第一篇：我國(guó)工傷保險(xiǎn)制度的重大發(fā)展與理念創(chuàng)新

我國(guó)工傷保險(xiǎn)制度的重大發(fā)展與理念創(chuàng)新

2015-02-06 摘要：工商保險(xiǎn)制度是社會(huì)保險(xiǎn)制度的重要組成部分，指的是用人單位在日常工作中繳納一定的費(fèi)用，對(duì)由于工作原因?qū)е鲁霈F(xiàn)身體傷殘或者死亡時(shí)對(duì)員工進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。工傷保險(xiǎn)制度是當(dāng)前社會(huì)保險(xiǎn)制度中比較成熟的一項(xiàng)制度，本人通過(guò)對(duì)工傷保險(xiǎn)制度的創(chuàng)新發(fā)展方向以及措施進(jìn)行探討，旨在促進(jìn)工傷保險(xiǎn)制度不斷完善。

關(guān)鍵詞：工傷保險(xiǎn)制度，發(fā)展，創(chuàng)新

我國(guó)最早的工傷保險(xiǎn)制度起源于1951年，即當(dāng)時(shí)頒布的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，對(duì)企業(yè)職工因?yàn)楣ぷ髟蜇?fù)傷或者死亡的補(bǔ)償做了相應(yīng)的規(guī)定，并且在我國(guó)的企業(yè)內(nèi)開(kāi)始不斷實(shí)施。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，我國(guó)的工傷保險(xiǎn)制度已經(jīng)取得了很大的發(fā)展與進(jìn)步，對(duì)其中的各項(xiàng)條款有了更新。當(dāng)前我國(guó)社會(huì)中比較常用的工傷保險(xiǎn)制度是《社會(huì)保險(xiǎn)法》、新《工傷保險(xiǎn)條例》，這兩個(gè)相關(guān)的法律法規(guī)對(duì)我國(guó)工傷保險(xiǎn)制度的發(fā)展做了相應(yīng)的改革，在理念上有所創(chuàng)新，主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。

一、工傷保險(xiǎn)制度的發(fā)展對(duì)工傷認(rèn)定范圍進(jìn)行調(diào)整

原來(lái)的《工傷保險(xiǎn)條例》中對(duì)工傷的認(rèn)定范圍的界定還比較模糊，新《工傷保險(xiǎn)條例》對(duì)工傷認(rèn)定范圍進(jìn)行調(diào)整，首先，《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)故意犯罪行為以及過(guò)失犯罪行為進(jìn)行區(qū)分，規(guī)定了如果是在故意犯罪過(guò)程中造成傷殘或者死亡的，不被認(rèn)定為工傷，這種規(guī)定實(shí)質(zhì)上是對(duì)工傷認(rèn)定范圍進(jìn)行拓展。其次，對(duì)違反治安管理傷亡的的不屬于工傷的規(guī)定進(jìn)行刪除。在未來(lái)的發(fā)展過(guò)程中，對(duì)工傷認(rèn)定的范圍還要進(jìn)行調(diào)整，比如原來(lái)的上下班途中受到機(jī)動(dòng)車傷害的行為擴(kuò)大大只要不是本人的主要責(zé)任的交通事故傷害，都可以被認(rèn)定為工傷。但是需要注意的是，在這種情況下對(duì)造成傷害的責(zé)任方面的要求有所提高，即如果在一場(chǎng)交通事故中，受傷的一方應(yīng)該負(fù)主要責(zé)任，則也不能被認(rèn)定成為工傷。總體說(shuō)來(lái)，《社會(huì)保險(xiǎn)法》以及新《工傷保險(xiǎn)條例》中對(duì)工傷的認(rèn)定范圍有了一定的拓展，也加強(qiáng)了對(duì)職工的保護(hù)，是對(duì)勞動(dòng)者為職業(yè)勞動(dòng)付出代價(jià)的一種補(bǔ)償。

二、對(duì)工傷處理程序進(jìn)行簡(jiǎn)化

工傷認(rèn)定結(jié)果關(guān)系到職工能不能享受相應(yīng)的保險(xiǎn)待遇，處理的程序是否簡(jiǎn)潔對(duì)受傷者的生活、救濟(jì)、經(jīng)濟(jì)來(lái)源等都有重要的影響。如果解決糾紛的時(shí)間較長(zhǎng)，很容易影響對(duì)受傷者的及時(shí)補(bǔ)助。原工傷保險(xiǎn)制度中關(guān)于工傷處理的過(guò)程比較復(fù)雜，需要對(duì)出現(xiàn)傷殘或者死亡的職工與用人單位之間的勞動(dòng)關(guān)系，然后經(jīng)過(guò)勞動(dòng)爭(zhēng)議民事一審、二審，行政訴訟一審、二審，勞動(dòng)能力鑒定，勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁等程序，在處理工傷的過(guò)程中繁瑣的程序往往會(huì)被用人單位利用，從而拖延勞動(dòng)者，使得勞動(dòng)者放棄權(quán)利訴求。簡(jiǎn)化工傷處理程序是工傷保險(xiǎn)制度發(fā)展過(guò)程中必須要解決的問(wèn)題。新《工傷保險(xiǎn)條例》中對(duì)工傷處理程序進(jìn)行了簡(jiǎn)化，主要表現(xiàn)在幾個(gè)方面。第一，增加了工傷認(rèn)定簡(jiǎn)易程序，即在事實(shí)已經(jīng)清楚的情況下，應(yīng)該要在15天之內(nèi)作出工傷的認(rèn)定。第二，對(duì)復(fù)查鑒定以及再次鑒定的期限進(jìn)行了重新規(guī)定。

三、對(duì)工傷保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行提升

在工作過(guò)程中，任何由于工作原因受傷或者患上疾病的員工，經(jīng)過(guò)相關(guān)部門(mén)的工傷認(rèn)定之后，結(jié)果符合工傷范圍，都可以享受工傷保險(xiǎn)待遇以及相應(yīng)的補(bǔ)助。這些經(jīng)費(fèi)是由相應(yīng)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一次性支付的，主要是為了對(duì)由于工傷導(dǎo)致收入中斷的人群進(jìn)行補(bǔ)助。原有的《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定了一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)傷殘的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別為本人每月工資的24倍、22倍、20倍、18倍。原來(lái)的條例規(guī)定是與當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)水平相適應(yīng)的，但是隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該有所改變，新《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)傷殘的補(bǔ)助分別為本人工資的27倍、25倍、23倍、21倍。另外，對(duì)于一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)也有相應(yīng)的改變，原《工傷保險(xiǎn)條例》中明確規(guī)定一次性死亡的勞動(dòng)者的補(bǔ)助金為48個(gè)月至60個(gè)月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，但是原條例中的標(biāo)準(zhǔn)較低，對(duì)于工傷職工以及親屬的基本生活沒(méi)法保障，因此在新的《工傷保險(xiǎn)條例》中對(duì)這部分內(nèi)容有所拓寬，即一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。工傷保險(xiǎn)待遇的標(biāo)準(zhǔn)不斷提升，對(duì)勞動(dòng)者的保護(hù)力度更大。

