第一篇：硼替佐米在惡性血液病治療中的應(yīng)用

硼替佐米在惡性血液病治療中的應(yīng)用

蛋白酶體是存在于所有真核細(xì)胞中的多功能催化蛋白酶，它能夠降解腫瘤抑制蛋白和促凋亡蛋白，在許多惡性腫瘤中其功能是失控的。這使得針對蛋白酶體的靶向治療成為治療的一種新策略。硼替佐米對于26S蛋白酶體的抑制有著高度特異性，是首個(gè)進(jìn)行臨床研究的蛋白酶體抑制劑。我們將就蛋白酶體抑制劑硼替佐米（Bortezomib，PS-341，Velcade）的作用機(jī)制、在血液腫瘤的臨床應(yīng)用及其主要不良反應(yīng)等方面作一評述。1.抗腫瘤作用機(jī)制 研究發(fā)現(xiàn)蛋白酶體抑制劑具有以下效應(yīng)：①對惡性腫瘤細(xì)胞具有選擇性殺傷作用；②與其他搞癌藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用；③具有放療增敏作用；④可誘導(dǎo)Bcl-2過表達(dá)細(xì)胞凋亡。抗腫瘤作用機(jī)制在于：硼替佐米能夠打破抗凋亡信號和促凋亡信號間的平衡，抑制Bax的降解以及增加p53介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄，增強(qiáng)Bax與Bcl-2和Bcl-xL的相互作用；抑制蛋白酶體對tBid的降解，tBid誘導(dǎo)Bak構(gòu)象改變，促進(jìn)線粒體細(xì)胞色素C的釋放，從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。硼替佐米能夠引起細(xì)胞周期的阻滯，富集p21和p27，誘導(dǎo)細(xì)胞停滯于G1/S期，誘導(dǎo)凋亡。該藥物也能夠抑制p53的降解，提高p53蛋白的穩(wěn)定性以及上調(diào)依賴p53的細(xì)胞周期抑制蛋白（如p21）和促凋亡蛋白（如Bax）的轉(zhuǎn)錄。2.血液腫瘤的臨床應(yīng)用 2.1.多發(fā)性骨髓瘤 2.1.1.臨床前研究 研究發(fā)現(xiàn)：硼替佐米對于化療敏感或不敏感、地塞米松耐藥的多發(fā)性骨髓瘤

（MM）細(xì)胞增殖均能起來抑制作用。硼替佐米還能夠通過NF-κB途徑的抑制使得間質(zhì)細(xì)胞分泌的IL-6水平下降，而其往往對于腫瘤細(xì)胞的生長分化起到關(guān)鍵的作用。所以該藥物可以從MM細(xì)胞和骨髓微環(huán)境2個(gè)方面入手治療MM。該藥物同樣使得CDK抑制因子p21和p27水平上調(diào)，并能夠打破抗凋亡信號和促凋亡信號間的平衡，誘導(dǎo)MM細(xì)胞的凋亡。小鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對于上述觀點(diǎn)給予了進(jìn)一步證實(shí)。2.1.2.臨床研究 目前，硼替佐米已被FDA批準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)或難治的MM患者的治療。這期間

進(jìn)行了多項(xiàng)臨床研究。在Ⅰ期臨床研究中，分別有2種給藥模式：每周給藥2次連續(xù)4周，隨后停藥2周，此時(shí)患者對藥物的最大耐受劑量為1.04㎎/㎡；而當(dāng)改為每周給藥2次連續(xù)2周，隨后停藥1周時(shí)，患者的藥物最大耐受劑量可較前提高。因此，在隨后進(jìn)行的Ⅱ期臨床研究中，研究者選用了后一種給藥模式。Ⅰ期臨床研究得出的2點(diǎn)重要的結(jié)論為：①硼替佐米能夠被很安全地應(yīng)用于患者；②該藥物能夠在治療MM中取得較好的療效。Richardson等隨后進(jìn)行的Ⅱ期臨床研究表明：硼替佐米治療難治或復(fù)發(fā)MM患者有效率達(dá)到35%（EMBT標(biāo)準(zhǔn)）。有效率不受以下因素的影響：性別、骨髓瘤類型、血清β2-MG水平、13號染色體缺失或以前用藥情況，而與年齡和骨髓中漿細(xì)胞百分比有關(guān)。年齡≤65歲的患者較年齡＞65歲的患者有著更高的有效率。漿細(xì)胞比例≤50%的患者在有效率方面高于漿細(xì)胞比例＞50%的患者。Jagnnath等在另外一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究中比較了硼替佐米不同給藥劑量時(shí)MM患者的有效率。總共有54例一線治療方案失敗的患者，隨機(jī)接受硼替佐米1.3㎎/㎡或1.0㎎/㎡的治療。其中接受1.0㎎/㎡劑量的患者總有效率達(dá)到33%，而接受1.3㎎/㎡的患者總有效率為50%。這提示：當(dāng)藥物濃度降至1.0㎎/㎡時(shí)，仍然有效。2項(xiàng)Ⅱ期研究均表明：當(dāng)藥物與地塞米松一起使用時(shí)，能產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。在隨機(jī)Ⅲ期臨床研究APEX中，Richardson等對比了硼替佐米和大劑量地塞米松對于難治患者的作用。研究表明：硼替佐米較之地塞米松能夠明顯延長患者的疾病進(jìn)展中位時(shí)間和提高患者的總體生存率。目前，硼替佐米為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案的臨床研究正進(jìn)行中。Orlowski對于24例難治性MM患者使用硼替佐米聯(lián)合脂質(zhì)體阿霉素聯(lián)合治療方案。硼替佐米劑量為0.9 ～ 1.5㎎/㎡，脂質(zhì)體阿霉素劑量為30㎎/㎡，患者最多進(jìn)行11個(gè)療程的治療。最終超過2/3的患者取得了完全緩解（CR）或部分緩解（PR）。值得注意的是，其中有8例患者先前蒽環(huán)類藥物治療無效。在復(fù)發(fā)/難治的患者中聯(lián)合應(yīng)用硼替佐米和馬法蘭的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)前期報(bào)告表明，總有效率為68%，并且在藥物遠(yuǎn)低于單藥應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)劑量時(shí)，仍能使疾病獲得緩解，對以往用過馬法蘭的患者仍有效。在MM患者中，硼替佐米、沙立度胺和地塞米松的聯(lián)合應(yīng)用成為另一種非常有效的初始治療方案，總有效率為80%。此外，硼替佐米為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療還能拓展到沙立度胺及其衍生物lenalidomide或著hsp70抑制劑17-AAG等新概念抗腫瘤藥物。Cavenagh對未治療過的MM患者于干細(xì)胞移植前使用硼替佐米聯(lián)合阿霉素、地塞米松（PAD）預(yù)處理方案，18例患者中57%在移植后最終獲得CR或接近CR。這項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期臨床研究結(jié)果表明硼替佐米有助于移植的成功進(jìn)行。2.2.骨髓增生異常綜合征 研究發(fā)現(xiàn)NF-κB異常激活可能是骨髓增生異常綜合征（MDS）患者原始細(xì)胞特征之一，結(jié)合相關(guān)基因后，其產(chǎn)物可以抑制藥物等因素引起的細(xì)胞凋亡，而抑制NF-κB活性則恢復(fù)耐藥的白血病細(xì)胞發(fā)生凋亡的敏感性。Thorsten等發(fā)現(xiàn)：高危MDS患者的異常細(xì)胞使用硼替佐米后，拮抗凋亡的NF-κB目標(biāo)基因表達(dá)受到抑制。此外，線粒體的跨膜電位發(fā)生了缺失，參與凋亡的細(xì)胞色素C，內(nèi)切酶G，凋亡誘導(dǎo)因子等水平則有明顯上升。這表明，硼替佐米有助于恢復(fù)MDS異常細(xì)胞的凋亡敏感性。國外已有硼替佐米應(yīng)用于MDS治療的初步報(bào)道：Lisak等報(bào)道32例MDS患者經(jīng)靜脈途徑以1.5㎎/㎡給藥,每周3～5次，給藥4周后，停2周，6周為1個(gè)療程。最后有20個(gè)患者接受了至少2個(gè)療程的治療。在治療期間8例（40%）患者疾病病情進(jìn)展，5例（25%）患者疾病未有明顯改變，7例（35%）患者病情好轉(zhuǎn)。在病情好轉(zhuǎn)的患者中，5例有不同程度的紅細(xì)胞上升，1例由RAEB-t轉(zhuǎn)化為RAEB，僅1例由于血小板計(jì)數(shù)下降超過50%，而需要輸血。2.3.白血病 慢性粒細(xì)胞白血病（CML）患者存有Bcr/Abl酪氨酸激酶構(gòu)成性激活。體外研究發(fā)現(xiàn)，硼替佐米能夠抑制對于伊馬替尼敏感或耐藥的Bcr/Abl 陽性細(xì)胞的生長。生長的抑制主要與如下因素有關(guān)：細(xì)胞周期停滯在G2-M期，NF-κB結(jié)合DNA的能力下降，Bcl-xL表達(dá)和caspase 3激活的下調(diào)，Bcr/Abl表達(dá)和磷酸化的下調(diào)。在成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制中，NF-κB起著關(guān)鍵作用。硼替佐米能夠引起NF-κB的DNA結(jié)合力下降，但它并不影響IκB的水平。在小鼠模型中已證實(shí)，該藥物能控制成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤的進(jìn)展。在與daclizumab（一種IL-2受體）聯(lián)用時(shí)，較之單用任何一種藥能產(chǎn)生更高的療效。在動(dòng)物模型中觀察到CR率可達(dá)38%。在一項(xiàng)關(guān)于復(fù)發(fā)或難治急性髓系白血病（AML）的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，硼替佐米與去甲氧柔紅霉素和阿糖胞苷聯(lián)合治療AML。共有30例患者入組，研究結(jié)果鼓舞人心，總體有效率達(dá)83%，CR率為58%，僅有2例患者發(fā)生了劑量相關(guān)的不良反應(yīng)。Jessica等進(jìn)行的體外研究發(fā)現(xiàn)：硼替佐米針對慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）細(xì)胞有促凋亡作用，主要機(jī)制在于促進(jìn)SMAC，凋亡誘導(dǎo)因子，細(xì)胞色素C的釋放。隨后在一項(xiàng)隨機(jī)，開放的Ⅱ期臨床研究中，共有22例氟達(dá)拉濱耐藥的B細(xì)胞性CLL患者入組。硼替佐米給藥劑量為1.0㎎/㎡，1.3㎎/㎡或1.5㎎/㎡，每21d為1個(gè)療程，給藥天數(shù)為d1，d4，d8，d11，最多進(jìn)行了9個(gè)療程。1.5㎎/㎡劑量組較之其他2組低劑量組，疾病穩(wěn)定的患者比例更高。結(jié)果提示硼替佐米可能有助于CLL的治療，但仍需要更進(jìn)一步的研究予以證實(shí)。2.4.淋巴瘤 2.5.已有臨床研究表明硼替佐米對于非霍奇金淋巴瘤（NHL）的治療起到一定作用。Goy等對

