第一篇：門診日志書寫要求

門診日志書寫要求：

1、每本門診日志封面左下角標注序號（即第幾本）、門診日志黑體字下方標注此本日志開始及結束日期。

2、每班分診護士下班前統計好本班次就診人數及住院人數。

例：2013年11月11日 日班：

就診總人數：人

其中：急診：----人內科---人外科---人

神經內科----人

皮膚科----人

……

收住院人數：----人

分別是哪些科，各收多少人。

3、每月第一天分診護士統計上月工作量，包括：上月就診人數，收入院人數等。

4、換本時仍按上述要求做。

5、收入院病人登記本、與病房及120交接登記本的封面書寫要求與門診日志要求相同，請大家嚴格按要求執行。

門診日志書寫要求：

1、每本門診日志封面左下角標注序號（即第幾本）、門診日志黑體字下方標注此本日志開始及結束日期。

2、每班分診護士下班前統計好本班次就診人數及住院人數。

例：2013年11月11日 日班：

就診總人數：人

其中：急診：----人內科---人外科---人

神經內科----人

皮膚科----人

……

收住院人數：----人

分別是哪些科，各收多少人。

3、每月第一天分診護士統計上月工作量，包括：上月就診人數，收入院人數等。

4、換本時仍按上述要求做。

5、收入院病人登記本、與病房及120交接登記本的封面書寫要求與門診日志要求相同，請大家嚴格按要求執行。

門診日志書寫要求：

1、每本門診日志封面左下角標注序號（即第幾本）、門診日志黑體字下方標注此本日志開始及結束日期。

2、每班分診護士下班前統計好本班次就診人數及住院人數。

例：2013年11月11日 日班：

就診總人數：人

其中：急診：----人內科---人外科---人

神經內科----人

皮膚科----人

……

收住院人數：----人

分別是哪些科，各收多少人。

3、每月第一天分診護士統計上月工作量，包括：上月就診人數，收入院人數等。

4、換本時仍按上述要求做。

5、收入院病人登記本、與病房及120交接登記本的封面書寫要求與門診日志要求相同，請大家嚴格按要求執行。

門診日志書寫要求：

1、每本門診日志封面左下角標注序號（即第幾本）、門診日志黑體字下方標注此本日志開始及結束日期。

2、每班分診護士下班前統計好本班次就診人數及住院人數。

例：2013年11月11日 日班：

就診總人數：人

其中：急診：----人內科---人外科---人

神經內科----人

皮膚科----人

……

收住院人數：----人

分別是哪些科，各收多少人。

3、每月第一天分診護士統計上月工作量，包括：上月就診人數，收入院人數等。

4、換本時仍按上述要求做。

5、收入院病人登記本、與病房及120交接登記本的封面書寫要求與門診日志要求相同，請大家嚴格按要求執行。

第二篇：門診日志規范書寫要求

吳錫坤如瑪麗醫院 門診日志規范書寫要求

1、門診部各科室要建立門診日志，詳細登記接診病人。

2、門診日志要按照日志規定的項目填寫詳細、齊全，內容要保證真實可靠。

3、臨床診室門診日志包括病人就診日期、姓名、性別、年齡、職業、現住址、工作單位(學生填寫學校)、聯系電話、病名(初步診斷)、發病日期、初診或復診等11項基本內容。

