第一篇：尿毒癥期護理查房

慢性腎功衰竭 尿毒癥期護理查房

時間：2012年 9 月 14日 地點：內分泌科 主持人： 護士： 基本資料：

床號：19床 姓名：### 性別：男 年齡：74歲 住院號：###

一、診斷：

1、慢性腎功衰竭 尿毒癥期 腎性貧血 腎性高血壓

2、慢性胃炎

3、低蛋白血癥

二、病史匯報：

1、病員于2012年9月2日8點16分入院。首測：T：36.5℃ P：96次/分 R：20次/分 BP：140/70 mmg，神志清楚，貧血貌，結膜蒼白，平車推入，查體配合。

入院20＋天前，患者不明原因出現頭暈，活動后明顯，休息后稍有緩解，伴惡心、嘔吐數次，嘔吐胃內容物，在院外自行用藥（藥名劑量不詳），相關檢查提示（11/8）血常規：紅細胞2.49 ×10^12/L，血紅蛋白 72 g/L，尿素23.09mmol/L，肌酐998umol/L,鉀4.2 mmol/L，鈉147 mmol/L，住我院治療，經多次透析等治療病情好轉出院。

病員患病以來，精神、食欲差，大小便正常，肌力體重無明顯變化。

2、病員自述有“慢性胃炎”病史3＋年，否認糖尿病、心臟病史，否認輸血史，不吸煙，不喝酒。

3、醫囑處理：一級護理，心電監護，吸氧，低鹽低蛋白飲食，予奧美拉唑42.6mg ivgtt bid抑酸保護胃粘膜，腎康注射液80ml ivgtt qd改善腎臟代謝，左旋氨氯地平片2.5mg Bid控制血壓，葉酸5mg Tid改善貧血。4、9月2日患者行血液透析治療,用藥后感惡心、嘔吐稍有減輕。5、9月4日患者訴頭暈明顯好轉，未訴惡心嘔吐，訴乏力有所好轉，食欲差，查T：36.4℃.P：82次/分.R：20次/分.BP：130/80mmHg，神清，9:55訴心累 于呋塞米20mg iv后自解小便100ml，訴心累緩解。

肝功示白蛋白24.0g/L，腎功示尿素氮9.68mmol/L，肌酐653mmol/L，電解質K3.0mmol/L，鈣2.16 mmol/L，血脂示總膽固醇1.57mmol/L，甘油三脂0.71mmol/L，血常規示血紅蛋白56g/L，紅細胞1.85×10^9/L，補充診斷：低蛋白血癥。6、9月5日患者行血液透析治療，右股靜脈置管處敷料清潔干燥，未見折疊，脫管。7、9月6日貧血貌，結膜蒼白，查T：36.3℃.P：86次/分.R：19次/分.BP：128/77mmHg查血常規：血常規示Hb56g/L，RBC1.85×10^9/L，遵醫囑予輸血O型紅細胞懸液2u糾正貧血。輸血過程中，病員未訴畏寒、發熱、腰痛、皮疹、心悸、胸悶等不適，輸血順利，無不良反應。8、9月7日患者行血液透析治療。9、9月8日患者在手術室行左前臂動靜脈內瘺術建立長期血液透析血管通路。手術順利、安返病房。未見岀血及血腫等。9月8日復查尿素9.68 mmol/L肌酐653umol/L內生肌酐清除率5 ml/min 鉀3mmol/L，鈣1.84mmol/L 10、9月10日密切觀察內瘺有無震顫。11、9月12日病員內瘺未見震顫。考慮內瘺失敗，于心理護理。T：36.2℃.P：86次/分.R：20次/分.BP：129/82mmHg。

三、護理診斷：

1、營養失調：低于機體需要量 與長期限制蛋白質攝入、消化功能紊亂，水電解質紊亂，貧血等因素有關

2、體液過多 于腎小球濾過功能降低導致水鈉潴留，飲水過多等因素有關

3、活動無耐力：與心血管病變、貧血、水、電解質和酸堿平衡紊亂有關

4、有感染的危險：與機體免疫功能低下、白細胞功能異常、透析有關

5、有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關

6、有受傷的危險：與腎性血壓高有關

7、焦慮：與預后差有關

四、護理目標：

1、病人能保持足夠的營養物質的攝入，身體營養狀況有所改善

2、能遵守飲食計劃

3、自訴活動耐力增強

4、住院期間不發生感染

5、能按照診療計劃配合治療和護理，對治療有信心

6、術后未發生相關并發癥,協助病員促進內瘺成熟

五、護理措施：

1、一般護理

（1）日常護理 病室宜安靜、舒適、整潔、安全，室內空氣清新，必要時凈化空氣，盡量做到1人1間，避免交叉感染，周邊噪音應低于35～40分貝，溫度保持在18～22℃，相對濕度為50%～60%，濕度過高，蒸發作用弱，抑制出汗，病人會感到潮濕、氣悶，尿排出量增加，加重腎臟負擔，濕度過低可造成空氣干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、煩渴等不適感覺。病人應臥床休息，減少活動量，以降低代謝率，從而改善水鈉潴留，利于病情恢復。

（2）嚴防上呼吸道感染 由于慢性腎衰病程長，出現營養不良、水腫等，患者極易出現上呼吸道感染，而感染常使本病加重或復發。護理上應保持病室內空氣新鮮流通，禁止患者去公共場所，避免交叉感染。要求病人預防感冒，適時增減衣物、被褥，避免受涼。

