第一篇：護理不良事件管理現狀分析專題

護理不良事件管理現狀分析

2007級護理學本科

陳秀萍

【摘要】目的：比較2008年、2009年護理不良事件呈報狀況，為護理管理者提供有效的管理方式。方法：利用前瞻性研究方法，分別對2008年度和2009年度各科呈報的護理不良事件進行分析、歸類、統計、比較。結果：2009年與2008年比較，無懲罰措施實施后，護理不良事件呈報數明顯增加；不良事件發生數下降；護理投訴次數減少；護理不良事件重復犯錯情況明顯降低（p<0.05）。結論：護理管理者應充分認識到無懲罰管理方式的有效性，積極倡導無懲罰自愿報告護理不良事件的管理方法。

【關鍵詞】護理不良事件

無懲罰措施

自愿報告系統

風險管理

護理不良事件[1]是病人在住院期間發生跌倒、壓瘡、墜床、走失、用錯藥物、走失、誤吸、窒息、手術部位或患者識別錯誤、燙傷以及與病人安全相關的非正常的護理意外事件。目前我國護理不良事件報告系統尚處于起步階段[2]，護理人員對護理不良事件報告仍存在認識上的誤區，擔心懲罰，影響業績，導致大事小報，小事瞞報現象，使不該發生的事件重復發生，嚴重影響病人的生命安全。如何減少或控制護理不良事件的發生是護理管理的重要內容和重要目標，也是護理管理者和研究者應該積極探討和解決的問題。我院自2009年實施無懲罰措施后，護理不良事件呈報數量增加，不良事件發生數下降，護理投訴減少。效果令人滿意，現報道如下： 1資料與方法

1.1資料

選取2008年度和2009年度各科呈報的護理不良事件，然后進行分析、歸類、統計、比較。比較其護理不良事件呈報數、不良事件發生數、護理投訴例數、類似事件發生數并統計出院人數。自愿報告系統采取了匿名的形式，對報告人嚴格保密。對報告的人給予鼓勵甚至獎勵。護理事件的報告包括藥物不良事件通報系統、針刺傷通報系統、跌倒通報系統、管道滑脫通報系統、不明發熱通報系統、給藥異常通報系統。

1.2護理不良事件的界定

凡病人在住院期間發生跌倒、壓瘡、墜床、走失、用錯藥物、走失、誤吸、窒息、手術部位或患者識別錯誤、燙傷以及與病人安全相關的非正常的護理意外事件。1.3方法

⑴成立護理安全管理委員會，由護理部主任和各科護士長組成。⑵建立無懲罰性自愿報告系統：護理部制定護理不良事件報告制度，在院內網OA系統制定可以下載的護理不良事件報告表，采取自愿報告形式。報告表分為藥物不良事件通報系統、針刺傷通報系統、跌倒通報系統、管道滑脫通報系統、不明發熱通報系統、給藥異常通報系統等。⑶護理部將收集的資料隱去姓名、科室，分門別類輸入信息庫。⑷管理委員會成員對報告的事件進行原因分析，對可能導致患者損害的立即給予參與、指導、幫助。同時列出改進計劃，提出具體措施，及時將信息反饋給各個科室，實現信息共享，防止同類事件在不同科

室及不同個人身上發生。（5）護理人員利用班上空閑時間可隨時打開信息系統，了解不良事件發生環境、原因及采取的措施。吸取經驗教訓，防止類似事件發生。1.4統計方法

數據采用SPSS11.0軟件包進行統計學分析，實施無懲罰措施前后護理不良事件呈報率、護理投訴率、類似事件發生率用X2檢驗。2結果

2008年和2009年出院院人數分別為28176人和 31635人，實施無懲罰措施后，2009年護理不良事件呈報數明顯增加（X2= 4.68，P= 0.031），護理投訴例次明顯減少（X2= 6.93，P=0.008），類似事件發生數明顯減少（X2= 11.74，P= 0.001）。

