第一篇：醫(yī)院壓瘡的預(yù)防和護(hù)理措施

壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

一．預(yù)防壓瘡

1.預(yù)防局部組織受壓

定時(shí)更換體位和適當(dāng)?shù)膽?yīng)用減壓設(shè)備，是防止局部組織受壓的最基本的方法。適當(dāng)?shù)捏w位和每?jī)尚r(shí)翻身一次，以減輕受壓部位的受壓時(shí)間，可防止大部分壓瘡的發(fā)生。患者可按仰臥-左側(cè)臥-俯臥-右側(cè)臥的順序翻身，患者翻身側(cè)臥時(shí)，人體應(yīng)于床成30°角，以減輕局部壓力，可在患者的背、臀部墊軟枕、海綿墊、利用物體對(duì)臀部產(chǎn)生的彈力來(lái)緩沖重力對(duì)骶骨的壓迫。不易翻身者，可將軟枕墊于肩胛、背、臀部，使軟組織交替受壓，床頭抬高不應(yīng)超過(guò)30°。

2.避免剪切力和摩擦力半臥位時(shí)，床頭抬高應(yīng)小于45°角，以減少骶尾部的剪切力。床鋪避免剪切力和摩擦力應(yīng)清潔平整，無(wú)褶皺，無(wú)渣屑。翻身時(shí)抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止產(chǎn)生摩擦。

3.避免局部皮膚受刺激保持皮膚清潔、干凈，保持床上平整、干燥，避免潮濕等刺激。尿避免局部皮膚受刺激失禁的患者應(yīng)觀察其排尿的規(guī)律，按時(shí)接尿。頻繁腹瀉或排便失禁的患者，可用油紗布填塞肛門。其方法為將油紗布輕柔塞入肛門2―3cm，每?jī)尚r(shí)更換一次。塞入紗布的大小因人而異，松緊適度。更具排便的量與性質(zhì)，及時(shí)調(diào)整更換紗布。各班詳細(xì)評(píng)估記錄患者身體各部位皮膚情況及危險(xiǎn)因素，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，嚴(yán)格床頭交接班。

4.促進(jìn)局部血液循環(huán)促（1）定時(shí)溫水擦浴，以促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部皮膚的營(yíng)養(yǎng)狀況。（2）按摩用50%的乙醇或紅花酒，用手掌大部分緊貼于受壓皮膚，做均勻的按摩，每次3―分鐘，紅花酒由中藥紅花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。5.改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因，又可影響壓瘡的愈合。蛋白質(zhì)是機(jī)體組改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況改善織修補(bǔ)所必需的物質(zhì)，維生素可促進(jìn)傷口的愈合。應(yīng)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況針對(duì)性地營(yíng)養(yǎng)供給，給予高蛋白、高熱量、高維生素膳食，以增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)力。給患者適當(dāng)補(bǔ)充含鋅的食物，可促進(jìn)壓瘡的愈合。對(duì)Ⅳ度壓瘡一直不愈的，可靜脈滴注復(fù)方氨基酸及抗感染治療、低蛋白血癥可靜脈輸入血漿和人血白蛋白，增加血漿膠體滲透壓，改善皮膚的血液循環(huán)，不能進(jìn)食者采用完全為胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)治療，保證每日各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給以滿足機(jī)體代謝需要，增強(qiáng)患者幾天的抵抗力和免疫力，促進(jìn)壓瘡愈合。

二．壓瘡的防護(hù)措施 1.1期壓瘡

1期壓瘡的處理原則為去除危險(xiǎn)元素，避免壓瘡進(jìn)展，但不主張局部按摩，因?yàn)榘茨又亟M織的病理?yè)p害。①改變體位，避免局部組織受壓：每?jī)尚r(shí)翻身，及采用減少受壓部位壓力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用紅外線、紫外線或烤燈照射的物理療法，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，④加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)。

2.2期壓瘡

2期壓瘡除避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷、物理療法及加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)同1期壓瘡處理外，2期壓瘡的處理原則為保護(hù)創(chuàng)面和預(yù)防創(chuàng)面感染。①水泡的處理，未破潰的小水泡應(yīng)盡量減少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡，則應(yīng)在無(wú)菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后，覆蓋無(wú)菌輔料。②破潰創(chuàng)面的處理：消毒創(chuàng)周皮膚，清潔創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面有無(wú)感染，選用無(wú)菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤(rùn)燒傷膏、多愛(ài)夫，康惠爾潰瘍貼等外敷，但不主張用甲紫，一面促使感染像深部組織發(fā)展。