（3）口腔護理 由于大量肌酐、尿素氮聚積于消化道內，部分由唾液腺排出后，經口腔內細菌分解產生的氨刺激口腔黏膜，引起潰瘍性口腔炎。護理上指導患者掌握正確的漱口方法，飯前飯后漱口，選用軟毛牙刷及掌握正確的刷牙方法。（4）皮膚護理 患者由于體內尿素氮及毒素經汗腺由皮膚毛孔排出時，體表皮膚會出現大量脫屑，瘙癢，患者常會用力抓撓致皮膚破潰。由于大多數患者手足部皮膚有水腫，極易出現皮膚感染。故患者應每日用溫清水洗澡或擦浴，保持皮膚清爽，同時做到勤剪指甲，防止抓傷皮膚。尤應注意患者皮膚有無發生壓瘡。壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。應做好壓瘡的預防工作。（5）內瘺護理 術后將術側肢體抬高至水平以上30促進靜脈回流減輕手臂腫脹。術后72h密切觀察內瘺通暢及全身狀況。無持重物，不要穿緊袖口，不可在術肢帶手表，測血壓。注意觀察刀口愈合情況，有無滲血及感染，及時更換敷料，包扎不可過緊，防受壓，密切監測瘺管是否通暢，若于靜脈側捫及震顫音，用聽診器聽到血管雜音，則提示內瘺通暢。(6)中心靜脈留置導管護理 注意檢查導管固定翼縫線是否脫落置管口有無滲血、滲液、紅腫或膿性分泌物周圍皮膚有無破潰、皸裂等過敏現象。作好透析管路的固定,導管外延端用無菌敷料包扎并妥善固定。嚴格無菌操作避免感染導管口,不宜敞開以免與空氣長時間接觸。每日監測體溫,防感染。

2、飲食護理要點：

（1）宜軟食、忌硬食及油炸食品

患者由于毒素在體內潴留以及血液微循環障礙等原因致胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態，由于慢性腎衰、尿毒癥患者凝血功能存在障礙，出血難止，就會導致死亡。（2）飲食宜清淡、忌辛辣刺激性食物

慢性腎衰、尿毒癥患者胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態，如進食辣椒、白酒等刺激性食物，常會加重胃腸粘膜的糜爛，導致胃內膜血管的滲血。（3）攝入足夠的蛋白質

透析可丟失一定量的蛋白質和氨基酸，同時有促進蛋白異化作用，造成負氮平衡。蛋白攝入量以1.2 kg/d較合適,注意蛋白質的優質化，優質蛋白比植物蛋白人體必需氨基酸的含量高，合成人體蛋白質的利用率高，產生代謝廢物(如尿素)少。（4）攝入適量的熱卡

充足的熱量能夠抑制蛋白異化并維持理想的體重；若熱量不足，食物中的蛋白質就會作為熱量來源被消耗。由于蛋白分解代謝加快，糖原異生增加，可產生更多的代謝廢物。應多攝取不飽和脂肪酸如植物油，可降低膽固醇、游離脂肪酸和三酰甘油，以免加重動脈硬化。（5）維持水平衡，限制食鹽攝入

病人少尿或無尿，嚴格控制水的攝入，飲食中盡量少吃水分多的食物。維持水平衡是預防并發癥、提高存活率的重要環節。原則上每日進水量=尿量+透析超濾水量/透析間隔天數+500 ml。判斷水分限制的最好指標是體重的變動，兩次透析間期體重增加應控制在1.5 kg以內為宜。

（6）限制鉀、磷的攝入

血鉀過高會引起心律不齊、心臟麻痹，避免使用高鉀蔬菜，水果。及時監測血鉀濃度，并根據尿量隨時調整鉀的攝入量，以避免血鉀過高或過低。

高磷血癥是引起腎性骨病重要因素，所以在飲食中限制磷的攝取就極為重要。低磷飲食是透析病人避免高磷血癥的第一步措施。（7）增加鈣的攝入，補充水溶性維生素

由于病人活性維生素d缺乏以及機體對活性維生素d作用抵抗，且飲食中限制磷的攝入，往往造成血鈣濃度偏低。應在嚴密監測血清鈣磷水平條件下，給病人補充足夠的鈣劑和維生素d。特別是葉酸和維生素b。

3、心理護理：

病員預后不佳，焦慮、憂郁、恐懼、悲哀等不良情緒，護士要耐心地進行交談，熱情，關切的態度去接近他，使其感受到真誠與溫暖，鼓勵家屬理解并接受病人的變換，因為在漫長的診療過程需要家人的支持，鼓勵和細心的照顧。并使病人能自覺地嚴格控制水鈉的攝入，維持良好的營養狀態，以促進早日康的復。

4、用藥護理：用降壓藥注意用藥反應，不良反應有心慌，面紅，少數水腫。

六、健康教育：

1、股靜脈留置導管患者健康教育

(1)避免劇烈活動以防由于牽拉致導管滑脫, 在穿脫衣服時需特別注意一旦滑出立即壓迫局部止血。

(2)做好個人衛生保持局部清潔干燥,如需淋浴應先將導管及皮膚出口處用3M膠布密封,以免淋濕后導致感染,淋浴后及時更換敷料。(3)每日監測體溫變化,觀察置管處有無腫、痛等現象.如有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應立即告知醫務人員,及時處理。

(4)選擇合適的臥位休息,以臥向健側,避免搔抓置管局部,以免導管脫出。

(5)中心靜脈留置導管是患者透析專用管路,一般不作其它用途,如輸血血、輸液、抽血等。

2、控制飲食，對于慢性腎衰竭患者是一種基本的治療方式，可以減低尿毒素的產生，亦可維持身體最低的營養需求量和電解質的平衡。

(1)首先應該根據理想體重確定每天需要攝入的蛋白質和熱量

理想體重應該是多少？

標準體重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9體重浮動在±10%都是正常的體重 需要的蛋白和熱量如何計算？

總蛋白（克）=每公斤標準體重蛋白質攝入×標準體重（公斤）總熱量（千卡）= 每公斤標準體重熱量攝入×標準體重（公斤）

因植物性蛋白質在體內的利用率較低，代謝后產生較多含氮廢物（尿素），所以不可任意食用，如：豆類（紅豆、綠豆、毛豆、蠶豆、毛豆、碗豆仁），豆類制品（豆腐、豆干、豆漿），面筋制品（面筋、面腸、烤麩），核果類（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。(2)如何控制水分的攝取：

