第一篇：靜脈留置導管內血栓形成的應急預案

靜脈留置導管內血栓形成的應急預案

1、發生原因：患者高凝狀態，封管肝素用量不足或血液返流入導管腔內所致。

2、臨床表現：當導管內血栓形成時，用注射器用力抽吸無血液抽出。

3、應急預案：⑴先用注射器用力抽盡官腔內殘留的肝素溶液，接與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器（濃度為2萬/ml），用力抽吸緩慢放手，如有阻力不可向管腔內推注，如此反復多次，使尿激酶緩慢進入管腔保留1—2h，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊

⑵如果透析中經常出現血流中斷，靜脈造影顯示導管側口處有活瓣蓄狀物，說明導管周圍有纖維蛋白鞘形成，可用尿激酶滴注法，在透析前用尿激酶25萬溶于200ml生理鹽水中，每支導管分別滴注100ml，滴速為10—15滴min，時間為1.5—2.5h，滴注完畢后采用無肝素透析。使患者血液中未代謝的尿激酶彌散到透析液中，排出體外，防止患者出血。⑶如果溶栓失敗應拔管或通過引導導絲進行更換新導管。

4、預防措施：⑴封管前用生理鹽水沖至導管腔內透明。

⑵用肝素原液封管，劑量比管控容積多0.1—0.2ml，一邊推一邊關閉導管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導管內發生凝血。

第二篇：深靜脈留置導管內血栓的應急預案

深靜脈留置導管內血栓的應急預案

一、發生原因

患者高凝狀態，封管肝素用量不足或血液反流入導管腔內所致。

二、血栓表現

當導管內血栓形成時，用空針用力抽吸無血液抽出。

三、血栓預案

1、先用空針用力抽盡官腔內殘留的肝素溶液，接裝與官腔容積等量的尿激酶溶液的注射器9（濃度為2萬u/ml），用力抽吸緩慢放手，如有阻力不可向導管腔內灌注，如此反復多次，使尿激酶緩慢進入官腔保留1-2h，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。

2、如果透析中經常出現血液中段，靜脈造影顯示導管側口處有活動絮狀物，說明導管周圍有纖維蛋白鞒形成，可用尿激酶滴注法，在透析前用尿激酶25萬U溶于200ml生理鹽水中，每支導管分別滴注100ml(含尿激酶12.5萬U),滴速為10-15gu/min，時間為1.5-2.5h,滴注完畢后采用無肝素透析，時患者血液中代謝的尿激酶彌散到透析液中，排除體外，防止患者出血。

3、如果溶栓失敗應拔管或通過引導導絲進行更換新導管。

四、預防措施

1、封管前用生理鹽水沖至雙腔內透明。

2、用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0.1-0.2ml，一邊推一邊關閉導管夾，確保正壓風管，防止血液逆流回導管內發生凝血

第三篇：產后并發下肢深靜脈血栓形成護理體會

產后并發下肢深靜脈血栓形成護理體會

【摘要】 目的 探討產后并發下肢深靜脈血栓形成的護理措施及護理效果。方法 對72例產后并發下肢深靜脈血栓形成的患者均行針對性護理干預，并對其臨床資料進行回顧性分析。結果 72例患者經針對性治療及護理后臨床癥狀均明顯改善，患者疼痛、下肢腫脹癥狀均基本消失，患者皮膚顏色恢復正常，僅1例患者發生輕微肺動脈栓塞癥狀，經針對性護理后痊愈出院。結論 采用針對性護理措施對產后并發下肢深靜脈血栓形成患者進行護理干預可有效促進患者康復，臨床價值較高，應推廣應用。

【關鍵詞】 產后；下肢深靜脈血栓；護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.167

為探討產后并發下肢深靜脈血栓形成的護理措施及效果，促進產后并發下肢深靜脈血栓形成患者康復，本院對接收的72例產后并發下肢深靜脈血栓形成患者進行了針對性護理干預，并對其臨床資料進行了回顧性分析，其具體報告如下。資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年6月～2014年6月期間接收的72例產后并發下肢深靜脈血栓形成患者作為本次的研究對象，患者年齡最小25歲，最大42歲，平均年齡34.9歲；其中26例患者為自然分娩，46例患者為剖宮產；病程最短5 d，最長29 d，平均病程12.2 d。