難治或復(fù)發(fā)的套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）或其他B細(xì)胞類型淋巴瘤（彌漫大細(xì)胞型，濾泡型，小淋巴細(xì)胞型，邊緣區(qū)淋巴瘤，Waldenstrom巨球蛋白癥）患者應(yīng)用該藥物，劑量為1.5㎎/㎡，患者最多進(jìn)行了6個(gè)療程。在50例可評估患者中，MCL占29例，其他類型淋巴瘤占21例。依據(jù)Cheson標(biāo)準(zhǔn)，6例（21%）MCL患者達(dá)到CR，另有6例（21%）MCL患者達(dá)到PR。而其他類型B細(xì)胞淋巴瘤患者對治療的總有效率為19%。MCL患者的總體有效率高于非MCL患者。結(jié)果提示：NHL患者對于硼替佐米的治療存在類別差異性。在隨后進(jìn)行的一項(xiàng)多中心臨床研究中，共有141例復(fù)發(fā)或難治性MCL患者入組。硼替佐米給藥劑量為1.3㎎/㎡，每21d為1個(gè)療程，給藥天數(shù)為d1，d4，d8，d11，療程中位數(shù)為4個(gè)療程。治療的總體有效率為33%，CR率為8%。由于不良事件停止硼替佐米治療的患者為30%。大多數(shù)為周圍神經(jīng)病變和疲乏。該研究進(jìn)一步證實(shí)了硼替佐米對復(fù)發(fā)/難治性MCL治療的有效性。在單藥應(yīng)用的基礎(chǔ)上，又開展了硼替佐米聯(lián)合美羅華、地塞米松治療復(fù)發(fā)或難治性MCL的研究。聯(lián)合治療的早期研究結(jié)果令人鼓舞，12例入組的患者，3例達(dá)CR，6例達(dá)PR。3.主要不良反應(yīng) Ⅱ期臨床研究表明：硼替佐米常見的藥物不良反應(yīng)主要有：①疲乏：此為最常見的藥物不良反應(yīng)。乏力癥狀往往在第1和第2個(gè)療程開始出現(xiàn)，并持續(xù)很多療程。小劑量強(qiáng)的松和注意補(bǔ)液能夠有助于癥狀的緩解；②消化道反應(yīng)：惡心、腹瀉、便秘、嘔吐為主要表現(xiàn)。有些癥狀可出現(xiàn)在治療的任何階段，但第1和第2個(gè)療程較多見。癥狀多輕微或尚可以耐受。患者治療期間需注意液體和電解質(zhì)的補(bǔ)充以防止脫水。值得注意的是，便秘也可能為植物神經(jīng)病變導(dǎo)致腸梗阻的臨床表現(xiàn)，但這有待進(jìn)一步證實(shí)。此外，也曾有過急性胰腺炎的報(bào)道；③外周神經(jīng)病變：最初表現(xiàn)為麻木、疼痛等感覺異常，以下肢為甚。在進(jìn)行藥物劑量調(diào)整，中止或治療結(jié)束后，多數(shù)患者外周神經(jīng)病變癥狀緩解或得到改善；④血小板減少：其特征為在使用本藥物治療期間（第1天～11天）血小板數(shù)量下降，在停藥期（第12～21天）血小板數(shù)量恢復(fù)到起始水平。在治療初給予血小板支持似乎較治療過程中支持更有優(yōu)勢；⑤低血壓：Ⅱ期臨床研究表明：使用該藥期間，12%患者可出現(xiàn)體位性低血壓。患者有如下情況時(shí)，硼替佐米應(yīng)慎用：有暈厥病史、正在接受有低血壓不良反應(yīng)藥物治療、脫水。出現(xiàn)體位性低血壓時(shí)可給予降壓藥物劑量調(diào)整、補(bǔ)液、增加鹽份攝入、鹽皮質(zhì)激素應(yīng)用等措施；⑥腫瘤溶解綜合征（TLS）：此不良反應(yīng)較為少見。對于有著高腫瘤負(fù)荷的患者，第1個(gè)療程時(shí)應(yīng)監(jiān)測TLS的發(fā)生。如存在TLS的風(fēng)險(xiǎn)，使用硼替佐米時(shí)應(yīng)注意充分的水化和加用別嘌呤醇。4.結(jié)論與展望 總之，蛋白酶體抑制劑是治療惡性血液病的一種新的手段。硼替佐米的成功應(yīng)用表明針對蛋白酶體的靶向治療可作有很好的前景。硼替佐米通過抑制NF-κB和穩(wěn)定p53，p21，p27和Bax從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的凋亡。研究發(fā)現(xiàn)，硼替佐米還能提高腫瘤細(xì)胞對放、化療的敏感性并且抑制細(xì)胞的生長和新生血管的生成。自從進(jìn)入臨床試驗(yàn)后，硼替佐米已顯示出了在治療難治和復(fù)發(fā)MM患者方面的獨(dú)特優(yōu)勢。日前人們正嘗試治療初發(fā)MM患者時(shí)，以該藥為基礎(chǔ)的各種聯(lián)合治療方案。在硼替佐米治療白血病、惡性淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征等血液病的各項(xiàng)研究中，人們都已取得了一定令人鼓舞的結(jié)果。硼替佐米應(yīng)用于MM所帶來的成功使得蛋白酶體成為惡性血液病治療中的重要靶點(diǎn)，有關(guān)的研究正在進(jìn)行中。這些關(guān)于硼替佐米為基礎(chǔ)的治療惡性血液病的研究結(jié)果使得讓人期待。

