第一篇：危重新生兒救治中心建設(shè)

危重新生兒救治中心建設(shè)任務(wù)分解

一、床位設(shè)置

危重孕產(chǎn)婦救治中心設(shè)立文件及組織機(jī)構(gòu)：要求≥35張床位；NICU≥10張床位，按要求配置的救治中心人員組成（醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)院辦發(fā)文）

二、建立組織架構(gòu)

1、危重新生兒救治領(lǐng)導(dǎo)小組成立文件：分管院長任組長，按相關(guān)要求配置成員。（醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)院辦發(fā)文）

2、危重孕產(chǎn)婦救治中心組織機(jī)構(gòu)（醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)院辦發(fā)文）

3、救治中心專家組：分管院長任組長，按要求配置成員。（醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)院辦發(fā)文）

4、救治中心質(zhì)量控制小組（兒科）

三、規(guī)章制度

1、各類人員工作職責(zé)：臨床、醫(yī)技和職能部門職責(zé)（醫(yī)務(wù)科）

2、各類診療規(guī)范（兒科）

3、危重孕產(chǎn)婦管理相關(guān)制度：

（1）危重新生兒管理制度、疑難危重病例討論制度、死亡病例討論制度、急救藥品管理制度、危重新生兒搶救制度、危重新生兒會(huì)診制度、危重新生兒信息登記報(bào)告制度、危重新生兒救治中心業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度危重新生兒評(píng)審制度（要求每季度一次）、危重新生兒急救演練制度。（兒科）

（2）危重新生兒搶救用血管理制度、危重孕產(chǎn)婦輸血保障機(jī)制。（輸血科）（3）危重新生兒服務(wù)管理和臨床救治分工協(xié)作機(jī)制、危重新生兒急救綠色通道管理制度。（醫(yī)務(wù)科）

四、流程

1、危重新生兒急救轉(zhuǎn)運(yùn)流程、危重新生兒會(huì)診流程、危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)流程、產(chǎn)科兒科協(xié)作流程。（醫(yī)務(wù)科、產(chǎn)科、兒科）

2、新生兒復(fù)蘇流程（兒科、產(chǎn)科）

五、設(shè)施設(shè)備： 兒科（理出清單）

六、急救藥品：重點(diǎn)兒科專科用藥如何備？（兒科、藥學(xué)部）

七、管理資料：

1、中心基本情況（包含組織機(jī)構(gòu)成立文件、設(shè)施設(shè)備清單）、職責(zé)制度流程匯編、中心會(huì)議記錄、危重新生兒疑難危重病例討論記錄、危重新生兒死亡病例討論記錄、業(yè)務(wù)培訓(xùn)及急救演練記錄（兒科）

2、危重新生兒評(píng)審記錄、危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄、危重新生兒救治病例登記記錄（兒科）

第二篇：危重新生兒中心建設(shè)制度

危重新生兒救治中心專科醫(yī)療

基本工作制度目錄

一、各級(jí)醫(yī)師職責(zé)…………………………………………1

二、轉(zhuǎn)運(yùn)制度………………………………………………4

三、入院管理制度…………………………………………9

四、出院管理制度…………………………………………10

五、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）制度……………………………11

六、母乳喂養(yǎng)保障制度……………………………………12

七、產(chǎn)、兒科合作制度……………………………………12

八、倫理學(xué)評(píng)估和審核制度………………………………14

九、醫(yī)療設(shè)備操作、管理制度……………………………14

十、特殊藥品管理制度……………………………………15

十一、抗菌藥物分級(jí)使用管理制度………………………16

十二、安全管理制度………………………………………18

十三、不良預(yù)后處置管理制度……………………………21

十四、不良事件防范與報(bào)告制度…………………………21

十五、突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案……………………………22

十六、定期隨訪制度………………………………………32

十七、探視制度……………………………………………33

十八、出生缺陷報(bào)告制度…………………………………34

十九、死亡報(bào)告卡管理制度………………………………34

二十、死亡新生兒遺體處理制度…………………………3

5一、各級(jí)醫(yī)師職責(zé)

（1）新生兒科主任職責(zé)：

1）、在院長及各有關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、護(hù)理、預(yù)防、保健、宣傳、人才培養(yǎng)及行政管理工作。為本科各項(xiàng)管理工作的第一責(zé)任人。

2）、根據(jù)醫(yī)院工作要點(diǎn)，擬定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。

3）、對(duì)本科職工進(jìn)行醫(yī)德教育，教育職工遵守安全操作程序，嚴(yán)格無菌操作；改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。

4）、組織本科職工學(xué)習(xí)政治和業(yè)務(wù)操作技術(shù)，協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)做好本科職工的業(yè)務(wù)考核、晉升、獎(jiǎng)懲工作，安排實(shí)習(xí)生和進(jìn)修人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)工作。

5）、定期深入基層指導(dǎo)工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)研究對(duì)策，幫助基層解決問題。

6）、組織本科教學(xué)、審定科研課題設(shè)計(jì)，組織開展新技術(shù)的科學(xué)研究，吸取新技術(shù)應(yīng)用于兒科診療工作。

7）、指導(dǎo)本科醫(yī)務(wù)人員，做好診療登記，嚴(yán)格管理醫(yī)療病歷及診察資料，教育職工遵守保密規(guī)定。

8）、定期查房指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療工作，組織病案討論及會(huì)診，對(duì)危重病人要及時(shí)組織人員進(jìn)行搶救，及時(shí)解決醫(yī)療工作中的疑難問題。對(duì)于本科轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的病人，必須請(qǐng)示院領(lǐng)導(dǎo)同意后，方可轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院。

9）、負(fù)責(zé)督促檢查衛(wèi)生宣傳、疫情報(bào)告工作；深入科室檢查業(yè)務(wù)工作開展情況與醫(yī)療保健工作任務(wù)完成情況，督促醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)工作，按期統(tǒng) 計(jì)報(bào)送院辦公室。

10）、負(fù)責(zé)本科室固定物品、器械、急救藥品的管理工作。11）、督促科室人員完成傳染病上報(bào)工作。

12）、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。（2）、新生兒科主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）職責(zé)

1）、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、護(hù)理、預(yù)防、保健、宣傳、人才培養(yǎng)及行政管理工作。

2）、定期查房并親自參與指導(dǎo)急、重、疑難病例的搶救處理與特殊、疑難、死亡病例的討論會(huì)診。同時(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，嚴(yán)格履行告知義務(wù)（術(shù)前分級(jí)談話、各項(xiàng)檢查等）

3）、指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃的開展基本功訓(xùn)練。

4）、擔(dān)任教學(xué)、進(jìn)修和實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。5）、定期參加門診工作。

6）、運(yùn)用國內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

7）、定期檢查病歷質(zhì)量。

8）、指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。

（3）、新生兒科主治醫(yī)師職責(zé)：

1）、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、護(hù)理、預(yù)防、保健、宣傳、人才培養(yǎng)及行政管理工作。2）、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》。3）、嚴(yán)格遵守單位的一切規(guī)章制度。

4）、愛崗敬業(yè)，按要求認(rèn)真、及時(shí)、熱情、保質(zhì)保量地完成（本職崗位）各項(xiàng)工作，堅(jiān)決杜絕推諉、敷衍、草率及不良行為發(fā)生。

5）、要不斷加強(qiáng)政治思想理論和業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，努力提高自身思想修養(yǎng)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

6）、服從領(lǐng)導(dǎo)分配，做好各項(xiàng)應(yīng)激性工作。

7）、對(duì)工作中需登記，歸檔的要及時(shí)完善，做好資料積累、學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)，提出合理化建議。

8）、在業(yè)務(wù)及上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，承擔(dān)門診醫(yī)療、預(yù)防、保健等工作指導(dǎo)醫(yī)師處理一般疑難技術(shù)問題。

（4）、新生兒科住院醫(yī)師職責(zé)：

1）、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)完成指定的醫(yī)療工作。2）、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)，合理使用抗生素，嚴(yán)防醫(yī)院感染與差錯(cuò)事故。

3）、擔(dān)任病房日常診斷治療工作，開具遺囑，并檢查其執(zhí)行情況。4）、按時(shí)完成醫(yī)療文書書寫。檢查、改正實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書。及時(shí)完成出院小結(jié)及出院病歷歸檔。

5）、對(duì)所管病人應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前做好交班工作，重癥病人應(yīng)床旁交班。

6）、對(duì)所管病人每天至少上、下午各查房一次，上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見，請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)應(yīng)陪同診視。7）、及時(shí)向主治醫(yī)師報(bào)告診斷、治療上的困難及病員的病情變化，提出需要轉(zhuǎn)院的意見。

8）、防止感染、差錯(cuò)事故、傳染病疫情流行，應(yīng)積極處理，立即報(bào)告組長。

9）、及時(shí)完成傳染病報(bào)告等各種上報(bào)材料。

二、危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)制度

一、我國新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)《實(shí)用新生兒學(xué)》

1、早產(chǎn)兒：出生體重＜2000g或胎齡＜34周；

2、呼吸窘迫：不論何種呼吸道疾患，有下列情況之一者：FiO2＞0.4仍缺氧者；需機(jī)械呼吸者；呼吸道有梗阻癥狀者；反復(fù)呼吸暫停者。

3、循環(huán)衰竭：血壓低，少尿，皮膚充盈不佳者。

4、窒息后：神經(jīng)系統(tǒng)異常（肌張力低、抽搐、抑制狀態(tài)）；酸中毒難以糾正；低血糖、低血鈣等代謝紊亂。

5、外科疾患：膈疝，氣管食管瘺，胃腸道畸形等。

6、產(chǎn)傷。

7、先天性心臟病。

8、其他：母糖尿病；新生兒溶血病；宮內(nèi)發(fā)育遲緩；出血性疾病；嚴(yán)重感染等。還有其他需要監(jiān)護(hù)治療的高危兒。

二、新生兒危重病例單項(xiàng)指標(biāo)：凡符合下列指標(biāo)一項(xiàng)或以上者可確診為新生兒危重病例。

1、需行氣管插管機(jī)械輔助呼吸者或反復(fù)呼吸暫停對(duì)刺激無反應(yīng)者。

2、嚴(yán)重心律紊亂，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速合并心力衰竭、心房撲動(dòng)和心房纖顫、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)和纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ度Ⅱ型以上）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（雙束支以上）。

3、彌漫性血管內(nèi)凝血者。

4、反復(fù)抽搐，經(jīng)處理抽搐仍持續(xù)24h以上不能緩解者。

5、昏迷患兒，彈足底5次無反應(yīng)。

6、體溫≤30℃或＞41℃。

7、硬腫面積≥70%。

8、血糖＜1.1mmol/L（20mg/dl）

9、有換血指征的高膽紅素血癥。

10、出生體重≤1000克。

三、轉(zhuǎn)運(yùn)前的處理及判斷

1、選擇一個(gè)就近、技術(shù)力量雄厚的上級(jí)醫(yī)院，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

