第一篇：產(chǎn)科十種常見病護(hù)理常規(guī)

第一 產(chǎn)科一般護(hù)理

一、護(hù)理措施

1．熱情接待：產(chǎn)婦人院后熱情接待，安排床位，攜產(chǎn)婦至床旁，說(shuō)明呼叫器的使用方法。2．介紹環(huán)境：包括浴室及衛(wèi)生間的使用，醫(yī)院的規(guī)章制度，取得產(chǎn)婦和家屬的合作，通知醫(yī)生。3．填寫病歷：填寫住院病歷及護(hù)理病歷，測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，詳細(xì)閱讀門診、急診病歷記錄，詢問(wèn)病史，進(jìn)行一般產(chǎn)科檢查，制定護(hù)理計(jì)劃。

4．鼓勵(lì)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富食物。

5．向家屬說(shuō)明產(chǎn)婦情況，取得家屬合作。

6．囑產(chǎn)婦若有破膜、見紅、宮縮情況應(yīng)通知醫(yī)護(hù)人員以便及時(shí)處理。護(hù)士應(yīng)說(shuō)明破膜后的注意事項(xiàng)。

7．每周測(cè)體重2次（晨起，勿食，相同的衣服），每周體重增加不超過(guò)0.5kg

8．每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸2次，體溫超過(guò)37.5℃者改為3次。必要時(shí)改試口表。9．觀察子宮收縮情況，監(jiān)測(cè)胎心變化。

10．第二產(chǎn)程產(chǎn)婦進(jìn)產(chǎn)房后，必須有醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)：

（1）產(chǎn)婦回休養(yǎng)室時(shí)，詳細(xì)交待分娩情況及特殊治療，了解新生兒一般情況。（2）向產(chǎn)婦交待分娩后注意事項(xiàng)，如注意陰道出血情況，多飲水，早下床活動(dòng)等。

（3）產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)的最初幾個(gè)小時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)床旁巡視，檢查子宮收縮情況，宮底高度，更換會(huì)陰墊。若出血多，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及早處理。

（4）提供一個(gè)安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，使產(chǎn)婦得到充分休息，給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物補(bǔ)充能量。一般產(chǎn)后12小時(shí)內(nèi)臥床休息，第1次下床活動(dòng)床旁應(yīng)有人幫助，逐步增加活動(dòng)量。

（5）預(yù)防尿潴留：囑產(chǎn)婦產(chǎn)后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)排尿1次，避免膀胱充盈影響宮縮而出血。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)提供便器或攙扶上廁所，若因膀胱過(guò)脹失去張力，不能自行排尿，試行誘導(dǎo)法：①溫水沖洗外陰或尿道口使括約肌松弛；②便盆內(nèi)盛熱水熏蒸；③攙扶上廁所聽流水聲；④針灸：關(guān)元、氣海、三陰交；⑤肌肉注射新斯的明0．5~1mg協(xié)助排尿；⑥無(wú)效者，在無(wú)菌操作下留置尿管，長(zhǎng)期開放，24小時(shí)后拔除。如導(dǎo)尿時(shí)尿量>1000ml，應(yīng)用止血鉗夾閉尿管20分鐘后再開放，以后定期開放，可幫助膀胱恢復(fù)功能。

（6）預(yù)防產(chǎn)后便秘：12小時(shí)后應(yīng)下床活動(dòng)，多吃蔬菜，水果，若產(chǎn)后2日仍未排便，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。

（7）注意衛(wèi)生，可擦浴，勤換內(nèi)衣，保持皮膚干燥。注意保暖，保持室內(nèi)空氣清新，預(yù)防感冒。（8）每日測(cè)體溫、脈搏2次，血壓1次。若體溫超過(guò)37.5℃，應(yīng)改為測(cè)3次/日，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

11．生殖器官護(hù)理：

（1）觀察子宮復(fù)舊及惡露排出的情況，排空膀胱了解宮底高度。觀察惡露排出量、顏色、氣味、性狀等。必要時(shí)保留會(huì)陰墊，排出物有可疑情況時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)送病理檢查。

（2）會(huì)陰護(hù)理：由于分娩擴(kuò)張會(huì)陰有水腫，撕裂及側(cè)切傷口，又緊靠肛門易

被污染，應(yīng)經(jīng)常清潔更換會(huì)陰墊，會(huì)陰沖洗，2次/日，至拆線，有腫脹者給予50％硫酸鎂濕熱敷，2次／日，肛門痔瘡腫物可給予20％鞣酸軟膏涂患處或加50％硫酸鎂冷敷。

（3）恢復(fù)盆底肌肉及其筋膜彈性，指導(dǎo)產(chǎn)婦適當(dāng)堅(jiān)持做產(chǎn)后保健操，避免產(chǎn)褥期過(guò)早勞動(dòng)，預(yù)防陰道壁膨出，預(yù)防子宮脫垂。

12．母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)：（1）按需喂養(yǎng)。

（2）正確含接姿勢(shì)及體位。（3）預(yù)防乳脹、乳頭皸裂。

（4）母嬰分離時(shí)如何保持泌乳。13．計(jì)劃生育指導(dǎo)。

14．產(chǎn)后檢查：產(chǎn)后42日攜嬰門診復(fù)查，了解生殖器官恢復(fù)情況、嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育及母乳喂養(yǎng)情況。

二、主要護(hù)理問(wèn)題

1．有感染的危險(xiǎn)——與開放的傷口及惡露污染有關(guān) 2．活動(dòng)無(wú)耐力——與分娩后身體虛弱有關(guān)

3．知識(shí)缺乏——與缺乏母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)、產(chǎn)后保健及新生兒護(hù)理知識(shí)有關(guān)

第二 正常分娩護(hù)理

妊娠28周以后，胎兒及其附屬物自母體產(chǎn)道排出稱為分娩，其過(guò)程共分三個(gè)產(chǎn)程。

一、護(hù)理措施

1．第一產(chǎn)程護(hù)理：

（1）產(chǎn)婦臨產(chǎn)后應(yīng)住院，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熱情接待，態(tài)度和藹，介紹環(huán)境并解釋臨產(chǎn)各種征象和發(fā)展的正常生理過(guò)程，對(duì)過(guò)去有異常妊娠及分娩史者要多加關(guān)懷，詳細(xì)交待使用紅燈或其他呼喚醫(yī)護(hù)人員的方法，使產(chǎn)婦有安全感，同時(shí)協(xié)助產(chǎn)婦更換衣服、褲子、拖鞋。

（2）填寫住院病歷并通知醫(yī)生。

（3）入院后，情況允許可測(cè)體重、體溫、脈搏、呼吸、血壓，如體溫超過(guò)37．5℃，脈搏超過(guò)100次/分，應(yīng)通知醫(yī)生，同時(shí)了解臨產(chǎn)情況如宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間、頻率、持續(xù)時(shí)間、胎膜有無(wú)破裂、陰道出血量等。

（5）宮縮間歇時(shí)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦多進(jìn)易消化、高營(yíng)養(yǎng)的食物和水，充分休息，保持體力，胎膜未破無(wú)下床禁忌證者可下床活動(dòng)。

（6）注意膀胱及排尿量，臨產(chǎn)后每2~3小時(shí)應(yīng)排尿1次，防止膀胱過(guò)脹影響胎頭下降延長(zhǎng)產(chǎn)程，若有尿潴留，可在無(wú)菌操作下導(dǎo)尿或留置尿管至分娩。

（7）觀察宮縮，了解宮縮的規(guī)律性，包括宮縮的強(qiáng)度、間歇和持續(xù)時(shí)間，（8）應(yīng)每隔1~2小時(shí)在宮縮間歇時(shí)聽胎心1次，宮縮緊時(shí)每半小時(shí)聽1次，正常在120~160次/分，同時(shí)用胎心監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

（9）清潔衛(wèi)生，臨產(chǎn)后由于子宮收縮頻繁，除全身出汗外，外陰部由于分泌物及羊水外溢使產(chǎn)婦感覡不適及疲勞，應(yīng)協(xié)助產(chǎn)婦洗臉、洗手、梳理頭發(fā)、換干凈衣服及床墊，清潔外陰部粘液，出汗多者需擦澡，使產(chǎn)婦感到舒適并解除疲勞。

（10）初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3~4cm，應(yīng)送分娩室準(zhǔn)備接生。（11）產(chǎn)程中應(yīng)作好理護(hù)理及健康指導(dǎo)。2．第二產(chǎn)程護(hù)理：

（1）產(chǎn)婦進(jìn)入分娩室后，平臥于產(chǎn)床，應(yīng)有專人守護(hù)安慰和鼓勵(lì)。（2）進(jìn)入產(chǎn)房后，應(yīng)給予氧氣吸人，指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，加快胎兒娩出。

（3）觀察子宮收縮情況。避免膀胱過(guò)脹影響胎頭下降，每5~10分鐘聽胎心1次，或胎心監(jiān)護(hù)。（4）刷手準(zhǔn)備，穿衣戴消毒手套。

（5）準(zhǔn)備接生用物及新生兒搶救器械。（6）消毒外陰。

（7）準(zhǔn)備開放暖箱及備好新生兒的搶救物品。

（8）產(chǎn)程中若需靜脈點(diǎn)滴應(yīng)使用套管針，保持靜脈通暢。

（9）接生者按無(wú)菌操作原則，按胎兒分娩機(jī)制進(jìn)行接生。可根據(jù)會(huì)陰條件決定是否需要側(cè)切。（10）胎兒娩出后立即吸凈口鼻喉頭的粘液和羊水，使其呼吸道通暢，1分鐘及5分鐘分別給予阿氏評(píng)分。二程后，產(chǎn)婦常規(guī)肌注催產(chǎn)素10U。

（11）臍帶處理。用氣門芯套扎法，有效地預(yù)防臍帶出血。

（12）胎兒娩出后立即早開奶30分鐘，與產(chǎn)婦進(jìn)行皮膚接觸，可促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血，并促進(jìn)早下奶。

（13）新生兒即刻護(hù)理。擦凈全身血跡，用花生油紗布輕擦去胎脂尤其皮膚皺褶處，用0．25％氯霉素眼藥水滴雙眼，預(yù)防眼炎。檢查外觀有無(wú)明顯的畸形，測(cè)量身長(zhǎng)和體重，系手腕條，填寫嬰兒病歷，印好腳印，包好并注意保暖，放人小床內(nèi)。

3．第三產(chǎn)程護(hù)理：

（1）胎兒娩出后立即在臀部下放置量血器以正確估計(jì)出血量。

（2）胎盤剝離征象：子宮底上升，子宮變得硬而圓，陰道有少量出血，陰道口臍帶自行下降，在恥骨聯(lián)合上方擠壓子宮下段時(shí)，宮體上升而陰道口臍帶不再回縮。

（3）正確協(xié)助胎盤娩出：確定胎盤已剝離，囑產(chǎn)婦稍加腹壓，接生者一手?jǐn)D壓子宮底但不能用力過(guò)猛，避免子宮內(nèi)翻（腹部有消毒巾），一手輕拉臍帶協(xié)助胎盤娩出，達(dá)到陰道口時(shí)，應(yīng)用雙手托住胎盤順一個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)，并向下向外牽引使胎盤胎膜完整娩出。

（4）檢查胎盤胎膜是否完整。

（5）檢查軟產(chǎn)道有無(wú)損傷：用紗布擦凈外陰血漬，檢查外陰，會(huì)陰，陰道有無(wú)裂傷及其程度，如有損傷應(yīng)按層次由深到淺，由里到外修補(bǔ)縫合，記錄外縫絲線針數(shù)。

（6）縫合后常規(guī)查肛，檢查有無(wú)縫線穿過(guò)直腸。（7）產(chǎn)后即時(shí)護(hù)理是指產(chǎn)后繼續(xù)在產(chǎn)房?jī)?nèi)觀察2小時(shí)。應(yīng)給產(chǎn)婦擦浴，更換衣服，墊好會(huì)陰墊，保暖，檢查子宮收縮情況，宮底高度，膀胱充盈情況，陰道出血情況，會(huì)陰、陰道有無(wú)血腫，測(cè)量血壓、脈搏。若無(wú)異常將母嬰送至休養(yǎng)室。

二、主要護(hù)理問(wèn)題

1．疼痛——與宮縮引起宮口擴(kuò)張有關(guān) 2．恐懼——與長(zhǎng)時(shí)間的疼痛有關(guān)

3．知識(shí)缺乏——與缺乏生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)及如何配合生產(chǎn)有關(guān)

第三 產(chǎn)褥期護(hù)理

產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外從胎盤娩出至恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的時(shí)期，稱為產(chǎn)褥期，一般為6周。

一、護(hù)理措施

1．觀察生命體征，若產(chǎn)程延長(zhǎng)致過(guò)度疲勞時(shí)，體溫可在產(chǎn)后最初24小時(shí)內(nèi)略有升高，一般不超過(guò)38℃。產(chǎn)后的脈搏略緩慢，每分鐘60~70次，與子宮胎盤循環(huán)停止及臥床休息有關(guān)，產(chǎn)后1周恢復(fù)正常，不屬病態(tài)。

2．子宮復(fù)舊：胎盤娩出后，子宮圓而硬，宮底在臍下一指，以后每日下降1~2指，至產(chǎn)后10日子宮降入骨盆腔，于恥骨聯(lián)合捫不到宮底。

3．產(chǎn)后宮縮痛：在產(chǎn)褥早期因?qū)m縮引起下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛，稱為產(chǎn)后宮縮痛。4．惡露：產(chǎn)后隨子宮蛻膜的脫落，含有血液膜組織經(jīng)陰道排出稱為惡露。

二、主要護(hù)理問(wèn)題

1．有感染的危險(xiǎn)——與傷口及惡露有關(guān) 2．知識(shí)缺乏——與缺少產(chǎn)褥期知識(shí)有關(guān)

第四 新生兒沐浴護(hù)理

1．調(diào)節(jié)室溫：24~28℃。2．備齊用物

（1）洗澡臺(tái)：放置毛巾墊、浴巾（一人一巾）

（2）洗澡車：放置嬰兒爽身粉，沐浴露，70%酒精，龍膽紫，消毒棉簽，0.25％氯霉素眼藥水，消毒方紗，備用手腕條

（3）嬰兒操作臺(tái)：20％鞣酸軟膏，嬰兒包被。3．設(shè)定水溫：39～41℃，以前臂試水溫。4．操作步驟：

（1）抱起嬰兒時(shí)應(yīng)記住床號(hào)及母親姓名。

（2）用清水紗布擦洗雙眼，由內(nèi)向外，從上至下的順序洗凈面部。

（3）脫去衣服，臍部用尿布覆蓋，一手捏住嬰兒雙耳避免進(jìn)水，用沐浴露洗頭。（4）依次洗頸下、腋窩、亡肢、前胸、后背、臀部、下肢。

（5）洗畢后用于燥浴巾擦干，用0．25％氯霉素眼藥水滴雙眼，用手將爽身粉涂抹頸下、腋下、腹股溝，用70％酒精和龍膽紫先后消毒臍帶根部。

（6）準(zhǔn)確記錄體重、大小便次數(shù)、皮膚有無(wú)異常，如手腕條丟失應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上。（7）臀部涂20％鞣酸軟膏后包好嬰兒。（8）核對(duì)床頭卡后，放置于小車內(nèi)。5．注意事項(xiàng)：

（1）保持室溫恒定，動(dòng)作輕柔，注意遮蓋嬰兒避免受涼或損傷。

（2）操作時(shí)，一手應(yīng)壓住雙耳，勿將水進(jìn)入耳鼻，口腔，眼內(nèi)，臍部，嚴(yán)防浴水污染。（3）沐浴時(shí)觀察皮膚有無(wú)破損及嬰兒異常問(wèn)題并及時(shí)處理。

第六 胎膜早破護(hù)理

在臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱為胎膜早破。其對(duì)妊娠分娩不利的影響是早產(chǎn)率升高，圍生兒死亡率增加，宮內(nèi)感染率及產(chǎn)褥感染率皆升高。