第二篇：單克隆抗體在腫瘤治療中的應(yīng)用

單克隆抗體在腫瘤治療中的應(yīng)用

【摘要】單克隆抗體在一段相當(dāng)短的時(shí)間內(nèi)成為治療癌癥的主流方法。它們的第一個(gè)用途是作為致癌受體酪氨酸激酶受體拮抗劑，但今天單克隆抗體已成為長期尋求的有效化療藥物靶向遞送的載體并作為操縱抗癌免疫反應(yīng)的功能的強(qiáng)大的工具。在臨床上有更加可喜的成果，未來將有可能看到持續(xù)增長治療性抗體和它們的衍生物的發(fā)展。

由于單克隆抗體藥物專一性強(qiáng)、療效顯著，為抗腫瘤治療開辟了一條新的途徑，因此成為近年來研究的熱點(diǎn)藥物之一。單克隆抗體抗體是由B 淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來的漿細(xì)胞分泌的，每個(gè)B淋巴細(xì)胞株只能產(chǎn)生一種它專有的、針對一種特異性抗原決定簇的抗體。這種從一株單一細(xì)胞系產(chǎn)生的抗體就叫單克隆抗體，簡稱單抗。這些抗體具有相同的結(jié)構(gòu)和特性。抗體與特異性表達(dá)的腫瘤細(xì)胞表面蛋白質(zhì)結(jié)合，從而阻礙蛋白質(zhì)的表達(dá)，起到抗腫瘤作用。抗體還可使B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡。早期單抗為鼠源性單抗，易被人體免疫系統(tǒng)識別，應(yīng)用受到限制。后來采用基因工程的方法生產(chǎn)人源或人鼠嵌合型單抗，廣泛應(yīng)用于臨床。

單抗藥物治療主要是利用其靶向性來干預(yù)腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的各個(gè)通路，或是激活宿主對腫瘤的免疫等。隨著生物醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，一定會(huì)出現(xiàn)具有更高靶向性的單抗藥物。但是，單抗藥物還存在一些尚未解決的問題，最突出的問題是如何降低單抗的免疫原性，單抗的異源性所引起的抗體反應(yīng)，不但降低了單抗的效價(jià)，而且會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的后果。因此，對異源性單抗進(jìn)行改造以及人源性單抗的研制成為單抗研究的重要方向 1.EGEG療法

表皮生長因子受體EGFR是一種細(xì)胞表面蛋白，與多種癌癥密切相關(guān)，也是癌癥治療的主要靶標(biāo)。基因編碼信息被翻譯為特定蛋白，不過，許多蛋白必須經(jīng)由翻譯后程序激活，比如自身磷酸化。蛋白激活影響著許多重要的細(xì)胞過程，包括細(xì)胞增殖、分化和遷移。若EGFR出現(xiàn)故障使這些過程脫離控制，就會(huì)導(dǎo)致癌癥。然而，盡管EGFR與癌癥有著密切關(guān)聯(lián)，人們對EGFR的激活機(jī)制還并不完全了解。

受體酪氨酸激酶是一個(gè)細(xì)胞表面受體大家族，EGFR也是其中一員。EGFR有一個(gè)細(xì)胞外的配體結(jié)合域，和一個(gè)細(xì)胞內(nèi)的激酶區(qū)域。EGFR激活是其配體EGF結(jié)合到配體結(jié)合域，誘導(dǎo)受體二聚化，隨后二聚體的兩個(gè)激酶區(qū)域相互磷酸化。因?yàn)樵谙鄬^低的濃度下，即使沒有EGF誘導(dǎo)的二聚化，單獨(dú)的激酶域在溶液中也能自激活。二聚化是指兩個(gè)同樣的分子聚合形成單個(gè)化合物。研究發(fā)現(xiàn)，除了配體EGF結(jié)合以外，EGFR激活還需要EGFR跨膜螺旋和細(xì)胞膜附近區(qū)域發(fā)生結(jié)構(gòu)偶聯(lián)。正是這種結(jié)構(gòu)偶聯(lián)，允許配體存在時(shí)EGFR發(fā)生二聚化。2.HER2療法

癌癥免疫療法又稱為生物療法，主要是利用某些免疫機(jī)制對抗癌癥疾病，這種治療方法大約可以分為三個(gè)方面，其一是單克隆抗體，第二是癌癥疫苗及其它主動(dòng)免疫治療，最后是非專一性免疫治療和其它佐劑。其中抗體，一度曾被稱為是癌癥治療的“神奇子彈”，多年前就已經(jīng)有臨床數(shù)據(jù)顯示單抗藥物對于腫瘤治療效果顯著。

抗原與細(xì)胞表面受體結(jié)合，引發(fā)免疫系統(tǒng)生成對應(yīng)的抗體，從而靶向和殺死細(xì)胞，因此靶向癌細(xì)胞中某個(gè)受體的抗體藥物，能靶向殺死癌細(xì)胞，同時(shí)激活免疫應(yīng)答。癌癥免疫療法采用的單克隆抗體（mAb）是一種人造抗體，通過設(shè)計(jì)可以結(jié)合到某個(gè)特異性癌癥抗原上，目前癌癥領(lǐng)域已經(jīng)有11種單克隆抗體得到了批準(zhǔn)，大部分都是過去十年間獲批的。使用最廣泛的就是用于治療HER2陽性乳腺癌的曲妥珠單抗(Herceptin)，以及用于治療某些特殊淋巴瘤和白血病的利妥昔單抗(Rituxan)。

其中曲妥珠單抗(Herceptin)是第一個(gè)也是唯一一個(gè)被批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌和早期乳腺癌的人表皮生長因子受體2（HER2）單克隆抗體，被廣泛應(yīng)用于各期HER2陽性乳腺癌的治療。這種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體能選擇性地作用于人表皮生長因子受體-2(HER2)的細(xì)胞外部位。而利妥昔單抗(Rituxan)則是針對非何杰金氏淋巴瘤的抗體藥物，淋巴瘤大體上可分為何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤，非何杰金氏淋巴瘤在所有癌癥的發(fā)病率及死亡率中，高居第五位，而且在過去二十年，它的盛行率不斷地增加。利妥昔單抗是美國第一個(gè)被允許用來治療癌癥的單株抗體，它可以強(qiáng)化病人的免疫機(jī)能，來鎖定及摧毀癌細(xì)胞。

3.新型抗體技術(shù) 3.1雙特異性抗體

目前已經(jīng)采用了越來越先進(jìn)的抗體工程技術(shù)，研制更有效的治療方法，比如有研究組就發(fā)現(xiàn)了一種稱為雙特異性抗體（bispecific antibodies，bsAbs），這種抗體能結(jié)合兩個(gè)不同的腫瘤抗原，或者一個(gè)腫瘤抗原和腫瘤微環(huán)境中的另外一個(gè)靶標(biāo)上，譬如免疫系統(tǒng)殺傷細(xì)胞。這種具有雙特異性的抗體雜合子在功能上是單價(jià)的，化學(xué)結(jié)構(gòu)上是雙價(jià)的，優(yōu)于傳統(tǒng)的單克隆抗體。

目前FDA批準(zhǔn)上市的首個(gè)雙特異性抗體藥物是Blinatumomab，Blinatumomab是BiTE（雙特異性T細(xì)胞銜接器，bispecific T-cell engager）抗體藥物，同時(shí)針對腫瘤細(xì)胞表面的CD19抗原和T細(xì)胞表面的CD13抗原。用于治療費(fèi)城染色體陰性（Ph-）復(fù)發(fā)性/難治性前體B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病。此外，Blinatumomab也由此成為了世界上第一種獲得FDA批準(zhǔn)的CD19藥物。3.2抗體偶合藥物

另外還有一種單克隆抗體，能攜帶一種對癌細(xì)胞有毒的載體，比如放射性核素，其它藥物，毒素，或者酶。還有研究還提高了抗體的容量，使之能被細(xì)胞吸收，從而結(jié)合在細(xì)胞內(nèi)的抗原上，而不僅僅是細(xì)胞表面的抗原。3.2.1放射免疫偶聯(lián)物

放射免疫治療(RIT)是以單克隆抗體為載體 ,以放射性核素為彈頭 ,通過抗體特異性結(jié)合腫瘤細(xì)胞相關(guān)抗原 ,將產(chǎn)生高能射線的放射性核素靶向到腫瘤細(xì)胞 ,實(shí)現(xiàn)對腫瘤的近距離內(nèi)照射治療。RIT利用攜帶放射性核素的單克隆抗體特異地結(jié)合到病灶部位 ,減少了對正常組織的損傷。90Y— ibri2tumomab是第1個(gè)被 FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的放射免疫制劑 ,主要用于復(fù)發(fā)的淋巴瘤患者或?qū)为?dú)應(yīng)用利妥昔單抗療效不佳的患者。3.2。2免疫毒素