2、轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)積極治療、密切監(jiān)護(hù)和穩(wěn)定患兒的體內(nèi)環(huán)境，不能認(rèn)為患兒馬上要被轉(zhuǎn)運(yùn)而不聞不問。

3、轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)對(duì)患兒的下列狀態(tài)作出判斷

（1）、心血管功能：有無心力衰竭，什么原因引起？如有心衰則限制入液量，選用利尿劑及地高辛。皮膚灌注不好者，分析原因：失血？嚴(yán)重感染？心功能不全？酸堿紊亂？采取相應(yīng)的措施，用多巴胺、碳酸氫鈉或機(jī)械呼吸等措施。若有嚴(yán)重心律失常，予相應(yīng)藥物治療。

（2）、肺部情況：呼吸功能如何（結(jié)合體格檢查及血?dú)夥治觯璺駳?管插管？如存在缺氧，青紫應(yīng)調(diào)整FiO2，做持續(xù)氣道正壓（CPAP）呼吸，若已做機(jī)械通氣則調(diào)整呼吸器參數(shù)，并應(yīng)了解有無氣胸存在，作相應(yīng)處理。

（3）、了解體溫及環(huán)境溫度。

（4）、了解生化/代謝狀態(tài)：如低血糖、酸中毒、低鈉血癥。低血糖，應(yīng)迅速糾正，酸中毒者糾正至pH≥7.2低鈉血癥應(yīng)逐漸糾正。

（5）、有無重度細(xì)菌感染：根據(jù)病史、體檢、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及等檢查分析細(xì)菌感染的可能性，若考慮有細(xì)菌感染即應(yīng)抽血培養(yǎng)，并開始抗生素治療。

（6）、了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：是否過度興奮或抑制，有無顱內(nèi)出血？如有驚厥注射苯巴比妥。

（7）、有無外科疾患。

四、制定規(guī)范轉(zhuǎn)診同意書及轉(zhuǎn)運(yùn)情況介紹

1、轉(zhuǎn)診前要填寫轉(zhuǎn)診記錄單：包括病史、輔助檢查結(jié)果和治療進(jìn)行詳細(xì)登記，有助于減少轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)及后續(xù)處理。

2、向家長解釋患兒病情、轉(zhuǎn)院的原因、預(yù)后的估計(jì)和轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)等問題，取得家長的理解與合作是成功轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)。

3、患者及其家屬的知情同意、醫(yī)院間資料的一致是減少醫(yī)療糾紛或在醫(yī)療糾紛中取得主動(dòng)的關(guān)鍵。

4、家長在轉(zhuǎn)運(yùn)同意書簽字后才能轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)那些確屬無法挽救的患兒則不必轉(zhuǎn)運(yùn)。

5、轉(zhuǎn)運(yùn)小組在返回時(shí)應(yīng)帶患兒的X線片或CT片及病歷復(fù)印件。同族免疫性溶血，血小板減少等疾患時(shí)，應(yīng)取母血10ml備檢驗(yàn)之需。

6、將患兒接回后填寫轉(zhuǎn)運(yùn)記錄并小結(jié)本例轉(zhuǎn)運(yùn)工作。

五、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、藥品及人員：

新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車內(nèi)應(yīng)設(shè)有：電源、氧氣、壓縮空氣、轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、監(jiān)護(hù)儀（血壓監(jiān)測(cè)儀、體溫檢測(cè)儀、經(jīng)皮氧分壓儀、二氧化碳分壓儀）、呼吸器等。

1、轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱：暖箱是轉(zhuǎn)運(yùn)必不可少的設(shè)備，患兒能否保持正常體溫對(duì)預(yù)后有很大影響，它應(yīng)能很好地固定在搶救車內(nèi)，并有安置呼吸器、心率、呼吸監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等醫(yī)療器械的支架。轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱應(yīng)有蓄電池，以便在無外接電源的條件下繼續(xù)工作。暖箱應(yīng)預(yù)熱，超低出生體重兒的箱溫調(diào)節(jié)到35℃，箱溫應(yīng)根據(jù)不同出生體重來設(shè)置。

2、監(jiān)護(hù)儀：①具聲、光報(bào)警功能的心率、氧飽和度與呼吸監(jiān)護(hù)儀；②微量血糖監(jiān)測(cè)儀；③、血壓監(jiān)測(cè)儀；④體溫檢測(cè)儀；⑤經(jīng)皮氧分壓儀；⑥二氧化碳分壓儀等。

3、呼吸器：有持續(xù)氣流、壓力限制，具有IPPV，IMV，PEEP/CPAP的通氣方式，并有濕化裝置，空氧混合儀的呼吸器。

4、藥品包括：5%葡萄糖、10%葡萄糖、25%葡萄糖、生理鹽水、注射用水、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣、苯巴比妥、地高辛、地西泮、維生素K1、氨茶堿、肺表面活性物質(zhì)、白蛋白、泮庫溴銨（潘夫龍）、氨芐青霉素、頭孢噻肟、腎上腺素、異丙腎上腺、多巴胺、多巴酚丁胺、利多卡因、酚妥拉明、速尿、氫化可的松、肝素。

5、人員：一般派新生兒科專業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過新生兒專業(yè)培訓(xùn)的兒科醫(yī)師一名與合格的護(hù)士一名前往轉(zhuǎn)診醫(yī)院，接運(yùn)病兒。

六、轉(zhuǎn)運(yùn)中病情的觀察和處理

1、要保持所有轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備良好的工作狀態(tài)；

2、持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒生命體征，包括體溫、心率、呼吸、意識(shí)、肌張力及末梢循環(huán)情況；

3、置暖箱保暖，根據(jù)患兒體重設(shè)定不同的溫度： ＜1000g 為 36～35℃ 1000～1500g 為 35～34℃ 1501～2500g 為 34～33℃ ＞2500g 為 32～33℃

4、注意患兒體位，予側(cè)臥位，防止嘔吐，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保證氣道通暢，以安全帶縛好患兒身體，頭肩部保持同一水平線，盡量減少途中震蕩。

5、將轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱與救護(hù)車呈垂直方向放置，鎖定箱輪，以減少途中顛簸對(duì)患兒腦部血流的影響。

6、如途中患兒病情惡化，應(yīng)將救護(hù)車暫停路邊進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)。

7、途中注意保持各種管道通暢，防止脫落及移位。

8、需要氧療的患兒可選擇頭罩吸氧、氣囊面罩加壓給氧、人工輔助通氣及持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）等方式，但要進(jìn)行氧療監(jiān)測(cè)。

9、使用靜脈留置針穿刺技術(shù)迅速建立靜脈通路，方便急救用藥及補(bǔ)液。

10、及時(shí)控制驚厥、降低顱內(nèi)壓、糾正酸中毒、低血糖，維持途中患兒的內(nèi)平衡。

11、轉(zhuǎn)運(yùn)外科疾患的病兒時(shí)要注意體位：（1）腦脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯臥位；（2）后鼻孔閉鎖、小下頜畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯臥位；（3）食管閉鎖、氣管-食管瘺取半臥位；（4）膈疝取側(cè)臥位，正常側(cè)在上，并抬高頭部。胃腸道梗阻及膈疝患兒應(yīng)放鼻胃管以減壓，隔15分鐘抽取內(nèi)容物一次；食管閉鎖者放引流管至食管盲端，應(yīng)經(jīng)常抽取內(nèi)容物，口咽部亦要經(jīng)常吸引，以避免吸入。

三、入院管理制度

（1）、按照各類疾病收入住院治療標(biāo)準(zhǔn)制度或流程，由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院與否。

（2）、每一個(gè)患者從門診、急診收入院時(shí)應(yīng)有完整的記錄，應(yīng)含有明確的住院日期、入院時(shí)患者身體狀態(tài)、精神狀況的評(píng)價(jià)，向患者進(jìn)行說明，取得理解與同意。

（3）、患者住院持門診、急診醫(yī)師簽署的住院證、本人身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證或醫(yī)療保險(xiǎn)卡到入院處辦理住院手續(xù)。

（4）、急、危、重患者按照“先救治、后交費(fèi)”原則優(yōu)先收治，不得拒收或推諉。各病區(qū)須保留1—2張急診床位，保證急危重患者的收治。

（5）、門診設(shè)置住院患者服務(wù)處，解答住院患者相關(guān)問題，協(xié)助辦理住院手續(xù)。遇到行動(dòng)不便、高齡等特殊患者，導(dǎo)診護(hù)士應(yīng)護(hù)送至入院接診處。

（6）、入院接診處辦理入院登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)錄入患者姓名、性別、年齡等基本信息，并測(cè)量體重、血壓、脈搏、呼吸等，收費(fèi)處在辦理交費(fèi)手 續(xù)時(shí)應(yīng)注明省、市、職工（居民）醫(yī)保等情況。

（7）、危重患者入院時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員用平車推送至病房，并與病區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行床旁病情交接；對(duì)行走不便的患者應(yīng)主動(dòng)攙扶、護(hù)送至病房。

（8）、病區(qū)護(hù)士對(duì)入院患者應(yīng)熱情接待，詳細(xì)介紹住院須知和病區(qū)環(huán)境，準(zhǔn)備好住院病歷，并通知主管醫(yī)師進(jìn)行檢查處理，同時(shí)將有關(guān)資料輸入計(jì)算機(jī)，對(duì)于職工（居民）醫(yī)保患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)證件核查。

四、出院管理制度

（1）、患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，并通知住院處辦理出院手續(xù)，病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)賬單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點(diǎn)收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。

（2）、醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院患者給予必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。

（3）、為出院患者出具出院診斷證明，主要內(nèi)容包括：入院時(shí)情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥以及出院的注意事項(xiàng)等。

（4）、倡導(dǎo)并有計(jì)劃推行主管醫(yī)師對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪，必要時(shí)可向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹患者診療情況，以保持服務(wù)的連貫性。

（5）、病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說明無效者應(yīng)報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)，有患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文書后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主管醫(yī)師通知出院而不出院者，應(yīng)通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。

五、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）制度

（1）、凡因病情需要轉(zhuǎn)科的患者、經(jīng)被邀請(qǐng)科室會(huì)診、如同意轉(zhuǎn)科、應(yīng)在轉(zhuǎn)入科室安排好床位后，方可轉(zhuǎn)科。

（2）、決定轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師應(yīng)先通知患者和家屬，明確告知轉(zhuǎn)科的原因、目的及轉(zhuǎn)科存在的風(fēng)險(xiǎn)，待患者和家屬同意后方可轉(zhuǎn)科；對(duì)于拒絕轉(zhuǎn)科的患者，要求明確告知不轉(zhuǎn)科存在的風(fēng)險(xiǎn)，并要求患者和家屬簽字。

（3）、轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師書寫“轉(zhuǎn)科記錄”，評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、并做好相應(yīng)準(zhǔn)備；病區(qū)護(hù)士結(jié)清賬目并與住院處聯(lián)系妥當(dāng)后，由工作人員攜帶全份病歷及有關(guān)資料護(hù)送患者到轉(zhuǎn)入科室、必要時(shí)應(yīng)有主管醫(yī)師和護(hù)士護(hù)送，并當(dāng)面將患者特殊情況進(jìn)行交班。

