第一篇：病區護理質量查房

病區護理質量查房

時間：2012、7、27

主持人：馬亞玲

參加人員：張娟

杜麗娟

周皓

李莎

陳玉芳

姚蘭

劉小玲

楊婷婷

袁玲玲

內容記錄： 周皓

一、護士長發言：今天我們進行一次護理質量大查房，全員參與

1、重點查危重癥患者及一級護理病人護理文書，責任護士八掌握情況，健康教育落實情況，病人對責任護士的滿意度。

2、查病人的基礎護理和病房衛生、三短六潔是否達到質量要求：

3、各種儀器是否完好及各種記錄本是否記錄完整，望大家認真檢查后，認真反饋分析及時整改

二、分組檢查：

1.李莎、姚蘭、查各種儀器性能，搶救藥品數量及質量，交接登記本

2.張娟、杜麗娟、周皓查一級及重癥患者的基礎護理和病歷書寫是否記錄及時客觀。

3.劉小玲，陳玉芳查院感資料，病房衛生是否做到一巾一帶，一桌一布。各種記錄本是否記錄完整、及時。

4.袁玲玲，楊婷查創衛資料，治療室備用藥品是否完好及各種記錄本

5、馬亞玲發調查問卷10份，評議滿意度。

三、檢查匯總問題：

1.基礎護理、病區管理中存在的問題: ①長期臥床病人頭發長，有汗臭味。②個別患者指甲長

③病房垃圾未及時傾倒，有異味 ④病區走廊有煙頭 2.病歷書寫中存在的問題：

①出院病歷上出院時間填寫不規范，一般填寫為正點，九點前出院，統一填寫為九點。

②留置針膠布貼的位置不正確 ③危重病人有心電監護者應該每班記錄心電監護情況，并進行床頭交接班 ④出院病人出院指導未及時落實。⑤操作培訓落實不到位。

3．搶救藥品及設備安全中存在的問題： ①搶救藥品合格率100% ②2號輸液泵不能使用.③心電監護機3號8號經常黑屏 ④有3個血氧飽和度探頭已壞 ⑤血壓計袖帶粘貼不緊

4.治療室備用藥品存在的問題： ①個別種類藥物擺放凌亂 ②高危藥品數量不固定

③控煙知識宣傳有待加強

5．病歷質控中發現的問題：

① 中醫病歷舌苔、脈象填寫不齊。

② 發燒患者體溫單繪制錯誤，體溫單頁碼不齊。③ Ⅱ級護理病人護理記錄單眉欄項目不齊全 ④ 發熱病人中午體溫未測量

⑤ 夜班未在三測單上標注需要測體溫的病人。

6.院內感染中存在的問題：

①消毒機過濾網清洗不及時 ②偶爾存在治療室垃圾混裝現象 ③晨晚間護理抹布未及時更換

三、針對以上問題進行分析原因：

1.個別人工作責任心不強

2.業務知識缺乏

3.未嚴格執行實習生帶教規范

4．相關知識宣教不到位

四、護士長總結： 各組檢查很認真，發現很多問題，希望大家以后加強基礎護理每位病人要到位，加強晨晚間護理工作，按護理文件書寫要求認真書寫護理記錄并簽全名，對存在問題提出整改措施并及時改進。

五、整改措施：

1.加強工作責任心，具備慎獨精神

2.認真書寫護理記錄并簽全名。

3.加強晨晚間護理工作。

4.加強業務學習，掌握更多更全面的專業知識。

5.利用業余時間進行操作培訓，加強專業素質。

六、反饋：時間：2012—8--3

1.治療室垃圾分類明確，附有標識。

2.護理記錄及時書寫，規范工整。

3.晨晚間護理到位做到一巾一帶，一桌一布。

4..各種登記本登記及時。

5.體溫單繪制規范，整潔。

6.病房干凈明亮，無雜物、無異味。

7.病人做到三潔、六短，個人衛生保持良好。記錄人：周皓

第二篇：病區護理質量分析

**科9月護理質量分析

一、8月存在問題的整改效果情況：

（一）不良事件的整改效果

通過***的整改，9月份無發生同類事件（減少**例）。

（二）不良條款的整改效果

8月本病區存在不良條款**條，經督查整改完成條數**條，完成率** %，尚有**條未完成，未完成的問題是： 1.應急預案無演練，2.抽問3名護士對患者十大安全目標不掌握，3.--------存在問題未能改進的原因：1.-------，2.-------采取****（措施）在**（時間）內完成整改。