免疫毒素是用化學(xué)方法或基因工程方法將腫瘤選擇性單抗與經(jīng)修飾的多肽毒素共價(jià)連接而成的腫瘤治療藥物。免疫毒素可與腫瘤細(xì)胞表面受體或與細(xì)胞表面的靶抗原相結(jié)合后內(nèi)化 ,繼而在胞內(nèi)抑制細(xì)胞蛋白質(zhì)合成 ,導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。毒素有很多種 ,如植物毒素、細(xì)菌毒素、動(dòng)物毒素 , 其中引用最廣泛的是植物毒素中的白喉毒素。美國 FDA已經(jīng)批準(zhǔn)了白喉毒素與白細(xì)胞介素 2 重組的免疫毒素 ONTAK(DAB3892I L2),用于治療人皮膚 T細(xì)胞淋巴瘤[13214 ]。3.2.3化學(xué)免疫偶聯(lián)物

單抗是藥物良好的靶向性載體 ,通過藥物分子上特殊的功能基團(tuán)如:羥基、巰基、氨基等 ,將治療藥物與單抗相連接而組成化學(xué)免疫偶聯(lián)物 ,避免了藥物對其他正常組織的毒害作用,選擇性地發(fā)揮治療作用。常與單抗進(jìn)行偶聯(lián)的藥物有阿霉素、柔紅霉素、平陽霉素、博安霉素、絲裂霉素、新制癌菌素、氨甲喋呤等。

第三篇：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理程序在門診治療中的應(yīng)用

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理程序在門診治療中的應(yīng)用

來源：液壓扳手 http://www.tmdps.cn/

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理程序在門診治療中的應(yīng)用卞岸英摘要目的探討護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理程序在門診治療中的應(yīng)用。方法通過對門診治療中存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、評估，改傳統(tǒng)單一管理模式為參與性管理，對經(jīng)門診治療的患者治療前進(jìn)行告知，治療中遵守操作規(guī)范，嚴(yán)密觀察，規(guī)范門診護(hù)理記錄的書寫。結(jié)果2010年1月～2011年1月，門診量204677人次，經(jīng)門診治療25903人次，患者滿意度調(diào)查達(dá)到95%以上，患者對護(hù)理服務(wù)的反映與實(shí)施前比較，差異有顯著性意義（P<），醫(yī)療投訴發(fā)生率與實(shí)施前相比明顯降低。結(jié)論按照護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理程序要求，在門診治療的各個(gè)流程環(huán)節(jié)采取針對性的防范措施，能提高患者滿意度，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少護(hù)患糾紛。

關(guān)鍵詞：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理程序；門診治療

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對健康的需求日益增加，門診是醫(yī)院面向患者的第一線，流動(dòng)量大，病種復(fù)雜，和住院患者相比較，人均治療周期短，醫(yī)患溝通時(shí)間少，情況復(fù)雜多變，容易因?yàn)橐恍┉h(huán)節(jié)引發(fā)患者不滿，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，這種情況對門診護(hù)理工作者提出了更高的要求。根據(jù)多年的護(hù)理實(shí)踐和護(hù)理糾紛的特點(diǎn)，采取治療前從告知的方面切入，治療中按照規(guī)程操作，治療后加強(qiáng)觀察，防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

1臨床資料

2008年12月～2009年12月門診量152367人次，經(jīng)門診治療共19899人次，靜脈輸液2569人次，肌肉注射1913人次，皮內(nèi)注射1233人次，采血14011人次，換藥173人次。實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)程序管理后2010年1月～2011年1月，門診量204677人次，經(jīng)門診治療共25903人次，靜脈輸液3672人次，肌肉注射3343人次，皮內(nèi)注射1508人次，采血17126人次，換藥254人次。

2方法

實(shí)施方法明確門診治療過程中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)成因門診治療室覆蓋了注射、輸液、抽血、換藥等相關(guān)操作，護(hù)患風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療領(lǐng)域中因護(hù)理行為引起的遭受損失的一種可能性，伴隨著護(hù)理行為，具有難以預(yù)測性、難以防范性的特點(diǎn)，給患者會(huì)帶來不同程度的后果。可以粗略劃分為一般風(fēng)險(xiǎn)和特殊風(fēng)險(xiǎn)[1]。一般風(fēng)險(xiǎn)，是護(hù)理中普遍存在的問題，具有共性如三查七對、無菌技術(shù)操作。特殊風(fēng)險(xiǎn)，針對患者的具體情況存在的風(fēng)險(xiǎn)，如未成年患者，在門診輸液過程中可能出現(xiàn)不配合輸液的情況，容易出現(xiàn)輸液針脫落、液體滲漏等。

按照護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)程序管理，改變管理模式護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理程序是基于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的成因及后果，對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、評估、控制、監(jiān)測循環(huán)并在運(yùn)行過程中不斷提高的過程。要求對各種風(fēng)險(xiǎn)可能成因、臨床表現(xiàn)及處理措施都熟練掌握。如果管理人員思想麻痹，管理不力，要求不嚴(yán)，對護(hù)理工作中的不安全環(huán)節(jié)缺乏預(yù)見性，未及時(shí)采取有效措施，或風(fēng)險(xiǎn)來臨時(shí)采取的措施不力[2]，都可能增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。根據(jù)部分護(hù)理人員法律觀念淡漠，言語溝通生硬缺乏技巧，技術(shù)操作馬虎的種種不良傾向，針對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)成因，管理者邀請門診護(hù)理人員一起商討改進(jìn)措施，改變傳統(tǒng)機(jī)械式管理模式為參與型模式。知情同意提到重要的位置

近年來，護(hù)患糾紛不斷發(fā)生，究其原因，除了患者對健康的重視程度增加、法律意識增強(qiáng)、維權(quán)意識提高以外，護(hù)患之間的“信息不對稱”也是一個(gè)重要原因[3]。加強(qiáng)健康教育，盡可能地使患者獲得各類與疾病相關(guān)的信息，如疾病起因、臨床表現(xiàn)、導(dǎo)致的損害、將要采取治療措施的必要性及潛在的副反應(yīng)等，以淺顯易懂的宣教讓患者了解，縮小護(hù)患信息不對稱現(xiàn)象，讓患者在知曉的基礎(chǔ)上同意對其所采取的治療方式，并能配合醫(yī)護(hù)人員預(yù)防治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)與危害，避免因信息知識的缺乏而導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，實(shí)行全程技巧性的告知。有研究表明，約有75%的醫(yī)療事故來自醫(yī)院運(yùn)作系統(tǒng)的錯(cuò)誤或規(guī)章制度的欠缺，25%是來自醫(yī)務(wù)人員的疏忽或訓(xùn)練不足所致[4]。

制訂培訓(xùn)計(jì)劃，有訓(xùn)練和考核，年終與獎(jiǎng)金掛鉤，進(jìn)行安全知識強(qiáng)化講座，強(qiáng)化安全意識，舉辦人際溝通技巧的競賽與討論，以“假如我是一名病人”為題材，將各種可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)情況一一假設(shè)，自編自演來尋求最好的溝通解決方法。

熟練運(yùn)用告知的方式，采取公示告知，口頭告知，書面告知三種形式。醫(yī)院的宣傳欄與門診窗口的宣傳畫，進(jìn)行一些常見多發(fā)問題的知識宣教，如各種常規(guī)檢查的收費(fèi)、各種常見季節(jié)性疾病的防護(hù)小常識、治療采血基本注意事項(xiàng)等等。治療中口頭講解操作步驟，需要患者注意和配合的地方，可能發(fā)生的損害和影響及采取該項(xiàng)治療的必要性和意義，必要時(shí)還要知，如嬰幼兒患者輸液風(fēng)險(xiǎn)告知書、嬰幼兒輸液中使用保護(hù)性約束的告知書。告知是義務(wù)，是護(hù)患溝通的一個(gè)方面，掌握告知行為中的風(fēng)險(xiǎn)因素[5]，把握告知的分寸，如侵入性操作、特殊的檢查治療、疾病的預(yù)后、貴重藥品的使用等未履行告知，告知不到位或者告知過度，均可造成不良的后果。

