第一篇：內鏡下手術相關管理制度

手術方案制定制度

臨床手術和麻醉均是高風險醫療工作，手術及麻醉的意外和并發癥往往導致重要臟器和系統的功能受 損，甚至死亡。為規范科室術前準備工作、落實術前各制度的執行，保證患者的手術安全、提高醫療質量、防范醫療糾紛,作以下規定。2.0 適用范圍 適用于本可對手術前準備落實情況的管理。3.0 工作制度 3.1 入院患者治療方案及手術方案必須依據的基本條件： ①準確的臨床診斷。主管醫師在接診病員后，根據已知輔助檢查結果和病史特點、體格檢查需得出患 者初步診斷，通過深入檢查、及上級醫師查房及討論后，得出最終診斷，并作為治療或手術方案制定的依 據。診療活動應符合《臨床診療指南—骨科分冊》。②病情評估。患者入院 6 小時內完成《住院病人風險評估表》，并遵照《手術風險評估制度》完成手 術前風險評估，了解患者實際身體狀況和風險等級。③術前討論。醫療組長或科主任應當組織科室技術骨干或全科人員對病員綜合情況、診療方案、替代 方案、風險預警、處置流程、術后管理等內容進行討論，形成整體意見，并執行。3.2 手術治療方案應具有差異化和個性化特點，在可能的情況下，應向患者完整提供手術方案、替代方案、差異選項、相關康復信息及風險等內容，充分尊重患者知情同意權。并簽署知情同意書。3.3 手術方案制定后，主管醫師應見討論的內容記錄于日常病歷中。3.4 主管醫師在完成術前各項準備后，方能安排手術。3.5 護理組應遵照《術前準備記錄表》逐條落實，并簽字，只有在準備表確認無誤后，患者方可出科，進 入手術室。3.6 科室手術安全管理小組，每月對術前準備情況進行檢查，填寫《術前準備制度執行力監管評價表》，并不少于每季度對術前準備制度執行情況進行分析總結，發現問題，持續整改。

急診手術管理制度

為了加強急診手術的管理，確保各科室急診手術及時順暢開展，保正手術安全和質量，預防醫療不良事件發生，加強各級醫師的急診手術管理，特制定本制度。

1、急診手術是指病情緊迫，經醫生評估后認為需要在最短的時間內手術，否則就有生命危險的手術，多見于創傷、急腹癥、大出血、急性/嚴重感染、危及母子安全的產科急癥等情況。

特急手術是指由于病情危重累及生命而需要進行緊急手術搶救的手術，如嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。

2、急診手術權限：病房急診手術由病房醫療組組長或科主任決定，急診室病人由當天值班最高級別醫生決定，并遵照《手術分級管理及審批制度》執行。

3、各部門人員職責：經治醫生：決定急診手術，通知手術室和麻醉科；麻醉科：及時會診、及時實施麻醉；手術室：及時安排急診手術。

4、經治醫生發現病人需要急診手術應立即請示醫療組組長或當天值班級別最高醫生，必要時應請示科主任。

5、決定手術后，立即電話通知手術室、麻醉科，同時填寫急診手術通知單送手術室。主刀或第一助手應詳細向患者和/或家屬說明病情、手術必要性、手 術風險、替代治療等情況，征得患者和/或家屬簽字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬在身邊，應報醫務部或總值班審批。

6、由急診室盡快完成必要的術前檢查、配血、術前準備，由手術醫師、手 術護理外勤共同護送病人進手術室。

7、手術室急診手術安排規定：

（1）保留一間手術室為急診手術專用，擇期手術不得占用。

（2）同時有二臺以上急診手術，對于危及生命的急診手術，手術室應立即以最短的時間安排接臺，由手術室護士長全權負責調配安排。（3）非危及生命的急診手術，手術室根據情況安排接臺，原則上由本科室接臺，病人等待手術時間不得超過2小時，急診病人所在科室應在手術室安排手術臺后半小時內將病人送至手術室。

