第一篇：消毒滅菌效果及環境衛生學監測與質量持續改進制度

閬中市第二人民醫院

消毒滅菌效果及環境衛生學監測與質量持續改進制度

一、必須定期對消毒、滅菌效果進行監測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。監測時遵循的原則和方法按衛生部《消毒技術規范》執行。

二、使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監測和化學監測。消毒劑每季度一次，其細菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。化學監測：應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測；使用中的戊二醛應加強監測，常規監測每周不少于一次。用于內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監測。

三、對消毒、滅菌物品應同時進行消毒滅菌效果監測，消毒物品每季度監測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監測一次，不得檢出任何微生物。

四、壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄滅菌的溫度、壓力、時間等滅菌參數。化學監測應每包進行，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內需進行中心部位的化學監測。生物監測應每月進行，植入物等生物監測結果為陰性時方可使用；新滅菌器使用前及大修后必須進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。

五、紫外線消毒應進行日常監測、紫外線燈管照射強度監測和生物監測。日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應進行照射強度監測，30W普通石英燈管的照射強度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2，每半年監測一次；生物監測必要時進行，經消毒后的

物品或空氣中的自然菌應減少90%以上，人工染菌殺滅率應達99.9%。

六、內鏡消毒滅菌效果的監測：各種消毒后的內鏡(如胃鏡、喉鏡、氣管鏡等)及其消毒物品應每季度進行生物學監測。其合格標準為：細菌總數≤20cfu/件，不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電力、異物鉗等滅菌物品必須每月進行生物監測；其合格標準為：無菌檢測合格；各種滅菌后的內鏡(如腹腔鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、)及附件應每月進行生物學監測。其合格標準為：無菌檢測合格。

七、環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。應對手術室、感染性疾病科、口腔科、新生兒病房、產房、內鏡室、消毒供應室、微生物實驗室等重點醫院感染控制的部門，每季度進行監測。監測方法及衛生學標準應符合《醫院消毒衛生標準》。

八、各科室應及時對采樣監測結果進行登記、匯總、分析。對不達標之處要分析原因，立即采取整改措施，整改后復查，直至合格為止。并提出持續改進措施，以避免以后類似情況發生，確保消毒滅菌質量和環境衛生學達標。

第二篇：消毒滅菌效果及環境衛生學監測與質量持續改進制度

消毒滅菌效果及環境衛生學監測與質量持續改進制度

一、必須定期對消毒、滅菌效果進行監測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。監測時遵循的原則和方法按衛生部《消毒技術規范》執行。

二、使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監測和化學監測。消毒劑每季度一次，其細菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。化學監測：應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測；使用中的戊二醛應加強監測，常規監測每周不少于一次。用于內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監測。

三、對消毒、滅菌物品應同時進行消毒滅菌效果監測，消毒物品每季度監測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監測一次，不得檢出任何微生物。

四、壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄滅菌的溫度、壓力、時間等滅菌參數。化學監測應每包進行，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行BD試驗。生物監測應每月進行。新滅菌器使用前及大修后必須進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。

五、環氧乙烷氣體滅菌必須做到每鍋進行工藝監測，無菌包包內、外進行化學監測，每月進行生物監測，每年對滅菌間環境進行環氧乙烷濃度的監測；移植物等生物監測結果為陰性時方可使用；

其他低溫滅菌方式可參照產品說明書進行。

六、紫外線消毒應進行日常監測、紫外線燈管照射強度監測和生物監測。日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應進行照射強度監測，30W普通石英燈管的照射強度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2，每半年監測一次；生物監測必要時進行，經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90%以上，人工染菌殺滅率應達99.9%。

七、內鏡消毒滅菌效果的監測：

各種消毒后的內鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等)及其消毒物品應每季度進行生物學監測。其合格標準為：細菌總數≤20cfu/件，不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電力、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等滅菌物品必須每月進行生物監測；其合格標準為：無菌檢測合格；