四、增加了工傷保險(xiǎn)基金的支出項(xiàng)目

根據(jù)原《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，因公受傷的員工在住院治療時(shí)的伙食費(fèi)應(yīng)該由職工所在的單位支付，支付的標(biāo)準(zhǔn)按照該單位出差的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助，在工傷保險(xiǎn)制度發(fā)展過(guò)程中，對(duì)于補(bǔ)助費(fèi)用的支付，改為按照國(guó)家規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金中支付，比如負(fù)傷職工的交通食宿費(fèi)、住院伙食的補(bǔ)助費(fèi)用、醫(yī)療補(bǔ)助金等。工傷保險(xiǎn)基金具體的統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該由相關(guān)政府進(jìn)行規(guī)定。在新的《工傷保險(xiǎn)條例》中還增加了一項(xiàng)基金支出項(xiàng)目，即工傷預(yù)防費(fèi)用。新增的基金支出項(xiàng)目有助于工傷保險(xiǎn)賠付過(guò)程中減輕用人單位的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)更多的用人單位參與到工傷保險(xiǎn)制度中來(lái)。

五、增強(qiáng)了工傷保險(xiǎn)制度執(zhí)行過(guò)程中的強(qiáng)制性

工傷保險(xiǎn)制度隸屬于社會(huì)保險(xiǎn)制度，其執(zhí)行過(guò)程中具有一定的強(qiáng)制性。原《工傷保險(xiǎn)條例》中的一些規(guī)定使得很多用人單位不能積極參與到工傷保險(xiǎn)中，對(duì)于違反相應(yīng)規(guī)定的用人單位，只是由相關(guān)的部門(mén)責(zé)令其進(jìn)行整改，對(duì)于用人單位的處理過(guò)程中強(qiáng)制性不夠。在工傷保險(xiǎn)制度落實(shí)的過(guò)程中，用人單位并沒(méi)有依法按照規(guī)定繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，原來(lái)的條例規(guī)定缺乏有效的法律手段以及措施。新的法律條例對(duì)工傷保險(xiǎn)制度的強(qiáng)制性進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，即用人單位如果沒(méi)有及時(shí)按照相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用的，工傷保險(xiǎn)征收機(jī)構(gòu)可以責(zé)令用人單位在一定期限內(nèi)將拖欠的費(fèi)用補(bǔ)齊，如果用人單位不能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)對(duì)相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)足，則征收機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)法院對(duì)用人單位強(qiáng)制執(zhí)行。在新《工傷保險(xiǎn)條例》中，還對(duì)工傷保險(xiǎn)費(fèi)用征收的具體情況進(jìn)行規(guī)定，對(duì)于那些不積極參與工傷保險(xiǎn)或者拒絕對(duì)受傷的員工進(jìn)行補(bǔ)助的用人單位要進(jìn)行嚴(yán)厲的行政處罰，確保工傷保險(xiǎn)制度可以積極有效的落實(shí)。

六、結(jié)語(yǔ)

工傷保險(xiǎn)制度是對(duì)在工作中由于工作原因受傷的勞動(dòng)者進(jìn)行保護(hù)的一項(xiàng)重要措施，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，我國(guó)的工傷保險(xiǎn)制度逐漸完善，形成了完善的法律法規(guī)體系，加強(qiáng)了對(duì)勞動(dòng)者進(jìn)行保護(hù)的力度。

參考文獻(xiàn)：

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《企業(yè)改革與管理》

第二篇：國(guó)外工傷保險(xiǎn)制度的建立與發(fā)展

國(guó)外工傷保險(xiǎn)制度的建立與發(fā)展

1、工傷保險(xiǎn)制度是最早立法的一項(xiàng)社會(huì)保障制度

在世界范圍內(nèi)相對(duì)于其他社會(huì)保障項(xiàng)目來(lái)看，工傷保險(xiǎn)制度的發(fā)展已經(jīng)比較成熟和完善；但是由于它特殊的保障對(duì)象和保障功能，各國(guó)的工傷保險(xiǎn)制度也處于不斷的發(fā)展變化之中。

2、工傷保險(xiǎn)制度的確立

工傷保險(xiǎn)制度的確立，經(jīng)過(guò)了從雇主責(zé)任保險(xiǎn)向社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展的歷程。大機(jī)器工業(yè)的副產(chǎn)品一一工傷事故與職業(yè)病嚴(yán)重地威脅著勞動(dòng)者群體。

1）市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家發(fā)展早期，勞動(dòng)災(zāi)害(或稱職業(yè)災(zāi)害)（惡性工傷事故及急性職業(yè)中毒事故），引發(fā)罷工、游行等事件，嚴(yán)重者甚至成為反抗政府的導(dǎo)火索。

理論：英國(guó)著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家亞當(dāng)·斯密(Adam Smith)在他的“風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)理論”中曾這樣認(rèn)為，給工人規(guī)定的工資標(biāo)準(zhǔn)中，己包含了對(duì)工作崗位危險(xiǎn)性的補(bǔ)償，而工人既然自愿與雇主簽訂了合同，那就意味著他們是自愿接受了風(fēng)險(xiǎn)，接受了補(bǔ)償這種風(fēng)險(xiǎn)的收入。因而，工人理應(yīng)負(fù)擔(dān)其在工作過(guò)程中因發(fā)生工傷事故而蒙受的一切損失。這一理論風(fēng)行于早期資本主義時(shí)代，成為雇主推卸工傷責(zé)任的理論依據(jù)。2）隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，大機(jī)器所導(dǎo)致的工傷事故日益增多，事故嚴(yán)重程度也有所增強(qiáng),與此同時(shí)，工人運(yùn)動(dòng)也蓬勃發(fā)展。

理論：無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則與職業(yè)危險(xiǎn)原則。19世紀(jì)末，法國(guó)、德國(guó)、英國(guó)等普遍認(rèn)同了“職業(yè)危險(xiǎn)”原則，即：凡是利用機(jī)器或雇員體力從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的雇主或機(jī)構(gòu)，就有可能造成雇員受到職業(yè)方面的傷害；意外事故無(wú)論是由于雇主的疏忽還是由于受傷害者的同事的粗心大意，甚至根本不存在有什么過(guò)失，雇主也應(yīng)進(jìn)行賠償；賠償金應(yīng)該是企業(yè)所承擔(dān)的一部分管理費(fèi)用。

3）職業(yè)傷害保險(xiǎn)從民法中獨(dú)立出來(lái)后，就進(jìn)入了雇主保險(xiǎn)責(zé)任階段。雇主責(zé)任保險(xiǎn)是指受傷害的工人或遺屬直接向雇主要求索賠，雇主依照法律法規(guī)向他們直接支付保險(xiǎn)待遇。如果工傷涉及其他人，出現(xiàn)爭(zhēng)議，國(guó)家有關(guān)方面或法院還要介入。

雇主責(zé)任保險(xiǎn)制的方式：

雇主責(zé)任保險(xiǎn)制有自保和向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保兩種情況：

一是自保：是受傷害者或遺屬直接向雇主要求索賠，而雇主對(duì)職業(yè)傷害的賠償，有些國(guó)家是由雇主個(gè)人行使的，也有些是由雇主群體(例如雇主協(xié)會(huì)或雇主聯(lián)合會(huì)等)行使的。如果工傷還涉及其他方面，出現(xiàn)爭(zhēng)議，法院或國(guó)家有關(guān)機(jī)構(gòu)將出面解決；

