第一篇：加強醫保監管,平抑醫保費用過快增長

加強醫保監管，平抑醫保費用過快增長

摘 要：近幾年來，我國居民醫療費用增長過快，許多地方醫療支出增長速度超過同期經濟增長速度，而醫保人員的醫療費用增長又占總體醫療費用增長的主要部分。文章以蒼南縣為例，分析醫保費用過快增長原因，探索平抑醫保費用的辦法。

關鍵詞：醫保費用 過快增長 原因分析平抑辦法

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）06-267-02

一、醫療保險的涵義和特征

醫療保險是國家和社會為社會成員的疾病、受傷提供醫療費用，以保障恢復健康的一種社會保險制度。保險制度健全與否是社會文明進步和經濟健康發展的象征。醫療保險作為社會保險的獨立項目，具有區別其他社會保險的特征。

1.保障過程的復雜性。其他社會保險一般以提供資金補助為手段，而醫療保險必須為社會勞動者提供醫療服務，必須由醫院和醫藥方直接介入服務，醫療和醫藥方不同診治直接決定醫療費用的高低。可見，醫療保險具有復雜性。

2.同其他保險具有關聯性。如失業保險，失業者除了得到失業補償外，還需要得到醫療服務。養老保險，老人除了得到養老退休金外，還要老年保健服務。可見，醫療保險會同其他保險交織在一起，這是其他險種所不具有的關聯性特點。

3.醫療保險服務常態化。實踐表明，勞動者同醫療保險服務關系最密切，絕對避不開同醫藥“打交道”，由于疾病，健康問題發生頻率高，促進勞動者醫療保險服務常態化。

4.服務待遇均等性。在醫療保險中，勞動者只要取得醫療保險資格條件，就能享受醫療待遇，這種待遇水平與勞動者工資水平無關，而其他險種待遇與勞動者工資水平有關。

二、浙江省蒼南縣醫保費用過快增長與成因分析

蒼南縣醫保結算系統承擔著全縣各類醫保參保人員110余萬人刷卡就醫結算，日均就醫人次達22000余人次，日均交易金額360余萬元。2014年蒼南縣醫保基金費用總支出達10億元。2015年蒼南縣醫保基金費用總支出達12億元。據統計，近幾年蒼南縣通過醫保系統結算的基金，呈現出快速增長的情況，2013年、2014年、2015年醫保費用年增長率分別達31%、23%和20%，使全縣醫保基金面臨著巨大的壓力。導致醫保費用過快增長的原因主要有以下幾個方面：

1.隨著醫療保險覆蓋面的進一步擴大，參保人員數量增加，醫療費用隨之加大。方便快捷的全市聯網刷卡結算的實施，釋放了參保人員的醫療需求，加大了醫保基金的壓力。

2.醫保基金承擔比重的提高帶來基金支出的增加。職工醫保的保障待遇由醫保目錄、定點情況和報銷規則三個要素確定。近年來，定點醫院和定點藥店增加，在一定程度上增加了醫保基金的支出。與此同時，報銷規則的改變，包括封頂線提高、報銷比率提高和起付線的降低，直接提高了職工醫保的保障待遇。門診常見病、多發病被納入職工醫保的保障范圍，而且門診費用報銷比率逐步提高，這項政策也明顯提高了職工醫保的保障待遇水平，增加了醫保基金的支出。

3.醫、患雙方的利益驅動增加了保險基金支出壓力。醫、患雙方作為醫療保險的參與主體，在醫治和就醫過程中，會追求自身效用的最大化。醫療機構在為患者提供醫療服務時，除了承擔為患者治病的社會職能外，還追求經濟效益最大化，導致醫務工作者提供過度醫療服務，如提供不必要的檢查、延長病人出院時間等。由于患者本人只承擔部分醫療費用，患者有病亂投醫、小病大養甚至“搭便車”的現象普遍存在。有時，為了達到效用最大化的目的，醫、患雙方會達成默契，形成利益共同體，與醫療保險管理部門進行博弈，增加了醫療保險基金監管難度，增加了醫療保險基金支付壓力。