1）每日水分的攝取為每日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2）飲品中加入薄荷葉、檸檬片。

3）將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖。

4）分餐：先盛出少鹽的飲食患者用，再加鹽家人吃。5）正確估算食物重量和含水量。6）清水漱口后吐掉。7）使用潤唇膏。

常可自動減少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發癥。以對于維持性血液透析病人來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3 g/d～5 g/d。(3)如何避免攝入含鉀高的食物 1）不用菜湯或肉湯拌飯。

2）蔬菜水煮3min再炒；薯類切片后泡水20min后汁液倒掉不用。3）不用低鈉鹽、薄鹽醬油、代鹽。

4）超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3。

高鉀蔬菜：綠葉蔬菜（如菠菜、空心菜、莧菜、萵苣）、菇類、紫菜、海帶、胡蘿卜、馬鈴薯。

高鉀水果：香蕉、番茄、棗子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、楊桃（容易打嗝），建議每次以一種水果為主，份量約1/6為宜。

低鉀水果：鳳梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、檸檬等，但也不宜吃大量。(4)降低磷的措施：

1）吃飯同時咀嚼磷的結合劑如碳酸鈣或醋酸鈣。必須注意鈣磷結合劑要和含磷的食物一起服用才能起到降血磷、升血鈣的作用。

2）注意烹調的方法如熬骨頭湯或燉排骨應將其在清水中煮沸3分鐘棄去水后加水熬燉，可除去骨中磷1/3-1/2。

3）攝入膳食纖維，保持大便通暢 可以增加毒素的排出，減少磷的吸收。一天保持1-2次大便較好。磷主要存在于奶制品、蛋黃、動物內臟（心、肝）、蝦仁、花生、堅果類、豆制品等食物中，注意適當控制；菜湯中含有溶解的磷，應少喝為佳。

七、護理評價：

1、病人身體營養狀況有所改善，貧血有所好轉

2、能遵守飲食計劃，3、自訴活動耐力增強

4、體溫正常未發生感染

5、情緒穩定，生活規律，定時服藥和透析

6、術后未發生相關并發癥,病員能主動觀及保護內瘺和股靜脈置管

第二篇：尿毒癥患者的護理教學查房

尿 毒 癥 病人 的 護 理 教 學 查 房

尿毒癥的概念：慢性腎功能衰竭終末期，即尿毒癥期。慢性腎功能衰竭是指所有原發病或繼發性慢性腎臟疾患所致進行性腎功能損害所出現的一系列癥狀或代謝紊亂組成的臨床綜合征。病因

1原發性腎臟疾病：如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、小管間質性腎病、遺傳性腎炎、多囊腎等

2繼發性腎臟病變：如系統性紅斑狼瘡性腎病、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化癥、各種藥物和重金屬所致的腎臟病 3尿路梗阻性腎病：如尿路結石、神經性膀胱、前列腺肥大等 臨床表現

1消化系統：最早及最常見，食欲不振，惡心，消化道出血，腸梗阻等。

2水、電解質和酸堿平衡失調：出現高鉀血癥或低鉀血癥，高鈉或者低鈉血癥，水腫或者脫水，低鈣、高磷血癥、代謝性酸中毒等。

3血液系統：貧血最常見，出血傾向，白細胞異常等。4心血管系統及呼吸系統；高血壓（80％），心功能不全，心肌病，心包炎等，胸膜炎，肺炎等。

5其他：感染，皮膚瘙癢，骨質疏松，內分泌失調，神經系統癥狀等。

一、病史匯報：

1、患者 姜鋒基 男 44歲 已婚，診斷：慢性腎功能衰竭尿毒期 主要癥狀是2年前出現雙下肢水腫,惡心,嘔吐，就診于當地縣醫院，于2011年11月26日入我院開始規律性透析治療2年余

2、相關檢查提示：尿素氮 41.5mmol/L，肌酐 1387.2umol/L,鉀 5.88 mmol/L，二氧化碳結合率 16.2mmol/L近期檢驗檢查結果：肌酐：1308.7umol/L 鉀：5.54mmol/L 二氧化碳 18.8 mmol/L 血紅蛋白：94g/L 治療方案：

血液透析治療每周三次

促紅細胞生成素5000單位 每三日一次 降壓藥：美托洛爾25mg 每日兩次 碳酸鈣維D片600mg每日兩次 骨化三醇膠丸0.25ug 每日兩次 維鐵緩釋片 1片每日一次 氨氯地平片10mg 每日一次 鹽酸特拉唑嗪6mg每晚一次

二、臨床診斷：

1、慢性腎功衰竭 尿毒癥期 腎性貧血

三、護理診斷

1、營養失調：低于機體需要量 與長期限制蛋白質攝入、消化功能紊亂，水電解質紊亂，貧血等因素有關

2、體液過多 于腎小球濾過功能降低導致水鈉潴留，飲水過多等因素有關

3、有感染的危險：與機體免疫功能低下、血管通路與外界接觸有關

4、有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關

5、潛在的并發癥：高血壓、心力衰竭、心律失常等

四、護理目標：

1、病人能保持足夠的營養物質的攝入，身體營養狀況有所改善

2、能遵守飲食計劃

3、透析期間不發生感染

4、使他們能正確對待疾病，保持樂觀情緒，提高生活質量，積極配合治療計劃和護理。

5、協助患者促進內瘺成熟

五、護理措施：

1．對營養失調的護理：給予高熱量、高優質蛋白、高維生素、低鉀飲食，避免進食高鉀食物，以防高鉀血癥，低鈉（低鹽）攝入量限制在2-3克/天內。（1）盡量透析過程中避免血液的損失。（2）給予促進紅細胞生成素皮下注射。（3）囑咐患者在日常生活中盡量避免機體損傷，減少出血量，多吃含鐵豐富的物質，但不能吃動物內臟。