一、護(hù)理措施

1．破膜后應(yīng)立即住院，臥床休息，密切注意胎心的變化。胎頭未定、臀位應(yīng)抬高床尾，防止臍帶脫垂。對(duì)胎膜早破發(fā)生于37周前，迫切要求保胎者更為重要。

2．破膜12小時(shí)后，未臨產(chǎn)者給予抗生素預(yù)防感染。

3．破膜發(fā)生于37周后，超過(guò)24小時(shí)尚未臨產(chǎn)，估計(jì)可自陰道分娩者，可用催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴。4．妊娠不足月，無(wú)產(chǎn)兆，無(wú)感染征象，應(yīng)嚴(yán)密觀察，以爭(zhēng)取適當(dāng)延長(zhǎng)孕齡。5．破水后立即聽胎心，注意羊水量及其性狀，以了解有無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫現(xiàn)象。6．每日測(cè)體溫3次，觀察體溫變化，及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)感染征象。7．外陰保持清潔，每日用消毒液沖洗會(huì)陰3次，同時(shí)勤換會(huì)陰墊。8．每日查血象，注意胎心變化，每日做腧b監(jiān)護(hù)1次。9．注意孕婦尿潴留的發(fā) 10．應(yīng)用平車移動(dòng)病人。

二、主要護(hù)理問(wèn)題

1．潛在并發(fā)癥：感染——與胎膜破裂有關(guān)

2．有胎兒受損的危險(xiǎn)——與臍帶脫垂及胎兒宮內(nèi)窘迫有關(guān) 3.生活自理能力缺陷——與絕對(duì)臥床有關(guān)

第七 產(chǎn)后出血護(hù)理

胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量超過(guò)500ml者，稱為產(chǎn)后出血。常見于子宮收縮乏力，軟產(chǎn)道裂傷，胎盤因素，凝血功能障礙。

一、護(hù)理措施

1．若有產(chǎn)后出血應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，積極配合醫(yī)生搶救。

2．立即建立靜脈通路，用套管針，備好搶救物品，遵醫(yī)囑給予宮縮止血?jiǎng)茨ψ訉m。監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓，尋找出血原因預(yù)防休克。

3．必要時(shí)配血，輸血，或采取填塞子宮、結(jié)扎子宮動(dòng)脈、結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮切除等措施。4．積極預(yù)防產(chǎn)后出血：

（1）胎兒娩出后給產(chǎn)婦肌肉注射催產(chǎn)素10U。（2）檢查胎盤、胎膜完整性。

（3）有宮頸或軟產(chǎn)道裂傷，應(yīng)配合醫(yī)生縫合。（4）產(chǎn)前做好凝血功能檢查。

（5）產(chǎn)后加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)陰道出血多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及早處理。5．預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素，保持外陰清潔。6．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力。7．加強(qiáng)生活護(hù)理預(yù)防暈倒摔傷。

二、主要護(hù)理問(wèn)題

1．疲乏——與產(chǎn)后出血引起的貧血有關(guān)

2．潛在并發(fā)癥：感染——與出血、抵抗力下降及宮腔內(nèi)操作有關(guān) 3．恐懼——與大量出血有關(guān)

第八 胎兒窘迫護(hù)理

胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象危及其健康和生命者，稱為胎兒窘迫，胎兒窘迫是一種以胎兒胎盤系統(tǒng)的呼吸循環(huán)功能不全等主要特征的綜合病狀，主要表現(xiàn)為胎心率改變，胎動(dòng)異常及羊水糞污染。

一、護(hù)理措施：

1.孕婦左側(cè)臥位，吸氧，嚴(yán)密觀察胎心變化，行胎心監(jiān)護(hù)。

2.為手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備，如宮開至，胎先露已達(dá)坐骨棘平向以下3cm者，應(yīng)盡快陰道助產(chǎn)娩出胎兒。

3.準(zhǔn)備好搶救新生兒的物品，如吸痰管，氣管插管，氧氣等，隨時(shí)配合新生兒的搶救工作。4.做好心理護(hù)理，盡量使孕產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，有利于胎兒血循環(huán)的改善，幫助待產(chǎn)婦分析目前的現(xiàn)實(shí)情況，讓其作出正確的抉擇，如遇胎兒不測(cè)幫助孕產(chǎn)婦渡過(guò)心理危機(jī)期。

二、主要護(hù)理診斷：

1.焦慮：與胎兒的健康威脅有關(guān)

2.抉擇與沖突：與為搶救胎兒需要手術(shù)及胎兒健康不測(cè)有關(guān) 3.預(yù)感性悲哀：與胎兒可能夭折有關(guān)

第九 新生兒窒息護(hù)理

胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無(wú)呼吸，或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)，稱新生兒窒息，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為輕度窒息（7—9分鐘），中度窒息（4—7分鐘），重度窒息≤3分，重癥新生兒應(yīng)在出生后5分鐘，10分鐘再次評(píng)分。新生兒窒息應(yīng)及時(shí)搶救，做到迅速、準(zhǔn)確、輕柔，避免損傷。

一、護(hù)理措施：

1.積極糾正胎兒窘迫、做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備，包括人員及用物。2.協(xié)助搶救組人員為新生兒清理呼吸道、胎兒娩出及時(shí)用吸引管或手?jǐn)D壓法清除鼻咽的粘液及羊水。斷臍后，立即把新生兒放在搶救臺(tái)繼續(xù)用吸痰管插入咽部吸出粘液和羊水，必要時(shí)采取氣管插管吸取，動(dòng)作要輕柔，避免負(fù)壓過(guò)大損傷咽部粘膜。

3.刺激呼吸：確認(rèn)吸干凈呼吸道的粘液、羊水后，在保持呼吸道暢通的基礎(chǔ)上進(jìn)行人工呼吸，直到呼吸恢復(fù)，對(duì)輕度窒息的新生兒可輕拍足底，刺激其呼吸，但勿將新生兒倒懸或用暴力。

4.吸氧：用鼻內(nèi)插管給氧，流量每分鐘不超出2L，一般為5—10個(gè)氣泡/秒，如重受窒息，在呼吸道通暢的基礎(chǔ)上加壓給氧，每分鐘30次左右。

5.糾正酸中毒 ：按醫(yī)囑予碳酸氫鈉臍靜脈慢推。

6.體外心臟按摩：新生兒仰臥，用小、中兩指有節(jié)奏地按壓胸骨中段，每分鐘100次左右，每次按壓后隨即放松，按壓與放松時(shí)間大致相同。

7.保暖：擦干羊水，置自動(dòng)控溫?fù)尵扰_(tái)。8.做好母親心理護(hù)理。

二、主要護(hù)理問(wèn)題： 新生兒：

1.清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道中存在羊水，粘液有關(guān) 2.有受傷的危險(xiǎn)：與搶救操作有關(guān) 母親：

1.恐懼：與孩子的生命受到威脅有關(guān)

2.功能障礙性悲哀：與現(xiàn)實(shí)的或預(yù)感的孩子、及可能留有后遺癥有關(guān)

第十 產(chǎn)褥感染護(hù)理

一、護(hù)理措施

1．單位隔離，保持病室安靜，空氣清新。

2．臥床休息，取半臥位，以便于感染惡露的排出。

3．遵醫(yī)囑給予物理降溫，應(yīng)用抗生素。注意精神狀態(tài)及病情發(fā)展。4．預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，下肢被動(dòng)活動(dòng)。5．測(cè)體溫、脈搏、呼吸，3次/日，作好記錄。

6．增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充大量維生素，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富飲食。7．保持外陰清潔，勤換會(huì)陰墊，每日沖洗2次。

8．密切觀察中毒性休克早期征象，如精神恍惚，出冷汗，血壓低，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

二、主要護(hù)理問(wèn)題

1．體溫過(guò)高——與產(chǎn)褥感染有關(guān) 2．潛在并發(fā)癥：感染——與分娩有關(guān)

第二篇：產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)

產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)

一、產(chǎn)前護(hù)理 觀察要點(diǎn)

觀察孕婦產(chǎn)兆（宮縮、胎膜、陰道出血情況），胎心胎動(dòng)及血壓。護(hù)理措施

1、執(zhí)行入院患者一般護(hù)理常規(guī)。

2、監(jiān)測(cè)并記錄胎心2次/日。

3、根據(jù)醫(yī)囑吸氧3升/分，2次/日，測(cè)血壓。

二、產(chǎn)后護(hù)理 產(chǎn)后護(hù)理

1、產(chǎn)后小時(shí)督促產(chǎn)婦飲水>500毫升，產(chǎn)后2-4小時(shí)以內(nèi)鼓勵(lì)產(chǎn)婦排尿，排尿困難者用誘導(dǎo)促排尿，無(wú)效時(shí)應(yīng)導(dǎo)尿并留臵尿管，飲食易消化促進(jìn)泌乳的營(yíng)養(yǎng)豐富的。

2、產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)壓宮底一次，注意宮底高度，陰道流血情況。

3、保持外陰清潔，會(huì)陰護(hù)理每日2次

4、及時(shí)更衣，床單元整潔

5、正常分娩后30分鐘內(nèi)開始早吸吮，多吸吮，按需哺乳。

第二節(jié) 母乳喂養(yǎng)護(hù)理

1、幫助嬰兒在產(chǎn)后30分鐘內(nèi)完成早吸吮，與母親皮膚早接觸不少于30分鐘

2、實(shí)行24小時(shí)母嬰同室，按需哺乳。

3、指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握正確哺乳方法與嬰兒含接姿勢(shì)。

4、指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握正確的擠奶方法。

5、每次喂奶前母親需洗凈雙手及清潔乳頭，切記用肥皂或酒精清洗奶頭，以防干燥或皸裂。

6、發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦乳頭乳頭扁平或凹陷、乳脹、乳頭皸裂等問(wèn)題，并提供指導(dǎo)及治療。

7、因疾病或其他原因 不能哺乳者，及早退奶，并指導(dǎo)進(jìn)行人工喂養(yǎng)。

第三節(jié)剖宮產(chǎn)護(hù)理

術(shù)前護(hù)理

1、觀察宮縮、胎心、血壓、羊水性狀。

2、鋪麻醉床、協(xié)助做術(shù)前化驗(yàn)檢查。

3、備齊新生兒用物、新生兒搶救藥品與復(fù)蘇器械，并備好宮縮劑。

術(shù)后護(hù)理

1、向麻醉師了解術(shù)中情況及注意事項(xiàng)，根據(jù)麻醉方式執(zhí)行麻醉護(hù)理常規(guī)

2、執(zhí)行產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)

3、術(shù)后測(cè)血壓（30分鐘×4次）至血壓平穩(wěn)，4、密切觀察傷口有無(wú)滲血，子宮收縮情況，陰道流血量。

5、觀察尿管是否通暢，引流液的量及性質(zhì)。

6、按醫(yī)囑給藥。

第四節(jié)妊娠期高血壓護(hù)理

觀察要點(diǎn)

1、觀察全身水腫情況，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓，記出入量及尿量

2、聽取產(chǎn)婦主訴(有無(wú)頭痛和頭暈、眼花、視覺模糊、惡心‘嘔吐等癥狀)

3、觀察應(yīng)用硫酸鎂后有無(wú)中毒反應(yīng) 護(hù)理措施

1、執(zhí)行產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)

2、臥床休息，盡量左側(cè)臥位，保持病室安靜，做好生活護(hù)理。

3、根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧、解痙、鎮(zhèn)靜、降壓藥物。

4、備齊急救藥品及器材。

第五節(jié)子癇護(hù)理

觀察要點(diǎn)

1、密切觀察意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)抽搐。

2、定時(shí)測(cè)量記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、記出入量。

3、觀察應(yīng)用硫酸鎂的反應(yīng)。護(hù)理措施

1、執(zhí)行產(chǎn)科疾病的一般護(hù)理常規(guī)

2、保持病室內(nèi)安靜，絕對(duì)臥床，避免強(qiáng)烈光線，各種治療護(hù)理操作應(yīng)輕快柔，減少刺激。

3、子癇患者加用床欄，嚴(yán)防墜床由專人看護(hù)。

4、抽搐或昏迷時(shí)用開口器張開口腔，并臵壓舌板以防舌咬傷及舌后墜導(dǎo)致窒息。

5、給予氧氣吸入，留臵尿管。

6、取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，去除假牙和發(fā)夾，及時(shí)清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢。

7、根據(jù)醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)靜劑。

第六節(jié)前臵胎盤護(hù)理

觀察要點(diǎn)

觀察有無(wú)痛性陰道出血、出血量、出血性質(zhì)及色澤。護(hù)理措施

1、執(zhí)行產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2、采取左側(cè)臥位，絕對(duì)臥床休息。

3、做好配血，輸血及手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

4、當(dāng)大量出血或休克時(shí)應(yīng)立即建立2條靜脈通路并吸氧，匯報(bào)醫(yī)生，輸血，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

第七節(jié)胎盤早剝護(hù)理

觀察要點(diǎn)

1、嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸。

2、觀察胎心、宮底高度、有無(wú)宮體壓痛、腹圍增大、有無(wú)劇烈腹痛及陰道流血情況。護(hù)理措施

1、執(zhí)行產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)一般

2、立即建立有效靜脈通道，補(bǔ)液，有休克先兆者，做好配血、輸血準(zhǔn)備。

3、有手術(shù)結(jié)束妊娠指征者，做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。

4、做好搶救新生兒的一切準(zhǔn)備。

第八節(jié)胎膜早破護(hù)理

觀察要點(diǎn)

觀察胎心、胎頭是否入盆、羊水量及性狀、體溫。護(hù)理措施

1、執(zhí)行產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2、根據(jù)醫(yī)囑取相應(yīng)體位，加強(qiáng)生活護(hù)理。

3、先露未固定者，若有宮縮推床送孕婦入產(chǎn)房待產(chǎn)，以防臍帶脫垂。

4、破膜>24小時(shí)仍未進(jìn)入產(chǎn)程者，做好會(huì)陰護(hù)理2次/日，遵醫(yī)囑用抗生素，以防感染。

第九節(jié)產(chǎn)后出血護(hù)理

觀察要點(diǎn)

1、觀察產(chǎn)婦生命體征、宮底高度、準(zhǔn)確估計(jì)出血量、貧血情況。

2、觀察產(chǎn)婦膀胱是否充盈。護(hù)理措施

1、執(zhí)行產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)

2、對(duì)宮縮乏力者，應(yīng)先擠壓宮底，將宮腔內(nèi)血塊壓出并按摩子宮，遵醫(yī)囑給予宮縮劑，做好去產(chǎn)房或手術(shù)室進(jìn)一步處理的準(zhǔn)備。

3、發(fā)生休克時(shí)取平臥位、開放靜脈通路，吸氧、保暖，同時(shí)備血，遵醫(yī)囑輸液、輸血補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑記錄出入量。

4、留臵導(dǎo)尿管，排空膀胱以免影響子宮收縮，產(chǎn)后24小時(shí)仍需注意宮縮及陰道流血情況。

5、保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防感染，糾正貧血。

6、加強(qiáng)生活護(hù)理。

第十節(jié)妊娠合并心臟病護(hù)理

觀察要點(diǎn)

1、嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦血壓、脈搏、心率、呼吸、面色、心功能。

2、聽取產(chǎn)婦主訴（有無(wú)胸悶、氣喘、心悸等癥狀）

3、注意輸液速度，觀察輸液反應(yīng)。護(hù)理措施

1、執(zhí)行產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2、根據(jù)醫(yī)囑及病情臥床休息，產(chǎn)后24小時(shí)絕對(duì)臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理。

3、保持大便通暢，必要時(shí)給緩瀉劑，禁忌灌腸。

4、胎兒娩出后，遵醫(yī)囑給予腹部加壓沙袋，以防發(fā)生心衰，慎用子宮收縮劑。

5、如有急性心衰，遵醫(yī)囑吸氧、保暖、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜等治療。

6、心功能3級(jí)以上，產(chǎn)后停止哺乳。

第十一節(jié)妊娠合并甲亢護(hù)理

觀察要點(diǎn)