二是向商業(yè)公司投保：雇主為雇員的職業(yè)傷害風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行保險(xiǎn)。這些雇主只能通過(guò)向私人保險(xiǎn)公司投保而得到保險(xiǎn)。這類保險(xiǎn)公司征收傷害保險(xiǎn)費(fèi)，通常是根據(jù)各企業(yè)或各產(chǎn)業(yè)部門(mén)的工傷事故發(fā)生的情況或根據(jù)工作風(fēng)險(xiǎn)程度而定，保險(xiǎn)費(fèi)可能差別很大。

不足之處：當(dāng)遇到大額賠償時(shí)，單個(gè)雇主難以負(fù)擔(dān)巨額賠償，因而往往難以履行他們應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任。如果雇主因欠債、破產(chǎn)等原因失去責(zé)任能力，勞動(dòng)者就失去了受賠償?shù)目赡埽@對(duì)受傷害的勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)是致命的；而對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)，如果多次發(fā)生工傷事故，或者某一工傷事故導(dǎo)致多人受傷，巨大的工傷賠償可能也會(huì)影響企業(yè)自身的發(fā)展；工傷事故爭(zhēng)議多，企業(yè)負(fù)擔(dān)重，特別是那些資金不足的小企業(yè)，遇到重大或特大傷亡事故有多人傷亡時(shí)，雇主難以負(fù)擔(dān)巨額賠償，其后果只能是企業(yè)倒閉、破產(chǎn)，雇員被遣散回家，而受傷害者則更慘。商業(yè)保險(xiǎn)公司介入工傷保險(xiǎn)有很大的局限性：（營(yíng)利為目的決定了它的局限性、復(fù)雜性）但在大多數(shù)情況下，這些私營(yíng)保險(xiǎn)公司會(huì)千方百計(jì)地拒絕接受那些職業(yè)危險(xiǎn)性很大的企業(yè)雇主和工人參加保險(xiǎn)，而雇主和工人中的相當(dāng)一部分人也由于賠償?shù)膹?fù)雜性而不愿去投保。商業(yè)保險(xiǎn)賠償金多為一次性支付。雇主支付賠償金要根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)能力，因此支付數(shù)額一般都低于受傷害者的需要。

4）工傷社會(huì)保險(xiǎn)根據(jù)社會(huì)公正原則，讓全體社會(huì)成員分擔(dān)損失，保證事故的受害人獲得賠償。現(xiàn)代國(guó)家的社會(huì)職能加強(qiáng)，已經(jīng)承擔(dān)起保障社會(huì)成員免受意外損失的義務(wù)。工傷職工的賠償必然從工傷索賠、雇主責(zé)任制發(fā)展到工傷社會(huì)保險(xiǎn)。

3、目前，世界上實(shí)行工傷社會(huì)保險(xiǎn)的種類： 三種類型：

使用集中公共基金的社會(huì)保險(xiǎn)類型 雇主責(zé)任保險(xiǎn)類型

混合型即兩種制度并存的類型。學(xué)習(xí)是成就事業(yè)的基石

工傷保險(xiǎn)制度經(jīng)過(guò)一百多年時(shí)間的完善與發(fā)展，到目前為止，還在隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展進(jìn)行改革。目前，世界多數(shù)國(guó)家的工傷保險(xiǎn)制度是雇主責(zé)任制與工傷社會(huì)保險(xiǎn)制度并存。

第三篇：我國(guó)的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的演進(jìn)與發(fā)展

我國(guó)的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度起步于20世紀(jì)50年代初，最開(kāi)始保障對(duì)象是城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和企業(yè)的職工，主要是由國(guó)家規(guī)定統(tǒng)一的基本保險(xiǎn)待遇，各單位和企業(yè)支付養(yǎng)老費(fèi)用，這實(shí)際上是一種享受對(duì)象經(jīng)限定的由國(guó)家統(tǒng)一管理并保證養(yǎng)老金發(fā)放的養(yǎng)老保險(xiǎn)體系。在文革期間，工會(huì)組織被取消，養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建設(shè)處于停滯、倒退的狀態(tài)。國(guó)家不再統(tǒng)一籌集養(yǎng)老保險(xiǎn)基金每個(gè)企業(yè)按自己的養(yǎng)老金負(fù)擔(dān)籌集費(fèi)用，養(yǎng)老保險(xiǎn)制度也喪失了期應(yīng)有的在不同地區(qū)和企業(yè)之間再分配的功能。從20世紀(jì)80年代期起，為適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和生產(chǎn)力發(fā)展水平要求，我國(guó)對(duì)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度進(jìn)行了一系列的改革。我國(guó)社會(huì)保障制度的改革和發(fā)展歷程可以分為四個(gè)階段：第一個(gè)階段是1978~1991年的恢復(fù)性改革階段，第二個(gè)階段是：1991~2000年的探索性改革階段，第三個(gè)階段是2000~2006年的“做實(shí)”試點(diǎn)階段，第四個(gè)階段是2006年十六屆六中全會(huì)提出基本建立“覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系”的“全覆蓋”階段。中國(guó)的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度是在50年代開(kāi)始摸索著建立的，雖然是不完善的，但已養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的雛形。經(jīng)過(guò)的文化大革命的破壞，中國(guó)剛剛出現(xiàn)的養(yǎng)老保險(xiǎn)被扼殺在搖籃中。1978年以前我國(guó)社會(huì)保障制度的典型特征是“企業(yè)保險(xiǎn)”，而1978~1991年這一階段主要是維持、鞏固和完善這種制度模式，因此這一階段的主要目的還是為了解決歷史遺留問(wèn)題和恢復(fù)被“文化大革命”破壞的養(yǎng)老保障制度。與此同時(shí)，這一階段的一些改革措施也積極促進(jìn)了“企業(yè)保險(xiǎn)”向“社會(huì)保險(xiǎn)”的轉(zhuǎn)變。例如，從1984年開(kāi)始，中國(guó)開(kāi)始嘗試養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用的社會(huì)統(tǒng)籌，其目的是“還原”社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的基本職能。并在多地區(qū)試行退休人員退休費(fèi)社會(huì)籌集。在統(tǒng)籌方面，自1986年起首先實(shí)現(xiàn)了全國(guó)縣、市一級(jí)的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌，進(jìn)而又推進(jìn)省一級(jí)的統(tǒng)籌工作。

二、1991~2000年探索性改革階段

1991~2000年這10年是中國(guó)社會(huì)保障制度的探索性改革階段，也是我國(guó)社會(huì)保障制度框架形成的重要時(shí)期。

第一，1991年6月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的決定》，開(kāi)始嘗試性的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)的改革實(shí)踐。在養(yǎng)老保險(xiǎn)的籌資方面，確定社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用由國(guó)家、企業(yè)和職工三方共同籌資，職工個(gè)人按本人工資的3%繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)。在制度結(jié)構(gòu)上，確定探索建立國(guó)家基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)和個(gè)人儲(chǔ)蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)相結(jié)合的多層次養(yǎng)老保險(xiǎn)體系。中共中央十四屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》正式?jīng)Q定實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)保險(xiǎn)制度，其中，一個(gè)最重大的突破是關(guān)于個(gè)人賬戶的設(shè)置；“社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合”實(shí)際上就是社會(huì)統(tǒng)籌和積累制的結(jié)合1995年3月，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的通知》具體確定“社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合”的實(shí)施方案，確定“統(tǒng)賬結(jié)合”是中國(guó)城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的方向。提出到20世紀(jì)末，基本建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求，適

