第一篇：2011版評審細則整改4

三級醫院評審標準自查整改報告（之四）

重癥醫學科

等級辦：

我科于2012年11月6日至2012年11月25日按照“衛生部三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）”再次進行自查和整改，其自查和整改的主要問題是：我科病房面積不夠用、病房床位占地面積不夠，流程不合理、醫師及護士與床位比明顯不夠、某項重要設備無及某些資料還需要完善，具體如下：

重癥醫學科管理與持續改進（見我院編寫的“評審標準實施細則（2011年版）”第69~71頁評審標準和評審要點）

一、4．9．1 重癥醫學科布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

4．9．1．1 重癥醫學科布局、設備設施、人力資源配置符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。（★）

4．9．1．1．1 重癥醫學科布局、設備設施符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求?！荆谩?/p>

1．重癥醫學科布局合理，病房配置設備設施符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本設備要求。

2．信息系統有檢驗、影像等醫技檢查信息的及時傳遞?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．重癥醫學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1 米，最少配備一個單間。2．有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態。3．信息系統有支持醫療質量管理和醫院感染監控的功能?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

重癥醫學科與手術室、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。

整改落實情況：基本符合【Ｃ】，符合【B】“2”，不符合【A】，但重癥醫學科的布局合理，主要為流程不合理，病房配置的設備、設施基本到位，但仍差一重要設備為CRRT，我科已申請過多次，回答說暫不買。4．9．1．1．2 重癥醫學床位設置與人力資源配置符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求?！荆谩?/p>

1．重癥醫學床位占醫院總床位的比例2%～5%。

2．醫師人數與床位數之比不低于0．8∶1，護士人數與床位數之比不低于2．5～3∶1。3．保持適宜的床位使用率，每天至少應保留l 張空床以備應急使用。

4．醫護人員經過專業培訓，掌握重癥醫學的基本技能要求，具備獨立工作能力。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．重癥醫學床位占醫院總床位的比例大于5%且小于8%。2．科主任具有副高級專業技術職務任職資格。3．護士長具有中級以上專業技術職務任職資格?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．重癥醫學床位占醫院總床位的比例達到8%。2．科主任具有主任醫師資格。

整改落實情況：基本符合【Ｃ】，符合【B】“

2、3”，符合【A】“2”，重要的不符合【C】“2”，不符合【B】“1”，我科醫師數差5（4.8人）人，護士差21人。

二、4．9．2 有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。4．9．2．1 有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行

“危重程度評分”。（★）【Ｃ】

1．有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程。2．有重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。3．對入住重癥醫學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4．有抗菌藥物使用與管理的相關規定。

5．有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。

6．有對上述制度、職責、規范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室內有定期質量評價。2．主管部門履行監管職責。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．轉入轉出患者與標準的符合率≥90%。2．抗菌藥物合理使用率≥90%。3．疾病嚴重程度評估率達100%。

整改落實情況：符合【Ｃ】“1、2、3、4、5、6”，基本符合【B】“

1、2”，基本符合【A】“1、2、3”。

三、4．9．3 有分級查房制度與執行程序，醫院對醫師與護理人員實行資格、技術能力準入管理，達到“重癥醫學科醫護人員基本技能要求”；嚴格執行核心制度，對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度；患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。4．9．3．1 醫護人員實行資格、技術能力準入及授權管理?！荆谩?/p>

1．有醫護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序。

2．對醫護人員進行重癥醫學專業理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。3．護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗?！荆隆糠稀埃谩?，并

對高風險技術操作實行授權、定期評估和再授權管理?！荆痢糠稀埃隆?，并

有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫護人員技術能力，呈持續提高狀態。

整改落實情況：基本符合【Ｃ】，符合【B】、【A】，還需要完善【C】“3”及【Ｂ】【A】資料。4．9．3．2 執行核心制度，建立多學科協作機制。【Ｃ】

1．有落實核心制度的相關規定與措施。

2．患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有多學科協作與支持機制。通過重癥醫學科與相關學科醫師聯合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。

2．主管部門對多學科協作與支持有監管，有分析和持續改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有符合轉出標準患者及時轉到相應科室的相關規定和執行流程，無推諉現象。

整改落實情況：完全符合【Ｃ】，基本符合【B】、【A】，但【Ｂ】“2”、【A】執行不好。

四、4．9．4 有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方案、質量控制指標，并能切實執行。4．9．4．1 有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方案、質量控制指標，并能切實執行?！荆谩?/p>

1．醫務人員及相關人員遵循手衛生規范，有相應的設備。

2．有消毒劑管理的相關規定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3．有醫療廢物管理相關規定及措施。

4．有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施。

5．落實抗菌藥物臨床使用相關規定?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．科室有對抗菌藥物使用情況、醫院感染管理定期分析、評價及整改措施。2．有主管部門履行監管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫院感染得到有效控制。

整改落實情況：符合【Ｃ】、【B】，不太符合【A】，主要的原因之一是我科的病房布局和流程合理，且難以進行改造。

五、4．9．5 科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標保障患者的安全，評價質量，促進持續改進。4．9．5．1 5

由科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，負責醫療質量和安全管理?！荆谩?/p>

1．由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。

2．有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。

3．有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。2．主管部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋?！荆痢糠稀埃隆?，并

科室能運用質量管理工具進行質量與安全管理，有完整的質量管理資料，體現持續改進成效。

整改落實情況：基本符合【Ｃ】、【B】、【A】，但還需進一步完善資料。4．9．5．2 重癥醫學科有質量與安全管理相關預案、制度與質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，提出持續改進的具體措施?！荆谩?/p>

1．有防范意外傷害事件的措施與處置突發事件應急預案。2．落實醫療安全（不良）事件無責上報的制度。

3．有明確的質量與安全指標，包括：抗菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/48 小時重返重癥醫學科率、呼吸機相關性肺炎（ＶＡＰ）的發生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有落實相關指標的具體措施，并根據相關指標的分析改進質量與安全管理。

2．主管部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋?！荆痢糠稀埃隆?，并持續改進有成效。

整改落實情況：基本符合【Ｃ】、【B】、【A】，因以前未提過或很少提過此類指標，正在完善資料。

通過再次自查和整改，我科繼續加強對新標準的學習，繼續完善資料、持續整改和落實。

ICU

2012年11月26日

第四節 重癥醫學（ＩＣＵ）質量監測指標

一、解讀

按每季、每年，統計每類重癥醫學（ＩＣＵ）單元的重點質量與安全監測指標，了解醫院重癥 醫學（ＩＣＵ）質量與患者安全的總體情況。

二、監測指標

（一）ＩＣＵ-1 非預期的24/48 小時重返重癥醫學科率（%）。指標名稱：非預期的24/48 小時重返重癥醫學科率（%）。對象選擇：所有自重癥醫學科轉到其他病房的患者。指標類型：過程指標。指標改善：比率下降。

設臵理由：在重癥患者轉出重癥醫學科之前需要對患者有一個評估。如果評估結果提示目前患者病情穩定，轉入重癥醫學科的病因已經去除或得到控制則患者具備了轉出條件。但如果轉出24小時或48 小時病情就再度出現惡化，并且需要轉回重癥醫學科接受治療，說明轉出前患者潛在問題沒有被發現或未受到重視，之前的評估存在缺陷。24/48 小時重返重癥醫學科率是衡量醫療質量的一個重要指標。分子：單位時間內24/48 小時重返重癥醫學科的例數。分母：單位時間內重癥醫學科轉出患者的總數。

