第一篇：門診、衛生所登記、處方書寫整改報告

門診登記、處方書寫整改報告

就2018年8月20日橋東區盤領鎮衛生院監督部門領導到我衛生所監督檢查工作，在檢查工作中發現我衛生所處方書寫存在不規范的情況，事后我衛生所立即就處方書寫問題加強學習，認真整改，現就我衛生所整改情況報告如下：

1、建立門診等級制度，對診治病人按規定項目填寫門診登記簿，字跡工整，運用醫學術語，不漏項。

2、按照衛生部《處方管理辦法》，做到用藥必須開具處方，并做到項目齊全，藥品名稱、規格書寫規范，劑量準確，中外文不能混用，開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。

3、每張處方只限于一名患者的用藥，中藥飲片應單獨開具處方。

4、西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張處方不得超過五種藥品。

5、處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師必須注明理由。

6、醫療文書書寫要及時，使用統一規格的格式。門診日志至少保存三年，處方至少保存一年。

橋東區盤領鎮為民衛生所 2018年8月24日

第二篇：門診處方書寫要求與格式

門診處方書寫要求與格式

一、書寫要求

（一）經注冊的執業醫師在執業地點取得相應的處方權，并須在執業機構和藥學部門、門診部簽名留樣及專用簽章備案后方開具處方。

（二）醫師應當按照治療規范、藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。

（三）處方為開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期限最長不超過3天。急診處方的在普通處方的右上角注“急”字，要優先調劑發藥。

（四）處方記載的患者一般項目應清晰、完整，并與病歷記載相一致。

（五）每張處方只限于一名患者的用藥。

（六）處方字跡應當清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。

（七）處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。醫療機構或醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”“自用”等含糊不清字句。

（八）年齡必須寫實足年齡。西藥、中成藥要分別開具處方，每一種藥品必須另起一行。每張處方不得超過五種藥品。

（九）用量。一般應按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名。

（十）開具處方后得的空白處方應劃一斜線，以示處方完畢。

（十一）初診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3天用量；根據我省具體情況，按照疾病診斷，對于某些慢性病、老年病，處方用量不超過半個月量；納入規定病種（指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病有慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓冠心病、肺結核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方不超 過一個月量。但醫師應注明理由。抗菌藥物處方用量應遵守衛生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。

（十二）藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用通用名或商品名。藥品簡寫或縮寫必須為國內通用寫法。中成藥和醫院制劑品名的書寫應當與正式批準的名稱一致。

（十三）藥品劑量與數量一律用阿拉伯數字書寫。

（十四）藥品、毒藥、精神藥物不得縮寫或簡寫，其用量必須

按有關規定使用。麻醉藥品注射劑每張處方為一次常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7天常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。

（十五）第一類精神藥品注射劑，每張處方為一次常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張處方不得超過15日常用量。

（十六）第二類精神藥品一般每張處方不得超過7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫師應當注明理由。

（十七）為門診醫保病人開具輔助藥品，每張處方不超過一種；對一般門診醫保患者開烏靈膠囊、胚寶膠囊、補腎益腦膠囊、利血生、益血生等藥品，每張處方不超過15日常用量；對伴有白細胞下降情況門診醫保病人開具利血生、益血生藥品，每張處方不超過30日常用量。

（十八）醫師利用計算機開具普通處方時、需同時打印紙質處方，其格式與手寫處方一致，打印處方經簽名或蓋章后有效。

二、格式（1）Rp.強的松片5 mg×12 片 Sig.5mg tid

（2）Rp.西酞普蘭（一泰納）片20mgX14片

用法: 1次/ 日早1片或Sig.20mg qd(3)Rp.阿普唑侖片0.4mg X28片 Sig.0.4mg qn(4)Rp.烏靈膠囊0.33X84粒

Sig.0.66 tid 或Sig.2# tid或 用法：（5）Rp.呋麻滴鼻液8ml×1 支 Sig.滴鼻 3次/2日（6）Rp.10%魚石脂軟膏20克

用法：外用2次/日（7）Rp.5%葡萄糖注射液500ml 銀杏達莫針10ml aa III Sig.aa I ivgtt qd（8）Rp.0.9%氯化鈉注射液500ml 青霉素鈉針480萬u

粒 3次/日2

用法：靜滴即刻。

或

Inj.N.S 500 ml Inj.Penicilline 480萬u Sig.ivgtt.St.（9）Rp.氯氮平片25mg×60片

用法：3次/日早2片、中2片、晚4片 或 用法：3次/日 5 0m、中50mg、晚100mg

第三篇：門診病歷及處方書寫1

門診病歷及處方書寫

木馬鎮衛生院院長 郭志海

一、門（急）診病歷書寫基本要求

1、門（急）診病歷是患者在醫療機構門（急）診就醫過程中，醫務人員對患者診療經過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。

2、門（急）診病歷基本內容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影象學檢查資料等。

3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

4、門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆

5、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。

6、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7、書寫過程中出現錯字時，應當按照規范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。

8、門（急）診病歷的管理：在醫療機構中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關資料由醫療機構負責保管，保存期不少于15年；沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責自行保管，復診時應由患者提供。門急診病歷格式與說明

（一）門急診病歷重點要求

1、一般項目

2、病史采集

3、體格檢查

4、輔助檢查 首頁內容說明

*為了便于病歷書寫，根據《病歷書寫基本規范》制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發現新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。患者第一次來院就診時，應在新病歷首頁書寫診療記錄。現病史中診治經過涉及其它醫療機構的，應記錄其它醫療機構名稱及診療經過。

