第一篇：醫院關于1-4月份醫保費用超標情況說明及整改措施

XX醫院關于1-4月份醫保費用超標情況說明及整改措施

尊敬的XXX社會保障局醫保中心：

我院1—4月份城鎮居民職工住院共17人次，詳見附表。針對我院醫保病人人均費用超標現象，我們組織相關人員認真學習國家藥物應用指南，抗生素使用原則，逐一分析此期間住院患者的具體情況，認真核查住院患者的檢查及用藥的合理性。對于費用較高的個別病例進行了再次審核。

具體情況分析如下：

1.在此期間住院病人中，患者XXX，男，86歲，患“慢支伴肺部感染，肺氣腫，肺心病，肺性腦病，右心功能不全，原發性高血壓病”。該病人入院時病情危重且住院期間反復多次出現病情變化，入院后我院經治醫師曾多處勸其轉上級醫院治療，家屬考慮就近治療和照顧方便等原因，強烈要求在本院治療。經院辦組織人員評審，該病人住院期間檢查是合理的，使用的藥物符合治療的原則。該病人住院23天，費用共12910.5元。

另一患者是XXX。患“腦梗死，藥物性肝損傷”“精神分裂癥”，此病人一直在XXX精神病院就診治療，無配偶無子女，由其兄弟一直照顧。在此情況之下，其兄弟將其帶回當地予以治療，隧收住入院。入院時病情嚴重，核查其在住院期間檢查和藥物的使用是完全符合治療的原則，其費用是8221.8元。此二人在院期間費用均超標嚴重，結合病情實屬不得以。

整改措施：

醫保費用控制是惠及百姓的好事，是必須的。今后我院將進一步嚴格控制醫保病人的入院及在院期間的檢查和用藥的費用，確保“三合理”。先根據患者的病情嚴格執行入院制度，把好入院關，堅決杜絕無需住院的病人住院，實行轉院制度，努力控制費用。

其次強化管理，杜絕違規行為，追究過度用藥及檢查及過度治療等過度醫療行為人的責任，提高整體的醫療服務水平。

再次嚴格加強費用的控制，切實落實醫保費用控制辦法，由醫院醫務科專人專職實施，責任到人。

最后我們承諾，堅決執行醫保費用控制辦法，今后本院在給醫保病人醫療中將做到“三合理”，并嚴格控制在院病人的費用。

XXXXX醫院院辦

2012年5月30日

第二篇：關于我院醫保費用超標的說明

關于我院省醫保總費用超標的說明

湖南省社會保障局醫保中心：

2015結算，我院省醫保總費用超標30余萬，就其原因及改進辦法，我們認真地做了總結及分析并進行說明如下：

一、超標原因：

1、我院周邊居住人群持續增加，并隨著我院醫療技術水平的不斷提高，致使我院在周邊的影響日益增大，門診及住院人數增加較快。由于我院是康復專科醫院，對中風后康復治療有一定優勢，所以慢性病患者尤其是中風患者的增加顯著。

2、.在上級各部門領導的關心支持下，我院與上級多家醫院建立了雙向轉診協議，由上級醫院轉入我院進行康復治療的患者逐漸增多。

3、我院住院病人平均72.6歲，其中80歲以上的患者占26%以上，老年患者基礎疾病、并發癥多，病情復雜遷延難愈，所以住院日延長，造成費用升高。其中較為突出的是：

①劉拔華，男，84歲，“蛛網膜下腔出血、腦血腫、高血壓3級、冠心病、腦外傷后遺癥、低蛋白血癥、前列腺增生、腦萎縮、腦白質病、肺部感染”患者，予以單唾液酸四己神經節苷酯營養神經、腦心通膠囊護心、奧拉西坦護腦、美托洛爾改善心肌重構配合電針、偏癱肢體綜合訓練、中醫定向透藥等康復綜合治療。該患者實際住院335天，發生費用共140645.31元； ②胡自省，男，大面積腦梗死、心臟瓣膜病（心臟擴大、陳發性心房纖顫、心功能Ⅲ級）、消化道出血（應激性）、肺部感染、泌尿系感染、高脂血癥、低蛋白血癥等患者，實際住院211天，予以加強護理、改善心腦微循環營養腦細胞（單唾液酸四己糖神經節甘脂、長春西汀等）、康復理療（言語訓練、偏癱肢體綜合訓練等）、積極防治并發癥及加強支持治療等綜合方案治療，該患者實際住院211天，發生費用94398.24元；