各種滅菌后的內鏡(如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等)及附件應每月進行生物學監測。其合格標準為：無菌檢測合格。

八、血液凈化系統的監測包括對透析液和可重復使用的透析器的監測。必須每月對入、出透析器的透析液進行監測，標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數必須≤200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數≤2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢驗結果超過規定標準值時，須再復查；

九、環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。應對手術室、血液病房、重癥監護病房/室(ICU)、感染性疾病科、口腔科、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、消毒供應室、輸血科、微生物實驗室等重點醫院感染控制的部門，每季度進行監測。監測方法及衛生學標準應符合《醫院消毒衛生標準》。

十、采用各臨床醫技科室自行采樣監測和院感辦定期采樣監測相結合的方法。

十一、各科室應及時對采樣監測結果進行登記、匯總、分析。對不達標之處要分析原因，立即采取整改措施，整改后復查，直至合格為止。并提出持續改進措施，以避免以后類似情況發生，確保消毒滅菌質量和環境衛生學達標。

轉自: 網絡紅人http://wangluohongren.wangluoliuxing.com/ 參考：http://wangluohongren.wangluoliuxing.com/hongren-8c8c273f0100y0be.htm

第三篇：環境衛生學和消毒滅菌效果監測與質量改進制度

環境衛生學及消毒滅菌效果監測與質量持續改進制度

一、消毒滅菌效果監測

定期對消毒、滅菌效果進行監測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。各類監測要求如下：

1、使用中的消毒劑、滅菌劑：進行生物監測和化學監測。生物監測：使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml，每季度一次；使用中滅菌用消毒液每月監測一次，無菌生長；清潔用品的消毒效果監測，未檢出致病菌為消毒合格。化學監測：應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測；使用中的戊二醛應加強監測，常規監測每周不少于一次。用于內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監測。

2、消毒、滅菌物品：應同時進行消毒滅菌效果監測，消毒物品每季度監測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監測一次，不得檢出任何微生物；

3、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監測、化學監測和生物監測；工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄滅菌時的溫度、壓力、時間等滅菌參數；化學監測應每包進行，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗；生物監測應每周進行。

4、環氧乙烷氣體滅菌：必須做到每鍋進行工藝監測，無菌包包內、外進行化學監測，每鍋進行生物監測；移植物必須等生物監測結果為陰性時方可使用。

5、紫外線燈管：紫外線消毒應進行日常監測、紫外線燈管照射強度監測和生物監測。日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應進行照射強度監測，30W普通新燈管的照射強度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2，每半年監測一次。累計時間超過1000h，應加強監測。

6、內鏡消毒滅菌效果的監測：嚴格執行衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）》、《內鏡清洗消毒機消毒效果檢驗技術規范（試行）》。各種消毒后的內鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其消毒物品應每季度進行生物學監測。其合格標準為：細菌總數≤20cfu/件,不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等滅菌物品必須每月進行生物監測；其合格標準為：無菌檢測合格；各種滅菌后的內鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等）及附件應每月進行生物學監測。其合格標準為：無菌檢測合格；

7、血液凈化系統的監測：包括對透析液和可重復使用的透析器的監測；必須每月對透析液進行監測，標準值為：透析液細菌菌落總數必須≤100cfu/ml；當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢驗結果超過規定標準值時，須再復查；

二、環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測；感染高風險部門如手術室、產房、導管室、層流病房、血透室每季度進行監測；當懷疑醫院感染與環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。

三、院感辦負責對全院環境衛生學及消毒滅菌效果監測資料進行統計、分析，發現問題及時書面或電話反饋，并協助科室查找不合格原因，提出改進措施。

四、臨床質控護士為科室自測項目的主要責任人，按規定時間和檢測項目完成本科室自測項目，對檢測中發現的問題應及時改進，并重新采樣監測，直到合格為止。

五、院感辦負責定期對全院質控醫生、質控護士進行消毒滅菌效果及環境衛生學相關新技術、新方法的培訓。

第四篇：消毒滅菌效果及環境衛生學監測制度

消毒滅菌效果及環境衛生學監測制度

一、必須定期對消毒、滅菌效果進行監測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。監測時遵循的原則和方法按衛生部《消毒技術規范》執行。