（二）ＩＣＵ-2 呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）的預防率（‰）指標名稱：呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）的預防率（‰）。對象選擇：ＩＣＵ中所有使用呼吸機的患者。指標類型：過程指標。指標改善：比率升高。

設臵理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治療的患者，全身情況許可無禁忌、應提高床頭至30 度或更大，有助于防止和降低發生院內獲得性肺炎與壓瘡、潰瘍的風險。

分子：ＩＣＵ患者在使用呼吸機情況下抬高床頭部≥30 度的日數（每天2 次）。分母：ＩＣＵ患者使用呼吸機的總日數。計算公式：

ＩＣＵ患者在使用呼吸機下抬高床頭部≥30度的日數（每天2次）

呼吸機相關肺炎的預防率（‰）=---------------×1000 ＩＣＵ所有患者使用呼吸機的總日數

（三）ＩＣＵ-3 呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）發病率（‰）指標名稱：呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）發病率（‰）。對象選擇：ＩＣＵ中所有使用呼吸機的患者。指標類型：結果指標。指標改善：比率下降。設臵理由：

呼吸機相關肺炎是機械通氣的一個頻繁發生的醫源性并發癥。呼吸機相關肺炎明顯增加患者的病死率和醫療資源的消耗。呼吸機相關肺炎的發生率差異極大，很大程度上反映了所在科室的醫療和護理質量。呼吸機相關肺炎定義：

感染前48 小時內使用過呼吸機，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部Ｘ線癥狀及實驗室依據。

分子：單位時間內ＩＣＵ所有發生呼吸機相關肺炎的例數。分母：單位時間內ＩＣＵ所有患者使用呼吸機的總日數。計算公式：

ＩＣＵ呼吸機相關肺炎的例數

呼吸機相關肺炎發病率（‰）=-×1000 ＩＣＵ所有患者使用呼吸機的總日數

（四）ＩＣＵ-4 中心靜脈置管相關血流感染發生率（‰）指標名稱：中心靜脈臵管相關血流感染發病率（‰）。對象選擇：ＩＣＵ中所有使用中心靜脈臵管的患者。指標性質：結果指標。指標改善：比率下降。設臵理由：

中心靜脈臵管是重癥患者救治的重要手段，但也給感染打開了通道。臵管和使用過程中無菌操作和管理是預防和降低導管相關感染的重要措施，一旦發生后果嚴重。臨床上必須給予密切監測，并根據監測結果不斷改進相關措施，持續降低中心靜脈臵管相關感染的發生率。中心靜脈臵管相關血液感染的定義：

是指感染前48 小時內使用過中心靜脈導管。留臵中心靜脈導管患者的細菌血癥（真菌血癥）和至少有1 次外周靜脈血培養陽性，具備感染的臨床表現[如發熱、寒戰和（或）低血壓等]，除血管內導管外，無其他明確的血液感染源。

分子：單位時間內ＩＣＵ中中心靜脈臵管相關血流感染的例數。分母：單位時間內ＩＣＵ中所有患者使用中心靜脈臵管的總日數。計算公式：

ＩＣＵ中心靜脈臵管相關血流感染的例數

中心靜脈臵管相關血流感染發病率（‰）=------×1000 ＩＣＵ所有患者使用中心靜脈臵管的總日數

（五）ＩＣＵ-5 留置導尿管相關泌尿系感染發病率（‰）指標名稱：留臵導尿管相關泌尿系感染發病率（‰）。對象選擇：ＩＣＵ中所有留臵導尿管的患者。指標類型：結果指標。指標改善：比率下降。

244 設臵理由：

由留臵導尿管導致的泌尿系感染是重癥醫學科最常見的院內感染之一，但經常會被忽視。注意無菌操作和盡早拔除不需要的尿管是降低發病率的主要措施。留臵導尿管相關泌尿系感染的定義：

（1）顯性尿路感染：有尿路感染的癥狀、體征，尿培養陽性，細菌數≥105ＣＦＵ/ｍｌ。（2）無癥狀菌尿癥：無尿路感染癥狀、體征，尿培養陽性，細菌數≥105ＣＦＵ/ｍｌ。分子：單位時間內ＩＣＵ中留臵導尿管相關泌尿系感染的例數。分母：單位時間內ＩＣＵ中所有患者留臵導尿管的總日數。計算公式：

ＩＣＵ留臵導尿管相關泌尿系感染的例數

留臵導尿管相關泌尿系感染發病率（‰）=----×1000 ＩＣＵ所有患者留臵導尿管的總日數

（六）ＩＣＵ-6 重癥患者死亡率（%）指標名稱：重癥患者死亡率（%）。對象選擇：所有收?。桑茫盏幕颊?。指標類型：結果質量。指標改善：比率下降。

設臵理由：住院患者死亡率向來是衡量醫療水平的一個關鍵指標。對于危重患者同樣如此。因為患者的

危重程度存在較大差異，所以在評價危重患者死亡率時不同危重程度患者之間要區別計算。（1）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ評15 分以上的患者，或格拉斯哥昏迷評分、或其他評價分類歸屬于重癥的患者。

（2）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ評15 分以下的患者。分子：單位時間內收治的同一危重程度患者的死亡人數。分母：單位時間內收治的同一危重程度患者的總人數。計算公式：

ＩＣＵ同一危重程度患者的死亡人數

重癥患者死亡率（%）=---×100 ＩＣＵ同一危重程度患者的總人數

（七）ＩＣＵ-7 重癥患者壓瘡發生率（%）指標名稱：重癥患者壓瘡發生率（%）。對象選擇：所有收?。桑茫盏幕颊?。指標類型：結果質量。指標改善：比率下降。

設臵理由：壓瘡的主要原因有局部受壓導致血液循環障礙、局部組織受到剪切力和摩擦導致損害。患者本身因素如營養狀態、局部分泌物、排泄物、汗液的浸漬等使壓瘡更易發生。這些因素都是重癥患者頻繁存在的。一旦發生壓瘡，會給患者帶來巨大的痛苦以及后續一系列醫療和護理問題。通過合理的醫療和護理，壓瘡的發生率是可以明顯下降甚至是可以避免的。所有壓瘡發生率是直接反映病房醫療護理水平的重要指標。

（1）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ評分15 分以上的患者，或格拉斯哥昏迷評分、或其他評價分類歸屬于重癥的患者。

（2）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ評分15 分以下的患者。分子：單位時間內收治的同一危重程度患者的發生壓瘡患者數量。除外病例：進入ＩＣＵ時已判定有“壓瘡”病例。分母：單位時間內收的同一危重程度患者的總數。除外：進入ＩＣＵ時已判定有“壓瘡”病例。計算公式：

同一危重程度患者的發生壓瘡人數

重癥患者壓瘡發生率（%）=-×100

同一危重程度患者的總人數

（八）ＩＣＵ-8 人工氣道脫出例數 指標名稱：人工氣道脫出例數。

對象選擇：ＩＣＵ中所有臵入人工氣道的患者。指標類型：結果質量。指標改善：比率下降。

設臵理由：人工氣道是重癥患者呼吸路徑，一旦脫出可直接導致窒息并威脅生命，必須給予高 度重視。由于后果嚴重，直接以發生的例數作為指標而不是發生率，是評價患者安全的重要指標。分子：單位時間內ＩＣＵ發生的人工氣道脫出總例數。分母：沒有分母。__