2、對體液過多的護理：指導患者控制每日進水量，每周規律透

析，正確計算干體重，透析期間體重增長不超過5%或每日體重增長不超過1kg，以取得較好的透析質量。

3、感染的護理：按時監測患者體溫，有無升高，寒戰，疲勞、食欲下降，咳嗽咯痰，白細胞升高等，病室每天通風消毒，嚴格無菌操作按照規范為患者上、下機，進行規律的血液透析治療，減少體內蓄積的水分和毒素。口腔護理 由于大量肌酐、尿素氮聚積于消化道內，部分由唾液腺排出后，經口腔內細菌分解產生的氨刺激口腔黏膜，引起潰瘍性口腔炎。指導患者掌握正確的漱口方法，飯前飯后漱口，選用軟毛牙刷及掌握正確的刷牙方法。

4、皮膚完整性受損的危險：皮膚護理 患者由于體內尿素氮及毒素經汗腺由皮膚毛孔排出時，體表皮膚會出現大量脫屑，瘙癢，患者常會用力抓撓致皮膚破潰。由于大多數患者手足部皮膚有水腫，極易出現皮膚感染。指導患者應每日用溫清水洗澡或擦浴，保持皮膚清爽，同時做到勤剪指甲，防止抓傷皮膚。

5、內瘺護理 密切觀察內瘺通暢情況。不提重物，不要穿緊袖口的衣服，不可在瘺側肢帶手表，測血壓。睡覺時避免壓迫內瘺側肢體，防止動靜脈內瘺長時間受壓閉塞，患者每日2-3次自己觸摸瘺口處有無震顫，出現瘺口震顫減弱或消失并伴有疼痛應立即來醫院就診。透析24～48小時后局部適當行濕熱敷或擦拭喜療妥，敷土豆片等，促進血液循環、滲血吸收、組織再生。

六、健康教育：

1、如何控制水分的攝取：

1）每日水分的攝取為每日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。

2）將水凍成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖 3）清水漱口后吐掉。

2、如何避免攝入含鉀高的食物 1）不用菜湯或肉湯拌飯。

2）蔬菜水煮3min再炒；薯類切片后泡水20min后汁液倒掉不用。

3）不用低鈉鹽、薄鹽醬油、代鹽。

4）超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3。高鉀蔬菜：綠葉蔬菜（如菠菜、空心菜、莧菜、萵苣）、菇類、紫菜、海帶、胡蘿卜、馬鈴薯。高鉀水果：香蕉、番茄、棗子、橘子、芒果、柿子、香瓜，建議每次以一種水果為主，份量約1/6為宜 提問: 血液透析（Hemodialysis），簡稱血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術的一種。其利用半透膜原理，通過擴散、對流體內各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質移出體外，達到凈化血液的目的，并吸達到糾正水電解質及酸堿平衡的目的 血液透析的目的 清除毒素物質 清除多余水分

調節電解質平衡 保持血液PH值穩定 適應癥 急性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭 急性藥物及毒物中毒

其他：如充血性心衰、急性肺水腫的急救、膽疾病、牛皮癬。

水電解質紊亂、肝

第三篇：尿毒癥合并NPC護理

一例尿毒癥伴鼻咽癌放療患者的護理

高春蘭

[關鍵詞]鼻咽癌 ； 尿毒癥 ；放療 ；護理

[key words]Nasopharyngeal carcinoma； Uremia ； Radiotherapy ； Nursing鼻咽癌是起源于鼻咽部黏膜的惡性腫瘤，是我國最常見的惡性腫瘤之一。由于鼻咽癌90%為低分化鱗癌，因此放射治療為首選。尿毒綜合征是指含氮代謝產物及其他物質在體內異常升高，導致一組不可逆的臨床綜合征，主要表現為代謝產物的異常升高，水電解質紊亂和酸堿代謝失衡。尿毒綜合征是慢性腎衰竭的終末階段，為各種腎病持續發展的共同轉歸，病人進入這一階段必須接受腎臟替代治療（血液透析、腹膜透析或腎移植）。透析患者并發腫瘤，較腎功能正常罹患腫瘤者的病情復雜，處理也較棘手，我科于2008年2月份收治1例尿毒癥伴鼻咽癌患者，對該患者進行了根治性放療，現將對該患者的護理體會報告如下。1臨床資料

患者女性，46歲，右頸部腫塊3月入院，右頸淋巴結3×3cm，有尿毒癥病史6年余，一直行血液透析治療，有高血壓病史6年，長期服用代文，經鼻咽鏡檢查鼻咽腔未見明顯腫塊，頂部黏膜毛糙，局部活檢，病理證實為鼻咽低分化鱗癌。入院經完善各項檢查后，無放療禁忌癥。針對鼻咽部原發病灶及頸部轉移淋巴結和淋巴引流區放療，6mvX線照射，鼻咽部總DT：6600cGY/33FX，頸部淋巴引流區DT5000 cGY/25FX，轉移淋巴結推量至6400cGY，放療結束后腫大淋巴結消退。放療期間患者出現皮膚及口腔黏膜三度黏膜反應，經對癥治療及護理，癥狀緩解出院。

