第一篇：醫院控制醫保費用的探討

醫院控制醫保費用的探討

摘要：為了提高醫保基金使用效率，切實減輕人民群眾就醫負擔，努力實現醫保、醫院、患者三方共贏，促進醫院可持續發展，從如下四方面探討醫院醫保費用的管理控制：1.轉變觀念，樹立控費意識；2.提高醫療質量，規范醫療行為；3.以信息化為手段，完善醫保管理體系，提升醫保管理績效；4.探索支付制度改革。

關鍵詞：醫院；醫保費用；管理控制

【中圖分類號】R197.1【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2013）11-0603-01

國務院《深化醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》提出“到2011年基本醫療保障全面覆蓋城鄉居民”，這標志著全民醫保時代的到來。作為醫療控費的主體，醫院應主動適應，積極探索，在提供優質醫療服務的同時，主動控制醫療費用，提高醫保基金使用效率，切實減輕人民群眾就醫負擔。我院也在積極改進醫保費用管理，努力實現醫保、醫院、患者三方共贏，促進醫院可持續發展。

1轉變觀念，樹立控費意識

據統計，近年來無錫市醫保費用支出每年以兩位數的速度增長。一方面是各醫院為了實現外延式發展，醫療業務總量增加，以及醫保人群不斷擴大，加大了醫保基金的支出，另一方面是醫保支付范圍不斷擴大，部分進口藥品、貴重材料、新技術、新療法等納入醫保支付范圍，使醫保費用不斷攀升。在醫療保險制度實施過程中，醫院承擔著提供醫療服務和控制醫療費用的雙重作用。醫院要加大醫保政策宣傳力度，對全體醫務人員加強政策培訓，樹立“既要給患者看好病，又要使患者少花錢”的意識，醫院管理者也要轉變思想，扭轉控制醫療費用會影響醫院收益的觀點，摒棄簡單的逐利行為，處理好全局利益與局部利益的關系。因此，樹立控費意識是做好控費工作的前提。

2提高醫療質量，規范醫療行為

2.1以提高醫療質量為核心，探索規范化診斷、標準化治療的診療模式規范化的診療模式是提高醫療質量、使控費工作常態化的有力保障。

2.1.1積極探索臨床路徑管理，規范診療流程，建立疾病的標準化治療模式，形成臨床路徑指南。

2.1.2無錫市門診慢性病、特殊病種符合職工基本醫療保險規定的輔助用藥和檢查的費用，每月由統籌基金按規定的比例報銷，減少了住院率及低標準住院情況，有效降低了此類病人醫保費用的支出。

2.1.3健全醫療質量管理規章制度體系，實現標準化、信息化管理，對制度落實、合理用藥等環節進行督導，保障醫療安全。

2.1.4加強醫療缺陷管理，防范醫療事故，減少院內感染，提升醫療品質。

2.2以合理用藥為突破口，促進診療行為規范：一是醫院藥事委員會對藥品的品種重新進行篩選，調整藥品目錄，以等效的國產、廉價藥品替代進口、貴重藥品。二是根據國家基本用藥目錄，針對科室的主要病種，制定科室基本用藥目錄，遵循醫療原則，按階梯用藥原則和抗生素分級使用規定，同等條件下盡量使用國產藥和低檔藥，規范藥品合理使用。三是制定合理用藥評價體系及管理辦法，嚴格執行《處方管理辦法（試行）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等，對合理用藥情況定期督查、講評。發揮臨床藥師的作用，通過臨床藥師參加查房，對出院病歷檢查等加強對臨床合理用藥的指導。四是動態監控藥品使用情況，對用量前10名的藥品或短時間內用量驟升的藥品進行分析，發現異常情況，及時采取警告、暫停或停止使用等措施。

3以信息化為手段，完善醫保管理體系，提升醫保管理績效

3.1落實目標責任管理，將目標完成情況納入績效考核范疇。建立和完善醫保費用控制指標體系，以關鍵指標為抓手，控制醫保費用不合理增長。具體做法是醫院醫保辦統計分析各科室上一年度醫保費用、醫保藥費及其均次費用完成情況，充分考慮自然增長的趨勢及政策變化帶來的影響因素，將醫保均次費用指標細化分解至各科室。醫保專項考核結果在科室綜合責任制考評、個人績效考核中都按一定比例予以體現，采取“雙月考核暫扣、年底清算”的方式，這對激發醫生主動調控醫保費用和醫保藥品費用起到了積極作用。