（4）、轉(zhuǎn)入科室主管醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后詳細(xì)詢問病史、檢查患者，做出診斷和治療計(jì)劃，并及時(shí)寫好“轉(zhuǎn)入記錄”。

（5）、如轉(zhuǎn)科患者患有2種以上不同疾病或在原有疾病尚未治愈，而必須轉(zhuǎn)入他科治療時(shí)，轉(zhuǎn)出科應(yīng)在病史中對(duì)原有疾病的診療意見交代清楚，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行隨訪。

（6）、感染性疾病科患者需轉(zhuǎn)他科時(shí)，應(yīng)在患者傳染期過后，方可轉(zhuǎn)出。其他科發(fā)現(xiàn)患者有傳染病需隔離診治示，應(yīng)經(jīng)感染性疾病科醫(yī)師會(huì)診確診后轉(zhuǎn)感染性疾病科，未明確前可由雙方醫(yī)師協(xié)商，患者先采取床邊隔離及相應(yīng)消毒措施。

六、母乳喂養(yǎng)保障制度

（1）、全科室醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真執(zhí)行本院有關(guān)母乳喂養(yǎng)的政策，提高實(shí)施 母乳喂養(yǎng)的認(rèn)識(shí)，落實(shí)醫(yī)院實(shí)施母乳喂養(yǎng)的規(guī)定。

（2）、加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)工作，提高母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)水平，本科室人員必須經(jīng)過18小時(shí)培訓(xùn)3小時(shí)實(shí)習(xí)合格后方可上崗，新進(jìn)人員接受培訓(xùn)，并要合格才能上崗。

（3）、認(rèn)真落實(shí)新生兒科工作制度，管理措施，為母乳喂養(yǎng)和母嬰同室創(chuàng)造良好的環(huán)境和條件，除有醫(yī)療指征外，一律實(shí)行24小時(shí)母嬰同室。

（4）、除有母乳喂養(yǎng)禁忌癥外，本院出生的病理新生兒均實(shí)行母乳喂養(yǎng)，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真指導(dǎo)哺乳方法及有關(guān)知識(shí)。

（5）、在母乳或嬰兒有傳染病需要隔離時(shí)，母乳應(yīng)在隔離期間堅(jiān)持?jǐn)D奶，保持泌乳狀態(tài)，以利隔離期后繼續(xù)哺乳。

（6）、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真監(jiān)督，除母乳外禁止給新生兒用糖水及任何食物，除非有醫(yī)療指征外，禁止使用奶瓶和橡皮奶頭或其做安慰物，更不能宣傳或使用母乳代用品。

（7）、新生兒科大夫每天必須進(jìn)產(chǎn)科病房，檢查新生兒，填寫新生兒病歷。

七、產(chǎn)、兒科合作制度

依據(jù)上級(jí)文件精神，為提高圍生保健水平，降低窒息、早產(chǎn)兒及其并發(fā)癥發(fā)生率，降低嬰兒死亡率及兒童死亡率，加強(qiáng)產(chǎn)兒科醫(yī)生產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后各時(shí)期的密切合作，特制定本制度。

（1）、高危孕婦定期會(huì)診制度：對(duì)高危孕產(chǎn)婦，當(dāng)宮內(nèi)條件不適宜胎兒生存，并威脅到孕婦生命安全時(shí)，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有技術(shù)力量，產(chǎn)科與兒科 醫(yī)生共同協(xié)商，決定使胎兒及時(shí)娩出還是宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。

（2）、產(chǎn)兒科每周交班會(huì)：為了使新生兒醫(yī)生掌握孕婦，尤其是高危孕婦的情況，做好新生兒出生后的觀察，產(chǎn)兒科的醫(yī)生與護(hù)士長每周定期召開一次交班會(huì)，對(duì)重點(diǎn)的孕產(chǎn)婦情況進(jìn)行通報(bào)，使兒科醫(yī)生掌握即將出生的高危胎兒情況，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備措施同時(shí)將高危新生兒的情況及時(shí)匯報(bào)給產(chǎn)科醫(yī)生。

（3）、所有高危孕產(chǎn)婦分娩時(shí)均有兒科醫(yī)生到場(chǎng)，24小時(shí)隨叫隨到，做好復(fù)蘇和搶救準(zhǔn)備，并做好及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。

（4）、兒科醫(yī)生堅(jiān)持每天到產(chǎn)科查房，密切觀察新生兒生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒異常情況及時(shí)處理，發(fā)現(xiàn)危重兒及時(shí)會(huì)診治療，及時(shí)阻斷了新生兒疾病的發(fā)展，必要時(shí)轉(zhuǎn)院。

（5）、對(duì)新生兒分娩后重點(diǎn)觀察4小時(shí)，尤其是Apgar評(píng)分低、母有糖尿病、母親產(chǎn)前曾有發(fā)熱或有胎膜早破史等新生兒，避免母嬰同室內(nèi)新生兒急癥的發(fā)生。兒科醫(yī)生對(duì)母嬰同室的嬰兒進(jìn)行每日的體檢，定期巡視病房，定期培訓(xùn)母嬰同室護(hù)理人員，并與產(chǎn)科醫(yī)生及護(hù)理人員及時(shí)交流產(chǎn)婦及嬰兒情況共同管理。

（6）、兒科要配合產(chǎn)科做好產(chǎn)婦及家屬的工作。對(duì)有產(chǎn)科合并癥的嬰兒酌情配合產(chǎn)科醫(yī)生做好宣教工作，如產(chǎn)鉗后皮膚損傷、血腫、輕度HIE等，兒科醫(yī)生協(xié)助產(chǎn)科作解釋工作，盡量不給家屬增加思想負(fù)擔(dān)，甚至配合產(chǎn)科做好上門隨訪，兒科成為產(chǎn)科醫(yī)生堅(jiān)強(qiáng)后盾。

（7）、加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員的窒息復(fù)蘇、新生兒常見疾病的早期診斷、新生兒護(hù)理等知識(shí)。

八、倫理學(xué)評(píng)估和審核制度

1、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)在院長和分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，以規(guī)范醫(yī)務(wù)科技行為，保護(hù)受試者、研究者及應(yīng)用者的合法權(quán)益，強(qiáng)化法制意識(shí)和醫(yī)德觀念為主要任務(wù)。

2、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)以《紐倫堡法典》、《赫爾辛基宣言》，醫(yī)學(xué)國際組織理事會(huì)及世界衛(wèi)生組織的有關(guān)文獻(xiàn)為指導(dǎo)原則，在我國法律法規(guī)、制度政策及道德規(guī)范的約束下，依照我院規(guī)章制度開展醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)工作。

3、審核涉及人體的藥品臨床試驗(yàn)、醫(yī)療新技術(shù)、新儀器設(shè)備、器官移植、醫(yī)療輔助生育、克隆技術(shù)與基因工程以及其他涉及醫(yī)務(wù)科技行為的項(xiàng)目，是否符合醫(yī)學(xué)倫理道德要求。

4、審核臨床科研、醫(yī)療教學(xué)或其成果的醫(yī)學(xué)倫理道德問題。

5、定期審查和監(jiān)視上述項(xiàng)目的醫(yī)務(wù)科技行為，審查上述情況/條件下所出現(xiàn)的嚴(yán)重不良事件。

6、通知沒有預(yù)見的安全問題，并監(jiān)督缺陷的整改。

7、進(jìn)行有關(guān)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、道德規(guī)范的咨詢，組織專題培訓(xùn)或研討會(huì)。

九、醫(yī)療設(shè)備操作、管理制度

（1）、科室必須設(shè)立兼職或?qū)Ｂ氃O(shè)備管理人員，負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的申請(qǐng)購置、儀器保管、日常維護(hù)、使用指導(dǎo)、安全檢查、設(shè)各定期核對(duì)、信息反饋及報(bào)廢等工作。（2）、所有的儀器設(shè)備必須建立操作規(guī)程，保養(yǎng)維護(hù)制度，并認(rèn)真做好使用情況登記，保證性能良好，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修理。對(duì)大型貴重儀器設(shè)備應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)。

（3）、高、精、稀缺儀器必須有專人操作使用，定期檢查未經(jīng)技術(shù)訓(xùn)練之人不得使用儀器。

（4）、儀器使用前應(yīng)組織學(xué)習(xí)，充分掌握新儀器的性能和使用方法，各項(xiàng)儀器建立使用說明卡，掛于儀器上。

（5）、定期清理呼吸機(jī)管道，監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線及血壓計(jì)袖帶，保證搶救設(shè)備完好率為100％。

（6）、儀器設(shè)備原則上不外借，特殊情況必須經(jīng)設(shè)備科同意，院領(lǐng)導(dǎo)審批后方能外借。

十、特殊藥品管理制度

（1）、病室應(yīng)設(shè)置毒麻藥品專廚、專屜加鎖進(jìn)行管理并指定專人負(fù)責(zé)，按需要固定基數(shù)，由醫(yī)師開出處方，向藥房領(lǐng)回。

（2）、領(lǐng)用時(shí)應(yīng)有專用處方，交接班應(yīng)認(rèn)真按數(shù)清點(diǎn)。

（3）、定時(shí)清點(diǎn)并檢查藥品質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期等現(xiàn)象，不得使用，所有安瓿藥必須有原裝盒保存。

（4）、毒麻藥品除設(shè)有交接班本外，還須有使用登記本，用后登記并保留安瓿備查，如有剩余藥液，須經(jīng)第二人核實(shí)后方可丟棄。

（5）、調(diào)配毒麻藥品時(shí)，劑量要準(zhǔn)確，盡量做到相互核對(duì)，禁止估量配藥。（6）、用毒麻藥品時(shí)應(yīng)單獨(dú)處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一次處方總量不得超過一日極量，其一次量不得超過常用劑量，超量使用時(shí)，必須由處方醫(yī)師另行簽字，以示負(fù)責(zé)。

（7）、此類藥品無瓶簽或瓶簽?zāi)：磺灏l(fā)生懷疑時(shí)需進(jìn)行分析鑒定，無誤后才能使用，數(shù)量少不值得分析時(shí)，按規(guī)定報(bào)廢銷毀。

（8）、負(fù)責(zé)毒麻藥品的保管人員，調(diào)動(dòng)時(shí)需辦理交接手續(xù)方可調(diào)離，如有數(shù)量差錯(cuò)，必須認(rèn)真查清，根據(jù)情況給予妥善處理。

十一、抗菌藥物分級(jí)使用管理制度

（一）、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：

1、非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；

2、限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；

3、特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：（1）具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；（2）需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；（3）療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；（4）價(jià)格昂貴的抗菌藥物。

（二）、預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級(jí) 抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。

（三）、對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。

（四）、臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。

（五）、緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1 天用量，同時(shí)應(yīng)在病程記錄中說明越級(jí)使用的原因。如果需要繼續(xù)使用，必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診同意使用該級(jí)別級(jí)抗菌藥物后，由具有相應(yīng)處方權(quán)限的醫(yī)師開具處方、醫(yī)囑。

