第一篇：論社會醫療保險中的醫療欺詐問題和防范（范文）

論社會醫療保險中的醫療欺詐問題和防范

摘要：防范醫療欺詐問題，是研究社會醫療保險的重要課題之一。本文總結了承德市近兩年來查處醫療欺詐行為的情況，結合實際提出了防范對策。

關鍵詞：社會醫療保險；醫療欺詐

隨著城鎮職工基本醫療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著經濟社會的快速發展，參保人員異地居住、就業范圍廣、流動性大，使醫療保險基金在醫療領域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫療欺詐問題，是研究社會醫療保險的重要課題之一。本文總結了承德市近兩年來查處醫療欺詐行為的情況，并結合實際提出了相應的防范對策。

一、承德市查處醫療欺詐行為的基本情況

社會醫療保險中的醫療欺詐行為是指違反醫療保險管理法規和政策，采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫保基金管理機構騙取醫保基金或醫保待遇的行為。

承德市近兩年來共查處了15起嚴重醫療欺詐案例，違規金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫保部門傳輸虛假數據3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據1例；偽造病歷等相關材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫保基金的有近200人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統計在內。

從查處情況來看，醫療保險中的醫療欺詐行為存在以下特點：一是實施欺詐的行為人較為復雜，既有參保人，也有醫療機構，還有用人單位。在利益趨同的條件下，往往參保人與醫療機構人員共同合謀欺詐，以達到非法獲利的目的。在欺詐過程中，醫療機構工作人員的作用十分明顯，即使參保個人想實施欺詐，往往也要得到醫療機構工作人員的支持、縱容和配合。二是欺詐種類繁多。從參保個人來看，使用的方式主要有：冒用他人醫療保險證、卡就醫；異地就醫人員偽造或虛開醫療票據回來報銷；“掛床”住院就醫；要求醫院開具本人不必要的診療項目或藥品，由他人代作或代用等。從醫療機構來看，使用的方式主要有：偽造、變造以及提供虛假病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據；使用醫療保險基金支付應由參保人自費的醫療費用，較為嚴重的是將非醫保支付病種（如車禍、工傷、打架斗毆等）改為醫保支付病種；向參保人提供不必要的或過度的醫療服務。三是對異地醫療欺詐調查的成本高、取證難。根據承德市對異地就醫檢查的情況，外地檢查每人每天的成本平均在300元左右（含各種交通費），受經費情況限制，一年也難以組織幾次檢查；在檢查中，獲得外地醫療機構的密切配合也較為困難。尤其是一些退休異地安置人員居住范圍廣泛，即使在審核中一些報銷單據明顯存在疑問，也無法進行調查核實。四是對欺詐行為的處理困難。一種情況是無法處理，往往一個城市中存在1～2家處于壟斷地位的大醫院，對其處理涉及到方方面面的關系，很難觸及到其根本利益。另一種情況是無權處理，對外地違規醫院缺乏地區間的協查合作機制，只能對實施欺詐的參保人簡單拒付了事，對違規醫院無計可施，無疑助長了一些醫院對異地患者的違規行為。

二、對醫療欺詐行為的防范對策 針對上述情況，筆者根據實際提出以下防范對策：

（一）多措并舉，加強對醫療欺詐行為的監管

首先，要加強醫療保險機構自身建設，適當增加工作經費，保證反欺詐監管的有效進行；充實醫療專業人才，加強對現有人員的業務培訓，提高識別欺詐行為的能力；及時總結工作經驗，提高工作效率，改進監管工作方式；加強信息網絡建設，減少由于信息障礙導致的欺詐風險。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、重點專查和年終考評相結合的監管機制，完善相關的各項管理規定；進一步完善醫保協議管理，量化各種管理指標，如住院費、床日費、轉院率等，明確界定各種違規行為和處罰措施；積極探索新的醫療費用支付方式，改革現行的按服務項目付費辦法，對部分定點醫療機構試行醫療費總額預付、按病種付費或復合方式付費，建立定點醫療機構自我約束控機制。第三，加大懲罰力度。建立定點醫療機構反醫療欺詐責任制，當出現欺詐行為時，要逐級追究責任。運用有效的信息傳遞渠道，將必要的信息傳播給公眾，從而為實施社會懲罰和市場懲罰創造條件。對醫保管理機構難以調查取證的案件，建立公安部門、檢察院介入的工作銜接機制和相關職能部門協調配合工作的機制。

（二）加強部門間合作，對醫療欺詐行為的監管形成合力

對醫療欺詐行為的監管，涉及到多個部門的綜合管理問題，僅僅依靠醫療保險機構是不夠的。同一欺詐行為，往往會違反多個部門的管理規定。醫療保險機構應與衛生、物價、藥監等部門密切配合，協調聯動，堅決查處各種欺詐行為。要充分發揮各部門在各自領域的專家作用，提高整體反醫療詐騙能力，加大聯合處罰力度。

（三）建立醫療保險反欺詐異地協查機制

加強地區間醫療保險機構的合作，建立協查聯動機制，是降低管理成本，提高反欺詐的有效手段。由于管理體制和客觀條件的限制，在全國范圍內建立異地就醫協查制度目前還難以實現。但是，可以考慮首先在省級范圍內建立異地就醫協查制度，統一管理規范和協調機制，實現全省范圍內的異地就醫病人跟蹤管理。省級勞動保障部門應負責協調解決一些實際問題，還要將異地就醫協查執行情況作為勞動保障部門政績考核的一項重要內容，增強各地協查的責任意識。

（四）建立舉報獎勵機制，強化社會監督

充分發揮媒體和輿論的作用，采取多種形式宣傳醫療保險有關政策，提高參保人員的責任感和法律意識。建立舉報獎勵機制，鼓勵社會組織和個人對醫療保險欺詐行為進行監督。聘請社會特約監督員，組織他們定期進行明察暗訪，并及時將有關信息反饋到醫療保險機構。

參考文獻：略

眾淘網www.tmdps.cn 龍王學術：www.tmdps.cn 看天空論文網：www.tmdps.cn

第二篇：買賣合同中如何防范欺詐

買賣合同中如何防范欺詐

合同是當事人或當事雙方之間設立、變更、終止民事關系的協議。依法成立的合同，受法律保護。合同的要求是當事人之間的意思表示一致，而且各個當事人的意思表示都是在自由意志下完成的。但是不法分子會利用合同進行欺詐，很多人深受其害，那么到底如何防范合同欺詐呢?