4.醫保監管不力。醫療保險基金管理中心經過幾年的發展，已經發展成一整套管理體系，但是，醫保經辦中心受到人力、物力、財力的限制，醫療保險監管設備配備不齊，缺乏專門的監管隊伍，對基金的監管、對醫療機構監管、對參保病人的監管，都不到位。醫保信息管理系統建設滯后，醫療保險計算機信息網絡建設由于基金缺乏，各醫院普遍缺乏醫保業務統一分析，未能為醫保工作提供數據支持。

三、緩解基金壓力的對策建議

1.進一步完善醫保待遇政策。完善醫療保險報銷比例調整機制，逐步實現全省范圍內社會保險待遇標準統一，推進醫保付費制度改革，要按照以收定支的原則執行基金預算，將醫療費用控制在合理范圍之內，同時要結合門診量開展相應付費方式改革。要建立與市場經濟體制相適應的判斷機制，通過談判來確定醫保的付費標準和質量控制標準。加強和完善重特大疾病保障制度；對個人醫保賬戶進行適當的政策調整，減少從單位繳費劃入個人賬戶的比例，充實基金，提高門診大病保障能力。利用部分個人賬戶資金建立高費用段的普通門診統籌，形成通道式的統賬結合模式。此外，實行社區首診和按人頭付費，降低統籌基金起付錢，最終整合門診大病統籌和普通門診統籌。

2.強化管理，堵塞醫療保險基金流失的漏洞。制度的好壞，關鍵在于加強管理，管理不好，制度再好也沒有用。因此，應通過建立健全基礎工作資料，嚴格按醫療保險政策法規的規定支付醫療保險基金；完善和健全醫療監督管理機制，即不僅要對現行醫療監管中所存在的問題進行分析研究，提出解決的措施，盡可能堵塞產生醫療違規行為的漏洞。加大醫療監督檢查的力度，規范醫療監督檢查的行為。加強醫療保險基金的核算和支出管理來防止醫療保險基金的流失。

3.建立醫、保聯網的醫療保險信息系統，實時監控醫療保險基金支出。目前，大部分地區醫療保險信息系統的功能主要是費用結算，完成交易、記賬和數據統計，監控和審核方面的信息較少。因此應建立醫、保聯網的醫療保險信息系統，實現數據共享。醫療保險信息系統包括三個基本目錄、國際標準疾病診斷及手術編碼、就醫過程記錄標準（病案首頁）在內的信息集成建立一套完善、祥實、標準的醫療基礎數據庫，并設置政策、管理參數和監控指標。應設立“門診異常”指標（如：個人門診>20次/月或個人門診費用>600元/月等）和“住院異常”指標（如超治療范圍、超標收費、重復收費等），通過時間、人群、費用等條件的組合，過濾可疑記錄，為醫療費用審核和分析提供有價值的、準確、詳細的基礎數據，供醫療保險經辦機構使用。在數據共享的前提下，醫療機構應向醫療保險經辦機構實時傳送電子病歷、醫療消費處方明細和賬目清單，將每日診斷、檢查、用藥等信息打包上傳到醫療保險管理部門。醫療保險管理部門審核后將醫療機構某一時期內門診、住院的實際結算金額、醫療保險結算金額、醫療保險支付金額等信息，通過計算機反饋給醫療機構并存檔，實現對醫療費用的實時監控，確保醫療保險基金的合理支出。

參考文獻：

[1] 魏華林，林寶清.保險學[M].北京：高等教育出版社，2006

[2] 王明梅.保險理論與實務]M].廈門：廈門大學出版社，2008

[3] 劉金章.現代保險理論與實務]M].北京：清華大學出版社，2009

（作者單位：蒼南縣人力資源和社會保障局 浙江蒼南 325800）

（責編：李雪）

第二篇：醫保費用控制報告

醫保費用控制報告

一、醫療保險支出近況：

2016年1-11月15日共報銷支出：元；

2016年11月1日-15日共補償支出：元

二、控費措施

一、醫院院領導召開臨床科主任會議，嚴格要求控費勢在必行。

二、醫務人員在診療過程中嚴格遵守各項診療常規及嚴格執行醫保《三個目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務。嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥；嚴禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

三、嚴格貫徹和執行國家物價政策及各項物價標準，規范醫療收費行為，嚴禁分解收費、重復收費。

四、加強培訓醫務人員，及時普及醫療保險政策和控費技巧。進行各類醫保管理知識培訓。

五、醫保科利用醫院信息系統“醫保費用實時管理”功能，實時監測全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。