2008年和2009年護理不良事件呈報、護理投訴、類似事件發生情況調查表

年度

總出院人數

不良事件呈報數（率）護理投訴例次(率)

類似事件發生數（率）

2008年

28176

113（0.0043654）

26（0.0009227）

38（0.0013486）

2009年

31635

165（0.0051209）

12（0.0003793）

16（0.0005057）

X2

4.68

6.93

11.74 P

0.031

0.008

0.001 3討論

3.1無懲罰報告系統解除了護理人員的思想顧慮,創造了良好的溝通平臺

在無懲罰報告系統中，由于對當事人減輕或免于處罰，克服了護理人員怕報、瞞報思想，改變了過去醫務人員、醫療機構因為害怕受批評處罰、害怕曝光等，只報告那些不得不報告的事件[3]狀況，使人們愿意暴露更多的問題，從而更有利于問題的解決。信息平臺為護理人員之間創造了一個良好的交流環境，利用信息平臺實現了信息共

享，實現了人人重視病人安全、討論病人安全的氛圍，有利于預防不良事件的發生。報告系統鼓勵護理人員收集影響病人安全的各種事件資料，并組織專業人員對所報告的資料進行分析，找出問題根源，給相關部門及臨床提供反饋，必要時實施及時干預，減輕了事件后果的嚴重性。實施無懲罰措施后，2009年護理不良事件報告率增加了14.75%，護理投訴率減少了58.92%，類似事件發生率減少了62.50%。那種與經濟掛鉤的護理不良事件管理方法已逐漸被屏棄，被更加科學、合理、更為人性化的無懲罰管理方式所取代是人心所向。3.2無懲罰報告系統實現了以病人安全為中心的服務宗旨

護理管理以病人安全為中心，患者安全不僅是蘅量醫院管理者管理水平的指標,也是人性化服務宗旨的體現。加強護理安全管理的重點在于發現體制上的缺陷和漏洞，制定和實施確保醫療質量和醫療安全的標準和規范，而不在于責罰個人或追究當事人的過失和責任。無懲罰報告系統的建立，體現了以人為本的管理理念，使護理人員感受到被尊重、關心和理解，增強了護理人員的責任心，拉近了護士與管理者的距離，從而激發了護士的自主參與性。護士能主動參與管理，當發生不良事件時，護士能夠及時呈報，及時采取有效對策，減輕了護理不良事件對病人健康的威脅。形成了人人參與、人人管理的安全服務氛圍。護士長、護理部對某些特殊事件能夠在第一時間、第一地點進行干預，將患者的傷害降至最低，患者的情緒得到及時安撫，為事件的良性轉化贏得了寶貴的契機。護理管理者根據事件發生的情境制定相應的管理措施，及時提醒工作中的不

安全因素，并提出整改措施,鼓勵大家坦率交流,進行自我工作評價，分享成功的經驗和失誤,主動報告不良事件隱患并提出合理化建議,積極“補臺”，把差錯隱患消滅在萌芽中。護士改變了過去怕處罰而隱瞞、最終釀成大錯的惡性循環，護士長能夠把握問題出現的根源，從而減少了護理投訴事件的發生，也使護理不良事件中類似事件發生數量明顯減少。

3.3無懲罰報告系統的建立是護理不良事件管理改革的方向

在提供醫療、護理服務過程中，任何一個環節都可能發生差錯[4]。發生不良事件后擔心被懲罰是阻礙不良事件報告的最大障礙。在醫療機構內，很多錯誤重復發生，根本原因就在于管理方式存在問題。若不重視對系統問題的分析和改進，即使懲處了錯誤的當事人，同樣的錯誤可能會再次發生。犯錯誤的人因害怕受責備或羞辱，盡力隱瞞事故緣由，使管理者失去了總結經驗教訓的機會。由于護理工作具有連續性、動態性、直接性、具體性的特點 [5]，雖進行嚴格的“三查七對”，也難免出現一些不良事件。特別是隨著臨床醫學發展，高新技術的應用，護理工作的復雜性和風險程度在不斷提高 [6]，因此，建立護理不良事件自愿通報系統和相關分析機制勢在必行。