（六）、嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例（不超過10 %）。

（七）、利用信息化手段，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。

1、如抗菌藥物使用人員權(quán)限（抗菌藥物的分級(jí)管理，有相應(yīng)資格的醫(yī)師才能開具相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物、特殊使用級(jí)的抗菌藥物經(jīng)會(huì)診后，要使用的，根據(jù)會(huì)診結(jié)論，由具有相應(yīng)處方權(quán)限的醫(yī)師開具處方、醫(yī)囑）

2、處方審核系統(tǒng)（自動(dòng)識(shí)別處方的合理性、提示處方醫(yī)師藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應(yīng)等）

3、I類清潔切口（特別是4類代表手術(shù)）抗菌藥物使用的規(guī)范管理，對(duì)I類切口使用抗菌藥物（預(yù)防）作嚴(yán)格限制，衛(wèi)計(jì)委規(guī)定預(yù)防用藥不超過30%。7種原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)（甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)）非特殊情況下一般不預(yù)防用藥。凡是I類切口需要預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)在病程記錄上寫明原因（僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群；（5）糖尿病患者（6）腫瘤化療患者。同時(shí)用藥時(shí)間控制在24小時(shí)內(nèi)，特殊情況下延長至48小時(shí)。

4、門診醫(yī)師不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。

十二、安全管理制度

（1）、加強(qiáng)職業(yè)道德教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范及實(shí)施辦法》，認(rèn)真履行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十二條規(guī)定的五項(xiàng)義務(wù)。

（2）、嚴(yán)格遵守《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二章規(guī)定的醫(yī)療事故預(yù)防與處置的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格做到本章所規(guī)定的一個(gè)必須，一個(gè)嚴(yán)禁和二十三個(gè)應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。

（3）、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅(jiān)持醫(yī)療管理中安全有效 的原則，杜絕事故，減少差錯(cuò)和缺陷。

（4）、努力提高醫(yī)療安全意識(shí)，強(qiáng)化觀念。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、基本醫(yī)療制度、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任目標(biāo)。

（5）、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、會(huì)診轉(zhuǎn)診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、術(shù)前談話制度、手術(shù)分級(jí)和手術(shù)審批制度，重大手術(shù)、疑難、死亡病例討論等醫(yī)療制度。

（6）、嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，及時(shí)、真實(shí)、完整、正確書寫病歷。嚴(yán)格執(zhí)行知情同意的原則，切實(shí)履行告知義務(wù)，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)、決定權(quán)。

（7）、科主任、主任（副主任）醫(yī)師定期門診，主治、高年資醫(yī)師門診把關(guān)。科室要制定相應(yīng)的安全醫(yī)療防范措施，強(qiáng)調(diào)崗位責(zé)任制，人人在崗在位，隨叫隨到。

（8）、急診科按各科搶救常規(guī)進(jìn)行搶救，搶救常規(guī)圖表上墻。做好急診登記，保管好留觀病歷。

（9）、護(hù)理部、藥房嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)防發(fā)錯(cuò)藥、配錯(cuò)藥、用錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、搞錯(cuò)劑量、貼錯(cuò)標(biāo)簽、寫錯(cuò)用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥。

（10）、保障搶救藥品供應(yīng)。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應(yīng)急狀態(tài)。

（11）、麻醉、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。（12）、嚴(yán)格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定。

（13）、嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發(fā)血、輸血等相關(guān)規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生。

（14）、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控。加強(qiáng)與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。

（15）、加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生帶教的有關(guān)規(guī)定。

（16）、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故處理預(yù)案和醫(yī)院急救預(yù)案，防患于未然。

（17）、堅(jiān)持醫(yī)療缺陷、事故登記、報(bào)告、討論、處理制度。（18）、每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。

（19）、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管、借閱、復(fù)印制度。

（20）、堅(jiān)持開好每季安全醫(yī)療例會(huì)，分析缺陷、差錯(cuò)、事故所致醫(yī)療糾紛原因，及時(shí)提出整改意見，把醫(yī)療安全落實(shí)到實(shí)處。

十三、不良預(yù)后處置管理制度

（1）、醫(yī)療不良事件發(fā)生后，當(dāng)時(shí)科室和當(dāng)事人必須在24小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過寫書面報(bào)告，同時(shí)提出初步處理意見，上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或主管職能部門。

（2）、醫(yī)療體系的糾紛由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療不良事件管理委員會(huì)適時(shí)組織 本院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)糾紛原因做出初步鑒定。

（3）、非醫(yī)療體系的糾紛由其主管職能部門組織相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查。（4）、醫(yī)院根據(jù)本院初步鑒定對(duì)醫(yī)療糾紛、當(dāng)事科室和當(dāng)事人進(jìn)行處理。

（5）、患方、當(dāng)事科室或當(dāng)事人對(duì)本院初步鑒定有異議的，可申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定或司法鑒定，醫(yī)院根據(jù)鑒定結(jié)果進(jìn)行處理。

（6）、當(dāng)事科室和當(dāng)事人必須配合完成醫(yī)院或鑒定機(jī)構(gòu)的調(diào)查處理。

十四、不良事件防范與報(bào)告制度

1、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療安全的管理，由院科兩級(jí)質(zhì)控小組定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，以確保安全醫(yī)療。

2、繼續(xù)強(qiáng)化安全醫(yī)療意識(shí)，切實(shí)做到醫(yī)療安全工作人人有責(zé)。各科室按計(jì)劃做好醫(yī)療安全教育，常抓不懈，警鐘常鳴。

3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德教育和業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)，增強(qiáng)工作責(zé)任性，提高三級(jí)查房質(zhì)量。

4、嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)院急救預(yù)案，做好首診負(fù)責(zé)。開設(shè)綠色通道，全力搶救危重病人。

5、發(fā)現(xiàn)可能為不良事件的醫(yī)務(wù)人員須及時(shí)處理病人，并立即報(bào)科主任，科主任認(rèn)定為不良事件或可能不良事件，要盡快上報(bào)相關(guān)職能部門或總值班（夜間和節(jié)假日），及時(shí)填寫《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》。

十五、突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案

（一）、患兒發(fā)生嗆奶等窒息時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

（一）、各班檢查負(fù)壓吸引裝置處于完好備用狀態(tài)，并且護(hù)理人員要隨身備小兒一次性吸痰器一付，以便急用。

（二）、當(dāng)患兒發(fā)生窒息時(shí)，立即將患兒取側(cè)身頭低位，給予拍背，使吸入呼吸道的奶汁或痰液排出，同時(shí)配合使用一次性吸痰器予清理呼吸道，并請(qǐng)旁人通知其他醫(yī)務(wù)人員。

（三）、其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速備好負(fù)壓吸引用品（吸痰盤）和吸氧用品，必要時(shí)給窒息患兒行負(fù)壓吸引和給氧。

（四）、當(dāng)患兒發(fā)生神志不清，呼吸、心跳停止時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸、心外按壓、加壓給氧等復(fù)蘇搶救，必要時(shí)行氣管插管，遵醫(yī)囑給予搶救用藥，直至患兒恢復(fù)自主呼吸與心跳。

（五）、護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒生命體征、神志和瞳孔變化，必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)。

（六）、搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)準(zhǔn)確的記錄搶救過程。

（七）、待患兒病情平穩(wěn)后分析引起窒息的原因，對(duì)于嗆奶引起的窒息應(yīng)指導(dǎo)家屬掌握正確喂奶方法。

（八）、呼吸道分泌物多的患兒要多翻身拍背，痰液粘稠者遵醫(yī)囑霧化后予拍背吸痰，平時(shí)要指導(dǎo)家長如何觀察患兒正常的面色與呼吸。

流程圖：

立即清理呼吸道、給氧

↓

通知醫(yī)生 ↓ 繼續(xù)搶救 ↓ 觀察生命體征

↓ 記錄搶救過程

↓ 加強(qiáng)防范措施

（二）、患兒發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案

（一）、患兒的病床應(yīng)有護(hù)欄，并且有家屬陪伴。

（二）、指導(dǎo)家屬正確使用護(hù)欄，夜間睡眠時(shí)要讓患兒睡于有護(hù)欄保護(hù)的那側(cè)。

（三）、加強(qiáng)安全宣教，不要讓患兒單獨(dú)在床上玩耍，尤其是不要在床上蹦跳。

（四）、意識(shí)不清或躁動(dòng)不安的患兒，要24小時(shí)有人看護(hù)，必要時(shí)應(yīng)用約束帶保護(hù)。

（五）、發(fā)生墜床時(shí)，應(yīng)立即來患兒身邊，通知醫(yī)生檢查受傷情況，判斷有無危及生命的癥狀或骨折、軟組織損傷等，必要時(shí)外科會(huì)診。

（六）、根據(jù)傷情采取相應(yīng)的急救措施。

（七）、密切觀察病情變化，并準(zhǔn)確記錄，認(rèn)真做好交接班。流程圖：

發(fā)生墜床 ↓ 護(hù)士立即趕到

↓ 通知醫(yī)生 ↓ 查看受傷情況

↓ 判斷病情 ↓

采取相應(yīng)急救措施

↓ 嚴(yán)密觀察病情

↓ 準(zhǔn)確記錄 ↓ 做好交接班

（三）、患兒突發(fā)性猝死應(yīng)急預(yù)案

（一）、值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。

（二）、急救物品做到“四固定”，班班清點(diǎn)，同時(shí)檢查急救物品性能，保證急用時(shí)可隨時(shí)投入使用。

（三）、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程、常用急救儀器性能、使用方法、注意事項(xiàng)。儀器及時(shí)充電。

（四）、若發(fā)現(xiàn)患兒突發(fā)猝死，應(yīng)迅速做出準(zhǔn)確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開，就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，請(qǐng)他人通知醫(yī)生。

（五）、增援人員到達(dá)后，根據(jù)患兒情況，配合醫(yī)生采取各項(xiàng)搶救措施。

（六）、搶救中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，開放靜脈通路。

（七）、在搶救時(shí)要合理擺放各種儀器與物品，利于搶救進(jìn)行，注意隨時(shí)清理環(huán)境。

（八）、參與搶救的人員應(yīng)注意互相密切配合，嚴(yán)格查對(duì)，及時(shí)做好記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通與安慰工作。

（九）、按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)準(zhǔn)確記錄搶救過程。

（十）、搶救無效死亡，協(xié)助家屬將尸體運(yùn)走，在搶救過程中注意對(duì)同室患兒及家屬進(jìn)行安慰。

應(yīng)急程序:

防范措施到位→猝死后立即搶救→通知醫(yī)生→繼續(xù)搶救→告知家屬→記錄搶救過程

（四）、小兒驚厥的應(yīng)急預(yù)案：

（一）、驚厥發(fā)作時(shí)不要搬運(yùn)，應(yīng)就地?fù)尵龋⒓此山饣純阂驴郏尰純喝フ砥脚P，頭偏向一側(cè)，以防衣服對(duì)頸、胸部的束縛影響呼吸及嘔吐物誤吸發(fā)生窒息。將舌輕輕向外牽拉，防止舌后墜阻塞呼吸道引起呼吸不暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物及口腔嘔吐物，保持呼吸道通暢。