第二篇：醫院評審整改報告

篇一：醫院等級評審整改計劃

平邑縣中醫醫院等級評審整改計劃

各科室：

2012年11月13日，國家中醫藥管理局組織全國中醫醫院等級評審專家組對我院進行了三級中醫醫院等級評審檢查。專家組高度評價醫院在等級醫院評審的工作成績和亮點，也找出了存在的問題。評審結束后，醫院組織相關職能科室以研討會的形式，反復進行討論，并與臨床醫療、護理、藥劑人員進行座談。經院領導研究決定，針對發現的問題制定了整改計劃。

一、住院醫師規范化培訓：（責任科室：醫務科、科教科）專家組反饋意見：

住院醫師規范化培訓工作需要進一步加強。整改計劃：

進一步貫徹落實衛生部《醫師定期考核管理辦法》（衛醫發?2007?66號）、《衛生部辦公廳關于進一步做好醫師定期考核管理工作的通知》（衛辦醫管發?2010?208號）文件精神，做好中醫類別住院醫師規范化工作，規范培訓考核內容，以促進中醫藥特色和優勢的發揮，提高中醫藥服務能力。醫務科、科教科制定住院醫師規范化培訓計劃，具體體現衛生法律法規、中醫非藥物療法、中醫經典理論：包含《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學等經典名著。

二、重點專科（責任科室：人事科、醫務科）專家組反饋意見：

高層次人才貯備不足, 采取請進來送出去的方法加大重點專科高層次人才的培養和貯備力度。整改計劃：

以加速優秀人才培養為基點，推進優勢學科成長。對重點專科人才培養本著“優先配備、優先培養、優先使用”的原則，采取老中青相結合、中醫帶徒等形式，加大人才自我培養力度；應用“走出去、請進來”的模式，引進學科帶頭人、高學歷人才，加快人才隊伍建設。

三、病例辨證處方（責任科室：醫務科）專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進一步加強門診及病房中醫中藥辨證施治的準確性。整改計劃：

嚴格要求全院醫務人員認真按照衛生部制定的《病歷書寫規范》《、山東省中醫病歷書寫規范》書寫病歷，質控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，定期開展處方、中醫病歷書寫規范。加強中醫理論學習，增強中醫辨證的準確性；定期組織進行處方點評，與病歷質控情況一起刊登在《醫院質量信息》上。

四、疑難病例討論（責任科室：醫務科）專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強，建議針對臨床實際問題，進一步強化中醫疑難病例討論。整改計劃：

切實提高中青年醫務人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進醫療服務質量，保障醫療安全，提升全院醫生的整體醫療服務能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫生在處理復雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導意義；另一方面對提高醫師尤其是年輕醫師在診療技術和專業水平、總結經驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進作用。今后，醫院將進一步加強多學科合作、互補，不斷提升醫院整體診療水平，提升中醫藥參與救治疑難病例能力，更好的服務于病人。

五、中醫治療難點、專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫治療難點不明確，分析不足。建議進一步探索中醫臨床工作中存在的難點問題，并認真分析，提出切實可行的解決思路和措施。整改計劃：

加強中醫基礎理論培訓，提高臨床醫師中醫藥診療水平，推進中醫藥服務能力提升工程。避免“西學中”人員中醫知識與臨床治療脫節，通過跟師帶教、業務學習的辦法，提高臨床醫師的中醫診療水平，辨證準確率。各科室要對中醫治療難點，定期進行分析總結，醫務科定期進行督導檢查。

六、臨床科研（責任科室：科教科）專家組反饋意見：

臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫院有苗頭的項目可先予院內資助，打下基礎再申報高一級的科研課題。整改計劃：

進一步完善醫院科研工作制度和獎勵機制，激發醫務人員從事科研的積極性和創造性，提高我院學術水平和醫療質量，促進我院科技工作的發展，參照相關院校科研工作激勵辦法，并結合醫院實際情況，對醫院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學術論文、學術著作、專利及科技進步獎和科技先進集體和個人獎進行獎勵。

七、繼續教育（責任科室：科教科）專家組反饋意見：

繼續教育項目偏少，建議加大對繼續教育項目的申報力度，可以與省市級醫院聯合舉辦繼續教育項目。整改意見: 醫院將通過多種渠道開展繼續醫學教育工作，提高醫務人員的業務水平，增強衛生技術服務能力，通過聘請上級醫院專家舉辦學術講座、開展臨床示教，組織院內科室進行業務學習、自主網絡學習等，不斷滿足醫務人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續醫學教育工作作為醫務人員考核的重要內容，制訂了相關管理條例與計劃，投入資金購置了模擬人、心肺復蘇模擬機、氣管插管模擬機、筆記本電腦、幻燈機等，實行繼續教育學分制。醫務人員每次學習結束后，要將學習材料上報醫務科，累積學分。力爭在1年內將醫院繼續醫學教育工作步入規范化的發展軌道。

各相關科室嚴格按照整改計劃表立即開展整改，科室主任為第一責任人。各職能科室積極開展評審工作總結，查漏補缺，建章立制，建立三級中醫醫院管理的長效機制。各科室每月1日向醫務科報送整改工作開展情況，醫務科負責對全院整改工作督查。二〇一二年十二月十日

附件：平邑縣中醫醫院三級中醫醫院反饋問題及整改計劃表篇二：廣豐裕豐醫院等級評審整改報告

廣豐裕豐醫院等級評審整改報告

廣豐縣衛生局：

2012年12月23日市衛生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫院評審檢查，評審工作認真細致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領導班子和科室負責人會議，對評審專家提出的反饋意見，進行了認真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進行了整改動員。會后，全院職工認真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經過一個月時間的工作，已整改到位?，F將整改情況匯報如下：

一、醫院服務和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足 整改：

（1）加強《急診科建設與指南》的學習，提高綜合醫院急診科建設重要性認識；（2）已聘請2名醫師和護士，充實到急診科，實行24小時值班；（3）建立了完整規范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題 整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認識，認識到健康教 育是現代醫學的重要組成部分；（2）已根據醫院的實際，制定了出院患者健康教育制度。（3）醫務科、護理部對出院患者健康教育制度的落實情況進行不定期地督查，促進了臨床醫生、護士對患者健康教育工作的進行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題 整改：

（1）提高醫務人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認識；（2）加強住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學習和培訓；（3）已按制度要求進行審批；

（4）醫務科加強督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫師醫療服務考核獎懲具體措施未落實的問題 整改：

（1）制定符合本院實際，定崗醫師醫療服務考核獎懲辦法和實施細則；（2）每月對定崗醫師醫療服務進行考核，并與醫師的績效掛鉤。

（3）醫務科、醫保辦加強督查考核力度，考核結果反饋到當事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫保“三特”及“三個目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題 整改：

（1）加強醫保、農保相關政策學習的力度，提高醫務人員執行醫保、農保政策的有效性；（2）制定了裕豐醫院醫保新農合工作管理方案，對違反醫保、新農合政策規定進行責任追究；（3）醫保辦、醫務科加強督查，督促醫師做好醫保患者的知情告知和宣傳工作，使患者能維護自身的權利，同時對國家醫保政策有更深的了解。