1.2 方法 本組患者均行抬高患肢、臥床休息、大劑量抗生素治療，同時給予患者抗凝治療及溶栓治療，并在此基礎上給予患者針對性的護理干預，其護理措施如下。

1.2.1 心理護理 產后并發下肢深靜脈血栓形成患者因抗凝、溶栓治療難度較大，恢復時間長，且費用較高，加之需對新生兒喂養模式進行改變，極易導致患者產生緊張、恐懼等不良情緒。因此，護理人員必須及時了解患者的心理狀態，耐心的傾聽患者傾訴，并及時給予患者針對性的心理疏導及安慰；同時護理人員還應耐心的向患者講解下肢疼痛、腫脹等現象發生的原因、治療方式及可能產生的不良反應等，使患者做好充分的心理準備，消除其不良情緒，使其積極主動與醫護人員進行配合。

1.2.2 體位護理 護理人員應囑咐患者嚴格臥床休息，并且應適當抬高患肢，通常應抬高20～30 cm，膝關節屈曲15°，且不可在膝下墊枕，保持髂內靜脈呈松弛狀態，以促進靜脈回流，減輕血液淤滯，從而達到緩解腫脹及疼痛的目的。

1.2.3 患肢護理 護理人員應認真觀察患者制動肢體皮膚是否有破損現象發生，保持患者皮膚完整。同時護理人員應認真對患者皮膚顏色、周徑、溫度的變化情況及足背動脈的搏動情況進行觀察，且應加強對患者患肢保護的重視，不可碰撞擠壓，以防因皮膚損傷而引起感染。血栓溶解后應及時利用50%硫酸鎂對肢體患處進行濕熱敷，以達到消腫及促進側支循環建立的目的。

1.2.4 抗凝及溶栓時護理 給予患者抗凝及溶栓治療時應盡可能減少創傷性檢查及治療，且靜脈穿刺時應合理調整止血帶，不可捆扎過緊，且應盡可能采用靜脈留置針，從而盡可能減少靜脈穿刺機會；拔針時應囑咐患者局部按壓5～10 min。另外，護理人員在抽取患者血樣進行血小板計數、血常規、凝血酶原時間等檢查時應做到一次成功，且應確保標本滿足檢測需求，避免因反復操作增加患者痛苦。此外，護理人員還應認真觀察患者是否有便血、尿血、皮下瘀血等現象發生，且應確保靜脈通路通暢，以保證溶栓劑順利滴注。

1.2.5 飲食及運動護理 護理人員應囑咐患者飲食要以清淡、低脂、高熱量、高纖維、高蛋白食物為主，且應攝入充足的水分，以降低血液粘稠度，使血流速度增加，通常術后6 h可進水。另外，護理人員應囑咐患者保持大便通暢，避免因便秘導致腹壓增高而對患者下肢回流情況造成影響。此外，護理人員還應指導患者進行適當的運動鍛煉，但應囑咐患者不可長時間站立、走動。結果

本組72例產后并發下肢深靜脈血栓形成的患者經針對性治療及護理后臨床癥狀均明顯改善，患者疼痛、下肢腫脹癥狀均基本消失，患者皮膚顏色恢復正常，僅1例患者發生輕微肺動脈栓塞癥狀，經針對性護理后痊愈出院。討論

深靜脈血栓主要是指在深靜脈中出現血液凝塊，對血液的正常流動產生阻礙的病癥[1]。深靜脈血栓多發生在大腿、骨盆、小腿等部位，患者多伴有一側肢體突然腫脹、局部疼痛、行走時疼痛加劇等癥狀[2]。臨床研究表明大手術、腫瘤、懷孕、分娩等因素都可能會導致深靜脈血栓形成，其中產后下肢深靜脈血栓在臨床上較為多見，其約占據了全部深靜脈血栓的0.6%～1.5%，嚴重時甚至會導致患者發生肺栓塞，從而對患者的生命安全造成威脅[3，4]。因此，及時采取有效措施進行治療，改善患者的臨床癥狀，促進其及早康復就顯得尤為重要。

現階段臨床上治療產后并發下肢深靜脈血栓形成的常用方式主要為抗凝、溶栓及手術治療[5]。而治療期間配合針對性的護理干預，給予患者有效的心理護理、體位護理、飲食護理、患肢護理、抗凝劑溶栓護理等可逐漸消除患者的不良情緒，使患者積極配合醫護人員進行各項處理及操作，從而有效促進患者康復。

本次研究結果顯示本組72例產后并發下肢深靜脈血栓形成的患者經針對性治療及護理后臨床癥狀均明顯改善，患者疼痛、下肢腫脹癥狀均基本消失，患者皮膚顏色恢復正常，僅1例患者發生輕微肺動脈栓塞癥狀，經針對性護理后痊愈出院。