3.2以信息化手段為依托，豐富管理手段。依托醫院信息化管理平臺，不斷豐富醫保管理手段，建立全方位多環節的醫療保險封閉環路管理，重點加強環節管控，減少不合理檢查、不合理用藥、不合理治療。一是以《基本醫療保險目錄》為依據，將醫保有關政策、法規嵌入醫生工作站。對醫保病人超范圍、超劑量用藥、限制性用藥和抗菌藥物分級等醫囑（處方）進行實時提示，使臨床醫生能將更多的精力轉向救治病人，減輕熟記復雜多變的政策法規、管理制度的壓力。二是通過計算機系統對門診次均費用、次均藥費進行提示，并實現門診、住院次均費用以醫生為單位的查詢，使“責權利”相一致。

3.3建立網格化管理隊伍，提升醫保管理績效。控制醫保費用是一項涉及多部門、多人員的系統工程，僅僅依靠醫保辦通常無法取得理想效果。

3.3.1充分發揮院科兩級管理，設立科室醫保管理專員，定期召開醫保專題會議，對醫保費用完成情況每月通報，每月講評。每半月向科室主任和超標醫生發出友情提醒，使其及時了解醫保病人的費用情況，及時有效控制費用。

3.3.2狠抓醫療收費管理，切實落實“收費一日清單”制度。在完善院內收費監督機制的同時，每天向每位住院患者提供“收費一日清單”，增加醫療消費透明度，同時醫保辦每月發放“醫保病人滿意度調查表”，征集匯總醫保病人意見，及時予以反饋。讓病人核查有無亂收費、多收費的現象，起到良好的監督作用。

4探索支付制度改革

費用能否得到有效控制與支付方式密切相關。支付方式改革作為醫療費用控制的主要手段，成為許多國家醫療保險制度和衛生改革的核心。無錫市人保局不斷探索完善新機制，改革醫療費用支付方式，繼總額預付制之后于2011年又推行了新的住院醫保結算方法，即以調節系數對住院醫療費用進行總額控制。具體計算公式：住院醫療費用控制總額=上年（當年）本機構參保人員門診住院率×調整系數 1×當年本機構參保人員門診人次數×上年（當年）本機構參保人員均次住院費用×調整系數2。上述公式中的調整系數1、2，按同口徑非參保病人與參保病人的門診住院率、均次住院費用的一定比例確定。由于超過總額部分費用將由醫院自己承擔，醫院必然會盡可能調整醫保與自費病人的收治比例，努力控制費用，這對控制誘導需求，減少因供方逐利而帶來的醫藥費用高速增長有著明顯效果。但是由于傳染病專科醫院收治范圍的局限性，新的結算方式將導致醫院醫保結算總額大幅度下降，不利于醫院的正常發展和更好地履行傳染病防治的政府職能。專科醫院的調節系數與三級綜合性醫院以及二級醫院不能一概而論，建議政府部門能充分考慮專科醫院的特點，分別確定與之相適應的調節系數。同時對醫院超出定額標準的合理費用，應給予一定的補償。

第二篇：醫保費用控制報告

醫保費用控制報告

一、醫療保險支出近況：

2016年1-11月15日共報銷支出：元；

2016年11月1日-15日共補償支出：元

二、控費措施

一、醫院院領導召開臨床科主任會議，嚴格要求控費勢在必行。

二、醫務人員在診療過程中嚴格遵守各項診療常規及嚴格執行醫保《三個目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務。嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥；嚴禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

三、嚴格貫徹和執行國家物價政策及各項物價標準，規范醫療收費行為，嚴禁分解收費、重復收費。

四、加強培訓醫務人員，及時普及醫療保險政策和控費技巧。進行各類醫保管理知識培訓。

五、醫保科利用醫院信息系統“醫保費用實時管理”功能，實時監測全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。

