第一篇：護理質(zhì)控管理小組崗位職責(zé)

護理質(zhì)控管理小組崗位職責(zé)

組 長：遲艷斌

小組成員：韓麗霞、孟立芳、王玲玲 責(zé)任分工：

遲艷斌：核心制度落實情況、消毒隔離、感染控制、崗位職責(zé)落實情況、護理安全

孟立芳：查對制度落實情況、護理文件書寫、健康教育、文明服務(wù) 王玲玲：技術(shù)操作、急救物品.儀器.藥品管理

韓麗霞：基礎(chǔ)護理、分級護理、病區(qū)管理、工休座談會、護理查房、、護理會診、護理病例討論、褥瘡管理、病情知曉 質(zhì)控小組工作職責(zé)：

一、在護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)檢查科室護理服務(wù)質(zhì)量完成情況，每月1次。

二、發(fā)現(xiàn)存在問題后，及時進行原因分析，制定整改措施，并結(jié)果跟蹤。促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

三、具體職責(zé)如下：

1、基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查

⑴檢查各班基礎(chǔ)護理各項措施落實情況。包括：新入院患者的護理，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理情況。

⑵分級護理制度執(zhí)行情況。是否按護理級別和疾病護理常規(guī)正確進行護理工作，做到“十知道”。

⑶檢查病區(qū)環(huán)境。

⑷開展工休座談會，學(xué)習(xí)住院事項，宣傳保健知識，征求患者及家屬對醫(yī)護質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度的意見。對提出的意見及時做出處理。

2、護理文書質(zhì)量檢查

⑴落實護理查對制度執(zhí)行情況（醫(yī)囑查對、注射、輸液查對、三查七對等）。⑵體溫單、醫(yī)囑單、各項護理記錄單書寫質(zhì)量，是否符合要求。⑶病危、特護病人護理計劃執(zhí)行情況。

3、各項制度及消毒隔離

⑴落實突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案運行情況。

⑵科室消毒隔離各項制度執(zhí)行情況，醫(yī)療廢物分類、收集及處理符合規(guī)定。檢查醫(yī)護人員是否熟練掌握職業(yè)暴露防范與處理方法。⑶護理崗位職責(zé)落實情況，著裝、行為是否符合要求。⑷值班、交接班制度執(zhí)行情況。

⑸護理安全制度執(zhí)行情況（病人身份識別、查對、用藥等）。⑹落實護理請示報告制度執(zhí)行情況。

4、急救技術(shù)檢查

⑴對工作人員進行護理技術(shù)的抽查考試，對考核中存在問題、薄弱環(huán)節(jié)進行指正并進行分析、總結(jié)。

⑵急救物品（設(shè)備、物品、藥品）全面檢查，完好率是否達標。⑶工作人員對各種搶救設(shè)備、急救程序、常用急救藥品作用和用量用法掌握情況。

第二篇：護理質(zhì)控管理小組崗位職責(zé)

護理質(zhì)控管理小組崗位職責(zé)

小組成員：X X X、X X X、X X X、X X X

責(zé)任分工：X X X：查對制度落實情況、護理文件書寫、健康教育、文明服務(wù)

X X X：技術(shù)操作、急救物品.儀器.藥品管理

X X X：基礎(chǔ)護理、分級護理、病區(qū)管理、工休座談會、護理查房、護理會診、護理病例討論、褥瘡管理、病情知曉

X X X：核心制度落實情況、消毒隔離、感染控制、崗位職責(zé)落實情況、護理安全

質(zhì)控小組工作職責(zé)：

一、在護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)檢查科室護理服務(wù)質(zhì)量完成情況，每月1次。

二、發(fā)現(xiàn)存在問題后，及時進行原因分析，制定整改措施，并結(jié)果跟蹤。促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

三、具體職責(zé)如下：

1、基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查

⑴檢查各班基礎(chǔ)護理各項措施落實情況。包括：新入院患者的護理，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理情況。