（二）、保持安靜，禁止一切不必要的刺激，治療、護(hù)理盡量集中進(jìn)行。

（三）、供給氧氣，窒息時(shí)施行人工呼吸。

（四）、立即按醫(yī)囑給予止驚藥物：地西泮（安定），每次0.1-0.25g/kg（最大劑量10mg），靜脈緩慢推注，速度應(yīng)小于每分鐘1mg，必要時(shí)20分鐘后可重復(fù)，此藥起效快，5分鐘內(nèi)生效，但作用時(shí)間短暫，注射速度過快時(shí)可致呼吸抑制；苯巴比妥鈉，每次8-10mg/kg，肌肉注射，此藥作用時(shí)間長，不良反應(yīng)小；10％水合氯醛，每次0.5ml／kg，保留灌腸。

（五）、對(duì)因止驚：低血糖引起的驚厥，必須靜注葡萄糖；低血鈣引起的驚厥，須補(bǔ)充鈣劑或鎂劑。驚厥伴高血壓者宜給降壓藥，驚厥持續(xù)時(shí)間長并出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變或瞳孔大小不等時(shí)，疑有腦水腫者，宜同時(shí)應(yīng)用脫水劑。因食物中毒或藥物中毒所致驚厥，必須做相應(yīng)的處理。

（六）、一般護(hù)理：

1、防止外傷：

（1）、對(duì)已出牙的患兒在上下齒之間放置牙墊或人工氣道，防止舌咬傷。

（2）、床邊設(shè)置防護(hù)床檔，防止墜床。有欄桿的兒童床應(yīng)在欄桿處放置棉墊，以防患兒抽搐時(shí)碰到欄桿上，同時(shí)注意將床上的一切硬物移開，以免造成損傷。若患兒發(fā)作時(shí)倒在地上，應(yīng)就地?fù)尵龋皶r(shí)移開可能傷害患兒的一切物品，切勿用力強(qiáng)行牽拉或按壓患兒肢體，以免骨折或脫臼。對(duì)可能再次發(fā)生驚厥的患兒要有專人守護(hù)。

2、臥床休息，每4小時(shí)一次測(cè)量體溫，體溫突然升高或驟降時(shí)要隨時(shí)測(cè)量并記錄。

3、及時(shí)采取正確、合理的降溫措施。

物理降溫常用方法有：打開包被、冷水毛巾濕敷額部、解熱貼敷前額、溫水擦浴等方法。必要時(shí)按醫(yī)囑采用藥物降溫。

4、觀察降溫過程中有無虛脫表現(xiàn)，如面色蒼白，大量出汗等，出現(xiàn)虛脫時(shí)應(yīng)立即處理。降溫后出汗較多，應(yīng)及時(shí)更換衣服及被褥，防止受涼。

5、做好口腔護(hù)理。根據(jù)病情鼓勵(lì)患兒多飲水，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)。

6、觀察病情變化：

（1）、注意患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔及神志改變。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通報(bào)醫(yī)生，以便采取緊急搶救措施。

（2）、驚厥發(fā)作時(shí)，應(yīng)注意驚厥類型。若驚厥持續(xù)時(shí)間長、頻繁發(fā)作，應(yīng)警惕有無腦水腫、顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)患兒收縮壓升高、脈率減慢、呼吸節(jié)律慢而不規(guī)則、雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，則提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)采用降顱內(nèi)壓措施。

（3）、密切觀察患兒用藥后的反應(yīng)，有無藥物的副作用。

7、健康教育：

（1）、根據(jù)患兒及家長的接受能力選擇適當(dāng)?shù)姆绞较蛩麄冎v解驚厥的有關(guān)知識(shí)。讓家長明白驚厥經(jīng)急救停止發(fā)作以后，還應(yīng)繼續(xù)徹底地進(jìn)行病因治療，以防止驚厥復(fù)發(fā)。

（2）、指導(dǎo)家長掌握驚厥發(fā)作時(shí)的應(yīng)對(duì)措施。如發(fā)作時(shí)要就地?fù)尵龋笁喝酥醒ǎ３职察o，不能搖晃或抱著患兒往醫(yī)院跑，以免加重驚厥，造成機(jī)體損傷。應(yīng)在發(fā)作緩解時(shí)迅速將患兒送往醫(yī)院查明原因，防止再發(fā) 作。

（3）、對(duì)高熱驚厥的患兒家長應(yīng)說明高熱驚厥發(fā)作易于緩解，但以后也容易復(fù)發(fā)，及時(shí)控制體溫是預(yù)防驚厥的關(guān)鍵措施，指導(dǎo)家長在患兒發(fā)熱時(shí)進(jìn)行物理降溫和藥物降溫的方法。

（4）、對(duì)原有癲癇的患兒，要說明擅自停藥的危害性，應(yīng)按時(shí)服藥，不能隨便停藥。同時(shí)強(qiáng)調(diào)定期門診隨訪的重要性，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥物。

（五）、小兒休克應(yīng)急預(yù)案

（一）、平臥位，下肢應(yīng)略抬高，以利于靜脈血回流。如有呼吸困難可將頭部和軀干適當(dāng)抬高，以利于靜脈血回流。如有呼吸困難可將頭部和軀干適當(dāng)抬高，以利于呼吸。給予吸氧，必要時(shí)人工輔助通氣。

（二）、保持呼吸道通暢，尤其是休克伴昏迷者。方法是將患兒頸部墊高，下頜抬起，使頭部后仰，同時(shí)偏向一側(cè)，以防嘔吐物和分泌物誤吸人呼吸道。

（三）、補(bǔ)充血容量，及時(shí)恢復(fù)血流灌注，是抗休克的基本措施。必須迅速建立1—2條大管徑的靜脈輸液通道，快速輸入2：l等張含鈉液擴(kuò)容，并同時(shí)采血配血。糾正酸中毒，保持水、電解質(zhì)平衡。

（四）、注意患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)。對(duì)休克患兒搬運(yùn)越輕越少越好，盡可能就地?fù)尵取Ｔ谶\(yùn)送途中，應(yīng)有專人護(hù)理，隨時(shí)觀察病情變化，并做好急救準(zhǔn)備。

（五）、對(duì)有可能或已經(jīng)發(fā)生休克的小兒，應(yīng)針對(duì)病因，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。對(duì)外傷小兒要進(jìn)行及時(shí)而準(zhǔn)確的急救處理。活動(dòng)性大出血者要確切止血；骨折部位要穩(wěn)妥固定，并予止痛；軟組織損傷應(yīng)予包扎，防止污染；呼吸道梗阻者需行氣管切開。

（六）、必須充分做好手術(shù)患兒的術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正水與電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥；補(bǔ)足血容量；全面了解內(nèi)臟功能。還要充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生休克的各種因素，采取相應(yīng)的預(yù)防低血容量休克的措施。

（七）、一般護(hù)理：

1、注意給體溫過低的休克患兒保暖，蓋上被、毯。伴發(fā)高熱的感染性休克患兒應(yīng)給予降溫。

2、在禁食期間，由靜脈供給全胃腸外營養(yǎng)，以后根據(jù)病情逐漸供給胃腸內(nèi)營養(yǎng)。

3、嚴(yán)重感染患兒，采用敏感抗生素靜脈滴注，積極清除原發(fā)病灶（如引流排膿等），對(duì)某些可能并發(fā)休克的外科疾病，抓緊術(shù)前準(zhǔn)備，及早手術(shù)治療。血液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物 敏感試驗(yàn)應(yīng)在抗生素使用前采樣。

4、嚴(yán)密觀察患兒的脈搏、血壓、呼吸及尿量等情況，并隨時(shí)記錄。要特別觀察患兒的精神癥狀，因?yàn)榫癜Y狀可反映患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其是腦的血液灌注量與供氧量，對(duì)病情的判斷具有整體性意義。

5、血管活性藥物應(yīng)用時(shí)應(yīng)保持勻速輸入，并觀察藥物的療效與不良反應(yīng)。

6、煩躁不安者可予鎮(zhèn)靜劑。

7、對(duì)年長兒做好心理上的安撫，休克患兒的意識(shí)常是清醒的，對(duì)突然的病情變化可產(chǎn)生不同的心理效應(yīng)，如害怕、恐懼、焦慮等，這些反應(yīng)與休克之間會(huì)形成負(fù)反饋的惡性循環(huán)。護(hù)士要選擇適當(dāng)?shù)恼Z言來安慰患兒，耐心解釋有關(guān)病情變化，以穩(wěn)定患兒情緒，減輕患兒痛苦。同時(shí)做好患兒 家長或陪伴人員的安慰工作。

8、做好對(duì)家長的心理支持與健康教育：耐心做好家長的病情解釋工作，讓家長了解患兒的病情，檢查與治療的目的、意義、注意事項(xiàng)，使家長配合治療。指導(dǎo)家長做一些基本的護(hù)理如給患兒適當(dāng)?shù)谋兀３趾线m的體位。在適當(dāng)時(shí)候?qū)议L進(jìn)行兒童意外防范、緊急事件處理方面的醫(yī)學(xué)常識(shí)教育。

（六）、新生兒病房醫(yī)院感染應(yīng)急管理預(yù)案

（一）、當(dāng)疑有醫(yī)院感染暴發(fā)，科室負(fù)責(zé)人立即匯報(bào)給感控科。

（二）、將感染病例進(jìn)行嚴(yán)密接觸隔離。

（三）、配合感控科查找感染源。對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源環(huán)境、物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。對(duì)感染病人周圍人群進(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)檢查。

（四）、組織有關(guān)專家及時(shí)進(jìn)行會(huì)診，查找引起感染的因素。

（五）、制定控制措施。包括對(duì)病人進(jìn)行適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒滅菌處理，隔離病人，必要時(shí)控制病人數(shù)或停止接收新病人，醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)，免疫接種或服藥等。

（六）、感控科分析調(diào)查資料，綜合做出判斷，寫出調(diào)查報(bào)告。

（七）、病區(qū)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定并落實(shí)防范措施。

（七）、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案

1、立即停止輸液或保留靜脈通道，改換其他液體和輸液器。

2、報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3、情況嚴(yán)重者就地?fù)尵龋匾獣r(shí)行心肺復(fù)蘇。

4、記錄患者生命體征，一般情況和搶救過程。

5、及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感控科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理部。

6、保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時(shí)取相同批號(hào)的液體、輸液器和注射器分別送檢。

7、患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存。流程圖：

立即停止輸液

↓

更換液體和輸液器

↓ 報(bào)告醫(yī)生 ↓ 遵醫(yī)囑給藥

↓ 就地?fù)尵?↓ 觀察生命體征

↓ 記錄搶救過程

↓ 及時(shí)上報(bào) ↓

保留輸液器和藥液

↓ 送檢

十六、定期隨訪制度

（1）、科室要建立出院病人信息檔案：內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、單位、住址、聯(lián)系電話，住院治療結(jié)果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容。