標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的操作

門診護(hù)理的特殊風(fēng)險(xiǎn)存在于注射、輸液、抽血、換藥等各個(gè)環(huán)節(jié)，針對容易出現(xiàn)漏洞的環(huán)節(jié)，實(shí)施科學(xué)合理的防范措施，注重細(xì)節(jié)，加強(qiáng)監(jiān)管。制訂的各項(xiàng)規(guī)章制度操作規(guī)程及各項(xiàng)操作的應(yīng)急預(yù)案，要求每個(gè)護(hù)理人員掌握。

某些生物制品、容易過敏藥物，及原有過敏史的患者，做到“四嚴(yán)”：嚴(yán)格詢問過敏史、用藥史、家族史，嚴(yán)格按規(guī)定做過敏試驗(yàn)，嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)，嚴(yán)謹(jǐn)做好相關(guān)事項(xiàng)的宣傳。在注射室、輸液室門口張貼注意事項(xiàng)，告知患者注射、輸液完畢不能急于離院，需要觀察30min左右才能離開。

采血時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員自我防范意識，按照操作規(guī)范及時(shí)準(zhǔn)確抽取血標(biāo)本，加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品使用的管理制度，針對患者多、血標(biāo)本數(shù)量大、化驗(yàn)項(xiàng)目多的情況，制作適用、合理、分類放置的標(biāo)本架，各種類別的標(biāo)本試管顏色鮮明，標(biāo)識清晰可辨認(rèn)，加強(qiáng)檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)放及時(shí)性，設(shè)立專門的發(fā)放窗口，增設(shè)各類項(xiàng)目的登記本，由專人負(fù)責(zé)，避免漏發(fā)、錯(cuò)發(fā)。

患者直接從醫(yī)院外藥品零售企業(yè)或者別的醫(yī)院購來藥品，要求護(hù)士注射，因?yàn)樗幤妨魍ㄇ蓝啵谠和赓徺I藥品不能保證藥品質(zhì)量及性能，有些新藥缺說明書不能了解其副作用及可能引致的不良反應(yīng)。醫(yī)院明文規(guī)定，患者自行購買藥物，護(hù)士不能使用，對患者及家屬做好藥物風(fēng)險(xiǎn)的宣傳工作。

換藥室風(fēng)險(xiǎn)管理評估患者自身因素，因?yàn)椴∏椤⒆陨眢w質(zhì)營養(yǎng)狀況、有無感染、操作者專業(yè)技能經(jīng)驗(yàn)等都可以影響傷口的愈合，針對久治不愈的傷口，對傷口分泌物做病原菌培養(yǎng)，請相關(guān)科室專家會(huì)診，進(jìn)行營養(yǎng)健康指導(dǎo)等環(huán)節(jié)，同時(shí)做好患者心理護(hù)理，安撫患者焦慮情緒，提出合理的解決方法。

規(guī)范書寫門診護(hù)理記錄單。根據(jù)需要如使用特殊藥物，執(zhí)行特殊治療或者評估有一定引發(fā)糾紛的隱患因素存在，為患者建立門診護(hù)理記錄，對患者來科時(shí)間、狀況、采取的治療方法、護(hù)理措施及效果、轉(zhuǎn)歸等認(rèn)真、客觀真實(shí)地記錄。做好資料的分析討論，對于有搶救過程的，時(shí)間記錄要具體到分鐘。

注意醫(yī)護(hù)記錄的一致性，防止疏忽和遺漏等缺陷。

人性化的服務(wù)

隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，“以病人為中心”的服務(wù)理念逐漸形成，“一切為了患者，為了患者的一切，為了一切患者”不僅僅是口號，要落到細(xì)處為患者解決實(shí)際的困難，真正的做到急病人所急，想病人所想，為患者提供溫馨服務(wù)。變以前被動(dòng)機(jī)械的服務(wù)為積極主動(dòng)的服務(wù)，門診設(shè)置導(dǎo)診臺，安排條椅、茶水杯具，供候診人員休息飲用。各區(qū)分界標(biāo)志明確，便于患者尋找。對年老體弱患者，由導(dǎo)診人員代為辦理掛號手續(xù)并護(hù)送前往檢查或者直接到病區(qū)接受治療。

效果評價(jià)①通過多種手段，收取患者意見，患者滿意度情況；②通過問卷調(diào)查，比較實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理程序前后患者對護(hù)理技術(shù)性或非技術(shù)性服務(wù)反映的情況；③比較實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理程序前后護(hù)理投訴率的情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)（統(tǒng)計(jì)學(xué)論文）方法計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，P<有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3結(jié)果

實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)程序管理過程中，醫(yī)院通過設(shè)置意見箱、出院電話隨訪和家訪服務(wù)等手段，收取患者意見，患者滿意度在95%以上。

隨機(jī)抽取治療結(jié)束患者發(fā)放問卷調(diào)查，問卷回收率100%，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異（表1）表1實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)程序管理前后患者反映的比較例實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)程序管理后，與門診治療相關(guān)投訴發(fā)生明顯減少（表2）表2實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)程序管理前后護(hù)理投訴的比較例4討論按照護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)程序管理，對患者治療過程中可能發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、評估，在治療前進(jìn)行詳細(xì)到位的告知，治療中遵守操作規(guī)范，嚴(yán)密觀察，認(rèn)真完善各項(xiàng)記錄，治療結(jié)束后收取患者反饋信息，做到治療終結(jié)而服務(wù)不終結(jié)，這也符合PDCA模式，有助于醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與提高。

管理人員和臨床工作者從觀念上重視護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范，從各個(gè)環(huán)節(jié)查漏補(bǔ)缺，發(fā)現(xiàn)問題苗頭及時(shí)采取補(bǔ)救措施，將護(hù)理糾紛的苗頭遏制住。在執(zhí)行過程中做到放手不放眼，用制度來管人，用規(guī)程來規(guī)范行為，用預(yù)見性防范措施來消除隱患。

通過風(fēng)險(xiǎn)管理程序，將管理者與臨床工作者及患者聯(lián)系在一體，管理-執(zhí)行-反饋形成循環(huán)，通過密切接觸與溝通，使管理者與工作人員能各司其職而又相互理解，使護(hù)理人員與患者能消除隔閡，融洽關(guān)系。

查歷年來護(hù)理投訴登記，與門診治療相關(guān)投訴原因可以概括為對反復(fù)技術(shù)操作的投訴，對服務(wù)態(tài)度的投訴，對預(yù)期目標(biāo)如抽血化驗(yàn)結(jié)果不及時(shí)、換藥效果不佳的投訴，通過護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理程序的應(yīng)用實(shí)施，對這些容易引發(fā)糾紛的薄弱環(huán)節(jié)嚴(yán)密把關(guān)，使得相關(guān)投訴明顯減少，保持了良好的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)形象。

綜上所述，門診治療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)不能杜絕，但標(biāo)準(zhǔn)化程序化管理與操作，能降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率，增加患者滿意度，利于和諧醫(yī)患關(guān)系.

第四篇：敘事治療在大學(xué)生團(tuán)體心理輔導(dǎo)中的應(yīng)用

敘事治療在大學(xué)生團(tuán)體心理輔導(dǎo)中的應(yīng)用

【摘要】本文通過將敘事治療引入團(tuán)體心理輔導(dǎo)增強(qiáng)團(tuán)體輔導(dǎo)對學(xué)生的引導(dǎo)作用；方法：采取一名面臨降級學(xué)生為例，用理論與實(shí)踐相結(jié)合的互動(dòng)方式引導(dǎo)學(xué)生面對問題；結(jié)果：通過團(tuán)體輔導(dǎo)來訪者和團(tuán)體成員均收獲了面對困難的辦法；結(jié)論：將敘事治療應(yīng)用與團(tuán)體心理輔導(dǎo)對學(xué)生的成長有重要意義。

【關(guān)鍵詞】敘事治療 團(tuán)體心理輔導(dǎo) 鷹架對話

【基金項(xiàng)目】課題來源：齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院教育科學(xué)研究課題（編號：QYJY20170118）；課題名稱：敘事療法在《團(tuán)體心理咨詢》教學(xué)中的應(yīng)用。

【中圖分類號】G448 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2018）01-0241-01

一、敘事治療簡述

敘事心理治療來自西方福柯的語言即是權(quán)利的哲學(xué)思想，說話人通過語言的改變使其獲得重生。在20世紀(jì)80年代由澳大利亞的麥克?懷特（MichaelWhite）和新西蘭的大衛(wèi)?艾普斯頓（DavidEpston）創(chuàng)始。與傳統(tǒng)心理治療比較敘事療法更注重“去中心化”和“多元化”，以解決問題為焦點(diǎn)，關(guān)注來訪者的語言，不去深究根源性問題。其快速、直接的后結(jié)構(gòu)主義的治療方式受到了眾多心理工作者的青睞。解構(gòu)式傾聽、外化問題、尋找特殊意義事件等敘事治療方式將人與問題分開，使來訪者以第三方的角度重新看待受困擾的問題，重構(gòu)生命價(jià)值與意義。