六：將控費總額按相應比例分配到各臨床科室，超出者給予經濟處罰。

三、原因分析

1、進入冬季后，是老年人常見病、多發病季節，如：慢支炎、肺心病、慢阻肺、冠心病等病人較其它季節多；

2、由于我院痔瘺科采用四川“馮氏療法”治療痔瘡，痛苦小，效果好，吸引不少患者前來就診；

3、我院新購買“DR”數字胃腸及四維彩超的應用，提高了服務能力，吸引病人前來就診；

4、由于我鎮實施健康關愛工程，使我轄區內常見病多發病病人流出較少。

四、下一步打算

2017年即將來臨，在以后的工作中，始終以縣人社部門醫保基金管理為中心，確保醫保基金合理使用、不超總額控制。

第三篇：醫保費用控制辦法

南村醫院醫保醫療費用合理控制辦法

一、定點醫療機構應實行多層協調、上下監控、分級實施的管理體制進行合理控制醫療費用。醫院院領導授權，醫保辦作為牽頭單位，聯合醫、藥、護一線醫務人員以及財務部門和相關管理部門,實行綜合性控制措施。

二、醫務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規及嚴格執行醫保《三個目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務。嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥；嚴禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫師嚴格遵循處方管理規定，杜絕不合理的退費、退藥。住院醫師嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

三、醫院領導、財務處和醫保辦必須組成收費檢查小組，密切監控異常收費，并進行定期檢查。發現有普通疾病高收費等“異動”情況應立即進行嚴格的審核，將檢查發現的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改，查出有不根據病情診治導致高費用現象的將酌情處罰。

四、相關部門應充分利用醫院信息系統對醫療費用進行合理控制。醫保辦通過醫院信息系統全程實時監控醫保住院患者的治療、檢查等醫療服務情況以及費用情況，各臨床科室主任及醫保專管員利用網絡掌握科室人均患者平均費用情況和月度人均患者費用現狀。

五、財務處負責嚴格貫徹和執行國家物價政策及各項物價標準，規范醫療收費行為，加強對各收費員、物價管理員的業務指導。嚴禁分解收費、重復收費。注重加強費用管理環節：設立物價檢查員,專職核查住院病人的費用明細;采用一日明細清單,明確每日費用項目和金額。

六、藥學部負責加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。通過藥品處方的統計信息隨時了解醫生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處, 建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，并加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門的限量管理規定。

七、醫保辦負責對合理控制的組織實施和管理工作。負責加強培訓醫務人員，及時普及醫療保險政策和控費技巧。通過各種醫保宣傳資料，定期集中全院人員和醫保專管員進行各類醫保管理知識培訓，定期利用早交班時間到臨床科室做專題輔導，每月出版醫院內部刊物反饋相關管理和費用信息，并在院網上開辟專欄等措施，進行合理控制醫療費用的宣傳和信息反饋。

醫保辦必須對重點指標實行動態監管。對住院時間比較長、費用比較高、超定額4倍以上的患者進行重點監控，跟進病例的治療情況，對檢查費用高、藥品費用高的醫生進行重點監控并進行及時溝通提示；及時進行醫保政策講解和指導，督促科室加以改進。確保真正實現多層協調、上下監控、分級管理的預期目的。

醫保辦應充分利用醫院信息系統“醫保費用實時管理”功能，實

時監測全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。

醫保辦通過院例會通報、醫院內部刊物、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人，使各科心中有數，可以更合理地控制費用。

八、實行嚴格的管理獎懲制度

醫院制定《社會醫療保險管理獎懲規定》，形成嚴格的獎懲制度。每季度醫保質量考評結果與科室和個人考核性補貼掛鉤；設立“醫療保險管理獎”，每年對各臨床科室進行年終醫保考核評比，對費用情況、服務質量等進行考評，對成績顯著的科室發放獎牌及獎金，全院通報表揚；將社保清算結余按比例獎勵醫保管理工作出色的科室及個人；對檢查發現的違規行為視情節輕重給予相應扣當事人科室和責任人質控分的處罰。