（4）對不服從手術室安排，拒不讓手術臺，造成后果由該主刀醫生承擔全責。

8、是否危及生命的特急診手術的判定，由當日最高喚值班醫生負責確定，經治醫生在聯系手術時應予以說明。

9、救患者的特急手術，必須爭分奪秒，對特急手術患者應立即開通綠色通 道，手術室可先接受患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。

10、技科室等相關科室應無條件配合完成相關工作。

11、處罰規定：對于非急癥手術，科室隨意排急癥手術，每臺處罰1000元。

擇期手術管理制度

一、凡擇期手術治療的病人，就做好各項術前準備，明確診斷，嚴格手術指征，并征得病人或家屬或單位簽字同意。

二、較大、復雜手術均需進行術前討論，需請示報告的按有關規定執行，并

由科主任或主任醫師擔任手術者或負責指導手術。

三、擇期手術術前準備時間不超過3天（特殊情況例外）。

四、術前1天，術者應填寫好手術通知單送往手術室（常規手術前1天早上10

時前送到，急癥手術提早30分鐘或電話通知），通知單上要求寫好病室床 們、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術名稱、麻醉方式及特殊要求，并由科主任簽字（急診情況除外），開好術前醫囑，檢查術前護理工作實施情況，做 好查對制度。

第二篇：內鏡室管理制度

內鏡室管理制度1

一、檢查預約制度

1、各種內鏡檢查必須由經管醫生按適應證及禁忌癥選擇病例，填寫申請單送到內鏡科，由內鏡科辦公室護士，根據當時實際情況，預約檢查治療日期，并進行預約登記，辦理交費手續。

2、辦公室護士接到申請單后應詳細檢查填寫項目，如填寫不詳，可退回作補充填寫或重新填寫，確保申請單的質量符合三級甲等醫院的標準。

3、申請醫生選擇病例不當，不符合適應證或病人有禁忌癥，辦公室護士應講明理由退回申請單，不予預約。

4、常規檢查預約時間門診病人一般不超過一周，住院病人不超過三天，如有特除情況應與內鏡科辦公室護士聯系。

5、急診或特殊病例，申請醫生可直接與內鏡科辦公室護士聯系處理。

6、申請單預約后，未按規定日期來檢查者，該申請單按作廢處理，若還需檢查應重新申請(無特殊原因不給予退款)。

7、門診病人應詳細填寫家庭住址及聯系電話，以便有特殊情況及時聯系。

二、儀器管理制度

1、所有儀器設備均有內鏡科統一管理,應定點定位放置，不得隨意搬動。

2、各檢查室內儀器設備由當月在本室工作護士負責，建立儀器清點本；定期進行清點登記，在本室工作結束后應詳細交班。庫房應有專人管理。

3、一切貴重設備未經科主任批準不準攜帶出院外使用。

4、所有儀器應保持清潔無塵，無有害氣體侵蝕，無陽光直射。

5、不常用儀器應保持每兩周檢查一次，電器設備需每月作通電試驗，必要時作檔案記錄。

6、儀器損壞需填寫記錄卡，送修及修理后應作檢驗記錄。

7、各種儀器應建立使用情況登記，維修登記，借還登記本及儀器使用注意事項。嚴格執行儀器操作規程。

三、候診室工作制度。

1、候診室為各種內鏡檢查治療前病員等侯場所，應保持清潔、整齊，安靜。

2、候診病員應服從醫務人員的安排，按順序就座，不得大聲喧鬧。

3、不得吸煙及到處走動，應愛護公共財物,有問題可隨時與工作人員聯系。

工作人員應注意文明用，語熱情接待候診病員,根據實際情況安排檢查治療次序，原則應遵循：(1)軍人老干部優先；(2)重癥優先；(3)超過70歲老人優先；,按先來后到的順序安排。