（2）、隨訪范圍：所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍內(nèi)。

（3）、隨訪要求：

1）、科室要指定專人負(fù)責(zé)隨訪工作。

2）、隨訪工作負(fù)責(zé)人要詳細(xì)收集病人資料，建立隨訪病人資料庫。3）、隨訪范圍內(nèi)病人在出院3-5天內(nèi)進(jìn)行第一次隨訪，特殊病人根據(jù)需要隨時(shí)隨訪，隨訪范圍內(nèi)病人至少隨訪1次以上。

（4）、隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、復(fù)查等。

（5）、隨訪內(nèi)容包括：一是了解出院病人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病情變化后處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)；二是進(jìn)行住院滿意度調(diào)查并征求病人及家屬的建議和意見。

（6）、醫(yī)院和科室向社會(huì)公布醫(yī)療和咨詢服務(wù)電話，接受健康咨詢、預(yù)約專家、預(yù)約檢查。

（7）、工作人員應(yīng)耐心解答病員及家屬的有關(guān)咨詢，凡屬專業(yè)性較強(qiáng)

的問題不能準(zhǔn)確回答的，要很禮貌的告訴對(duì)方找有關(guān)科室或?qū)＜易稍儯⒏嬷?lián)系方式。

（8）、醫(yī)院每年召開一次醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督員座談會(huì)，征求社會(huì)和病人的意見和建議；傾聽患者提出的合理化建議，改善醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。

（9）、醫(yī)院職能部門定期、不定期抽查隨訪情況，對(duì)隨訪制度落實(shí)較差、隨訪情況低于隨訪要求的，將分別給予通報(bào)批評(píng)、扣分、罰款處理。

十七、探視制度

（1）、患兒入院時(shí)值班護(hù)士與主治醫(yī)師一同應(yīng)向家長簡明扼要介紹探視制度，設(shè)備及患兒病情。

（2）、NICU每周二、四、六下午14:30-15:30為探視時(shí)間，由NICU護(hù)士長將患兒用小車推至探視間，與家長溝通，告知家長患兒在院期間的奶量、尿量、大小便次數(shù)及哭鬧等，讓患兒家長親眼看見自己的孩子在院的變化，滿足患兒家長的心理需求。

（3）、家長在探視間看過寶寶后，到接待室由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)接待。詳細(xì)告知患兒病情并解答問題，對(duì)于病情特別危重的患兒，我們每天早上查房后會(huì)主動(dòng)和家屬電話聯(lián)系，告知患兒目前病情發(fā)展?fàn)顩r及治療方案，充分維護(hù)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。

十八、出生缺陷報(bào)告制度

（1）、建立新生兒出生缺陷登記簿，如實(shí)填寫圍產(chǎn)兒出生缺陷登記表每月定期上報(bào)。

33（2）、分娩室發(fā)現(xiàn)出生缺陷兒應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告本科出生缺陷檢測(cè)負(fù)責(zé)人，并做好表、卡、冊(cè)的原始登記。

（3）、一旦發(fā)現(xiàn)并確診的出生缺陷兒或殘疾兒童，在家屬知情同意的情況下書寫出生缺陷病例或疑似病例照片。

（4）、無法確診的報(bào)告科負(fù)責(zé)人，在24小時(shí)內(nèi)組織上級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)師及新生兒醫(yī)師會(huì)診。

（5）、已經(jīng)確診的出生缺陷兒告知家屬到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診斷或治療糾正。

（6）、加強(qiáng)相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，做到不錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)或遲報(bào)。

十九、死亡報(bào)告卡管理制度

（1）、醫(yī)院各科均應(yīng)設(shè)立死亡病例登記報(bào)告本。

（2）、值班醫(yī)師發(fā)現(xiàn)死亡病例立即填寫居民死亡醫(yī)學(xué)證明書，報(bào)告至預(yù)防保健科。

（3）、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書內(nèi)容及相關(guān)信息要詳細(xì)填寫，不得漏項(xiàng)，不能遲報(bào)、漏報(bào)。

（4）、預(yù)防保健科在接到居民死亡醫(yī)學(xué)證明書后，7日內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，保證及時(shí)準(zhǔn)確。

（5）、各科室主任為責(zé)任人，負(fù)責(zé)督促本科室死亡病例的報(bào)告，審核工作，要切實(shí)負(fù)責(zé)。

（6）、醫(yī)務(wù)科、預(yù)防保健科組織巡查、督導(dǎo)，提高報(bào)告率，發(fā)現(xiàn)不報(bào)或違犯此規(guī)章制度者與科室的綜合目標(biāo)掛鉤，進(jìn)行獎(jiǎng)罰處理。

34（7）、配合市、縣級(jí)疾控中心按時(shí)完成開展的死亡調(diào)查及監(jiān)測(cè)工作。

二十、死亡新生兒遺體處理制度

（1）、尊重生命尊嚴(yán)，尊重少數(shù)民族的喪葬習(xí)俗，尊重宗教習(xí)俗，提供人文關(guān)懷服務(wù)。

（2）、將胎兒遺體、嬰兒遺體納入遺體管理，依據(jù)《山東省殯葬管理?xiàng)l例》的規(guī)定，交由家屬妥善處理。嚴(yán)禁將嬰兒遺體按醫(yī)療廢物實(shí)施處理。因患傳染病死亡的，按照《中

華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定處理。

（3）、在醫(yī)院因引產(chǎn)、死胎等原因產(chǎn)生的胎兒遺體，由手術(shù)醫(yī)師向產(chǎn)婦及家屬展示后，及時(shí)將胎兒遺體轉(zhuǎn)運(yùn)至太平間，告知產(chǎn)婦及家屬須按照《山東省殯葬管理?xiàng)l例》處理胎兒遺體，也可以授權(quán)委托醫(yī)院處理。

（4）、嬰兒死亡后由所在科室出具《死亡通知書》，及時(shí)將嬰兒遺體移送太平間，告知死者家屬須按照《山東省殯葬管理?xiàng)l例》處置嬰兒遺體，也可以授權(quán)委托醫(yī)院處理。

（5）、胎兒遺體及嬰兒遺體移送太平間，告知死者家屬須按照《山東省殯葬管理?xiàng)l例》處理嬰兒遺體，也可以授權(quán)委托醫(yī)院處理。

（6）、胎兒遺體及嬰兒遺體移送太平間時(shí)，應(yīng)做好詳細(xì)的尸體的登記，交接，存放手續(xù)。

（7）、家屬授權(quán)委托醫(yī)院處理的，須簽署《知情同意書》及相應(yīng)的《授權(quán)委托書》，醫(yī)院按《山東省殯葬管理?xiàng)l例》及時(shí)通知火葬場(chǎng)火化，相關(guān)費(fèi)用由死者家屬承擔(dān)。

35（8）、胎兒遺體及嬰兒遺體已移放太平間后，死者家屬在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，憑《死亡醫(yī)學(xué)證明書》或《死亡通知書》、《身份證》或《戶口薄》等到太平間領(lǐng)取胎兒、嬰兒遺體。

（9）、太平間工作人員查驗(yàn)死者家屬身份后，及時(shí)通知?dú)泝x館、火葬服務(wù)站接運(yùn)遺體，并詳細(xì)登記患者尸體的交接、轉(zhuǎn)運(yùn)、存放、處理等資料，辦理遺體移交手續(xù)。

（10）、被死者家屬遺棄在醫(yī)院、而且在規(guī)定時(shí)間內(nèi)無人認(rèn)領(lǐng)的胎兒遺體、嬰兒遺體，醫(yī)院通知縣公安局，有縣司法機(jī)關(guān)出具火化通知，按無名尸處理。

（11）、根據(jù)《尸體出入境和尸體處理的管理規(guī)定》，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員從事尸體買賣和各種盈利性活動(dòng)，對(duì)違反規(guī)定的工作人員要進(jìn)行嚴(yán)肅查處。

（12）、對(duì)拒絕、阻礙殯葬管理工作人員依法執(zhí)行公務(wù)或者侮辱、毆打管理人員的、由公安局依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》給予處理，構(gòu)成犯罪的、依法追究刑事責(zé)任。

第三篇：急危重孕產(chǎn)婦、新生兒救治規(guī)劃

新醫(yī)院字【2016】66號(hào)

急危重癥孕產(chǎn)婦及新生兒區(qū)域性救治中心

建設(shè)發(fā)展規(guī)劃

為貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)高齡孕產(chǎn)婦管理服務(wù)和臨床救治的意見》，全面保障兩孩政策順利實(shí)施，有效控制和降低孕產(chǎn)婦、新生兒死亡率，進(jìn)一步確保母嬰安全，醫(yī)院高度重視疑難危重癥孕產(chǎn)婦救治工作，有切實(shí)可行的搶救流程和工作制度，根據(jù)《泰安市縣級(jí)急危重癥孕產(chǎn)婦、新生兒區(qū)域救治中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》，制定發(fā)展規(guī)劃。

一、指導(dǎo)思想和主要目標(biāo)

（一）指導(dǎo)思想

以黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會(huì)精神為指導(dǎo)，堅(jiān)持全心全意為人民服務(wù)的宗旨，緊緊抓住發(fā)展這一要?jiǎng)?wù)，以科學(xué)的發(fā)展觀加快醫(yī)院發(fā)展進(jìn)程。堅(jiān)持科技是第一生產(chǎn)力，以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全為核心，搶抓機(jī)遇，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)，形成專業(yè)特色。堅(jiān)持積極穩(wěn)妥地推進(jìn)各項(xiàng)改革，著力建設(shè)一支團(tuán)結(jié)拼搏、開拓進(jìn)取、真抓實(shí)干、干事創(chuàng)業(yè)的干部、職工隊(duì)伍。牢牢把握醫(yī)院穩(wěn)定和發(fā)展大局，正確處理改革、發(fā)展、穩(wěn)定三者的關(guān)系。

（二）主要目標(biāo)

急危重癥孕產(chǎn)婦、新生兒區(qū)域救治中心能滿足本縣內(nèi)一級(jí)醫(yī)院或一級(jí)ICU、NICU內(nèi)急危重癥孕產(chǎn)婦、新生兒向二級(jí)ICU、NICU（二級(jí)醫(yī)院）合理、有序的轉(zhuǎn)診的要求。學(xué)科設(shè)置基本完善，具備多學(xué)科聯(lián)合救治的功能，滿足孕產(chǎn)婦、新生兒各系統(tǒng)疾病的診治，降低孕產(chǎn)婦、新生兒死亡率并改善急危重孕產(chǎn)婦、新生兒預(yù)后的綜合治療中心。

二、建設(shè)思路

（一）基礎(chǔ)條件

1、醫(yī)院高度重視疑難危重癥孕產(chǎn)婦、新生兒救治工作，制定切實(shí)可行的搶救流程和工作制度，并成立由醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部、產(chǎn)科、婦科、ICU、新生兒科、神經(jīng)內(nèi)外科、心血管內(nèi)外科、呼吸內(nèi)科、血液內(nèi)科、腎內(nèi)科、急診科、麻醉科、檢驗(yàn)科和輸血 科等相關(guān)人員組成的產(chǎn)科疑難危重癥孕產(chǎn)婦、新生兒救治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由業(yè)務(wù)院長擔(dān)任，醫(yī)務(wù)處（科）負(fù)責(zé)中心的協(xié)調(diào)工作，中心主任由具有疑難危重孕產(chǎn)婦、新生兒搶救豐富經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科、新生兒科高級(jí)職稱醫(yī)師擔(dān)任。