2護理

2.1心理護理

患者為尿毒癥病患，加之又患鼻咽癌，更是雪上加霜，使其抑郁、絕望、悲痛不已，心灰意冷，情緒極不穩定。護理人員主動接近患者，耐心傾聽其心理感受，與其交流溝通過程中，盡量避免刺激患者，給予同情、關懷、安慰，協助患者調整心態，囑家屬盡量多陪伴患者，給患者以支持與鼓勵！當患者情緒穩定后，及時進行鼻咽癌相關知識的宣教，告知患者放療為此病治療的首選方法，簡明扼要，通俗易懂的向患者說明放療的過程和效果，放療期間會出現的一些不適反應及相應的處理方法，減輕患者的恐懼不安感。針對患者擔心住院放療影響血液透析治療，我們及時與放療室技師和血液凈化中心醫生聯系溝通，為患者合理調整放療時間和透析時間，避免二者時間上的沖突，解決患者的后顧之憂，使其積極配合治療。

2.2一般護理

每日測體重一次，做好記錄，詳細記錄24小時出入液量，制成小卡片，病人前往血液透析時隨身攜帶，提供給血液凈化中心醫生作參考，以便調整透析處方。召集全體護士一起復習尿毒癥及血液透析治療的相關護理措施，如：透析者的飲食指導、動靜脈瘺的保護等，取得患者信任，使患者積極配合治療。

2.3放療的護理

2.3.1照射野皮膚的護理

指導患者穿無領柔軟的棉質內衣，外出時圍真絲圍巾，戴遮陽帽，避免風吹

作者單位：215300昆山市南京中醫藥大學附屬昆山醫院腫瘤內科

高春蘭：女，大專，主管護師

及日曬；照射區禁忌肥皂或其他清洗劑清洗。針對尿毒癥本身皮膚干燥，易瘙癢的特點，我們從放療一開始即給予患者新鮮蘆薈外搽照射區，每日2次，方法：取新鮮蘆薈葉洗凈，橫斷切成5cm左右長，再用刀縱切成2片，取蘆薈肉質面直接將汁涂在照射區，涂搽范圍超出照射區1cm，自然干燥后再行放療，每晚睡前再涂搽蘆薈汁一次。

2.3.2口腔黏膜反應的護理

口腔黏膜反應為鼻咽癌放療過程中必然出現的反應。臨床表現為：唾液分泌減少、口干、味覺改變，口腔黏膜彌漫性紅腫，偽膜形成及潰瘍等。我們通過事先告知，于放療開始前就進行護理干預，加強口腔護理，保持口腔清潔，由于放療在祖國醫學屬“火”、“熱”，所以我們使用自制養陰清熱、解毒利咽中藥湯劑含漱，鼓頰與吸允動作交替，持續5分鐘以利藥液與口腔黏膜充分接觸。口腔疼痛干燥不適時，用涼開水250ml＋利多卡因10ml＋維生素B12+地塞米松5mg＋慶大霉素8u制成2×2cm小冰塊，按需含服，夜間也可含服，以減輕口腔干燥疼痛不適感，并統記含服冰塊數，記入患者入量中。

2.3.3飲食護理

據報道，一年以上的血液透析患者中，幾乎都有不同程度的營養不良，同時惡性腫瘤對機體的消耗，會進一步加重患者營養不良的程度。因此，要加強患者的飲食指導，使患者合理調配飲食，攝取足夠的蛋白質和熱量，選用優質蛋白質，如雞蛋、瘦肉、魚肉等，不宜用干豆類及豆制品硬果等非必需氨基酸高的食物。進軟食，勿食過熱，過硬，辛辣刺激性食物。患者由于放療引起的唾液分泌減少，口干明顯，但又由于尿毒癥的限制，不能大量飲水。我們與血液凈化中心醫生聯系，調整患者透析處方，由原來的每周2次血液透析，每次5h，增加為每周3次血液透析，每次5h，每日飲水量在500ml＋前一日尿量的基礎上增加300ml，同時準確記錄血壓、體重、尿量及攝入量。密切注意觀察有無胸悶、氣促、心慌等心臟負荷過重的表現。

3出院指導

指導患者繼續保護放射野皮膚，防止皮膚損傷，繼續含漱養陰清熱、解毒利咽中藥湯劑，及含服自制消炎止痛冰塊等至咽痛、口干癥狀緩解。向患者講明腫瘤治療需要綜合治療，放療僅是其中的一部分，要按醫生制定的治療計劃完成后續治療，以鞏固療效，并繼續按時進行血液透析。定期復查，第一年3個月復查1次，第2年6個月復查1次，第3年－第5年以上者可每年1次。每次檢查內容包括鼻咽、頸部等，并注意檢查肺、骨，必要時可行鼻咽部CT及骨ECT檢查。

4小結

尿毒癥合并鼻咽癌臨床甚少見,其治療和護理有別于單純鼻咽癌患者,如果護理不當,會加重患者的心理負擔,增加痛苦和經濟負擔,同時也給治療帶來一定的影響,甚至不能完成治療。因此我們護理人員制定了護理措施,及時做好心理護理及放射野皮膚護理,口腔黏膜反應護理,嚴格記錄患者的血壓,體重及出入液量,經常保持與血液凈化中心醫生的聯系,保證了放療與血液透析治療的順利進行,為患者勝利完成放療,好轉出院,樹立治療的信心提供了有力的保障。

參考文獻梅長林，葉朝陽，趙學智，實用透析手冊[M].北京:人民衛生出版社,2003:677-678何為,張玉蓮,梅慧等.復方冰棒綜合防治鼻咽癌患者放射性口腔黏膜反應的臨床研究[J]中華護理雜志,2006年1月.第41卷.第1期:20－23姚慧妮，鄒麗芳，王明珠.蘆薈預防惡性腫瘤皮膚放射性損傷的效果觀察[J].中華護理雜志,2006年4月,第41卷,第4期:364-365