用于城鎮(zhèn)各類企業(yè)職工和個(gè)體勞動(dòng)者，資本來(lái)源多渠道，保障方式多層次，社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，管理服務(wù)社會(huì)化的養(yǎng)老保險(xiǎn)體系。1997年7月國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的決定》，為解決養(yǎng)老保險(xiǎn)制度多種方案并存的破碎局面，采取了以下果斷的措施：（1）在養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的籌集方面，按職工工資的11%建立養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，其中個(gè)人繳費(fèi)最終上升到8%，企業(yè)繳費(fèi)劃入的部分最終降低到3%；

（2）在企業(yè)繳費(fèi)的控制方面，企業(yè)繳費(fèi)（含劃入個(gè)人賬戶部分）的費(fèi)率以不得超過(guò)工資總額的20%；（3）養(yǎng)老金的構(gòu)成由基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個(gè)人賬戶兩部分組成。（4）將11個(gè)行業(yè)統(tǒng)籌劃歸地方社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理。5）為了加速養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革，國(guó)務(wù)院還決定在行業(yè)統(tǒng)籌移交地方統(tǒng)一管理的同時(shí)，加大推進(jìn)省級(jí)養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌的力度，確立了基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金省級(jí)調(diào)劑金制度的推進(jìn)計(jì)劃。確定到2000年，在省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)，要基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一企業(yè)繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)比例，統(tǒng)一管理和調(diào)度使用基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行省級(jí)垂直

三、2000~2006年“做實(shí)”試點(diǎn)階段

由于“社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合”的制度模型的弊端，造成統(tǒng)籌賬戶存在巨大的支付缺口，歌地社保部門(mén)均調(diào)用個(gè)人賬戶資金用于當(dāng)期支付，個(gè)人賬戶有名無(wú)實(shí)，長(zhǎng)年“空轉(zhuǎn)”。

2000年，國(guó)務(wù)院決定選擇遼寧省進(jìn)行完善城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系試點(diǎn)，頒布了《關(guān)于印發(fā)完善城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系試點(diǎn)方案的通知》，決定從2001年7月開(kāi)始在遼寧省進(jìn)行完善城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系試點(diǎn)工作。試點(diǎn)的內(nèi)容主要有兩個(gè)方面：第一，將個(gè)人賬戶的規(guī)模從11%降到8%；第二，逐漸將個(gè)人賬戶由個(gè)人全部“做實(shí)”，到2003年11月底，全省參加企業(yè)基本社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)687萬(wàn)人，累計(jì)征收做實(shí)個(gè)人賬戶資金83.6億元，個(gè)人賬戶計(jì)清率為99.9% 2003年，黨中央、國(guó)務(wù)院決定，在黑龍江和吉林兩省進(jìn)行擴(kuò)大完善城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系試點(diǎn)工作，提出在總結(jié)遼寧省試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)兩省的試點(diǎn)，為完善我國(guó)城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。2005年12月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的決定》，從2006年起又將試點(diǎn)改革擴(kuò)大到除東三省之外的八個(gè)省、區(qū)、市，包括天津、上海、山東、山西、湖北、湖南、河南和新疆。

四、2006年至今“全覆蓋”改革階段

2006年中共十六屆六中全會(huì)從構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的戰(zhàn)略高度，明確提出到2020年建立覆蓋全民的社會(huì)保障體系。2007年中共十七大報(bào)告再次提出加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系。這標(biāo)志著中國(guó)社會(huì)保障制度建設(shè)進(jìn)入了一個(gè)新的歷史階段。到2020年，中國(guó)政府要在一個(gè)十幾億人口的大國(guó)做到全民保障。這不僅是中國(guó)人民的福音，也是對(duì)世界養(yǎng)老保障制度的一個(gè)重大貢獻(xiàn)。同時(shí)，這個(gè)任務(wù)也是十分艱巨的，需要更多的智慧和付出更多的努力。

第四篇：我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和發(fā)展

醫(yī)療保險(xiǎn)制度一直是群眾關(guān)心的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)之一。建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是解決民生問(wèn)題、構(gòu)建和諧社會(huì)的重要的、基礎(chǔ)的工作。

關(guān)于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和發(fā)展問(wèn)題，將主要從以下四個(gè)方面進(jìn)行講述：我國(guó)醫(yī)療保障體系的歷史原則；醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策；醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)管理；黨中央、國(guó)務(wù)院新出臺(tái)的醫(yī)改方案和醫(yī)療保障體系的新任務(wù)。

第一章 我國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)的三個(gè)階段

一般地，我國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)分為三個(gè)階段：計(jì)劃體制階段，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)階段和全民醫(yī)療保障階段。

第一節(jié) 計(jì)劃體制階段

1949年以前，我國(guó)是沒(méi)有醫(yī)療保障體系的，雖然當(dāng)時(shí)孫中山先生提出了“三民主義”，作為當(dāng)時(shí)很重要的一個(gè)民生問(wèn)題，但是由于處于軍閥混戰(zhàn)時(shí)期，根本談不上醫(yī)療保障體系。1949年建國(guó)以后，黨中央、國(guó)務(wù)院非常重視民生建設(shè)。1951年，中國(guó)可以說(shuō)是百?gòu)U俱興，內(nèi)戰(zhàn)還沒(méi)有結(jié)束，朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)又開(kāi)始了，在這樣的環(huán)境下，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，直到現(xiàn)在其中的很多條款還繼續(xù)執(zhí)行，其中就有關(guān)于企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的條款，也就是后來(lái)的勞保醫(yī)療。1953年，國(guó)務(wù)院又頒發(fā)了《國(guó)家工作人員醫(yī)療保障管理辦法》，也就是后來(lái)的公費(fèi)醫(yī)療。公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療從50年代開(kāi)始，一直到80年代，都對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障體系的建設(shè)起到了很重要的作用。在城市，有關(guān)勞動(dòng)關(guān)系的，主要是這兩種辦法。

總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在60年代末，我國(guó)開(kāi)始在全國(guó)農(nóng)村實(shí)施農(nóng)村合作醫(yī)療辦法。到70年代，已經(jīng)有97%的農(nóng)村建立了農(nóng)村合作醫(yī)療。當(dāng)時(shí)的農(nóng)村合作醫(yī)療就是從村集體提留中提取一部分資金，通過(guò)大隊(duì)給赤腳醫(yī)生記公分的辦法，把小病管起來(lái)。其實(shí)也就是一根銀針、一把草藥。這樣的農(nóng)村合作醫(yī)療辦法是不包括大病的，也就是涉及住院的情況不適用該辦法。