一、買賣合同具的主要特征

買賣合同作為為典型的合同形式，具有合同的一般法律特征，即合同的共同屬性，除此之外，買賣合同還具有自己的個別屬性，即特征，這些特征使買賣合同與其他的經濟合同相區別，并獨立存在。買賣合同具有以下主要特征：

(一)買賣合同標的的所有權發生轉移

當事人雙方訂立買賣合同的目的就是使財產的所有權發生轉移。通過買賣合同的簽訂和履行，賣方將自己生產或者經營的一定數量的產品轉讓給買方，買方接受賣方提供的產品并為此而支付價款。賣方因轉讓財產接受價款而喪失了財產的所有權，買方則支付價款而取得了財產的所有權。所以，合同標的所有權發生轉移，只轉移合同標的的占有或只為取得合同標的使用權而訂立的合同不是買賣合同。買賣合同的這一法律特征，是它區別于財產租賃合同、借用合同和保管合同的主要標志。

(二)買賣合同是雙務有償諾成合同

買賣合同是雙方當事人互享權利互負義務的合同。賣方有取得價款的權利，必須轉移財產的所有權;買方有取得財產所有權的權利，必須為此而支付價款。買賣合同是為了實現雙方各自的經濟利益，按照等價交換的原則而訂立的合同。一方要從另一方獲得利益，必須支付相應的代價。買賣合同是諾成合同。買賣合同的成立，并不需具備一定的形式和手續。除法律另有規定或合同雙方當事人另有約定的除外，買賣合同自賣方和買方依法就合同的主要條款經過協商達成一致，合同就成立，并不以交付實行為合同的成立要件。

二、買賣合同的欺詐形式

買賣合同既然是合同中為常見和典型的一種，與之相應的，利用買賣合同進行合同欺詐的數量和手段，方法也層出不窮，犯罪分子在針對被害人的犯罪過程中，往往利用買賣合同這一常見形式來達到不法目的，綜合起來說有以下幾種手段：

(一)假冒合同主體進行欺詐。

在生活實踐中，犯罪分子往往本身不具備成為買賣合同賣方主體或買方主體的資格，而利用種種手段掩蓋或隱蔽其真實身份，制造假象，使被害當事人與之簽約，以達到獲取不法得利的目的。從生活實踐來看，往往有以下幾種形式：

1、偽造、變造或盜取企業法人或非企業法人的營業執照、授權委托書、合同專用章與被詐騙方進行協商。針對部分人認為大公司、大企業可靠的認識，犯罪分子往往制造其為某大公司、大企業的業務人員或業務部門的假象，使對方過于相信自己的經濟實力和履約能力而與之簽約。

2、偽造一個根本不在的單位與被欺詐方簽訂合同。

3、冒充財產所有者或經營管理者，與被欺詐方進行交易，或是冒充財產所有者的代理人進行欺詐。

這幾種方式都是以假冒的身份參與買賣合同的簽訂、履行，被欺詐方往往對其住所地、企業注冊資產或企業經營管理狀況等情況一無所知，犯罪分子在合同簽訂后往往攜價款或貨物而逃，以致被欺詐方無法查找其去向或對其進行訴訟，結果造成嚴重的財產損失。當然若犯罪分子是在合同糾紛發生時逃走，被欺詐方也無法采取必要的措施以解決糾紛或挽回損失。

(二)利用被欺詐方心理進行欺詐。

這種形式的欺詐往往出現在即時結清的買賣合同中，犯罪分子抓住被欺詐方某些心理進行欺詐，主要表現在：

1、利用從眾心理進行欺詐。犯罪分子往往有一人作賣方，而以其他人作

2、利用貪小便宜的心理進行欺詐。將偽造的標的物以特別低的價格出售，利用被欺詐方愛貪小便宜的心理進行詐騙，這也是犯罪分子常用的手法之一。在這一類案例中，被欺詐方往往認為自己得利，殊不知犯罪分子正是抓住了這一心理進行欺騙，使受騙方蒙受損失。在生活中，此類事件數量不少，多以即時結清的買賣交易為主。

3、利用其他盲目心理進行欺詐，由于當事人所處環境、場景或特殊身份的特定心理狀態，犯罪分子以虛構的事實或制造假象進行交易，以達到不法目的。例如利用被害方急于外出的心理出售假車票等行為。

應當指出，在以上幾種手法中，犯罪分子往往將幾種手法同時使用，使被害方上當受騙，而事后無法找到詐騙方，以致無法挽回損失。

(三)偽造、變造或虛構標的物。

在標的物上做文章從來是利用買賣合同進行欺詐的犯罪分子慣用的手法之一。具體來說有以下幾種：

1、以假充真，以劣充優，以次充好。以假冒偽劣的商品代替優質的、正宗的商品，隱瞞商品存在的瑕疵，是這種欺詐手法的主要表現。

2、虛構根本不存在的標的物，買空賣空。詐騙方虛構自己并沒有的標的物，引誘被欺詐方與之簽約以騙取貨款。在實踐中，賣方與買方在簽約時并不一定就擁有合同標的物，如正在生產中的商品，但賣方應保證在合同履行期限內能夠交付合同標的物。而在此類合同欺詐中，賣方未擁有標的物也沒有擁有標的物的跡向和可能，主觀上也不存在將標的物在合同期限內交付的意愿。