3.3期和4期壓瘡 3期壓瘡的處理原則為清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)仍然是3、4期壓瘡處理的前提。①基本措施是清創(chuàng)、外敷、無(wú)菌敷料包扎。清創(chuàng)要徹底，可用外科手術(shù)刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現(xiàn)滲透的新鮮創(chuàng)面，以利于健康組織的修復(fù)和生成。外敷藥物如前所訴，種類很多，發(fā)展亦很快，可選用有效中藥成分制成的中醫(yī)外敷藥物。如濕潤(rùn)燒傷膏、長(zhǎng)皮膏、生肌散、多愛(ài)夫等、可根據(jù)壓瘡的深淺，有無(wú)分泌物及壞死組織、患者的經(jīng)濟(jì)承受力和條件等合理選擇。

理想外敷藥物的主要標(biāo)準(zhǔn)為：a能保持創(chuàng)面適度濕潤(rùn)，有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成。促進(jìn)肉芽組織成長(zhǎng)，加速愈合；b有利于壞死組織分解脫落，保持基地清潔，減少感染的危險(xiǎn)；c有利于引流和控制感染，d有利于肉芽形成、②外殼皮瓣移植。

第二篇：預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施

一、壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估

如果在發(fā)生壓瘡之前對(duì)病人進(jìn)行了評(píng)估，則可識(shí)別危險(xiǎn)因素，明確壓瘡的高危病人，從而采取積極的有針對(duì)性的預(yù)防措施；而目前也認(rèn)識(shí)到，在某些情況下不可避免地會(huì)出現(xiàn)壓瘡，但無(wú)論如何醫(yī)療機(jī)構(gòu)或單位有責(zé)任以最佳的實(shí)踐操作來(lái)預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

經(jīng)研究表明Braden評(píng)估表具有可靠性和較高的敏感度，對(duì)壓瘡高危人群具有較好的預(yù)測(cè)效果，Braden評(píng)估表在國(guó)內(nèi)外廣泛使用。我院采用Braden評(píng)估表進(jìn)行住院病人壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估。

二、壓瘡的預(yù)防措施

1.體位安置與變換：側(cè)臥位時(shí)盡量選擇30°側(cè)臥位；充分抬高足跟；避免長(zhǎng)時(shí)間搖高床頭超過(guò)30°體位、半坐臥位和90°側(cè)臥位；定時(shí)變換體位，頻率根據(jù)病情、皮膚耐受程度、移動(dòng)能力等決定；正確使用移動(dòng)技巧，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。

2.壓力緩解工具的使用：海綿墊、氣墊床等全身減壓；泡沫敷料、水墊等局部減壓。

3.皮膚護(hù)理：每天定時(shí)檢查皮膚情況，特別是受壓部位皮膚；干燥皮膚適當(dāng)給予不含香精的溫和的潤(rùn)膚霜；及時(shí)清潔受到排泄物污染的皮膚；小便失禁者使用尿片、尿褲、尿套、尿管收集尿液；大便失禁者安裝造口袋等收集糞便；易受排泄物刺激的皮膚和脆弱的皮膚使用皮膚保護(hù)膜。

4.營(yíng)養(yǎng)支持：通過(guò)經(jīng)口進(jìn)食、鼻飼、靜脈輸注等方法補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診。

5.健康教育：指導(dǎo)家屬定時(shí)改變體位；根據(jù)病情使用合適的減壓裝置；保護(hù)皮膚，避免盲目局部按摩；增加營(yíng)養(yǎng)；發(fā)現(xiàn)皮膚問(wèn)題及時(shí)就診。

第三篇：預(yù)防壓瘡護(hù)理規(guī)范措施

預(yù)防壓瘡護(hù)理措施

2012.6制定

預(yù)防壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、對(duì)入院患者在入院2小時(shí)內(nèi)完成首次Braden皮膚評(píng)估。

2、住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。

3、對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的患者根據(jù)院內(nèi)要求記錄于壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分登記表和預(yù)防治療跟蹤表。

4、患者發(fā)生病情變化隨時(shí)評(píng)估。

5、對(duì)新入院有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，當(dāng)天班班評(píng)估。

6、所有存在危險(xiǎn)的患者按照護(hù)理部規(guī)定的評(píng)估頻次進(jìn)行評(píng)估。

輕度危險(xiǎn)--15-16分，≥70歲為15-17分，每周評(píng)估1次。中度危險(xiǎn)--13-14分。每3天評(píng)估一次。重度危險(xiǎn)--10-12分。每天評(píng)估一次。極度危險(xiǎn)≤9分。每班評(píng)估。