綜上所述，采用針對性護理措施對產后并發下肢深靜脈血栓形成患者進行護理干預可有效的促進患者康復，臨床價值較高，應推廣應用。

參考文獻

[1] 肖超，陳辰，陳榮富.全膝關節置換術后并發下肢深靜脈血栓患者血液動力學及流變學改變.重慶醫學，2014，43（23）：3083.[2] 曹樹偉，郭喜田，王大偉，等.導絲“抓捕”技術在下肢深靜脈血栓形成介入治療中的應用.中國醫學影像學雜志，2014，22（7）：525.[3] 祝春霞，周長鈺.心血管病患者骨折后下肢深靜脈血栓形成的相關分析.中華老年心腦血管病雜志，2014，16（6）：602.[4] 鄧為民，侯雨生，楊景明，等.下腔靜脈濾器植入聯合導管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成55例分析.中國中西醫結合急救雜志，2014，21（2）：134.[5] 陳兆雷，張喜成，潘廣銳.經小隱靜脈入路導管溶栓術治療下肢深靜脈血栓的臨床療效.實用醫學雜志，2014，30（9）：1511.[收稿日期：2014-12-19]

第四篇：中國骨科大手術深靜脈血栓形成預防專家建議

中國骨科大手術深靜脈血栓形成預防專家建議

骨科大手術術后易發生深靜脈血栓形成(DVT),少數可造成肺栓塞導致死亡。文獻報道,我國骨科大手術后DVT的發生率與西方國家相當,但目前國內對于DVT防治工作的重視程度遠低于國外,而且還沒有相應的防治方案可供參考。

自2004年3月起,中華醫學會骨科學分會組織國內50多位骨科專家對骨科大手術后DVT發病率、危險因素、預防策略等16個子課題進行調研,參考2004年美國胸科醫師協會(ACCP)發表的第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國內外文獻,起草了《中國骨科大手術深靜脈血栓形成的預防專家建議(草案)》。2005年7月16日,邱貴興、戴 X戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強等專家在北京對本建議進行了討論,會后又分別邀請國內血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關專家進行了修改。現將本建議公開發表,以作為國內骨科臨床醫師預防骨科大手術深靜脈血栓形成的重要參考依據。

一、概述

1.本建議中“骨科大手術”特指人工髖關節置換術、人工膝關節置換術、髖部周圍骨折手術等。

2.深靜脈血栓形成

血液在深靜脈內不正常地凝結,屬靜脈回流障礙性疾病。DVT好發部位為下肢,常見于骨科大手術后,DVT是肺栓塞栓子的主要來源。根據下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠端DVT和近端DVT,位于腘靜脈內或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。

3.肺血栓栓塞癥(PTE)

指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環和呼吸功能障礙疾病,通常所稱肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。

4.靜脈血栓栓塞癥(VTE)

深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥 為靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現形式,兩者總稱為VTE。

5.致靜脈血栓的因素

靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態。

6.靜脈血栓形成的后果

血栓形成后,可能發展為有癥狀和無癥狀的VTE,少數可能發展為致死性PTE。

7.國內骨科尚未廣泛開展DVT預防,其原因有:

(1)常將術后DVT當作一般的術后反應,認為DVT發生率低,而未加以重視。

(2)擔心應用抗栓藥物引起出血等副作用。

(3)認為預防性抗栓治療會增加患者的醫療費用,卻很少考慮發生DVT和PTE所需要較高的額外費用。

(4)對DVT和PTE所帶來的危害認識不足。

(5)國內尚無骨科大手術預防DVT的指導原則。

二、流行病學

1.骨科大手術后DVT的發生率

DVT的發生率各作者報道不一,這與患者的一般情況、骨科手術大小、手術時間長短、出血量多少,以及診斷方法的不同等因素有關。第六屆ACCP確定了外科(骨科)患者VTE的危險分層(表1)。

骨科大手術可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態,使患者容易形成血栓,如不采取有效的預防措施,將有很高的 DVT 發生率。表 2 所示為第七屆 ACCP 報道骨科大手術 VTE 發生率。

從表1、2可以看出,骨科大手術在VTE危險分層中,均在高危或極高危層中;在住院患者中,骨科大手術后DVT發生率很高,是值得引起高度重視的圍手術期問題。

據Liew等報道,1996~2002年間亞洲人骨科術后DVT發生率為10%~63%。2003年7月,在英國伯明翰舉行的國際血栓與止血學會(ISTH)第21次會議上公布的AIDA研究結果顯示,亞洲包括中國骨科大手術病人的DVT發生率與西方國家相近,其骨科大手術后DVT的發生率為43.2%(120/278例)。