敘事心理治療的方法符合中國儒家的“省”和禪宗的“悟”，更適用于善于自律的國人，敘事療法不僅使人們看到受困的問題，更看到了自身的閃光點(diǎn)和價(jià)值。通過語言的建構(gòu)重新找到有價(jià)值的自我，正如建構(gòu)主義學(xué)派的皮亞杰所說，人們是在與周圍互?擁墓?程中建構(gòu)起對外部世界的認(rèn)知并發(fā)展了自我。

二、團(tuán)體心理輔導(dǎo)簡述

團(tuán)體心理輔導(dǎo)，是通過游戲等活動(dòng)為促進(jìn)個(gè)體社會(huì)化的過程。在大學(xué)校園內(nèi)，學(xué)生所遇到的問題共性大于個(gè)性，但礙于面子學(xué)生不愿走進(jìn)咨詢室，更不愿與他人暴露深層問題，但情緒的長期壓抑會(huì)對生活、學(xué)習(xí)、人際等方面產(chǎn)生嚴(yán)重影響，而敘事取向的團(tuán)體心理輔導(dǎo)恰恰填補(bǔ)了此空白。

在團(tuán)體心理輔導(dǎo)中，“問題外化”使受困學(xué)生和團(tuán)體其他成員一起看待問題并尋找解決方法，弱化問題對人的影響。此種發(fā)展性團(tuán)體成員通過討論、見證、分享，掌握處理此類問題的方法，預(yù)防同類問題的發(fā)生，并為學(xué)生建立社會(huì)支持系統(tǒng)強(qiáng)化彼此的聯(lián)結(jié)，促進(jìn)人格成長。

三、敘事療法在團(tuán)體心理輔導(dǎo)中應(yīng)用實(shí)例

“鷹架對話”的靈感來自維果茨基的最近發(fā)展區(qū)理論，其觀點(diǎn)是學(xué)習(xí)是一個(gè)社會(huì)性的過程，在社會(huì)合作中有經(jīng)驗(yàn)的個(gè)體為其他成員提供成熟的建設(shè)性意見促進(jìn)其他成員成長。維果茨基認(rèn)為兒童的發(fā)展絕不是一個(gè)自我獨(dú)立發(fā)展的過程，而是在和環(huán)境、周圍人的互動(dòng)過程中，不斷創(chuàng)造自己最近發(fā)展區(qū)的過程。

在團(tuán)體心理輔導(dǎo)中，為了讓受困者擺脫自身困境，團(tuán)體成員的互動(dòng)就是搭建鷹架（scaffolding）的過程，鷹架為個(gè)案提供掌握跨越困境的經(jīng)驗(yàn)，在團(tuán)體成員的見證下拉開與受困問題的距離，邁向新的可能。鷹架的意思就是一種支持受困者努力的系統(tǒng)，且非常敏感地融入受困著的需要。下面為一例團(tuán)體心理輔導(dǎo)案例。

小S為一名大三男生，目前因?qū)W業(yè)問題面臨降級，不愿意上課。特組織敘事治療團(tuán)體并截取鷹架對話如下：

咨詢師：不良情緒如何影響你？

小S：過去很緊張，面對這么多科非常焦慮。看書看不進(jìn)去，看到別的同學(xué)學(xué)習(xí)生活安排的很好自己著急。現(xiàn)在無所謂，沒太多感覺。

咨詢師：那在你面對那么多焦慮、緊張時(shí)候你是怎么陪伴自己的？

小S：我先告訴自己要放松，然后聽歌和跑步。

咨詢師：告訴自己要放松對你的緊張和焦慮有怎樣的支持？

小S：他們幫助我更相信自己，告訴我不要自我否定和自暴自棄，但是現(xiàn)在沒什么效果了已經(jīng)。

咨詢師：大家做過什么幫助自己提高成績？

小A：就是上課注意聽課，下課完成作業(yè)，其實(shí)很多時(shí)候我也感到壓力大，就挺挺就過去了，堅(jiān)持一段時(shí)間。

小B：觀察其他同學(xué)的學(xué)習(xí)方法，多琢磨。

小C：心情不好的時(shí)候找好朋友聊天，看電影。之后心情好了就能學(xué)習(xí)了。

小D：給我爸爸打電話，我爸爸經(jīng)常鼓勵(lì)我，感覺能好點(diǎn)。

咨詢師：聽到大家的分享，你看到了什么是你之前沒看到的？

小S：聽了大家的話，最主要的感受就是我父母不相信我，從小不認(rèn)可我，成績也一直不好，每次考試之前都很緊張，即使看過的都想不起來，大腦一片空白。聽了小D的我很羨慕很希望父母給我鼓勵(lì)和支持。可是，每次給父母打電話時(shí)候只想告訴他們好的一面，告訴他們我現(xiàn)在很好能處理好自己的事情，可現(xiàn)狀卻恰好相反，壓力很大。小B說的多觀察和多琢磨我沒想過，大多數(shù)時(shí)間是一個(gè)人在戰(zhàn)斗，很無助。小C說的我更多的時(shí)候時(shí)自己一個(gè)人抗，很少和朋友吐露過心聲。謝謝大家給我這么多啟發(fā)，并且讓我看到主動(dòng)解決問題是一種高很棒的感覺。

咨詢師：你想想10年后的你對現(xiàn)在的你會(huì)說些什么？

小S：放下你的心魔，沒什么大不了，你想要什么樣的生活都掌握在自己手中。

咨詢師：現(xiàn)在的你聽到10年后的你的想法，會(huì)給你帶來什么？

小S：覺得再大的困難都會(huì)過去，而且現(xiàn)在也不是什么過不去的坎。只要我想改變就會(huì)有所改善，好的改善。

咨詢師：現(xiàn)在的你有什么感想嗎？

小S：我覺得現(xiàn)在的經(jīng)歷也很珍貴，它促使我改變和面對，可能是面對父母，也可能是面對不好的自己，但是現(xiàn)在沒那么恐懼，有力量些。我知道改變是非常困難的事情，但是我現(xiàn)在愿意嘗試，聽大家的意見覺得自己有出路了。

四、討論

敘事治療與團(tuán)體輔導(dǎo)相結(jié)合是以開放的態(tài)度面對來訪者的問題，大學(xué)時(shí)期是一個(gè)人格交融碰撞的時(shí)期，既穩(wěn)定又動(dòng)搖，一些看似簡單的問題被長期壓抑后果嚴(yán)重，而面對和分享則是化解問題的良藥。通過敘事治療的問題外化、見證、尋找特殊意義事件等方法使團(tuán)體成員受益。在團(tuán)體中讓來訪者看到了問題或許并不是問題，增加了勇氣和信心。在團(tuán)體輔導(dǎo)之后，該生制訂了學(xué)習(xí)計(jì)劃，并定期參加心理輔導(dǎo)，考試通過。團(tuán)體其他成員也表示在之后的學(xué)習(xí)生活中更注重覺察。

參考文獻(xiàn)

[1]肖凌.李焰.敘事治療的西方哲學(xué)淵源.心理學(xué)探.2010-5-第30卷.29-33.[2]蔣繼華.從語言到話語―當(dāng)代文學(xué)批評外轉(zhuǎn)的機(jī)理研究.學(xué)術(shù)論壇2017-4.7-11.

第五篇：《金匱要略》胸痹心痛篇在治療冠心病中的應(yīng)用體會(huì).