以上三種制度基本上構(gòu)成了我國(guó)計(jì)劃體制階段的醫(yī)療保障體系，覆蓋了全部人口的70%左右。應(yīng)該說(shuō)，這樣一套體制，在當(dāng)時(shí)缺醫(yī)少藥的條件下，使我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生水平快速提高。1950年，在北京、上海等幾大城市做了一項(xiàng)關(guān)于平均期望壽命的抽樣調(diào)查。當(dāng)時(shí)，北京、上海兩地的平均期望壽命是39歲，依此測(cè)算出全國(guó)的平均期望壽命在35歲左右。在當(dāng)時(shí)，能和我國(guó)的情況進(jìn)行比較的是亞洲大國(guó)印度，而當(dāng)時(shí)印度的平均期望壽命已經(jīng)達(dá)到47歲。到1985年，我國(guó)的平均期望壽命達(dá)到62歲（現(xiàn)在我國(guó)的平均期望壽命已經(jīng)達(dá)到72歲），而印度只有54歲。由此可以看出，社會(huì)主義的優(yōu)越性和醫(yī)療保障體制起到了非常大的作用。

第二節(jié) 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)階段

一、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療保障制度不適用于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，計(jì)劃體制時(shí)期的醫(yī)療保障制度出現(xiàn)了問(wèn)題，就是所謂“白條現(xiàn)象”。90年代，北京人事和勞動(dòng)系統(tǒng)的上訪信件中，有近60%都是關(guān)于“白條現(xiàn)象”。在計(jì)劃體制時(shí)期的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度下，各單位職工看病憑合同單。當(dāng)時(shí)，由單位與醫(yī)院事先簽訂一份合同，員工看病時(shí)，憑合同單到醫(yī)院記賬，月底由醫(yī)院和單位進(jìn)行結(jié)算，即“合同單制度”。到了80年代末，醫(yī)院拿著合同單，但是單位不結(jié)賬，出現(xiàn)欠費(fèi)問(wèn)題，而且欠費(fèi)達(dá)到當(dāng)時(shí)醫(yī)院總收入（純收入）的20%-30%，醫(yī)院維持出現(xiàn)了困難。在這種情況下，醫(yī)院取消了“合同單制度”，職工看病時(shí)，需要壓支票或者個(gè)人預(yù)交押金，現(xiàn)在很多地方還在實(shí)行這種辦法。這樣，就把單位欠醫(yī)院的白條變成了欠個(gè)人的白條。至于金額，現(xiàn)在也無(wú)法統(tǒng)計(jì)清楚。1997年，曾經(jīng)在上海紡織系統(tǒng)做過(guò)一項(xiàng)抽樣調(diào)查，雖然上海的經(jīng)濟(jì)條件是比較好的，但是僅上海紡織系統(tǒng)欠職工的白條就高達(dá)12億。隨著合同關(guān)系的取消，計(jì)劃體制時(shí)期的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度就無(wú)法繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)了。

為什么公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下就出現(xiàn)欠錢的現(xiàn)象，而在計(jì)劃體制下就不出現(xiàn)欠錢現(xiàn)象？如果能夠找到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下不欠錢的規(guī)律，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下是否適用？研究發(fā)現(xiàn)，在計(jì)劃體制下，其實(shí)也并不是不存在欠錢現(xiàn)象。1953年，我國(guó)實(shí)施了公費(fèi)醫(yī)療制度。1956年，財(cái)政部和衛(wèi)生部向國(guó)務(wù)院提交了一份緊急報(bào)告，是《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療超支的緊急報(bào)告》。當(dāng)時(shí)，總理批示了三條意見(jiàn)：第一，要嚴(yán)格管理，堅(jiān)決不能出現(xiàn)超支；第二，要研究經(jīng)費(fèi)下一步怎樣增加；第三，請(qǐng)國(guó)家紀(jì)委主任、副總理李富春同志結(jié)合社會(huì)主義工商制度改造整體研究這個(gè)問(wèn)題。現(xiàn)在，我國(guó)的醫(yī)療制度改革是由發(fā)改委牽頭的，其實(shí)在50年代就是由國(guó)家紀(jì)委（發(fā)改委前身）牽頭的。

為什么要結(jié)合社會(huì)主義工商制度改造來(lái)研究這個(gè)問(wèn)題？1956年，我國(guó)社會(huì)主義工商制度改造完成以后，80%到90%的醫(yī)院都變成了國(guó)有或集體所有，藥廠全都變成了國(guó)有或公私合營(yíng)。當(dāng)時(shí)，如果出現(xiàn)超支、欠錢的情況，只要國(guó)家紀(jì)委一聲令下，藥品就實(shí)行降價(jià)。從1957年到1975年，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生價(jià)格大降七次，小降十三次，共降價(jià)二十次。每次降價(jià)之前，都有一份財(cái)政部和衛(wèi)生管理部門(mén)的醫(yī)療超支報(bào)告。1956年的掛號(hào)費(fèi)是1元，1975年降到5分；1957年的住院費(fèi)是8元，1975年降到6角； 1956年的顛斜片是1.8角一片，1975年降到一瓶(100片)6.7分，退玻璃瓶還收回3分。不管大醫(yī)院、小醫(yī)院，都實(shí)行這樣的價(jià)格，除了檢疫病房。通過(guò)這種降價(jià)的方式，支持了公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度。

但是，到了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，企業(yè)要按照成本核算經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)，醫(yī)院也要通過(guò)增收節(jié)支來(lái)發(fā)獎(jiǎng)金，這都要以一定的市場(chǎng)價(jià)格為基礎(chǔ)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，從1980年到1996年，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)26倍，而同期財(cái)政增長(zhǎng)8倍，財(cái)政根本無(wú)法負(fù)擔(dān)如此重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，企業(yè)也無(wú)法負(fù)擔(dān)。同時(shí)，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，勞動(dòng)力市場(chǎng)出現(xiàn)了人員流動(dòng)現(xiàn)象。計(jì)劃體制下的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，對(duì)于私營(yíng)企業(yè)、民營(yíng)企業(yè)和勞動(dòng)力流動(dòng)來(lái)說(shuō)，已經(jīng)難以適應(yīng)。到80年代末、90年代初，公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度已經(jīng)名存實(shí)亡。

在農(nóng)村，隨著土地承包責(zé)任制的實(shí)施，集體經(jīng)濟(jì)越來(lái)越萎縮。到80年代末，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面從原來(lái)的97%下降到13%。1992年，國(guó)家紀(jì)委頒發(fā)了《關(guān)于禁止亂收費(fèi)的通知》，通知中把農(nóng)合收費(fèi)列為亂收費(fèi)，農(nóng)合進(jìn)一步萎縮。到1994年，全國(guó)只覆蓋不到7%的農(nóng)村人口。除了幾個(gè)堅(jiān)持集體所有制、沒(méi)有把土地分下去的村以外，剩下的都難以維繼，農(nóng)村合作醫(yī)療制度徹底垮臺(tái)了。