六：將控費總額按相應比例分配到各臨床科室，超出者給予經濟處罰。

三、原因分析

1、進入冬季后，是老年人常見病、多發病季節，如：慢支炎、肺心病、慢阻肺、冠心病等病人較其它季節多；

2、由于我院痔瘺科采用四川“馮氏療法”治療痔瘡，痛苦小，效果好，吸引不少患者前來就診；

3、我院新購買“DR”數字胃腸及四維彩超的應用，提高了服務能力，吸引病人前來就診；

4、由于我鎮實施健康關愛工程，使我轄區內常見病多發病病人流出較少。

四、下一步打算

2017年即將來臨，在以后的工作中，始終以縣人社部門醫保基金管理為中心，確保醫保基金合理使用、不超總額控制。

第三篇：醫保費用控制制度

醫保費用控制制度

一、定點醫療機構應實行多層協調、上下監控、分級實施的管理體制進行合理控制醫療費用。醫院院領導授權，醫務科作為牽頭單位，聯合醫、藥、護一線醫務人員以及財務部門和相關管理部門,實行綜合性控制措施。

二、醫務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規及嚴格執行醫保《三個目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務。嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥；嚴禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫師嚴格遵循處方管理規定，杜絕不合理的退費、退藥。住院醫師嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

三、醫院領導、財務處和醫務科必須組成收費檢查小組，密切監控異常收費，并進行定期檢查。發現有普通疾病高收費等“異動”情況應立即進行嚴格的審核，將檢查發現的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改，查出有不根據病情診治導致高費用現象的將酌情處罰。

四、相關部門應充分利用醫院信息系統對醫療費用進行合理控制。醫務科通過醫院信息系統全程實時監控醫保住院患者的治療、檢查等醫療服務情況以及費用情況，各臨床科室主任及醫保專管員利用網絡掌握科室人均患者平均費用情況和月度人

均患者費用現狀。

五、財務處負責嚴格貫徹和執行國家物價政策及各項物價標準，規范醫療收費行為，加強對各收費員、物價管理員的業務指導。嚴禁分解收費、重復收費。注重加強費用管理環節：設立物價檢查員,專職核查住院病人的費用明細;采用一日明細清單,明確每日費用項目和金額。

六、藥學部負責加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。通過藥品處方的統計信息隨時了解醫生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處, 建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，并加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門的限量管理規定。

七、醫務科負責對合理控制的組織實施和管理工作。負責加強培訓醫務人員，及時普及醫療保險政策和控費技巧。通過各種醫保宣傳資料，定期集中全院人員和醫保專管員進行各類醫保管理知識培訓，定期利用早交班時間到臨床科室做專題輔導。

醫務科必須對重點指標實行動態監管。對住院時間比較長、費用比較高、超定額4倍以上的患者進行重點監控，跟進病例的治療情況，對檢查費用高、藥品費用高的醫生進行重點監控并進行及時溝通提示；及時進行醫保政策講解和指導，督促科室加以改進。確保真正實現多層協調、上下監控、分級管理的預期目的。醫務科應充分利用醫院信息系統“醫保費用實時管理”功能，實時監測全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時

查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。

醫務科通過院例會通報、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人，使各科心中有數，可以更合理地控制費用。

八、實行嚴格的管理獎懲制度，醫院每年對各臨床科室進行年終醫保考核評比，對費用情況、服務質量等進行考評，對成績顯著的科室發放獎牌及獎金，全院通報表揚；將社保清算結余按比例獎勵醫保管理工作出色的科室及個人；對檢查發現的違規行為視情節輕重給予相應扣當事人科室和責任人質控分的處罰。

第四篇：醫保費用控制辦法

南村醫院醫保醫療費用合理控制辦法

一、定點醫療機構應實行多層協調、上下監控、分級實施的管理體制進行合理控制醫療費用。醫院院領導授權，醫保辦作為牽頭單位，聯合醫、藥、護一線醫務人員以及財務部門和相關管理部門,實行綜合性控制措施。

二、醫務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規及嚴格執行醫保《三個目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務。嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥；嚴禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫師嚴格遵循處方管理規定，杜絕不合理的退費、退藥。住院醫師嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

三、醫院領導、財務處和醫保辦必須組成收費檢查小組，密切監控異常收費，并進行定期檢查。發現有普通疾病高收費等“異動”情況應立即進行嚴格的審核，將檢查發現的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改，查出有不根據病情診治導致高費用現象的將酌情處罰。

