第一篇：麻醉科管理與持續改進培訓記錄

麻醉管理與持續改進培訓記錄

時間：

地點：

主持人：

質控人員：

一、麻醉質量與安全管理

（（★）（★）為核心條款，（★）為核心制度）(一)值班、交接班制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(二)查對制度（★）

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(三)新技術準入制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（四）麻醉分級動態管理4.7.1（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（五）麻醉前管理：

（1）以前存在的問題及改進情況

1、麻醉術前訪視記錄：

2、麻醉前病情評估4.7.4：

3、麻醉前討論制度；麻醉計劃/方案：

4、麻醉風險評估：

5、麻醉知情同意與醫患溝通：

（2）目前存在的問題及對策

1、麻醉術前訪視記錄：

2、麻醉前病情評估4.7.4：

3、麻醉前討論制度；麻醉計劃/方案：

4、麻醉風險評估：

5、麻醉知情同意與醫患溝通：

（六）麻醉中管理：

（1）以前存在的問題及改進情況

1、麻醉全過程記錄：

2、麻醉變更（體現分級管理）及定期討論（臺賬體現）：

3、麻醉效果評定規范與流程：

4、麻醉記錄單完整連貫信息監測記錄：

5、術中出血量、輸血量記錄：

6、麻醉意外與并發癥處理規范與流程4.7.4.2：

（2）目前存在的問題及對策

1、麻醉全過程記錄：

2、麻醉變更（體現分級管理）及定期討論（臺賬體現）：

3、麻醉效果評定規范與流程：

4、麻醉記錄單完整連貫信息監測記錄：

5、術中出血量、輸血量記錄：

6、麻醉意外與并發癥處理規范與流程4.7.4.2：

（七）麻醉后管理：

1、全身麻醉患者復蘇管理4.7.4（麻醉復蘇實施全程觀察所需的設施與設備；復蘇室人員知曉現行的管理制度及流程；）

2、全身麻醉患者復蘇監護結果和處理均有記錄，包括Steward評分4.7.5.2:

3、轉出麻醉恢復室評價標準:

4、評價結果、病人進、出麻醉術后復蘇室時間記錄：

5、術后24小時后麻醉師隨訪記錄及效果評價（術后隨訪制度4.7.2）

（1）以前存在的問題及改進情況

1、全身麻醉患者復蘇管理4.7.4（麻醉復蘇實施全程觀察所需的設施與設備；復蘇室人員知曉現行的管理制度及流程；）

2、全身麻醉患者復蘇監護結果和處理均有記錄，包括Steward評分4.7.5.2:

3、轉出麻醉恢復室評價標準:

4、評價結果、病人進、出麻醉術后復蘇室時間記錄：

5、術后24小時后麻醉師隨訪記錄及效果評價（術后隨訪制度4.7.2）

（2）目前存在的問題及對策

1、全身麻醉患者復蘇管理4.7.4（麻醉復蘇實施全程觀察所需的設施與設備；復蘇室人員知曉現行的管理制度及流程；）

2、全身麻醉患者復蘇監護結果和處理均有記錄，包括Steward評分4.7.5.2:

3、轉出麻醉恢復室評價標準:

4、評價結果、病人進、出麻醉術后復蘇室時間記錄：

5、術后24小時后麻醉師隨訪記錄及效果評價（術后隨訪制度4.7.2）

（八）術后、慢性疼通、癌痛患者鎮痛治療管理規范與流程，有溝通、觀察、評價、記錄4.7.4（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（九）《手術中用血麻醉科與輸血室溝通制度與流程》、《手術中用血制度與流程》4.7.4（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（十）專項督查

1、患者知情同意與告知、醫患溝通、隱私保護、私密溝通場所（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