（三）護理質量指標

采取措施，效果如何-----

（四）院部、護理部督導存在問題整改

采取措施，效果如何-----

二、9月護理質量分析

（一）不良事件

本月（無不良事件發生。）發生不良事件件**例，其中跌倒1例，高危藥物外滲1例。

原因分析：（文字）

整改措施：

（二）不良條款 9月本病區護理工作共發生**條不良條款，較上月（較少/增加）**條。其中核心制度不落實**條，崗位職責無履行**條，藥物事件**條---（科室的不良條款分幾類？）

原因分析：（文字）

整改措施：

（三）護理質量指標

1.基礎護理質量指標

（1）本月收集的指標情況：（收集到的數據列出，與上月比較）

（2）原因：------------------（3）措施：------------------2.護理工作指標

（1）本月收集的指標情況：（收集到的數據列出，與上月比較）

（2）原因：-------------------（3）措施：------------------3.專科護理指標

（1）本月收集的指標情況：（收集到的數據列出，與上月比較）（2）原因：

（3）措施：

（四）院部、護理部督導存在問題

存在的問題：

發生的原因

整改的措施

整改的效果

第**季度護理質量分析

通過圖表與上季度進行比較，說明本季度的具體情況。可參考護理部的全院護理質量分析。

一、不良事件

二、護理質量指標

三、院部、護理部、專項小組督導存在問題整改

四、科內不良條款

五、目標管理有關指標：陪護率、跌倒率、高危藥品外滲

六、其他質量問題等

討論會議另設本

第三篇：病區護理質量分析1月

血液凈化中心1月護理質量分析

一、12月份存在問題的整改效果情況：

（一）不良事件的整改效果 本月無不良事件的發生。

（二）不良條款的整改效果

12月份本中心存在不良條款11條，經督查整改完成條數11條，完成率100%。

（三）護理質量指標

采取細化工作流程，完善各項工作程序和護理安全管理，增加監督力度，加強護理人員的教育培訓，通過以上措施，護理指標較上個月有所改善。

二、1月護理質量分析

（一）不良事件

本月無不良事件發生。

（二）不良條款

1月本病區護理工作共發生9條不良條款，較上月較少2條。其中核心制度不落實2條，崗位職責無履行4條，藥物事件1條，護理文書1條 原因分析： 在準備治療藥物及書寫護理記錄時未充分做好查對制度，缺乏責任心，中午也是血透室上下機最忙的時刻，兩批次的病人交集在一起，護士下完第一批次病人的機后要記錄體重，用藥情況，部分患者需攙扶到休息椅上等候家屬來接，還要為各血透析機器作表面消毒工作，及機器內部消毒，機器自檢，血路管的沖管，循管等工作，病人床位的分配、藥物的準備，有時機器還會出現各種故障，中午工程師休息，小問題時需要護士自行解決，護士解決不了的就要等待工程師下午上班后來維修，如還有空床位，患者就要更換床位，管路也需更換機器，大大地增加了工作量，時間上的緊迫造成護士內心的急迫感而未把各項工作做的細致深入，未及時有效地巡視病人。

整改措施： 護士工作需加強責任心，嚴格執行查對制度，及時有效地巡視患者，盡早把中午的藥物、透析器、管路準備充分并經二人核對，放入指定地點，讓第二批患者在門口等，等透析室內準備工作做好后，再讓第二批患者進來透析。規范透析間管理，對所有病人一視同仁。避免造成透析室大擁擠。

（三）護理質量指標

1.基礎護理

（1）本月收集的指標情況：高危藥物外滲發生例數：0，輸血、輸液反應例次：0，非計劃拔管發生例數：0，導管相關血流感染發生率：0‰，尿管相關泌尿感染發生率：0‰，手術相關肺部感染發生率0%，排便失禁性皮炎發生率0‰。