6、患者預約登記本不完整的問題 整改：

（1）提高醫技人員對患者預約登記重要性的認識；（2）加強醫技人員對患者預約登記制度的學習培訓；

（3）醫務科不定期地進行督查，促進臨床和醫技部門實施患者預約登記工作。

7、hiss系統與醫保信息系統未能實現即時結算問題

整改：hiss系統現已與縣醫保局信息系統對接能實現即時結算。

8、職工投訴渠道及相關記錄問題

整改：經批準已成立裕豐醫院工會委員會，工會主席由護理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領導反映。

9、就診環境布局欠合理

整改：醫院根據現有就診環境進行了調整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫需求。

10、相關警示標識和路經標識的問題

整改：已在易發意外事件場地貼有明顯的警示標識，在急診、門診、醫技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經標識。

11、病房應急及便民設施裝置存在的問題

整改：已加強病房應急及便民設施裝臵配臵，方便患者。

12、醫院財務制度比較簡單，難以有效落實的問題

整改：現已根據醫院實際制定醫院財務制度，現已落實到位。

13、院領導要與職能科室共同研究、討論決策醫院發展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領導和職能科室負責人參加、研究、討論醫院發展和安排有關工作。決定2月下旬召開醫院職工代表大會，認真聽取并采納職工對醫院的發展規劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續教育存在的問題 整改：制定了繼續教育實施方案和2013年繼續教育工作計劃，采取派出去請進來的方式對醫務人員進行培訓教育。計劃2月份派一名醫師到省兒童醫院進修一年，3月份請市人民醫院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應用》，5月份請縣人民醫院心內科主任對心血管疾病的診療進行一次專題講座。

15、職業暴露和緊急處理程序和措施問題

整改：制定、健全了職業暴露緊急處理程序和措施下發到相關科室，并要求相關科室按要求規范操作處理。

16、后勤人員相關制度，教育培訓活動記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關工作制度和操作規范，并組織了后勤人員對制度和應急預案的培訓、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛生問題整改：已投入經費對食堂后廚進行改造，改善工作環境和衛生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務科、醫務科、護理部負責人，每月一次對消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結果做好記錄，若發現問題落實到相關部門進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實操作的問題

整改：在健全制度、明確責任的基礎上，充實了后勤工作人員，加強了后勤制度和工作的落實，有效地保障了醫院工作的正常運行。20、萬元以上醫療設備建檔問題 整改：組織了財務科、總務科、藥劑科、醫務科等科室人員，對萬元以上醫療設備進行清理，并逐件進行登記。建立了規范的醫療設備檔案。

21、放射科機房顯著位置無規范警示標識的問題

整改：在放射科、x光室、ct室機房顯著位臵貼有規范的警示標識。

二、醫療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報告報告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關科室按危急值報告與流程進行規范操作。醫務科要加強對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫務人員主動報告（不良）事件的激勵機制存在問題篇三：山陽縣中醫醫院二甲評審管理組存在問題整改方案

山陽縣中醫醫院二甲評審管理組 存在問題整改方案 院務會：

在院領導及市醫院管理專家的指導下，我們通過學標準，讀細則，查閱專家手冊，按照細則和專家手冊不斷落實資料，經過各職能科室的共同努力，雖然管理組通過2013年7月29至30日省二級中醫醫院評審組專家檢查驗收，但同時發現我們在管理中存在不少的漏洞和問題，根據專家反饋和接受檢查時的記錄整理出存在的主要問題19條，針對存在問題提出整改方案。如有不妥，請批評指正。

一、存在的主要問題：

1、人事管理信息落后，人事檔案和專業技術檔案管理不規范；檔案中要求有考核、醫師定期考核、獎懲、進修學習等資料。建議成立人事科，強化檔案管理工作。

2、醫師定期考核不規范，培訓內容中中醫內容太少，缺乏中醫基本技術方面的培訓資料和證明材料，沒有培訓成績單；

3、師承資料不足，沒有體現帶教老師在繼承人學習筆記上的批語等。

4、繼續教育管理不善，資料不完整。進修管理不規范，表現在外出進修人員的申請表、進修結束后的心得體會、結業證書或進修合格證沒有在技術檔案中保存，進修登記不全。

5、醫師規范化培訓資料不完善。

6、床單元設施管理不規范，沒有床單元設施配備的清單，如床單等各多少應列出清單。

7、衛生間沒有提供殘疾人使用的扶手。

8、傳染病管理的檢查分析不到位，每月每季每年應對傳染病管理進行總結分析，對存在問題提出整改意見，并進行獎懲兌現。

9、突發事件記錄不完整。

10、中醫文化培訓記錄不完整，應有參加人員的簽到冊，培訓內容，圖片。

11、應急演練資料不全，應有演練的方案、培訓內容、演練后的分析點評、處理和通報，12、中醫科研管理落后。對于當地常見病、多發病的調研應有調研報告，同時體現醫院對于開展科研活動的資金、設備和人力支持資料。

13、門診大廳中醫氣氛不濃，進入醫院后沒法讓人感受到中醫藥文化的影響，無法讓人感到是中醫醫院，各類標牌標識和宣傳中沒有出現中醫的內容。宣傳欄中的傳染病防治知識純屬西醫的內容，沒有中醫元素。

14、告知制度不完善。醫院雖有入院、出院和術前告知制度，但醫生對各種告知的內容掌握并不太清楚，缺乏有創檢查的告知和病情變化的告知制度。醫生不知道替代方案。

15、缺乏投訴須知，應在門診大廳中公示，以便病員投訴時知道流程。

16、放射科人員資質不符合規定要求，發現沒有資質人員上崗和書寫檢查報告問題。

17、缺少視頻會議的硬件設施。因為可以通過視頻平臺接受中醫名家的遠程教育，也可取得學分，參加國家中醫局的各種會議和培訓。醫院雖然簽了協議，但落實才能發揮它的作用。

18、醫療業務管理存在醫療安全隱患，如在病歷管理方面沒有實行整頁打印，首次病程無法體現，留下了醫療糾紛隱患。

19、院務公開資料記錄不規范，存在無法證明過去曾經公示過什么內容，應提供圖片性的資料做為佐證資料。

二、專家建議：一是加強中醫文化建設，充分體現中醫文化的內容，使中醫醫院更中醫，讓社會更加的認識中醫這一國粹。二是提高中藥使用率，三是加強職能科長的培訓，促進管理上水平，要將業務人員和管理人員培訓放在同樣的高度給予重視。

三、整改意見：經過歸類匯總，以上19個問題中屬于硬件的有4條，屬于軟件的有15條，根據各科室職能和二甲資料的責任分工，各責任科室要在力所能及情況下加快落實。除了人員資質一時完成不了外，其他可以完善的要不斷的進行補充和完善。第1條是院辦室和醫務科需要共同完成的工作，2、3、4、5、12、14、16、18條屬于醫務科管理的內容，由醫務科負責落實；

6、7屬于總務科落實的內容，9、10、13、15和19條屬于院辦室落實的內容，11和17條屬于設備科落實的內容。限改時間為一個月，即2013年9月底前完成任務。

院辦室 2013年7月30日

第三篇：等級醫院評審35個檔案盒內容細條目

三級綜合醫院創建檔案盒內容細條目錄

（供各科參考）

文件盒1：《科室簡介》

1）科室簡介（應包括科室床位數、醫護人員結構及科室工作開展情況）

2）科室運行構架

3）科室醫護人員基本情況

4）科室基本人員的流動情況記錄 5）科室專家簡介及專家門診時間 6）科室開展的繼續教育項目登記表 7）科室開展的社會公益活動登記表 8）科室獲得的榮譽和獎勵

文件盒2：科室計劃、總結、目標管理資料

1）科室管理手冊 {科室每年工作計劃；工作總結（以上材料按年份進行歸檔）。必須包括2012年、2013年、2014年、2015年} 2）科室報告 {科室向醫院、醫務科部門的報告及回復} 3)科主任管理記錄本 4）科室中長期發展規劃

