第一篇：正文 201605018001 護理不良事件原因分析方法的現狀

護理不良事件原因分析方法的現狀

摘要：護理不良事情給病人及護士都帶來了諸多傷害。經過上報護理不良事情并對其進行剖析，據此采納有針對性的干預措施，是眾多醫療質量研究機構推薦的能夠預防護理不良事情再發生的管理模式。然而，護理不良事情的報告率很低，這個現狀已逐步引起各級醫療機構的重視。報告意向是護士報告做法的最主要預測因子。

關鍵詞：護理；危險處理；護士不良事件 防止事端再次發生的根本辦法是識別導致其發生的因素。對護理不良事情進行因素剖析，找出發生因素，有助于制訂相應措施以防止類似不良事情的再次發生，削減對患者的損傷。國內外學者認識到事端因素剖析在削減和防止護理不良事情中的主要性，因此，健全護理不良事情因素剖析機制以完善護理不良事情的管理，將成為護理管理者研討的另一個主要課題。這篇文章從護理不良事情因素剖析模型、辦法、東西3個層面，對現在國內外護理不良事情因素剖析的現狀進行綜述，旨在為護理管理者對不良事情進行因素剖析供給理論依據和實踐根底。

1、護理不良事件原因分析方法的研究背景

護理不良事件陳述體系對保證患者的安全、減少護理過失的發作有著極其重要的效果。合理有效的陳述體系包括，不良事件的上報、因素剖析、損害調控、反饋4個方面，目前，國內外對后3個方面的研討相對較少。護理不良事件剖析模型的樹立是對因素進行歸類及作為因素剖析辦法的理論來源，護理管理者可采用前瞻或回憶性的研討辦法對其進行因素剖析，剖析過程中，護士需求憑借必定的可視化剖析東西指導研討進程和規范改進。

2、護理不良事件原因分析的理論和實踐基礎 2.1理論基礎

2.1.1從個人觀角度

個人觀認為，錯誤主要是由于人們的心理失常，如遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等引起的。防范錯誤的對策是處罰犯錯誤的人。

2.1.2從系統觀角度

系統觀則認為，出現差錯的原因主要在于系統而非個人。因此，當錯誤發生后，防范錯誤的對策是從組織機構的角度，系統設計防御錯誤的機制，減少人犯錯誤的環境和機會、護理管理者在分析和處理護理不良事件時，要大力倡導和運用“系統管理觀”的管理理論。2.2實踐基礎

對不良事件進行原因分析的實踐基礎是護理不良事件數據的上報。目前，大多數醫院上報過程都是非自動的、非自愿的行為，護理不良事件上報率普遍較低。提高護理人員上報主動性是需要解決的問題。國內外學者就醫護人員上報的態度和行為研制了相關測評工具。

2.2.1給藥錯誤報告量表

該量表由Wakefield等fsl研制，可用于了解影響護士上報不良事件的因素。該量表涉及3個領域，包括為什么錯誤會發生、錯誤未被上報的原因和錯誤實際上報率。實證研究表明，該量表具有比較好的信效度，克倫巴赫。(Cronbach's。)系數在0.70以上，重測信度相關系數為0.67以上。

2.2.2臨床不良事件報告量表

英國利茲大學Wilson于2003年研制了ROCAES量表，用于研究醫護人員對不良事件上報的態度，包括背景資料、不良事件的經過、上報態度3個部分。量表信度較高，Cron-bath's。系數為0.83,Spearman相關系數為0.65。其結構與理論設想相符，具有較高的結構效度。2.2.3醫護人員差錯上報調查問卷

該問卷包括場景描述、認知態度的自我評價、開放式問題和人口學資料的采集4個部分，可用于研究醫生、護士及藥劑師對差錯的上報態度、目前尚未有信效度的實證研究報告。

3、護理不良事件原因分析模型、方法和工具 3.1分析模型

3.1.1瑞士奶酪模型(Swiss Cheese Model)① 英國心理學家Reasons 于1990年提出以系統觀為理論基礎的瑞士奶酪模型，認為幾乎所有醫療不良事件的發生與組織影響、不安全的監督、不安全行為的前兆、不安全的行為4個層面的防御缺陷有關。Reason將防御缺陷分為顯性失敗(個體因素)和潛在條件(組織系統因素)，前者是指直接接觸患者或操作系統的個人所發生的不安全行為，可表現為疏忽、失誤及違反操作規程等。后者是容易使人出錯的條件或環境，包括管理制度不嚴、人力不足、裝置和設備的維護不足、工作程序不合理等、國外將其作為醫療不良事件分析的主要模型，通過解決各層面的不安全因素來預防不良事件的發生。國內尚缺乏瑞士奶酪模型應用于護理不良事件原因分析的相關報告。