2、醫(yī)院具有成熟的急診綠色通道管理制度和措施： 實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立急危重癥等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)； 對(duì)急診搶救工作有監(jiān)管，定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)；

與輻射地區(qū)掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度；

有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接。

3、產(chǎn)科、新生兒科為醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展的學(xué)科，具有產(chǎn)科、新生兒科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃,有扶持產(chǎn)科、新生兒科建設(shè)的政策和措施。

（二）具體建設(shè)

1、救治中心總體水平要高，能夠滿足急危重癥孕產(chǎn)婦救治工作：能夠獨(dú)立開展三級(jí)醫(yī)院常規(guī)臨床技術(shù)項(xiàng)目，如陰道助產(chǎn)（產(chǎn)鉗、胎吸、臀位助產(chǎn)）、剖宮產(chǎn)、分娩鎮(zhèn)痛、宮腔填塞止血、早產(chǎn)預(yù)測(cè)技術(shù)、中孕期母血清篩查、中孕期超聲篩查，專業(yè)特色顯 著，能熟練掌握：B-lynch等各種縫合止血、選擇性血管栓塞止血、宮頸環(huán)扎、嚴(yán)重軟產(chǎn)道裂傷的修補(bǔ)等孕產(chǎn)婦生命支持的相關(guān)技術(shù)。

2、提升救治中心診治能力：能夠獨(dú)立診治《臨床診療指南》中規(guī)定的病種（流產(chǎn)、早產(chǎn)、糖尿病、子癇前期、PPROM、ICP、胎盤植入、胎盤早剝、前置胎盤、妊娠合并心臟病、甲狀腺疾病、肝臟疾病、肺部疾病、自身免疫性疾病、腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、胎兒生長受限、復(fù)雜性雙胎、胎兒宮內(nèi)溶血等、巨大兒、羊水過多、羊水過少、產(chǎn)后出血、羊水栓塞等）。

3、加強(qiáng)救治中心輻射能力：輻射力要涉及到本縣轄區(qū)范圍內(nèi)。

4、建立縣級(jí)區(qū)域危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)：縣級(jí)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)是以二級(jí)NICU為中心或樞紐，向縣級(jí)范圍輻射，集轉(zhuǎn)運(yùn)、救治、研究和培訓(xùn)為一體的特殊醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。根據(jù)全縣醫(yī)療保健單位結(jié)構(gòu)和系統(tǒng)論原理，全縣新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)為網(wǎng)絡(luò)狀，參照《中國新生兒病房分級(jí)建設(shè)和管理指南（建議案）》，將新生兒建設(shè)分為三級(jí)。二級(jí)NICU在分級(jí)診療中起承上啟下作用，承擔(dān)縣域內(nèi)新生兒常見病、多發(fā)病專科診療服務(wù)，急危重癥搶救與轉(zhuǎn)診，承接上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)危重病人穩(wěn)定期康復(fù)治療服務(wù)，培訓(xùn)和指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員，承擔(dān)相應(yīng)公共衛(wèi)生服務(wù)職能以及突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援等。全市建立危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)，各相關(guān)醫(yī)院參照該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定所屬級(jí)別，以三級(jí)NICU作為三級(jí)運(yùn)轉(zhuǎn)中心即樞紐，交互連接各網(wǎng)點(diǎn)。

5、加強(qiáng)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍建設(shè)：危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍組成包括管理人員和轉(zhuǎn)運(yùn)人員。轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)是決定轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量的最關(guān)鍵因素，是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的保證。

6、加強(qiáng)危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)管理：業(yè)務(wù)管理是指為了達(dá)到有序、成功地轉(zhuǎn)運(yùn)危重新生兒的目標(biāo)，避免發(fā)生糾紛或意外，有計(jì)劃地協(xié)調(diào)有關(guān)各方面分工合作關(guān)系的活動(dòng)以及所制定的標(biāo)準(zhǔn)化的程序和規(guī)范，是順利完成危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作的保障因素之一。

三、保障措施

（一）把學(xué)習(xí)貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會(huì)精神作為發(fā)展建設(shè)的行動(dòng)指南

堅(jiān)持以病人利益為最高準(zhǔn)則，以社會(huì)效益為第一原則，牢記“病員至上、質(zhì)量第一、敬崗愛業(yè)、文明服務(wù)”的服務(wù)理念和“與時(shí)俱進(jìn)、開拓創(chuàng)新、追求卓越、奉獻(xiàn)人民”的精神，把為病人提供“優(yōu)質(zhì)安全、價(jià)格合理”的醫(yī)療服務(wù)作為發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。

（二）積極開展技術(shù)協(xié)作交流

積極鼓勵(lì)科室與省級(jí)以上醫(yī)院開展協(xié)作與聯(lián)合，采取中、長期聘請(qǐng)知名專家坐診與短期指導(dǎo)相結(jié)合的方法，借助外力迅速提高科室知名度和競(jìng)爭力。

（三）堅(jiān)持以醫(yī)療質(zhì)量為核心

醫(yī)療質(zhì)量是立院之本，是醫(yī)院的生命線。要強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，建立以醫(yī)療質(zhì)量為核心的管理體系，建立良好的醫(yī)療秩序，培養(yǎng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，嚴(yán)格按照醫(yī)療診療常規(guī)和操作規(guī)范從事醫(yī)療活動(dòng)，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。

（四）定期檢查考核：為了保障急危重癥孕產(chǎn)婦、新生兒區(qū)域救治中心建設(shè)的成功，必須定期督導(dǎo)檢查，以早期發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，提升救治中心的整體水平。

制定急危重癥孕產(chǎn)婦、新生兒區(qū)域救治中心建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，對(duì)全面保障兩孩政策順利實(shí)施，有效控制和降低孕產(chǎn)婦、新生兒死亡率，進(jìn)一步確保母嬰安全，有重要意義，要求全院職工加強(qiáng)團(tuán)結(jié)，克服困難，在區(qū)域救治中心建設(shè)中做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

2016年11月18日

主題詞：急危重癥孕產(chǎn)婦新生兒 救治中心發(fā)展規(guī)劃 發(fā)：各科室

醫(yī)院辦公室 2016年11月18日

第四篇：XX縣人民醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心建設(shè)情況匯報(bào)

XX縣人民醫(yī)院

危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心建設(shè)情況匯報(bào)

尊敬的各位專家：

根據(jù)XX省關(guān)于印發(fā)《XX省危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心建設(shè)、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的通知文件精神，我院自2017年XX月下旬開始組建危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心，現(xiàn)將我院中心建設(shè)情況匯報(bào)如下：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全體系。

（一）落實(shí)組織機(jī)構(gòu)。我院成立了以院長任組長、分管院長任副組長、各相關(guān)職能部門和科室負(fù)責(zé)人為成員的救治中心工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)科，辦公室主任由醫(yī)務(wù)科副主任兼任，形成了醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)、分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，各相關(guān)職能部門和科室直接抓的管理體制和工作機(jī)制。

（二）定期召開會(huì)議安排部署。組建危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心以來，我院多次組織相關(guān)科室召開會(huì)議，對(duì)救治中心建設(shè)工作進(jìn)行研究討論和安排部署。

（三）成立搶救專家組。由分管院長任組長，成員包括婦產(chǎn)科、兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、外科、急診科、手術(shù)麻醉科、放射科、B超心電圖室、檢驗(yàn)科、輸血科、藥劑科等科室主任，負(fù)責(zé)危重孕產(chǎn)婦及新生兒搶救、會(huì)診、指導(dǎo)和組織轉(zhuǎn)診工作。

（四）制度工作方案。我院研究制定了《危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治工作的實(shí)施方案》、《危重孕產(chǎn)婦搶救應(yīng)急預(yù)案》、《危重孕產(chǎn)婦和新生兒急救綠色通道實(shí)施方案》、《新生兒管理工作制度》、《危重孕產(chǎn)婦管理制度》等方案，確保救治工作有序開展。

（五）加強(qiáng)質(zhì)量控制。為確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我院成立了危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)制定質(zhì)量控制規(guī)范，對(duì)各搶救病區(qū)的質(zhì)量管理進(jìn)行總結(jié)、分析并通報(bào)，并做好檢查、監(jiān)督、整改和評(píng)價(jià)工作。

（六）落實(shí)多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。制定了《XX縣人民醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制》、《XX縣人民醫(yī)院快速反應(yīng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)》，我院快速反應(yīng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)每年定期開展應(yīng)急演練工作，切實(shí)加強(qiáng)各科室間的協(xié)作配合，使危重危重孕產(chǎn)婦和新生兒得到及時(shí)有效的救治，切實(shí)提高我院危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心的快速反應(yīng)能力和救治工作水平。

（七）上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度重視。救治中心建設(shè)工作開展以來，縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局領(lǐng)導(dǎo)高度重視，多次深入我院督查指導(dǎo)危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心建設(shè)工作，并要求我院對(duì)存在問題進(jìn)行整改。

二、落實(shí)責(zé)任職責(zé)。

（一）全力配合做好全縣危重孕產(chǎn)婦和新生兒搶救工作。按照要求積極參與做好縣級(jí)危重孕產(chǎn)婦和新生兒的會(huì)診、轉(zhuǎn)診、救治工作。

（二）落實(shí)信息上報(bào)制度。我院救治中心制定了信息上報(bào)制度并按要求上報(bào)各項(xiàng)相關(guān)信息及報(bào)表。

（三）加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。結(jié)合收治的危重孕產(chǎn)婦和新生兒 2 情況對(duì)我縣醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)培訓(xùn)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)我院全體醫(yī)務(wù)人員的危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治基本技能和相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考核工作。我院積極組織婦產(chǎn)科、兒科醫(yī)生到參加省、州級(jí)舉辦的危重孕產(chǎn)婦和新生兒急救知識(shí)培訓(xùn)。

（四）做好轉(zhuǎn)運(yùn)工作。救治中心有指定救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)危重孕產(chǎn)婦和新生兒，并確保24小時(shí)運(yùn)行，轉(zhuǎn)運(yùn)車內(nèi)急救藥品及設(shè)備基本按標(biāo)準(zhǔn)匹配，婦產(chǎn)科和兒科有專人負(fù)責(zé)危重孕產(chǎn)婦和新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員均具備母嬰保健技術(shù)合格證。

三、人員結(jié)構(gòu)及硬件設(shè)置情況。

（一）病房設(shè)置情況。我院按照危重新生兒救治中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，單獨(dú)設(shè)立了兒科病房，因兒科病房內(nèi)未有新生兒病室，我院積極對(duì)病房進(jìn)行改造，設(shè)立了新生兒病室，并按標(biāo)準(zhǔn)配備了新生兒溫箱、輻射臺(tái)、CPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)、輸液泵、血?dú)夥治鰞x等設(shè)備，目前新生兒病室已投入使用。