2、手術安全核查制度與手術風險評估制度（★）（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

3、危急值（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

4、不良事件（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

5、培訓

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（十一）補充項目：

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

三、其 它

1、費用控制

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

2、麻醉藥品管理制度（麻醉、鎮痛、搶救）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

3、人員配備與培養

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

4、病人投訴及醫療糾紛

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

五、統計（醫療質量與安全指標、本月工作量、不良事件、危急值、投訴等）

第二篇：麻醉科質量安全管理與持續改進方案

麻醉科質量安全管理與持續改進方案

一、質量管理

1、麻醉主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現全面質量管理與持續改進。

2、每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄。

3、建立麻醉醫師資質管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序對麻醉醫師的資質和能力進行評價，落實“住院醫師規范化培訓方案”，有記錄，醫院每半年進行抽查考核1次。

4、制定全員培訓計劃和員工的培訓計劃，做到知識不斷更新，積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室水平和能力的項目，有臨床工作統計資料，全員參與質量管理與持續改進的過程。

二、醫療規范

1、有麻醉診療常規和操作規范，能熟練運用診療常規和操作規范指導臨床工作。

2、有合理使用麻醉藥品的規范，有督察記錄及處理措施。

3、有麻醉設備操作規程，員工能熟練操作麻醉設備，有使用記錄，麻醉與術中生命監護系統、空氣調節系統定期保養，有記錄，手術藥品和器材有適度儲備。

4、制定具有專業特色的醫院感染控制管理方案或制度、重點

措施及應急預案，有對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位，對員工進行醫院感染控制教育，有記錄。

三、醫療安全

1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故登記本”，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科，并登記、討論。

2、有麻醉方案確定過程和實施流程，有麻醉醫師分級管理制度，規定各級麻醉醫師分級管理制度，患者病情發生變化需臨時改變麻醉方案時要按照“住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進行，麻醉記錄應在24h內完成。

3、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。

4、建立“危重患者管理制度”對科室難以處置。的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫務科。

5、建立“新技術新業務準入管理制度”及“新開展有創操作報批制度”。

6、履行各項告知程序，充分尊重患者權益，知情同意書由麻醉者或上級醫師負責談話及簽發，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內容，并記錄在同意書中，術中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫師負責向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術麻

醉方法及其特定范圍的手術麻醉由具備資質的上級醫師或科主任負責告知談話。

7、處理危急重癥患者的應急反應能力，制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通。以便出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位。

四、醫療核心制度

1、重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內員工了解并得到落實。

2、術前麻醉查房：接到手術通知單后，麻醉醫師應按要求進行術前訪視，通過充分的術前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫師以上人員簽字確認，確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態，對麻醉、處置的適宜性應進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術麻醉同意書，開出手術前用藥，并準備麻醉器械，落實查對制度，每個患者外科手術時必須有麻醉方案（計劃），重點是全麻、危重患者、新開展手術及特殊患者。

3、術中管理：術中應監測患者生理狀態，進行麻醉效果評定，發生意外狀況及改變麻醉方式要按規定流程進行，要由具備資格的醫師負責談話，落實查對制度。

4、術后隨訪：麻醉師對患者術后麻醉復蘇階段的生理狀態進行監測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準（意識狀態、血壓、呼

吸狀態等），查看手術患者，并向責任護士交待注意事項，防止發生麻醉并發癥，并做記錄。

第三篇：麻醉科質量安全管理與持續改進方案

2013年醫院麻醉科工作總結

2013年我科緊緊圍繞加快科室發展這個中心，在黨的十六屆五中全會精神的指引下，以鞏固“醫院管理年”活動為契機，在不斷提高醫療質量、保障醫療安全、提高全科素質方面又邁上一個新臺階，較好地完成了院領導預定的各項工作目標。

一 思想和學習情況

今年以來，根據院黨委的安排，認真學習黨的方針政策，全面貫徹執行“八榮八恥”的社會主義榮辱觀。通過參加黨委理論中心組的學習，進一步提高了自身的黨性覺悟和政策理論水平，能夠堅持學習馬列主義、毛澤東思想和鄧小平理論和江澤民同志“三個代表”講話精神。胡總書記“八榮八恥”的社會主義榮辱觀繼承了中華民族歷久彌新的民族精神和傳統美德，同時又與社會主義時代精神完美地結合在一起。我將繼續深入學習和領會胡總書記精神，樹立和堅持正確的世界觀、人生觀、價值觀，保持共產黨員的本色，圍繞著我院改革發展的大局，積極開展我科各項工作，為醫院的發展做出更大的貢獻。