4、急診病人，可由經管醫生與內鏡科辦公室護士聯系，不需候診，可直接進入內鏡科檢查治療。

5、定期對候診室進行衛生清潔。候診人員應發揚文明精神,保持室內衛生清潔,不得隨地亂扔雜物,為候診人員創造良好的候診環境.四、復蘇室工作制度

1、復蘇室為ERCP檢查治療后復蘇及年大體弱重癥病人休息過渡場所，故應保持室內整齊清潔安靜有序。

2、進入復蘇室的所有人員應聽從復蘇室護士的安排，統一室內陳設，室內物品、床位擺放整齊，固定位置，未經科主任同意，不得任意搬動。

3、每天按時進行衛生清掃，保持室內整潔。

4、工作人員進入室內，必須穿工作服，著裝整齊，不得在室內吸煙。

5、醫護人員應有高度的工作責任感，文明服務、態度和藹、熱情接待每位病員，耐心周到為病員服務和解答病員提出的問題。

6、進入室內的病員及陪護應服從醫護人員的管理，按指定地點休息，服從治療和護理，愛護公共財物，不得隨意走動和進入護理站內翻閱各種記錄。

7、加強營具、被服、藥品的管理，建立帳目，專人保管，定期清點，在復蘇室

工作結束后應向接班人員詳細交班。

五、洗消室工作管理制度

1、洗消室為內鏡科所有用后內鏡及附件清洗消毒的場所，故應有專人管理。

2、工作人員入室內應衣帽整齊，服從洗消室工作人員的管理。

3、嚴格區分無菌區與污染區,清潔物品和污染物品。

4、清潔消毒后的內鏡和附件應按規定地點固定放置，不得和無清潔消毒物品混放。

5、進入洗消室的物品,帶入人員和洗消人員應共同清點登記后,有洗消室工作人員按品種分類到指定地點進行清洗消毒處理。如腸鏡絕對不允許和胃鏡在同一位置清洗、消毒。HAA陽性鏡和陰性鏡應分槽清洗、消毒。

6、所有內鏡遵循二清洗一消毒一沖洗的原則，即清洗、消毒再沖洗，然后用注射用水沖洗后才能出室。所有附件應遵循二清洗二消毒的原則，即清洗化學試劑浸泡消毒再清洗吸干，入包裝袋再進行環氧乙烷氣體消毒后，才能出室應用。

7、洗消室工作人員要有高度的工作責任感,對所有物品都要進行認真的清洗消毒并檢修。所有出室物品都確保可用狀態,為保證各種 內鏡檢查治療的順利進行而做好后勤供應保障工作。

8、所有消毒物品定期進行檢測,氣體消毒附件應做枯草桿菌培養,確保附件無菌,以防交叉感染,對檢測結果應進行登記。

9、所有出室附件應進行登記。

六、ERCP治療室工作管理制度

1本室為ERCP檢查治療場所，閑雜人員不得任意游走出入、家屬不得入內。

2、進入ERCP室參觀學習，進修人員需經醫教部批準、科主任同意后進入，應服從巡回護士的管理,不得任意游走出入。

3、凡進入ERC治療室的工作人員必須按規定著裝，做好防護措施。

4、室內應保持肅靜和整潔，不隨意亂扔雜物，各物品按規定地點放置，不大聲說笑，禁止吸煙。

5、統一室內物品，各種儀器應有專人管理,室內貴重儀器物品未經科主任同意,不得任意搬動。建立儀器物品使用登記,并定期進行清點，及時補充。.6、參加ERCP檢查治療的醫護人員，應保持思想高度集中，發揚團結協作精神，嚴格執行各項操作常規，共同圓滿完成此項工作。

7、進修人員應服從帶教教員安排次序進行操作，不得自行其事。帶教教員應熱情耐心解答進修人員所提出的問題。

8、認真做好ERCP檢查治療室內衛生整頓和空氣消毒，每周應徹底清掃一次，每月作細菌培養一次，并做好登記發現問題及時查找原因，并提出改進措施。

9、完成當日工作后，工作人員應對各部位進行檢查，如各種機器應處于關閉狀態，門窗、附件柜應上鎖,關燈等,做好安全防范工作后離開。

七、胃鏡、膽道鏡室工作管理制度

1、本室為胃鏡、膽道鏡檢查治療室，閑雜人員勿入內。凡進入的實習、進修、參觀人員應服從本院工作人員的安排，應保持安靜，不允許亂扔雜物，禁止吸煙。

2、工作人員入室應衣帽整潔、端正,操作時應戴手套。

3、室內應保持整齊、清潔，每日上班下班常規拖地兩次，臟亂時應隨時整理，各種物品應放置有序，各柜內物品每周應定期進行整理，每日定期紫外線空氣消毒30分鐘，消毒后進行時間登記。