（二）人員結(jié)構(gòu)配置情況。我院兒科目前有副主任醫(yī)師X名，主治醫(yī)師X名，住院醫(yī)師X名，護(hù)士XX名，兒科共有床位XX張，其中新生兒病室XX張，搶救床X張；我院婦產(chǎn)科目前有副主任醫(yī)師X名，住院醫(yī)師X人，護(hù)士XX人，具有母嬰保健技術(shù)資格證人員共XX名，目前開放產(chǎn)房X間，開發(fā)床位數(shù)XX張；重癥醫(yī)學(xué)科目前有主任醫(yī)師X名、主治醫(yī)師X名、住院醫(yī)師X名，護(hù)士XX人，目前開放床位X張，其中危重孕產(chǎn)婦專用床X張。

（三）設(shè)備配置情況。我院嚴(yán)格按照救治中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn) 3 要求查缺補(bǔ)漏，增加了以下設(shè)備：婦產(chǎn)科搶救床（帶輪子）X個(gè)，微量注射泵XX臺(tái)，輸液泵X臺(tái)，新生兒輻射臺(tái)X臺(tái)，新生兒喉鏡X臺(tái)，負(fù)壓吸引器X臺(tái)，新生兒復(fù)蘇囊X只，血糖儀X臺(tái)，氧濃度檢測(cè)儀X臺(tái)，空氧混合器X臺(tái)，T-組合復(fù)蘇器X臺(tái)，雙水平呼吸機(jī)X臺(tái)，心電監(jiān)護(hù)儀（理邦I(lǐng)m50）7臺(tái)，新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)箱X臺(tái)，空調(diào)X臺(tái)，掛式空氣消毒機(jī)X臺(tái)，移動(dòng)式空氣消毒機(jī)X臺(tái)，血?dú)夥治鰞xX臺(tái)，經(jīng)皮黃疸測(cè)定X臺(tái)，移動(dòng)式空氣消毒機(jī)X臺(tái)，新生兒模型（可插管）X個(gè)，乳房模型X個(gè)，新生兒溫箱（可藍(lán)光治療、寧波戴維YP-91AB）X臺(tái)。

四、積極開展自查自評(píng)工作。

近期，我院組織相關(guān)科室對(duì)危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心開展了一次自查自評(píng)工作，參評(píng)人員對(duì)救治中心的組織管理、硬件設(shè)置、人員布置、質(zhì)量管理等開展情況進(jìn)行評(píng)分：危重新生兒救治中心自評(píng)總分為XXX分（醫(yī)院部分分值），我院自評(píng)得分為XXX分；危重孕產(chǎn)婦救治中心自查總分為XXX分（醫(yī)院部分分值），我院自評(píng)得分為XXX分，通過自查自評(píng)工作，我們對(duì)救治中心建設(shè)工作存在的問題有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，并進(jìn)行了相應(yīng)的整改。

五、下一步工作打算

雖然在政府及主管部門的大力支持及幫助下，我院積極整改并落實(shí)各項(xiàng)有關(guān)要求，但因目前我院病房條件有限，在病房布局及流程上仍有不足，加之人才匱乏，技術(shù)力量薄弱，離省、州要求尚有一定差距，待我院住院大樓二期工程建設(shè) 4 完成后，我們將嚴(yán)格按照建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，合理布局，并加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)療技術(shù)力量，并按照職責(zé)，做好縣域內(nèi)危重孕產(chǎn)婦和新生兒會(huì)診、轉(zhuǎn)診和救治工作，盡最大可能保障孕產(chǎn)婦和新生兒生命安全。

以上是我院孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心建設(shè)情況匯報(bào)，接下來還請(qǐng)各位專家現(xiàn)場(chǎng)對(duì)我們進(jìn)行指導(dǎo)，多多提出寶貴意見，我院將對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，通過不斷地完善各項(xiàng)工作，以便為我縣廣大患者提供更好的服務(wù)！

謝謝大家！

XX縣人民醫(yī)院 2017年XX月XX日

第五篇：危重孕產(chǎn)婦救治中心自查報(bào)告

烏拉特中旗人民醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心建設(shè)情況自查報(bào)告

按照《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于加強(qiáng)母嬰安全保障工作的通知》（國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2017〕42號(hào)）文件精神，為加強(qiáng)危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心建設(shè)與管理，建立完善轉(zhuǎn)會(huì)診和救治網(wǎng)絡(luò)，提高救治能力和服務(wù)質(zhì)量，保障救治服務(wù)的及時(shí)性和安全性，切實(shí)降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率，依據(jù)《國家衛(wèi)計(jì)委辦公廳關(guān)于印發(fā)危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心建設(shè)與管理指南》要求。7月初將我院建設(shè)情況進(jìn)行了自查與整改，報(bào)告如下：

一、救治中心建設(shè)情況

我院根據(jù)《建設(shè)與指南》對(duì)基本工作制度建立的要求，逐條建立了危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心基本工作制度共40條并匯編成冊(cè)。同時(shí)，對(duì)現(xiàn)有人員、設(shè)備及服務(wù)能力等情況進(jìn)行自查，自查表后附。按照文件要求，在2020年基本能夠建成救治中心并達(dá)標(biāo)。

我院研究制定了《危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治基本工作制度》、《危重孕產(chǎn)婦搶救應(yīng)急方案》，設(shè)立產(chǎn)科安全管理辦公室。

二、人員結(jié)構(gòu)及硬件設(shè)置情況

（一）人員結(jié)構(gòu)情況 1.婦產(chǎn)科人員與床位情況

醫(yī)師共5人，其中，主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師1人，住院醫(yī)師1人；專職助產(chǎn)士2人；護(hù)理人員8名；具有母嬰保健技術(shù)資格證人員共4名；婦產(chǎn)科開放床位14張，待產(chǎn)床4張，產(chǎn)床3張。縣級(jí)危重孕產(chǎn)婦救治中心搶救床位和人員配備要求搶救床位數(shù)≥2張，我院設(shè)置3張搶救病床，要求醫(yī)師床位比≥0.8，我院醫(yī)師床位比為2.8。

2.兒科人員與床位情況

醫(yī)師4人，其中：主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師1人，住院醫(yī)師2人；護(hù)理人員8名，兒科開放床位16張。

（二）設(shè)備情況 1.婦產(chǎn)科設(shè)備配置

根據(jù)縣級(jí)危重孕產(chǎn)婦救治中心搶救設(shè)備配置要求，我院現(xiàn)有部分設(shè)備：新生兒搶救臺(tái)、新生兒監(jiān)護(hù)儀、新生兒低壓吸引器等15項(xiàng)已達(dá)到要求數(shù)量。ICU基本設(shè)備：床頭設(shè)備帶或吊塔（含吸氧、負(fù)壓吸引、壓縮空氣，UPS、漏電保護(hù)裝置等）、ICU專用病床（含床頭桌、防褥瘡床墊）、中心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等9項(xiàng)設(shè)備達(dá)標(biāo)。

2.兒科設(shè)備配置

根據(jù)縣級(jí)危重新生兒救治中心設(shè)備配置要求：床邊X線機(jī)、耳聲發(fā)射儀+自動(dòng)腦干誘發(fā)電位，可實(shí)現(xiàn)床邊日常監(jiān)測(cè)；復(fù)蘇氣囊、喉鏡、嬰兒保暖箱等7項(xiàng)達(dá)到要求數(shù)量。

（三）基本能力 1.婦產(chǎn)科基本服務(wù)能力

具備高危妊娠和重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)，掌握妊娠的基本理論知識(shí)：（1）妊娠及分娩并發(fā)癥；（2）妊娠合并癥；（3）陰道助產(chǎn)技術(shù)等基本服務(wù)。掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持及孕產(chǎn)婦危重癥診療和救治的基本技能的部分基本理論知識(shí)。

2.兒科基本服務(wù)能力

依據(jù)縣級(jí)危重新生兒救治中心服務(wù)能力基本要求，目前我院兒科可達(dá)到的服務(wù)能力為：（1）新生兒復(fù)蘇；（2）健康新生兒評(píng)估及出生后護(hù)理；（3）生命體征平穩(wěn)的輕度外觀畸形或有高危因素的足月新生兒的護(hù)理和醫(yī)學(xué)觀察等六項(xiàng)基本服務(wù)。

3.兒科技術(shù)服務(wù)能力

要求必須達(dá)標(biāo)20項(xiàng)，我院現(xiàn)能達(dá)到18項(xiàng)。期望達(dá)到36項(xiàng)，我院能夠達(dá)到10項(xiàng)。

三、存在問題

（一）婦科建設(shè)中存在的問題

1.婦產(chǎn)科護(hù)理人員短缺未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。目前我院婦科護(hù)士：床位比為2，縣級(jí)危重孕產(chǎn)婦救治中心搶救床位和人員配備要求護(hù)士床位比為≥2.5。

2.專業(yè)搶救設(shè)備及器械配置及ICU基本設(shè)備不齊全。宮紗（或水囊）、防下肢靜脈血栓發(fā)生的器械、新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、新生兒呼吸機(jī)、體外起搏器、纖維支氣管鏡、輸血泵等設(shè)備、器械我院未達(dá)標(biāo)。ICU設(shè)備：體外起搏器、纖維支氣管鏡、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（含急救器械）等設(shè)備儀器未能達(dá)標(biāo)。

3.服務(wù)能力相對(duì)不足。縣級(jí)危重孕產(chǎn)婦救治中心服務(wù)能力基本要求：（1）相關(guān)醫(yī)護(hù)人員接受過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，掌握相關(guān)法律法規(guī)，能夠勝任對(duì)危重孕產(chǎn)婦進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)與治療。（2）相關(guān)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)過相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，完成專科業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考核合格等其他部分內(nèi)容我院無法達(dá)標(biāo)。

（二）兒科建設(shè)中存在的問題

1.兒科護(hù)理人員缺乏。目前我院兒科護(hù)士：床位比為0.4，縣級(jí)危重新生兒救治中心人員要求，護(hù)士床位比為≥0.6。

2.設(shè)備配置小部分暫時(shí)未達(dá)標(biāo)。參照縣級(jí)危重新生兒救治中心設(shè)施要求數(shù)量：電子稱、身長測(cè)量儀、血?dú)夥治鰞x、空氧混合器等設(shè)備未配備。

3.服務(wù)能力相對(duì)不足。依據(jù)縣級(jí)危重新生兒救治中心服務(wù)能力基本要求：不短于72小時(shí)的持續(xù)呼吸道正壓給氧(CPAP)或不短于24小時(shí)的常頻機(jī)械通氣這項(xiàng)基本服務(wù)能力我院無法實(shí)現(xiàn)。

縣級(jí)危重新生兒救治中心必須提供的技術(shù)項(xiàng)目中以下兩項(xiàng)我院未能達(dá)到要求：1.肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用；2.溶血病檢測(cè)。

烏拉特中旗人民醫(yī)院

2018年7月9日