2.護理工作指標

（1）本月收集的指標情況：急救設備器材及藥品完好率%100%，無菌物品合格率100%，查對制度落實不合格率0.35%較之前有降低。

（2）原因：在準備治療藥物及書寫護理記錄時未充分做好查對制度，缺乏責任心，中午工作量大，人力不足。病房環境嘈雜。

（3）整改措施：加強工作責任心，嚴格執行雙人查對制度，及時有效的巡視患者，提前做好第二批病人透析所需各類物品的準備工作，制定并執行各項規定保證病房內的治療秩序。

3.專科護理指標

（1）本月收集的指標情況：患者血壓控制合格率：47.84%（35%），患者營養狀況合格率：71.77%（62%），患者血管通路感染發生率：0‰（0‰）內瘺、人造血管堵塞（栓塞）發生率0‰，各指標與上個月相比均有提高。

（2）原因：患者的依從性提高，科室發放健康宣教本，部分患者能自覺及時地監控自己的血壓并及時記錄，醫生能準確地根據血壓值調整用藥。快過年了，患者都希望有一個好的身體迎接新新年的到來，極大提高對生活質量的要求。

（3）措施：加強健康宣教，增長患者的疾病知識，表揚與批評結合，提高患者自我管理能力。

（四）院部、護理部督導存在問題 本月無督導。

討論會議另設本

第四篇：護理查房是檢查護理質量

護理查房是檢查護理質量、落實規章制度、提高護理質量及護理人員業務水平的重要措施，其內容包括基礎護理的落實情況、專科疾病護理內容、心理護理、技術操作、護理制度的落實。

步驟1：護理查房目的及作用：護理查房是護理管理中評價護理程序實施效果，了解護士工作性質的一種最基本、最常用、最主要的方法，其本身是護理管理系統中的一個子系統，隨著醫學科學的發展，護理學的研究范圍越來越大，臨床護理所面臨的難題也愈來愈多，因此開展臨床護理業務查房有其必要性，另外護理業務查房制度是護理核心制度之一，要提高全院護理業務水平，規范護理核心制度，就必須組織護理業務查房。

護理查房的流程

(1)主查人說明查房目的。

(2)責任護士報告病人情況 ,重點說明病人現存護理診斷 /問題、護理計劃、采取的護理措施 ,達到的護理效果及尚需解決的護理診斷 /問題。

(3)護理體檢。主查人根據責任護士的報告和護理病歷記錄情況詢問病人并進行護理體檢。

(4)評價與指導。主查人依據獲取的資料 ,如病人護理診斷 /問題、護理計劃落實情況等相關問題組織護士進行討論 ,做出評價。

護理查房記錄舉例

例一：護理查房記錄 時間：2006.5.10 參加人員：10人 主查人：王** 病人床號：15床 病人姓名：孫** 診斷：高血壓腦出血 主要內容：

1.分管護士簡述病情經過。

2.分管護士匯報病人存在的護理問題。3.腦室體外引流護理要點。4.病人健側、癱瘓側、平臥位正確臥位。5.為偏癱病人翻身（兩人實際操作）。6.癱瘓側肢體功能鍛煉（分管護士演示）。