二、使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監測和化學監測。消毒劑每季度一次，其細菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。化學監測：應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測；使用中的戊二醛應加強監測，常規監測每周不少于一次。用于內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監測。

三、對消毒、滅菌物品應同時進行消毒滅菌效果監測，消毒物品每季度監測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監測一次，不得檢出任何微生物。

四、壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄滅菌的溫度、壓力、時間等滅菌參數。化學監測應每包進行，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行BD試驗。生物監測應每月進行。新滅菌器使用前及大修后必須進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。

五、環氧乙烷氣體滅菌必須做到每鍋進行工藝監測，無菌包包內、外進行化監 測，每月進行生物監測，每年對滅菌間環境進行環氧乙烷濃度的監測；移植物等生物監測結果為陰性時方可使用；其他低溫滅菌方式可參照產品說明書進行。

六、紫外線消毒應進行日常監測、紫外線燈管照射強度監測和生物監測。日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應進行照射強度監測，30W普通石英燈管的照射強度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2，每半年監測一次；生物監測必要時進行，經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90%以上，人工染菌殺滅率應達99.9%。

七、內鏡消毒滅菌效果的監測：

各種消毒后的內鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等)及其消毒物品應每季度進行生物學監測。其合格標準為：細菌總數≤20cfu/件，不能檢出致病菌。凡穿破黏膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電力、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等滅菌物品必須每月進行生物監測；其合格標準為：無菌檢測合格；各種滅菌后的內鏡(如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等)及附件應每月進行生物學監測。其合格標準為：無菌檢測合格。

八、血液凈化系統的監測包括對透析液和可重復使用的透析器的監測。必須每月對入、出透析器的透析液進行監測，標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數必須≤200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數≤2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢驗結果超過規定標準值時，須再復查；

九、環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。應對手術室、血液病房、重癥監護病房/室(ICU)、感染性疾病科、口腔科、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、消毒供應室、輸血科、微生物實驗室等重點醫院感染控制的部門，每季度進行監測。監測方法及衛生學標準應符合《醫院消毒衛生標準》。

十、采用各臨床醫技科室自行采樣監測和院感辦定期采樣監測相結合的方法。

十一、各科室應及時對采樣監測結果進行登記、匯總、分析。對不達標之處要分析原因，立即采取整改措施，整改后復查，直至合格為止。并提出持續改進措施，以避免以后類似情況發生，確保消毒滅菌質量和環境衛生學達標。

第五篇：環境衛生學及消毒滅菌效果監測與質量改進制度

第七章 環境衛生學及消毒滅菌效果監測

與質量改進制度

環境衛生學及消毒滅菌效果的監測應遵循的原則和方法應按照衛生部《消毒技術規范》、《醫院消毒衛生標準》、《醫院人員手衛生規范》等標準執行。

一、消毒滅菌效果監測：臨床科室應該定期對消毒滅菌效果進行檢測、消毒滅菌的合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。各類檢測要求如下：

1、使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監測和化學檢測。生物監測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月檢測一次，不得檢測出任何微生物；化學監測：應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測。

2、對消毒、滅菌物品應進行消毒滅菌效果監測。消毒后直接使用物品應按季度進行檢測，應符合《醫院消毒衛生標準》，不得檢測出致病性微生物；滅菌物品每月檢測一次，不得檢測出任何微生物。

3、壓力蒸汽滅菌必須進行物理檢測、化學監測和生物監測等。

(1)物理監測應每鍋監測。每次滅菌應連續監測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數。物理監測不合格的滅菌物品不得發放。