二、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的社會(huì)醫(yī)療保障制度

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

我國(guó)進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革時(shí)期提出的任務(wù)，就是要進(jìn)行適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)。從80年代末開(kāi)始，我國(guó)就進(jìn)行了一系列探索，包括公費(fèi)醫(yī)療是不是和個(gè)人掛鉤，由個(gè)人負(fù)擔(dān)一部分，按比例進(jìn)行報(bào)銷等。當(dāng)時(shí)北京市東城區(qū)副食公司采取了所謂“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”的辦法。假設(shè)一個(gè)副食店有十幾個(gè)人，如果有一個(gè)人得了癌癥，即使把副食店賣了，也負(fù)擔(dān)不起昂貴的治療費(fèi)用。所以，當(dāng)時(shí)就出現(xiàn)了“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”的措施，采取大家聯(lián)合起來(lái)把大病管起來(lái)的做法。這些做法對(duì)醫(yī)療制度進(jìn)一步的改革和探索起到了一定作用，但是沒(méi)有從根本的制度層面進(jìn)行探索。

1993年，黨的十四屆三中全會(huì)提出我國(guó)要建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制。當(dāng)時(shí)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制建設(shè)提出了所謂“四梁八柱”，其中“一柱”就是社會(huì)保障體系。關(guān)于建立我國(guó)社會(huì)保障體系的要求中，提出“要建立我國(guó)的社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，直到現(xiàn)在都是按照這樣的機(jī)制進(jìn)行的，包括我國(guó)的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。在這個(gè)要求中，第一次提出“社會(huì)保險(xiǎn)”的概念，建立一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度來(lái)解決社會(huì)保障問(wèn)題。關(guān)于建立社會(huì)統(tǒng)籌，同時(shí)建立一個(gè)個(gè)人賬戶，國(guó)務(wù)院專門(mén)成立了醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，由彭佩云同志擔(dān)任組長(zhǎng)，朱镕基總理任主管，李鵬總理全面指導(dǎo)，在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進(jìn)行試點(diǎn)，俗稱“兩江試點(diǎn)”。當(dāng)時(shí)，國(guó)務(wù)院體改委、財(cái)政部、衛(wèi)生部和勞動(dòng)部四部門(mén)組成了改革核心部門(mén)，由國(guó)務(wù)院在1993年轉(zhuǎn)發(fā)了四部門(mén)《關(guān)于下一步醫(yī)改的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在兩江進(jìn)行試點(diǎn)。一年以后，試點(diǎn)工作取得了非常明顯的成效。

1996年，國(guó)務(wù)院在鎮(zhèn)江召開(kāi)了“關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)”的工作會(huì)議。在這次會(huì)議上，彭佩云同志對(duì)試點(diǎn)工作進(jìn)行了總結(jié)，提出了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的三條標(biāo)準(zhǔn)，這三條標(biāo)準(zhǔn)仍然是現(xiàn)在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的標(biāo)準(zhǔn)：（1）老百姓是不是看得起病；（2）醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)費(fèi)是不是能夠自身運(yùn)轉(zhuǎn)，不加重財(cái)政和企業(yè)的負(fù)擔(dān)；（3）是不是促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革。彭佩云同志用這三條標(biāo)準(zhǔn)，檢驗(yàn)了鎮(zhèn)江和九江的試點(diǎn)工作。醫(yī)改之前，大多數(shù)職工因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而不能就醫(yī)、看病的高達(dá)50%以上。改革以后，這個(gè)比率降到了個(gè)位數(shù)，應(yīng)該說(shuō)改革取得了很明顯的進(jìn)展。老百姓看不看得起病，是醫(yī)療改革的核心和根本問(wèn)題。醫(yī)改以后，根據(jù)兩地財(cái)政和各單位反映，不僅沒(méi)有加重負(fù)擔(dān)，反而減輕了負(fù)擔(dān)，包括經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，而且沒(méi)有出現(xiàn)欠錢現(xiàn)象。另外，在這兩個(gè)城市都進(jìn)行了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)療結(jié)構(gòu)調(diào)整，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。所以，從這兩個(gè)試點(diǎn)的結(jié)果來(lái)看，醫(yī)療改革方法是好的，但還需要擴(kuò)大試點(diǎn)，掌握更多的資料，才能在全國(guó)推行。

醫(yī)療改革試點(diǎn)的擴(kuò)大，直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用超支。醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，其結(jié)果就是欠費(fèi)現(xiàn)象的出現(xiàn)。在當(dāng)時(shí)，最典型的是大連市，一年的醫(yī)療保險(xiǎn)基金赤字一個(gè)億，當(dāng)時(shí)的大連市市長(zhǎng)***說(shuō)：“醫(yī)療改革成本太高，大連玩不起，也玩不下去了。”

經(jīng)過(guò)反復(fù)研究和討論，我國(guó)采取了社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶分離的模式，同時(shí)設(shè)置了起付線、封頂線和個(gè)人自付線。采取這個(gè)辦法以后，醫(yī)療赤字消除了。在此基礎(chǔ)上，在1998年底頒布了44號(hào)文件，同時(shí)在北京召開(kāi)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革大會(huì)，宣告我國(guó)正式啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革。經(jīng)過(guò)三年左右的時(shí)間，醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)在全國(guó)所有城鎮(zhèn)地區(qū)建立起來(lái)，目前運(yùn)轉(zhuǎn)良好。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革

黨中央、國(guó)務(wù)院非常重視農(nóng)村問(wèn)題，每年1號(hào)文件都是關(guān)于“三農(nóng)問(wèn)題”。“三農(nóng)問(wèn)題”中，農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題被提上了議事日程。2003年黨中央1號(hào)文件中，明確提出“要進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)”。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的“老農(nóng)合”已經(jīng)跨掉，2003年提出的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，實(shí)際上采取個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的辦法。當(dāng)時(shí)，財(cái)政補(bǔ)貼20元，個(gè)人繳5元，用25元建立一個(gè)低標(biāo)準(zhǔn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。這個(gè)政策中，財(cái)政補(bǔ)貼占到80%。這個(gè)政策出臺(tái)之后，“新農(nóng)合”很快在全國(guó)普及。另外，在20元的財(cái)政補(bǔ)貼中，中央財(cái)政補(bǔ)貼一半，各地積極性也很高。經(jīng)過(guò)三年的試點(diǎn)，到2007年，新農(nóng)合在全國(guó)全面實(shí)施。到2008年，新農(nóng)合已經(jīng)全面覆蓋，參加新農(nóng)合的農(nóng)村人口已經(jīng)達(dá)到八億一千五百萬(wàn)，而目前我國(guó)的農(nóng)村人口有八億二千萬(wàn)，應(yīng)該說(shuō)已經(jīng)全面覆蓋了。

“新農(nóng)合”和“老農(nóng)合”相比，有以下三個(gè)特點(diǎn)：

第一，老農(nóng)合只管門(mén)診、小病，不管住院、大病，新農(nóng)合只管住院、大病，不管門(mén)診、小病。隨著新農(nóng)合的發(fā)展，正逐步地向門(mén)診、小病擴(kuò)展。如果住院，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院，或者一些大醫(yī)院，是按照一定比例報(bào)銷的。新農(nóng)合實(shí)行之初，報(bào)銷比例是很低的，只有百分之十幾至百分之二十。隨著新農(nóng)合的發(fā)展，報(bào)銷比例在逐步增加。

第二，老農(nóng)合是給赤腳醫(yī)生記公分，新農(nóng)合是建立了一個(gè)基金。盡管這個(gè)基金的層次還比較低，只是在縣里，但是通過(guò)建立基金，可以進(jìn)行基金的平衡預(yù)算管理。

