第一篇：預防壓瘡的護理規范及措施護理

預防壓瘡的護理規范及措施護理

一、壓瘡的概念

壓瘡是指身體局部組織長期受壓、血液循環障礙、組織營養缺乏、使皮膚失去正常生理功能，而引起的組織破損和壞死。壓瘡最早也稱為褥瘡。

二、壓瘡發生的原因

（一）壓力因素：

1、垂直壓力：這是引起壓瘡的最主要原因，如長期臥床、長期坐輪椅、長期夾板、內襯墊放置不當、石膏內不平整或有渣屑等。

2、擦力：如在床上活動，被動改換體位時，硬拉硬拽，皮膚擦傷后受潮濕污染而發生壓瘡。

3、剪切力：是由摩擦力和壓力相加而成，如病人平臥抬高床頭時，身體下滑與床鋪之間產生摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力而導致剪切力的產生，引起局部皮膚血液循環障礙而發生壓瘡。

（二）營養障礙

全身營養障礙、營養攝入不足，出現蛋白質合成減少、負氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，引起血液循環障礙，出現壓瘡。

（三）潮濕：

經常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質刺激而變得潮濕，出現酸堿度改變，致使表皮角質層的保護能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發感染。

（四）年齡及易感人群

一般年齡在70歲以上，神經系統疾病者、肥胖者、身體營養不良者、水腫病人、石膏固定的病人、大小便失禁的病人、發熱的病人等是易患人群。

二、壓瘡易患部位：由于臥位不同，好發部位也不同。

仰臥好發于:枕骨粗隆、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側臥好發于:耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關節內外側、內外踝。俯臥好發于:耳部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂、膝部。坐部好發于：坐骨結。三護理規范及預防措施

（一）避免局部組織長期受壓。常更換臥位，一般2小時翻身一次，必要時30分鐘翻身一次，建立床頭翻身卡，在各種臥位時，釆用軟枕、氣墊，墊圈1/2—2/3滿，不可充氣過滿，還可釆用翻身床、氣墊床、水床等。

（二）擦力和剪切力。平臥位需抬高床頭，一般不應高于30度，協助翻身、更衣，換床單時，一定要抬高病人身體，避免拖拉等動作。使用便盆時，應協助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時在便盆邊緣墊以軟紙或布墊，防止擦傷皮膚。

（三）保護病人皮膚。根據需要每日用溫水清潔皮膚，對易出汗部位可用爽身粉，大小便失禁者應及時擦洗和更換。不可讓病人直接臥于橡膠單或料布上，床鋪應保持清潔干燥、平整、無碎屑。

（四）背部按摩。促進皮膚的血液循環，防止壓瘡等并發癥的發生。

（五）增進病人營養。良好的膳食是改善病人營養狀況，促進創傷面愈合的重要條件。

（六）鼓勵病人活動。鼓勵病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而導致各種并發癥。

第二篇：預防壓瘡護理規范措施

預防壓瘡護理措施

2012.6制定

預防壓瘡風險評估

1、對入院患者在入院2小時內完成首次Braden皮膚評估。

2、住院患者壓瘡風險評估率100%。

3、對存在風險的患者根據院內要求記錄于壓瘡風險評分登記表和預防治療跟蹤表。

4、患者發生病情變化隨時評估。

5、對新入院有壓瘡風險的患者，當天班班評估。

6、所有存在危險的患者按照護理部規定的評估頻次進行評估。

輕度危險--15-16分，≥70歲為15-17分，每周評估1次。中度危險--13-14分。每3天評估一次。重度危險--10-12分。每天評估一次。極度危險≤9分。每班評估。

輕、中度危險的患者記錄壓瘡風險評估表并按時跟蹤分值變化。重度危險的患者填寫壓瘡預報表和壓瘡跟蹤表，通知本科室護士長或壓瘡護理小組成員核查后，再通知院內壓瘡分管護士長，節假日通知值班護士長。極度危險的患者填寫壓瘡預報表和壓瘡跟蹤表，通知本科室護士長或壓瘡護理小組成員核查后，再通知院內壓瘡護理小組組長，節假日通知值班護士長。