據邱貴興等報告,關節置換術后DVT的發生率未預防組為30.8%(16/52例),預防組為11.8%(8/68例)。兩組病人術后下肢DVT發生率有明顯差異(P<0.05)。余楠生等報告,2001~2005年間髖關節置換術后DVT發生率為20.6%(83/402例),膝關節置換術后DVT發生率為58.2%(109/187例)。呂厚山等報告,1997~1998年間髖關節置換和膝關節置換術后DVT發生率為47.1%(24/51例)。宋琳琳等報告了147例髖、膝關節置換術和髖部骨折內固定術后DVT發生率為42.2%(62/147例)。

2.VTE 的危險因素(表3,4)

三、DVT與PTE的診斷

約 50% ~ 80% 的DVT可無臨床表現,由于可并發致命性PTE和遠期下肢深靜脈功能不全,其危害極大,及時發現和治療都有賴于對疾病狀態的早期發現和正確診斷。

(一)DVT的診斷

1.有癥狀和體征的DVT臨床特點

(1)多見于手術后、創傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。

(2)起病較急,患肢腫脹、發硬、疼痛,活動后加重,偶伴有發熱、心率加快。

(3)血栓部位壓痛,沿血管可捫及索狀物,血栓遠端肢體或全肢體腫脹,皮膚呈青紫色,皮溫降低,足背、脛后動脈搏動減弱或消失,或出現靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時,兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時,Homan征和Neuhof征陽性。

Homan征,即直腿伸踝試驗。檢查時讓患者下肢伸直,將踝關節背屈時,由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變的靜脈,引起小腿肌肉深部疼痛,為陽性。

Neuhof征,即壓迫腓腸肌試驗。

(4)后期血栓機化,常遺留靜脈功能不全,出現淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等,稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為:周圍型,以血液倒灌為主;中央型,以血液回流障礙為主;混合型,既有血液倒灌,又有回流障礙。

(5)血栓脫落游走可致PTE(見后)。

2.靜脈血栓形成的輔助檢查 可根據患者病情、醫院設備、醫師經驗等做如下選擇:

(1)加壓超聲成像:通過探頭壓迫觀察等技術,可發現95%以上的近端下肢靜脈血栓,靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號,為DVT的特定征象和診斷依據。該方法為無創檢查,應做為篩查的首選手段。高度可疑者,如陰性應在5~7天后復查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓,陽性率較低。

(2)彩色多普勒超聲探查:其敏感性、準確率均較高,亦系無創檢查,適用于對病人的篩選、監測。

(3)放射性核素血管掃描檢查(RDV):利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加,通過掃描而顯象,是診斷 DVT 有價值的無創檢查。

(4)螺旋CT靜脈造影(CTV):是近年出現的新的 DVT 診斷方法,可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。

(5)靜脈造影(venography):是確定診斷的“金標準”,但屬于有創檢查,且費用高。

(6)阻抗體積描記測定(IPG):其原理是在大腿處放置一個袖帶,探測充氣前后下肢血流量的變化,袖帶放氣,下肢容量迅速恢復到基線水平被用做是靜脈可變性指數。IPG檢測對無癥狀DVT的敏感性差、陽性率低,對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性,且操作簡單,費用較低。

(7)血漿D-二聚體測定:用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測,敏感性較高(>99%)。急性DVT或PTE時D-二聚體多大于500 μg/L,故如D-二聚體<500 μg/L可以除外診斷。由于在手術后短期內病人D-二聚體幾乎都呈陽性,對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大,但可用于術前DVT高危病人的篩查。同時,它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異,如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產生纖維蛋白的情況時,D-二聚體也可大于500 μg/L,故預測價值較低,陽性亦不能據此診斷DVT或PTE。另外,該項檢查對80歲以上的高齡患者特異性也較低,不宜用于這些人群。

診斷 DVT 時,應同時考慮有無 PTE 存在,反之亦然。

(二)PTE的診斷

1.PTE 的臨床表現

無論是否合并呼吸困難,胸膜炎樣胸痛都是PTE最常見的臨床表現。這種疼痛通常是由于遠端栓子刺激胸膜所引起,胸部X線片上可有實變。

迅速出現的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PTE所致,可能與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關,這可能代表右室缺血。對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示PTE的唯一癥狀。

暈厥和休克是合并嚴重血流動力學反應的中心型PTE病人的特點,常伴有血流動力學受累及心臟血流量減少的體征,如體循環動脈低血壓、少尿、肢端發涼和(或)急性右心衰竭的臨床體征。二)PTE 的診斷