⑵分級護理制度執(zhí)行情況。是否按護理級別和疾病護理常規(guī)正確進行護理工作，做到“十知道”。⑶檢查病區(qū)環(huán)境。

⑷開展工休座談會，學(xué)習(xí)住院事項，宣傳保健知識，征求患者及家屬對醫(yī)護質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度的意見。對提出的意見及時做出處理。

⑸落實護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

2、護理文書質(zhì)量檢查

⑴落實護理查對制度執(zhí)行情況（醫(yī)囑查對、服藥、注射、輸液查對、輸血查對、三查七對、手術(shù)病人、產(chǎn)婦、新生兒查對等）。

⑵體溫單、醫(yī)囑單、健康教育評估單、各項護理記錄單書寫質(zhì)量，是否符合要求。⑶病危、特護病人護理計劃執(zhí)行情況。

⑷檢查健康教育落實效果，進行分析、評價及反饋。

3、各項制度及消毒隔離

⑴落實突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案運行情況。

⑵科室消毒隔離各項制度執(zhí)行情況，醫(yī)療廢物分類、收集及處理符合規(guī)定。檢查醫(yī)護人員是否熟練掌握職業(yè)暴露防范與處理方法。

⑶護理崗位職責(zé)落實情況，著裝、行為是否符合要求。⑷值班、交接班制度執(zhí)行情況。

⑸護理安全制度執(zhí)行情況（病人身份識別、查對、用藥等）。⑹落實護理請示報告制度執(zhí)行情況。

4、急救技術(shù)檢查

⑴對工作人員進行護理技術(shù)的抽查考試，對考核中存在問題、薄弱環(huán)節(jié)進行指正并進行分析、總結(jié)。⑵急救物品（設(shè)備、物品、藥品）全面檢查，完好率是否達標。

⑶工作人員對各種搶救設(shè)備、急救程序、常用急救藥品作用和用量用法掌握情況。

第三篇：護理質(zhì)控小組職責(zé)

護理質(zhì)量管理組及職責(zé)

（2016年1月修訂）

組長： 副組長： 成員：

職責(zé)：

1、在護理部主任的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作

2、負責(zé)全院護理質(zhì)量監(jiān)督、控制和管理工作。

3、完成年、季、月質(zhì)控計劃。

4、依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)進行修改、完善、補充護理質(zhì)控檢查標準。

5、按照計劃定期檢查、考核，組長負責(zé)組織，提前通知時間，組員將時間調(diào)整好，無特殊事情一律參加。不參加者扣績效2分；組長未按時組織檢查者扣績效5分；每組活動護理部人員無特殊情況全部參加，若有特殊情況，亦必須最少有一人參加，否則扣護理部每人3分.6、針對臨床護理質(zhì)量存在的問題，采取不定期的研究討論，找出原因，提出整改措施，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進和提高，并每月向各科護士長反饋檢查結(jié)果和改進措施。

分設(shè)五個小組（第一位為小組組長）每組完成績效扣分完不成者扣至

（1）專科護理組：

職責(zé)：根據(jù)護理部當年制定的考核標準，每月一次檢查護理措施落實、健康教育、病情評估及觀察、基礎(chǔ)護理（分級護理）、護理文書、輸血管理、圍術(shù)期護理、危重患者管理臨床路徑的護理質(zhì)量，并根據(jù)具體工作，不斷完善考核標準。

（2）安全管理組：

職責(zé)：根據(jù)護理部制定的考核標準，每月一次檢查患者的交接、口頭醫(yī)囑的執(zhí)行、查對制度、患者身份識別、危急值管理、跌倒墜床、壓瘡的管理、重點環(huán)節(jié)、不良事件管理的質(zhì)量檢查。并根據(jù)具體情況，不斷完善考核標準