預防壓瘡措施

1、患者做好患者及家屬的告知，嚴格交接班

2、定時翻身

3、軟枕

4、溫水擦浴

5、減壓裝置

全身減壓：氣墊床

局部減壓：泡沫敷料

水膠體敷料

椅墊

足跟護墊

統一壓瘡預防采取措施

輕度危險患者采取1-4項措施。中重度危險患者采取1-5項措施。

遇特殊情況，可加強預防措施。

預防壓瘡護理措施

---皮膚護理措施

1、皮膚清洗：

（1）老年、兒童和水腫患者清潔皮膚時勿用力擦洗，以免摩擦力過大損傷皮膚。（2）大小便失禁者應隨時清洗和更換。

（3）長期臥床的患者應根據患者的潮濕度及季節情況每周1-2次用溫水清潔皮膚，特別注意保持會陰部、腋下、腹股溝等部位的清潔。

2、皮膚保護：

減壓患者局部受壓，對活動能力受限的患者，定時被動變換體位。每2小時一次，受壓皮膚在解除壓力30分鐘后壓紅不消退者應該縮短翻身時間。（1）對感覺障礙的患者慎用熱水袋或冰袋，防止燙傷、凍傷。

（2）干燥皮膚的保護：干燥的皮膚易受損傷，對皮膚干燥的患者指導水份攝入的同時建議使用潤膚劑。

（3）潮濕皮膚的保護：當患者有各種分泌物時應墊柔軟、吸水性好的成人紙尿墊或軟布墊，并及時清洗，保持皮膚清潔干爽。

（4）躁動者有導致局部皮膚受傷的危險，可用水膠體貼膜保護。

（5）在椅子上的患者，必須使用泡沫安全墊或凝膠墊，每15分鐘更換一次體位，限制坐椅時間不得超過30分鐘。

第三篇：預防壓瘡的護理規范及措施

預防壓瘡的護理規范及措施

壓瘡是由于局部組織長期受壓持續缺血、缺氧，營養不良而至組織潰爛壞死，預防壓瘡在于清除其發生的原因，因此要做到以下基礎護理內容；

㈠制定工作目標：

預防患者發生壓瘡，未患者壓瘡的患者實施恰當的護理措施，促進壓瘡愈合。

㈡工作規范要點

1、遵循標準預防

給病人舒適環境，病房消毒通風。

2、根據“壓瘡危險因素評估表”，評估和確定患者發生壓瘡的危險程度，采取預防措施。

A、對易發生壓瘡的住院病人避免局部長期受壓，協助病人翻身；護理人員耐心給病人及家屬做好解釋工作，要讓病人及家屬知道病人勤翻身和發生壓瘡后的并發癥，鼓勵和協助臥床病人經常更換體位，根據病情及局部受壓而定，一般2小時翻身一次，必須時1小時翻身一次，建立床頭翻身卡，指導患者家屬用柔軟動作給病人進行受壓處局部按摩，促進血液循環。

B、保護好臥床病人骨突和支撐身體空隙處，將病人體位安置妥當后，在身體空隙處墊軟和海綿墊等，并做好皮膚護理。C、對使用是高、夾板、牽引的病人，襯墊給予平整，松軟適度，要求護理人員巡回仔細觀察局部皮膚和脂端皮膚顏色的改變的情況。

D、避免摩擦力和剪切力的作用，病人取半臥位時，注意防止身體下滑協助病人翻身，更換床單和衣物時，切忌拖、拉、推等動作，保持床單位之清潔、平整、無碎屑、不可給病人使用磨損的便盆。

E、避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮膚清潔干燥，大便失禁，出汗及分泌物多的病人及時擦洗干凈，以保護皮膚免受刺激，不可讓病人直臥于橡膠單上。