1、觀察產(chǎn)婦體溫、心率。

2、聽取產(chǎn)婦主訴（有無(wú)心悸、多汗、食欲亢進(jìn)、情緒急躁、怕熱、乏力等自主癥狀）

3、觀察產(chǎn)婦有無(wú)突眼、甲狀腺腫大情況。

4、觀察產(chǎn)婦用藥反應(yīng)。護(hù)理措施

1、執(zhí)行產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗甲狀腺藥物和鎮(zhèn)靜劑。

3、產(chǎn)后用抗甲狀腺藥物者不宜哺乳。

4、根據(jù)醫(yī)囑做好吸氧、降溫退熱、補(bǔ)液等護(hù)理。

第十二節(jié)妊娠合并糖尿病護(hù)理

護(hù)理措施

1、產(chǎn)婦血糖控制情況。

2、產(chǎn)婦有無(wú)外陰瘙癢，皮膚是否經(jīng)常患癤腫，毛囊炎。

3、護(hù)理措施

4、執(zhí)行產(chǎn)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

5、給與糖尿病飲食。

6、根據(jù)醫(yī)囑給予胰島素治療。

7、根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)測(cè)血糖。

8、產(chǎn)后加強(qiáng)對(duì)新生兒護(hù)理（按早產(chǎn)兒護(hù)理）

第十三節(jié)雷夫諾爾引產(chǎn)術(shù)護(hù)理

護(hù)理措施

1、做好心理護(hù)理解除思想顧慮。

2、術(shù)前測(cè)量體溫，體溫>37.5攝氏度者，停止手術(shù)。

3、術(shù)后可起床活動(dòng)。

4、術(shù)后按常規(guī)測(cè)體溫，以防感染。

5、術(shù)后注意觀察宮縮、產(chǎn)兆、陰道流血及破水時(shí)間

6、臨產(chǎn)時(shí)送產(chǎn)房待產(chǎn)，病房做好床單位準(zhǔn)備。

7、回病房后，更換清潔中單、護(hù)墊。

8、遵醫(yī)囑給予抗感染治療。

9、產(chǎn)后注意觀察宮縮、陰道流血及小便情況。

10、評(píng)估患者乳汁分泌、乳房脹痛情況。

第十四節(jié)藥物流產(chǎn)護(hù)理

觀察要點(diǎn)

1、用藥前觀察患者體溫。

2、用藥后觀察藥物的副反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、腹痛、藥物過(guò)敏等情況。

3、用藥后觀察宮縮產(chǎn)兆及陰道流血、腹痛及胎囊排出情況。護(hù)理措施

1、做好心理護(hù)理解除思想顧慮。

2、督促患者按時(shí)服藥。

3、留取陰道排出的組織物，通知醫(yī)生查看，送患者去產(chǎn)房清宮。孕齡>14周送產(chǎn)房待產(chǎn)。

4、回病房后，更換清潔中單、護(hù)墊。

第十五節(jié)妊娠劇吐護(hù)理

觀察要點(diǎn)

1、患者的心理狀態(tài)。

2、惡心嘔吐的程度及嘔吐物的量、性質(zhì)。

3、患者活動(dòng)后是否主訴疲勞虛弱、呼吸困難、眩暈。

4、出入量平衡情況，脫水癥狀和體征。

5、血電解質(zhì)。護(hù)理措施

1、劇烈嘔吐者要注意休息，及時(shí)清潔口腔。

2、提供一個(gè)愉快、輕松的進(jìn)食壞境和良好環(huán)境，避免異味刺激，及時(shí)傾倒嘔吐物。

3、進(jìn)食前保持良好口腔衛(wèi)生。少食多餐的進(jìn)食，進(jìn)清淡易消化的飲食。

4、合理安排日常生活，保證水分供給，減少疲勞。

5、遵醫(yī)囑記錄出入量，補(bǔ)液。

第十六節(jié)先兆流產(chǎn)的護(hù)理

護(hù)理措施

1、做好心理護(hù)理，為患者提供精神支持和心理治療。

2、觀察患者陰道流血、陰道水性排液、腹痛及組織物排出。

3、用25%硫酸鎂解痙治療時(shí)要注意觀察滴速及患者用藥后的反應(yīng)，尤其是要注意呼吸、心跳、膝反射的變化。

4、巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

5、協(xié)助患者生活自理，滿足患者需求（進(jìn)食、入廁）。

6、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔、平整、舒適。

7、遵醫(yī)囑按時(shí)行保胎治療（HCG、黃體酮肌肉注射）。

第十七節(jié) 取環(huán)、刮宮術(shù)后護(hù)理

護(hù)理措施

1、做好心理護(hù)理，解除恐懼心理。

2、術(shù)后叮囑患者臥床休息1-2小時(shí)。

3、術(shù)后加強(qiáng)巡視，觀察陰道流血量及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

4、觀察體溫變化、腹痛尤其子宮或附件區(qū)壓痛、陰道分泌物色及味。

5、術(shù)后注意觀察有無(wú)子宮穿孔、人工流產(chǎn)綜合癥等征象出現(xiàn)。

6、保持外陰部清潔，尊醫(yī)囑給予抗生素治療。

7、有陰道紗布填塞者，要交班，按時(shí)去除。

新生兒護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) 正常新生兒護(hù)理

觀察要點(diǎn)

1、出生24小時(shí)內(nèi)密切觀察面色、呼吸、哭聲、嘔吐、臍帶創(chuàng)面、胎便。

2、每日觀察新生兒體溫、吸吮、大小便及新生兒一般情況（面色、呼吸、哭聲、臍帶等）。護(hù)理措施

1、入室時(shí)查新生兒全身情況、哭聲、呼吸、面色、肌張力等，核對(duì)產(chǎn)婦床號(hào)、姓名、嬰兒性別、手鐲、系好胸牌，注射乙肝疫苗、維生素K1，送送至產(chǎn)婦身邊行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。

2、出生24小時(shí)內(nèi)嬰兒應(yīng)側(cè)臥位（以右側(cè)為主）。

3、每日沐浴一次，臍部護(hù)理一次，定時(shí)換尿布，測(cè)體溫每日1次。體溫>37.5攝氏度以上者，應(yīng)測(cè)體溫每日4次至平穩(wěn)，4、如出生后>24小時(shí)無(wú)尿，無(wú)胎便排出，通知醫(yī)生。5、24小時(shí)內(nèi)接種卡介苗于左臂三角肌下緣（對(duì)在不宜接種者除外）。

6、進(jìn)行新生兒撫觸。正常新生兒健康教育

1、指導(dǎo)產(chǎn)婦正確喂養(yǎng)嬰兒、嬰兒用品注意清潔衛(wèi)生。

2、指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行嬰兒護(hù)理（換尿布、抱嬰兒、拍背打嗝、嬰兒穿衣服等）。

3、指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬觀察卡介苗接種反應(yīng)，并告知復(fù)查時(shí)間。

4、指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬出院后新生兒臍部、眼部、臀部、皮膚等護(hù)理方法。

第二節(jié) 高危新生兒護(hù)理

觀察要點(diǎn)

1密切觀察嬰兒全身情況（面色、體溫、呼吸、哭聲、肌張力、腹脹、嘔吐、全身皮膚、臍部及進(jìn)食、大小便、精神等）。

2、觀察暖箱溫度，濕度。護(hù)理措施

1、執(zhí)行正常新生兒護(hù)理常規(guī)。

2、保暖：根據(jù)嬰兒的體溫、孕周、體重調(diào)節(jié)箱溫，使體溫維持在正常范圍36.5-37.4攝氏度。

3、吸氧：采用鼻導(dǎo)管（0.5升每分）或頭罩（3升每分）吸氧。

4、體位：每2小時(shí)更換體位（側(cè)臥位）1次，排背一次，以助肺部血液循環(huán)。

5、遵醫(yī)囑給藥輸液輸液部位暴露于視野下。

6、如暖箱的嬰兒需脫去外衣。

7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防感染。

8、收集母乳，喂養(yǎng)嬰兒。

第三節(jié) 早產(chǎn)兒的護(hù)理

護(hù)理措施

1、執(zhí)行高危新生兒護(hù)理常規(guī)。

2、根據(jù)醫(yī)囑給予保暖、輸液、選擇喂養(yǎng)方式。

3、預(yù)防硬腫癥及肺炎等并發(fā)癥。

第四節(jié) 卡介苗接種

準(zhǔn)備

1、著裝整齊，洗手帶口罩。用物：治療盤內(nèi)放臵75%酒精、棉棒、5ml注射器2個(gè)、1ml注射器2個(gè)、卡介苗、砂輪、注射用水、彎盤、鹽酸腎上腺素、氟美松。

2、處理醫(yī)囑，按接種登記本查對(duì)胸卡、手鐲、姓名。核對(duì)新生兒體溫不超過(guò)37.5攝氏度，體重≥2500克。

3、接種前，再次核對(duì)床號(hào)姓名，檢查注射部位有無(wú)皮疹、硬結(jié)等。

4、檢查藥液質(zhì)量，消毒后打開注射用水及卡介苗安刨，抽吸注射用水0.5ml,充分均勻稀釋卡介苗。

5、再次查對(duì)床號(hào)姓名，選擇注射部位（左上臂三角肌外下緣），75%酒精消毒皮膚，皮內(nèi)注射（0.1ml）注射畢，旋轉(zhuǎn)針頭180度，迅速拔出針頭，切勿按壓。

6、填寫預(yù)防接種本，記錄注射時(shí)間，并請(qǐng)家長(zhǎng)簽字，交代注意事項(xiàng)。

7、整理用物，愛護(hù)體貼新生兒。接種禁忌癥

1、患結(jié)核癥、急性傳染病、腎病、心臟病者。

2、患濕疹或其他皮膚病者。

3、患免疫缺陷癥者。接種注意事項(xiàng)

1、嚴(yán)禁皮下或肌內(nèi)注射。

2、冷藏2-8攝氏度冰箱內(nèi)，避光保存，出箱后立即接種。

3、接種前搖勻菌苗，注射劑量要準(zhǔn)確，配好的藥液應(yīng)在30分鐘內(nèi)注射完畢，超過(guò)一個(gè)小時(shí)不能再用。

4、不可在陽(yáng)光下注射。

5、嚴(yán)格無(wú)菌操作，確保一人一針一管。

6、菌苗為低毒活菌苗，多余的菌苗不可亂丟，應(yīng)與焚燒，以免污染。

7、體重≤2500g以下的早產(chǎn)兒，體溫≥37.5攝氏度以上的新生兒，有嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、皮疹及病危搶救兒，均應(yīng)暫緩接種。

8、注射后出現(xiàn)局部膿皰或腋下淋巴結(jié)感染，應(yīng)及時(shí)到當(dāng)?shù)胤酪哒咎幚怼?/p>

9、注射后詳細(xì)登記并填寫卡片，將卡片及時(shí)交產(chǎn)婦家屬保管好。囑其3個(gè)月及時(shí)去防疫站復(fù)查。

第五節(jié) 乙肝疫苗接種

準(zhǔn)備

1、著裝整齊，洗手戴口罩。

2、備齊用物，攜至篩查接種室。用物：注射盤內(nèi)1ml注射器2個(gè)、乙肝疫苗5ug一支，75%酒精、彎盤、砂輪、棉簽、新生兒醫(yī)囑單；預(yù)防接種單；治療車下備銳器盒一個(gè)。

3、嚴(yán)格查對(duì)，向新生兒家長(zhǎng)說(shuō)明目的并簽字。

4、檢查藥液，消毒后打開安刨。

5、準(zhǔn)備注射器，抽吸藥液、套安刨。

6、協(xié)助新生兒取正確姿勢(shì)，選擇注射部位（右上臂三角肌下緣）。7、75%酒精消毒皮膚。

8、查對(duì)新生兒與登記單，排盡注射器內(nèi)空氣。左手錯(cuò)開并繃緊皮膚，右手持針垂直刺入2.5-3cm，固定針頭，抽回血，推注藥液。

9、注射畢，干棉簽壓針眼，迅速拔針。

10、整理用物，觀察藥物反應(yīng)，并再次查對(duì)。愛護(hù)體貼新生兒。接種適應(yīng)癥

1、新生兒，母親為HBsAg陰性者。

2、從事醫(yī)療工作的醫(yī)護(hù)人員及接觸血液的試驗(yàn)人員。接種禁忌癥

1、發(fā)熱、患急性或慢性嚴(yán)重疾病者。

2、對(duì)酵母成分過(guò)敏者。接種注意事項(xiàng)

1、注射前充分搖勻。

2、疫苗有塊狀物或安刨有裂紋者。

3、應(yīng)備有腎上腺素等藥物，以防偶有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生時(shí)使用，接受注射后應(yīng)觀察片刻。

4、嚴(yán)禁凍結(jié)。

第三篇：骨科常見病護(hù)理常規(guī)

骨科護(hù)理常規(guī)

一、骨科一般護(hù)理常規(guī)

1、臨床提點(diǎn)

（1）自理障礙。（2）心理障礙。（3）病程時(shí)間長(zhǎng)。（4）合并傷多見。術(shù)前：

（1）急性意外損傷不利于全面各項(xiàng)檢查。（2）開放性傷口需徹底清創(chuàng)。

（3）手術(shù)入路復(fù)雜，皮膚準(zhǔn)備難而范圍大。（4）手術(shù)部位不同，麻醉方式多。（5）常需進(jìn)行其他方式的術(shù)前治療。術(shù)后：

（1）了解和掌握各種麻醉的護(hù)理。（2）切口愈合時(shí)間長(zhǎng)。

（3）術(shù)后仍需其他方法進(jìn)行治療。（4）預(yù)防感染。

（5）正確的功能鍛煉。

2、醫(yī)療目標(biāo)

（1）減輕疼痛，促進(jìn)骨質(zhì)愈合。（2）擇期完善手術(shù)。（3）預(yù)防或減少并發(fā)癥。

（4）恢復(fù)肢體功能、提高生活質(zhì)量。

3、護(hù)理目標(biāo)

（1）使患者身心處于最佳狀態(tài)接受手術(shù)。（2）解除患者的焦慮、恐懼心理。（3）維持手術(shù)后的有效內(nèi)固定。

（4）減少因臥床而引起的各種并發(fā)癥。（5）盡早使病人恢復(fù)生活自理。

（6）病人能掌握功能鍛煉的簡(jiǎn)要方法。

4、護(hù)理問(wèn)題

（1）疼痛

與創(chuàng)傷有關(guān)。

（2）知識(shí)缺乏

與角色突變、未接受過(guò)此類知識(shí)有關(guān)。

（3）焦慮、恐懼

與意外受傷時(shí)無(wú)思想準(zhǔn)備，擔(dān)心不良后果有關(guān)。（4）自理缺陷

與疾病和治療限制有關(guān)。

（5）軀體移動(dòng)障礙

與受傷后肢體功能障礙及治療限制有關(guān)。

（6）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期臥床、局部持續(xù)受壓、惡液質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。（7）便秘

與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)減少和腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。

（8）有廢用性綜合癥的危險(xiǎn)

與創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、神經(jīng)受損、活動(dòng)減少及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。（9）睡眠型態(tài)紊亂

與疾病。心理因素、治療縣直有關(guān)。

（10）體溫升高

與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)、手術(shù)創(chuàng)傷、感染、惡性腫瘤等因素有關(guān)、（11）潛在性并發(fā)癥

休克、肢體血循環(huán)障礙、感染、深靜脈栓塞、肢體功能障礙。

5、專科評(píng)估

（1）患者的評(píng)估

有無(wú)合并神經(jīng)損傷；保持功能位置；末梢血循環(huán)情況；感覺及運(yùn)動(dòng)情況。（2）患者和家屬對(duì)疾病和意外創(chuàng)傷的心理承受能力及經(jīng)濟(jì)承受能力。

（3）合并癥的評(píng)估

生命體征；有無(wú)合并臟器損傷；有無(wú)嚴(yán)重創(chuàng)傷綜合征；有無(wú)感染；無(wú)憂褥瘡。（4）術(shù)前專科評(píng)估

患者和家屬對(duì)手術(shù)的思想準(zhǔn)備情況；既往病史；患者對(duì)手術(shù)的耐受能力；患者對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作的重視程度；手術(shù)區(qū)域內(nèi)的軟組織損傷程度；術(shù)前已進(jìn)行的治療。