1.(見2月16日第17版)

2.PTE 的輔助檢查

可根據患者病情、醫院設備、醫師經驗等做如下選擇: ⑴胸部 X 線片:通常有異常表現,最常見的為兩肺(血管)紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜滲出,但不特異,主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。⑵血氣分析:PTE 通常伴有低氧血癥,但超過20% 的患者動脈血氧分壓(PaO2)正常。

⑶心電圖:PTE 患者可有右心室負荷過重的心電圖表現(SⅠQⅢTⅢ 圖形,V1~V3 導聯 T 波倒置,右束支傳導阻滯),這種改變通常與嚴重的 PTE 相關,但各種原因導致的右心室勞損時也可以出現。

⑷放射性核素肺掃描檢查:是無創的診斷技術,應用安全,但特異性有限,對可疑的 PTE 診斷有一定價值。該方法由兩部分組成:灌注顯像和通氣顯像。對于灌注顯像,患者仰臥位深呼吸時靜脈注射 99m锝標記的巨聚蛋白(MMA)。結果是微粒被均勻地分布到肺毛細血管床,而毛細血管段將出現暫時的阻滯。在肺動脈分支發生閉塞的情況下,更多外周血管床沒有微粒分布,隨后顯影中該區成為“冷區”。通氣顯像使用包括81m氪、DTPA、133氙和 99m锝標記的碳原子等在內的多種物質。

⑸螺旋 CT 肺動脈造影(CTPA):由于敏感性、特異性可達 95%,已成為急性 PTE 一線篩選方法。CTPA 可以直接看到肺動脈內的血栓,表現為血管內的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血液之間;或者完全性充盈缺損,遠端血管不顯影。PTE 的間接征象包括:以胸膜為底的高密度區、條帶狀的高密度區或盤狀肺不張、中心或遠端肺動脈擴張及面積大小不等的胸膜浸潤。

⑹肺血管造影:使用指征為:無創性檢查無明確結果或無法得到結果;在有極高出血危險的罕見情況下(如神經外科術后);肺掃描結果異常或高度可疑;使用溶栓和肝素治療有禁忌證。應注意碘過敏的禁忌證。肺血管造影的相對禁忌證包括:腎功能損害、左束支阻滯、嚴重的充血性心力衰竭和嚴重的血小板減少癥、嚴重的肺動脈高壓(平均肺動脈壓>40 mmHg)。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。PTE 的間接征象包括造影劑流動緩慢,局部低灌注,肺靜脈血流減慢或延遲。

⑺超聲心動圖:可在床邊進行。對于鑒別突發的呼吸困難、胸痛、循環衰竭及需考慮急性大面積 PTE 診斷的其他臨床情況特別有價值。超聲心動圖提示的右室壓力負荷過重的特征僅可間接支持 PTE 的診斷,顯示肺動脈近端的血栓也可確診。

⑻血漿 D-二聚體測定:如前述,其診斷或鑒別診斷的價值不大,但如<500 μg/L 可以除外 PTE。

四、骨科手術后 DVT 的預防措施

目前,臨床上尚不能根據 DVT 的臨床、遺傳、生化、免疫等預測特征確定高危病例,不能根據個體危險因素對病人進行分層次預防,因此現階段應對所有下肢大型骨科手術病人進行積極預防。1.基本預防措施

(1)在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精細,避免靜脈內膜損傷。

(2)術后抬高患肢時,不要在腘窩或小腿下單獨墊枕,以免影響小腿深靜脈回流。

(3)鼓勵病人盡早開始經常的足和趾的主動活動,并多作深呼吸及咳嗽動作。

(4)盡可能早期下床活動,下肢可穿逐級加壓彈力襪(GCS)。

2.機械預防措施

包括足底靜脈泵(VFP)、間歇充氣加壓裝置(IPC)及逐級加壓彈性襪,它們均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速,降低術后下肢 DVT 發病率。但在臨床試驗中,抗栓藥物的療效優于非藥物預防措施,因此這些方法只用于有高危出血因素的患者,或與抗栓藥物聯合應用以提高療效。

3.藥物預防措施:細則見后。

五、人工全髖關節置換術DVT 藥物預防

1.目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術前 12 小時或術后 12~24 小時(硬膜外腔導管拔除后 2~4 小時)開始皮下給予常規劑量低分子量肝素;或術后4~6小時開始給予低分子量肝素常規劑量的一半,次日增加至常規劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術后 6~8小時開始應用(國內尚未上市)。