四、相關部門應充分利用醫院信息系統對醫療費用進行合理控制。醫保辦通過醫院信息系統全程實時監控醫保住院患者的治療、檢查等醫療服務情況以及費用情況，各臨床科室主任及醫保專管員利用網絡掌握科室人均患者平均費用情況和月度人均患者費用現狀。

五、財務處負責嚴格貫徹和執行國家物價政策及各項物價標準，規范醫療收費行為，加強對各收費員、物價管理員的業務指導。嚴禁分解收費、重復收費。注重加強費用管理環節：設立物價檢查員,專職核查住院病人的費用明細;采用一日明細清單,明確每日費用項目和金額。

六、藥學部負責加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。通過藥品處方的統計信息隨時了解醫生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處, 建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，并加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門的限量管理規定。

七、醫保辦負責對合理控制的組織實施和管理工作。負責加強培訓醫務人員，及時普及醫療保險政策和控費技巧。通過各種醫保宣傳資料，定期集中全院人員和醫保專管員進行各類醫保管理知識培訓，定期利用早交班時間到臨床科室做專題輔導，每月出版醫院內部刊物反饋相關管理和費用信息，并在院網上開辟專欄等措施，進行合理控制醫療費用的宣傳和信息反饋。

醫保辦必須對重點指標實行動態監管。對住院時間比較長、費用比較高、超定額4倍以上的患者進行重點監控，跟進病例的治療情況，對檢查費用高、藥品費用高的醫生進行重點監控并進行及時溝通提示；及時進行醫保政策講解和指導，督促科室加以改進。確保真正實現多層協調、上下監控、分級管理的預期目的。

醫保辦應充分利用醫院信息系統“醫保費用實時管理”功能，實

時監測全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。

醫保辦通過院例會通報、醫院內部刊物、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人，使各科心中有數，可以更合理地控制費用。

八、實行嚴格的管理獎懲制度

醫院制定《社會醫療保險管理獎懲規定》，形成嚴格的獎懲制度。每季度醫保質量考評結果與科室和個人考核性補貼掛鉤；設立“醫療保險管理獎”，每年對各臨床科室進行年終醫保考核評比，對費用情況、服務質量等進行考評，對成績顯著的科室發放獎牌及獎金，全院通報表揚；將社保清算結余按比例獎勵醫保管理工作出色的科室及個人；對檢查發現的違規行為視情節輕重給予相應扣當事人科室和責任人質控分的處罰。

廣州市番禺區南村醫院

醫保辦公室

2011-8-15

第五篇：醫院醫療費用控制方案

醫院醫療費用控制方案

根據《......衛生局關于進一步加強醫藥費用的通知》文件精神，為進一步加強我院醫藥費用的控制，切實減輕群眾就醫負擔，結合我院實際，制定該控費方案：

一、指導思想

以解決減輕人民群眾看病就醫負擔問題為出發點，以保基本、強基層、建機制為主線，以群眾是否得實惠、醫務人員是否受鼓舞為衡量標準，把控制醫療費用不合理增長作為推進我院醫藥衛生體制改革工作的重要抓手。

二、組織保障

成立由院長為組長，副院長為副組長，各科室主任為成員的醫療費用控制領導小組，將醫藥費用控制工作納入了醫院運營管理、日常監測指標，控費領導小組將定期不定期對各科室控費情況進行檢查督導，并將檢查督導結果進行通報。

三、控費目標

通過采取綜合措施，我院門診病人及住院病人次均費用控制在15%以內。

四、控費措施

（一）加強醫療機構藥事管理

1、繼續實施藥品、耗材集中采購，加強藥品、耗材控制力度。認真貫徹落實衛生部、國務院糾風辦等七部委《關于進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見》（衛規財發〔2009〕59號）和《四川省衛計委關于發布2014年四川省醫療機構藥品集中采購實施方案的通知》（川衛辦發〔2014〕384號），縣及縣以上人民政府所屬的非營利性醫療機構必須按照公開、公平、公正和誠實信用原則，實行省級集中上網、醫院帶量采購、政府服務監管的藥品采購模式，全部參加省級網上藥品集中采購。合理控制藥品耗材費用，減輕群眾醫藥費用負擔。