（5）術(shù)后專科評(píng)估

患者麻醉蘇醒情況；術(shù)區(qū)引流管通暢情況；指端血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)情況；患肢是否保持功能位置；牽引重量；腫脹程度；患者對(duì)疼痛耐受力的程度；有無(wú)合并癥的發(fā)生；深靜脈血栓；切口感染；肺部感染；肌腱粘連導(dǎo)致功能障礙。

（6）護(hù)理措施

A、常規(guī)護(hù)理

做好心理護(hù)理；根據(jù)病情選擇飲食：臥位：臥硬板床，抬高患肢，移動(dòng)時(shí)制動(dòng)。預(yù)防感染發(fā)生。B、術(shù)前準(zhǔn)備

完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查；練習(xí)床上大小便；按醫(yī)囑完成配血、備皮、灌腸、留置導(dǎo)尿、術(shù)前給藥等；術(shù)日早備好病歷、藥品、X片等，并將患者的貴重物品妥善保管；準(zhǔn)備床單、搶救藥品及器械，消毒房間。C、術(shù)后護(hù)理

根據(jù)麻醉方式進(jìn)行護(hù)理；脊柱手術(shù)后，每2小時(shí)翻身一次；四肢手術(shù)后抬高患肢。D、疼痛的護(hù)理

仔細(xì)尋找原因應(yīng)用有效止痛劑。

E、病情觀察

嚴(yán)密觀察生命體征的變化，及時(shí)做好記錄；觀察末梢血運(yùn)；傷口出血時(shí)加壓包扎止血，滲濕多時(shí)更換敷料；保持大小便通暢。

（7）健康教育

A、環(huán)境舒適，避免干擾和刺激 B、根據(jù)病情，做好飲食指導(dǎo)

保證充足睡眠，講明術(shù)前禁食的重要性，告訴其戒煙戒酒的重要性。C、心理指導(dǎo)

介紹疾病有關(guān)知識(shí)，交代用藥注意事項(xiàng)和檢查禁忌癥及護(hù)理措施的目的等。臥床休息的重要性和必要性。早期功能鍛煉的意義。D、功能鍛煉

指導(dǎo)正確的鍛煉方式和姿勢(shì)

E、醫(yī)療護(hù)理措施的配合早期床上大小便的必要性和方法，描述手術(shù)室的環(huán)境和麻醉大致過(guò)程，術(shù)后疼痛的解決辦法。

二、石膏固定病人護(hù)理常規(guī)

1、概念

醫(yī)用石膏利用其加熱、脫水、再遇水便可結(jié)晶硬化的特性，已達(dá)到固定骨折，制動(dòng)肢體的目的，常用于骨折整復(fù)后的固定，畸形矯正、關(guān)節(jié)損傷及脫位復(fù)位后的固定等。

2、臨床特點(diǎn)：是骨折常用的固定方法之一，分為管型石膏和石膏托兩種，石膏未干前可塑性較強(qiáng)。

3、醫(yī)療目標(biāo)：固定骨折和制動(dòng)肢體。

4、護(hù)理目標(biāo)：石膏不變形、不折斷；預(yù)防壓瘡；病人及家屬能掌握石膏固定的相關(guān)知識(shí)。

5、護(hù)理問(wèn)題：

（1）自理缺陷

與石膏固定肢體，醫(yī)療縣直有關(guān)；（2）有壓瘡的危險(xiǎn)

與石膏壓迫肢體有關(guān)；

（3）潛在并發(fā)癥

石膏綜合征

肢體血循環(huán)障礙、肌肉萎縮；（4）知識(shí)缺乏

與不了解石膏固定后的自我防護(hù)知識(shí)有關(guān)。

6、專科評(píng)估

（1）石膏固定局部軟組織受壓情況；

（2）有無(wú)石膏表面浸濕、石膏邊緣滲血及擦傷；（3）患肢末梢血循環(huán)情況；（4）患肢腫脹情況；

（5）固定肢體腫脹消除程度。

7、護(hù)理措施 常規(guī)護(hù)理

（1）搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)用手掌托住石膏，禁用手捏石膏；

（2）石膏未干前，用燈泡烤干或用風(fēng)扇吹干，干固后防止石膏受潮及污染；（3）抬高肢體，保持功能位，石膏下用軟枕支墊；（4）定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎。病情觀察

（1）患肢末梢血循環(huán)情況；

（2）石膏邊緣有無(wú)滲血及擦傷，浸濕時(shí)用作標(biāo)記通知醫(yī)生。

（3）頭頸部、胸部、腹部石膏固定者應(yīng)注意觀察患者有無(wú)呼吸困難及腹部不適；（4）認(rèn)真傾聽患者主訴，如出現(xiàn)固定部位持續(xù)性疼痛，應(yīng)考慮壓瘡及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。功能鍛煉

指導(dǎo)未固定關(guān)節(jié)的功能鍛煉和固定部位的肌肉等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，預(yù)防肺用性肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)僵硬。

8、健康教育

（1）醫(yī)療護(hù)理措施的配合

A、向患者講解石膏固定的目的、作用和意義。B、告訴病人和家屬預(yù)防石膏變形、折斷的相關(guān)知識(shí)。C、鼓勵(lì)病人及時(shí)說(shuō)出身體的不適。及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。D、告訴病人及家屬石膏未干前，不要使其受潮。E、搬動(dòng)石膏固定的患肢，應(yīng)不能使其折角和斷裂。

F、教會(huì)病人和家屬避免石膏污染的知識(shí)和技巧。防止吃飯時(shí)弄濕石膏，正確放置便盆，及時(shí)清除傷口分泌物，引流管的沖洗，抬高患肢，觀察壓瘡先兆表現(xiàn)，利用嗅覺等。

G、日常活動(dòng)

教會(huì)患肢鍛煉方法，指導(dǎo)肢體肌肉收縮活動(dòng)和關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，盡早下床活動(dòng)，石膏拆除后按摩肌肉，加強(qiáng)主動(dòng)活動(dòng)。

H、綜合征的發(fā)生和表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為：腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等。

三、牽引病人護(hù)理常規(guī)

1、概念：牽引即牽拉，是運(yùn)用作用及反作用的機(jī)理，使患肢軟組織松解，骨折和脫位得以復(fù)位。

2、臨床特點(diǎn)

（1）牽引從方法上分為皮牽引和骨牽引。

（2）牽引力與反牽引力需同時(shí)存在才能達(dá)到牽引的目的。

（3）病人躺在床上與牽引力成相反的方向從而構(gòu)成了反牽引力。（4）牽引下肢時(shí)抬高床尾，牽引顱骨時(shí)抬高床頭。

（5）皮牽引為間接牽引，軟組織損傷或有嚴(yán)重炎癥時(shí)不易使用，骨牽引為直接牽引，牽引力較大，不宜用于老年人和小兒。

3、醫(yī)療目標(biāo)

（1）使患肢復(fù)位并維持復(fù)位后的位置。（2）制動(dòng)患肢，預(yù)防和矯正畸形。

（3）緩解關(guān)節(jié)面的壓力，治療關(guān)節(jié)疼痛。

4、護(hù)理目標(biāo)

（1）保持牽引位置正確，重量準(zhǔn)確，消除影響牽引的因素。（2）預(yù)防各種并發(fā)癥；

（3）讓病人掌握功能鍛煉的方法。

5、護(hù)理問(wèn)題

（1）自理障礙

與牽引后臥床有關(guān)。（2）疼痛

與受傷和骨牽引有關(guān)。

（3）清理呼吸道無(wú)效

與臥床時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)，顱骨牽引患者合并脊髓損傷致呼吸肌麻痹有關(guān)。（4）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與受傷、長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)。（5）有便秘的危險(xiǎn)

與排便習(xí)慣和體味改變有關(guān)。

（6）有廢用綜合癥的危險(xiǎn)

與臥床、肢體活動(dòng)減少有關(guān)。

6、專科評(píng)估

（1）患肢軟組織損傷情況。

（2）患肢末梢血循環(huán)、感覺及運(yùn)動(dòng)情況。（3）顱骨牽引患者合并脊髓損傷情況。（4）牽引力、牽引位置及方向、牽引重量。（5）骨牽引針眼部位情況。

7、護(hù)理措施

（1）常規(guī)護(hù)理

做好心理護(hù)理；臥硬板床，防止患者出現(xiàn)屈髖畸形等并發(fā)癥；預(yù)防墜積性肺炎和壓瘡。（2）牽引護(hù)理

a保持牽引力與反牽引力的存在，避免身體向床頭和床位滑動(dòng)，及時(shí)調(diào)整身體在床上的位置，頭部和足部均不能抵住床欄桿，否則會(huì)失去反牽引力。

b維持牽引重量，不可隨意加減，以免影響牽引效果，同時(shí)應(yīng)保持牽引砝碼懸空。C骨牽引患者需注意保護(hù)針眼部位清潔無(wú)污染，每日點(diǎn)酒精2次，連續(xù)點(diǎn)一周。（３）病情觀察

ａ下肢牽引時(shí)，需注意觀察軀干、骨盆、患肢三者之間的關(guān)系，保持患肢輕度外展位。ｂ顱骨牽引的位置應(yīng)注意有無(wú)頭痛，嘔吐和呼吸困難等。

ｃ骨牽引患者需注意觀察患肢末梢血循環(huán)情況，如足趾顏色、溫度和腫脹程度，有無(wú)皮膚過(guò)敏現(xiàn)象等。

（４）功能鍛煉

１、下肢牽引時(shí)應(yīng)將牽引的患肢足底托起，預(yù)防足下垂，同時(shí)教會(huì)病人作主動(dòng)屈踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。

２、指導(dǎo)病人作患肢的肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)和關(guān)節(jié)活動(dòng)防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。８、健康宣教

（1）環(huán)境應(yīng)安靜舒適并為生活不能自理的患者提供方便。

（2）心理指導(dǎo)

牽引前應(yīng)向患者及家屬講明牽引的目的，簡(jiǎn)要描述牽引的大致過(guò)程。簡(jiǎn)要向患者介紹牽引的機(jī)理、保持牽引力有效的方法。

（3）飲食指導(dǎo)

囑病人在吃飯時(shí)要注意食物以軟食、流食和半流食為主，進(jìn)食速度要均勻，若病人出現(xiàn)嗆咳和氣管堵塞，要立即通知主管醫(yī)生給予處理。臥床患者腸蠕動(dòng)減慢，應(yīng)少食生、冷、產(chǎn)期的食物。

（4）醫(yī)療護(hù)理措施的配合 教會(huì)家屬掌握被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)的方法好肌肉按摩的要領(lǐng)。教會(huì)病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)，在翻身時(shí)如何拍背和按摩受壓的骨突出部位。教會(huì)患者和家屬正確擺放肢體的方法。講清維持牽引重量和持續(xù)牽引的意義。保持骨牽引針眼處干燥、清潔，防止感染。指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢功能鍛煉。鼓勵(lì)患者多飲水，講解多飲水的意義和預(yù)防泌尿系感染。進(jìn)行患肢肢體肌肉鍛煉，預(yù)防肌肉萎縮。定期復(fù)查，如出現(xiàn)足下垂、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、針眼感染時(shí)應(yīng)隨時(shí)復(fù)診。

四、骨折護(hù)理常規(guī)

1、概念：骨的連續(xù)性完全或部分中斷。

2、臨床特點(diǎn)：畸形，反常活動(dòng)，骨擦音，疼痛、腫脹、瘀斑。

3、醫(yī)療目標(biāo)：使骨折復(fù)位，骨質(zhì)愈合。

4、護(hù)理目標(biāo)：減輕疼痛，避免并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合。

5、護(hù)理問(wèn)題

（1）焦慮

與擔(dān)心愈后有關(guān)。（2）疼痛

與骨折或手術(shù)有關(guān)。

（3）自理障礙

與骨折后患者功能受限有關(guān)。（4）便秘

與臥床、活動(dòng)受限有關(guān)。

（5）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與臥床和治療限制有關(guān)。（6）潛在的并發(fā)癥

周圍神經(jīng)血管功能障礙。（7）有感染的危險(xiǎn)

與手術(shù)切口有關(guān)。

（8）有廢用綜合癥的危險(xiǎn)

與患肢制動(dòng)活動(dòng)受限有關(guān)。

6、專科評(píng)估

（1）骨折的類型。（2）骨折的穩(wěn)定程度。（3）患肢感覺及運(yùn)動(dòng)情況。（4）局部癥狀。

（5）是否合并血管、神經(jīng)損傷。（6）X片示骨折移位程度。

7、護(hù)理措施

（1）常規(guī)護(hù)理

A.心理護(hù)理

耐心傾聽病人的訴說(shuō)，理解、同情病人感受，與病人感受，與病人一起分析焦慮產(chǎn)生的原因及不適，盡可能消除引起焦慮的因素，滿足患者臥床期間生活需要。B.飲食

給予骨質(zhì)愈合所需的營(yíng)養(yǎng)需要。（2）病情觀察

A.密切觀察患肢感覺、運(yùn)動(dòng)、皮穩(wěn)、血運(yùn)情況。B.如有疼痛，查明原因，及時(shí)給予處理。C.注意外固定處的松緊，應(yīng)隨時(shí)調(diào)整。D.抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防腫脹。

E.外固定期間應(yīng)注意未被固定的關(guān)節(jié)的活動(dòng)，解除外固定后再行整個(gè)肢體的活動(dòng)。F.預(yù)防臥床引起的各種并發(fā)癥。

8、健康教育

（1）環(huán)境

應(yīng)安靜舒適，為生活不能自理的患肢提供方便。

（2）心理指導(dǎo)

講解疼痛的原因和解決方法。說(shuō)明外固定的意義和抬高患肢的目的。介紹功能鍛煉的意義，教會(huì)正確的方法。

（3）飲食

做好飲食指導(dǎo)。

五、鎖骨骨折

1、概念：鎖骨骨折多因間接暴力所致，好發(fā)于中外1／3處。成人多為短斜骨折，兒童多為青枝骨折。直接暴力可引起粉碎骨折，但較少見。

2、臨床特點(diǎn)

（1）局部腫脹、疼痛、畸形、異常活動(dòng)。

（2）頭偏向傷側(cè)，以緩解胸鎖乳突擊肌的牽拉作用。（3）常用健側(cè)手托住傷側(cè)前臂及肘部。

（4）幼兒常不能自述疼痛部位，表現(xiàn)為不愿活動(dòng)上肢，穿衣伸手入袖時(shí)困難。

3、醫(yī)療目標(biāo)

使骨折復(fù)位

4、護(hù)理目標(biāo)

復(fù)位后，保持有效固定。讓病人和家屬掌握適時(shí)功能鍛煉的方法。

5、護(hù)理問(wèn)題

（1）自理缺陷

與受傷后活動(dòng)受限有關(guān)。（2）疼痛

與骨折有關(guān)。

（3）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與局部腫脹，活動(dòng)受限有關(guān)。（4）有感染的危險(xiǎn)

與手術(shù)內(nèi)固定有關(guān)。

6、專科評(píng)估

（1）局部腫脹、疼痛、畸形、異常活動(dòng)。（2）有無(wú)血管損傷。

（3）有無(wú)神經(jīng)損傷及壓迫癥狀。（4）有無(wú)內(nèi)固定手術(shù)后傷口滲液。

7、護(hù)理措施

（1）常規(guī)護(hù)理

執(zhí)行骨科一般護(hù)理常規(guī)。執(zhí)行骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。心理護(hù)理，給病人以精神安慰，減輕其焦慮心理。生活護(hù)理，給病人生活上的照顧，及時(shí)解決病人的困難。

（2）疼痛的護(hù)理

了解疼痛的性質(zhì)，解除導(dǎo)致疼痛的因素。遵醫(yī)囑給予止痛劑。（3）疾病的護(hù)理A.用“8”字帶固定者，須注意保持有效固定，不能壓迫太緊，盡量臥床休息。B.切開復(fù)位內(nèi)固定者，應(yīng)將患側(cè)上肢懸掛固定，同時(shí)注意觀察切口部位有無(wú)滲出。C.觀察患側(cè)上肢有無(wú)感覺，活動(dòng)障礙，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。

8、健康教育

（1）心理指導(dǎo)