3、出售既非自己所有的，又未取得所有者的委托的商品。

4、出示高質量的樣品，而在履行中以偽劣產品代替。

5、謊稱自己的產品是“專利”或“名優特新”產品，利用對方對技術認識的欠缺騙取高額價款。

(四)利用合同條款的模糊性、歧義性、不完備進行欺詐。

鉆合同條款表達形式的空子，利用被欺詐方的疏忽進行詐騙，牟取非法利益是欺詐人常用伎倆之一。例如甲農場與乙公司簽訂一批農副產品購銷合同，在合同條款中規定質量標準是“無雜質、腐爛”，但合同將“、”號寫成“，”號，貨到后，發現有腐爛現象，乙公司提出抗議，但對方說合同上寫的是無雜質，腐爛的產品，以為乙公司專要腐爛的，還聲稱“納悶乙公司何以要腐爛的”。因對合同條款審查不慎重引起的糾紛，由此可見一斑。

三、買賣合同欺詐的法律后果

(一)買賣合同欺詐的刑事后果

買賣合同欺詐的刑事后果主要有合同詐騙罪及仿造公文、證件、印章罪。

由于買賣合同涉及金額可大可小，在生活實踐中應嚴格區分罪與非罪的界限。一般來說，數額較大或巨大的行為才構成合同詐騙罪，應承擔刑事后果，否則只能要求詐騙方承擔行政的或民事的法律后果。如已認定構成合同詐騙罪，對其提起刑事訴訟后，受害人可一并提起刑事附帶民事訴訟，對被侵害的權利進行補救。

在欺詐過程中仿造公文、證件、印章的行為是欺詐人用以達到欺詐目的的手段行為。如欺詐人的行為已構成合同詐騙罪，對其行為不再適用仿造公文、證件、印章罪與詐騙罪數罪并罰，而僅適用詐騙罪從重處罰。

(二)買賣合同欺詐的民事后果

由于欺詐的行為而訂立的買賣合同屬于無效合同，依我國《民法通則》的有關規定，欺詐人應承擔如下民事后果。

1、返還財產。對以虛假身份等形式進行買賣合同欺詐所得的財產，欺詐人負有返還給被欺詐人的義務。例如：欺詐所得的是實物，欺詐人已將實物出賣的，而且該實物已經不可能再追回，欺詐人則需要返還相當于原物的價款。返還范圍應包括原物及其應有孳息。

應當注意的是，由于欺詐人對欺詐所得物的占有是非法的，所以不適用善意取得，被欺詐人可基于所有權要求占有該物的第三人予以返還。

2、賠償損失。欺詐人因欺詐獲得被欺詐人財產，是一種侵權行為。欺詐人對因其欺詐行為給被欺詐方造成的損失應予以賠償。賠償范圍應包括直接損失及間接損失。

3、繼續履行。對于在履行過程中出現的欺詐行為，如以劣質產品冒充優質產品的行為，欺詐人并無

4、支付違約金。對于在合同已經成立并生效的情況下，欺詐發生在合同履行階段的，則被欺詐方可要求欺詐方支付違約金，包括合同約定的具有懲罰性的違約金，不以是否客觀上對被欺詐方造成損失為根據。

5、沒收財產。對欺詐行為已構成欺騙罪的，可沒收其已經取得的或約定取得的財產或孳息。

(三)買賣合同欺詐的行政后果

對買賣合同欺詐行為造成的行政后果情況大致如下：

1、對實施了買賣合同欺詐行為的行政法人，可追究主要負責人或法定代表人的行政責任。

2、對企業法人、事業法人實施的買賣合同欺詐行為，工商行政管理部門可對行為主體予以警告或責令停業整頓、罰款等行政處罰。

3、對其他經濟組織或個人實施的買賣合同欺詐行為，當不足以構成犯罪，無法追究刑事責任，但不予處理顯然失當的情況下，可對行為人予以罰款或行政拘留等行政處罰。

此外，對在買賣合同訂立過程中玩忽職守，疏忽大意的工作人員，應視情節輕重由所在單位按內部規章制度追究行政責任。

第三篇：買賣合同中的欺詐防范

買賣合同中的欺詐防范

關鍵詞：追繳呆賬、北京追債律師、追繳欠款 強制執行律師 民間借貸糾紛律師

買賣合同漏洞及欺詐的防范對于買賣合同中易出現的漏洞及欺詐行為，當事人在訂立合同時可以從以下方面采取防范措施：

1.訂立合同前應盡可能了解對方當事人的有關信息。

訂立合同前應對對方的法律地位、經營范圍、資信狀況以及近期的經營業績、商業信譽進行必要的考察，如當事人自己進行了解有困難，可以向對方當事人所在地的工商部門進行查詢，并且可以通過對方同行業或相關企業進行了解。

2.對代理人簽訂合同應對其代理權進行了解。

對于對方業務員或經營管理人員代表其單位訂立的合同，應注意了解對方的授權情況，包括授權范圍、授權期限、所開立介紹信的真實性，對非法定代表人的高級管理人員，如副總經理、副董事長等，應了解其是否具有代表權。

3.注意提高具體業務人員及領導人的素質在合同訂立過程中許多漏洞的出現是由于經辦人員對業務不熟悉，對相關法律法規不了解所致，因此應注意提高業務人員及領導人員的業務能力及素質，熟悉本行業的業務情況切實反映和保護自己的利益。掌握本行業相關法律法規，了解法律是否對該交易行為有禁止或限制性規定。對專業性較強的合同可以讓律師等法律專業人員提供幫助。

4.合同訂立應采取書面形式并使用比較標準的合同范本。

我國《合同法》雖然允許采用書面形式、口頭形式和其他形式，但因為非書面形式在發生糾紛時不好確定責任，也為避免被人利用進行欺詐，訂立合同應盡量采用書面形式。同時訂立合同時應盡量參照合同范本，并結合具體情況訂立。內容應盡量詳盡、明確。我國工商行政管理機關頒布有標準的合同范本可以進行參照。若有條件可以由工商行政管理機關對合同進行鑒證。一方面可以對內容進行把關，另一方面也可以增強合同的嚴肅性和可信度。

5.對惡意履行的防范。

對合同進行惡意履行的情況非常復雜，但在訂立合同時如能進行積極的事前防范將極大的減少合同風險。如，對對方當事人的資信有所懷疑，應盡可能要求對方提供擔保。另外在合同履行中出現問題，應積極主張自己的權利，并保留相關證據。積極行使訴權通過人民法院保護自己的權利，以免因超過訴訟時效而蒙受損失。