㈢對出現壓瘡的病人及時與醫生溝通進行處理 根據壓瘡的分期進行護理，在病情許可下給予高蛋白、高維生素膳食，以增加機體抵抗力和修補力。具體如下：

一期壓瘡（淤血紅潤期）：增加翻身次數及防止局部繼續受壓、受潮，多加巡視。

第四篇：預防壓瘡的護理規范及措施

壓瘡的預防和護理措施

一．預防壓瘡 1.預防局部組織受壓

定時更換體位和適當的應用減壓設備，是防止局部組織受壓的最基本的方法。適當的體位和每兩小時翻身一次，以減輕受壓部位的受壓時間，可防止大部分壓瘡的發生。患者可按仰臥-左側臥-俯臥-右側臥的順序翻身，患者翻身側臥時，人體應于床成30°角，以減輕局部壓力，可在患者的背、臀部墊軟枕、海綿墊、利用物體對臀部產生的彈力來緩沖重力對骶骨的壓迫。不易翻身者，可將軟枕墊于肩胛、背、臀部，使軟組織交替受壓，床頭抬高不應超過30°。

2.避免剪切力和摩擦力半臥位時，床頭抬高應小于45°角，以減少骶尾部的剪切力。床鋪避免剪切力和摩擦力應清潔平整，無褶皺，無渣屑。翻身時抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止產生摩擦。

3.避免局部皮膚受刺激保持皮膚清潔、干凈，保持床上平整、干燥，避免潮濕等刺激。尿避免局部皮膚受刺激失禁的患者應觀察其排尿的規律，按時接尿。頻繁腹瀉或排便失禁的患者，可用油紗布填塞肛門。其方法為將油紗布輕柔塞入肛門2―3cm，每兩小時更換一次。塞入紗布的大小因人而異，松緊適度。更具排便的量與性質，及時調整更換紗布。各班詳細評估記錄患者身體各部位皮膚情況及危險因素，進行動態觀察，嚴格床頭交接班。

4.促進局部血液循環促（1）定時溫水擦浴，以促進血液循環，改善局部皮膚的營養狀況。（2）按摩用50%的乙醇或紅花酒，用手掌大部分緊貼于受壓皮膚，做均勻的按摩，每次3―分鐘，紅花酒由中藥紅花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。5.改善全身營養狀況營養不良是導致壓瘡的內因，又可影響壓瘡的愈合。蛋白質是機體組改善全身營養狀況改善織修補所必需的物質，維生素可促進傷口的愈合。應根據患者的營養狀況針對性地營養供給，給予高蛋白、高熱量、高維生素膳食，以增加機體抵抗力和組織修復力。給患者適當補充含鋅的食物，可促進壓瘡的愈合。對Ⅳ度壓瘡一直不愈的，可靜脈滴注復方氨基酸及抗感染治療、低蛋白血癥可靜脈輸入血漿和人血白蛋白，增加血漿膠體滲透壓，改善皮膚的血液循環，不能進食者采用完全為胃腸外營養(TPN)治療，保證每日各種營養物質的供給以滿足機體代謝需要，增強患者幾天的抵抗力和免疫力，促進壓瘡愈合。二．壓瘡的防護措施 1.1期壓瘡

1期壓瘡的處理原則為去除危險元素，避免壓瘡進展，但不主張局部按摩，因為按摩加重組織的病理損害。①改變體位，避免局部組織受壓：每兩小時翻身，及采用減少受壓部位壓力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用紅外線、紫外線或烤燈照射的物理療法，以促進局部血液循環，④加強全身營養。2.2期壓瘡

2期壓瘡除避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷、物理療法及加強全身營養同1期壓瘡處理外，2期壓瘡的處理原則為保護創面和預防創面感染。①水泡的處理，未破潰的小水泡應盡量減少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡，則應在無菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內滲液后，覆蓋無菌輔料。②破潰創面的處理：消毒創周皮膚，清潔創面，然后根據創面有無感染，選用無菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤燒傷膏、多愛夫，康惠爾潰瘍貼等外敷，但不主張用甲紫，一面促使感染像深部組織發展。3.3期和4期壓瘡