第四篇：腦出血后遺癥期護理查房完整

腦出血后遺癥期護理查房

一般資料：

姓名：菅守告 性別:男 年齡：72歲 職業：農民 住院號：10002748 入院日期：2013-01-22 主訴：

言語不流利，頭脹10個月，進食減少，體重減輕10公斤2個月。現病史：

T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP142/87mmHg 腦出血后言語不流利，左側肢體活動不靈活，間斷性頭脹不適10個月，伴有飲水嗆咳，無吞咽困。左手不能持物，左下肢不能負重，伴口角歪斜，流涎，無頭痛，無頭暈，無惡心、嘔吐，無意識不清、四肢抽搐及大小便失禁。平時大便困難，需用藥物或開塞露輔助排便。近2個月來食量明顯減少，體重減輕10公斤左右，遂來我院檢查就診。門診以“腦出血后遺癥期；不完全腸梗阻；褥瘡”收入院。患者自發病以來，精神差，飲食差，睡眠可，二便正常。查體：

發育正常，營養中等，查體合作。全身皮膚有多處大片色素缺失區，背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，約6*7cm，有膿性分泌物。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕羅音。心率80次/分，律齊，腹肌略緊張，有壓痛、無反跳痛。肝脾肋下未觸及，全腹未觸及異常包塊，腸鳴音活躍。

神經系統專科情況：神志清楚，精神狀態正常。未引出幻覺、妄想。遠近記憶正常，定向力完整，計算力正常。言語不流利，雙側瞳孔等大等圓，直接及間接對光反射靈敏。雙眼球居中，各方向活動充分，未發現眼球震顫。雙耳聽力正常。雙側面部痛覺正常，咀嚼有力。額紋對稱，右側鼻唇溝略淺，鼓腮口角漏氣。雙側聳肩有力。舌在口內位置居中，伸舌無偏向，無舌肌震顫及萎縮。右側手，左下肢肌力2級，肌張力高，右側肢體肌力5級，肌張力正常。左側babinski（+）。未發現不自主運動。雙側指鼻試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗不合作。全身淺感覺系統檢查未配合。左側Babinski征（+）、查多克征（+），頸部略抵抗、皮膚劃痕反應正常。

輔助檢查: 2013-01-22 顱腦CT 多發性腔隙性腦梗死 2013-01-22 腹部透視 不完全性腸梗阻

初步診斷：腦出血后遺癥期

不完全腸梗阻

營養不良

褥瘡

白癜風

治療計劃：

1、神經內科護理常規，Ⅱ級護理，低鹽低脂飲食。

2、給予活血化瘀、保護腦細胞、營養支持、換藥等對癥治療。

3、完善血常規、電解質、血生化等進一步檢查。

4、密切觀察其病情變化，及時對癥處理。日常病程記錄：

2013月1月22日患者因“言語不流利，頭脹10個月，進食減少，體重減輕10公斤2個月”入院。查體見全身皮膚有多處大片色素缺失區，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，約6*7cm，有膿性分泌物。腹部透視示不完全性腸梗阻。予以請普外科張道全主治醫師會診，會診意見：1.同意貴科目前治療。2.給予灌腸、補液及對癥治療。3.加強壓瘡換藥（康復新液外用）。

2013年1月23日患者病情尚穩定，禁食，今日大便一次，開始質硬，后為稀薄便。壓瘡處清創后以安普貼覆蓋。查體：老年男性，神志清，精神一般，右側鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側肢體肌力5級，肌張力正常。左側babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約80次/分，律尚齊，腹肌略緊張，有壓痛，無反跳痛。全身皮膚有多處大片色素缺失區，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約6*7cm，有膿性分泌物。孟憲良主治醫師查房分析病情：1.“腦梗死”病史3年，“高血壓”病史1年，“腦出血”病史10個月。遺留有左側肢體活動不靈活，以臥床或坐輪椅為主，是壓瘡的高發患者。2.近兩個月來進食量明顯減少，體重減輕10公斤左右，嚴重的營養不良。3.顱腦CT示多發腔隙性腦梗死。腹部透視示不完全性腸梗阻。綜上所述，目前患者腦出血后遺癥期；不完全腸梗阻；營養不良、褥瘡；白癜風的診斷明確。給予清創、換藥、活血化瘀、營養支持等對癥治療。4.密切觀察患者大便、褥瘡情況的變化。

2013年1月24日患者病情尚穩定，頭脹癥狀改善，言語不流利，左側肢體活動不靈活,禁食。壓瘡敷料處有滲出。查體：患者老年男性，神志清，精神一般，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球各向運動正常，無眼震，口唇無紫紺，右側鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側肢體肌力5級，肌張力正常。左側babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊，腹肌略緊張，有壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約6*7cm。回歸化驗結果示：直接膽紅素 7.2umol/L（1.7-6.8）甘油三酯 4.79mmol/L（0-1.7）脂蛋白 362.12mg/L（0-300）氯 93.81mmol/L（90-110）紅細胞3.07X10*12/L（4.3-5.9）血紅蛋白濃度89g/L（95-123）余各項指標大致正常。閆秀玲副主任醫師查房分析病情：患者低氯，紅細胞、血紅蛋白低，與患者營養不良有關，予以行營養支持。患者壓瘡部位多，面積大，營養狀態差，愈合慢。告知患者家屬勤翻身，以防壓瘡擴大。補液量要足。遵囑執行。

2013年1月27日患者病情好轉，無頭痛，飲水嗆咳癥狀改善。腹痛癥狀消失，開始進食流質飲食。壓瘡開始愈合。查體：神志清，精神一般，右側鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側肢體肌力5級，肌張力正常。左側babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，有壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約4*5cm。患者病情好轉，治療暫不變，繼續觀察患者壓瘡及飲水嗆咳癥狀的變化。

2013年1月30日患者病情好轉，已經行普通飲食，進食量增加，壓瘡面肉芽組織紅潤，愈合快，無腹痛、腹瀉。查體：神志清，精神一般，右側鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側肢體肌力5級，肌張力正常。左側babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約4*4cm。患者病情好轉，進食量增加，予以減少液體量的攝入。尿液顏色清亮，予以減少膀胱沖洗改為qod。予以復查異常血液指標，尤其是電解質。余治療暫不變，遵囑執行。