(3)術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑,用藥劑量需要作監測,使國際標準化比值(INR)維持在 2.0~2.5,勿超過3.0。

上述三種抗凝方法的任一種用藥時間一般不少于7~10 天。

2.上述藥物的聯合應用會增加出血并發癥的可能性,故不推薦聯合用藥。

3.不建議單獨應用小劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇氣壓裝置或足底靜脈泵預防血栓,也不建議預防性置入下腔靜脈(IVC)過濾器。

六、人工全膝關節置換術DVT 的藥物預防

1.目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術前 12 小時或術后 12~24小時(硬膜外腔導管拔除后 2~4小時)開始皮下給予常規劑量低分子量肝素;或術后4~6小時開始給予低分子量肝素常規劑量的一半,次日增加至常規劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術后 6~8小時開始應用(國內尚未上市)。

(3)術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑,用藥劑量需要作監測 ,使 INR 維持在 2.0~2.5,勿超過3.0。

上述三種抗凝方法的任一種用藥時間一般不少于7~10天。

2.上述藥物的聯合應用會增加出血并發癥的可能性,故不推薦聯合用藥。

3.不建議單獨應用小劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預防血栓,不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。

七、髖部骨折手術 DVT 的預防

1.目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術前 12小時或術后12~24小時(硬膜外腔導管拔除后 2~4小時)開始皮下給予常規劑量低分子量肝素;或術后4~6小時開始給予低分子量肝素常規劑量的一半,次日增加至常規劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術后 6~8小時開始應用(國內尚未上市)。

(3)術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑,用藥需要作監測。INR 維持在 2.0~2.5,勿超過3.0。

2.如果手術延遲,建議自入院之日開始到手術期間應用低分子量肝素預防血栓。如術前已應用藥物抗凝,應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時,建議采用機械性措施預防血栓。術后用藥持續時間不少于7~10 天。

八、開始預防的時間和時限

對于大部分接受低分子量肝素預防的患者,首劑既可在術前給予也可在術后給予。建議在評價并平衡了藥物的抗凝療效與出血風險后決定開始用藥的時機。

接受骨科大手術的患者,往往于出院時停止抗栓治療。而臨床研究顯示,人工全髖關節置換術后凝血途徑持續激活可達 4 周,術后 VTE 的危險性可持續 3 個月。與人工全膝關節置換術相比,人工全髖關節置換術術后的抗栓預防時限更長。因此,在骨科大手術中應該適當延長抗栓預防時限。這一措施可將有癥狀的 DVT 降低至少 60%,維生素 K 拮抗劑(INR2.0~3.0)也能有效預防 VTE,但出血危險較高。全髖關節置換術、髖部骨折 術后的 DVT 高危患者的預防時間應延長至28~35天。

九、注意事項

1.采取各種預防及治療措施前,應參閱藥物及醫療器械制造商提供的使用指南或產品說明。2.對 DVT 高危病人應采用基本預防、機械預防和藥物預防聯合應用的綜合措施。對出血危險大的病人應慎用藥物預防措施,以機械預防措施為主,輔以基本預防措施。

3.不建議單獨采用阿司匹林預防 DVT。

4.決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時,應考慮患者的肝、腎功能和血小板計數的情況。

5.抗凝藥物應用后,如出現嚴重出血傾向,根據具體情況做相應的實驗室檢查,或請血液科等相關科室會診,及時做出處理。

6.椎管周圍血腫雖然少見,但其后果甚為嚴重。因此,在行椎管內操作(如手術、穿刺等)后的短時間內,應注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應在用藥前做穿刺或置管;在藥物作用最小時(下次給藥前 2 小時)拔管或拔針;拔管或拔針后 2 小時或更長時間再用低分子量肝素。

7﹒使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥(HIT)和嚴重的凝血障礙。

(骨科專業英文縮寫表及參考文獻略,全文完)

注 該建議由以下專家共同完成:

邱貴興 戴 戎

楊慶銘 裴福興

陳百成 曾炳芳

陳安民 王坤正

王繼芳 余楠生

周乙雄 孫天勝

劉 強 胡永成

第五篇：預防術后深靜脈血栓形成及肺栓塞措施

預防術后深靜脈血栓形成及肺栓塞措施

骨科大手術術后易發生深靜脈血栓形成（DVT），少數可造成肺栓塞（PTE）導致死亡，為避免術后深靜脈血栓形成及肺栓塞的發生，減輕患者的痛苦，提高生活質量，結合我科工作實際，制定本措施。