3期壓瘡的處理原則為清潔創面，去除壞死組織和促進肉芽組織生長。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加強全身營養仍然是3、4期壓瘡處理的前提。①基本措施是清創、外敷、無菌敷料包扎。清創要徹底，可用外科手術刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現滲透的新鮮創面，以利于健康組織的修復和生成。外敷藥物如前所訴，種類很多，發展亦很快，可選用有效中藥成分制成的中醫外敷藥物。如濕潤燒傷膏、長皮膏、生肌散、多愛夫等、可根據壓瘡的深淺，有無分泌物及壞死組織、患者的經濟承受力和條件等合理選擇。

理想外敷藥物的主要標準為：a能保持創面適度濕潤，有利于創面上皮細胞形成。促進肉芽組織成長，加速愈合；b有利于壞死組織分解脫落，保持基地清潔，減少感染的危險；c有利于引流和控制感染，d有利于肉芽形成、②外殼皮瓣移植。

附：壓瘡的預防（背部按摩）護理參考項目

（一）用物： 用物： 毛巾、浴巾、50%乙醇、臉盆（內盛 50~52 度的溫水）、床刷及 床套、屏風。

（二）操作步驟 操作前：站直說:各位評委老師上（XXX，操作前：站直說:各位評委老師上（下）午好，我是護士 XXX，午好，我要操作的項目是壓瘡的預防，我已經準備好了，我要操作的項目是壓瘡的預防，我已經準備好了，可以開始了 嗎？ 操作開始：

操作開始： 1.溝通：輕叩門三下，進病房與患者溝通，看下床頭卡，您好，請問您叫什么名字？（哦您叫李立呀！）我是您的責任護士 XXX，為了使您的皮膚在長期受壓的情況下不形成壓瘡，我給您做背部 按摩，請您配合好嗎？那好，一會兒見。

2.口述：調節室溫 24 度以上，關閉門窗，遮擋屏風。3.回處置室，洗手、戴口罩。

4.（叩門三下）攜物品至患者旁，核對床號、姓名（202-1 XX）。口述：您好XX，準備好了嗎?(好了)那好，我們現在就開始吧！口述：您好李立，準備好了嗎?(好了)那好，我們現在就開始吧！

5.移開床旁桌椅，將盛有溫水的臉盆放在床旁桌上，毛巾置于盆 內，口述：盆內盛 50～52 攝氏度溫水）（口述： 50～ 攝氏度溫水），松開蓋被。協助患者，取俯臥位或側臥位，背向護士。6.暴露后背，檢查皮膚受壓情況，蓋好蓋被。浴巾鋪于背部下面。

7.用毛巾擦洗患者的頸部、肩部、背部和臀部。從上向下有頸及 臀擦洗三次，然后毛巾放回水盆，擰干再次擦洗，邊擦洗邊按摩。

8.兩手掌蘸少許 50%乙醇，用手掌的大小魚際作按摩，再用拇指 按摩脊柱旁，再輕叩背部。口述：每次按摩至少 分鐘，輕叩背部至少 分鐘。口述：每次按摩至少 5 分鐘，輕叩背部至少 3 分鐘。

9.用浴巾擦患者背部，協助穿衣服，整理床單元。

10.用床刷濕拭掃床（掃三下）.用床刷濕拭掃床（掃三下）。口述：用同樣的方法掃對側。口述：用同樣的方法掃對側。11.協助患者取舒適體位。整理用物，移回床旁桌椅。口述：您感覺怎樣?舒服了吧！那好，您好好休息吧！口述：您感覺怎樣?舒服了吧！那好，您好好休息吧！

（1）壓瘡預防操作的注意事項： 壓瘡預防操作的注意事項： ａ.操作過程中，注意監測患者的心率、血壓及呼吸情況，如有 操作過程中，注意監測患者的心率、血壓及呼吸情況，異常立即停止操作。異常立即停止操作。ｂ.護士在操作時，應符合人體力學原則，注意節時省力。護士在操作時，應符合人體力學原則，注意節時省力。