*急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。書寫時應注意區分記錄時間與搶救時間。

*輔助檢查結果：記錄患者就診前在其它醫療機構或本醫療機構已行的檢查，記錄應包括醫院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結果、有無報告單等。

初步診斷意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，原有檢查結果，診療經過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

*治療意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，診療經過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用

藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。

*醫師簽名應當簽全名，書寫工整正規、字跡清晰。如由試用期醫務人員書寫的門診病歷必須有上級醫師簽名方可生效。續頁內容說明

*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫療機構為首次就診，基本內容同首頁記錄。

復診記錄：指患者所就診疾病在本醫療機構一定時期內再次或者多次就診記錄，可在同一專科或者不同專科就診，記錄中應概括此前診治的經過及療效。

同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發現的陽性體征，并注意新發現的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經三次復診后，盡可能作出明確診斷。

護理文書：病歷由醫療機構保管的，護理記錄單列，見護理文書格式相應規定。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷

續頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內容，觀察護士簽名。

6、告知、簽字

特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書：

特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應在特殊檢查、治療或手術登記本上登記。

留觀記錄應在門（急）診病歷續頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫師書寫。搶救患者病歷記錄說明

*對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。

搶救記錄應包括：搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢驗結果、參與搶救醫師的意見等；

患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；

救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內注射強心劑、呼吸機、去顫機應用等，應說明采用相應措施的理由，療效等；

檢驗結果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質、血二氧化碳結合力檢測，血氣分析，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應對檢查結果予以必要的分析說明；

應簡要記錄搶救過程中上級醫師、會診醫師等參與搶救醫師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等，會診醫師應自行書寫會診搶救意見并簽名；

記錄醫師簽全名，如有上級醫師參與搶救，應冠簽名。

處方書寫

1、處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師(以下簡稱醫師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。

2、醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。處方藥應當憑醫師處方銷售、調劑和使用。

3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。

4、每張處方箋限一位患者的用藥。

5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

6、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清的用語。

7、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明體重。

8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，每張處方不得超過五種，中藥飲片應當單獨開具處方。

9、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。

10、規定必須做皮試的藥品，處方醫師必須注明過敏實驗以及結果的判定。

11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。

12、試用期人員開具處方，應當經所在醫療機構有處方權的執業醫師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

13、醫師應當按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

14、處方由調劑處方藥品的醫療機構妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。267 處方格式與說明

按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛生部令（第53號）]處方格式統一制定的要求現制定湖北省醫療機構處方格式一套，處方由醫療機構按照《處方管理辦法》規定的標準和格式印刷。1.急診處方箋

2.麻醉、第一類精神藥品處方箋 3.第二類精神藥品處方箋 4.處方箋（普通處方箋）5.兒科處方箋 6.醫保處方箋

2010年3月

第四篇：門診病歷和處方的書寫規范

門診病歷和處方的書寫規范（需完善）

1、中醫門診病歷的書寫

門診初診病歷

（1）主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續時間。

（2）現病史：主癥發生的時間、病情發展變化的情況、診治經過及必要的既往病史。（3）望、聞、切診：與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。

（4）實驗室檢查及特殊檢查結果。

（5）辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候屬性、病機轉化。（6）診斷：含中醫病（癥）名、證名及西醫病名。（7）治法：根據辨證寫出指導用藥的立法。

（8）方藥：運用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。

（9）醫師簽全名（右下方）

門診復診病歷

記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發生變動，應做到簡要辯證分析。如有上級醫師的政治意見亦應記錄在案。

處方管理的一般規定

處方標準由衛生部統一規定，處方格式由省級衛生行政部門統一制定，處方由醫療機構按照規定的標準和格式印制。醫生書寫處方應當符合下列規則：

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張處方限于一名患者的用藥。

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應當使用規范的中文名稱，無中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫醫學教育網搜集整理名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、應當填寫患者實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

6、西藥和中成藥可以分別或同一張處方開具，但中藥飲片應當單獨開具處方。

7、開具西藥、中成藥，每張處方不得超過5種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號）。

9、藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

10、除特殊情況外，應當注明臨床診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。同時藥品劑量與數量應用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位。

13、藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名，普通處方用藥不超過7日量，急診處方不超過3日量，慢性病可適當延長使用天數但必須注明原因。

14、處方用紙符合要求：急診處方-淡黃色，普通處方-白色，麻醉處方-淡紅色，一類精神藥品處方-淡紅色，二類精神藥品處方-白色。

15、審核、調配、醫生簽章等清晰規范。

第五篇：門診整改報告

關于褚莊社區崔云東村衛生室整改報告

河東區衛生和計劃生育局對本衛生室提交的效驗申請材料進行了認真、嚴格的的評審，主要存在的問題是：

1、菌落總數、紫外線強度不符合《醫院衛生消毒標準》。

2、執業人員蘇芝美執業地點變更到本單位。針對專家提出的整改意見，本衛生室高度重視，規定執業人員在規定時間內按時完成，根據衛生監督意見書，制定相應的整改措施，現將整改情況匯報如下：

1、組織相關執業人員認真學習《消毒管理辦法》、《醫療機構消毒技術規范》、《醫院消毒衛生標準》等相關文件。

2、物體表面先清潔再消毒。當其受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。

3、無菌物品、清潔物品、污染物品分區放置。

4、嚴格室內空氣消毒，每日早中晚紫外線燈至少照射30分鐘。

5、執業人員蘇芝美執業地點變更的問題，正在根據《鄉村醫生從業管理條例》辦理中。

根據衛生監督意見書，逐條落實并積極妥善處理相關問題。

褚莊社區崔云東衛生室

2015.10.22