輕、中度危險(xiǎn)的患者記錄壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表并按時(shí)跟蹤分值變化。重度危險(xiǎn)的患者填寫壓瘡預(yù)報(bào)表和壓瘡跟蹤表，通知本科室護(hù)士長(zhǎng)或壓瘡護(hù)理小組成員核查后，再通知院內(nèi)壓瘡分管護(hù)士長(zhǎng)，節(jié)假日通知值班護(hù)士長(zhǎng)。極度危險(xiǎn)的患者填寫壓瘡預(yù)報(bào)表和壓瘡跟蹤表，通知本科室護(hù)士長(zhǎng)或壓瘡護(hù)理小組成員核查后，再通知院內(nèi)壓瘡護(hù)理小組組長(zhǎng)，節(jié)假日通知值班護(hù)士長(zhǎng)。

預(yù)防壓瘡措施

1、患者做好患者及家屬的告知，嚴(yán)格交接班

2、定時(shí)翻身

3、軟枕

4、溫水擦浴

5、減壓裝置

全身減壓：氣墊床

局部減壓：泡沫敷料

水膠體敷料

椅墊

足跟護(hù)墊

統(tǒng)一壓瘡預(yù)防采取措施

輕度危險(xiǎn)患者采取1-4項(xiàng)措施。中重度危險(xiǎn)患者采取1-5項(xiàng)措施。

遇特殊情況，可加強(qiáng)預(yù)防措施。

預(yù)防壓瘡護(hù)理措施

---皮膚護(hù)理措施

1、皮膚清洗：

（1）老年、兒童和水腫患者清潔皮膚時(shí)勿用力擦洗，以免摩擦力過(guò)大損傷皮膚。（2）大小便失禁者應(yīng)隨時(shí)清洗和更換。

（3）長(zhǎng)期臥床的患者應(yīng)根據(jù)患者的潮濕度及季節(jié)情況每周1-2次用溫水清潔皮膚，特別注意保持會(huì)陰部、腋下、腹股溝等部位的清潔。

2、皮膚保護(hù)：

減壓患者局部受壓，對(duì)活動(dòng)能力受限的患者，定時(shí)被動(dòng)變換體位。每2小時(shí)一次，受壓皮膚在解除壓力30分鐘后壓紅不消退者應(yīng)該縮短翻身時(shí)間。（1）對(duì)感覺(jué)障礙的患者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷、凍傷。

（2）干燥皮膚的保護(hù)：干燥的皮膚易受損傷，對(duì)皮膚干燥的患者指導(dǎo)水份攝入的同時(shí)建議使用潤(rùn)膚劑。

（3）潮濕皮膚的保護(hù)：當(dāng)患者有各種分泌物時(shí)應(yīng)墊柔軟、吸水性好的成人紙尿墊或軟布?jí)|，并及時(shí)清洗，保持皮膚清潔干爽。

（4）躁動(dòng)者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用水膠體貼膜保護(hù)。

（5）在椅子上的患者，必須使用泡沫安全墊或凝膠墊，每15分鐘更換一次體位，限制坐椅時(shí)間不得超過(guò)30分鐘。

第四篇：壓瘡預(yù)防和護(hù)理論文

骨折患者壓瘡的防治及護(hù)理

【摘要】

目的 通過(guò)對(duì)壓瘡病例療效評(píng)價(jià)，探討有效的治療方法。方法 選擇不同分期的壓瘡病例進(jìn)行綜合護(hù)理和治療。結(jié)果 壓瘡常規(guī)治療，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法后，壓瘡治愈率有了明顯提高。結(jié)論 壓瘡病人護(hù)理既要注重基礎(chǔ)護(hù)理，又要重視健康教育，要做到防治結(jié)合。

【關(guān)鍵詞】

壓瘡 防治 護(hù)理

【論文正文】

壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙組織營(yíng)養(yǎng)缺乏致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。骨科患者多數(shù)需臥床，活動(dòng)障礙及自我能力缺陷，容易發(fā)生壓瘡。因此，要加強(qiáng)對(duì)骨折病人的護(hù)理，減少壓瘡的發(fā)生，提高護(hù)理水平。