（2）壓瘡預防的健康教育內容： 壓瘡預防的健康教育內容： ａ.向患者及家屬介紹背部按摩對預防壓瘡的重要性。向患者及家屬介紹背部按摩對預防壓瘡的重要性。ｂ.教育患者經常自行檢查皮膚，在臥位或坐位時應采用 教育患者經常自行檢查皮膚，在臥位或坐位時應采用 減輕壓力的方法，并經常對受壓處皮膚進行按摩。減輕壓力的方法，并經常對受壓處皮膚進行按摩。ｃ.教育患者保持皮膚及床褥的清潔衛生，使患者及家屬能積極 教育患者保持皮膚及床褥的清潔衛生,參與自我護理。12.洗手，記錄，開窗通風。

第五篇：壓瘡預防及護理

壓瘡預防

一、評估與觀察要點

1.了解患者的營養狀況、局部皮膚狀態、壓瘡的危險因素。2.評估患者壓瘡易患部位。

3.告知患者壓瘡預防及護理的目的，取得配合。

二、操作步驟

1.用物準備：治療盤、皮膚保護膜、薄膜類敷料或水膠體敷料、溫水、毛巾、清潔被服、視患者情況可備減壓墊（海綿墊、水墊、減壓貼）。

2.及時評估：根據患者情況采用適宜的評估表評估皮膚情況。3.減壓措施：

（1）對活動能力受限的患者，每兩小時變換體位一次，保持患者舒適。（2）長期臥床患者可使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。（3）骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護。4.皮膚保護：

（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚潔凈無汗液。（2）保持床單位清潔、干燥、無皺褶。

（3）肛周涂保護膜，防止大便刺激。對大小便失禁患者及時局部清理，保持清潔干燥，放置便器時防止托、推、拉等動作。

（4）高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。

5.加強營養：根據患者病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質飲食，必要時少食多餐。6.嚴格交接：對高危人群每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚情況。

三、指導要點

1.教會患者預防壓瘡措施，指導患者加強營養，增加皮膚抵抗力和創面愈合能力。保持皮膚干燥清潔。2.指導功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。

四、注意事項

1.根據患者情況選擇適宜的壓瘡評估表，如Norton、Braden等壓瘡危險因素表評估，及時評估患者的皮膚情況。

2.密切觀察患者局部受壓皮膚狀態，受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應該縮短翻身時間，禁止按摩壓紅部分皮膚。

3.對感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止燙傷或者凍傷。4.正確使用壓瘡預防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

壓瘡護理

（一）評估與觀察要點

1.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。2.評估患者營養及皮膚狀況，有無大、小便失禁。

3.辨別壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大小（長、寬、深）、潛行、竇道、滲出液等。4.告知患者壓瘡預防及護理目的，取得配合。

（二）操作步驟

1.準備用物：治療盤、治療碗、彎盤、鑷子、棉球若干、敷料（薄膜類、水膠體、藻酸鹽等）、20ml注射器、無菌生理鹽水、尺。

2.淤血紅潤期：防止局部繼續受壓；增加翻身次數；局部皮膚用預防壓瘡專用貼膜保護。

3.炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，充分引流后用無菌生理鹽水清洗，噴灑潰瘍粉，外層覆蓋敷料；避免局部繼續受壓，促進上皮組織修復。皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。

4.潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養攝入，促進創面愈合。

（三）指導要點

1.告知患者及家屬發生壓瘡的相關因素、預防措施和處理方法。2.指導患者加強營養，增加創面的愈合能力。

（四）注意事項

1.對出現壓瘡的患者，應根據壓瘡分期采取不同的處理措施，Ⅰ期壓瘡患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。

2.如壓瘡出現紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫師溝通進行處理。

3.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創措施，根據組織損傷程度選擇相應的護理方法。

4.長期臥床患者可使用充氣床墊或采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現新的壓瘡。病情危重者，根據病情變換體位，保證護理安全。