第三，老農(nóng)合是與村民進(jìn)行結(jié)算，新農(nóng)合進(jìn)行社會(huì)化服務(wù)，直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。現(xiàn)在，村醫(yī)問(wèn)題也是一個(gè)很麻煩的問(wèn)題，村民欠的錢很難、也不好意思去要。村醫(yī)問(wèn)題，也是人力資源和社會(huì)保障系統(tǒng)要考慮解決的一大問(wèn)題。

以上這三個(gè)特點(diǎn)，說(shuō)明新農(nóng)合已經(jīng)具備了保險(xiǎn)的職能。保險(xiǎn)是保風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)就是因病致貧。其次，新農(nóng)合形成了基金。有無(wú)基金是社會(huì)保險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理的一個(gè)重要區(qū)別。最后，新農(nóng)合形成了社會(huì)化管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)具備了社會(huì)保險(xiǎn)的基本性質(zhì)。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

城鎮(zhèn)職工建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，農(nóng)村實(shí)行了新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度，剩余的社會(huì)群體就是城鎮(zhèn)里的孩子和老人，這批人也叫做“一老一小，一窮一殘”。具體而言，就是非退休的老人，沒(méi)工作的老人，孩子（包括大學(xué)生），家庭困難的人（包括沒(méi)有正規(guī)職業(yè)的）以及殘疾人（特別是重度殘疾人）。對(duì)于這些人，我國(guó)從2006年開(kāi)始進(jìn)行研究，并于2007年由國(guó)務(wù)院發(fā)布了10號(hào)文件，建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并從2007年開(kāi)始進(jìn)行試點(diǎn)。2009年，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，社會(huì)保障部和財(cái)政部共同發(fā)布文件，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)全面推行。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)吳儀同志講：“這項(xiàng)制度是一個(gè)兜底的保險(xiǎn)制度。”職工有了制度，農(nóng)民有了制度，最后這項(xiàng)制度就把所有人都囊括了。

2007年，在召開(kāi)“關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的工作會(huì)議”之前，溫家寶總理與一些省市的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了座談。在座談會(huì)上，總理明確提出：“我國(guó)醫(yī)療保障制度的主體就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這項(xiàng)制度由三部分構(gòu)成，一個(gè)是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，一個(gè)是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，一個(gè)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療。”從制度層面上講，到2007年，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋到全部人口，實(shí)現(xiàn)了憲法中規(guī)定的“公民在生病的時(shí)候，國(guó)家要給予幫助”。

三、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的多層次醫(yī)療保障體系

（一）多層次醫(yī)療保障體系的內(nèi)容

在以上三項(xiàng)制度的探索過(guò)程中，同時(shí)還探索了多層次的醫(yī)療保障體系。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是競(jìng)爭(zhēng)的經(jīng)濟(jì)，人們都在競(jìng)爭(zhēng)，這個(gè)過(guò)程中總有競(jìng)爭(zhēng)失敗的，這些人需要有一個(gè)安全網(wǎng)。當(dāng)時(shí)，朱镕基總理講了一句話，就是“我們需要有一個(gè)密不透風(fēng)的網(wǎng)，能夠讓任何人在最后都能夠托住底，都能夠?yàn)樗麄兲峁┽t(yī)療保障”。這就是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。從2000年開(kāi)始，我國(guó)開(kāi)始探索農(nóng)村醫(yī)療救助制度，從2005年開(kāi)始探索城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。到現(xiàn)在，已經(jīng)形成了覆蓋全國(guó)的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度主要有兩項(xiàng)功能：（1）幫助貧困人口參加醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合；（2）在自付率高的情況下進(jìn)行二次救助，有的地方還成立了所謂“救助醫(yī)院”，提供實(shí)物服務(wù)。這是一項(xiàng)兜底的制度。

另外，我國(guó)還建立了企業(yè)補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)，就是效益好的企業(yè)可以在工資總額以內(nèi)，在稅前列支4%建立補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)，北京市92%的企業(yè)都建立了補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)。

此外，還有一些特殊人群，比如離休人員，他們是我國(guó)的開(kāi)國(guó)元?jiǎng)住?duì)這些人的保障，不能通過(guò)簡(jiǎn)單的醫(yī)療保障來(lái)解決，而是建立了離休人員經(jīng)費(fèi)管理辦法。離休人員是建國(guó)之前已經(jīng)工作，而現(xiàn)在都已經(jīng)退下來(lái)的，所以今后不會(huì)產(chǎn)生新的離休人員。但是，戰(zhàn)斗還可能存在，還有自然災(zāi)害，比如抗洪、搶險(xiǎn)、地震等，部隊(duì)?wèi)?zhàn)士、民兵和工作人員在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都會(huì)產(chǎn)生一些傷殘。在過(guò)去，我們把傷殘人員分為二等及以上革命傷殘軍人。現(xiàn)在，按照新的撫恤條例，分為一至六級(jí)傷殘軍人。對(duì)于這部分人，國(guó)家建立了一套管理辦法，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立了公務(wù)員醫(yī)療保障制度。同時(shí)，在軍隊(duì)也建立了相銜接的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這樣，特殊人群的醫(yī)療保障問(wèn)題就得到了解決。

最后，我國(guó)還建立了商業(yè)健康保險(xiǎn)。在90年代，我國(guó)還沒(méi)有真正意義上的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，只有財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)或人壽保險(xiǎn)附加險(xiǎn)。2004年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的決定》，其中就談到了要建立我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)。2004年，我國(guó)建立了四家專門(mén)的健康保險(xiǎn)公司，目前已經(jīng)有一百多種產(chǎn)品經(jīng)過(guò)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)，開(kāi)始在全國(guó)銷售。

可以看出，在我國(guó)，一個(gè)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的多層次醫(yī)療保障體系已經(jīng)開(kāi)始形成。

（二）建立多層次醫(yī)療保障體系過(guò)程中取得的成就

在建立多層次醫(yī)療保障體系的過(guò)程中，我們?nèi)〉昧艘恍┏删停饕幸韵聨讉€(gè)方面：

1、探索建立了適合我國(guó)國(guó)情、適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求的醫(yī)療保障體系，而且保障水平在逐步提高。

以新農(nóng)合為例，它的籌資水平從開(kāi)始的25元，提高到現(xiàn)在的100元，其中由政府補(bǔ)助80元，家庭繳20元，這是一個(gè)非常快速的提高。隨著籌資能力的提高，醫(yī)療保障水平也在提高，這支持了國(guó)有企業(yè)改革，維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。如果沒(méi)有這些制度，出現(xiàn)在90年代末、21世紀(jì)初的減員增效，導(dǎo)致大量職工下崗的形勢(shì)，根本無(wú)法維持。新農(nóng)合是解決“三農(nóng)問(wèn)題”的一項(xiàng)重要措施，讓農(nóng)民也能享受報(bào)銷，逐步建立了醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)管理體系，逐步實(shí)現(xiàn)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院直接進(jìn)行結(jié)算。