③蔣麗松，女，患有“結腸肝曲癌術后、回腸造瘺術后、2型糖尿病、低蛋白血癥、低鉀血癥、肺部感染、泌尿系感染、高脂血癥、精神分裂癥”等疾病，予以抗腫瘤、抗感染、降糖、調脂、營養支持、配合理療等綜合方案治療，實際住院123天，發生費用47238.18；

④甘愛珠，女，患有“腦梗死后遺癥、帕金森綜合癥、高血壓病3級（很高危）、冠心病、低鉀血癥、尿路感染”等疾病，予以專科康復理療、營養腦細胞、平穩降壓、抗感染、營養支持等綜合治療，實際住院100天，發生費用44973.7元。

二、改進辦法：

我院經過深刻反思及總結，應在以下幾個方面進行加強及改進： 1.嚴格掌握入院指征； 2.合理檢查、合理用藥；

3.增加業務學習提高專業技術水平，保證療效以提高病床周轉； 4.加強醫保政策的學習和宣傳，杜絕醫保違規行為。總之，十分感謝省醫保中心給予我院一個反思及總結學習的機會，我們相信在省醫保中心的正確督導下，我院的醫療服務水平及醫保工作一定會有更快更好地發展。

長沙三真康復醫院

2016年2月16日

第三篇：醫院控制醫保費用的探討

醫院控制醫保費用的探討

摘要：為了提高醫保基金使用效率，切實減輕人民群眾就醫負擔，努力實現醫保、醫院、患者三方共贏，促進醫院可持續發展，從如下四方面探討醫院醫保費用的管理控制：1.轉變觀念，樹立控費意識；2.提高醫療質量，規范醫療行為；3.以信息化為手段，完善醫保管理體系，提升醫保管理績效；4.探索支付制度改革。

關鍵詞：醫院；醫保費用；管理控制

【中圖分類號】R197.1【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2013）11-0603-01

國務院《深化醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》提出“到2011年基本醫療保障全面覆蓋城鄉居民”，這標志著全民醫保時代的到來。作為醫療控費的主體，醫院應主動適應，積極探索，在提供優質醫療服務的同時，主動控制醫療費用，提高醫保基金使用效率，切實減輕人民群眾就醫負擔。我院也在積極改進醫保費用管理，努力實現醫保、醫院、患者三方共贏，促進醫院可持續發展。

1轉變觀念，樹立控費意識

據統計，近年來無錫市醫保費用支出每年以兩位數的速度增長。一方面是各醫院為了實現外延式發展，醫療業務總量增加，以及醫保人群不斷擴大，加大了醫保基金的支出，另一方面是醫保支付范圍不斷擴大，部分進口藥品、貴重材料、新技術、新療法等納入醫保支付范圍，使醫保費用不斷攀升。在醫療保險制度實施過程中，醫院承擔著提供醫療服務和控制醫療費用的雙重作用。醫院要加大醫保政策宣傳力度，對全體醫務人員加強政策培訓，樹立“既要給患者看好病，又要使患者少花錢”的意識，醫院管理者也要轉變思想，扭轉控制醫療費用會影響醫院收益的觀點，摒棄簡單的逐利行為，處理好全局利益與局部利益的關系。因此，樹立控費意識是做好控費工作的前提。