4、室內儀器設備應專人管理，建立儀器物品登記本，及時對各種儀器設備進行維修整理補充，保持室內物品整齊有序。

5、工作人員熱情接待每位病員，注意文明用語，檢查前應做解釋工作，解除患者緊張情緒，確保檢查治療順利進行，檢查后應詳細交待術后注意事項。.6、進行操作時須思想集中，嚴肅認真，嚴格執行操作規程，對疑難問題須請上級醫生共同進行檢查，以便做出正確診斷及相應處理。

7、用過的物品器材及時送洗消室，進行清洗消毒處理。

8、每月底作空氣培養一次，以便監測登記。

9、每日工作結束,須對各部位進行安全檢查(如水、電、機器，各柜上鎖等),確保無誤后方可離去。

10、附件柜內已消毒附件每三個月檢查一次有無超過消毒期限者，發現后及時取出再消毒。

八、庫房管理制度

1、內鏡科的庫房為保存內鏡科所有備用物品和儀器的重要場地，故應有專人負責管理，其他未經科主任及庫房管理人員同意者不得隨便入內。

2、庫房內保持清潔無塵。相對濕度不大于65%，溫度應較恒定，無有害氣體，各種物品防止受潮霉變.3、庫房內物品應放置有序，以方便拿取,各種物品要妥善保管，注意防火、防盜等。

4、建立入庫物品登記和出庫物品登記，以確保物品數量的準確無誤，每月底應進行徹底清點，并進行登記。

5、一切儀器進庫時除做好入庫登記外，還需按規定給予清潔防霉。

6、庫房內物品未經科主任同意，庫房管理人員不得借它科及攜出外院使用，所借物品必須有借還登記手續。

7、庫房管理人員必須有高度的工作責任感，嚴格認真管理好庫房內所有物品，要有安全意識，庫房內鑰匙不得隨便借予他人。

九、進修生管理制度

到我科所有進修人員，為了保證學習質量，按時圓滿完成進修任務，應遵守下列規定：

1、進修生報到后應服從科主任及帶教老師的安排，遵守本院及科室的各項規章制度，按規定參加院及科室安排的各項活動，愛護工作設施，不得在工作區內吸煙。

2、進修生報到后直接進入病房工作，二周內不得從事內鏡操作工作，第三周開始在帶教老師的指導下從事胃鏡及十二指腸鏡操作。

3、進修醫生應服從內鏡科安排進行各種操作，如胃鏡、腸鏡、ERCP等。

4、病房工作應嚴格執行，如我院醫療常規、處方制度及交接班制度等，發現問題及時處理，處理不了的及時向上級醫生匯報。加強醫療文書的考核，嚴格病程記錄制度。

5、嚴格請銷假制度，為了保證工作的連續性，高質量的完成進修計劃，一般情況不允許請事假，特殊情況累積不得超過3天，特殊情況請假準假后須補足進修日，不得提前出病房及提前結業，未完成4個月進修的醫生不發結業證書。

6、為了提高回單位的獨立工作能力，報到后第二周開始清洗消毒和器械養護工作。

7、培訓手冊記錄應認真完整填寫。

8、為了加強教學工作，周一下午為讀片時間，學習出ERCP報告；進修時間內不得少于6次講課，上海市有關的學術活動應盡量免費安排。

9、ERCP操作應嚴格按照帶教老師所安排的順序進行，第四個月的醫生確保每周完成4例，加強操作指導工作，盡量由操作醫生自行完成整個工作，第四個月的醫生應盡量獨立完成整個工作，第四個月的醫生有義務指導新到進修醫生的操作，當日操作醫生負責操作及配合工作，其余醫生負責病員管理，進修結束前將進行操作考核。