19益氣通絡(luò)法

本法劉老常用于面神經(jīng)麻痹。劉老認(rèn)為:“建中央以運(yùn)四旁”在于氣,“培后天以養(yǎng)先天”在于精。中氣一壯,百脈貫通,氣行則麻木自已,養(yǎng)正則滯著自除。故劉老立益氣通絡(luò)法,用此法治療面神經(jīng)麻痹,療效甚捷。面神經(jīng)麻痹屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇,即《金匱要略》所云“浮者血虛,絡(luò)脈空虛,賊邪不瀉,或左或右,邪氣反緩,正氣即急,正氣引邪,僻不遂”之證。如治1例產(chǎn)后氣血兩虛、營衛(wèi)失從的患者,出血、流汗過多,腠理空虛,抵抗力弱,風(fēng)邪乘虛而入,損傷絡(luò)脈,以致面癱口歪,眼閉合不全,麻木不仁,口水不收。治

宜益氣健脾,疏風(fēng)通絡(luò),方用黃芪四君健脾以益其氣,歸芍二至養(yǎng)陰以活其血,三五七散(淮山藥、棗皮、附片攝納腎陽以固其根本,全蝎、蜈蚣疏風(fēng)通絡(luò)以治其標(biāo)。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“蜈蚣走竄力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處皆能開之。”外用蓖麻仁30g ,研細(xì),鱔魚血調(diào)敷患側(cè)面部。服藥14劑,口眼歪斜明顯好轉(zhuǎn),以六君子湯合三五七散而收功。此諸藥相配,以扶正為主,培后天以養(yǎng)先天,所謂“滋苗者必溉其根”是也。

(收稿日期:2009-11-25 編輯:蔡鐵如

《金匱要略》胸痹心痛篇 在治療冠心病中的應(yīng)用體會(huì)

盛小剛,潘光明,賴仁奎,吳瑜,鄭朝陽(廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州 510120

[摘要]《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》篇是中醫(yī)學(xué)對冠心病病機(jī)和治療的一個(gè)概括性的描述。廣東省中醫(yī)院根據(jù)其理論和經(jīng)方,結(jié)合現(xiàn)代疾病的變化,應(yīng)用于冠心病的治療積累了一定經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞]胸痹;心痛;《金匱要略》;冠心病

[中圖分類號]R222.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1672-951X(201008-0015-02 冠心病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,冠狀動(dòng)脈痙攣或 狹窄而致冠狀動(dòng)脈供

血不足,可引起心肌缺血、缺氧改變。近代醫(yī)家金壽山認(rèn)為,《金匱要略》之胸痹即冠

心病心絞痛。筆者以

《金匱要略·胸痹心痛短氣》篇中的理論、經(jīng)方為指導(dǎo),結(jié)合現(xiàn)代疾病的變化,在冠心病的治療中要取得良好療效。現(xiàn)將體會(huì)略述如下。1“陽微陰弦”為胸痹之基本病機(jī)

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》中云:“夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰弦即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也,今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也。”指出了“陽微陰弦”為胸痹之基本病機(jī),亦提示了本病為本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)。心主血,血脈通利,環(huán)流不息,全賴于心之陽氣的溫煦與推動(dòng)。一旦心之陽氣不足而生內(nèi)寒或陰寒實(shí)邪上乘陽位,則“寒氣積于胸中而不瀉,不瀉則溫氣去,寒獨(dú)

留,則血凝泣,凝則脈不通”(《

素問·調(diào)經(jīng)論》,不通則痛,故發(fā)為胸痹心痛。概言之,本虛為心胸陽氣不足,標(biāo)實(shí)則為寒痰冷飲。痰是病理性產(chǎn)物,脾運(yùn)不健,精微不攝,雖易產(chǎn)濕釀痰,然肝膽熱盛,煎

熬津液而成者亦頗多。且寒邪痰濕久郁又往往轉(zhuǎn)趨熱化,濕與痰凝阻,痰與熱膠固,胸中失曠,心肺氣滯的進(jìn)一步發(fā)展,則不可避免地會(huì)引起血液的瘀澀。

結(jié)合臨床,冠心病心絞痛的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),本虛主要是心、脾、腎陽氣的虧虛,在本虛基礎(chǔ)上,加之調(diào)攝不慎,勞逸失度,或飲食不節(jié),過食肥甘厚膩等而致氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等標(biāo)實(shí)之邪痹阻心脈而發(fā)病。我院名老中醫(yī)鄧鐵濤教授結(jié)合具體臨床實(shí)際和嶺南地域特色,提出五臟相關(guān)之中“心脾相關(guān)”在冠心病的病機(jī)演變中具有重要作用,確立“痰瘀互結(jié)”、“調(diào)脾護(hù)心”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),以此作為辨治本病的指導(dǎo)思想。鄧?yán)险J(rèn)為,心主血脈,脾主統(tǒng)血,同時(shí)脾又為氣血生化之源,故心與脾的關(guān)系至為密切。脾的功能運(yùn)化正常,則化生血液的功能旺盛。血液充盈,則心有所主。脾氣健旺,脾的統(tǒng)血功能正常,則血行脈中,而不溢出于脈外。若脾氣虛弱,運(yùn)化失職,則氣血生化無源,可導(dǎo)致血虛而心無所主,心陽不用、心體失榮,因虛致瘀;若脾氣虛,脾不統(tǒng)血,則血液妄行而成瘀。同時(shí),脾為生痰之本,如脾氣虛,則運(yùn)化失職,痰濁內(nèi)生,濁邪客清,脈道不利,痰瘀互結(jié)阻于心脈故而致本病。故本病之虛,雖關(guān)心之氣、血、陰、陽之不足,究其本源,實(shí)不能離乎脾。就臨床用藥來看,補(bǔ)氣之藥如參、五爪龍、白術(shù)、甘草等,皆屬健脾益氣之品。鄧?yán)险J(rèn)為,論病需要注意地區(qū)差異,廣東地處嶺南,土卑地薄,氣候炎熱,暑濕為盛。暑傷氣、濕傷脾,人處此氣交之中,脾胃素稟不足。“所虛之處,即為受邪處”。臨證所見,本地之冠心病患者,多兼有脾胃不足、痰濕內(nèi)阻之象:面色多黃或白而無華,青黃色,體豐而氣短,舌多胖大而有齒印,苔常膩濁。綜合嶺南之地理、氣候、患者體質(zhì),在治療過程中,強(qiáng)調(diào)調(diào)脾護(hù)心的力度,以益氣健脾、除痰祛瘀為治療之大法,脾氣健則心氣旺,痰濁去則心陽振,不治心而心君自安。治療冠心病心絞痛屬氣虛痰瘀者,用溫膽湯加減取得明顯療效。基本方:橘紅、枳殼各6g,半夏、竹茹、豨薟草各10g,茯苓、丹參各20g,甘草5g,黨參15g。方中用黨參補(bǔ)氣扶正,丹參活血化瘀,溫膽湯除痰利氣,條達(dá)氣機(jī)。使用該方時(shí),喜用橘紅代陳皮以加強(qiáng)開胸之力;輕用竹茹,不在清熱,意在除煩寧心,降逆消痞;用枳殼代枳實(shí),意在寬中又防枳實(shí)破氣傷正。因本病屬標(biāo)實(shí)本虛之證,只顧通陽,并非久宜,故加參益氣固本,標(biāo)本同治。本方用黨參一般不超過18g,多用反致補(bǔ)滯,不

利于豁痰通瘀。加減:脾氣虛弱可合四君子湯,氣虛明顯加黃芪、五爪龍,或吉林參6g 另燉,或嚼服人參5g;兼陰虛不足可合生脈散;如心痛明顯,可合失笑散或三七末沖服;兼高血壓加決明子、珍珠母;兼高脂血癥加山楂、何首烏、麥芽;兼腎陽虛加淫羊藿;兼血虛者加黃精、桑寄生、雞血藤。

2“栝蔞薤白湯”在冠心病心衰中的應(yīng)用

《金匱要略》云:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù),栝蔞薤白白酒湯主之。”本條提出胸痹之典型癥狀為胸背痛,短氣,兼見喘息咳唾,是由于胸陽不振,痰濁上乘,肺氣失其肅降和陽虛邪閉,氣機(jī)不暢所致,故治宜通陽散結(jié),豁痰下氣,方用栝蔞薤白白酒湯。方中栝蔞苦寒滑利,善寬胸下氣,開胸中痰結(jié);薤白辛溫通陽,佐以白酒辛溫助行藥勢,共制栝蔞寒涼之性。三藥合用,使氣化痰行,痹阻得通,則諸癥得解。另有“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白半夏湯主之”。痰飲壅塞胸中,陽氣受阻更甚,致咳喘不得臥,心痛徹背。故在栝蔞薤白白酒湯基礎(chǔ)上加半夏以增強(qiáng)逐飲降逆之功。“胸痹,心中痞氣,氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之”。以栝蔞開胸中痰結(jié),薤白通陽,又以枳實(shí)、厚樸理氣散結(jié),消痞除滿,并以桂枝宣通心胸之陽,平?jīng)_降逆。五藥合用,令三焦氣機(jī)通暢,氣行結(jié)散,諸癥自愈。以上三方皆為宣痹通陽之劑。