總之，患者安全是醫療衛生系統最為關注的問題，也是護理管理中的重要問題。如何提高服務質量，減少醫療護理不良事件已成為當前醫療衛生服務行業面臨的重要課題。護理管理者更應不斷觀察分析和總結護理管理經驗，找出有利于護理不良事件的安全管理方

法，從而保證患者生命的延續和生存的質量，促進人類健康事業的發展，使護理安全、預防護理不良事件的發生成為每一個護士的自覺行為。參考文獻

【1】江曉攀，韓琴，張敏，周芳，李正蘭.護理不良事件無懲罰措施管理效果，探討護理學雜志，2010（11）：42-44 【2】張振偉.鼓勵主動報告醫療不良事件【J】.中國醫學論壇報，2007,7（5）：9.【3】劉義蘭.張亮.王桂蘭等，對我國護理差錯事故管理的思考.中華護理雜志，2007.42（9）：827-829.【4】Linda.kohn，Janet M，etal.To error is human buildinga safer henlth system [M].Washington DC:National Academy Press.2000.26-48.【5】王籔慧，葉文琴，朱建英.等 舉證責任倒置與護理管理新思維【J】.解放軍護理雜志，2003,20（3）：71.【6】鄧子萍，肖玉芳.護理安全隱患分析及管理對策【J】.現代臨床護理，2008,7（6）:55-56.

第二篇：護理不良事件分析

2014年3月5日，護理部組織全體護士長在院小會議室舉行了2013年第一季度護理不良事件分析會。會上各科室護士長針對各科存在的安全隱患進行了分析總結，并針對壓瘡、用藥錯誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發護患糾紛等不良事件進行了具體的分析，針對發生的不同原因，提出了相應的改進措施，讓大家從已發生的不良事件中吸取經驗教訓，加強安全防范意識，避免類似事件的再次發生。保障患者就醫安全。

此次會議由院護理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應時參加。會上唐書記要求全體護士長及護士在日常工作中要養成嚴謹求實的工作習慣，任何操作必須牢記查對制度，嚴格執行操作規程及無菌技術，落實好各項工作制度，防范各種不良事件的發生，切實做到“服務好，質量好”。

第三篇：護理不良事件管理

護理安全不良事件（缺陷、事故）判定標準 一、一般護理缺陷

一般護理缺陷是指由于護理人員自身原因或者技術原因所導致，且未給患者造成不良后果的缺陷。有下列情節之一的，應定為一般缺陷。（1）因交接班不清，使一般治療中斷或者遺漏的。

（2）錯做或漏做醫囑，核對醫囑時又未發現；錯誤的執行醫囑以及延誤執行醫囑；搶救患者臨時醫囑未及時執行的。（3）做皮試未看反應而重復做皮試；治療性藥物發錯劑量、漏服或重注射1次。

（4）違反查對制度，抽錯血液，致使患者再次抽學檢查。（5）未遵照醫囑執行輸液、輸錯藥物、輸液漏入皮下組織面積大于10平方厘米。

（6）因護理不當，造成燙傷，面積小于3平方厘米的。

（7）術前應禁食但未預先告知禁食，延誤了手術及檢查時間；備皮不凈需重新處理，備皮損傷皮膚延誤了手術時間。（8）因護理不當發生口腔潰瘍、壓瘡，處于炎性侵潤期的。（9）輸液、注射、穿刺、給藥、灌腸、給氧、吸痰、霧化等各項護理技術操作違反操作常規未給患者造成不良后果。

（10）未認真執行“三查七對”制度，導致輸液、注射、灌腸、霧化導尿等發生錯誤，但未造成不良后果者。（12）因護患溝通不良或溝通障礙造成護患糾紛。（13）與護理有關的對患者造成傷害或潛在傷害的事件。