一、臨床資料

我科自2010年6月～2014年7月近4年的時(shí)間里共收治壓瘡患者11例，男8例，女3例，年齡50～85歲，壓瘡面積為2cm×6cm～8cm×10cm。

1例患者，男性，50歲，因骶尾部軟組織感染，右側(cè)肢體活動(dòng)受限，肺部感染，II型糖尿病，合并一處壓瘡于2014年4月入我科監(jiān)護(hù)治療。入科后對(duì)病人進(jìn)行了全面體檢：活動(dòng)明顯受限，末梢血液循環(huán)不良，血糖波動(dòng)明顯。全身一處壓瘡8cm×10cmⅢ度壓瘡。遵醫(yī)囑給予抗感染，積極治療原發(fā)病，全身營(yíng)養(yǎng)支持，壓瘡創(chuàng)面清創(chuàng)后，給予局部吹氧治療，用塑料袋罩住并固定四周，通過(guò)一小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量為5～6 L/min，每日2次，每次15 min。治療完畢后局部用貝復(fù)劑換藥，保持瘡面濕潤(rùn)。加強(qiáng)護(hù)理，取得良好效果。

護(hù)理后結(jié)果：在利用高流量直接吹氧治療10天后，局部組織明顯紅潤(rùn)，瘡面縮小，50天后，完全愈合。

6例股骨骨折老年患者，行股骨骨折切開(kāi)整復(fù)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后臥床休息，因臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)身體固定、制動(dòng)使活動(dòng)受限，12h后發(fā)現(xiàn)骶尾部出現(xiàn)紅腫區(qū)，觸痛明顯。對(duì)有皮膚損傷危險(xiǎn)的患者每天進(jìn)行評(píng)估。我們采取局部皮膚降溫：用乳膠手套內(nèi)裝自來(lái)水，然后扎緊袋口使其不漏水，將其放入冰箱冷凍30 min左右，使溫度降至20 ℃。當(dāng)患者側(cè)臥位時(shí)，可用于冰敷。連續(xù)冰敷24 h，在此期間注意觀察局部皮膚紅腫、溫度、顏色和疼痛的變化情況。

護(hù)理后結(jié)果：在使用敷貼保護(hù)患者皮膚，局部冷療降溫治療后，患者皮膚溫度降低，骶尾部的壓瘡觸痛明顯減輕，紅腫范圍縮小；2天后，骶尾部的壓瘡?fù)耆Вつw溫度正常，疼痛消失。

二、骨折患者壓瘡發(fā)生的原因 2.1 壓力因素。壓力摩擦力剪切力是造成壓瘡發(fā)生的主要因素，骨折患者由于長(zhǎng)期臥床，長(zhǎng)時(shí)間夾板石膏固定均可造成組織受壓而引起壓瘡。摩擦力剪切力可促進(jìn)和加重潰瘍的發(fā)生增加壓瘡發(fā)生的機(jī)率。

2.2 機(jī)體抵抗力下降。患者受傷后，消耗增加，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪保護(hù)，易發(fā)生壓瘡。

2.3 潮濕等影響。多數(shù)骨科患者由于長(zhǎng)期臥床。皮膚受到潮濕，大小便汗液的刺激及細(xì)菌污染皮膚可加重壓瘡的發(fā)生及感染。

2.4 年齡的影響。老年骨折患者皮膚干燥彈性差，脂肪較少易發(fā)生壓瘡。

三、臨床表現(xiàn)

95％以上的壓瘡發(fā)生于下半身的骨隆突上。67％的潰瘍發(fā)生于髖及臀部周圍，29％發(fā)生于下肢。比較典型的壓瘡發(fā)生部位為骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨粗隆、足跟及外踝。這些解剖部位是患者經(jīng)常不變換體位時(shí)產(chǎn)生壓瘡最危險(xiǎn)的部位。