7.健康教育評價：問患者家屬如何預防便秘？肢體功能鍛煉（實際操作）。

例二：護理查房記錄 時間：2006.6.21 參加人員：10人 主查人：王** 病人床號：23床 病人姓名：孫** 診斷：腦外傷 腦疝 主要內容：

1.分管護士簡述病情經過（八知道）2.分管護士匯報病人存在的護理問題。3.氣管切開早期常見并發癥的觀察及護理。4.翻身、叩背、吸痰實際操作。5.氣道管理要點。

6.基礎護理質量評價：三短六潔、臥位、床單位。7.提問學生：鼻飼方法及注意事項。

8.健康教育評價：問患者家屬肢體功能鍛煉（實際操作）。

第五篇：高血壓病區教學查房

高血壓病區教學查房 教學查房老師名字:劉唐威

參加的住培人員及其他學員：黃瑩、莫與海、朱慶光、黃咿蘭、謝天敏、徐啟瑩、林子群、蘇霞云、藍桂伍

時間;2017年6月14日 地點:高血壓病區

教學查房內容：高血壓管理 教學查房具體步驟： 住培醫師匯報病史：

患者張云福，女，62歲0月，因“頭暈、頭痛1年”于2017年6月9日 16:37:00非急診步行入院。病史特點如下：

1、老年女性，起病緩，病程長；

2、患者自訴1年來開始出現頭暈、頭痛，位于頭頂、枕部，活動及站立行走后明顯，伴有眼花、視物旋轉，無胸悶、胸痛、心慌，無乏力、出冷汗，無暈厥，無咳嗽、咳痰、呼吸困難等不適，頭暈時測血壓130-180/80-102mmHg，服用硝苯地平緩釋片1片后上癥可緩解。1年來頭暈、頭痛反復發作，每次發作性質同前。1周前再次頭暈再次發作，伴有眼花、心慌、惡心想吐，無乏力、出冷汗，無胸悶、胸痛，無暈厥不適，遂至我院急診科就診，急診測血壓179/95mmHg，予厄貝沙坦1片降壓治療，血壓未能下降，患者自服硝苯地平緩釋片1片后血壓可下降，上癥緩解。前天患者為求治療來我科門診就診，門診擬“高血壓2級”收住我科。患者系起病以來精神、睡眠欠佳，食欲正常，大便正常，夜尿約3次每晚。體重未見明顯改變。

3、既往史：高血壓病史5年，平日監測血壓波動于100-140/80-90mmHg，不規律服用硝苯地平緩釋片降壓。否認冠心病、糖尿病史，否認肝炎、結核或其他傳染病史，雙黃連過敏，否認外傷史，否認手術史，否認輸血史，否認煙酒嗜好。

4、查體：T：36.9oC，P：68次/分，R：20次/分，BP：138/72mmHg。神志清楚，正常面容，皮膚鞏膜無黃染，全身淋巴結未捫及腫大頸靜脈正常。胸廓對稱無畸形，無局部隆起或凹陷，胸壁無壓痛，呼吸節律規整。，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率68次/分，心律齊，主動脈瓣可聞及3/6及收縮期雜音。余瓣膜未聞及雜音。腹部外形正常，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及。移動性濁音陰性。四肢無畸形，未見杵狀指（趾），未見靜脈曲張，四肢無水腫。各關節未見異常，活動無受限。生理反射存在，病理反射未引出。

5、輔助檢查：暫缺。

入院診斷：高血壓3級

主管醫師補充病史：入院后完善相關檢查：腎功能：尿酸*377μmol/L，內生肌酐清除率148ml/min。電解質：鉀3.220mmol/L。血脂：總膽固醇*7.35mmol/L，甘油三酯*1.48mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇*1.500mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇*5.200mmol/L。空腹血葡萄糖*5.57mmol/L。餐后2H血葡萄糖10.46mmol/L。葡萄糖化血紅蛋白6.20%。空腹胰島素91.56pmol/L。餐后2小時胰島素1183.00pmol/L。24小時尿蛋白325.5mg/24h。微柱凝膠(卡式)血型鑒定O型Rh(D)陽性+。隨機尿微量白蛋白9.04mg/L，尿白蛋白/尿肌酐1.7mg/mmol。血常規、肝功能、心肌酶、凝血四項、甲功五項、超敏C反應蛋白、感染性疾病綜合性檢查、24h尿微量白蛋白、隨機尿微量白蛋白+肌酐均未見明顯異常。動脈硬化監測：

1、全身大動脈中度硬化，中小動脈重度硬化；

2、左室收縮功能正常范圍。OGTT試驗：空腹血葡萄糖*4.91mmol/L。餐后1H血葡萄糖11.95mmol/L。餐后2H血葡萄糖13.64mmol/L。餐后3H血葡萄糖3.92mmol/L。胰島素(空腹)160.30pmol/L，胰島素(餐后1H)1082.00pmol/L，胰島素(餐后2H)>1254.00pmol/L，胰島素(餐后3H)558.20pmol/L。心臟彩超：