二、科室質量管理水平不斷提高

麻醉科是高風險高收益的臨床科室，我是一切工作以質量為核心。為了把醫療質量真正擺上科室管理的核心地位，今年，繼續完善和進一步落實醫院各項規章制度，進一步建立健全科室、個人二級質量控制網絡。避免了嚴重差錯事故的發生。堅持要求我科各醫務人員具有高度的服務意識，不向患者索要紅包，要有視病人為“衣食父母”的觀念，全力搞好以病人為中心的服務工作。我定期征求病人及群眾意見，針對群眾提出的熱點難點問題，結合科室實際情況認真加以研究和解決，贏得了病人的信賴。

總之，2013年我們承接了2013年良好的發展勢頭，圓滿完成了2013年各項工作任務，也為2013年可持續發展奠定了堅實的基礎。我們有信心，在新的一年來臨之際，以昂揚向上、奮發有為的精神狀態和求真務實的工作作風，為地區醫療衛生的發展和社會的進步建功立業，為廣大病患者解除痛苦，再造健康貢獻力量。

第四篇：康復科管理與持續改進

康復科管理與持續改進

1.1.有疾病、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南/規范。3.康復醫師對每個康復患者有明確診斷與功能評估并制訂康復治療計劃。4.開展臨床早期康復介入服務。5.康復治療計劃由康復醫師、治療師、護士、病人及家屬、授權委托人共同落實。6.科室對康復計劃落實情況有自查、評價，有改進措施。

2.1.有住院患者康復治療的相關規定。2.住院患者的康復治療由康復醫師會診，與主管醫生共同商定治療方案。3.康復治療計劃由康復專業人員實施。4.選派康復醫師和治療師深入臨床科室，與科室建立協作的工作模式。

3.1.有醫院康復醫學專業人員和康復醫療專業設備，由康復醫學科統一管理的規定。2.有由具備康復資質的治療師、護士及其他技術人員實施康復治療和訓練的規定并執行。3.對轉入專業康復機構、社區、及家庭的患者提供轉診后康復訓練指導，保障康復訓練的連續性。4.科室對落實情況有自查、評價、分析、整改。

4.1.有康復相關的醫療文書書寫要求和質控標準。2.有康復意外緊急處置預案與流程。3.對相關人員有上述內容培訓與考核。4.科室對落實情況自查、評估、分析、整改。

5.1.有康復治療訓練過程的記錄規范、診斷標準與流程。2.有綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法等規定與流程。3.落實上述診療標準與規范，康復治療情況在病歷中記載。4.有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。5.科室對落實情況自查、評估、分析、整改。6.對康復治療訓練過程記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率 100%。

6.1.康復醫師、治療師向患者及其家屬、授權委托人說明康復治療計劃/方案。

2.有預期目標對康復患者及家屬、授權委托人進行確認的規定。3.有對患者病情及所能承受能力確認規定與流程。4.患者及家屬、授權委托人了解康復治療計劃/方案、患者的預期目標，并參與康復治療。5.科室對落實情況自查、評估、分析、整改。

7.1.有定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序：（1）每一個患者都進行定期系統的效果評定。（2）通過病例討論進行康復訓練效果的評價。（3）其他科住院患者應由康復醫師與臨床醫師共同進行評價，記錄討論內容。（4）有無效中止康復訓練的程序。2.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。

第五篇：輸血管理與持續改進

輸血管理與持續改進

(一)落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。設立臨床輸血管理委員會。

(二)設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

(三)嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據供血單位血液預警信息，協調臨床用血;開展對醫務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸的臨床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。

(四)開展輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

(五)落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

(六)輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

(七)有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。

(八)科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續改進。