臨床表現(xiàn)為可視的皮膚一系列的活動(dòng)。顏色深度變化范圍由紅轉(zhuǎn)白，無(wú)組織損失，深度破壞延伸到肌肉、關(guān)節(jié)囊及骨骼。身體某一部位長(zhǎng)期受壓后，局部血液供應(yīng)不足，組織缺氧。小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，局部充血，皮膚呈現(xiàn)紅斑。壓力解除后可以恢復(fù)。受壓若繼續(xù)存在，酸性代謝產(chǎn)物組胺增多，血管、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生障礙，小靜脈反應(yīng)性擴(kuò)張，局部淤血，皮膚呈現(xiàn)青紫，細(xì)胞開(kāi)始變性，組織呈輕度硬結(jié)，此期若能及時(shí)處理，短時(shí)期內(nèi)尚能自愈。皮膚的早期改變，白紅斑的特征是紅斑變化強(qiáng)烈，從粉紅色變?yōu)榱良t色。用手指壓迫時(shí)變白，放開(kāi)手指后迅速再現(xiàn)紅斑。色斑體現(xiàn)出血管狀態(tài)變化的嚴(yán)重性，色越重，皮膚的變化更劇烈，可由黑紅色變化為青紫色。其特點(diǎn)是手指壓迫時(shí)無(wú)顏色改變，皮溫有下降的表現(xiàn)，病損灶可感到柔軟或硬化。有的色斑可以逆轉(zhuǎn)，如果早預(yù)防并及時(shí)得到處理，1～3周可以完全消失。色斑部位組織中的進(jìn)一步惡化反應(yīng)是壓縮性皮炎。表皮破裂，以及表皮下出現(xiàn)水皰。可出現(xiàn)大水皰、結(jié)痂、鱗屑。經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療。2～4周可能愈合，無(wú)持久性的病理改變。如缺乏認(rèn)識(shí)以及處理壓迫性皮炎不及時(shí)，而導(dǎo)致真正的壓瘡形成。根據(jù)壓瘡發(fā)生的病理變化，臨床過(guò)程可以分為三期。第一期紅斑期。早期壓瘡為色斑或壓迫性皮炎糜爛，表皮組織受到損壞，水皰破裂或者被擦掉，使真皮暴露。早期潰瘍?yōu)楸砻孢吔绮磺澹撞糠垂猓Ｓ煞前准t斑區(qū)域包繞。不進(jìn)行外科處理時(shí)，進(jìn)一步發(fā)展為炎性侵潤(rùn)期成慢性壓瘡是不可避免的。第二期慢性壓瘡的周邊呈紅斑時(shí)，用手指壓迫時(shí)無(wú)變白改變，鄰近的皮組織產(chǎn)生變硬，呈溫?zé)峄蜃兂苫ò郀睢５谌跒闈兤诓∪烁杏X(jué)疼痛加重，感染向周圍及深部擴(kuò)展，常可達(dá)骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。平均潰瘍的基底測(cè)量在5～12cm的直徑以內(nèi)，呈暗紅色或黑紅色，觸之不易出血。可見(jiàn)潰瘍部分很容易搞混，而小的皮表面之下可以有大的壞死腔。根據(jù)組織破壞的程度，潰瘍分類為不同的階段及等級(jí)。

四、壓瘡的預(yù)防

預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。

4.1床褥的整理。病人的被褥要常曬，床單、被套、枕套等床上用具經(jīng)常更換、清洗。尤其對(duì)估計(jì)易發(fā)生壓瘡的患者床鋪更要格外注意，每日整理2～3次，保持平整、干凈、無(wú)皺褶，并使患者臥位舒適。

4.2皮膚的清潔。溫水擦浴每天1～2次，擦洗時(shí)不可用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不可用力擦拭，以防損傷皮膚。對(duì)于易出汗的腋窩、腹股溝部位可用小毛巾隨時(shí)擦拭。保持皮膚的清潔可使汗腺排泄通暢，避免細(xì)菌、微生物的繁殖，也可涂少量油類或少許滑石粉保持皮膚的干燥和光滑度，避免皮膚因摩擦而造成損傷。

4.3加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。長(zhǎng)期臥床的患者身體抵抗性差，應(yīng)在飲食方面加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，宜給予營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高、易消化的高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)類等，多食含鉀豐富的蔬菜和水果，如香蕉、桔子、綠葉蔬菜等。

4.4長(zhǎng)期臥床患者的翻身。實(shí)施有效到位的翻身來(lái)間歇性地解除局部壓迫是預(yù)防壓瘡最為有效、關(guān)鍵的措施。一般臥床病人每1～2小時(shí)翻身1次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每小時(shí)翻身1次，左、右側(cè)臥、平臥、俯臥位交替進(jìn)行，并用軟枕、氣枕、水枕、氣墊圈、海綿圈等墊在骨突出部位，可起到局部懸空、減輕壓力的作用。

五、壓瘡的護(hù)理

采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合護(hù)理措施。淤血紅潤(rùn)期護(hù)理原則為去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展；炎性浸潤(rùn)期護(hù)理原則為保護(hù)皮膚，預(yù)防感染；淺度潰瘍期護(hù)理原則為清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合；壞死潰瘍期護(hù)理原則為去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。

5.1先檢測(cè)潰瘍的大小、部位、分期和外觀（肉芽組織，壞死痂，腐肉，滲出），再根據(jù)創(chuàng)面情況選用不同清創(chuàng)方法進(jìn)行清創(chuàng)，用37℃的溫鹽水沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織和異物，減輕感染促進(jìn)愈合。