1、符合高血壓病心臟改變并二尖瓣輕微關閉不全。

2、左室順應性降低，左室收縮功能測定在正常范圍。胸部平片未見異常。彩超：

1、脂肪肝；

2、雙側椎動脈內徑測值小，血流阻力指數增高；

3、符合雙側頸動脈粥樣硬化癥（雙側頸動脈多發軟斑、硬斑形成）；

4、雙側頸內靜脈血流通暢、未見血栓聲像；膽、胰、脾、雙腎回聲未見異常；雙側腎動脈彩色超聲未見異常；雙側輸尿管未見擴張。股主動脈旁未探及囊實性腫塊。動態血壓及心電圖：

1、竇性心律

2、偶發房早，間歇性ST改變；

3、心率變異性分析未見異常；

4、動態血壓監測平均收縮壓及舒張壓增高，為非杓型血壓，睡眠-谷晨峰血壓為18mmHg，血壓變異性分析未見異常。

主持醫師分析講解：由患者血壓水平180/110mmHg以上，多次血壓高，診斷高血壓3級。年老起病，考慮原發性高血壓。入院檢查血脂異常，膽固醇高，血糖高，行糖耐量試驗考慮糖尿病。尿蛋白定量大于300mg/天。有左室肥厚。危險分層為極高危組。補充診斷：1.2型糖尿病 2.高脂血癥。患者長期用藥，血壓仍控制不佳，需考慮是否按囑堅持用藥、是否合理應用降壓藥（聯用、利尿劑使用等）、測量血壓是否準確、有無白大衣現象（診室高血壓）、有無合并使用了影響血壓的藥物：如非甾體抗炎藥(NSAIDs)、擬交感神經藥物、口服避孕藥、紅細胞生成素、對乙酰氨基酚等、是否合并有睡眠呼吸暫停綜合征、是否合并繼發性高血壓、是否改善了生活方式等。結合患者病史，患者未規律服用降壓藥物、存在不良生活方式。故告知患者應遵囑用藥，且控制體重、適當運動、限制食鹽、限酒戒煙、適量補鈣、保持情緒樂觀。同時有助于血糖及血脂的控制。且需定期監測血糖、血脂。

及時堅持用藥的高血壓患者，也有需要到上級醫院診療的需要。衛計委對于轉診有明確要求。標準1.社區初診的高血壓患者，如有以下情況之一：多次測量血壓水平達三級需要進一步評估治療；合并靶器官損害需要進一步評估治療；高血壓急癥；懷疑繼發性高血壓；妊娠和哺乳期婦女。2.在社區隨訪的高血壓患者，如有以下情況之一：采用2種以上降壓藥物規律治療，血壓仍然不達標；血壓控制平穩的患者，再度出現血壓升高并難以控制；血壓波動較大，臨床處理有困難；隨訪過程中出現新的嚴重臨床疾病或原有疾病加重；患者服用降血壓藥物后出現不能解釋或難以處理的不良反應；高血壓伴有多重危險因素或靶器官損害而處理困難。雙向轉診原則：收縮壓≥200舒張壓≥120急診轉診 收縮壓≥180舒張壓≥110同時檢測脈搏、心率等根據高血壓緊急情況處理原則，觀察2小時若病情不能得到控制，隨時轉診 收縮壓＜180舒張壓＜110出現以下情況的緊急處理后轉診

1、劇烈頭痛或頭痛

2、惡心嘔吐

3、視力模糊眼痛

4、心悸胸悶

5、喘憋不能平臥

6、心前區疼痛。對于發生高血壓急癥的患者：需在1-2小時內將血壓降至適當水平的高血壓危急癥，包括：高血壓危象；高血壓腦病；高血壓合并腦卒中、顱內出血、蛛網膜下腔出血；高血壓合并不穩定性心絞痛、急性心肌梗塞、急性左心衰伴肺水腫、急性主動脈夾層；妊娠子癇；這些患者常伴有急性靶器官損害。需靜脈控制性降壓，使血壓短期恢復安全水平。高血壓亞急癥：需在24小時內將血壓降至適當水平的高血壓次急癥，包括：高血壓3級；高血壓伴有進行性靶器官損害；急進型惡性高血壓；妊娠高血壓；圍術期高血壓；這類患者常無或僅有很輕的靶器官損害；可應用口服降壓藥使血壓在數小時內下降安全范圍。處理診斷明確，治療方案確定，病情穩定的患者，可下轉至基層醫療衛生機構的標準。