4、對門診日志上登記需上報的傳染病要做出明顯標志，疫情上報后，醫院疫情管理人員要做好“疫情已報”標記。

5、檢驗科室登記項目應包括送檢科室和醫生、病人姓名、性別、年齡、檢驗結果、檢驗日期等；

6、影像科室(含放射科、B超、心電圖室等)檢查登記應包括開單科室和醫生、病人姓名、性別、年齡、檢查結果、檢查日期等內容。

7、治療室治療登記括開單科室和醫生、病人姓名、性別、年齡、治療項目、治療日期時間、操作人員等內容

8、各類診療登記本在登記時必須認真填寫、字跡清晰、不得漏項，信息填寫應詳細。

第三篇：施工日志書寫要求

填寫施工日志的要求

1、施工日志應該按單位工程（工作區段）填寫，從開工逐日記錄直至竣工。

2、書寫采用黑色碳素墨水，用仿宋體或正楷字書寫，嚴禁在日志中記錄與工程無關的內容。

3、按時、真實、詳細記錄，中途發生人員變動，應當辦理交接手續，保持施工日志的連續性完整性。

4、工程日志填寫完成后交資料整理部門歸檔整理，當日無工作內容填寫其發生具體原因（如停電、停水、地方干擾等情況）。

一、基本內容：

1、日期、天氣、溫度、及天氣突然變化情況。

2、施工部位。施工部位應寫清分部、分項工程名稱和檢驗批。

3、勞動力及機械設備調配使用情況，施工機械故障及處理情況，其他突發事件解決情況。

二、工作內容

1、當日工作內容、過程及實際完成情況，施工方案執行情況。

2、關鍵工序記錄，施工工藝參數記錄。

3、建設單位、監理單位、設計單位對工程施工提出的技術、質量要求更改意見及采納實施情況（詳細記錄人員姓名、到達離開時間）。

三、檢驗內容

1、隱蔽工程驗收情況。應寫明隱蔽的內容、驗收人員、驗收結論等。

2、試塊制作情況。應寫明試塊名稱、部位、試塊組數，編號及養護情況。

3、工序銜接檢查、交接檢查、自檢情況。

4、材料進場、送檢及使用情況。應寫明批號數量、生產廠家以及進場材料的驗收情況（以后補錄檢驗結果），使用部位。物資可追溯性的記錄。

四、檢查內容

1、質量檢查情況：當日砼澆筑及成型、鋼筋安裝及焊接、模板安拆等的質量檢查和處理記錄；質量事故原因及處理方法，質量事故處理后的效果驗證。

2、安全檢查執行情況以及安全隱患處理（糾正）情況。

3、其他檢查情況，如文明施工及場容場貌管理情況等。

4、有關領導、主管部門或各種檢查組對工程施工技術、質量、安全方面的檢查意見（整改）和決定。

五、其他內容

1、設計變更、技術審核通知、施工計劃及執行情況。

2、施工任務交底、技術交底、安全技術交底主要內容及交底編號。

3、冬雨季施工準備及措施執行情況。

4、施工中涉及到的特殊措施和施工方法、新技術、新材料的推廣使用情況。

5、待解決問題，及需解答部門聯系情況。

6、記錄的問題必須有糾正和驗證記錄，做到問題閉合（整改結果填到備注欄）。

7、備注欄填寫本次記錄不能確認的，后期確認事件。如混凝土強度，檢查整改閉合、內部日志檢查情況。

第四篇：門診病歷書寫要求

門診病歷書寫要求

來源： 作者： 時間：2010/12/29

門診病歷書寫要求：

（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。

（二）初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復

門診病歷書寫要求：

（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。

（二）初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。

（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

（六）根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治

門診病歷書寫制度

1、門診病歷封面及首頁填寫完整。

2、門診病歷內容應包括：主訴、現病史、既往史、體檢(各種陽性體征和必要的陰性體征)，診斷或印象診斷及處理意見，由醫生書寫簽名。

3、間隔時間過久()或與前次不同病種的復診病員，一般應與初診病員同樣。

4、每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

5、請求他科會診，應將本科初步意見及請求會診目的在病歷上填寫清楚。

6、被邀請科室的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見，診斷及處理意見并簽名。

7、門診病人需要住觀察室檢查和治療時，需由醫師簽名。

8、門診病人需要轉院檢查和治療時，應由 醫師簽寫轉診單，填寫轉診登記本，并轉院長審批

校醫院2008年11月20日

第五篇：門診病歷書寫格式及內容要求

門診病歷書寫格式及內容要求

一、門診病歷書寫的一般要求

1、有大病歷者每張病歷續頁應填寫姓名及病歷號。

2、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

3、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。

4、門診初診病歷應包括：同期、科別、主訴、現病史、既往史；各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫學術語。

5、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫”成”)，字跡清楚，并把檢查項目及結果記錄于病歷中。

6、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。

7、門診病人如三次不能確診者，經治醫師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。兒請示上級醫師的事宜，上級醫師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。

8、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。

9、門診病人需作有創性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

10、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫囑一致。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一)、就診日期、科室。

(二)、主訴：

(三)、現病史；

(四)、既往病史：，(五)、查體和專科情況：

(六)、輔助檢查結果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見。

(九)、醫師簽名。

三、初診病歷記錄要求

1、一般項目：要求有就診日期年、月、同(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續時間。要求精練。

3、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

4、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。

5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規查體不能漏項。

6、診斷：

(1)、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內容。

(2)、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

7、處理意見：

(1)、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目；

(2)、記錄所采取的各種治療措施；

(3)、處方應有藥物名稱、總劑量及用法；

(4)、出具診斷證明書等其它醫療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項。

(6)、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。

(八)、醫師簽名，要求醫師簽出能辨認的全名。

四、復診病歷記錄要求

(一)、一般項目：就診同期、科別。

(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。

(三)、現病史：重點記錄經過治療后的效果及病情變化性況。

(四)、體格檢查：根據病情變化記錄必要的體格檢查。

(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。

(六)、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫生，則應寫出即時的診斷。

(七)、處理意見：

1、對進行有創檢查、門診手術病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2)、術前常規檢查齊備；

(3)、要有有創檢查操作記錄或手術記錄。

2、余栗求同初診病歷。

(八)、醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。

南陽圣瑪婦產醫院

2011年12月