冠心病合并心衰者的臨床表現(xiàn)為胸悶、心悸、氣短,常合并肺部感染,痰多。臨床觀察多伴有虛寒癥狀,即使無明顯寒象,但大多表現(xiàn)為遇寒加劇,得溫痛減等癥狀。我院名老中醫(yī)胡源民教授認(rèn)為:冠心病心衰為本虛標(biāo)實(shí)之證,以瘀血、痰濁為重要致病因素,本虛以氣虛、陰虛、陽虛為本,心氣虧虛,推動(dòng)乏力,血行瘀滯,氣虛失運(yùn)化,脾胃不運(yùn),聚濕生痰,痰瘀內(nèi)阻,阻于心脈,故標(biāo)實(shí)為痰、瘀之證。瘀血、痰濁既是心衰的病理產(chǎn)物,又可作為新的致病因素,形成惡性循環(huán)。因此在治療上,必須以“活血化痰”為主,配合益氣溫陽等。之所以以活血化痰為基本大法,還有其病機(jī)根據(jù):其一,冠心病屬于“胸痹”、“厥心痛”、“真心痛”等范疇,基本病機(jī)為痰瘀互結(jié),故冠心病進(jìn)一步發(fā)展為心衰的基本病機(jī)亦是痰瘀互結(jié)。其二,“肺朝百脈”,助心主治節(jié),調(diào)節(jié)血液運(yùn)行;冠心病心衰的一個(gè)重要誘發(fā)因素為咳嗽咳痰,致使肺氣不利,不能助心運(yùn)行血液,致使痰瘀內(nèi)阻。胡老主張心衰應(yīng)標(biāo)本兼治,治以活血化痰,兼以補(bǔ)虛,如益氣養(yǎng)陰、益氣溫

陽等。其認(rèn)為心衰的病位在心,與脾、腎相關(guān),病性為本虛標(biāo)實(shí),標(biāo)實(shí)為痰瘀阻絡(luò);心屬火,脾屬土,腎屬水,心脾乃母子關(guān)系,心腎相交,水火相濟(jì),心陽下交于腎以資助腎陽,腎陰上濟(jì)于心以資助心陰。心氣虧虛是心衰之本,與脾、腎密切相關(guān)。痰瘀內(nèi)阻,阻于脈絡(luò),壅塞心肺。

胡源民教授在栝蔞薤白白酒湯的基礎(chǔ)上,經(jīng)過長期臨床實(shí)踐,形成胡氏“保心湯”,基本方組成:栝蔞皮20-30g、薤白15-20g、三七20-30g。栝蔞皮,性味甘,寒,入脾、胃、肺經(jīng),起潤肺化痰、寬胸理氣之功;薤白,性味辛、苦、溫,入肺、胃、大腸經(jīng),理氣寬胸,通陽散結(jié);三七味甘微苦,性溫,歸肝、胃經(jīng),化瘀止血,活血定痛。三藥合用共奏寬胸化痰,活血通絡(luò)之功。冠心病心衰合并肺部感染熱甚痰多氣喘者,可合麻杏石甘湯;合并痰多水腫者,可合用亭藶大棗加五苓散;合并納差呃逆者加用枳實(shí)、法夏、神曲、雞內(nèi)金等。我院許多冠心病心衰患者經(jīng)過長期服用“保心湯”,再住院率下降,生活質(zhì)量明顯改善。

3結(jié)語

《金匱要略》所論胸痹為陽虛陰盛、胸陽痹阻之 16 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄支架術(shù)前后中醫(yī)證候變化的 初步探討* 林浩,白小欣(通訊作者,黃勝平,李鐵林,黃燕,李貴福(廣東省中醫(yī)院,廣東廣州510006 [摘要]目的:評價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄支架術(shù)前后中醫(yī)證候的變化,進(jìn)行初步分析探討。方法:將2006-2008年本院收治的30例顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者于頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)、外段以及椎、基底動(dòng)脈31根狹窄的動(dòng)脈上放置31枚支架。術(shù)前、術(shù)后1-3d、術(shù)后(14±3d和術(shù)后(30±3d對患者進(jìn)行中醫(yī)證候調(diào)查,并填寫《中醫(yī)證候臨床信息采集表》,對支架術(shù)前后中醫(yī)證候積分的變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果:顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者

支架植入術(shù)前多表現(xiàn)為風(fēng)證、痰證、血瘀證,較少表現(xiàn)為陰虛陽亢證、火熱證;術(shù)后3d、(14±3d時(shí)各中醫(yī)證候積分均較術(shù)前有所下降,陰虛陽亢證、火熱證的積分仍然較低,風(fēng)證積分明顯下降,血瘀證積分逐漸下降,痰證積分下降幅度較小,氣虛證積分基本保持穩(wěn)定。結(jié)論:顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者的證候規(guī)律為風(fēng)證、血瘀證、痰證、氣虛證兼而為患,其中痰證、氣虛證在顱內(nèi)外動(dòng)脈支架術(shù)后積分下降不明顯,提示為支架術(shù)前后持續(xù)存在的中醫(yī)病理因素,可能是支架術(shù)后再狹窄的重要原因。

[關(guān)鍵詞]頸動(dòng)脈狹窄;椎基底動(dòng)脈供血不足;支架;中醫(yī)證候

[中圖分類號]R241[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1672-951X(201008-0017-03 Intracranial artery stenosis stenting syndrome before and after the changes discussed Lin Hao,Bai Xiaoxin(Corresponding Author,Huang Shengping,Li Tielin,Huang Yan,Li Guifu Guangdong Provincial TCM Hospital,Guangzhou Guangdong510006！！[Abstract]Objective:To evaluate the intracranial artery stenosis stenting Syndrome before and after the change of the preliminary analysis.Methods:2006-2008,30patients admitted to our hospital with intracranial artery stenosis in the intracranial internal carotid artery,external segment and the vertebral,basilar artery31artery stenosis stent placement31.Before and after the first1-3d,after(14±3d and after(30±3d of the investigation Syndrome patients,and fill out the“ TCM clinical information collection table”,on the scaffold symptom score in patients before and after changes in statistical analysis.Results:Patients with intracranial artery stenosis before stent implantation show more evidence for the wind,phlegm, blood stasis,little evidence showed yin,FHP;after3d,(14±3d hours the symptom score compared with the preoperative down,yin syndrome and Heat card points still relatively low,the wind syndrome in significantly decreased blood stasis syndrome in decreased gradually decrease phlegm syndrome in small,Qi deficiency points remained stable.Conclusion:Patients with intracranial artery stenosis Gist of the wind permits,blood

stasis,phlegm,qi deficiency and the infestation,in which phlegm,qi deficiency in the intracranial artery stenting obvious points decline,suggesting that the stent the persistence of Chinese medicine before and after the pathological factors of restenosis after stenting may be an important factor.[Key words]carotid stenosis;vertebral basilar insufficiency;stent;syndrome 缺血性腦血管病是危害我國中老年人身體健康的主要疾病之一,其發(fā)病機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落引起的遠(yuǎn)端栓塞或狹窄致血液動(dòng)力學(xué)改變引起的腦梗死(包括分水嶺梗死,因此針對顱內(nèi)外動(dòng)脈的局部狹窄進(jìn)行支架成形術(shù)可有效預(yù)防缺血性腦血管病。我們選取2006-2008年間在我院行血管內(nèi)支架成形術(shù)治療的30例顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的患者, *基金項(xiàng)目:廣東省中醫(yī)藥管理局科研課題資助(1060067

病證包括心、肺、食管、胸膈等病變;心痛病機(jī)亦為陽虛陰盛,包括心痛、胃痛等。《金匱要略》胸痹、心痛合篇提示脾胃與心胸關(guān)系密切,脾胃生理、病變可影響心胸,調(diào)理脾胃對心病治療具重要意義。“心脾相關(guān)”、“痰瘀互結(jié)”在冠心病的病機(jī)演變中具有重要作用,“調(diào)脾護(hù)心”,益氣健脾、除痰祛瘀可能為早期冠心病治療之大法。而在嚴(yán)重冠心病胸痛明顯甚至合并心衰者,宜予宣痹通陽活血之劑,宜以栝蔞薤白三七湯加減主之。

(收稿日期:2010-05-07編輯:湘泉 17