10、每二周有帶教老師聽取進修生意見或建議一次。

第三篇：鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術手術記錄

愛爾眼科醫院手術記錄

姓名 馮愛蓮性別 女年齡54歲

術前診斷:左眼慢性淚囊炎術后診斷:同術前

手術名稱:鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術

麻醉方式：局部麻醉

手術者: 劉冬青 主治醫師

助手:劉琴 住院醫師

手術時間:2009年10月 01日 15：01至 16：10

手術經過:

一.常規消毒,鋪無菌孔巾,暴露（左）側面部。

二.取2%利多卡因加等量0.75%布比卡因作（左）側篩前、眶下孔神經麻醉。2%利多卡因加少量付腎作皮下浸潤麻醉，愛爾卡因、2%利多卡因加少量付腎鼻腔粘膜表面麻醉，（左）側鼻腔鼻丘部粘膜浸潤麻醉。

三.手術過程:

1.（左）側鼻丘部粘膜作“”型切口，粘膜區大約1cm×0.8cm，剝離粘膜至中鼻道。暴露鼻丘部骨壁，用電鉆磨去骨質，形成約1cm×1cm大小的骨窗。

2.用淚道探針從淚小點探入淚囊，活動探針，確定淚囊范圍，于淚囊前下壁對應鼻粘膜瓣切開淚囊，呈“”型切口，并將淚囊瓣翻入鼻腔，用鈦夾（2）顆對應夾持固定淚囊瓣與鼻粘膜瓣，形成吻合口。

3.行(左)眼淚道沖洗通暢入咽，吻合口用0.1%絲裂霉素棉球放置5分鐘。

4.吻合口注入典必舒眼膏，術畢。

記錄者：

2009年10月01日

第四篇：內鏡中心醫院感染管理制度

內鏡中心醫院感染管理制度

根據國家衛計委發布《軟式內鏡清洗消毒技術規范WS 507—2016》修訂本制度。

1、建筑面積應與內鏡診療工作量相匹配，布局合理，符合功能流程，室內通風設施符合規范要求。

2、應設立辦公區、患者候診區、診療室、清洗消毒室、內經儲藏室、庫房等。

3、不同部位內鏡的診療工作要分室或分時段進行，每個診療單位凈使用面積不得少于20㎡。

4、配備手衛生裝置，采用非手觸式水龍頭。

5、鏡柜或鏡庫的內表面應光滑、無縫隙、便于清潔和消毒。鏡庫應通風良好，保持干燥。鏡柜或鏡庫應每周清潔消毒1次，遇污染時應隨時清潔消毒。保持診室內清潔，每日清潔擦拭地面、桌面、機器，每周大掃除1次。

6、清洗消毒室應按《WS506-2016軟式內鏡清洗消毒技術規范》的要求配備基本清洗消毒設備及物品，必須配備內鏡清洗消毒設備（槽）至少為4池、全管道灌流裝置（宜采用自動灌流器）、一次性注射器、各種內鏡專用毛刷、壓力水槍、壓力氣槍、負壓吸引器、超聲清洗器、計時器、內鏡及附件運送裝置。

7、不同部位內鏡的清洗消毒設備（槽）、儲鏡柜應分開設置和使用；應有冷、熱水源，根據需要配備滅菌水或過濾水。

8、所有診療使用后的內鏡均視為具有感染性，使用后應立即進行清洗消毒處理。

9、內鏡診療或清洗消毒人員，應接受內鏡清洗消毒操作技術規范和相關的醫院感染知識培訓。

10、內鏡診療或清洗消毒時，應遵循標準預防原則和《醫院隔離技術規范》的要求做好個人防護，穿戴必要的防護用品，如工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套、護目鏡等。

11、內鏡清洗工作應嚴格執行《WS506-2016軟式內鏡清洗消毒技術規范》要求，進行預處理、側漏、水洗、酶洗、清洗、消毒滅菌、沖洗、干燥、儲存等操作規程。

12、凡進入人體無菌組織、器官、無菌腔室或對活檢鉗、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管等。

13、凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡如喉鏡、氣管鏡、胃鏡、腸鏡等，應進行高水平消毒。