6.對用支票進行支付應按規定程序檢查以免被套走標的物。

防止虛開支票的欺詐有兩個方法較有效，一種是款到交貨，根據支票轉賬所需時間，要求買方款到賣方賬面后才交貨，但這種方法一般很難使買方接受除非貨物較為緊俏。另一種方法是直接到出票人開戶銀行去持票入賬，馬上就能知道支票能否兌現，如能兌現可以即行轉賬，如被拒付可以立即停止發貨，從而避免損失。

第四篇：關于醫療保險欺詐與反欺詐問題的研究報告

關于醫療保險欺詐與反欺詐問題的研究報告

文/天津市社會保險基金管理中心課題組

內容提要：遏制醫療保險欺詐行為，是防范醫療保險基金風險，保證醫保制度健康穩健運行的重要課題。本文緊密結合管理實踐，試圖對醫保欺詐的行為特征、主要特點進行深入研究，對其性質進行科學界定，同時從管理層面和社會學角度，對醫保欺詐行為產生的原因進行認真剖析和理性思考，著重就防范和打擊醫療機構和參保人的欺詐行為，從“三改”并舉聯動推進、健全法制建設、構建社會誠信、規范醫保管理和加強宣傳教育等五個方面提出對策建議。

關鍵詞：醫療保險 反欺詐 研究

遏制社會保險欺詐行為是防范社會保險基金風險的重要課題，尤其是在基本醫療保險領域，基金管理的過程，在一定程度上就是管理者與違規欺詐者的博弈。本課題研究，試圖結合醫保基金的管理實踐，對醫保欺詐行為進行分析，對醫保反欺詐，重點是防范和打擊醫療機構和參保人的欺詐行為提出對策建議。

一、醫療保險欺詐行為的基本特征及主要特點

欺詐行為就是詐騙行為，是指以非法占有為目的，用虛構事實或者隱瞞真相的方法，騙取公私財物的行為。醫療保險欺詐是指違反醫療保險管理法規和政策，采用虛構保險事故以及其他方法，向醫保基金管理機構騙取醫保基金或醫保待遇的行為，這一行為，具有兩個基本特征：

首先，在主觀方面表現為直接故意，并且以非法占有醫保基金或非法獲得醫保待遇為目的。據對天津市醫保啟動以來發生的26件醫保違規案例分析，其中絕大部分案例中的行為人的行為是以欺騙手段獲取醫保待遇或醫保基金，并且在主觀上是故意的，具有詐騙性質，涉及詐騙金額共計211.79 萬元。其中：虛假申報費用騙取醫保基金的12例，涉及金額107.65萬元。違規出讓醫保專用票據，騙取醫保基金的4例，涉及金額 99萬元。將非醫保項目按醫保項目申報，騙取醫保基金的6例。涉及金額2.18萬元。采取“掛床”住院的辦法騙取醫保基金的4例，查實145人次。冒名頂替就醫騙取醫保基金的3例，涉及金額0.79萬元。虛開票據騙取醫保基金的1例，涉及金額0.17萬元。據統計，天津市醫保結算中心2004累計拒付醫療機構不合理住院醫療費4666.1萬元，平均拒付率為4.01％，這其中，有一些明顯不合理費用的產生是與欺詐行為有關的。

其次，實施手段主要是通過虛構事實和隱瞞真相。即故意虛構未曾發生的保險事故，或者對發生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失程度，以達到騙取醫療保險基金或醫療保險待遇的目的。重點表現在兩個方面：（1）在履行參保繳費義務上虛構事實，隱瞞真相，以騙取醫保權益。即用人單位為了小團體利益，采取出具偽證、編制假的勞動工資報表、財務報表或工資臺帳的辦法，少報、瞞報繳費基數、人數，以欺騙社會保險經辦機構，達到少繳醫療保險費，換取享受醫療保險待遇的權利。（2）在醫療行為上虛構事實，隱瞞真相，以騙取醫保基金或醫保待遇。主要是參保人或者醫療機構、醫生以故意編造虛假的保險事故，或者隱瞞保險事故真相為主要手段，欺騙社會保險經辦機構，以達到非法占有醫保基金或獲取醫保待遇。

通過對目前發生的欺詐行為分析，具有以下五個特點：

一是實施欺詐的行為人較為復雜。受利益驅使，既有參保人，也有醫療機構，還有用人單位。在利益趨同的條件下，往往參保人與醫療機構人員共同合謀欺詐，以達到非法獲利的目的。在欺詐過程中，醫療機構工作人員的作用十分明顯，即使參保個人想實施欺詐，往往也要得到醫療機構工作人員的支持、縱容和配合。甚至有的欺詐行為就是醫療機構有組織、有領導進行的，帶有集體欺詐或法人欺詐的性質，如就醫資格作假、病因作假、票據作假、處方作假、醫療明細作假、醫療文書作假、住院床位作假、醫療證明作假等等，無不與醫療機構的工作人員有關。如某職工醫院領導與醫護人員合謀欺詐，手段惡劣，觸目驚心，查實涉案金額高達132.02萬元。

二是欺詐手法繁多。據不完全統計，竟達28種之多。其中比較常見的包括：就醫資格作假。即冒名頂替，如非參保人員以參保人員名義就醫；未過門診起付線的參保患者，以已過起付線的參保患者名義就醫。參保單位的經辦人員利用職務之便，使用參保人內可享受的醫療費用余額冒名看病報銷。醫務人員在參保患者不知情的情況下，利用患者身份證、醫保證辦理虛假住院，并編造醫療費用手續，向醫保機構申報。病因作假。將非醫保支付病種（如車禍、工傷、打架斗毆、自殺等）改按醫保支付病種。票據作假。定點醫院開陰陽票、大頭小尾、虛開票據，甚至不就醫也開票或賣票（將醫保票據賣給個體診所或非定點醫院、社區服務站。或者以承包形式搞“院中院”，將診室出租給無醫保資格人員行醫，使用本院醫保票據）。處方作假。將非醫保支付的項目如美容、保健、鑲牙等換成醫保支付的項目，或以物充藥、以藥換藥。醫生將保健品、滋補品、化妝品等其他生活用品開成醫保藥；將非醫保藥開成醫保藥；將普通門診藥寫成門診特殊病用藥，以提高報銷比例。醫療明細作假。多申報就醫費用，如做一次CT申報成兩次，用三天藥申報成十天，等等。憑空捏造，未進行的醫療檢查項目、未使用的設施卻開出檢查費、治療費和使用費等，進行申報結算。醫療文書作假。為了騙取醫療保險待遇，偽造、編造住院和門診病歷、各種檢查治療記錄、報告單等等。住院床位作假。即掛床住院。辦理住院手續后不實際住院治療，只在應進行檢查治療時回醫院。摞床住院。一張病床同時收治數名住院病人。證明作假：定點醫院向醫保部門提供與實際不符的證明材料。參保患者私刻醫院藥品外購章，自行到定點藥店購藥或購其他物品。