（3）病區(qū)管理組：

職責(zé)：根據(jù)護理部制定的考核標準，每月一次檢查環(huán)境質(zhì)量、藥 品、物品儀器設(shè)備、搶救車、搶救室、換藥室、治療室、護士站、值班室的管理、護理人員的儀表、勞動紀律的質(zhì)量。并根據(jù)具體情況，不斷完善考核標準

（4）科室管理組：

職責(zé)：根據(jù)護理部制定的考核標準每季度檢查一次護士素質(zhì)、護士長的管理，并根據(jù)具體情況，不斷完善考核標準

（5）特殊科室管理組：

職責(zé)：根據(jù)護理部制定的特殊科室考核標準，每月一次檢查特殊科室（手術(shù)室、急診、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室）的護理工作質(zhì)量，及時評價科室整改效果，并根據(jù)具體情況，不斷完善考核標準，提高護理質(zhì)量。

另設(shè)：被服管理組：

職責(zé)：組長組織不定期抽查各病區(qū)（含洗衣房）的被服數(shù)量，但每年須全院檢查一次，與基數(shù)不符時，告知科室查找。如仍不符記錄存檔。（注：本組的組員可隨機參與，但最少兩人參加）

費縣第二人民醫(yī)院護理部

2016年1月

第四篇：護理質(zhì)控小組會議記錄

2014年4月份十五病區(qū)護理質(zhì)控小組會議記錄

時間：2014-04-09 地點：十五病區(qū) 主持人：邵春燕 記錄者：徐曉美

參加人員：邵春燕 徐曉美 徐興榮 張永紅

一、反饋2014年一季度護理部、大科、本科室質(zhì)控組、護士長日現(xiàn)場管理存在問題及質(zhì)量持續(xù)改進情況（詳見護理質(zhì)量控制臺賬）

二、反饋護理部、大科、本科室滿意度調(diào)查結(jié)果（詳見滿意度臺賬）

三、討論內(nèi)容：

（1）下一階段護理質(zhì)控重點督查項目

（2）針對質(zhì)控存在問題，結(jié)合科室當前工作展開討論，有無工作流 程等修訂。

二、反饋護理部、大科、本科室滿意度調(diào)查結(jié)果（詳見滿意度臺賬）

三、討論摘要：

徐興榮：現(xiàn)階段需重視藥物管理規(guī)范：自備藥物有床號、姓名,各管路標識、安全標識管理：各種引流管標識齊全、黏貼規(guī)范；減少絕對臥床患者下床活動發(fā)生率；在防跌倒/墜床管理方面仍然存在缺陷，作為總責(zé)任護師，我要從自身做起，對新入院患者應(yīng)認真評估，實事求是，總結(jié)各項目評分，對高危人群加強宣教，落實各項護理措施，并加強督察。

徐曉美：防跌倒/墜床護理質(zhì)量有所下滑，夜班臨時醫(yī)囑未上醫(yī)囑本以及不及時查對，健康宣教需加強，作為質(zhì)控老師，責(zé)任組長我既要對自己嚴格要求，又要對本組帶班及夜班的年輕護士進行質(zhì)量跟蹤。防止質(zhì)量下滑。注重安全隱患的梳理排查，將安全質(zhì)控與安全排查有機結(jié)合，防微杜漸，防止差錯事故發(fā)生。

張永紅：作為高年資質(zhì)控老師我們要培養(yǎng)養(yǎng)護理人員發(fā)散性、評判性思維。對重點內(nèi)容反復(fù)強調(diào)，并跟蹤檢查，強化效果。督促主班加強口服藥品質(zhì)量、有效期、數(shù)量的檢查，清點清楚，并每日打印口服藥核對單，夜班進行交接班應(yīng)加強患者皮膚、管道、危重患者、輸液管道交接，對特殊患者病情做到心中有數(shù)，加強巡視；要將質(zhì)控融入日常工作中。