5.2對(duì)未破的水泡，消毒后用無(wú)菌紗布保護(hù)；較大的水泡，消毒后抽取泡內(nèi)液體，再涂上藥膏，無(wú)菌紗布保護(hù)。對(duì)創(chuàng)面較大滲液較多者，根據(jù)紗布潮濕情況，適當(dāng)增加換藥次數(shù)。

5.3滲出液中膿液較多的創(chuàng)面處理對(duì)膿液較多的創(chuàng)面，下墊橡皮單，用生理鹽水自上而下反復(fù)沖洗創(chuàng)面至清潔。沖洗比棉球擦洗要徹底，克服了用消毒棉球擦洗傷口易損傷肉芽組織，棉纖維易留于傷口內(nèi)引起異物反應(yīng)，影響組織愈合的缺點(diǎn)。

5.4創(chuàng)面結(jié)痂且痂下有膿液的壓瘡護(hù)理先用生理鹽水洗凈膿液及滲出物，再用生理鹽水浸濕無(wú)菌紗布覆蓋在創(chuàng)面部位，使干痂軟化。從痂面的一側(cè)分次除去壞死組織，再用生理鹽水沖洗后將貝復(fù)濟(jì)均勻的噴灑在創(chuàng)面上，加紅外線照射15min每日2次。

5.5創(chuàng)面應(yīng)用氧療用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠通過(guò)一小孔向袋內(nèi)輸氧，氧流量5～6L/min，每次15min，每日2次。對(duì)分泌物較多的創(chuàng)面，先清創(chuàng)再用氧療，在濕化瓶?jī)?nèi)放75%乙醇，使氧氣通過(guò)濕化瓶時(shí)帶出一部分乙醇，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，減少分泌物，加快創(chuàng)面愈合。氧療法是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長(zhǎng)，提高創(chuàng)面組織中的供氧量，改善局部組織代謝。

5.6嬰兒護(hù)臀霜配合保鮮膜使用大量的研究證明，濕性環(huán)境更有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，使創(chuàng)面不經(jīng)過(guò)一般的結(jié)痂過(guò)程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環(huán)境快10倍。此方法屬于密封式創(chuàng)面濕潤(rùn)療法的一種，在壓瘡皮膚表面外涂嬰兒護(hù)臀霜可以造成一種濕潤(rùn)環(huán)境，保鮮膜包敷可以形成一個(gè)密閉環(huán)境，控制水蒸氣的蒸發(fā)，有效隔絕液體和細(xì)菌侵入，快速創(chuàng)造出有利于傷口愈合的濕潤(rùn)環(huán)境。同時(shí)，壓瘡傷口的濕潤(rùn)環(huán)境，可減少保鮮膜和創(chuàng)面的粘連，在更換保鮮膜時(shí)不會(huì)損傷肉芽組織和新生上皮組織，創(chuàng)面的疼痛會(huì)減輕。5.7凡士林可減少皮膚的摩擦，起保護(hù)膜的作用，對(duì)皮膚形成封閉性油墨，減少局部皮膚的摩擦力及擦傷的機(jī)會(huì)；避免汗、尿、便、血等與皮膚直接接觸。

5.8積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療，平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。

六、護(hù)理體會(huì)

作為一名護(hù)理人員應(yīng)有高度的責(zé)任心，密切觀察患者的病情變化，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)采取有效措施，盡可能減少患者痛苦。當(dāng)壓瘡的高危患者入院后，我們護(hù)理人員要及時(shí)評(píng)估患者的皮膚情況，向患者及家屬介紹壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí)，如經(jīng)常改變體位的重要性、發(fā)生壓瘡后帶來(lái)的危害等，指導(dǎo)學(xué)會(huì)預(yù)防壓瘡的方法，如定時(shí)翻身，經(jīng)常自行檢查皮膚，保持身體及床褥的清潔衛(wèi)生，利用簡(jiǎn)便可行的方法（如軟枕）減輕皮膚受壓程度等，使患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和技能。對(duì)于骨突起部位放臵棉墊，協(xié)助并指導(dǎo)每2h翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、推的動(dòng)作，及時(shí)按摩受壓處，大便后及時(shí)用溫水清洗會(huì)陰，勤換內(nèi)衣，嚴(yán)格交接班和記錄，鼓勵(lì)患者增加營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力，避免壓瘡的發(fā)生。

總之，壓瘡的發(fā)生常與護(hù)理工作是否到位密切相關(guān)，臨床基礎(chǔ)護(hù)理和整體護(hù)理工作是非常重要的。我們護(hù)理人員要有足夠的細(xì)心和愛(ài)心，使壓瘡的高危患者得到及時(shí)的預(yù)防和治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]崔焱，護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)，人民衛(wèi)生出版社，2002：157-162。[2]林小玲，壓瘡的預(yù)防和治療 全科護(hù)理，2008，6（1B）：101。