廣州市番禺區南村醫院

醫保辦公室

2011-8-15

第四篇：醫保費用控制制度

醫保費用控制制度

一、定點醫療機構應實行多層協調、上下監控、分級實施的管理體制進行合理控制醫療費用。醫院院領導授權，醫務科作為牽頭單位，聯合醫、藥、護一線醫務人員以及財務部門和相關管理部門,實行綜合性控制措施。

二、醫務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規及嚴格執行醫保《三個目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務。嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥；嚴禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫師嚴格遵循處方管理規定，杜絕不合理的退費、退藥。住院醫師嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

三、醫院領導、財務處和醫務科必須組成收費檢查小組，密切監控異常收費，并進行定期檢查。發現有普通疾病高收費等“異動”情況應立即進行嚴格的審核，將檢查發現的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改，查出有不根據病情診治導致高費用現象的將酌情處罰。

四、相關部門應充分利用醫院信息系統對醫療費用進行合理控制。醫務科通過醫院信息系統全程實時監控醫保住院患者的治療、檢查等醫療服務情況以及費用情況，各臨床科室主任及醫保專管員利用網絡掌握科室人均患者平均費用情況和月度人

均患者費用現狀。

五、財務處負責嚴格貫徹和執行國家物價政策及各項物價標準，規范醫療收費行為，加強對各收費員、物價管理員的業務指導。嚴禁分解收費、重復收費。注重加強費用管理環節：設立物價檢查員,專職核查住院病人的費用明細;采用一日明細清單,明確每日費用項目和金額。

六、藥學部負責加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。通過藥品處方的統計信息隨時了解醫生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處, 建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，并加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門的限量管理規定。

七、醫務科負責對合理控制的組織實施和管理工作。負責加強培訓醫務人員，及時普及醫療保險政策和控費技巧。通過各種醫保宣傳資料，定期集中全院人員和醫保專管員進行各類醫保管理知識培訓，定期利用早交班時間到臨床科室做專題輔導。

醫務科必須對重點指標實行動態監管。對住院時間比較長、費用比較高、超定額4倍以上的患者進行重點監控，跟進病例的治療情況，對檢查費用高、藥品費用高的醫生進行重點監控并進行及時溝通提示；及時進行醫保政策講解和指導，督促科室加以改進。確保真正實現多層協調、上下監控、分級管理的預期目的。醫務科應充分利用醫院信息系統“醫保費用實時管理”功能，實時監測全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時

查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。

醫務科通過院例會通報、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人，使各科心中有數，可以更合理地控制費用。

八、實行嚴格的管理獎懲制度，醫院每年對各臨床科室進行年終醫保考核評比，對費用情況、服務質量等進行考評，對成績顯著的科室發放獎牌及獎金，全院通報表揚；將社保清算結余按比例獎勵醫保管理工作出色的科室及個人；對檢查發現的違規行為視情節輕重給予相應扣當事人科室和責任人質控分的處罰。

第五篇：學生醫保費用報銷須知

學生醫保費用報銷須知

異地醫療費用報銷所需資料和信息

1、參保人員本人的身份證、銀行存折或銀聯卡（長沙銀行最好）、本人手機號碼以及代辦人的身份證；

2、醫療費用發票，費用匯總清單，出院診斷證明，醫院收費級別證明（以上資料均需加蓋醫院公章）；

3、在一級醫療機構（指縣級以下區、鄉鎮、街道衛生院、廠礦職工醫院）住院治療的，需額外提供入院記錄、醫囑（需加蓋醫院公章）；

4、意外傷害住院治療費用報銷需額外提供入院記錄、醫囑（加蓋醫院公章）、證明材料，急診病歷。

5、假期或實習期間發生的費用需提交《假期疾病或實習住院申報表》（加蓋醫院和學校公章）、6、異地住院需提交《異地轉院審批表》、（加蓋醫院和學校公章）；

7、參保人員本人身份證、學生證、醫保卡復印件；

備注1：學生因病在長沙定點醫院住院時必須持醫保卡先到醫院醫保科備案再看病，出院時憑醫保卡直接結賬，未出示醫保卡和不是在定點醫院看病的醫療費由學生自己負責、醫保中心只報銷異地住院費用；

備注2：意外傷害門診報銷與備注1相同；

備注3：醫保費用在出院后一個月內盡快報銷；

備注4：報銷地點芙蓉區政府院內。

學生工作處

二0一一年一一月一0日