在患者術前，手術醫師告知患者在骨科大手術后可能發生DVT及造成的危害，以主動配合進行肢體活動，最大程度降低發生DVT的風險。

一、預防深靜脈血栓形成（DVT）措施

（一）基本預防措施：（1）手術操作輕巧、精細、避免損傷靜脈內膜；（2）規范使用止血帶；（3）術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（5）術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液粘度。

（二）物理預防措施：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度彈力襪（GCS），均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術后下肢DVT發病率，與藥物預防聯合應用療效更佳。單獨使用物理預防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。對于患側肢無法或不宜采取物理預防的患者，可在對側肢實施預防。建議應用前篩查禁忌。

以下情況禁用物理預防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。

（三）藥物預防措施：有出血風險患者應權衡降低DVT的發生率與增加出血危險的關系。

1、低劑量普通肝素

普通肝素可以降低DVT和PTE的發生率，但應高度重視以下問題：（1）肝素會延長活化的部分凝血酶原時間（APTT），增加出血并發癥和嚴重出血的危險；（2）需要監測以調整劑量；（3）肝素會造成血小板計數減少，甚至會導致血小板減少癥（HIT）；（4）長期應用肝素會導致骨質疏松。

2、低分子肝素（LMWH）

低分子肝素的特點包括：（1）較少與血漿蛋白結合，生物利用度接近90%，結果預測性更好；（2）嚴重出血并發癥較少，較安全；（3）無須常規監測。

3、磺達肝癸鈉

高度選擇性Xa因子抑制劑，較依諾肝素更顯著降低骨科大手術后VTE發生率，安全性與依諾肝素相似。

4、維生素K拮抗劑

用于DVT的長期預防。其主要缺點包括：（1）一般情況服藥數天才能夠達到一定的抗凝效果；（2）很難控制，為使劑量不過高或過低，需要常規監測國際標準化比值（in-rnational normalized,INR），控制INR在2..0-3.0；INR>0會增加出血并發癥危險；（3）易受許多藥物及富含維生素食物的影響。目前臨床上最常使用的產品為華法林。

5、藥物預防措施的禁忌癥：

（1）絕對禁忌癥。①大量出血：指能夠改變患者治療過程治療結果的出血。明確的活動性出血或多發創傷病情不穩定的患者是抗凝禁忌癥；②骨筋膜室綜合征；③肝素誘發血小板減少癥；④孕婦禁用華法林；⑤嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷。

（2）相對禁忌癥。①既往顱內出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內損害/腫物；④血小板減少或凝血障礙；⑤類風濕視網膜病患者抗凝可能引起眼內出血。

（四）DVT開始預防的時間和時限

骨科大手術圍手術期DVT的高發期是術后12-24h,這一階段DVT并沒有明顯的臨床表現，但后果嚴重，對DVT的預防應盡早進行。

1、DVT開始預防的時間

選擇DVT藥物預防的時間窗應權衡風險與獲益：理論上越接近手術給藥，血栓預防的效果越好，但同時發生出血并發癥的危險越高。對于大部分接受低分子肝素預防的骨科手術患者，術前給藥和術后給藥抗凝療效相似，但術前給藥出血風險相對較高。術后開始預防的時間距離手術越近，抗凝療效越顯著，但同時也會帶來更高的出血風險。物理預防措施不會增加出血風險，可以在骨科大手術術前、術中或術后應用。

2、預防DVT時限

骨科大手術后凝血過程持續激活可達4周，術后DVT危險性可持續3個月。與人工全膝關節置換術相比，人工髖關節置換術術后所需的抗凝預防時限更長。因此，在骨科大手術后DVT預防時限一般不少于7-10d，必要時可延長至28-35d。

（五）骨科大手術DVT具體預防方案

1、人工全髖關節置換術（THR）和人工全膝關節置換術（TKR）

基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關內容、藥物預防的具體使用方法。

①手術12h前或術后12-24h（硬膜外腔導管拔除后2-4h）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4-6h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。②磺達肝癸鈉：2.5mg,術后6-8h開始應用。③術前或術后當晚開始應用維生素k拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進行監測，國際標準化比值應維持在2.0-2.5，勿超過3.0。

上述任一種抗凝方法的用藥時間一般不少于7-10d，聯合應用會增加出血并發癥的可能性，故不推薦聯合用藥。不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預防，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。

2、髖部骨折手術

基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關內容、藥物預防的具體使用方法。

（1）12小時內手術

①術后12-24h（硬膜外腔導管拔除后2-4h）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4-6h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。②磺達肝癸鈉2.5mg,術后6-8h開始應用。③術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進行監測，國際標準化比值應維持在2.0-2.5，勿超過3.0。