年7月23日

2014

第五篇：壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

□ 胃腸外科

黃桂芳 王瓏

壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題，且在全球范圍來(lái)看壓瘡的發(fā)病率與15年前相比沒(méi)有下降的趨勢(shì)，它不僅降低病人的生活質(zhì)量，而且巨大地消耗醫(yī)藥，同時(shí)也反映著病人在醫(yī)院里所接受的整體護(hù)理的質(zhì)量。

一、壓瘡的概念

美國(guó)的NPUAP(國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì))在 2007年2月的會(huì)議上對(duì)壓瘡下的定義壓瘡(pressure sores):是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。

二、壓瘡的病理學(xué)

壓瘡的病理實(shí)質(zhì)是:受累部位皮膚軟組織的缺血缺氧性壞死.一般認(rèn)為≥毛細(xì)血管平均壓4.27kPa(32mmHg)的持續(xù)壓力,即能引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板聚集.形成微血栓而影響組織血供，導(dǎo)致組織缺氧。

三、壓瘡的危害

增加病人痛苦，降低病人生活質(zhì)量；增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；影響病情，引起膿毒敗血癥，甚至危及生命。發(fā)生壓瘡的老年人比無(wú)壓瘡的老年人，死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合，死亡率增加6倍。

四、引起壓瘡的原因

（一）局部性因素

1、壓力

壓力(主要指垂直壓力)是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生最重要的因素。壓力主要施加于骨的突起部位，是否發(fā)生壓瘡與受壓的持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。事實(shí)證明，只要施加足夠的壓力，并有足夠長(zhǎng)的時(shí)間，任何部位均可發(fā)生壓瘡。一般認(rèn)為≥毛細(xì)血管平均壓4.27kPa(32mmHg)，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注，導(dǎo)致組織缺氧。Cinsdule提出，在9.3kPa(70mmHg)壓力下組織持續(xù)受壓2小時(shí)以上，就能引起組織不可逆損傷。

2、剪切力

剪切力是指不同層次或部位的組織發(fā)生不同方向運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的一種力，是引起壓瘡的第二大因素。剪切力的發(fā)生與體位關(guān)系密切。當(dāng)仰臥位頭部被抬高30度，身體下滑傾向時(shí)；坐輪椅身體前移傾向時(shí)，可在骶骨及坐骨結(jié)節(jié)部產(chǎn)生較大的剪切力。剪切力主要作用于深層組織，引起組織的相對(duì)移位，造成淺筋膜深部血管扭曲，切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降。它比垂直方向的壓力更具危害。剪切力與壓力共存時(shí)比壓力單獨(dú)存在時(shí)皮膚動(dòng)脈血流減少得更多。

3、摩擦力

摩擦易損害皮膚的保護(hù)性角質(zhì)層，而增加對(duì)壓瘡的易感性。床單、床墊皺褶不平，存在渣屑，搬運(yùn)時(shí)拖拉病人，均易產(chǎn)生較大摩擦力。

（二）全身性因素

1、感覺(jué)障礙；

2、運(yùn)動(dòng)障礙；

3、意識(shí)障礙；

4、血液循環(huán)不良；

5、營(yíng)養(yǎng)不良；

6、皮膚外部環(huán)境改變(潮濕或過(guò)度干燥)；

7、心理應(yīng)激因素；

8、高齡；

9、精神抑郁；

10、吸煙：

11、疼痛；

12、醫(yī)療護(hù)理因素。

五、壓瘡的預(yù)防

（一）危險(xiǎn)因素評(píng)估

預(yù)防壓瘡的發(fā)生要有合適的評(píng)估工具，利用評(píng)估工具預(yù)測(cè)有可能發(fā)生壓瘡的人群，以便于及時(shí)采取相應(yīng)措施，避免壓瘡的發(fā)生。常用的評(píng)估工具有Norton壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表、Waterlow’s壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表和Braden壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表，評(píng)估時(shí)間：入院時(shí)、3-7天、當(dāng)情況有變化時(shí)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估表（略）。

(二）預(yù)防措施

1、健康教育

護(hù)士可與病人和家屬一起對(duì)發(fā)生壓瘡的可能性作出共同的評(píng)估，讓病人和家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識(shí)，讓病人與家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我護(hù)理。