2013年2月2日患者病情出現變化，右側肋緣下未過中線處有一圈皰疹，色紅。進食量增加，壓瘡面積逐漸縮小，肉芽組織紅潤。查體：神志清，精神一般，右側鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側肢體肌力5級，肌張力正常。左側babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約4*4cm。回歸化驗結果示：總蛋白55.7g/L 白蛋白27.8g/L 尿酸74.9umol/L（200-413）鈉 103.71mmol/L。患者蛋白低，說明患者營養不足，以致抵抗力下降，是帶狀皰疹病毒感染的原因。患者低鈉，予以補充濃鈉。并加用抗病毒藥利巴韋林。余治療暫不變，繼續觀察患者皰疹及壓瘡的變化。

2013年2月5日患者病情好轉，皰疹處顏色變淡，結痂，無疼痛。壓瘡面積逐漸縮小，后背處壓瘡基本愈合。進食量較前增加，二便正常。查體：神志清，精神一般，右側鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，肌張力高，右側肢體肌力5級，肌張力正常。左側babinski（+）。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約86次/分，律尚齊。腹肌略緊張，無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區，后背部、骶尾部、左下肢見多處皮膚破潰處，最大處約3*3cm。患者食欲好轉，予以減少液體量的攝入。已加用更昔洛韋治療帶狀皰疹病毒感染。告知患者家屬皰疹處可用爐甘石洗劑外用。余治療暫不變，繼續觀察患者壓瘡及皰疹的變化

2013年2月6日患者病情好轉，壓瘡面積明顯減少，肉芽組織紅潤。右側肋緣下皰疹顏色變淡，結痂。言語不流利，偶有飲水嗆咳，進食量明顯增加。患者因個人原因拒絕繼續住院治療。請示孟憲良主任準予其自動出院。出院醫囑：1.加強營養支持，勤變換體位，以防壓瘡擴大。2.回家后繼續行抗病毒、營養神經、改善微循環等對癥治療。3.不適隨時就診。

概述

壓瘡定義：由于身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。

壓瘡(新概念)是皮膚或潛在組織由于壓力，或者復合剪切力或摩擦力而導致的損傷，常發生在骨隆突處的局限性損傷。分期：

Ⅰ期：在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發熱或者冰涼。

Ⅱ期：真皮部分缺失，現為一個淺的開放性潰瘍，有粉紅色的傷口床（創面），腐肉，可能表現為一個完整的或破裂的血清性水皰

Ⅲ期：全層皮膚組織缺失，見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，組織缺失的深度不明確，能包含有潛行和隧道

Ⅳ期：全層組織缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潛行或隧道

不明確分期：全層組織缺失，瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）好發部位

壓瘡多發生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。壓瘡的局部評估 1.壓瘡的大小 2.分期 3.形狀 4.部位

5.滲出液的量 6.感染 7.疼痛

8.危險因素評估 9評估表 護理診斷

1.營養失調---低于機體需要量

2.有感染的危險--與皮膚破潰、組織損傷有關

3.有皮膚完整性受損的危險---與軀體不能活動、排泄物、分泌物、潮濕有關 4.語言溝通障礙---腦出血后遺癥有關 5.床上活動障礙---腦出血后遺癥有關 6.疼痛----與皮膚破潰、組織損傷有關

護理目標

1.病人接受所規定的飲食、病人體重增加

2.病人住院期間無感染的癥狀和體征，表現為生命體征正常，傷口、切口和引流周圍無感染表現、病人表示愿意改變生活方式以減少感染的機會，能保持良好的生活衛生習慣。

3.患者或家屬能敘述褥瘡的原因及預防方法，表示愿意參與對壓力性潰瘍的預防。保持患者皮膚保持完整，不發生褥瘡。

4.患者能有效地和工作人員溝通，能以改變后的溝通方式表達自己的需要，能用非語言交流方式表達自己的需要。

5.病人在幫助下可以進行活動。保持皮膚完整，無血栓性靜脈炎，排便正常。6令患者滿意的止痛措施 現主要護理措施: 1.一級護理，高蛋白、高熱量、高維生素飲食，肢體功能康復，壓瘡給予清創換藥處理一天1--2次。-2.(1)避免局部組織長期受壓,翻身是預防壓瘡最經濟有效的方法，根據病情 1~2 小時翻身一次，病人側臥位，背部與床鋪的角度以 30°為宜；半臥位床頭抬高<30°,時間<30min/ 次。

(2).建立床頭翻身記錄卡，懸掛“高危壓瘡”的標識牌。

(3)保護骨隆突處的皮膚。由于患者長期平臥或者側臥，故應特別注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、腳踝等部位的皮膚。使用氣墊褥、翻身枕、減壓貼等來減輕壓力。

3.應用氣墊床,Braden 表評分≤ 11 分，必須使用氣墊床減壓。4.酌情使用預防壓瘡的敷料，不使用圓形氣圈； 5.全身營養支持：

營養不良在壓瘡的發生發展中僅次壓力為第二大因素，因此須增進營養給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；必要時留置胃管鼻飼飲食，或行胃腸外營養.保護患者皮膚

保持患者皮膚清潔干燥，患者大小便后應及時擦洗皮膚，浸濕的床單被褥及衣服應及時更換。

局部皮膚可涂凡士林軟膏保護潤滑皮膚 床單位保持清潔干燥、無碎屑。

對于已經出現的壓瘡，保持瘡面的清潔，定期消毒，貼潰瘍貼等，為其創造良好的愈合環境。禁止在受壓發紅的部位按摩(按摩會加重局部缺氧)(5)及時清理大小便：尿失禁導致皮膚潮濕，大便失禁對皮膚損害更大； 7.床頭交接班: 查看病人局部情況及措施落實情況。心理護理