邵春燕：我們作為質(zhì)控組成員，在完成質(zhì)控計劃的同時，更需注重的是如何把病區(qū)的護理質(zhì)量提升上去。

（1）平時要加強督促年輕護士應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)，重在平時。

（2）新入院患者評估，責(zé)任老師，責(zé)任組長要親力親為，不要以實習(xí)生記錄為主，要做到放手不放眼，使用利尿劑、降壓藥的患者及時動態(tài)評估墜床、跌倒評分并做好安全宣教；年輕護士帶班或夜班時要加強檢查。

（3）按照護理文件書寫要求進行護理文件書寫，你們質(zhì)控老師要帶好頭，并做好檢查工作。

（4）由于我們最近在檢查中發(fā)現(xiàn)防跌倒/墜床評分改進較好，動態(tài)評分不能很好執(zhí)行，健康宣教需加強，病人對責(zé)任護士，腕帶，吸氧知曉有所提高，但在個體化宣教如負壓引流，絕對臥床內(nèi)容知曉較低。所以作為2014年二季度護理質(zhì)控持續(xù)質(zhì)量改進查項目。另外，本科室年輕護士基礎(chǔ)不強，請三位質(zhì)控老師加強培訓(xùn)和考核。

第五篇：護理質(zhì)控小組職責(zé)_

消化呼吸小兒科護理質(zhì)控小組職責(zé)

1、消毒隔離質(zhì)量小組

1)護理質(zhì)量管理小組制定消毒隔離質(zhì)量檢查標準。

2)病房的檢查項目包括：無菌技術(shù)操作、治療室、病房單位，根據(jù)科室 的特點制定相應(yīng)的檢查內(nèi)容。

3)質(zhì)控小組根據(jù)標準每周對消毒隔離質(zhì)量進行一次全面檢查，并根據(jù)上 月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。

4)對檢查、監(jiān)測中存在的感染因素、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組 進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。

2、急救藥品器械檢查小組

1)由護理質(zhì)量管理小組制定急救藥品器械質(zhì)量檢查標準。

2)檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰器、搶救制度、程序是否健全，工作 人員對搶救制度、程序的熟練程度。

3)急救物品檢查小組根據(jù)標準每月對急救藥品、器械質(zhì)量進行一次全面 的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。

4)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改 進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量 管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。

3、基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組

1)護理質(zhì)量管理小組制定基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查標準。

2)檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規(guī)定標準，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生 褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理情況。3)基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組每月對基礎(chǔ)護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并 根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。

4)基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提 出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護理質(zhì)量管理小組，由護理 質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。

4、技術(shù)考核小組

1)技術(shù)考核的標準為《護理基本技能操作流程及評分細則》。

2)技術(shù)考核小組每月對工作人員進行護理技術(shù)的抽查考試，技術(shù)考核小 組應(yīng)對考核中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行指正，并進行分析、總結(jié)，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組 進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。

5、危重患者護理質(zhì)量檢查小組

1)由護理質(zhì)量管理小組制定危重患者護理質(zhì)量檢查標準。

2)檢查項目包括：特級護理是否做到專人護理并有護理計劃，對病情了 解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔 及皮膚護理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種 導(dǎo)管、引流管、輸液的觀察、記錄、護理、生活護理情況。

3)危重患者質(zhì)量檢查小組每月對危重患者護理質(zhì)量進行一次全面的檢 查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。

4)危重患者護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科室護理質(zhì)量管理小組，由護 理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。

6、護理文書質(zhì)量檢查小組

1)由護理質(zhì)量管理小組制定護理文書質(zhì)量檢查標準。

2)檢查項目包括：護士交班報告、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單的書寫 質(zhì)量。3)護理文書質(zhì)量檢查小組每月對護理文書書寫質(zhì)量進行一次全面的檢 查，并對上月檢查的結(jié)果突出重點。

4)護理文書質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析、總 結(jié)，提出改進措施，記錄時間、內(nèi)容。