二、嚴重護理缺陷

嚴重護理缺陷是指護理工作中由于護理人員（包括實習、進修人員）自身原因或技術原因所致，且給患者造成不良后果，但未構成護理事故的缺陷。有下列情形之一的，應定為嚴重護理缺陷。（1）對急危重病患者推諉、拒收、耽誤救治時機。

（2）輸液、注射、穿刺、給藥、灌腸、給氧、吸痰、霧化等各項護理技術操作違反操作常規給患者造成不良后果。（3）醫囑執行錯誤，給患者造成不良后果。

（4）不遵守值班、交接班制度，患者病情發生重要變化時未能及時發現并向醫生報告，耽誤患者治療。

（5）危重、全麻術后絕對臥床的患者或者無陪伴患兒，因護理不當發生墜床，增加患者痛苦。

（6）使用過敏性藥物，未按規定做過敏試驗即輸液、注射。（7）靜脈輸液或者注射刺激性較大的藥物時，漏于皮下組織，引起局部組織壞死。

（8）輸錯血或者加入藥物發生溶血、凝血被及時發現。

（9）發錯毒劇藥、麻醉藥物或其他藥物引起患者頭暈、嘔吐、腹瀉或全病房漏發一次藥物（超過規定時間2小時以上）。

（11）供應室誤將未滅菌或滅菌不合格的各類包、器械、敷料當做無菌物品發出的。

（12）科室預約好的各類包未能按要求準備，影響患者治療。（13）錯拿、漏拿、損壞、遺失、延誤腦脊液、胸腔積液、活檢組織

等送檢標本，影響診斷、治療的。

（14）因護理不當，造成壓瘡，處于潰瘍期的。（15）因護理不當，造成燙傷，面積大于3平方厘米的。

（16）未按操作規程，致使患者在測體溫時誤吞水銀或肛表斷裂損傷肛門而增加患者痛苦者。

（17）搶救藥品及器械準備工作失誤，延誤搶救者。

三、醫療（護理事故）

護理事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。凡因護理因素導致的事故稱為護理事故。

一級醫療（護理）事故：指造成患者死亡、重度殘疾。二級醫療（護理）事故：指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙。

三級醫療（護理）事故：指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙。

四級醫療（護理）事故：指造成患者明顯人身損害的其他后果的醫療（護理）事故。

護理不良事件主要表現在以下幾個方面

1、不認真執行各種查對制度。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

2、不嚴格執行醫囑表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

3、藥品管理混亂表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事 件發生。

4、不嚴格執行護理規章制度：如交接班制度、查對制度、上報制度等。不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，未嚴格執行洗手法、靜脈輸液、肌肉注射、靜脈注射等各項護理技術操作規程。如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造 4

成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃 操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5、護士不嚴于職守，責任心不強。年輕護士缺乏護理經驗表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時 判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。

6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生。由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病 人冷漠，與醫生和病人缺乏溝通交流而造成不良事件發生。

預防護理差錯事故措施

1、嚴格執行護理三查七對制度。體現在醫囑執行、給藥、注射、輸液、輸血、手術室、供應室等各環節。

2、嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發

生以外。

3、加強各種藥品管理：注射藥與口服藥、內用藥與外用藥分開 放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標 記，遠期先用，及時調整確保無過期，嚴格交接班，做到帳物相符。毒劇麻藥使用做好登記，4、定時檢查各種急救藥品、物品、急救設備，嚴格交接，保證 功能良好齊全，使搶救順利進行。

5、各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

6、嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

7、定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，有 氧氣通道室內應做好煙火勿近宣教，保證病人安全。

8、嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。

9、提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等

各方面素質，是做好護理工作的保證。

10、學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題。了 解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

11、護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。

護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高 護士整體素質，促進人類健康事業的發展。

第四篇：護理不良事件分析簡報

簡 報 青海省*****醫院護理部編 2015年8月21日

青海省****醫院

召開護理不良事件分析會

為進一步防范和減少護理不良事件，確保病人安全，提升護理服務質量，8月20日我院召開了2015年第二季度護理不良事件分析、討論、總結會，會議由護理部**主任主持，全院護士長均參加了會議。