三是作案手段隱蔽。醫保改革初期，在管理工作沒跟上的情況下，醫保欺詐行為較為明目張膽，幾年來經過不斷加強和規范醫保管理，特別是加大對醫保違規欺詐的行政處罰力度，包括取消醫保定點資格、暫停醫保協議、依法追回非法所得和運用典型案例進行媒體曝光，開展社會輿論宣傳等，欺詐行為有所抑制，但手法在不斷翻新，行為更加隱蔽，依靠醫保機構稽核檢查已較難發現嚴重的違規欺詐問題，有些重點案件的查處主要是通過群眾舉報的線索進行的，一般情況下，醫保管理機構只有通過暗訪的辦法才能了解到真實情況，獲取到相關證據。

四是甄別困難。主要是由于缺乏行業標準，使醫保管理機構在甄別醫療機構、醫生和參保人員是否有欺詐行為時，有時難以判定，如衛生部門沒有制定統一的診療規范、出入院標準，使醫院和醫生即使有故意擴大住院指征，降低住院條件，欺騙醫保機構的問題，也難以按欺詐定論。

五是社會危害性大。由于醫療保險涉及社會方方面面的利益，醫保欺詐行為對社會的影響已不僅局限于醫保本身，甚至已影響到人們的思想意識和對醫保改革的信心。首先，嚴重侵害了公共利益。醫療保險基金是廣大參保職工共同繳納的，用于保障職工基本醫療的公共基金，是老百姓的保命錢，不擇手段騙取醫療保險基金直接侵害了廣大職工群眾的利益。其次，違背了社會公平和正義。用人單位和參保人員按照政策規定繳納醫療保險費，享受醫療保險待遇，其權利與義務是相對應的，體現了社會公平。容忍騙保行為的存在，就是對絕大多數參保人員的不公平，社會也就沒有正義可言。再次，破壞了社會誠信原則。市場經濟是信用經濟，醫療保險是市場經濟的產物，誠實信用是促進公平競爭，建立良好的醫療秩序的基礎條件。以欺騙手段牟取不正當利益，不僅侵害了廣大參保人員的利益，而且敗壞了社會風氣。總之，醫保欺詐行為，不僅造成了基金流失，削弱了醫療保險的保障能力，影響了職工的基本醫療，而且造成了社會的不和諧，必然阻礙醫療保險制度的穩健運行和經濟社會持續協調健康發展。

二、產生醫保欺詐行為的動因

一是利益驅動。醫療保險涉及參保人、參保單位、醫療機構和社保機構四方利益。醫保欺詐行為之所以屢禁不止，主要原因是受利益驅動的結果。參保單位以犧牲參保職工利益為代價，希望盡可能地降低經營成本，從而不繳或少繳保險費。參保人希望獲取盡可能多和盡可能好的醫療保障服務，甚至不履行繳費義務也能夠得到醫療保障服務。醫療單位作為醫療服務的提供者，無論是營利性或非營利性醫療機構，都希望通過提供服務得到更多的經濟補償，“分配與醫療費收入掛鉤”、“以藥養醫”的機制與現狀，使利益最大化成為醫院法人和醫務人員追求的重要目標。醫保機構作為醫療保障管理者負有管理醫保基金的責任，掌握著一定的審核支付醫保基金的權利，受利益的誘惑，個別意志薄弱者以權謀私，也可能成為醫保欺詐的幫兇。綜上所述，利益的誘惑，使醫保基金成了欺詐者想方設法蠶食的唐僧肉。

二是社會道德缺失。醫保欺詐行為的出現，反映出社會道德意識的淡漠與輕視，有的欺詐者并不認為這是一種違背社會公德的問題，即使明知違法，但法不責眾的心理狀態使得人們對此有恃無恐；價值觀的顛倒和社會責任感的喪失，使得有的人把以不正當手段為小團體獲取效益或為個人謀得利益，看成是一種能力和本事，不以為恥，反以為榮。從社會學角度分析，改革的過程是利益調整的過程，面對社會發展變化，貧富差距的加大和利益上的落差，造成有些人心理失衡。甚至有的人，對公費醫療、勞保醫療時積累的醫藥費，一直未能報銷；對社會腐敗現象，貧富差距不滿，將欺詐醫保基金作為一種心理宣泄和經濟補償。另外，醫療費用高，令一些社會弱勢群體面臨著心理和經濟的雙重壓力，個別人甚至陷入無錢就醫、因病致貧的困境。這些都是產生醫保欺詐行為的社會因素。