保持良好情緒，積極配合治療護(hù)理，早日康復(fù)。（2）飲食

以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的飲食為主。（3）功能鍛煉

A.外固定期間，囑患者做握拳活動(dòng)及后伸肩活動(dòng)，以利于靜脈回流，避免局部腫脹，促進(jìn)骨折愈合。

B.去除外固定后，開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

C.老年病人，應(yīng)加強(qiáng)雙肩關(guān)節(jié)多方向活動(dòng)，防止發(fā)生肩關(guān)節(jié)周圍炎。

六、骨盆骨折

1、概念：多由直接暴力所致，常累及盆腔內(nèi)重要器官。

2、臨床特點(diǎn)：骨盆為松質(zhì)骨且鄰近有動(dòng)靜脈從，受傷后可引起大出血導(dǎo)致休克。易合并膀胱、尿道、女性陰道及直腸損傷。局部癥狀、體征明顯。

3、醫(yī)療目標(biāo)：首先處理危及生命的并發(fā)癥。其次治療骨盆骨折。

4、護(hù)理目標(biāo)：搶救生命。預(yù)防各系統(tǒng)并發(fā)癥。維持骨盆復(fù)位后的位置。

5、護(hù)理問(wèn)題

（1）軀體移動(dòng)障礙

與疾病，醫(yī)療限制有關(guān)。（2）自理缺陷

與疾病、醫(yī)療限制有關(guān)。

（3）便秘

與骨盆骨折刺激腹膜造成植物神經(jīng)紊亂及長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)。（4）有皮膚受損的危險(xiǎn)

與臥床、牽引有關(guān)。

（5）有廢用綜合癥的危險(xiǎn)

與合并神經(jīng)損傷，長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致肌力下降有關(guān)。（6）潛在的并發(fā)癥

出血性休克、膀胱、尿道、直腸損傷。（7）知識(shí)缺乏

與疾病突發(fā)，無(wú)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

6、專科評(píng)估

(1)

局部感覺及運(yùn)動(dòng)的評(píng)估

有無(wú)疼痛和活動(dòng)受限（2）髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)情況

有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙（3）附近皮膚評(píng)估

有無(wú)腫脹和皮下淤血（4）腹部、恥骨聯(lián)合的評(píng)估

直接或間接

（5）大小便評(píng)估

有無(wú)血尿及肛門是否有血液流出（6）骨盆擠壓試驗(yàn)（7）骨盆分離試驗(yàn)

7、護(hù)理措施

（一）常規(guī)護(hù)理

（1）穩(wěn)定患者情緒

（2）合并直腸損傷應(yīng)禁食，便秘應(yīng)多飲水，食富含纖維素的飲食。

（3）合并休克式應(yīng)減少搬動(dòng)防止出血。

（二）病情觀察

（1）嚴(yán)密觀察神志及生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量并詳細(xì)記錄。

（2）判斷有誤臟器損傷，觀察有無(wú)血尿、血便、及腹膜炎刺激癥狀。

（3）行膀胱造瘺術(shù)或尿道修補(bǔ)術(shù)后的患者，應(yīng)注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)、尿量并及時(shí)通知醫(yī)生。

（4）觀察恥骨聯(lián)合、腹股溝、會(huì)陰部有無(wú)腫脹和皮下淤血。

（三）疾病護(hù)理

（1）行骨盆懸吊牽引時(shí)，定時(shí)抬臀，防壓瘡。

（2）疼痛時(shí)應(yīng)查明原因，遵醫(yī)囑使用止痛劑。

（3）行直腸造瘺術(shù)和尿道修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)注意保持局部清潔干燥，并加強(qiáng)造瘺口、尿道口及導(dǎo)尿管的護(hù) 理

（4）常聽患者主訴，了解髖關(guān)節(jié)活動(dòng)及雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙情況。

8、健康宣教

（一）心理護(hù)理

（二）飲食指導(dǎo)

能進(jìn)食者多飲水，進(jìn)食含纖維素的食物。

（三）功能鍛煉

（1）及早鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人做抗阻力肌肉鍛煉，教會(huì)家屬按摩肌肉的方法。（2）介紹功能鍛煉的意義和方法

（3）根據(jù)骨折程度與醫(yī)生共同制定法鍛煉計(jì)劃。（4）了解患者和家屬掌握功能鍛煉的方法（5）出院指導(dǎo)告知復(fù)診時(shí)間并調(diào)整鍛煉計(jì)劃

（四）醫(yī)療護(hù)理配合措施

（1）講解留置導(dǎo)尿的基本知識(shí)

（2）講解瘺口皮膚保持干燥的重要性。

七、截肢術(shù)

常用于肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷，感染，惡性腫瘤，神經(jīng)損傷及周圍血管損傷、先天畸形而無(wú)法矯正或影響功能等疾病的手術(shù)。臨床特點(diǎn)是患者伴發(fā)切肢痛。

（一）護(hù)理問(wèn)題

（1）疼痛

與患者精神因素有關(guān)。（2）自理障礙

與截肢失去功能有關(guān)。

（3）有感染的危險(xiǎn)

與患肢殘端傷口交大有關(guān)。（4）焦慮 與今后生活悲觀有關(guān)。

（二）專科評(píng)估

（5）患肢殘端有無(wú)滲血。（6）疼痛

（三）護(hù)理措施

1、常規(guī)護(hù)理

心理護(hù)理，術(shù)后早期臥床休息。

2、切肢痛的護(hù)理

A.保持環(huán)境安靜，減少探視。B.轉(zhuǎn)移注意力。

C.遵醫(yī)囑使用止痛藥。D.操作輕巧。

（四）病情觀察

1、觀察生命體征，防止殘端出血。

2、殘端滲出多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料，并全身應(yīng)用抗生素。

（五）疾病護(hù)理

1、抬高患肢殘端。

2、保持環(huán)境清潔，無(wú)污染源，避免殘肢斷端感染。

（六）健康教育

1、環(huán)境清潔安靜。

2、給予高熱量高蛋白飲食。

3、活動(dòng)指導(dǎo)

傷口愈合后，即開始肌力練習(xí)。鼓勵(lì)病人做些力所能及的事。

4、醫(yī)療護(hù)理措施配合早期鼓勵(lì)床上活動(dòng)。講解安裝義肢的注意事項(xiàng)。告知病人遠(yuǎn)期出現(xiàn)殘端滲出時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

八、擠壓綜合癥

（一）概念：肢體因受到擠壓或創(chuàng)傷后，發(fā)生骨筋膜綜合征，肌肉和神經(jīng)發(fā)生壞死，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白、高血鉀為特點(diǎn)的急性腎功衰竭，在臨床上稱為擠壓綜合征。

（二）臨床特點(diǎn)：肢體疼痛，嚴(yán)重腫脹、淤血，局部皮膚有水泡，有時(shí)有神經(jīng)損傷，影響肢體正常活動(dòng)，嚴(yán)重者可發(fā)生休克、腎功衰竭。

（三）護(hù)理問(wèn)題

1、疼痛

與擠壓綜合癥有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥

休克、神功衰竭、高血鉀癥、酸中毒。

3、焦慮

與擔(dān)心疾病預(yù)后及疼痛有關(guān)。

（四）專科評(píng)估

1、局部表現(xiàn)

疼痛、腫脹、淤血。

2、全身表現(xiàn)

肌紅蛋白尿、高血鉀癥、酸中毒。

（五）護(hù)理措施

1、受傷肢體不能包扎過(guò)緊。

2、注意觀察患肢的末梢血運(yùn)。

3、觀察生命體征。

4、肢體受壓后，要盡快解除受壓，制動(dòng)，降溫，禁止按摩、熱敷，有出血者立即止血，但禁忌加壓包扎及使用止血帶。

5、糾正低血容量及酸中毒，預(yù)防休克。

6、執(zhí)行急性腎功衰竭的護(hù)理。

7、執(zhí)行高血鉀癥的護(hù)理。

（六）健康教育

介紹有關(guān)知識(shí)，并告知患者治療和護(hù)理的方法。

九、頸椎病

（一）概念：頸椎間盤退變、老化和繼發(fā)性改變等因素，刺激和壓迫神經(jīng)根、脊髓或影響椎動(dòng)脈血液供應(yīng)引起一系列癥狀和體征，稱為頸椎病。

（二）臨床特點(diǎn)：

1、多發(fā)生于50歲以上的老年人。

2、根據(jù)受壓部位可分為：頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感型。

（三）護(hù)理問(wèn)題

1、軀體移動(dòng)障礙

與頸椎病變刺激和壓迫神經(jīng)根有關(guān)。

2、自理缺陷

與疾病導(dǎo)致肢體功能障礙有關(guān)。

3、有排泄型態(tài)的改變

與馬尾神經(jīng)受壓有關(guān)。

4、舒適的改變

與神經(jīng)根受壓，刺激交感神經(jīng)和椎動(dòng)脈痙攣有關(guān)。

（四）專科評(píng)估

1、病因及誘發(fā)因素的評(píng)估。

2、臨床類型評(píng)估

A.頸部癥狀

頸部痛、壓痛、僵硬及后動(dòng)受限。B.腦部癥狀

頭疼、頭暈、枕部痛及枕大孔壓痛。

C.病變部位以下的感覺情況

皮膚發(fā)麻、感覺減退、痛覺沿神經(jīng)支配區(qū)域放射。

D.交感神經(jīng)癥狀

心律不齊、血壓下降、視力模糊、皮膚瘙癢、多汗或少汗、惡心嘔吐。E.肌力情況

單側(cè)或雙側(cè)肌力下降、行走困難、四肢截癱。F.馬尾神經(jīng)受損情況

有無(wú)會(huì)陰部感覺減弱、大小便失禁。

（五）護(hù)理措施

1、常規(guī)護(hù)理

A.做好心理護(hù)理

B.睡硬板床保持頸部平直。

C.活動(dòng)時(shí)有人照看防止意外傷害。

2、病情觀察

A.觀察頸部疼痛、壓痛、僵硬及活動(dòng)受限程度。B.觀察患者有無(wú)頭痛頭暈癥狀。

C.觀察患者有無(wú)行走困難、四肢截癱等。D.手術(shù)后觀察生命體征、呼吸變化及癥狀的改變。

3、疾病護(hù)理

A.保守治療期間，應(yīng)注意休息。

B.行頸椎牽引時(shí)，應(yīng)注意患者的血壓，并執(zhí)行牽引護(hù)理常規(guī)。C.行頸椎按摩時(shí)，應(yīng)注意患者癥狀改善情況。D.術(shù)前護(hù)理

? 術(shù)前應(yīng)聯(lián)系大小便。

? 術(shù)前應(yīng)練習(xí)深呼吸、咳嗽。? 術(shù)前戒煙。E.術(shù)后護(hù)理

? 嚴(yán)密觀察生命體征，備好氧氣瓶，氣管切開包和吸痰器等搶救物品。? 觀察局部傷口滲血情況，保持傷口腹壓引流管通暢。

? 頸部制動(dòng)，翻身時(shí)保持頭頸部和脊柱在同一軸線上防止扭曲。? 應(yīng)用脫水劑、少量激素和抗生素以減輕水腫，預(yù)防感染。? 按摩上下肌肉，鼓勵(lì)患者做肌肉收縮鍛煉和關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。

（六）健康教育

1、環(huán)境

整潔、舒適，利于病人修養(yǎng)，臥硬板床，被褥應(yīng)干凈及時(shí)更換。

2、飲食指導(dǎo)

A.術(shù)后當(dāng)天禁食，次日根據(jù)病情進(jìn)食流質(zhì)，半流質(zhì)。

B.鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食富含粗纖維，多維生素食物，禁忌生冷、辛辣、刺激性食物。

3、日常活動(dòng)

A.誘發(fā)因素為長(zhǎng)期伏案工作和寒冷刺激。

B.平素睡眠注意枕頭的高低，平臥時(shí)枕頭不可過(guò)高，側(cè)臥應(yīng)與肩同高。C.術(shù)后訓(xùn)練患者雙手捏皮球等手指的精細(xì)動(dòng)作。D.定期指導(dǎo)患者做頸部的活動(dòng)和肢體肌力的鍛煉。

4、心理指導(dǎo)

介紹手術(shù)成功病例，交代術(shù)后可能發(fā)生的各種情況，使病人及家屬消除顧慮情緒。

十、腰椎間盤突出

（一）概念：由于纖維環(huán)破裂，隨核組織從破裂處突入髓腔，壓迫脊髓或神經(jīng)根二產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。

（二）臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作病史，可出現(xiàn)間歇性跛行、馬尾綜合征、肌力下降及肉癱瘓等。

（三）護(hù)理問(wèn)題

1、疼痛

與神經(jīng)根受壓和被動(dòng)體位有關(guān)。

2、舒適的改變

與神經(jīng)根受壓、腰及痙攣有關(guān)。

3、排泄形態(tài)改變

與馬尾神經(jīng)受壓及臥床時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。

4、自理缺陷

與疾病所致、治療要求限制有關(guān)。

5、有肌肉萎縮的可能

與疾病和長(zhǎng)期不正確的功能鍛煉有關(guān)。

6、有壓瘡發(fā)生的可能

與皮膚感覺減退和局部長(zhǎng)期受壓有關(guān)。

7、有廢用綜合征的危險(xiǎn)

與神經(jīng)受壓時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。

（四）專科評(píng)估

1、腰痛的程度與體位、活動(dòng)的關(guān)系。

2、下肢放射痛走行的部位和范圍。

3、是否伴有下肢皮膚感覺減退及麻木感。

4、有無(wú)抗痛性腰側(cè)彎和間歇性跛行。

5、會(huì)陰部感覺和膀胱功能評(píng)估。

6、下肢肌力評(píng)估。

（五）護(hù)理措施

1、常規(guī)護(hù)理 A.做好心理護(hù)理。B.臥硬板床。

C.減少?gòu)澭霸黾友控?fù)荷的活動(dòng)。

D.更換體位時(shí)，避免過(guò)急、過(guò)猛，以免癥狀加重。

2、病情觀察

A.注意觀察患者腰痛的程度以及體位、活動(dòng)的關(guān)系。B.觀察下肢疼痛的部位和范圍。C.觀察下肢皮膚的感覺。D.觀察大小便的情況。E.觀察下肢肌力情況。

3、疾病護(hù)理

A.急性期及手術(shù)前應(yīng)臥床休息。B.疼痛劇烈可口服止痛藥。

C.臥床休息翻身時(shí)應(yīng)保持脊柱成一直線。

D.臥床患者要坐起時(shí)應(yīng)先趴下再利用上肢支撐坐起。

4、術(shù)后護(hù)理

A.出現(xiàn)尿潴留或尿失禁時(shí)應(yīng)留置導(dǎo)尿，鍛煉膀胱功能。B.術(shù)后翻身時(shí)應(yīng)保持與脊柱成一直線。C.觀察術(shù)后傷口滲血和負(fù)壓引流情況。

（六）健康教育

1、環(huán)境安靜舒適，被褥干凈，及時(shí)更換。

2、飲食指導(dǎo)

A.多食高蛋白、低脂肪、高碳水化合物食物。B.多食高纖維素食物。C.不吃刺激性食物。D.戒煙酒。

3、日常活動(dòng)

A.告知患者日常活動(dòng)如何保持腰部正確姿勢(shì)。

B.臥硬板床休息，減少活動(dòng)，必要時(shí)行腰椎牽引，按摩推拿，理療。

4、心理指導(dǎo)

講解牽引或手術(shù)的方法和目的，提高患者的信心。對(duì)功能鍛煉進(jìn)行講解，并指導(dǎo)督促檢查。

十一、股骨頸骨折

（一）概念：股骨頭至股骨頸基底部之間的骨折。

（二）臨床特點(diǎn)：

1、多發(fā)生于老年人

2、有外傷史，髖部疼痛，不能站立及行走。

3、輕度屈髖、屈膝畸形、患者縮短，傷側(cè)外旋畸形。

4、分為三種類型

頭上型

經(jīng)頸型

頭下型

（三）護(hù)理問(wèn)題

1、自理缺陷

與骨折后活動(dòng)受限有關(guān)。

2、疼痛

與骨折，創(chuàng)傷。手術(shù)有關(guān)。

3、有牽引效能降低及實(shí)效的可能

與病人不合作和缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

4、潛在股骨頭壞死的可能

與骨折類型有關(guān)。

5、有皮膚完整性受損的為危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

6、有費(fèi)用綜合癥的危險(xiǎn)