14、做好內鏡清洗消毒的登記工作，做到可追溯。登記內容應包括：診療日期、患者標識與內鏡編號（均應具唯一 性）、清洗消毒的起止時間以及操作人員姓名等。

15、注水瓶應使用無菌水，每天更換。注水瓶及連接管應每天清洗并高水平消毒，消毒后用無菌水沖凈，干燥備用；連接管應進行充氣操作達到干燥。

16、與完整皮膚接觸的用品（如聽診器）及床架、內鏡運送車等物品應低水平消毒或清潔。

17、消毒劑濃度必須每日定時監測并做好記錄，消毒劑濃度監測記錄的保存期應>6個月。

18、消毒后內鏡應每季度進行生物學監測，內鏡 數量少于等于5條的，應每次全部監測；多于5條的，每次監測數量應不低于5條，每次按25%的比例抽檢。消毒后的內鏡合格標準為：細菌總數<20cfu/件，不能檢出致病菌，監測資料保留期應≥3年。

19、醫療廢棄物嚴格按分類收集，并做好交接。

感染管理科 2017 年4月修

第五篇：內鏡室感染管理制度

內鏡室感染管理制度

一、人員管理

1、工作人員操作前、清洗消毒內鏡時須穿防滲透工作服、戴口罩、帽子及橡膠手套，可配備防護鏡和面罩，換鞋；進行操作前后要認真洗手。工作人員應接種乙肝疫苗。

2、工作人員必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，包括內鏡的清潔、消毒和保存，個人防護知識等培訓。

3、病人做胃鏡前不強調必須做肝炎標記物測定，如病人自愿要求做，根據檢測結果合理安排檢查，認真做好預防交叉感染工作。

二、環境管理

1、設立侯診區、診療室、清洗消毒室、內鏡儲藏室。

2、室內的桌、椅、門、窗及地面每日檢查結束用消毒液擦拭一次，每周一大掃。

3、室內應清潔整齊，空氣新鮮，每天工作結束后用紫外線照射消毒1小時，每月空氣細菌培養一次。

三、消毒隔離制度

1、進入人體無菌組織或器官的內鏡如腹腔鏡、關節鏡、胸腔鏡等必須滅菌，消化道內鏡、呼吸道內鏡等必須消毒。活檢鉗應滅菌。內鏡的清洗消毒必須嚴格執行《內鏡清洗消毒技術規范》規定。

2、內鏡（胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等）的消毒須用2%戊二醛消毒浸泡不少于10分鐘,消毒后用流動水充分沖洗再使用。當日不再繼續使用，應延長消毒時間至30分鐘。每日診療工作開始前，必須對當日要用的消毒類內鏡進行再次消毒，時間不少于20分鐘。

3、內鏡(腹腔鏡、膀胱鏡、關節鏡等)用低溫等離子滅菌器滅菌，活檢鉗用高壓蒸汽滅菌，如用2%戊二醛浸泡，必須保證10小時。

4、用后的內窺鏡及附件應立即用濕紗布擦去外表面污物，并反復送氣與送水至少10秒鐘，取下內鏡并裝好防水蓋，置合適的容器中送清洗消毒室。經水洗、酶洗、清洗后，除去污染，清潔、清除管道中血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，擦干水份后再進行浸泡消毒，各孔道用注射器灌滿消毒液。

5、HBsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內窺鏡應先消毒再常規清洗消毒，2%戊二醛浸泡時間不少于45分鐘。

6、消毒后的內鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于專用儲鏡柜內，儲鏡柜每日用紫外線消毒1小時，每周徹底清潔消毒1次。

7、彎盤、咬嘴等器具一人一用一消毒，彎盤可用高壓蒸汽滅菌，咬嘴可用一次性，抽吸管、清洗紗布等一次性使用，用后焚燒。清洗刷一用一消毒，吸引管、吸引瓶每天用后用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，清洗備用。清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經充分刷洗后，用500mg/L含氯消毒劑擦拭，消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。

8、診療床上的床單、枕套，每周換洗二次。如檢查過乙肝表面抗原陽性患者或被嘔吐物、分泌物污染必須及時更換。

9、對使用中消毒劑每日監測有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。

10、內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應當使用計時器控制，并做好內鏡清洗消毒的登記工作。

醫院感染管理科

2011.6.3