5）每年醫院與科室簽訂的業務目標管理責任書（由醫院制定）6）科室制定的獎懲制度 文件盒3：《醫護人員執業檔案》

1）目錄（醫療衛生法律法規 {醫療衛生法律法規文件夾}、醫務人員檔案資料 {醫務人員執業證書復印文件夾}、科室月排表存檔。注：科室2011年至目前的排班表 {無執業醫生資格不能單獨排班}）

2）醫院下發的相關文件 3）執業醫師檔案登記表 4）執業護士檔案登記表

5）醫護人員資格證與執業證復印件

6）特殊上崗證大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證 文件盒4：《培訓考核記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）科室在職教育培訓計劃、要求、考核，法律法規培訓記錄及考核

4）三基培訓記錄及考核表、課件/試卷，簽到/成績 5）業務培訓記錄與考核表 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

8）科室業務學習記錄本、政治學習記錄本 {含國家法律法規摘要、醫院制定的規章制度及崗位職責、醫療法律、法規學習}、三基考試資料 注：

(1)2012年、2013年、2014年、2015年科室職工外出進修或短期學習計劃{不包括學術會議}(2)科室業務學習課件

(3)業務學習記錄本及政治學習記錄本、半年一次的三基考試試卷及分數統計表，政策法規學習記錄：記錄學習時間、地點、主持人、內容、參加人簽字，每月至少兩次。培訓、簽名、課件

文件盒5：人才梯隊建設計劃及繼續教育等資料

科室梯隊建設計劃、青年醫師培訓計劃、科室人員繼續教育工作的登記表（含科室人員外出學習進修、參加學術會議的登記）及個人進修、參會總結。

文件盒6：醫務科、護理部的醫療管理通知

1)醫師定期考核管理辦法及安徽省醫師定期考核管理辦法實施方案

2)三級級醫院評審標準

3)“三好一滿意”活動實施方案 4)麻醉藥品、精神藥品目錄

5)醫院關于合理用藥的相關管理制度……… 文件盒6：院內文件

1)管理行政文件 {包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥 物合理應用指導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件

2)其他行政文件 {如2011、2012年工作總結、關于**任職的通知等文件}【裝2011年至今的文件即可】 3)黨支部文件 文件盒7：《臨床討論記錄檔案》 1）《術前討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件（3）術前討論記錄本 2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄》（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件（3）疑難危重病討論記錄本

（4）住院超過30天患者上報記錄

1、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規定。

2、科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價的分析記錄。

3、有職能部門監管。（C)職能部門履行監管職責，有定期監管檢查，并有分析、反饋和改進措施。（B）

根據對超過30天住院患者的分析持續改進住院管理質量。（A）3）《死亡討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件（3）死亡討論記錄本（4）職能部門的監管記錄（5）科室的持續改進記錄

文件盒8：主要病種的急救流程 內容：

1、全院通用性的急救流程

醫務科下發昏迷、休克、心率失常病種急救流程

2、本科室主要病種的急救流程 文件盒9：《會診記錄檔案》 1)《院外會診記錄檔案》 醫院下發的相關文件（1）本科醫師外出會診 外出會診登記表

（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表 B、會診記錄本

（3）職能部門的監管記錄（4）科室的持續改進記錄 2）《院內多學科綜合診療會診記錄檔案》（同一時間三個以上專科同時會診）（1）會診登記本（2）會診小結

（3）職能部門的監管記錄（4）科室的持續改進記錄 文件盒10：《醫療質量安全管理及持續改進記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件（醫院醫療核心制度、專項管理 {醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}、科室醫療質量標準 {包括?？乒ぷ髻|量標準及評價指標、專科疾病醫療質量標準及評價指標}、3）醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質控小組及醫護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結

5）科主任質控手冊

6）質控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

9）質檢科醫療質量檢查結果及反饋資料

10）科室質控記錄本{含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料} 注：

（1）醫療管理規章制度（2）醫務科下發的“病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”手冊

（3）病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準

（4）2012年、2013年、2014年、2015年每月質量檢查反饋給科室的檢查結果

（5）科室質控本

(6)2013年2014年2015年質控信息

文件盒11：《醫療技術準入管理記錄》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件（醫院新技術、新項目管理資料）3）二類以上技術準入申請書及批準文件 4）科室的一、二、三類技術目錄 5）職能部門的監管記錄 6）科室的持續改進記錄

7）科室臨床新技術新項目申報資料 {風險預案、工作總結等相關資料} 8）科室開展新技術、新項目工作記錄本 注：

(1)科室一類技術目錄即科室開展的常規疾病診治 {不需經省衛生廳、衛生部批準的技術項目}(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法 {將臨床管理規章制度中的此項內容復印}(3)科室臨床新技術新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內容，未申報的則無此項 內容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內容】(4)各專業技術項目資料 文件盒12：手術安全管理資料 1.手術及有創操作分級管理制度

2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄 文件盒13：《科室各級醫師醫療授權檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）各級醫師醫療授權表 4）各級醫師處方授權表 5）各級醫師手術授權表 6）各級醫師操作授權表 7）一類醫療技術授權檔案

8）各級醫師的能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表9）職能部門的監管記錄 10）科室的持續改進記錄 文件盒14：《醫療技術及風險管理檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）緊急情況下人員替代方案

4）科室高風險診療項目目錄與管理流程 5）科室高風險患者管理記錄本

6）醫療技術管理報表（月報與年報）7）科室的持續改進記錄 文件盒15：《交接班管理檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）主管醫生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護士交班記錄本

6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄 文件盒16：《科研管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）可持續性的科研發展

（1）科室有明確的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯隊（3）有科研和人才培養計劃（4）各項在研項目中期評估表

（5）科研成果轉化為臨床醫學應用的案例及效益評估（6）科室人才培養記錄

（7）科室主要學術或社會兼職記錄 4）近3年各級科研立項登記表 5）近3年獲獎科研項目登記表 6）近3年發表醫學論文登記表 7）科教科對科室的督察記錄 8）科室的持續改進記錄 文件盒17：《臨床教學管理檔案》 1)目錄

2)醫院下發的相關文件 3)臨床教學管理制度

4)科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核 5)實習生講座 6)教學總結 文件盒18：《藥品管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫囑點評制度執行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況 6）高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄

7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

文件盒19：輸血不良反應登記

①宿州市第一人民醫院《臨床用血審核制度》、《預防控制輸血感染方案》

②輸血不良反應登記本：輸血不良反應及時登記并填表上報，內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發生時間、診斷、輸血情況（包括輸血的時間、名稱、規格、劑量用量、用法、不良反應表現），同時記錄處理辦法及轉歸，及時上報輸血科。培訓、簽名、課件、職能部門監管記錄及科室持續改進措施。文件盒20：設備管理

①儀器設備（包括辦公設備）檔案。

②儀器設備維修登記本（內容包括維修時間、記錄）。文件盒21：《單病種質量控制和臨床路徑管理記錄檔案》 1）單病種質量控制管理記錄（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件