與活動(dòng)減少導(dǎo)致肌肉萎縮有關(guān)。

7、潛在并發(fā)癥

肺部及泌尿系感染。

（四）護(hù)理措施

1、常規(guī)護(hù)理

A.心理護(hù)理

講解有關(guān)知識(shí)，使病人配合治療和護(hù)理。

B.飲食

鼓勵(lì)多飲水，給予高蛋白、高熱量、高營(yíng)養(yǎng)飲食，多食粗纖維，防止便秘。

C.活動(dòng)指導(dǎo)

術(shù)后盡早活動(dòng)，2~3周可下地，不負(fù)重。恢復(fù)期，不盤腿坐，不做矮凳，預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。

2、疾病護(hù)理

A.疼痛時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。、B.定時(shí)更換體位，防止壓瘡。C.注意牽引有效。

D.術(shù)后保持患肢外展中立位。

（五）健康教育

1、心理指導(dǎo)

介紹利于疾病恢復(fù)的條件。

2、相關(guān)知識(shí)介紹

A.講解骨折的類型和治療方法。

B.講清可能發(fā)生股骨頭壞死的可能性。C.告訴保持正確體位的重要性。

D.根據(jù)患者骨折類型指導(dǎo)患者合適的體位。E.指導(dǎo)患者做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。

F.指導(dǎo)患者做肢體主動(dòng)活動(dòng)。

第四篇：產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)

產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)

一、護(hù)理評(píng)估

1、術(shù)前評(píng)估：

①心理狀況：評(píng)估病人有無(wú)緊張、恐懼、焦慮、無(wú)助等不良情緒等。②一般評(píng)估：意識(shí)、生命體征、皮膚完整性、肢體活動(dòng)、飲食、睡眠及排泄情況等。

③專科評(píng)估：了解孕婦身高、步態(tài)、體重；了解宮底高度；胎位有無(wú)

異常；外陰有無(wú)靜脈曲張；有無(wú)胎膜早破、羊水量及性狀；有無(wú)其它伴隨癥狀。

④營(yíng)養(yǎng)狀況：觀察有無(wú)貧血、水腫、消瘦、低蛋白血癥等。

⑤了解孕婦年齡、生育史；了解有無(wú)合并癥：有無(wú)上呼吸道感染、皮

膚感染、高血壓、心臟病病、糖尿病及各類傳染病史等。

⑥安全管理：評(píng)估跌倒、墜床、壓瘡、導(dǎo)管脫落等高危因素等。

2、術(shù)后評(píng)估：

①手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中情況、麻醉情況等。

②一般評(píng)估：意識(shí)、生命體征、皮膚完整性、靜脈穿刺情況及手術(shù)帶

回液體（血）、鎮(zhèn)痛泵等。③專科評(píng)估：如：子宮復(fù)舊情況、陰道流血情況，及其量、性狀、有

無(wú)異味；腹痛及其部位、性質(zhì)、有無(wú)肛門墜脹感等。

④重點(diǎn)評(píng)估：切口敷料情況；尿管留置情況、色、量及性質(zhì)；水腫消

退情況。

⑤營(yíng)養(yǎng)狀況：進(jìn)（禁）食情況，有無(wú)惡心、嘔吐等。

⑥用藥情況：藥物名稱、藥物作用及不良反應(yīng)等。

⑦特殊檢查結(jié)果：如妊娠合并腫瘤病人的病理及各種特殊檢查結(jié)果

等。

⑧心理情況：緊張、恐懼、焦慮、無(wú)助等各種不良的心理狀態(tài)。⑨自理能力狀況評(píng)估。

⑩ 安全管理：評(píng)估跌倒、墜床、壓瘡、導(dǎo)管脫落等高危因素等。

二、術(shù)前護(hù)理：

1、心理護(hù)理：

①耐心解答產(chǎn)婦的提問(wèn)，減輕產(chǎn)婦的緊張與焦慮不安。

②向產(chǎn)婦和家屬介紹剖宮產(chǎn)術(shù)的必要性和手術(shù)過(guò)程，幫助產(chǎn)婦增強(qiáng)信

心和安全感，保持心情舒暢。

③告知術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，幫助產(chǎn)婦以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2、術(shù)前健康指導(dǎo)：指導(dǎo)產(chǎn)婦練習(xí)深呼吸、有效咳嗽、床上

排便等。

3、飲食指導(dǎo)： 一般成人術(shù)前12小時(shí)開始禁食，4小時(shí)開始禁飲。擇

期手術(shù)者，手術(shù)前一日應(yīng)少進(jìn)食，手術(shù)當(dāng)日早晨禁食。

4、常規(guī)檢查 ：協(xié)助醫(yī)師完善患者必要的化驗(yàn)和檢查。還應(yīng)注意B超

及胎心監(jiān)護(hù)檢查情況，并告知孕婦陽(yáng)性檢查結(jié)果。

5、常規(guī)準(zhǔn)備：

①術(shù)前遵醫(yī)囑完成抗生素皮試、皮膚準(zhǔn)備，留置導(dǎo)尿管，術(shù)中持續(xù)開

放。

②手術(shù)當(dāng)日晨排空大小便，更換衣服，去除身上的飾物及假牙等。③醫(yī)護(hù)人員根據(jù)需要留置尿管，并告知留置尿管的目的。

④測(cè)生命體征、核查手術(shù)部位、做好身份識(shí)別。生命體征如有異常及時(shí)告知醫(yī)生并記錄。

⑤遵醫(yī)囑給術(shù)前針應(yīng)用，并告知用藥名稱及目的；

⑥備好羊水栓塞、產(chǎn)后出血、子癇搶救藥品。

⑦助產(chǎn)士攜帶新生兒衣被、搶救器械、藥品到手術(shù)室待產(chǎn)。

6、用藥情況：告知病人藥物名稱、藥物作用及不良反應(yīng)等。

7、安全管理：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的安全措施。

三、術(shù)后護(hù)理：

了解手術(shù)過(guò)程、麻醉類型、術(shù)中用藥情況 ：

1、體位：根據(jù)麻醉和手術(shù)部位安置合適體位。

2、病情觀察：

①術(shù)后密切觀察生命體征，檢查輸液管情況，記錄按麻醉護(hù)理及病情

變化要求。

②密切觀察切口情況，保持敷料清潔、干燥等。

③做好各種管道的護(hù)理：及時(shí)做好各種標(biāo)識(shí)、妥善固定、保持通暢，每日觀察、記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。

④嚴(yán)密觀察和預(yù)防各種術(shù)后并發(fā)癥：出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并積極處

理、及時(shí)記錄。

⑤定時(shí)按摩子宮，并注意子宮收縮和陰道流血情況，若陰道流血量多，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)給予宮縮劑。

⑥注意尿量及尿色，若發(fā)現(xiàn)血尿及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后24小時(shí)拔出導(dǎo)尿

管，拔管后注意產(chǎn)婦排尿情況。

3、用藥情況：告知病人藥物名稱、藥物作用及不良反應(yīng)等。

4、飲食：術(shù)后禁食6—12小時(shí)后可進(jìn)清淡流質(zhì)(如水、米湯)飲食，禁

食牛奶、糖水、甜果汁，1～2天后改為半流質(zhì)飲食，肛門排氣后進(jìn)普食。

5、活動(dòng)、休息及功能鍛煉：

①術(shù)后第一天改半臥位，有利于深呼吸及惡露排出，鼓勵(lì)產(chǎn)婦術(shù)后床

上活動(dòng)肢體，勤翻身，術(shù)后24h拔除導(dǎo)尿管可下床活動(dòng)，預(yù)防雙下肢深靜脈血栓形成。

②做好基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，督促和協(xié)助患者有效咳嗽、翻身、床上

大小便等。

6、心理護(hù)理：

①主動(dòng)為產(chǎn)婦提供幫助，傾聽產(chǎn)婦對(duì)分娩的感受以及對(duì)新家庭的想法，隨時(shí)給予產(chǎn)婦安慰及鼓勵(lì)。

②執(zhí)行母嬰同室，做好母乳喂養(yǎng)宣傳工作，提供自我護(hù)理及嬰兒護(hù)理知識(shí)。

③根據(jù)產(chǎn)婦的心理反應(yīng)特點(diǎn)，指導(dǎo)丈夫及其他親屬關(guān)注產(chǎn)婦的心理調(diào)適過(guò)程，使產(chǎn)婦順利渡過(guò)心理調(diào)適期并逐漸適應(yīng)新的家庭生活。④樹立新家庭觀念，鼓勵(lì)丈夫參與護(hù)理活動(dòng)。

7、安全管理：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的安全措施。

四、健康教育：

1、臥室環(huán)境應(yīng)安靜，空氣流通、新鮮，夏季注意通風(fēng)降溫，防止中

暑。

2、早期下床活動(dòng)，做產(chǎn)褥期保健操，1個(gè)月后即可進(jìn)行室外鍛煉。

3、注意營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)的易消化飲

食，并供給充足的水分，以利于泌乳和產(chǎn)后恢復(fù)。

4、飯前，便后及哺乳前后要洗手，哺乳前清潔乳頭。

5、保持外陰清潔，每日用溫開水清潔外陰1～2次，產(chǎn)后6周內(nèi)禁止盆

浴。

6、產(chǎn)后六周內(nèi)禁止性生活，有合并癥者應(yīng)再推遲。防止重體力勞動(dòng)

及下蹲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免子宮脫垂。

7、產(chǎn)后42日作產(chǎn)后檢查，并落實(shí)避孕措施。

8、宣傳嬰兒喂養(yǎng)、衛(wèi)生、預(yù)防接種等知識(shí)。

9、計(jì)劃生育：產(chǎn)后42日開始避孕，無(wú)生育要求者，產(chǎn)后24h可行輸

卵管結(jié)扎術(shù)。

第五篇：產(chǎn)科疾病護(hù)理常規(guī)

產(chǎn)前檢查護(hù)理常規(guī) 一般護(hù)理（1）詳細(xì)了解孕婦既往孕產(chǎn)史及本次妊娠情況，如有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，本次有無(wú)感染及用藥等情況。

（2）準(zhǔn)確推算預(yù)產(chǎn)期，告知按時(shí)產(chǎn)檢的意義及下次產(chǎn)檢時(shí)間，對(duì)高危孕婦酌情增加產(chǎn)檢次數(shù)。專科檢查

產(chǎn)科專科檢查包括腹部檢查、骨盆測(cè)量、陰道檢查、肛診、繪制妊娠圖。飲食指導(dǎo)

進(jìn)富營(yíng)養(yǎng)、多維生素、粗纖維食物，如妊娠早期發(fā)生惡心、嘔吐，應(yīng)鼓勵(lì)病人少食多餐。飲食應(yīng)清淡，避免油炸、難以消化和有特殊氣味的食物。4.心理護(hù)理

鼓勵(lì)家屬參與對(duì)孕婦的心理支持，幫助孕婦適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換。健康教育

（1）指導(dǎo)孕婦自測(cè)胎動(dòng)計(jì)數(shù)，囑孕婦每日早、中、晚各數(shù)1小時(shí)胎動(dòng)，每小時(shí)胎動(dòng)數(shù)應(yīng)不超過(guò)3~5次，12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)累計(jì)大于10次。

(2)適當(dāng)活動(dòng)與休息，有計(jì)劃地實(shí)施胎教。消除對(duì)妊娠不良反應(yīng)的恐懼，識(shí)別先兆臨產(chǎn)癥狀，如有不適及時(shí)入院就診。(3)生活指導(dǎo)：根據(jù)孕婦具體情況而定，適當(dāng)調(diào)整姿勢(shì)和頻率。妊娠前3個(gè)月和末3個(gè)月應(yīng)避免性生活，以防流產(chǎn)、早產(chǎn)及感染。

產(chǎn)前護(hù)理常規(guī)

1、一般護(hù)理

1)孕婦入院應(yīng)熱情規(guī)范接待，做好入院指導(dǎo)及環(huán)境介紹。2)保持病室內(nèi)清潔，空氣流通及適宜的溫濕度。

3)保證充足睡眠，每日睡眠8~10小時(shí)，宜左側(cè)臥位。無(wú)分娩并發(fā)癥或其他病理情況者，可鼓勵(lì)下床活動(dòng)。4)

每日吸氧2次，每次15~30分鐘。5)

關(guān)心體貼孕婦，協(xié)助做好生活護(hù)理。

2、病情觀察

1)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重并記錄。新病人每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)3天，以后每日測(cè)1~2次；體溫超過(guò)37.5℃者每日測(cè)4次直至正常后三天。

2)每4小時(shí)聽胎心音1次，同時(shí)觀察孕婦有無(wú)宮縮、陰道流液等產(chǎn)兆并記錄，如有異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

3)詢問(wèn)病史，如孕產(chǎn)次、預(yù)產(chǎn)期及個(gè)人病史等。行產(chǎn)科檢查，了解胎方位、宮高、腹圍、血壓等情況，必要時(shí)行肛門檢查。

4)產(chǎn)前出血者，應(yīng)絕對(duì)靜臥，禁止肛診及灌腸，注意宮縮及陰道出血情況，陰道出血多時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)生并做好手術(shù)準(zhǔn)備。5)孕婦合并有傳染病者，做好床邊隔離。

3、飲食護(hù)理

指導(dǎo)合理膳食，宜進(jìn)高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的飲食。

4、心理護(hù)理

對(duì)孕婦及其家屬講解分娩過(guò)程及注意事項(xiàng)，幫助孕婦消除緊張、恐懼情緒，建立分娩自信。初產(chǎn)婦宮口開大3厘米，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大2厘米或有規(guī)則宮縮時(shí)，應(yīng)從產(chǎn)科病房送至產(chǎn)房待產(chǎn)。

分娩期護(hù)理常規(guī)

第一產(chǎn)程觀察及處理

1、一般護(hù)理

1)熱情接待產(chǎn)婦，態(tài)度親切和藹，仔細(xì)認(rèn)真。

2)全面了解產(chǎn)婦的情況，特別是既往生產(chǎn)史及目前的情況。

3)有下列情況者必須臥床休息：胎膜早破、先露高浮、胎位不正陰道流血、妊高征、心臟病、嚴(yán)重肺結(jié)核等。

4)鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)飲，一般以高熱量、易消化飲食為宜，不能進(jìn)食者酌情給予輸液。

5)產(chǎn)婦合并有傳染病者，應(yīng)做好隔離措施。

2、產(chǎn)程觀察

1)宮縮。包括宮縮開始的時(shí)間、間隔時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度，如宮縮不正常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并處理。2)胎心音

? 有正規(guī)宮縮后每小時(shí)聽1次。? 行人工破膜后應(yīng)立即聽胎心音。

? 胎心異常者每15分鐘聽1次，或酌情增加聽胎心次數(shù)。? 胎心音在120次/分以下或160次/分以上、或快慢不規(guī)則時(shí)應(yīng)立即吸氧，更換體位并告知醫(yī)生，作好記錄。必要時(shí)可行肛診或陰道檢查，排除臍帶脫垂的可能。

3)血壓。入室后測(cè)血壓1次，兩班交接必須測(cè)血壓，妊高征病人遵醫(yī)囑定時(shí)測(cè)量血壓。

4)肛診。根據(jù)宮縮情況進(jìn)行肛診，了解宮口開大及先露下降情況。產(chǎn)前出血者禁止肛診和灌腸。

5)前置胎盤、胎盤早剝、有產(chǎn)后大出血史、羊水過(guò)多、雙胎產(chǎn)婦、肝功能異常者，應(yīng)常規(guī)備血。

6)產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)異常情況，如產(chǎn)程進(jìn)行受阻或胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)立即告知醫(yī)生，盡早結(jié)束分娩。7)排尿的護(hù)理

隨時(shí)注意產(chǎn)婦排尿情況，膀胱充盈經(jīng)一般處理無(wú)效者應(yīng)行導(dǎo)尿術(shù)，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。對(duì)試產(chǎn)及產(chǎn)程異常者應(yīng)注意尿色變化，如有血尿，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理，盡早結(jié)束分娩。