三是法律制度建設滯后。醫療保險改革步伐較快，但是相應的法律制度尚不健全，法治的力度也不夠。社會保險雖然是強制性保險，但是立法層次低，執法的強制力不夠，即使情節與后果嚴重，構成具有刑事違法性的欺詐行為也未有得到刑法的有力支持。從刑事處罰方面看，《刑法》雖然對保險詐騙犯罪作了界定，但沒有明確社會保險詐騙罪，按照我國“罪刑法定”的原則，刑法沒有明文規定為犯罪行為的，不得定罪處刑，因此對打擊社會保險詐騙行為并不適用。其他相應法律，如《勞動法》對社保欺詐行為的處罰沒有涉及，《保險法》中對保險欺詐行為追究刑事責任有相應規定，但只能調整商業保險行為。因此，司法機關對采取欺詐手段騙取社會保險基金的行為的處理處于無法可依，進而無法立案偵察、審理和處罰的狀態，以至于即使騙保行為情節嚴重，在刑事處罰上也缺乏法律依據。從行政處罰方面看，國務院頒布的《社會保險費征繳暫行條例》，對社保欺詐行為如何適用法律也沒有明確的規定。醫療保險制度最高級別的文件是《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，天津市醫保改革的正式文件是由市政府批轉的市勞動保障局制定的《天津市城鎮職工基本醫療保險的規定》，僅是政策層面的規定，立法的層次低，法的強制力不夠。現行政策對不依法參保繳費、以非法手段騙取社保基金的行為，對行政處罰手段規定較多，但在實際落實處罰上并不盡如人意。雖然規定了對情節嚴重的移交司法部門處理，實際上沒有配套法律，不具有可操作性。刑事與行政處罰上的力度不夠，給社會帶來負面影響，在客觀上，給惡意騙保者提供了“寬松”的環境，甚至有的行為人存在“我就騙了，能奈我何？”的心理。

四是監督管理不到位。醫療保險基金風險與醫保參保人和醫療機構、藥店工作人員的就醫行為和醫療、醫藥服務行為有直接關系，對于任何一個管理如果涉及到社會幾百萬就醫患者和醫療服務人員，其管理難度可想而知。天津市現有參保人員274.5萬人，2004年醫保住院就醫達18.5萬人次以上，門診就醫46萬人次以上，有定點醫療機構477家，醫生幾萬人，而社會保險基金管理機構專事醫保管理的人員僅有百余人，即使加上勞動保障行政管理人員，力量也有限。這幾年，醫保管理機構在創新管理、規范醫療行為、改進結算方式、強化審核監督、提高計算機管理水平方面進行了全面規劃和治理，取得了很大的成績，但是面對如此龐大的管理對象，如此眾多的醫療行為，要管住、管好，其難度可想而知。另外，醫保管理機構對欺詐行為調查取證，需要得到衛生、公安、交管、藥監、120急救中心和街道居委會等有關方面的配合，但是由于沒有法定的工作協調機制，調查取證往往得不到應有的支持。

五是政策設計缺陷。客觀分析，醫保欺詐和違規行為的大量出現，主要是人們趨利心理作祟，但是也與政策制度設計有關，主要是由于一些政策規定不夠完善，客觀上不利于抑制人們的私欲膨脹。如目前醫保政策沒能很好地體現義務與權利的對應，由于參保人繳費基數不同，繳費比例相同，所交保險費不同，但是享受的待遇標準是一樣的，使一些用人單位和個人故意瞞報繳費基數，想辦法少繳費；門特病準入標準不夠嚴，按規定只要憑任何一個二級以上定點醫院或具有專科特色的一級定點醫院進行診斷，由副主任醫師以上資格的醫生開具診斷證明就可辦理，對應建立復查制度和退出門特病管理的條件沒做規定，為欺詐者作假埋下隱患；現行制度實行退休人員與在職人員繳費掛鉤，使一些用人單位不擇手段，通過企業人員調整，改變企業在職繳費人員與退休人員的數量，用較少的人員繳費，換取退休人員能夠享受醫保待遇；現行政策對違規欺詐行為在行政處罰上力度不夠，刑法處罰上又沒有對醫保詐騙罪做明確規定，使違規欺詐者的違規成本很低，不足以起到震懾違規欺詐行為的作用。

三、解決醫保欺詐問題的對策意見

鑒于醫保管理的復雜性和欺詐形式的多樣性，加強醫保管理，遏制醫保欺詐行為必須標本兼治，打防并舉，綜合治理。既要對深層問題從深化改革上找出路，又要從實際出發，研究當前醫保欺詐的防范辦法；既要從司法介入上有所突破，堅決查處大要案，又要從制度建設入手，尋求建立有效的管理機制；既要依靠醫保機構自身力量加強監管，又要注重調動和發揮醫療機構和參保患者的積極性。總之，對涉及醫療機構和參保人的醫保欺詐行為，要采取行政的、法律的、科技的、教育的等多種手段進行綜合治理。

一要堅持“三改”并舉，聯動推進。要解決體制上的問題。當前醫療保險進展較快，但是醫療體制改革與醫藥流通領域改革的步伐相對滯后，國家對醫療機構投入不足，補償機制不完善，面對逐步市場化的醫療市場，使醫院在依法行醫，自覺控制醫療費用與追求生存和發展兩者之間陷入兩難選擇。醫院作為提供醫療服務的主體，也是控制費用，解決欺詐行為的主體。（1）要在維護醫保改革大局，加強領導和思想教育的前提下，通過改革合理調整利益機制和必要的行政手段，協調好醫療機構、藥店與醫保機構三方的利益關系，兼顧公平與效益，使醫療機構和藥店主動參與醫保改革，端正醫療行為和經營行為。（2）要通過醫保政策調節，合理分配醫療保險市場，使不同等級的醫院能夠在為患者提供良好服務 的前提下，在經濟利益上得到相對合理的補償。（3）通過管理，引進競爭機制，實行醫療保險市場準入制度和定點醫療機構服務招標制度，對未達到醫保管理要求和條件的醫療機構，不給予定點醫療機構資格。（4）試辦由醫保管理機構管理的社會保險醫療機構，不以營利為目的，專門為醫保患者提供服務。

二要提高立法層次，加大處罰力度。盡快制定頒布《社會保險法》；修改《刑法》，增加“社會保險詐騙罪”的罪名，規定定罪量刑依據。還可參照《刑法》和《保險法》的定罪量刑的規定，通過最高人民法院，結合典型案件的判例，對社保欺詐行為的刑事處罰作出司法解釋，以加大司法機關介入打擊醫保欺詐行為的力度。如果上述條件不成熟，建議地方加強行政處罰立法，制定社會保險反欺詐處罰辦法，對醫保欺詐行為調查辦法、處罰標準以及“騙保”人違法取得的利益如何承擔經濟責任等等作出明確的可操作的規定。對醫保管理機構難以調查取證的案件，建立公安部門介入的工作銜接機制和相關職能部門協調配合工作的機制。同時，對政策制度設計不完善、不合理的問題進行修改與調整，使政策和制度導向有利于避免或減少欺詐行為的發生。