（3）單病種質量控制實施小組成員及分工表（4）單病種質量控制的相關制度與工作流程（5）單病種質量信息登記表（6）職能部門的監管記錄（7）科室的持續改進記錄 2）臨床路徑管理記錄（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件

（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監管記錄（11）科室的持續改進記錄 文件盒22：《感染管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）醫院院內感染的培訓考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫院常規消毒登記本

7）醫院醫療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料

9）手衛生項目推進管理資料

10）圍術期預防用藥管理資料（手術科室）11）手術部位感染預防控制資料（手術科室）

12）三個重點部位（導管血液感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關感染）預防控制管理資料 13）科室特色管理資料 14）職能部門的監管記錄 15）科室的持續改進記錄 文件盒23：《傳染病管理檔案》 1)目錄

2)醫院下發的相關文件（各種傳染病記錄本、與傳染病有關的各種制度、文件）

3)傳染病記錄本，無漏報 文件盒24：《“危急值”管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件(相關文件和制度、各科室提供的危急值，工作流程)3）科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄 4）科室常見的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登記本 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄 文件盒25：《非計劃再次手術與非計劃重返住院記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）非計劃再次手術患者登記本 4）非計劃重返住院患者登記本 5）科室對非計劃再次手術和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄

6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄 文件盒26：《醫療安全、不良事件記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件（有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工程流程，并讓醫務人員充分知曉；有激勵措施，鼓勵醫務人員上報不良事件；不良事件上報管理小組成員及分工表；不良事件上報登記本；培訓、簽名、課件）3）科室投訴管理

4）高風險患者分析：13項（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者（4）預計手術等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發生征兆或已發生院內感染者

（8）病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者（9）有醫療糾紛傾向的患者（10）高風險手術患者

（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責任者（13）特殊身份的患者 5）《醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄: A、事件經過

B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 E、改進措施

6）《院內感染事件、藥物不良反應、醫療器械不良反應記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄

A、事件經過

B、科室分析討論意見

C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 E、改進措施

7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄 文件盒27：《出院病人管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）出院指導和隨訪登記本及資料

4）出院復診患者、慢性病患者中長期預約登記本 5）出院便民服務措施流程

6）每月出院病人滿意度調查統計表 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄 文件盒28：《患者健康教育記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）住院期間開展的健康教育記錄 4）出院后開展的健康教育記錄

5）科室提供給患者的健康教育資料 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄 文件盒29：《會議記錄檔案》 1）目錄

2）中層會記錄本 3）科務會記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監管記錄 6）科室的持續改進記錄 文件盒30：《臨床診療指南及操作規范檔案》 1）目錄

2）指南和操作規范

文件盒31：崗位職責、工作制度 1)醫院醫療診療常規

2)科室前五位病種診療常規、操作規范

3)科室手術分級管理制度 {要明確科室醫師具體的手術權限} 4)科室各級人員崗位職責、工作制度 文件盒32：《各項統計指標》

1)科室各類醫療統計報表（前五位病種管理記錄本，按統計【病案室獲取資料】 2)報表分析記錄 文件盒33：《醫療服務行為、醫德醫風》

1）衛生行政部門及醫院下發的規范醫療服務行為的文件（醫療職業道德手冊、醫院滿意度調查情況、工休會記錄本、注：(1)醫院服務規范；關于糾正行業部正之風記錄本；關于成立醫院治理醫藥購銷和醫療服務中不正之風工作領導小組的文件、醫院治理醫藥購銷和醫療服務中的不正之風實施方案）2）科室優質醫療服務項目 文件盒34：《醫療安全管理》

1)醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編

2)醫院及科室醫療安全應急預案與處理流程 {包括醫務科、護理部等科室下發的預案、如各種搶救、防護、停電等處置預案} 3)差錯事故及醫療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫療糾紛防范的措施、后面記錄科室2012年以來發生的或者有可能發生的以來隱患，科室是怎樣進行防范的內容} 文件盒35：《其它資料》

第四篇：等級醫院評審整改報告

廣豐裕豐醫院等級評審整改報告

廣豐縣衛生局： 2012年12月23日市衛生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫院評審檢查，評審工作認真細致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領導班子和科室負責人會議，對評審專家提出的反饋意見，進行了認真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進行了整改動員。會后，全院職工認真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經過一個月時間的工作，已整改到位。現將整改情況匯報如下：

一、醫院服務和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足

整改：

（1）加強《急診科建設與指南》的學習，提高綜合醫院急診科建設重要性認識；

（2）已聘請2名醫師和護士，充實到急診科，實行24小時值班；

（3）建立了完整規范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認識，認識到健康教 育是現代醫學的重要組成部分；

（2）已根據醫院的實際，制定了出院患者健康教育制度。

（3）醫務科、護理部對出院患者健康教育制度的落實情況進行不定期地督查，促進了臨床醫生、護士對患者健康教育工作的進行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題

整改：

（1）提高醫務人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認識；

（2）加強住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學習和培訓；

（3）已按制度要求進行審批；（4）醫務科加強督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫師醫療服務考核獎懲具體措施未落實的問題

整改：

（1）制定符合本院實際，定崗醫師醫療服務考核獎懲辦法和實施細則；

（2）每月對定崗醫師醫療服務進行考核，并與醫師的績效掛鉤。

（3）醫務科、醫保辦加強督查考核力度，考核結果反饋到當事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫保“三特”及“三個目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題

整改：

（1）加強醫保、農保相關政策學習的力度，提高醫務人員執行醫保、農保政策的有效性；

（2）制定了裕豐醫院醫保新農合工作管理方案，對違反醫保、新農合政策規定進行責任追究；

（3）醫保辦、醫務科加強督查，督促醫師做好醫?；颊叩闹楦嬷托麄鞴ぷ?，使患者能維護自身的權利，同時對國家醫保政策有更深的了解。

6、患者預約登記本不完整的問題

整改：

（1）提高醫技人員對患者預約登記重要性的認識；

（2）加強醫技人員對患者預約登記制度的學習培訓；（3）醫務科不定期地進行督查，促進臨床和醫技部門實施患者預約登記工作。

7、hiss系統與醫保信息系統未能實現即時結算問題

整改：hiss系統現已與縣醫保局信息系統對接能實現即時結算。

8、職工投訴渠道及相關記錄問題

整改：經批準已成立裕豐醫院工會委員會，工會主席由護理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領導反映。

9、就診環境布局欠合理

整改：醫院根據現有就診環境進行了調整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫需求。

10、相關警示標識和路經標識的問題

整改：已在易發意外事件場地貼有明顯的警示標識，在急診、門診、醫技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經標識。

11、病房應急及便民設施裝置存在的問題

整改：已加強病房應急及便民設施裝臵配臵，方便患者。

12、醫院財務制度比較簡單，難以有效落實的問題

整改：現已根據醫院實際制定醫院財務制度，現已落實到位。

13、院領導要與職能科室共同研究、討論決策醫院發展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領導和職能科室負責人參加、研究、討論醫院發展和安排有關工作。決定2月下旬召開醫院職工代表大會，認真聽取并采納職工對醫院的發展規劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續教育存在的問題

整改：制定了繼續教育實施方案和2013年繼續教育工作計劃，采取派出去請進來的方式對醫務人員進行培訓教育。計劃2月份派一名醫師到省兒童醫院進修一年，3月份請市人民醫院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應用》，5月份請縣人民醫院心內科主任對心血管疾病的診療進行一次專題講座。