上述任一種抗凝方法的用藥時間一般不少于7-10d。聯合應用會增加出血并發癥的可能性，故不推薦聯合用藥。

（2）延遲手術

建議自入院之日開始到手術12h前應用低分子肝素預防血栓。如術前已藥物抗凝，應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時，建議篩查評估后，采用間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵與梯度壓力彈力襪聯合使用預防血栓。術后預防持續時間不少于7-10d。

二、預防肺栓塞形成（PTE）措施

（一）肺栓塞的臨床表現

1、無論是否合并呼吸困難,胸膜炎樣胸痛都是PTE最常見的臨床表現。這種疼痛通常是由于遠端栓子刺激胸膜所引起,胸部X線片上可有實變。

2、迅速出現的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PTE所致,可能與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關,這可能代表右室缺血。對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示PTE的唯一癥狀。

3、暈厥和休克是合并嚴重血流動力學反應的中心型PTE病人的特點,常伴有血流動力學受累及心臟血流量減少的體征,如體循環動脈低血壓、少尿、肢端發涼和(或)急性右心衰竭的臨床體征。

（二）肺栓塞的輔助檢查

1、胸部 X 線片:通常有異常表現,最常見的為兩肺(血管)紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜滲出,但不特異,主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。

2、血氣分析:PTE 通常伴有低氧血癥,但超過20% 的患者動脈血氧分壓(PaO2)正常。

3、心電圖:PTE 患者可有右心室負荷過重的心電圖表現(SⅠQⅢTⅢ 圖形,V1~V3 導聯 T 波倒置,右束支傳導阻滯),這種改變通常與嚴重的 PTE 相關,但各種原因導致的右心室勞損時也可以出現。

4、放射性核素肺掃描檢查:是無創的診斷技術,應用安全,但特異性有限,對可疑的 PTE 診斷有一定價值。該方法由兩部分組成:灌注顯像和通氣顯像。對于灌注顯像,患者仰臥位深呼吸時靜脈注射 99m锝標記的巨聚蛋白(MMA)。結果是微粒被均勻地分布到肺毛細血管床,而毛細血管段將出現暫時的阻滯。在肺動脈分支發生閉塞的情況下,更多外周血管床沒有微粒分布,隨后顯影中該區成為“冷區”。通氣顯像使用包括81m氪、DTPA、133氙和 99m锝標記的碳原子等在內的多種物質。

5、螺旋 CT 肺動脈造影(CTPA):由于敏感性、特異性可達 95%,已成為急性 PTE 一線篩選方法。CTPA 可以直接看到肺動脈內的血栓,表現為血管內的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血液之間;或者完全性充盈缺損,遠端血管不顯影。PTE 的間接征象包括:以胸膜為底的高密度區、條帶狀的高密度區或盤狀肺不張、中心或遠端肺動脈擴張及面積大小不等的胸膜浸潤。

6、肺血管造影:使用指征為:無創性檢查無明確結果或無法得到結果;在有極高出血危險的罕見情況下(如神經外科術后);肺掃描結果異常或高度可疑;使用溶栓和肝素治療有禁忌證。應注意碘過敏的禁忌證。肺血管造影的相對禁忌證包括:腎功能損害、左束支阻滯、嚴重的充血性心力衰竭和嚴重的血小板減少癥、嚴重的肺動脈高壓(平均肺動脈壓>40 mmHg)。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。PTE 的間接征象包括造影劑流動緩慢,局部低灌注,肺靜脈血流減慢或延遲。

7、超聲心動圖:可在床邊進行。對于鑒別突發的呼吸困難、胸痛、循環衰竭及需考慮急性大面積 PTE 診斷的其他臨床情況特別有價值。超聲心動圖提示的右室壓力負荷過重的特征僅可間接支持 PTE 的診斷,顯示肺動脈近端的血栓也可確診。

8、血漿 D-二聚體測定:如前述,其診斷或鑒別診斷的價值不大,但如<500 μg/L 可以除外 PTE。

（三）具體預防方案

（1）如出現下肢靜脈血栓，應及時進行溶栓治療，患肢制動，防止栓子脫落進入血液循環阻塞到肺，導致肺栓塞。

（2）早期肺栓塞癥狀：患者呼吸急促、口唇發紺、脈搏細速、意識模糊，繼而頸、胸部有散在出血點。

（3）肺栓塞處理：立即給予高濃度氧5～6升／分鐘，查血氣分析，行溶栓治療。