三要建立社會保險誠信體系。誠實信用原則是保證社會保險良性發展的重要基礎和維護公平正義，構筑和諧社會的重要條件。要以規范醫療行為和加強基金支付管理為重點，以實現醫保管理機構與醫院信息聯網為技術支撐，以形成定點醫療機構競爭機制為目標，建立定點醫院、醫生誠信評估體系。（1）評價內容包括：醫保工作管理、費用管理、信息網絡建設、醫保用藥情況、醫保服務情況、醫療質量管理、社會評價等。（2）根據內容細化若干評價指標，建立醫保誠信指標體系和誠信數據庫。對定點醫療機構、醫生的醫療行為和執行醫保規定情況進行實時監控。對定點醫院醫生實行備案管理、增加醫院和醫生行醫以及參保人就醫違規信息管理和誠信級別管理功能，將違規行為記錄在案。（3）對每項評價指標設定不同的分值，采取定量與定性相結合的方法對醫療機構進行綜合評價，按分數區分誠信等級，按等級給予不同的對待，誠信級別高的可以免除醫保檢查，發生違規欺詐行為的，取消醫保定點資格或暫停醫保協議；對有違規欺詐行為的醫生取消其為醫保患者提供服務的資格，情節嚴重的，建議衛生管理部門吊銷其執業醫師證；對有違規欺詐行為的參保人員可依據有關規定暫停其醫保資格。（4）建立舉報獎勵制度。由政府出資建立醫保舉報獎勵基金，重獎舉報人，鼓勵公眾對違規欺詐行為進行監督。

四要加強對醫療機構醫療行為的規范管理。醫療機構掌握醫療服務資源，加強對其管理是做好醫保反欺詐的重點。（1）進一步完善醫保協議管理，要加強對門診管理，將醫生是否查驗參保患者醫保證、是否合理對癥用藥和實施診療檢查、是否依規管理和使用處方和醫保票據、是否真實記錄醫療文書作為重點，加強考核。（2）加強醫保稽核工作。成立強有力的專門稽核檢查隊伍，除開展日常稽核和重點稽核外，做好受理舉報稽核工作，發揮打擊醫保欺詐行為的主力軍作用。（3）積極探索新的醫療費用支付方式。改革現行的按服務項目付費辦法，對部分定點醫療機構試行醫療費總額預付、按病種付費或復合方式付費，建立定點醫療機構自我約束控機制。（4）通過社保機構與定點醫療機構聯網，加強事前監督，提高審核支付監控能力。聯網要聯到醫院的門診、藥房、住院部，實現參保患者門診就醫刷卡消費，網上結算，對門診和住院診療過程的實時監控。（5）細化門診就醫管理，建立門診專用病歷制度，強化門診處方管理。實行醫保專用《病歷手冊》，建立處方管理制度，規范醫生行醫和參保人員就醫行為，實行就醫實名制。（6）針對出現違規問題較多的狀況，全面清理整頓和規范管理社區醫療服務站點。

五要深入開展宣傳教育。要廣泛宣傳醫療保險改革的重要意義，明確醫保改革與醫療機構、醫生和參保患者的關系，從維護醫保秩序和醫保基金安全，就是維護大家的共同利益的高度，從改革發展大局上，認清自身在執行醫保規定，規范醫療和就醫行為中的社會責任，提高依規守法的自覺性。要進一步宣傳普及醫保政策和就醫診療的相關規定，醫療機構要加強對醫護人員的教育培訓，宣傳和社會保障部門要加強對職工群眾的醫保政策和經辦知識的宣傳，指導醫生和參保患者依法行使醫療保險權利與義務。要充分利用正反兩方面典型，加強輿論宣傳，弘揚遵紀守法的社會公德和良好風尚，鞭撻違規欺詐行為，為凈化醫保環境，更有效地進行醫保反欺詐，創造良好的外部環境。

（本課題組成員：徐遠明 趙學軍 武金樑 王斌）

第五篇：論醫療保險統籌基金的風險防范

醫療保險統籌基金是保證基本醫療保險制度正常運轉的首要條件。一旦統籌基金出現嚴重超支，基本醫療保險制度的保障功能就會隨之削弱甚至崩潰，從而導致基本醫療保險改革失敗。但是，統籌基金在運行的過程中面臨著種種風險，是客觀存在、不容回避的事實。因此，認真研究與探討醫保基金運行當中存在的各種風險以及規避和預防這些風險，具有十分重要的現實意義。

一、風險的形成在當前社會環境下，醫療保險統籌基金風險的形成大致可分為整體社會因素和局部社會因素。

整體社會因素主要有以下幾點：

一是我國醫療保險制度自身特點所致。我國現有的醫療保險制度是由以前的公費醫療逐步轉變而來。現階段，醫療保險的支付是由參保人、醫療機構和醫療保險經辦機構三個方面來完成的，醫藥消費的不透明性，使得醫療監管機構很難對醫藥消費的價值與消費內容的合理性做出準確的界定，這就為統籌基金正常、準確地支付醫藥費用造成了很大困難。二是在當前狀況下，各定點醫療機構所獲得的財政投入不變甚至被削減，其經濟效益主要依靠于自身的創收能力，這就不可避免地使得醫療機構把獲取經濟利益作為一個極為重要的追求目標，甚至有的醫療機構為了獲取最大經濟利益而不惜采取種種手段，前段時間鬧得沸沸揚揚的哈爾濱天價醫療費事件就是最好的例子。三是隨著醫療衛生條件的加強，人口老齡化問題越來越突出，這部分人群的醫療消費需要也日益加強，這勢必也會造成醫療費用的大幅增長。