15、職業暴露和緊急處理程序和措施問題

整改：制定、健全了職業暴露緊急處理程序和措施下發到相關科室，并要求相關科室按要求規范操作處理。

16、后勤人員相關制度，教育培訓活動記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關工作制度和操作規范，并組織了后勤人員對制度和應急預案的培訓、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛生問題

整改：已投入經費對食堂后廚進行改造，改善工作環境和衛生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務科、醫務科、護理部負責人，每月一次對消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結果做好記錄，若發現問題落實到相關部門進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實操作的問題

整改：在健全制度、明確責任的基礎上，充實了后勤工作人員，加強了后勤制度和工作的落實，有效地保障了醫院工作的正常運行。20、萬元以上醫療設備建檔問題

整改：組織了財務科、總務科、藥劑科、醫務科等科室人員，對萬元以上醫療設備進行清理，并逐件進行登記。建立了規范的醫療設備檔案。

21、放射科機房顯著位置無規范警示標識的問題 整改：在放射科、x光室、ct室機房顯著位臵貼有規范的警示標識。

二、醫療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報告報告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關科室按危急值報告與流程進行規范操作。醫務科要加強對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫務人員主動報告（不良）事件的激勵機制存在問題篇二：醫院等級評審整改與計劃表

醫院等級評審自查情況及整改計劃表

一類指標（否決指標）

醫院等級評審自查情況及整改計劃表

二類指標（準入指標）篇三：醫院等級評審整改計劃

平邑縣中醫醫院等級評審整改計劃

各科室： 2012年11月13日，國家中醫藥管理局組織全國中醫醫院等級評審專家組對我院進行了三級中醫醫院等級評審檢查。專家組高度評價醫院在等級醫院評審的工作成績和亮點，也找出了存在的問題。評審結束后，醫院組織相關職能科室以研討會的形式，反復進行討論，并與臨床醫療、護理、藥劑人員進行座談。經院領導研究決定，針對發現的問題制定了整改計劃。

一、住院醫師規范化培訓：（責任科室：醫務科、科教科）專家組反饋意見：

住院醫師規范化培訓工作需要進一步加強。

整改計劃：

進一步貫徹落實衛生部《醫師定期考核管理辦法》（衛醫發?2007?66號）、《衛生部辦公廳關于進一步做好醫師定期考核管理工作的通知》（衛辦醫管發?2010?208號）文件精神，做好中醫類別住院醫師規范化工作，規范培訓考核內容，以促進中 醫藥特色和優勢的發揮，提高中醫藥服務能力。醫務科、科教科制定住院醫師規范化培訓計劃，具體體現衛生法律法規、中醫非藥物療法、中醫經典理論：包含《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學等經典名著。

二、重點?？疲ㄘ熑慰剖遥喝耸驴?、醫務科）

專家組反饋意見：

高層次人才貯備不足, 采取請進來送出去的方法加大重點?？聘邔哟稳瞬诺呐囵B和貯備力度。(轉載于:等級醫院評審整改報告)整改計劃：

以加速優秀人才培養為基點，推進優勢學科成長。對重點?？迫瞬排囵B本著“優先配備、優先培養、優先使用”的原則，采取老中青相結合、中醫帶徒等形式，加大人才自我培養力度；應用“走出去、請進來”的模式，引進學科帶頭人、高學歷人才，加快人才隊伍建設。

三、病例辨證處方（責任科室：醫務科）

專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進一步加強門診及病房中醫中藥辨證施治的準確性。整改計劃：

嚴格要求全院醫務人員認真按照衛生部制定的《病歷書寫規范》、《山東省中醫病歷書寫規范》書寫病歷，質控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，定期開展處方、中醫病歷書寫規范。加強中醫理論學習，增強中醫辨證的準確性；定期組織進行處方點評，與病歷質控情況一起刊登在《醫院質量信息》上。

四、疑難病例討論（責任科室：醫務科）

專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強，建議針對臨床實際問題，進一步強化中醫疑難病例討論。

整改計劃：

切實提高中青年醫務人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進醫療服務質量，保障醫療安全，提升全院醫生的整體醫療服務能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫生在處理復雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導意義；另一方面對提高醫師尤其是年輕醫師在診療技術和專業水平、總結經驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進作用。今后，醫院將進一步加強多學科合作、互補，不斷提升醫院整體診療水平，提升中醫藥參與救治疑難病例能力，更好的服務于病人。

五、中醫治療難點、專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫治療難點不明確，分析不足。建議進一步探索中醫臨床工作中存在的難點問題，并認真分析，提出切實可

行的解決思路和措施。

整改計劃：

加強中醫基礎理論培訓，提高臨床醫師中醫藥診療水平，推進中醫藥服務能力提升工程。避免“西學中”人員中醫知識與臨床治療脫節，通過跟師帶教、業務學習的辦法，提高臨床醫師的中醫診療水平，辨證準確率。各科室要對中醫治療難點，定期進行分析總結，醫務科定期進行督導檢查。

六、臨床科研（責任科室：科教科）

專家組反饋意見：

臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫院有苗頭的項目可先予院內資助，打下基礎再申報高一級的科研課題。

整改計劃：

進一步完善醫院科研工作制度和獎勵機制，激發醫務人員從事科研的積極性和創造性，提高我院學術水平和醫療質量，促進我院科技工作的發展，參照相關院?？蒲泄ぷ骷钷k法，并結合醫院實際情況，對醫院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學術論文、學術著作、專利及科技進步獎和科技先進集體和個人獎進行獎勵。

七、繼續教育（責任科室：科教科）

專家組反饋意見：

繼續教育項目偏少，建議加大對繼續教育項目的申報力度，可以與省市級醫院聯合舉辦繼續教育項目。

整改意見: 醫院將通過多種渠道開展繼續醫學教育工作，提高醫務人員的業務水平，增強衛生技術服務能力，通過聘請上級醫院專家舉辦學術講座、開展臨床示教，組織院內科室進行業務學習、自主網絡學習等，不斷滿足醫務人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續醫學教育工作作為醫務人員考核的重要內容，制訂了相關管理條例與計劃，投入資金購置了模擬人、心肺復蘇模擬機、氣管插管模擬機、筆記本電腦、幻燈機等，實行繼續教育學分制。醫務人員每次學習結束后，要將學習材料上報醫務科，累積學分。力爭在1年內將醫院繼續醫學教育工作步入規范化的發展軌道。

各相關科室嚴格按照整改計劃表立即開展整改，科室主任為第一責任人。各職能科室積極開展評審工作總結，查漏補缺，建章立制，建立三級中醫醫院管理的長效機制。各科室每月1日向醫務科報送整改工作開展情況，醫務科負責對全院整改工作督查。

二〇一二年十二月十日

附件：平邑縣中醫醫院三級中醫醫院反饋問題及整改計劃表篇四：等級醫院復核評審存在問題及整改措施

等級醫院復核評審存在問題及整改措施 2015年1月5日下午，藥劑科組織全科人員認真學習了省衛計委黃祖瑚副主任在2014年揚泰醫院協會年會上的主題報告摘要，針對等級醫院評審中主要存在的共性問題對照我院我科實際情況認真查找并落實整改。

存在問題

1.監督臨床科室醫療質量持續改進能力不強，不能發揮好指導管理作用； 2.信息化投入不足，合理用藥、抗菌藥物合理使用檢查等信息系統不支撐； 3.抗菌藥物使用管理不到位，抗菌藥物使用率、使用強度、ⅰ類切口預防用藥均不達標； 4.人才隊伍建設不夠，精細化管理不到位。