2、皮膚護(hù)理

建立翻身卡，每天對(duì)皮膚情況作系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)，做好骨突部位皮膚的觀察和記錄。保護(hù)好受潮濕因素影響的皮膚，予溫水及中性清潔劑清潔皮膚，盡可能保持局部皮膚干爽清潔，皮膚干燥者可用潤(rùn)膚霜或潤(rùn)膚膏外涂，在護(hù)理操作中應(yīng)避免額外對(duì)皮膚增加壓力，不主張按摩骨頭隆突處，可用皮膚保護(hù)膜、保護(hù)粉或保護(hù)墊。

3、減壓護(hù)理

減壓用品：輪流充氣床墊、水床、海綿墊、小墊子、膠枕、小枕頭。1997國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，橡膠氣圈沒(méi)有顯示出能減緩壓力，不建議使用。

臥位選擇：定時(shí)翻身可使軀體各部位間歇性解除壓力，是預(yù)防壓瘡的最有效措施。翻身技巧：側(cè)臥位成30°時(shí)，枕部、雙肩胛、雙足跟的壓力減至最低，并給予小枕頭、小墊子、保護(hù)墊減輕足后跟的壓力，抬高床頭不超過(guò)30°，用膝枕、擋腳枕把翦力減至最低，翻身或搬動(dòng)病人時(shí)可通過(guò)提起床單來(lái)抬高病人以減小剪切力與摩擦力。

4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，提供足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和微量元素。

六、壓瘡的分期

美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)委員會(huì)2007發(fā)布的壓瘡分期如下：

可疑深部組織損傷：

紫色或茶色局限區(qū)域的壓之褪色的完整皮膚或血泡歸因于壓力和/或剪切力導(dǎo)致的深部軟組織損傷。這一部分區(qū)域的組織在之前較周圍組織可能會(huì)有疼痛，濕軟，變硬，溫度較高或較低。

Ⅰ期

皮膚完整且無(wú)蒼白變化，常在骨隆突處出現(xiàn)局限性紅斑區(qū)。深色皮膚可能沒(méi)有明顯的蒼白改變，它的顏色可能和周圍的皮膚不同。

這個(gè)部位有疼痛、變硬、表面軟、與周圍的組織相比，發(fā)熱或冰涼。對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別，顯示個(gè)體處于危險(xiǎn)中。

Ⅱ期

部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放的潰瘍，并且有一個(gè)粉紅色的創(chuàng)傷部位，無(wú)組織脫落，也呈現(xiàn)為一個(gè)完整的或開(kāi)放/破裂的充血性水皰。

表現(xiàn)為有光澤的或干燥的表淺潰瘍，沒(méi)有組織脫落或擦傷，這個(gè)階段不能描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或表皮脫落。

*青腫表示可疑的深部組織損傷

Ⅲ期

失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得見(jiàn)。組織脫落也可以表現(xiàn)出來(lái)，但是組織脫落的深度不太明確。可能包括皮下剝離和竇道。

第Ⅲ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此第Ⅲ期潰瘍可能是表淺的。相比之下，脂肪明顯過(guò)多的區(qū)域第Ⅲ期壓瘡可能就非常深。骨腱是看不見(jiàn)的或不可以直接觸及。Ⅳ期

失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。組織脫落或焦家痂可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷部位的某些部分。通常包括皮下剝離和竇道。

第Ⅳ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，所以潰瘍比較表淺。第Ⅳ期潰瘍可延伸至肌肉和（或）支撐結(jié)構(gòu)（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），可導(dǎo)致骨髓炎。可以看見(jiàn)或直接觸摸到外露的骨或肌腱。

不可分期階段

失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期。

七、壓瘡處理原則

1.鑒定壓瘡的成因

2.排除/減少引起壓瘡的因素

3.確定臨床目標(biāo)——根據(jù)整體病情

測(cè)試題：

一、是非題

1、壓瘡的主要因素是剪切力（）

2、壓瘡由壓力、剪切力和摩擦力共同存在時(shí)才發(fā)生的（）

3、側(cè)臥位成30°角，五個(gè)點(diǎn)的壓力減至最低（雙足跟、枕部、雙肩胛）()

二、選擇題

1、壓瘡預(yù)防第一步（）

A、加強(qiáng)護(hù)理管理

B、重視基礎(chǔ)護(hù)理

C、評(píng)估病人情況

D、營(yíng)養(yǎng)支持

2、持續(xù)壓力多少時(shí)即能引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板聚集.形成微血栓而影響組織血供，導(dǎo)致組織缺氧（）

A、26.7kPa

B、9.3kPa

C、13.3kPa

D、4.27kPa