3.1.2Vicent患者安全因素框架

1998年Vicent將瑞士奶酪模型應用于臨床實踐過程中不良事件的原因分析，總結出影響患者安全的因素框架。該框架包括制度背景、組織管理、臨床工 2 作環境、醫療團隊、工作人員、工作任務及患者自身特性7個方面的因素，為不良事件的分析及風險評估提供了理論依據。

3.1.3EDIT模型

2004年，在人因可靠性分析(Human Reliability Analysis,HRA)的基礎上，Inoue建立起適用于評估醫療不良事情的過錯類型、不良事情發作的直接原因(又稱行為構成要素，direct threat,D)和間接危險(又稱系統要素，indirectthreat,IT)的模型。其間直接原因包含，環境設備要素、工作環境要素、練習要素、個人要素、團隊要素和機器要素。系統要素包含，國家文化、準則文化、專業文化、患者相關信息、醫院管理和工作人員管理方面的要素。moue依據EDIT模型，對6家醫院發作的5339起護理不良事情進行分類和原因分析，建立了護理不良事情數據庫。3.2分析方法

3.2.1回顧性分析

② 根本原因分析法(Root Cause Analysis , RCA)最早起源于美國，是以瑞士乳酪理論為依據的回溯性原因分析方法，基于臨床不良事件的發生是由組織系統因素引起的而非個人因素。包括不良事件的上報、相關信息收集、找到近端原因并確認根本原因、制訂和執行改進計劃4個步驟。國內外護理不良事件的回顧性研究廣泛應用RCA。喬艷等采用RCA對醫院發生的各項護理不良事件進行回顧性分析，研究分析護理不良事件的近端原因和根本原因，探討防范措施，提高了護理不良事件的上報率，降低了護理不良事件的發生率。

3.2.2前瞻性分析

失效形式和效應剖析(Failure Mode and Effect Analv-sis , FMEA)是基于團隊、系統用于識別某個程序或設計出現毛病的辦法和因素的前瞻性剖析辦法，FMEA包含確定主題、組成團隊、畫出流程、剖析危害、擬定行動計劃與成果評估6個過程。可對護理不良事情進行因素剖析并制訂預防措施，針對工作流程中的每一個過程列出失效形式和可能性因素，并進行優先系數(RPN)評分。國內學者在預防老年住院病人跌倒，手術中出現的錯誤、用藥錯誤等護理不良事情中運用FMEA進行因素剖析。施雁等聯系失效形式和質量管理理念來丈量剖析靜脈置管傳染因素，尋覓預防傳染對策，從而降低靜脈置管傳染發生率。荷蘭的一項研 3 討選用FMEA對較高風險的醫院不良事情進行前瞻性剖析，樹立病人潛在風險剖析系統。

3.2.3分析方法的比較

FMEA是對護理不良事情危險的前瞻性評估，其優點在于能疏忽影響上報的障礙要素，對可能存在的危險要素進行多學科的開放性討論，評價高危險要素，從而起到警示作用。還有研究標明，FMEA可以擴展用藥錯誤上報內容的范圍。但FMEA這種預測才能只能大致評估護理不良事情發生的可能性，疏忽了事情的多變性、動態性。RCA回憶性剖析辦法則是在不良事情發生后對其進行根本因素剖析，共享護理不良事情的經歷，預防類似事情再次發生，但簡單疏忽危險要素間雜亂的交互作用。回憶性剖析辦法比前瞻性更具危險性，主要體現在以下兩個方面:①不良事情發生以后，由于護士自身要素(例如害怕心理等)隱秘過失的上報、醫院上報準則存在缺點等因素，致使護士不良事情上報不足，許多事故經歷得不到共享。②某些原本是高危險的過失，在臨床工作中可能由于某些因素實踐發生率不高，因此被臨床護理人員和護理管理者所忽視。3.3分析工具

3.3.1流程圖(flow diagram)流程圖是可用于分析護理警訊事件和流程再造來預防不良事件的發生，評價流程改進的有效性，評估患者結局的可視化工具。在RCA的第一階段需借助流程圖還原事件經過，FMEA的第3個步驟需借助該工具畫出流程圖，為護理管理者清楚地展示某項護理不良事件的發生過程，找出問題可能出現之處，從而做出決策。

3.3.2魚骨圖

③ 魚骨圖又稱因果圖，用于梳理己知結果與其所有可能原因之間關系的分析工具，其圖形類似魚骨。應用RCA時可采用魚骨圖工具識別、分類和呈現事件的近端原因和根本原因、其缺點在于相同的原因可能在不同的分支中多次出現不利于綜合考慮問題發生的原因。