2提高醫療質量，規范醫療行為

2.1以提高醫療質量為核心，探索規范化診斷、標準化治療的診療模式規范化的診療模式是提高醫療質量、使控費工作常態化的有力保障。

2.1.1積極探索臨床路徑管理，規范診療流程，建立疾病的標準化治療模式，形成臨床路徑指南。

2.1.2無錫市門診慢性病、特殊病種符合職工基本醫療保險規定的輔助用藥和檢查的費用，每月由統籌基金按規定的比例報銷，減少了住院率及低標準住院情況，有效降低了此類病人醫保費用的支出。

2.1.3健全醫療質量管理規章制度體系，實現標準化、信息化管理，對制度落實、合理用藥等環節進行督導，保障醫療安全。

2.1.4加強醫療缺陷管理，防范醫療事故，減少院內感染，提升醫療品質。

2.2以合理用藥為突破口，促進診療行為規范：一是醫院藥事委員會對藥品的品種重新進行篩選，調整藥品目錄，以等效的國產、廉價藥品替代進口、貴重藥品。二是根據國家基本用藥目錄，針對科室的主要病種，制定科室基本用藥目錄，遵循醫療原則，按階梯用藥原則和抗生素分級使用規定，同等條件下盡量使用國產藥和低檔藥，規范藥品合理使用。三是制定合理用藥評價體系及管理辦法，嚴格執行《處方管理辦法（試行）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等，對合理用藥情況定期督查、講評。發揮臨床藥師的作用，通過臨床藥師參加查房，對出院病歷檢查等加強對臨床合理用藥的指導。四是動態監控藥品使用情況，對用量前10名的藥品或短時間內用量驟升的藥品進行分析，發現異常情況，及時采取警告、暫停或停止使用等措施。

3以信息化為手段，完善醫保管理體系，提升醫保管理績效

3.1落實目標責任管理，將目標完成情況納入績效考核范疇。建立和完善醫保費用控制指標體系，以關鍵指標為抓手，控制醫保費用不合理增長。具體做法是醫院醫保辦統計分析各科室上一醫保費用、醫保藥費及其均次費用完成情況，充分考慮自然增長的趨勢及政策變化帶來的影響因素，將醫保均次費用指標細化分解至各科室。醫保專項考核結果在科室綜合責任制考評、個人績效考核中都按一定比例予以體現，采取“雙月考核暫扣、年底清算”的方式，這對激發醫生主動調控醫保費用和醫保藥品費用起到了積極作用。

3.2以信息化手段為依托，豐富管理手段。依托醫院信息化管理平臺，不斷豐富醫保管理手段，建立全方位多環節的醫療保險封閉環路管理，重點加強環節管控，減少不合理檢查、不合理用藥、不合理治療。一是以《基本醫療保險目錄》為依據，將醫保有關政策、法規嵌入醫生工作站。對醫保病人超范圍、超劑量用藥、限制性用藥和抗菌藥物分級等醫囑（處方）進行實時提示，使臨床醫生能將更多的精力轉向救治病人，減輕熟記復雜多變的政策法規、管理制度的壓力。二是通過計算機系統對門診次均費用、次均藥費進行提示，并實現門診、住院次均費用以醫生為單位的查詢，使“責權利”相一致。

3.3建立網格化管理隊伍，提升醫保管理績效。控制醫保費用是一項涉及多部門、多人員的系統工程，僅僅依靠醫保辦通常無法取得理想效果。

3.3.1充分發揮院科兩級管理，設立科室醫保管理專員，定期召開醫保專題會議，對醫保費用完成情況每月通報，每月講評。每半月向科室主任和超標醫生發出友情提醒，使其及時了解醫保病人的費用情況，及時有效控制費用。

3.3.2狠抓醫療收費管理，切實落實“收費一日清單”制度。在完善院內收費監督機制的同時，每天向每位住院患者提供“收費一日清單”，增加醫療消費透明度，同時醫保辦每月發放“醫保病人滿意度調查表”，征集匯總醫保病人意見，及時予以反饋。讓病人核查有無亂收費、多收費的現象，起到良好的監督作用。