第二產(chǎn)程觀察及處理

1、產(chǎn)程觀察

1)初產(chǎn)婦宮口開全、兒頭撥露，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3厘米、宮縮較強(qiáng)者，準(zhǔn)備接產(chǎn)。

2)每15分鐘聽胎心音1次，如胎心出現(xiàn)異常，應(yīng)盡快結(jié)束分娩。

2、接產(chǎn) 1)心理護(hù)理

2)專人守護(hù)，給予產(chǎn)婦安慰和支持，消除其緊張、恐懼感，宮縮間歇時(shí)協(xié)助產(chǎn)婦飲水。

3)行會(huì)陰清洗，保持外陰清潔，若宮口已開全，胎膜未破者可行人工破膜。

4)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力，宮縮間歇時(shí)注意休息。

5)保護(hù)會(huì)陰，可用拇指法，握拳法，手掌法，按接產(chǎn)者習(xí)慣選用。6)接產(chǎn)過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。

3、新生兒的處理

1)胎兒娩出前必須打開新生兒搶救臺(tái)預(yù)熱，以便新生兒保暖。2)新生兒出生后應(yīng)立即清理呼吸道，擠出口鼻腔內(nèi)的分泌物，吸痰、給氧，并進(jìn)行(Apgar評(píng)分小于7分，即執(zhí)行新生兒窒息復(fù)蘇護(hù)理操作)。3)臍帶處理 胎兒娩出后用兩把血管鉗夾住臍帶，從中剪斷，將氣門芯套于近臍輪處，并在臍帶斷端涂上10%碘酒，最后用臍紗及臍帶包扎。

4)擦凈胎脂后稱體重、量身長(zhǎng)。

5)完整填寫新生兒記錄單，留腳印，帶手圈。

6)告知產(chǎn)婦新生兒的性別，如出現(xiàn)畸形應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，向家屬交待情況。

第三產(chǎn)程觀察及處理 1)產(chǎn)后用藥

2)胎兒娩出后常規(guī)給予縮宮素10~20U肌肉注射。如出血多則遵醫(yī)囑用藥。3)胎盤處理

4)一般情況下，胎盤在胎兒娩出后10~15分鐘即剝離，未剝離前不要過(guò)早按摩子宮或牽拉臍帶，以免干擾胎盤剝離之正常機(jī)制，引起胎盤殘留。胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整，如有殘缺立即告知醫(yī)生，及時(shí)處理。如胎兒娩出30分鐘后仍無(wú)胎盤剝離征象，行人工剝離胎盤術(shù)。

5)產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)觀察血壓、脈搏、子宮收縮及陰道流血等情況，作好記錄。

6)注意保暖，及時(shí)為產(chǎn)婦擦洗身體，更換衣物，鼓勵(lì)進(jìn)食，宣傳母乳喂養(yǎng)知識(shí)，指導(dǎo)嬰兒早吸吮。

7)填寫分娩記錄，包括計(jì)算3個(gè)產(chǎn)程及總產(chǎn)程的時(shí)間、繪制產(chǎn)程圖等，并一一填寫于分娩登記本上。

8)產(chǎn)婦一切正常可送回病房觀察，轉(zhuǎn)送前常規(guī)按摩子宮，并與病房值班人員作好交班。

剖宮產(chǎn)術(shù)護(hù)理常規(guī)

1、術(shù)前護(hù)理

1)保持病室內(nèi)清潔、空氣流通及適宜的溫濕度。2)保證充足睡眠，宜左側(cè)臥位，適當(dāng)活動(dòng)。

3)手術(shù)前晚8時(shí)開始禁食，0時(shí)開始禁飲，急診手術(shù)者術(shù)前應(yīng)禁食4~6小時(shí)。

4)每小時(shí)聽胎心音1次，同時(shí)觀察產(chǎn)兆，如有異常及時(shí)處理并記錄。5)根據(jù)醫(yī)囑備血。

6)腹部及會(huì)陰部皮膚準(zhǔn)備、清潔，術(shù)前上尿管并留置。

7)進(jìn)手術(shù)室前，更換清潔內(nèi)衣褲，取下發(fā)卡、飾物、假牙及眼鏡。8)加強(qiáng)溝通，消除孕婦緊張、恐懼心理，使之保持良好心理狀態(tài)。9)講解剖宮產(chǎn)手術(shù)的有關(guān)知識(shí)，使孕婦能積極配合手術(shù)。

2、術(shù)后護(hù)理 1)床邊交接班

2)了解術(shù)中情況，去枕平臥位，保持呼吸道通暢。6~8小時(shí)后墊枕，8小時(shí)后可取平臥位。3)病情觀察

4)嚴(yán)密觀察病情生命體征變化,測(cè)血壓、脈搏、呼吸每30分鐘一次。連續(xù)測(cè)4~6小時(shí)，直至平穩(wěn)。測(cè)體溫每日四次，正常3天后改為每日一次。

5)觀察腹部切口有無(wú)滲血滲液、子宮軟硬程度、引導(dǎo)流血情況，如有異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。術(shù)后腹部加壓砂袋6~8小時(shí)。

6)留置尿管期間觀察尿色及尿量，每日用0.5%碘伏棉球會(huì)陰擦洗2次并更換尿袋一次,保持尿管通暢。保持會(huì)陰部干燥,勤換衛(wèi)生墊。7)保持靜脈通道通暢,注意調(diào)節(jié)滴速,做好出入量記錄。

3、飲食護(hù)理

術(shù)后6~8小時(shí)進(jìn)流質(zhì)飲食（禁甜食、牛奶、油膩飲食），12小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)飲食，排氣后進(jìn)普食。宜進(jìn)高熱量、高蛋白、豐富維生素的易消化飲食。餐后溫水漱口。

4、疼痛護(hù)理 術(shù)后切口疼痛者，遵醫(yī)囑使用止痛劑。

5、術(shù)后8小時(shí)協(xié)助患者翻身及活動(dòng)四肢，檢查背部受壓情況，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，促進(jìn)各系統(tǒng)功能的恢復(fù)。

6、加強(qiáng)溝通，關(guān)心體貼產(chǎn)婦，使她們盡快完成角色轉(zhuǎn)變，保持良好心理狀態(tài)。

7、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)的方法及技巧，講解產(chǎn)褥期生理知識(shí)及新生兒護(hù)理知識(shí)，使產(chǎn)婦能進(jìn)行自我保健及新生兒護(hù)理，交待新生兒預(yù)防接種事宜。

產(chǎn)褥期護(hù)理常規(guī)

1、一般護(hù)理

保持病室內(nèi)清潔，空氣流通及適宜的溫濕度。

⑵保證充足睡眠，學(xué)會(huì)與嬰兒同睡同醒，會(huì)陰側(cè)切傷口者，宜健側(cè)臥位。

⑶鼓勵(lì)進(jìn)高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化飲食，多喝湯水。

2、對(duì)癥護(hù)理

⑴密切觀察惡露情況，注意色、量、氣味。

⑵產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)酌情定時(shí)觀察子宮收縮及陰道流血情況，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

⑶產(chǎn)后4~6小時(shí)督促并協(xié)助產(chǎn)婦自行排尿，如有尿潴留。應(yīng)及時(shí)處理并記錄。

⑷產(chǎn)后出現(xiàn)便秘時(shí)，可使用開塞露或中藥番瀉葉，必要時(shí)行溫肥皂液灌腸。如有痔瘡者可用10%鞣酸軟膏涂在消毒紗布上輕輕按摩送入肛門。⑸ 保持會(huì)陰清潔干燥，有會(huì)陰切口者每日用0.5%碘復(fù)棉球擦洗外陰2次，直至拆線。指導(dǎo)產(chǎn)婦勤換內(nèi)衣褲，保持會(huì)陰墊及床單清潔干燥。

3、乳房護(hù)理

⑴房應(yīng)保持清潔、干燥，哺乳前用溫水擦洗乳頭及乳暈，切忌用肥皂或酒精擦洗。每次哺乳前應(yīng)按摩乳房，刺激泌乳反射；哺乳時(shí)應(yīng)讓新生兒吸空乳汁，如乳汁充足未能吸盡時(shí)，可擠奶，以免乳汁淤積。⑵如遇乳房脹痛及乳腺炎等情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。

⑶退乳護(hù)理：因疾病和其他原因不能哺乳者，應(yīng)盡早退乳。按醫(yī)囑給予退乳藥物，可用生麥芽泡茶服用，連服3天。退乳期間限進(jìn)湯、粥類食物。

4、心理護(hù)理： 加強(qiáng)溝通，關(guān)系體貼產(chǎn)婦，使她們盡快完成角色轉(zhuǎn)變，保持良好心理狀態(tài)。

5、健康指導(dǎo)

指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的母乳喂養(yǎng)方法，講解產(chǎn)褥期及新生兒生理知識(shí)，使產(chǎn)婦能進(jìn)行自我保健及新生兒護(hù)理，交待新生兒預(yù)防接種事宜。

妊娠期并發(fā)癥護(hù)理常規(guī)

（一）先兆早產(chǎn)病人護(hù)理常規(guī)

1、一般護(hù)理

⑴保持病室內(nèi)清潔，環(huán)境安靜，空氣流通及適宜的溫濕度。

⑵絕對(duì)臥床休息，宜左側(cè)臥位，保證充足睡眠每天8~10小時(shí)。

⑶滿足病人的基本生活需要。

2、病情觀察

定時(shí)觀察胎心音、宮縮、陰道流水、流血等情況，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生，積極處理并記錄。

3、對(duì)癥護(hù)理

? 對(duì)預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生，遵醫(yī)囑使用地塞米松2~3天，促進(jìn)胎兒肺成熟。

? 低流量間斷給氧，每日2次，每次15~30分鐘

4、飲食護(hù)理 進(jìn)高熱量、高蛋白、維生素豐富易象話飲食，多進(jìn)粗纖維食物，預(yù)防便秘發(fā)生。

5、健康教育

6、病人講解用藥的目的以及用藥的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，使病人積極配合藥物治療。

7、提供心理支持，使病人保持良好的心理狀態(tài)。

8、講解先兆早產(chǎn)的知識(shí)，幫助病人適應(yīng)母親角色。

（二）、多胎（雙胎）妊娠病人護(hù)理常規(guī)

1、待產(chǎn)期護(hù)理 ⑴、按一般產(chǎn)前常規(guī)護(hù)理。注意有無(wú)妊高征、羊水

過(guò)多、早產(chǎn)等并發(fā)癥。⑵、注意活動(dòng)與休息，避免過(guò)度勞累，預(yù)防早產(chǎn)和

胎膜早破的發(fā)生。⑶、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、維生素、鐵劑

等，以滿足分娩及產(chǎn)褥期需要。

2、分娩期護(hù)理 ⑴、入待產(chǎn)室后，應(yīng)立即測(cè)血壓，查清胎方位，聽

胎心音。必要時(shí)以B超協(xié)助診斷。⑵、做好接生及新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。第一胎兒娩

出后，立即斷臍，并夾緊臍帶，以防單卵雙胎第二胎兒失血。⑶、第一胎兒娩出后臺(tái)下助產(chǎn)人員應(yīng)立即在產(chǎn)婦腹

部扶正胎位，固定以縱產(chǎn)式，防止橫位及胎盤早剝，此時(shí)嚴(yán)密檢測(cè)胎心音，土有胎心異常或?qū)m縮不良時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，盡早結(jié)束分娩。⑷、第二胎兒娩出后，為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)立即肌

肉注射或靜脈滴注縮宮素，腹部放置砂袋，防止腹壓突然下降而引起休克。⑸、產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，確定單卵

或雙卵雙胎，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染。⑹、若新生兒體重低或孕周尚未達(dá)足月，應(yīng)護(hù)送至

新生兒室或監(jiān)視室治療，以提高存活率。

3、健康教育

⑴、幫助產(chǎn)婦完成角色轉(zhuǎn)變，使其保持心情愉快，建立信心，順利度過(guò)產(chǎn)褥期。

⑵、鼓勵(lì)并指導(dǎo)產(chǎn)婦正確進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，選者有效 的避孕措施。

（三）、前置胎盤病人護(hù)理常規(guī)

1、病情觀察

⑴、嚴(yán)密觀察孕婦生命體征，注意陰道流血量、顏色、流血的時(shí)間及一般狀況。

⑵、檢測(cè)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，注意宮縮及胎心、胎動(dòng)變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即告知醫(yī)生并做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。⑶、慎行陰道檢查，以免引起大出血，一般僅使用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。需要立即終止妊娠的孕婦，應(yīng)檢測(cè)生命體征，做好搶救準(zhǔn)備，必要時(shí)輸液、輸血。

2、飲食護(hù)理

糾正貧血，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)每給高蛋白及含鐵豐富的食物，如動(dòng)物肝臟、綠葉蔬菜以及豆類等。

3、心理護(hù)理

提供心理安慰，給予情緒支持，使病人解除思想顧慮，積極配合治療。

（四）、胎盤早剝病人護(hù)理常規(guī)

1、病情觀察

⑴、嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征，注意腹痛情況、宮底高度及陰道流血量。

⑵、嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理DIC、腎功衰等并發(fā)癥。

⑶、預(yù)防產(chǎn)后初血：胎盤剝離娩出后應(yīng)即使給予宮縮劑，并配合按摩子宮，必要時(shí)按醫(yī)囑做好切除子宮的準(zhǔn)備。

2、重癥護(hù)理

糾正休克：迅速建立靜脈通道，氧氣吸入、輸血、輸液，補(bǔ)充血容量。若發(fā)生DIC應(yīng)測(cè)中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量，盡快恢復(fù)正常血壓。

3、心理護(hù)理

給予精神安慰，解除病人因出血而引起的恐懼，使其配合治療。

（五）、妊娠期高血壓疾病病人護(hù)理常規(guī)

1、病情觀察

⑴、經(jīng)常巡視病房，按時(shí)測(cè)血壓，詢問(wèn)孕婦有無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等自覺癥狀。

⑵、檢測(cè)體重，準(zhǔn)確記錄出入量。檢測(cè)尿蛋白、肝腎

功能、二氧化碳結(jié)合力等生化指標(biāo)。

⑶、檢測(cè)胎動(dòng)、胎心音，每4小時(shí)聽胎心1次。間斷

低流量吸氧，每日2次，每次15~30分鐘。

2、活動(dòng)與休息

⑴、保持病室環(huán)境清潔安靜，避免各種刺激，治療和

護(hù)理操作盡量輕柔、集中進(jìn)行，以減少對(duì)病人的干擾。

⑵、輕度高血壓孕婦可適當(dāng)活動(dòng)，保證充足睡眠；中、重度高血壓孕婦應(yīng)臥床休息，宜左側(cè)臥位，避 免平臥，以減輕妊娠子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤循環(huán)。

3、重癥護(hù)理

⑴、床邊備急救物品，如氧氣、吸引器、子癇盤等。⑵、辨認(rèn)置單人間，病室安靜、光線柔和，避免聲、光刺激，專人守護(hù)，加床欄以防墜床。

⑶、防止抽搐，遵醫(yī)囑使用解痙、鎮(zhèn)靜藥物。

4、飲食護(hù)理 ⑴、攝入高蛋白、低鹽、富含鈣、鐵及維生素的飲食。⑵、對(duì)中、重度高血壓孕婦應(yīng)限制食鹽的攝入。

5、藥物護(hù)理

遵醫(yī)囑用藥，密切觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)。應(yīng)用硫酸鎂時(shí)，尤應(yīng)注意觀察尿量、呼吸、膝反射，并備好葡萄糖酸鈣等解毒劑。

6、健康教育

⑴、講解妊娠高血壓病的相關(guān)知識(shí)，使病人保持良好

狀態(tài)，積極配合治療。

⑵、安慰病人及其家屬，說(shuō)明疾病治療及護(hù)理措施，增加病人安全感。

四、妊娠合并癥護(hù)理常規(guī)

（一）、妊娠合并心臟病病人護(hù)理常規(guī)