（2）化學監測應每包監測。包外貼化學指示物，包內放化學指示物置于最難滅菌的部位。如果透過包裝材料可直接觀察包內化學指示物的顏色變化，則不必放置包外化學指示物。通過觀察化學指示物的變化，判斷是否達到滅菌合格要求。滅菌物品應有標識，須注明物品名稱、滅菌器編號、滅菌批次、滅菌日期和失效日期及包裝者等內容，標識應具有追溯性。包外化學監測不合格的滅菌物品不得發放，包內化學監測不合格的物品不得使用。

（3）生物監測應每周監測。新滅菌器使用前及大修后必須進行生物監測三次，合格后才能使用；對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，必須先進行生物監測合格后才能使用。

（4）預真空滅菌器應在每日開始滅菌運行前空載進行B—D試驗，試驗合格后才能進入滅菌工作程序。

（5）植入物應每批次進行生物監測，合格后發放；但緊急滅菌植入型器械時，可在生物指示物中加用5類化學指示物，5類指示物合格可作為提前放行的指標，生物監測的結果應及時通報使用部門；生物監測不合格時，應通知使用部門停止使用，并召回上次監測合格以來尚未使用的所有滅菌物品；同時應書面報告院感管理科、護理部等，說明召回的原因。同時通知使用部門對已使用該期間無菌物品的病人進行密切觀察。

4、其它滅菌方式應參照產品說明書及規范要求進行監測。

5、紫外線消毒，應進行日常監測、紫外線燈管強度監測及生物監測。日常監測包括燈管消毒地點，消毒時間、累計照射時間和消毒者簽名；對新燈管和使用中燈管應進行照射強度監測，30W普通石英燈管的照射強度不得低于90uW/cm2使用中的燈管不得低于70uW/cm2，每半年檢測一次；生物監測必要時進行，經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90%以上，人工染菌殺菌率應達到99.90%。

6、內鏡消毒滅菌效果的監測要求應按照衛生部《內鏡清洗消毒技術規范（2004版）》《內鏡清洗消毒劑消毒效果檢驗技術規范（試行）》執行：

各種消毒后 的內鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其消毒物品應每季度進行細菌學監測。其合格標準為：細菌總數≤20cfu/件，不能檢出致病菌；凡穿破粘膜的內鏡附件如活鉗、高頻電刀，細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等滅菌物品必須每月進行細菌學監測。其合格標準為：無菌檢測合格；各種滅菌后的內鏡及其附件每月進行細菌學監測。其合格標準為：無菌監測合格。

7、每月對透析用水和透析液進行監測，標準為：透析用水的細菌菌落數≤200cfu/ml，透析液細菌菌落數≤200cfu/ml，均不得檢出致病微生物。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析配備液口等，并及時進行監測。當檢測結果超過規定標準值時候，須再

次整改復查合格為止；每三個月對透析用水、透析液進行內毒素監測一次，留取方法同細菌培養，內毒素均不能超過2Eu/ml；透析用水的化學污染物情況每年至少測定一次，符合AAMI標準；軟水硬度計游離氯監測至少每周進行1次，結果應當符合《血液學凈化標準操作規程（2010版）》規定；新安裝的水處理系統應立即對細菌與內毒素進行監測，合格后臨床才可使用，懷疑水處理系統有問題時，需提高監測頻度；如果確定水處理設備存在問題而不能及時糾正，應停止使用。

二、環境衛生監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。每月潔凈手術室抽檢2間以上；每季度對重癥監護病房、口腔科、產房、內鏡室、血液透析室、消毒供應室、輸血科、微生物物實驗室、急診科等重點醫院感染控制的部門進行監測。

三、質量持續改進措施：按照醫院感染相關技術規范和標準要求，定期對消毒滅菌效果及環境衛生學進行監測；對于定期檢測結果不合格的或上級反饋的整改通知單，科內應及時查找原因限期整改，進行動態監測和評估，及時總結經驗，加強質量持續改進措施，再次監測至達標為止。