者的心理狀態隨時評估，并行耐心細致的心理疏導。健康教育

病人及家屬或照顧者共同參與。教育內容包括壓瘡形成原因、危險因素；全身營養的重要性及營養計劃的執行；皮膚清潔干燥的重要性及皮膚護理要點；臥位放置及翻身技巧、減壓墊的作用。

四、小結

整個護理過程中護理人員要做到“六勤”，即“勤觀察”、“勤翻身”、“勤按摩”、“勤擦洗”、“勤整理”、“勤更換”。交接班時嚴格細致交接班，注意局部皮膚情況。應該經常評估患者皮膚情況，并根據評估內容及時修正護理措施，使患者的壓瘡發生率減少到最低，若患者發生壓瘡時，要勤消毒，采取相應的措施，使患者的壓瘡盡快愈合。

第五篇：護理查房

2016年10月神經康復科護理查房

時間：2016年10月1 5 日 地點：住院部1樓 主持人：漆護士長 查房人：馬澤芃 參加人：一樓護士

診斷：1.左側腦出血；2.氣管切開術后；3.肺部感染；4.高血壓病3級、很高危；5.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心功能3級；6.2型糖尿病。一． 一般資料

33床，曾勛柱，男性，86 歲，漢族，職業：退休，文化程度：不祥。婚姻狀況：已婚。患者因“失語、右側肢體功能障礙7月”收入我科，神志清楚，精神差，平車推入病房，被動體位。

1.現病史：入院前7個月，患者無明顯誘因突發口角歪向左側，此后半小時左右病情進行性加重，昏迷，失語，無左側肢體功能活動，大小便失禁，無惡心、嘔吐，無心慌、冷汗，無四肢抽搐。120急送入九龍坡區人民醫院ICU治療，經行頭顱CT檢查診斷為“左側腦出血”。因年齡過高，行保守治療，給予脫水，曲克蘆丁腦蛋白水解物、單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液營養腦神經，氣管切開吸痰、長期輪換抗生素抗感染治療（頭孢米諾、頭孢西丁、頭孢唑肟等），治療45天后意識、生命體征逐漸好轉，轉出ICU繼續治療，治療效果不佳出院。目前仍只能平臥在床，失語氣管導管固定通暢，氣管有痰不能咳出，左側肢體無活動，可進食，生活不能自理。今日到我院就診，門診以“1.腦出血；2.肺部感染；3.氣管切開術后”收治入院。

2.既往史：平素身體欠佳。有“高血壓病、冠心病、糖尿病”病史。“慢性支氣管炎”50+年。否認“肝炎”、“結核”、“傷寒”等傳染病史。否認藥物、食物、花粉過敏史。否認外傷史；否認輸血史。預防接種史不祥，無家族遺傳病史。二.查體

T：36.5℃ P:60次／分 R:20次／分 BP：126／64mmHg 發育正常，身體消瘦，推入病房。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頭顱無畸形。瞼結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓。外耳道無分泌物，雙側乳突無壓痛。鼻中隔居中，鼻副竇無壓痛。口唇無發紺，口腔粘膜無潰瘍，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中。胸廓無畸形，兩側呼吸動度一致，肋間隙無增寬、變窄，無語音震顫增強或減弱，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及散在少許濕啰音，未聞及干啰音。心前區無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間隙內側0.5cm，無震顫，叩診不擴大，心率60次/分，音清律齊，第一心音無增強，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平坦，對稱，腹壁靜脈無怒張，無腸型及蠕動波，全腹柔軟，無壓痛，無反跳痛、肌緊張；肝脾肋下未觸及，肝

頸靜脈逆流征陰性；肝濁音界存在，肝區無叩擊痛，墨菲斯征（-），移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區無叩擊痛。無血管雜音。外生殖器、肛門未查。脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛、叩擊痛。專科情況

精神較差，查體不合作；運動性失語、失認。右側額紋、鼻唇溝變淺，口角歪斜。右下肢外翻，右側膝反射亢進。雙上下肢肌肉萎縮，右側肌力0級、肌張力減弱，左側肌力IV-級、肌張力增強。左側Babinski征陽性。腦膜刺激征陰性。

三．護理診斷及護理措施，護理目標 1.-----------：與-------有關

1.低效型呼吸型態：與肺部感染有關

護理目標：病人的呼吸型態有所改善

護理措施：1.有效的氧氣吸入，嚴密監測血氧飽和度

2.加強翻身拍背2小時一次

護理評價：緩解患者的呼吸狀況

2.肢體活動受限：左側腦出血有關

護理目標：病人生活需要得到滿足 護理措施：1.巡視病房，保持病人舒適體位

2.幫著患者生活護理：全身擦洗2次/天 3.使用床欄，以防墜床

4.保持肢體功能位置，觀察肢端末梢血液循環，及皮膚溫度

護理評價:軀體活動受限存在 3.營養失調：與缺少運動，年齡大有關

護理目標：保持良好的營養狀態

護理措施：1.鼓勵患者少食多餐，循序漸進

2.多食營養的食物

護理評價：患者營養未得到改善

4.便秘：與長期臥床，進食少有關

護理目標：大便通暢

1.順時針按摩腹部，協助改變體位，促進腸蠕動 護理措施：○2.必要時使用開塞露 ○3.養成良好的生活飲食 ○4.指導患者多飲水 ○護理評價：患者大便通暢，遵醫囑使用緩瀉劑 5.潛在并發癥： ○1 泌尿系統感染，2壓瘡： ○1.睡氣墊床，保持床單元及皮膚干燥，清潔，減少摩擦； □2.加強翻身,拍背2小時一次，適當按摩骨突隆地方，脂肪少的地□方；

3.在骨突隆起、脂肪少的地方使用減壓貼； □3.指導患者放松心情，樹立戰勝疾病的信心 □護理評價：患者皮膚完整，