會上，****主任詳細通報了九起不良事件的發生情況，護士長們針對發生的導管滑脫、不認真查對、不認真交接班等九起不良事件積極發言，討論非常認真。最后****主任進行了全面總結、點評，并就如何保障患者安全、全面落實患者安全目標提出了具體要求。要求各項護理措施實施到位，防止不良事件的發生。

這次護理不良事件分析會總結了經驗，吸取了教訓，增強了護士長們的護理安全防范意識，為確保患者安全，提高護理質量打下了更加堅實的基礎。

第五篇：護理不良事件成因分析

十四病區護理不良事件典型案例成因分析

一、護理不良事件項目

病人識別錯誤

二、發生護理不良事件人員結構

新上崗護士：陳延延

三、護理事件后果

及時改正未造成后果

四、發生不良事件的原因

1、查對制度落實不到位。具體表現在用藥查對不嚴，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡三對照。

2、由于低年資護士較多，工作經驗不足，查對制度落實不認真，導致護理不良事件的發生。

3、護士不嚴于職守，責任心不強，工作時思想不集中，態度不嚴謹，導致護理不良事件的發生。

4、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件的發生。由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士消極倦怠情緒。

5、護理質量安全小組督導力度不大，對重點環節、重點人群疏于管理，對新上崗護士培訓不到位。

五、不良事件的預防措施

1、認真學習護理核心制度，嚴格執行查對制度。熟知確認患者身份的方法和程序；至少使用兩種核對患者身份的識別方式，禁止僅以房間才床號作為唯一的識別依據。科室組織人員細化學習查對制度執行流程。

2、嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對重點環節和重點人群加強管理。

3、科室加強對新來科人員的培訓教育，重點加強對本科疾病的培訓及護理核心制度的培訓，不定期抽查。

4、護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮。護理質量小組及時對護理人員進行疏導，減輕護士心理壓力，以積極樂觀的心態做好護理工作。

5、學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權利義務，做到有據可依，有法可循。

6、嚴格執行護理不良事件報告制度。護士在工作中出現不良事件，應立即通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發生。

7、護理質量安全小組嚴格督導，保證護理安全。

十四病區護理不良事件典型案例成因分析

一、護理不良事件項目

觀察巡視不及時、護士化療藥物不良反應知識缺乏

二、發生護理不良事件人員結構

新上崗護士：侯春鶴

三、護理不良事件后果

及時改正未造成后果

四、發生不良事件的原因

1、不嚴格執行護理規章制度和違反護理技術操作規程，如：靜脈注射藥物外滲引起局部組織紅腫、熱痛；沒有及時處理和回報給護士長，另外新來院的護士工作經驗少，且對化療藥物知識缺乏，認識不到化療藥物外滲造成的危害。

2、低年資護士工作經驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷而導致護理不良事件的發生。

3、分級護理制度執行不嚴格，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細。

4、護理健康教育實施不到位，未達到預期效果。

5、護理質量安全小組督導力度不大，對重點環節、重點人群疏于管理，對新上崗護士培訓不到位。

6、嚴格執行護理不良事件報告制度。護士在工作中出現不良事件，應立即通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發生。

五、不良事件預防措施

1、嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對重點環節和重點人群加強觀察。

2、加強對新來科護士加強培訓和監管，加強科室常用藥物的學習，不定期抽查。嚴格掌握“三基三嚴”，夯實理論基礎。

3、各項護理健康教育落實到位，達到預期效果，健康教育與護理措施做到護理人員人人掌握。

4、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥有安全警示，認真落實操作前、中、后查對。

5、護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮。護理質量小組及時對護理人員進行疏導，減輕護士心理壓力，以積極樂觀的心態做好護理工作。

6、學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權利義務，做到有據可依，有法可循。

7、嚴格執行護理不良事件報告制度。護士在工作中出現不良事件，應立即通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發生。

8、護理質量安全小組嚴格督導，保證護理安全。