3.3.3五問法

五問法是通過重復發問，簡便快速地揭開疑問的表象，達到探究疑問根本原因的東西，實踐過程中發問的次數可能多于或者少于5次。其步驟為寫下指定的 4 疑問，提出首次疑問并記載答案，如果該答案不是疑問的根本原因，持續提出疑問并記載答案，重復此操作直至找到疑問的根本原因。國外學者有將五問法應用于RCA找出護理不良事件的根本原因，其不足之處在于忽略了不良事件發作原因的多重性。

結論

針對現在全世界護理不良事情上報不足的景象，護理研究者應致力于構建合適我國的護理人員自動報告不良事情測評工具，了解影響護理人員自動上報情緒和行為的要素，制訂推進上報的管理戰略，然后提高護士自動上報行為，為原因分析奠定實踐根底。護理管理者應建立系統管理觀，重視營造醫院無威脅性的環境和無懲罰性的安全文化氛圍，對也許存在的風險要素進行多學科的開放性評論，以利于辨認護理實踐中也許會導致護理不良事情發作的高風險要素，預防或減少護理不良事情的發作。

護理管理者對護理不良事情進行因素剖析時，應在科學的理論模型指導的基礎上，聯系運用回憶性和前瞻性兩種剖析方法，合理運用剖析東西，全面評估其發作因素，健全科學有效的因素剖析機制。借助信息技術構建研制護理不良事情剖析體系平臺，完成多家醫院的經驗分享。重視后續的改進辦法和信息反饋，若提出流程改進需要大量數據研討的支持，以避免和避免失誤的再次發作以保證病人的安全。6 參考文獻

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時光在蔣，三年的時間轉瞬即逝。最衷心的感謝我的導師劉華平教授，三年 來您對我的淳淳教導和悉心關懷，我將終身銘記。我的每一分成長和進步，都凝 聚著您的心血和期望。您嚴謹求實的治學態度、敏銳的科研思維、嚴以律己寬以 待人的處世方式，是我終身學習的榜樣。謝謝您，您辛苦啦!感謝我的家人和朋友，你們的支持，你們的愛一直是我前進的動力!

第二篇：護理不良事件的原因分析

護理不良事件的原因分析

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現《醫療事故處理條例》的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度、違反操作規程或技術水平低而發生的，對病人直接或間接產生了影響。1 護理不良事件主要表現在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥 品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。

1.4 不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

第三篇：護理不良事件原因分析和預防措施

護理不良事件原因分析和預防措施

【關鍵詞】

護理不良事件 預防措施

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現《醫療事故處理條例》的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度、違反操作規程或技術水平低而發生的，對病人直接或間接產生了影響。

護理不良事件主要表現在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工

作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。

1.4 不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

預防護理差錯事故措施

2.1 嚴格執行護理三查七對制度。

2.2 嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。

2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫學|教育網整理，嚴格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

2.6 嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。

2.9 提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

2.10 學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

2.11 護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。

第四篇：護理不良事件原因分析及預防措施

一、對發生的護理不良事件及時分析

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度，違反操作規程或者是由于技術水平而發生的，對病人直接或間接產生了影響。

1.發生護理不良事件的原因主要表現在以下幾個方面： 1.1查對制度不嚴

因不認真執行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴、只喊床號、不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥；只看藥品包裝，不看藥名；查藥名看字頭不看字尾；對藥品劑量查對不嚴；對用法查對不嚴；對濃度查對不嚴等等，在臨床極易引起不良后果。

1.2不嚴格執行醫囑

表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響，對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥、甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

1.3藥品管理混亂

表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放、注射藥與口服藥混放、內用藥與外用藥混放、藥品瓶簽與內裝藥品不符、藥品過期、需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件。

1.4不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程，不嚴格執行護理分級制度。

表現在不按時巡視病房，觀察病情不好細，護理措施不到位。臥床病人翻身不及時造成壓瘡，靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死。

1.5護士不嚴于職守 責任心不強

表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果。

1.6護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生

護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量。因此保證護理安全，預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。

第五篇：護理不良事件分析

2014年3月5日，護理部組織全體護士長在院小會議室舉行了2013年第一季度護理不良事件分析會。會上各科室護士長針對各科存在的安全隱患進行了分析總結，并針對壓瘡、用藥錯誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發護患糾紛等不良事件進行了具體的分析，針對發生的不同原因，提出了相應的改進措施，讓大家從已發生的不良事件中吸取經驗教訓，加強安全防范意識，避免類似事件的再次發生。保障患者就醫安全。

此次會議由院護理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應時參加。會上唐書記要求全體護士長及護士在日常工作中要養成嚴謹求實的工作習慣，任何操作必須牢記查對制度，嚴格執行操作規程及無菌技術，落實好各項工作制度，防范各種不良事件的發生，切實做到“服務好，質量好”。