7、病房管理質(zhì)量檢查小組

1)由護理質(zhì)量管理小組制定病房管理質(zhì)量檢查標準。2)檢查項目包括：病房環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量。

3)病房管理質(zhì)量檢查小組每月對病房管理質(zhì)量進行全面的檢查，并針對 上月檢查的結(jié)果突出重點。

4)病房管理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提 出改進錯，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管 理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋。

8、健康教育管理標準小組 1)有健康教育管理組織。

2）護理人員應(yīng)人人參與健康教育，運用溝通技巧。3）科室有常見病標準健康教育資料。

4）有完善的健康教育檢查標準，定期檢查健康教育落實效果，進行分析，評價及反饋。

5)健康教育質(zhì)量達標率 90%。

9、護理安全管理小組

1)加強對護士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理，為患者安全護理服 務(wù)提供保障。2)工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。

3)認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保障病人的治療護理安全。4)遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序。5)觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。

6)對開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵 照執(zhí)行。

7)進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

8)各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確 保患者用藥安全。

9)如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不 得隱瞞，并保存好病歷。

10)護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟 悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。

11)按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然 發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

12)病歷管理：病歷齊全，每班進行交接班并有清點記錄及簽名。

消化呼吸小兒科護理質(zhì)控管理小組責(zé)任劃分

護理質(zhì)量管理重要性：護理的服務(wù)對象決定了護理質(zhì)量的重要性、高質(zhì)量的護理質(zhì)量管理，有助于提高病人的生命質(zhì)量、護理質(zhì)量管理是在提高醫(yī)療水平方面占有重要地位、護理質(zhì)量管理內(nèi)涵的多樣性和復(fù)雜性要求全面管理抓好全過程的質(zhì)量關(guān)。

一、建立有效的護理質(zhì)量管理體系，培養(yǎng)一支良好的護理質(zhì)量管理隊伍。

二、繼續(xù)實行以護理部——護士長——科室質(zhì)控員的三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步落實人人參與質(zhì)量管理，實行全員質(zhì)控的目標。加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質(zhì)量的督查。抓好三級質(zhì)控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護理質(zhì)控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

三、發(fā)揮護理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點問題的整改效果追蹤，實行平時檢查與季度檢查相結(jié)合，重點與全面檢查相結(jié)合的原則。做到每月有重點，每季度一次全面檢查，并將檢查情況及時反饋整改，在科室護士例會上通報，分析產(chǎn)生原因提出解決辦法。

四、落實各專項護理技術(shù)指導(dǎo)小組的職責(zé)，規(guī)范護理會診工作。危重病小組、褥瘡評估與技術(shù)指導(dǎo)小組、小兒靜脈穿刺小組、老年病小組。

五、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。

六、加強醫(yī)療護理法律法規(guī)的培訓(xùn)，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的合法權(quán)利。

七、建立并健全安全預(yù)警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進措施。

各質(zhì)控小組人員名單 ：

1、護理安全管理小組：車玉青，劉巧玲，殷麗鳳、2、病房管理質(zhì)量檢查小組：張維維，姜敏，李霞、3、急救藥品器械檢查小組：劉巧玲，李霞、4、基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組：車玉青，張維維，殷麗鳳