造成基金風險的局部社會因素，一是保險基金的收繳受經濟形勢的影響較大。在現有市場經濟條件及社會環境下，在經濟基礎相對比較落后的地區，相當一部分單位在規定的時期內不能按時足額地為職工繳納醫療保險，而這些單位的參保職工仍然要進行醫療消費，這就會造成統籌基金的大幅減少。二是隨著醫療科技水平的發展，新醫藥設備不斷投入臨床應用，就診人員的心理使然，都希望能盡量使用最新最好的醫藥設備，從而造成人均醫療費用的大幅增加，這相應地也會增加統籌基金的開支。而目前我國的醫療保險統籌基本上都是以縣區為基本單位，獨立運營，暫時無法建立整體的協調均衡機制。

二、基金的籌集與支出

籌集與支出是保證基金安全正常運行的兩個關鍵，籌集是醫療保障系統運行的基礎，只有按時足額的籌措到所需的資金，才能保障系統的正常運營，而資金籌集的比例是以當地的生活與醫療消費水平為基礎的，還要考慮到以后的發展趨勢，因此，在確定統籌水平時，必須經過縝密的調查分析，以做到準確適度。正常情況下，籌資水平應略高于醫療消費水平，做到略有盈余。而如果在調查分析中出現失誤或分析不周，或者不能正確地預測未來的醫療費用走勢，籌資水平低于預定的醫療消費水平，基金運行就有可能存在透支的風險。

基金的支付方式，從目前已實施基本醫療保險制度的城市看，大體可分為三種：

1、患者看病時直接付費與醫院，然后由患者與醫保機構結算；

2、患者看病時不直接付費，由醫院與醫保機構相互結算；

3、醫保機構與醫院采用定額預算管理，醫保機構逐月撥付醫療費用，年終總結算。一般情況下，基金出險是由于采用了事后結算的方式，因為醫療機構的醫療消費形式發生在前，結算在后，也就是說，作為結算本身已經失去了對醫療行為的制約能力．如果采取預付制，正常情況下是不會導致基金出險的．因為醫療保險機構已經按照預定的指標體系對醫療機構進行結算付費，醫療機構是根據醫療保險機構提供的費用和需求指標體系的要求提供醫療服務的。所以，通常是不會出現基金出險的情況，而往往容易出現的是另外一個問題，即醫療消費不足。而結合制的付費方式正是取長補短，把預付制和后付制結合起來，力求興利除弊，彌補二者的缺點。

三、風險的防范

一是要加大收繳力度、確保基金收繳率。要保證統籌基金的正常運行，就必須要保證較高的基金收繳率，特別要注意防范惡意拖欠的問題。

二是建立完善基本醫療保險預算制度和基金預警系統。在統籌開始之前，必須對該統籌的醫保金收支總額特別是統籌基金部分的收支情況進行預算，并留有充分的余地，做完總體預算后，再分別核實個人帳戶與統籌基金具體收支預算。基金預警系統是指在建立基本醫療保險體系時，通過管理信息系統，為各種基金設置相應的警戒線，從而預先警示基金系統在運行當中可能存在的風險。對已實現網絡化的統籌地區，更要充分利用管理信息系統及計算機結算系統等實行網上監控。

三是要結合實際，確定合適的支付比例。因各地的收入水平、醫療消費水平等情況差異較大，在支付比例以及支付的方式上必須堅持實事求是，因地制宜，具體問題具體分析的原則，而決不能完全照搬所謂大中城市、改革試點已有的套路。

四是要建立統籌基金支付的調節與平衡機制。從目前各地的實踐情況來看，統籌基金支付的主要是是醫保病人住院費用的大部分和特殊門診的部分費用。通常住院費用都是按一定比例分段支付，而特殊門診如何支付各地做法不盡相同，這也正是建立調節機制的重要部位。門診特殊病種補助應采取彈性比例，即補助的具體比例應視年終統籌基金的結余情況確定。

五是要嚴格大病的審查。目前各地對進入大病互助的門檻設置與支付比例不盡相同，但各地進入大病互助的人數都呈逐年上升趨勢，且費用的增長幅度較大。從而給醫保經辦機構造成相當大的支付壓力。

四、化解風險

對統籌基金的風險要做到未雨綢繆、防患于未然，認真研究和探索化解風險的措施和辦法，勢在必行。這樣才能保證醫療保險制度的正常運行。化解風險的措施通常有以下幾點：

一要搶占先機，盡量爭取將風險化解在萌牙狀態。統籌基金的風險，通常是指統籌基金的支付額超過了統籌基金的帳戶額。這種超支現象往往是逐漸產生的，可以通過月統計報表反映出來。所以應規范會計統計報表制度，認真核查每月的收支狀況，一旦出現超支，馬上在下一個月份進行調節，盡量使超支的問題在統籌內得以解決；倘若在統籌年終總結算時出現嚴重超支的現象，就必須在新的統籌第一季度內加以解決。

二要適時適當調整有關的比例標準。當超支數額巨大，而發生的超支費用又在正常合理的開支范圍內，并非違規或過度醫療消費所致，在這種情況下，可以考慮適當提高收繳比例，以此增加統籌基金的總量，提高統籌基金的支付能力，但是劃入個人帳戶的計入比例一般不能降低，否則，容易引起參保人員的心里不平衡，另外，根據情況適當調整大病互助的收繳基數與支付比例，以化解大病互助基金的支付壓力，也可以考慮與商業保險公司合作，通過社會化的渠道來緩解醫保基金壓力；如果前述措施仍不能化解風險，則需要提高統籌基金支付項目的起付標準，或者降低統籌基金的支付比例，以增強參保人員的節約意識，適度降低總體醫療消費水平，從而化解統籌基金超支的風險。

三是要建立資金預留制度及爭取更多的政府資金投入，以達到分擔風險的目的。資金預留制度就是從各定點醫療機構的結算額中提留出一定比例的資金，用以約束各定點醫療機構的違規行為，也可以同時建立獎勵制度，對于表現優秀的定點醫療機構采用各種形式的獎勵與表彰，促其合法經營。在經濟水平較發達，財力較充足的地區，可以申請政府加大對社會保障的投入，為各參保人員提供更完善的社會保障服務。