4探索支付制度改革

費用能否得到有效控制與支付方式密切相關。支付方式改革作為醫療費用控制的主要手段，成為許多國家醫療保險制度和衛生改革的核心。無錫市人保局不斷探索完善新機制，改革醫療費用支付方式，繼總額預付制之后于2011年又推行了新的住院醫保結算方法，即以調節系數對住院醫療費用進行總額控制。具體計算公式：住院醫療費用控制總額=上年（當年）本機構參保人員門診住院率×調整系數 1×當年本機構參保人員門診人次數×上年（當年）本機構參保人員均次住院費用×調整系數2。上述公式中的調整系數1、2，按同口徑非參保病人與參保病人的門診住院率、均次住院費用的一定比例確定。由于超過總額部分費用將由醫院自己承擔，醫院必然會盡可能調整醫保與自費病人的收治比例，努力控制費用，這對控制誘導需求，減少因供方逐利而帶來的醫藥費用高速增長有著明顯效果。但是由于傳染病專科醫院收治范圍的局限性，新的結算方式將導致醫院醫保結算總額大幅度下降，不利于醫院的正常發展和更好地履行傳染病防治的政府職能。專科醫院的調節系數與三級綜合性醫院以及二級醫院不能一概而論，建議政府部門能充分考慮專科醫院的特點，分別確定與之相適應的調節系數。同時對醫院超出定額標準的合理費用，應給予一定的補償。

第四篇：醫院申請醫保報告情況說明

**醫院申報城鎮居民醫療保險

定點醫院情況說明

為方便**城鎮居民及廣大職工就近看病，我院于2014年3月向縣、州社會保障局遞交了城鎮居民及職工醫療保險定點醫院的申請材料。根據相關審批流程（州社會保障局每半年審批一次），州、縣社會保障局評審小組于2014年6月23日對我院進行了初審，總體上對我院的發展狀況、規模、醫資力量、醫療設備的配備情況，特別是自籌資金購買CT等先進設備給予了較高的評價；同時也對我院提出了一些問題，比如醫療文書的書寫欠規范，對病人的疾病診斷不太確切，醫務人員的業務水平需提高，骨科手術病人術中C形臂的使用過多，醫務人員對醫保政策的宣傳力度及知曉度不夠，醫院維機系統診療項目不齊全，醫患溝通欠佳。

我院建院時間短，醫院管理還有待提高，對州、縣社會保障局評審小組對初審提出的問題，我院高度重視，即時召開了專題會議，布置整改工作，現已基本整改完善。我院無論在政策把握還是醫院管理上都有了新的進步和提高。已接到通知，州社會保障局將于2014年7月22日對我院進行復審。以上是我院申請城鎮居民及職工醫療保險定點醫院的情況說明，敬請上級領導核查。

**醫院

二0一四年七月十九日

第五篇：關于住院醫保費用上傳問題的情況說明

隆昌縣婦幼保健院

關于住院醫保費用上傳問題的情況說明

縣醫保局：

2011年8月30日我院對住院病人張梁、曾宇菲、郭烊君等人的住院醫保費用上傳金額與醫院金額不等的問題進行檢查，檢查結果如下：

張梁，住院號33323，上傳醫保費用合計803.68元，醫院費用合計605.40元，兩方相差198.32元；郭烊君，住院號33908，上傳醫保費用合計866.06，醫院費用合計729.60元，兩方相差136.44元；曾宇菲，住院號33499，上傳醫保費用合計1630.48，醫院費用合計1608元，兩方相差22.48元；經查實上屬問題均為醫院HIS系統醫保程序在處理負數后未標記已處理過的負數費用，因此再次處理負數時，造成出現醫院端負數費用未抵消便上傳醫保的情況。我院已責令天運公司對醫院醫保處理程序進行了完善，并反復測試，避免再次出現該問題。

隆昌縣婦保健院二○一一年九月二十七日