2、完善毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、蛋白同化制劑、肽類激素、終止妊娠藥品等特殊藥品管理制度，加強特殊藥品臨床應用合理性監管。同時，加強抗菌藥物合理應用管理，加大臨床抗菌藥物應用點評力度，將使用頻次不規范、超劑量使用納入醫療質控管理。

（二）加強設備、器械的準入及管理

充分發揮醫學裝備管理委員會作用，科學規劃、評估、論證，嚴把設備、器械的準入關。加強設備采購管理制度建設，修訂健全了制度和職責。按著政府采購目錄規定對新購 5千元以上的設備必須填寫醫療裝備購置申請論證表，并歸入檔案材料，設備檔案由設備科專人建立，專人管理，并對其使用情況進行跟蹤。

（三）嚴格規范診療服務行為，做到“四合理”

1、合理檢查

（1）嚴格掌握各種檢查的指征，遵循先常規后特殊的檢查原則，能用常規檢查達到目的，盡量不用特殊檢查。

（2）住院病人檢查三大常規，手術病人五大常規加心電圖、胸透等，其他各項檢查均應有針對性地進行，不應列為常規檢查。

（3）遵循醫療資源共享原則。醫生要盡可能利用院外同級醫院檢查結果，避免不必要的重復檢查，以減輕病人的經濟負擔。

（4）確實需要做特殊檢查時，應嚴格審批程序。下級醫生開出的檢查單，須由副主任醫師及其以上人員或科主任簽字認可。特檢結果實行指標控制，納入科室目標考核。

2、合理治療規定

（1）嚴格執行各種醫療制度，治療方案的確定應遵循科學、經濟、合理的原則，確保醫療安全。

（2）特殊治療方案的制定，必須在廣泛討論的基礎上，由副主任醫師及其以上人員或科主任確認。

（3）因病情需要安置人工器官或使用昂貴醫用材料，須由科室主任提出申請，報相關部門審批。

3、合理用藥規定

（1）使用藥品嚴格遵循安全、有效、價廉的原則。能用國產藥的不使用進口藥，對療效相似的一律用低價的、國內生產的藥品。不開與疾病無關的藥，更不能用非治療藥充當治療藥。

（2）藥品構成比不得超過醫院規定，每超過1%扣0.1分，納入質控管理。

（3）盡可能使用《四川省基本醫療保險藥品目錄》中的藥品，切實減輕病人的經濟負擔。

4、合理收費規定 嚴格按照物價收費標準收費，不得亂收費。

（四）全面實施分級診療制度

認真貫徹落實《市衛生計生局、市委宣傳部、市發展改革委等6個部門關于建立完善分級診療制度的實施意見》（資衛辦發〔2014〕308號），我院已認真落實了分級診療制度，建立合理的就醫新秩序，從而減輕了患者的疾病費用負擔。

1、督促臨床醫生按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，常見病、多發病在基層醫院治療，疑難病、危重病在大醫院治療。

2、明確首診負責制，努力實現基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動的就醫機制，形成小病在社區、大病到醫院、康復回社區的就醫格局。

（五）推行檢查結果互認制度

凡二級及其以上級別醫院出具的臨床檢驗、醫學影像等檢查結果，尚未超出該檢查項目周期性變化規律所允許的時間，在不影響正常診療活動依據的情況下，我院對其予以認可，避免了重復檢查；對以門診臨床檢驗、心電圖、B超、X線、CT、MRI以及各種內窺鏡檢查等為診斷依據的，入院后如無病情需要不再檢查。加快推進我院醫學影像集中診斷、心電集中診斷和病理遠程會診等項目建設，為基層醫療機構提供高水平的檢查、診斷服務，提高檢查結果互認比率。

（六）嚴格落實健康扶貧工作

以醫療質量和醫療安全為核心，加強扶貧病歷點評工作，認真落實十八個核心制度，嚴格按照診療路徑和指南開具檢查檢驗項目，選擇藥物材料，堅持“四合理”診療原則嚴格控制醫療費用，切實減輕患者就醫負擔，嚴格執行“三合理”、“三嚴格”規定。加強醫務人員扶貧思想教育，杜絕過度醫療。加強員工醫德醫風和職業操守培訓教育學習，精誠行醫，廉潔行醫，確保用好老百姓的救命錢。