整改措施

1.加強督查力度，發現問題及時整改處理； 2.完善臨床藥學信息系統； 3.組織全院醫務人員抗菌藥物臨床合理應用的知識學習、培訓，對公眾進行相應的知識宣教； 4.引進臨床藥學人才，在職臨床藥師外出學習進修。

第五篇：學校民主作風評審研究整改

學校民主作風評審研究整改

學校民主作風評審研究整改

按照《縣教育局關于〈全縣教育系統2010年民主評議政風行風工作的實施方案〉的通知》精神和《鎮中小學2010年民主評議政風行風工作的實施方案》的要求和《鎮初級中學2010年民主評議政風行風工作的實施方案》的安排，我校工作民主評議政風行風已進入集中整改階段。在鞏固前一階段我校民主評議政風行風成果的基礎上，針對我校行風評議中自查出的、家長問卷調查反饋回來和社會各界反映的行風問題，認真地進行整改，采取有效的措施，逐條逐項抓好落實，做到事事有著落，件件有回音?，F結合縣教育局民主評議政風行風整改工作的要求，特制定如下集中整改

方案。

一、進一步抓好動員和輿論宣傳工作，提高認識，統一思想，增強搞好整改工作的責任感和緊迫感。

學校堅持以“三個代表”重要思想為指導，堅持“綜合治理、糾建并舉、評建結合、標本兼治”的方針，以“辦人民滿意教育”為目標，以“學生歡迎，家長放心、社會滿意”為標準，創新學校工作思路，在治理亂收費、提高師德師風水平、轉變學校工作作風上堅持有所作為，圍繞學校的中心工作，針對學校存在的問題，進一步抓好整改動員和輿論宣傳工作。把全校教職工特別是各處室、各年級干部的思想統一到整改上來，教育大家要從實踐“三個代表”的高度認識整改工作的重要性，從完善學校管理，提高全校教職工素質，提高教育教學質量的需要，認識整改工作的必要性，切實改變消極對待和無所謂情緒，實現“要我改”為“我要改”的思想飛躍。

二、整改的目標和任務

針對我校在民主評議政風行風中發現的突出問題，學校決定有針對性地抓好兩個方面的整改工作。

1、加強師風師德建設，重點整改違規補課、家教家養、變相體罰學生、歧視后進生等問題。

2、規范收費，制止亂收費、濫發教輔資料，切實減輕學生的負擔。

三、整改的機構

學校根據縣教育局民主評議政風行風集中整改的要求，實行整改責任制，共分四個整改小組。

第一組：師德師風整改小組。由朱繼松副校長任組長，主要任務是：加強師風師德建設，重點整改違規補課、家教家養、變相體罰學生、歧視后進生等問題。

第二組：亂收費整改小組。由趙祖善副校長任組長，主要整改任務是：規范收費，制止亂收費、濫發教輔資料，建立有效的監督機制。

四、整改的主要措施

1、抓好學習，統一思想，提高認識

學校將利用行政會提高干部的思想素質、業務素質，增進干部參與民主評議政風行風整改工作的積極性，激發創造性，推進各處室的工作；通過全校黨員學習會，讓全校黨員在民主評議政風行風整改工作中率先垂范，做出表率，發揮黨員的先鋒模范作用，推動學校民主評議政風行風整改工作的深入開展；通過全校教職工會，營造氛圍，明確責任，增強老師的危機意識，強化教師的師風師德建設，通過交流和相互學習，提高教師的業務素質。

2、標本兼治，從源頭上加強行風建設

在依法治教方面：加強教育法制建設，增強全校廣大干部教職工的法制意識，加大教育行政執法力度，嚴格教育執法程序，規范政務管理，深入推進依法治校和校務公開制度。

在隊伍建設方面：強化干部隊伍和

教師隊伍職業道德建設，加大對干部、教師培訓力度，全面推進人事制度改革，完善崗位職責，加強檢查考核，進一步健全競爭激勵機制，建設一支勤政廉潔、愛崗敬業、務實創新、具有較強綜合素質的干部教師隊伍。

在素質教育方面：更新教育觀念，轉變教育思想，進一步改進和加強德育工作，加快課程改革、招生考試評價制度改革，加快教育信息技術現代化進程，切實減輕學生過重課業負責，重視培養學生的創新精神和實踐能力，不斷提高教育質量，促進學生全面發展。

在制度建設方面：針對前階段查找的問題，建章立制，從根本上整治教育行風問題，規范教育行為，努力創造一流行風，促進教育發展。

3．具體措施：

加強制度建設，完善學校管理

在教師師風師德建設上，要求：不準諷刺、謾罵，體罰或變相體罰學生。不準對學生施以過重負擔。不準在校內

或對任教班級學生進行有償家教。不準擅自從事第二職業。不準利用職務之便向學生及學生家長謀取私利。不準無準備無教案上課。不準上課遲到、曠課和隨意調課。不準上課時使用手機。不準穿戴不檢和使用不文明語言。不準酗酒、賭博或變相賭博，使學校的民主評議政風行風整改工作由虛到實，有的放矢，有章可循，使廣大教師進一步明確為人師表的要求，使廣大干部更好地樹立服務意識、勤政意識、廉潔意識，使各年級組管理更規范。

.今年，學校加強了師德師風教育活動，全力打造一支品德高尚、作風過硬、業務精湛的教師隊伍；致力促進兩個轉變：師德師風向更好的方面轉變，行風、校風向更優的方面轉變；著力解決“四大問題”：有償家教、以教謀私、體罰學生、教師形象；努力實現“四個提升”：在教師政治素質和師德素養上有新的提升，在服務社會、服務家長、服務學生上有新的提升，在樹立教師良好形

象上有新的提升，在推進學校各項工作和教育教學質量上有新的提升。那一世范文網

聘請行風監督員，確保學校整改取得成效

學校決定繼續聘請政風行風監督員，請他們關注老師的教育教學情況、師風師德情況和學校方方面面的情況，并及時將意見反饋給學校，協助學校抓好班級管理和教師管理。定期召開家長政風行風監督員座談會，一方面學校領導向他們通報學校的發展情況和民主評議政風行風整改情況，另一方面主動聽取他們的意見和建議。

加強收費管理，制止一切亂收費

學校決定嚴格按照上級的文件要求進行收費，實行收費申報制度，且納入學校的財會室統一管理，實行收費公開制度，向學生和家長公布費用的用途和開支情況，接受學生和家長的監督。

加強檢查、督促，提高整改質量

組建由學校民主評議政風行風領

導小組，定期對整改的項目進行檢查。檢查內容包括：對整改的認識和態度，整改的進度，整改的效果，鞏固措施等。對在檢查中發現整改不力的部門和個人，學校將通報批評，并進行處罰，對行動快，措施得力，成效顯著的部門和個人，學校將進行表彰和獎勵。

民主評議政風行風，整改是關鍵，學校將按照縣教育局的統一部署，結合學校的實際情況，按照此整改報告，有計劃地開展整改工作，堅持“標本兼治、綜合治理”，做到以改促建設，以改促改革，以改促發展，并力爭在整改行動中，做到思想認識領先，整改行動領先，行風建設領先，整改成績領先，發揮農村重點中學的示范窗口作用。

鎮初級中學

年月日