1、⑴、病情觀察

密切觀察生命體征及心功能情況，每日測(cè)體溫、脈搏、血壓、呼吸4次。有早期心衰裝狀如輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)心悸、氣促、呼吸困難，或有浮腫、乏力、心動(dòng)過(guò)速等，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，及時(shí)處理。

⑵、檢測(cè)胎心音變化，每4小時(shí)聽胎心音1次。間斷低流量吸氧，每日2次，每次15~30分鐘。

⑶、經(jīng)常巡視病房，觀察下肢有無(wú)水腫及體重明顯增加，注意輸液速度不宜過(guò)快。

2、⑴、休息與活動(dòng)

保證充足睡眠，每日睡眠至少10小時(shí)，避免勞累及情緒激動(dòng)。

⑵、有心力衰竭、呼吸困難者取半臥位，必要時(shí)給予吸氧。

3、⑴、分娩期護(hù)理

專人守護(hù)，嚴(yán)密檢測(cè)產(chǎn)婦生命體征，及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭征象，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心變化。

⑵、根據(jù)病情選擇適宜的分娩方式，盡量縮短第二產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦屏氣用力，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。

⑶、胎兒娩出后立即腹部放置1~2公斤砂袋12~24小時(shí)，防止心衰發(fā)生。

⑷、產(chǎn)后子宮收縮不良者，給予按摩子宮，可肌注或靜滴縮宮素10~20U，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

4、⑴、產(chǎn)褥期護(hù)理

產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，病情輕者（根據(jù)心功能分級(jí)情況）24小時(shí)后可適當(dāng)下床活動(dòng)。

⑵、產(chǎn)褥期尤其是72小時(shí)內(nèi)仍應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦生命體征及心功能變化，防止心衰。

⑶、飲食清淡、搭配合理，多吃新鮮蔬菜、水果，防止便秘發(fā)生。

⑷、⑸、遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。

選擇適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)釋放：心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)的產(chǎn)婦可以哺乳，但應(yīng)避免勞累；心功能Ⅲ級(jí)或以上者不宜哺乳，應(yīng)及時(shí)退乳，并指導(dǎo)家屬進(jìn)行人工喂養(yǎng)。

5、⑴、健康教育

講解妊娠合并心臟病的相關(guān)知識(shí)，消除病人的緊張、恐懼心理，使其做好充分準(zhǔn)備，積極配合治療。

⑵、分娩后幫助產(chǎn)婦選擇適宜的避孕措施。

（二）、妊娠合并糖尿病病人護(hù)理常規(guī)

1、一般護(hù)理

1)按一般產(chǎn)前常規(guī)護(hù)理。

2)遵醫(yī)囑檢測(cè)血糖及肝、腎功能。抽血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保護(hù)血管，避免損傷和感染。

3)根據(jù)血糖及尿糖檢測(cè)結(jié)果，精確計(jì)算胰島素使用量，抽取藥液應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤。

2、飲食護(hù)理

由于胎兒發(fā)育及分娩的營(yíng)養(yǎng)需要，不應(yīng)過(guò)分限制飲食，可多食牛奶、蔬菜、豆制品類食物，限制食糖及含糖多的薯類、水果等。

3、分娩期護(hù)理

1)產(chǎn)時(shí)密切注意胎心變化。

2)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，防止感染。3)防止產(chǎn)后出血，遵醫(yī)囑使用縮宮素。

4)新生兒出生后，常規(guī)檢測(cè)血糖情況，防止低血糖。

4、健康教育

1)保持個(gè)人衛(wèi)生，勤寬內(nèi)衣褲。2)指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。3)做好產(chǎn)后避孕。

（三）、妊娠合并毒性肝炎病人護(hù)理常規(guī)

1、對(duì)癥護(hù)理

⑴、糾正貧血，遵醫(yī)囑補(bǔ)充鐵劑，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用藥。⑵、對(duì)重癥肝炎患者嚴(yán)密換茬血壓、尿量、出血傾向，注意產(chǎn)婦精神狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝昏迷前驅(qū)期的表現(xiàn)。⑶、防止交叉感染，專用器械用后單獨(dú)處置、消毒。

2、分娩期護(hù)理

血，遵醫(yī)囑給予縮宮素。

⑵、凡接觸過(guò)肝炎產(chǎn)婦的物品、排泄物、嘔吐物、乳汁、沾有血跡的紙等均用含有效氯2.0克/升的消毒劑浸泡消毒。肝炎產(chǎn)婦的胎盤應(yīng)作特殊處理。

3、4、休息與活動(dòng)

每天保證10小時(shí)以上的睡眠時(shí)間，避免體力勞動(dòng)。飲食護(hù)理

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)、葡萄糖及維生素B、C、K等，多食用伏質(zhì)蛋白、新鮮水果和富含纖維的蔬菜。注意保持排便通暢。

5、健康教育 的重要性，取得其理解、配合，幫助患者消除引疾病而產(chǎn)生的顧慮和自卑心理。

⑵、HbsAg陽(yáng)性產(chǎn)婦可行母乳喂養(yǎng)，而HbeAg陽(yáng)性產(chǎn)婦和急性肝炎產(chǎn)婦不宜哺乳，建議人工喂養(yǎng)。向產(chǎn)婦及其家屬講解不宜母乳喂養(yǎng)的原因，使其理解和配合，教會(huì)其人工喂養(yǎng)知識(shí)和技能并指導(dǎo)退乳方法。⑶、新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)盡早注射乙肝疫苗必要時(shí)加⑴、想患者和家屬講解肝炎對(duì)母嬰的影響，以及消毒隔離⑴、縮短第一、第二產(chǎn)程，以減少體力消耗。防止產(chǎn)后出種高效價(jià)乙肝免疫球蛋白，預(yù)防HBV畝嬰垂直傳播。

（四）、妊娠合并性病（愛滋病）病人護(hù)理常規(guī)

1、對(duì)癥護(hù)理

1)實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，患者應(yīng)臥床休息，減少體力消耗，減少探視。

2)嚴(yán)格執(zhí)行院感規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)，在做護(hù)理治療過(guò)程中嚴(yán)防針刺傷。

3)根據(jù)妊娠者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察病情進(jìn)展。

2、隔離護(hù)理

1)置患者于隔離待產(chǎn)室或產(chǎn)房，對(duì)HIV陽(yáng)性產(chǎn)婦接產(chǎn)者應(yīng)穿專用隔離衣、戴雙層手套和防護(hù)眼罩。

2)接產(chǎn)過(guò)程中室內(nèi)所以人員均不得離開，所虛物品有室外巡回護(hù)士傳遞，室外巡回護(hù)士不得入內(nèi)。

3)污染物品應(yīng)集中放置在特定的塑料袋中，消毒處理后在焚燒。使用的器械應(yīng)浸泡與“84”消毒液中，清水洗凈后再高壓滅菌。

4)使用的儀器用“84”消毒液擦拭，粘有血液的地面噴灑“84”消毒液15分鐘后，拖擦拭凈；關(guān)閉門窗，房間用甲醛溶液熏蒸12小時(shí)。

3、心理護(hù)理

尊重、關(guān)心患者，鼓勵(lì)其正視疾病，消除顧慮和自卑心理。

4、健康教育

1)阻止母嬰傳播，分娩方式宜選擇剖宮產(chǎn)。2)新生兒出生后應(yīng)采取相應(yīng)隔離措施。

3)產(chǎn)后人工喂養(yǎng)，指導(dǎo)產(chǎn)婦退乳，可用聲麥芽泡茶服用，連服3天。退乳期間限進(jìn)湯粥類飲食。

4)注意衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，定期復(fù)查，合理治療。

（五）、異常分娩（臀位）病人的護(hù)理常規(guī)

1、心理護(hù)理

針對(duì)產(chǎn)婦及家屬的疑問(wèn)、焦慮，給予充分的解釋，評(píng)估產(chǎn)婦及胎兒狀況，及時(shí)將產(chǎn)程進(jìn)展告知產(chǎn)婦及家屬，以增強(qiáng)其對(duì)分娩的自信心，安全度過(guò)分娩。

2、一般護(hù)理

⑴、定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，30周以后胎位仍不正常者，可根據(jù)不同情況給予矯正。若矯正無(wú)效，應(yīng)提前1周住院待產(chǎn)。⑵、若先露高浮、胎膜早破者應(yīng)臥床，取頭低足高位。

3、分娩期護(hù)理

⑴、臨產(chǎn)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心變化，仔細(xì)觀察宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展，注意排空膀胱。

⑵、胎膜破裂時(shí)立即聽胎心音，如有胎心改變應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，必要時(shí)行肛診或陰道檢查，及早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂情況。⑶、協(xié)助醫(yī)生做好陰道助產(chǎn)及新生兒搶救物品準(zhǔn)備。宮口開全，用消毒治療巾以手掌堵住陰道口，直到估計(jì)胎臀即將娩出時(shí)為止，準(zhǔn)備接生。

⑷、新生兒出生后應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)產(chǎn)傷，認(rèn)真填寫新生兒出生記錄單，Apgar平分大于7分者給予早接觸、早吸吮。⑸、第三產(chǎn)程應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷。按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用縮宮素、抗生素，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染。

五、分娩期并發(fā)癥護(hù)理常規(guī)

（一）、胎膜早破病人護(hù)理常規(guī)

1、一般護(hù)理

1)絕對(duì)臥床休息，宜左側(cè)臥位。胎先露未銜接者，太高臀部，以防臍帶脫垂。

2)保持病室清潔、空氣流通及適宜的溫濕度。3)進(jìn)高蛋白、高熱量、維生素豐富易消化飲食。4)協(xié)助做好生活護(hù)理。

2、對(duì)癥護(hù)理

1)密切觀察羊水性狀、顏色、量。按時(shí)聽胎心音，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生處理并記錄。

2)勤換會(huì)陰墊，保持會(huì)陰清潔干燥，每日用0.5%碘復(fù)棉球擦洗外陰2次。

3)合理使用抗生素預(yù)防感染的發(fā)生。

3、心理護(hù)理

關(guān)心體貼病人，講解胎膜早破的知識(shí)，消除病人緊張恐懼心理，使其保持良好狀態(tài)，積極配合治療。

（二）、臍帶異常（臍先露、脫垂）病人護(hù)理常規(guī)

1、緊急處理

1)立即取頭低臀高位，并告知醫(yī)生，在數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束分娩或行臍帶還納術(shù)。

2)臍帶還納術(shù)失敗者，若胎心音正常，應(yīng)立即就地性剖宮產(chǎn)術(shù)；若胎心音已消失，確定胎死宮內(nèi)，應(yīng)經(jīng)陰道分娩。

3)臨產(chǎn)后胎先露部未入盆者，盡量少做肛診和陰道檢查，破膜后應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)。

2、心理護(hù)理

減輕患者緊張、恐懼心理，以配合順利結(jié)束分娩。

3、健康教育

指導(dǎo)孕婦當(dāng)胎膜破裂、陰道流液時(shí)立即平臥。入院后臥床休息。減少活動(dòng)。對(duì)有可能發(fā)生臍帶脫垂的孕婦，在臨產(chǎn)前加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

（三）、胎兒宮內(nèi)窘迫病人護(hù)理常規(guī)

1、緊急處理

⑴、胎心音在120次/分以下或160次/分以上、或

快慢不規(guī)則、或羊水糞染，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。⑵、產(chǎn)婦取左側(cè)臥位、吸氧。

⑶、嚴(yán)密觀察胎心變化，必要時(shí)行胎心監(jiān)護(hù)并作好

記錄。

⑷、胎兒娩出錢，禁用乙醚。嗎啡等藥物，以免抑

制呼吸。

⑸、向家屬交待病情。

2、觀察產(chǎn)程

觀察產(chǎn)程進(jìn)展，盡量縮短第二產(chǎn)程。如宮口開權(quán)應(yīng)盡快助產(chǎn)結(jié)束分娩，短時(shí)間無(wú)陰道分娩條件者可行剖宮產(chǎn)，做好新生兒窒息復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

3、心理護(hù)理

向孕婦提供相關(guān)知識(shí)，取得配合，減輕其焦慮。

4、健康教育

教會(huì)孕婦自測(cè)胎動(dòng)：每日早、中、晚各數(shù)1小時(shí)胎動(dòng)，每小時(shí)胎動(dòng)數(shù)應(yīng)不超過(guò)3~5次，12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)累計(jì)大于10次。胎動(dòng)減少或胎動(dòng)頻繁都應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

（四）、子宮破裂病人護(hù)理常規(guī)

1、病情觀察

1)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，監(jiān)測(cè)宮縮及胎心變化。2)腹部出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)，應(yīng)立即告知醫(yī)生并停止縮宮素引產(chǎn)，取中凹位或平臥位，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征變化。

2、緊急處理

1)疑有子宮破裂者，立即給予吸氧、保暖。迅速建立靜脈通道。輸液，輸血，做好剖宮產(chǎn)及搶救新生兒的準(zhǔn)備。

2)術(shù)中、術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用大劑量抗生素以預(yù)防感染。

3)嚴(yán)密觀察并記錄生命體征、出入液量；急查血紅蛋白，評(píng)估失血量，以指導(dǎo)治療護(hù)理方案。

3、心理護(hù)理

1)向產(chǎn)婦及家屬解釋子宮破裂的治療計(jì)劃和對(duì)再次的娠的影響。

2)對(duì)胎兒已死亡的產(chǎn)婦，幫助其度過(guò)悲傷階段。3)為產(chǎn)婦提供舒適的環(huán)境，給予細(xì)致、周到的護(hù)理，幫助產(chǎn)婦盡快調(diào)整情緒，接受現(xiàn)實(shí)。

六、產(chǎn)科病人搶救護(hù)理常規(guī)

（一）、產(chǎn)后出血病人搶救

1)病人取平臥位，給予吸氧、保暖。2)開放靜脈通路，做好配血工作。

3)密切觀察生命體征及陰道出血情況，正確估計(jì)出血量。4)根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，行抗休克治療。

5)尋找出血原因，行相應(yīng)的處理。子宮收縮乏力者，按摩子宮，壓出宮腔內(nèi)積血及凝血塊，給予縮宮素。胎盤滯留者，立即排空膀胱，協(xié)助胎盤娩出，若出血量多，即行人工剝離胎盤或清宮術(shù)。軟產(chǎn)道裂傷者，找出出血部位，行修補(bǔ)術(shù)。凝血功能障礙者，遵醫(yī)囑給予促凝止血藥物。6)出血無(wú)法控制者，作好子宮切除的手術(shù)準(zhǔn)備。7)合理使用抗生素，防止感染的發(fā)生。

（二）、子癇病人搶救

1)保持病人呼吸道通暢，防止舌投咬傷，必要使使用開口器、吸痰器。

2)取平臥位，頭偏向一側(cè)，給予吸氧，注意保暖。

3)痢疾制止抽搐，合理使用約束帶、床欄，防止墜床。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

4)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，注意抽搐發(fā)生時(shí)間、次數(shù)、昏迷及清醒時(shí)間，并詳細(xì)記錄。

5)遵一直給予解痙、降壓等藥物治療，密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

6)上導(dǎo)尿管并留置，觀察尿廖、尿色并記錄。

7)保持病室環(huán)境安靜，減少聲、光的刺激。護(hù)理操作輕柔并集中進(jìn)行。

8)做好病人家屬的安撫工作。

9)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。

（三）、新生兒窒息急救護(hù)理常規(guī)

1、緊急處理

1)胎兒有宮內(nèi)窒息及進(jìn)行難產(chǎn)手術(shù)前應(yīng)作好新生兒急救準(zhǔn)備。2)備齊急救藥物及器械，如吸痰器、氣管插管用物、復(fù)蘇氣囊等，新生兒搶救臺(tái)應(yīng)提早預(yù)熱。

3)急救原則是先清理呼吸道，然后刺激呼吸。4)青紫窒息者，吸痰、給氧。

5)蒼白窒息者，吸痰、加壓給氧，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管、人工呼吸。6)注意事項(xiàng)

7)急救動(dòng)作應(yīng)快速、輕柔，避免不必要的刺激。8)注意保持呼吸道通暢。

9)注意保暖，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)用藥預(yù)防顱內(nèi)出血及吸入性肺炎。