5、危重患者護理質(zhì)量檢查小組：車玉青，張維維，殷麗鳳

6、護理文書質(zhì)量檢查小組：姜敏，劉釗君

7、技術(shù)考核小組：車玉青、張維維、殷麗鳳：

8、健康教育管理標準小組：宋琳琳、張業(yè)慧

9、消毒隔離質(zhì)量小組：姜敏、張業(yè)慧

消化呼吸小兒科護理質(zhì)控標準（護理文書）項 目 基 本 要 求 眉欄項目填寫完整、正確，體溫、脈搏繪制正確 體 溫 單 正確記錄呼吸、大便次數(shù) 正確記錄出入量、血壓、體重數(shù)值 正確記錄出入院、轉(zhuǎn)入和死亡 正確記錄手術(shù)和住院天數(shù) 無涂改 字跡清晰可辯，簽全名 醫(yī) 囑 單 注明具體執(zhí)行時間并簽字 一律用藍黑墨水 皮試結(jié)果記錄準確 皮試、輸血雙簽字 100 分扣分標準-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.2/處-0.5/處-0.5/處-0.1/處-1/處-1/處 扣 分 原 因（2 分）缺項或填寫錯誤（4 分）漏繪制或繪制錯誤（3 分）漏記或記錄錯誤（3 分）漏記或記錄錯誤（3 分）漏記或記錄錯誤（3 分）漏記或記錄錯誤（2 分）漏記或記錄錯誤（2 分）簽字不規(guī)范或代簽（2 分）未注明時間；未簽 字（1 分）用筆不符合要求（3 分）標記不正確（2 分）雙簽字 入院 評估 楣欄項目填寫齊全、正確 一律用藍黑墨水筆 記錄格式規(guī)范 一 般 患 者 護 理 記 錄 單 客觀記錄病情變化及觀察情況（1 分）缺項（1 分）用筆不符合要求（2 分）記錄格式欠規(guī)范（2 分）未觀察描述 未觀察到重癥陽性 體征（2 分）措施、效果不連貫（2 分）記錄不及時或遺漏-0.2/處-0.2/處-0.5/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-0.5/處-0.5/處-1/處-0.2/處-0.2/處-1/處-0.5/處 準確記錄護理及效果 記錄頻繁根據(jù)患者病情或護理級別記錄 手術(shù)前一天每班要有術(shù)前準備及病情變化記錄，術(shù)后當天和 不符合要求 術(shù)后前三天每班要有術(shù)后護理情況記錄（2 分）新入院、轉(zhuǎn)科、分娩當日記錄每班要求 護理記錄應(yīng)突出專科特點 護理記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 護士記錄后簽全名（2 分）不符合要求（2 分）重點不突出（2 分）未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（2 分）無簽字或字跡不清 或代簽（1 分）缺項（1 分）用筆不符合要求 記錄不準確或遺漏 格式錯誤 危 重 患 者 護 理 記 錄 楣欄項目填寫完整、正確 一律用藍黑墨水筆 詳細準確記錄出入量、出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種 引流量，除記錄毫升外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)（3 分）詳細準確記錄生命體征，至少每 4 小時一次（2 分）遺漏或錯誤-2/處 單 客觀記錄患病情變化和觀察情況（3 分）未能客觀描述 未觀察到重癥陽性 體征 準確記錄護理措施及效果 護理記錄應(yīng)突出專科特點 護理記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 各班小結(jié)、小時總結(jié)的出入量劃雙黃線 24 每次記錄后護士及時簽字（2 分）措施、效果不連貫（2 分）重點不突出（2 分）未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（2 分）不符合要求（2 分）無簽字或字跡不清 或代簽-1/處-2/處-2/處-0.5/處-0.5/處-0.5/處-1/處 辨證施 護單 健康教 育單 楣欄填寫完整、正確 護理內(nèi)容記錄及時、準確、連續(xù) 書寫符合要求 手 術(shù) 護 理 記 錄 單（1 分）有缺項或錯誤（2 分）有缺項 不準確（2 分）不清晰 有涂改 涂改處看不清字跡 未用醫(yī)學(xué)術(shù)語（5 分）未進行三次清點校 對（5 分）無合格標記 無消毒時間 未在有效期內(nèi)（5 分）未簽名 不清晰 未簽全名-0.1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-1/處-2/項-2/項-2/項-2/項-2/處-2/處-2/處 手術(shù)物品校對正確 無菌物品的內(nèi)外消毒有效標志物檢驗、留存合格 責(zé)任人簽名清晰、規(guī)范 出院指 導(dǎo) 交班報 告 書寫符合要求（5 分）遺漏 用筆錯誤-2/處-1/處