在改革推進(jìn)的過(guò)程，我們進(jìn)行了很多改革，有的成功了，有的失敗了。不管醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)在還存在什么問(wèn)題，從總體上來(lái)說(shuō)，它還是在穩(wěn)步前進(jìn)的，是成功的。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過(guò)程中，我們可以得出一些經(jīng)驗(yàn)或者一般規(guī)律，主要是要適應(yīng)中國(guó)的基本國(guó)情。從1993年開(kāi)始進(jìn)行研究探索的時(shí)候，國(guó)務(wù)院發(fā)布的所有文件都提出要適合中國(guó)的國(guó)情。目前，中國(guó)的國(guó)情主要有四個(gè)方面。

首先，我國(guó)處于社會(huì)主義初級(jí)階段，這是不能否認(rèn)的。所以，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的時(shí)候，我們遵循的原則是“低水平、廣覆蓋”，這是國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志提出來(lái)的。這條原則提出以后，引起了很多爭(zhēng)議，有的人大代表認(rèn)為我國(guó)是一個(gè)社會(huì)主義國(guó)家，不能提“低水平”，而是要搞“高保障水平”。但是，現(xiàn)在我們更進(jìn)一步地認(rèn)識(shí)到，這里的“水平”并不是簡(jiǎn)單的高低問(wèn)題。如果搞得太高，會(huì)影響整個(gè)國(guó)家的競(jìng)爭(zhēng)力，影響整個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。所以，初級(jí)階段的概念在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)候內(nèi)，還是需要堅(jiān)持的，正如小平同志講的“一百年不動(dòng)搖”。盡管現(xiàn)在我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平已經(jīng)很高，但還要保持“基本保障”的概念。

其次，要適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求。社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是我國(guó)的一項(xiàng)基本國(guó)策，所有的工作都要適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求。在醫(yī)療改革的討論中，有一些學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療保障體系應(yīng)該回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的要求，由國(guó)家把所有的藥廠和醫(yī)院管起來(lái)，直接下令降價(jià)就可以了。但是，我們認(rèn)為這不符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求和規(guī)律，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持走市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)道路。

第三，要適應(yīng)我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡。這是一個(gè)客觀存在的事實(shí)，不能在這樣不平衡的狀態(tài)下奢談公平。有人認(rèn)為，制定不同的制度就是不公平。但是，我們認(rèn)為，如果沒(méi)有不同的制度才是不公平，因?yàn)樵诓黄胶獾臓顟B(tài)下，奢談公平是最大的不公平。

第四，我國(guó)處于城市化、工業(yè)化的快速發(fā)展時(shí)期，要適應(yīng)變化。國(guó)務(wù)院法制辦和人大法工委在討論社會(huì)保險(xiǎn)法的時(shí)候，有人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)決定中通篇是“左右”和“原則”，而法律的規(guī)定是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模t(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)法實(shí)行。但是，在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，這樣的“左右”和“原則”是必須的，法律要適應(yīng)這種快速的變化，如果法律不適應(yīng)這種變化，醫(yī)療保險(xiǎn)制度就真的無(wú)法開(kāi)展。

2、吳儀同志在總結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)驗(yàn)中提出了“小步快走不停步，堅(jiān)決不走回頭路”。也就是說(shuō)，寧可每一次步子邁得小一點(diǎn)，但是不能停下來(lái)，而且要力保成功。步子邁得小一點(diǎn)，就可以看出步子的方向是不是正確，可以及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，但是決不走回頭路，這是改革中非常重要的經(jīng)驗(yàn)。

3、所有的改革都是經(jīng)過(guò)試點(diǎn)總結(jié)、完善之后，再逐步推廣的，而不是提出一個(gè)理念就全部實(shí)施。而且，在試點(diǎn)過(guò)程中，一定要明確試點(diǎn)的目的，明確什么是成功，什么是不成功，以及怎樣總結(jié)和推廣。

4、要從解決群眾最迫切的要求入手，逐步完善。群眾的訴求是很多的，通過(guò)分析群眾來(lái)信，找出群眾要求最迫切的問(wèn)題加以解決和完善。

5、最后，也是非常重要的一點(diǎn)，是當(dāng)時(shí)李嵐清總理提出來(lái)的，叫做“中央制定制度框架，各地分散決策”，這是黨中央的集體決策。現(xiàn)在，人大提出“地方分散決策”沒(méi)有法律的嚴(yán)肅性，黨中央是至高無(wú)上的，中央發(fā)出號(hào)令以后，地方只要執(zhí)行就可以了。他們中有人認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革只要黨中央制定大的政策框架，鼓勵(lì)各地進(jìn)行探索，在各地探索的基礎(chǔ)上進(jìn)行歸納總結(jié)，然后把經(jīng)驗(yàn)再進(jìn)行規(guī)范，再讓地方進(jìn)行探索。但是，我們認(rèn)為，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，這樣做是不合適的，原因是：第一，黨中央看不清整體的形勢(shì)；第二，各地差異太大。

第三節(jié) 全民醫(yī)療保障階段

隨著2009年4月6日黨中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的出臺(tái)，我國(guó)進(jìn)入了全民醫(yī)療保障的新階段。在2009年醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)上，胡曉義部長(zhǎng)的報(bào)告題目就叫《走向全民醫(yī)保》。在這次的醫(yī)改方案中，黨中央、國(guó)務(wù)院明確了我國(guó)醫(yī)療保障體系的頂層設(shè)計(jì)、原則、框架和實(shí)施步驟。這次的醫(yī)改制定的任務(wù)有三個(gè)：第一，要求人人享有醫(yī)療保障；第二，逐步提高醫(yī)療保障水平；第三，通過(guò)整合，完善社會(huì)醫(yī)療保障體系。

最近有一些學(xué)者認(rèn)為，我國(guó)的醫(yī)療保障體系太碎片化。實(shí)際上，醫(yī)療保障體系的建立，是需要一段過(guò)程的。在新階段，這個(gè)框架總結(jié)為 “三縱三橫”。“三縱”是以社會(huì)保險(xiǎn)制度為主體，目前社會(huì)保險(xiǎn)制度由三項(xiàng)保險(xiǎn)制度構(gòu)成，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。“三橫”是一個(gè)多層次的保障體系框架，兜底制度是城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助體系。社會(huì)醫(yī)療救助體系的核心是社會(huì)醫(yī)療救助制度，它還包括慈善協(xié)會(huì)、紅十字會(huì)、基金會(huì)等。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，對(duì)于一部分特殊人群（包括公務(wù)員），還要建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系，包括公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。對(duì)于離休人員、一至六級(jí)革命傷殘軍人等，都是特殊人群。另外，還有商業(yè)健康保險(xiǎn)，它剛剛起步，還有大量的發(fā)展空間。“三縱三橫”構(gòu)成了我國(guó)的整個(gè)醫(yī)療保障體系。

到2020年，在城市化率比較高、工業(yè)化發(fā)展比較快的地區(qū)，是不是可以把城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行整合。很多地區(qū)現(xiàn)在已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)行探索，比如珠三角、長(zhǎng)三角地區(qū)的“長(zhǎng)珠模式”，成都和重慶的“成渝模式”。有的地方開(kāi)始進(jìn)行一些管理方面的整合，比如天津和杭州、廈門(mén)的“杭廈模式”。在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，這種整合還要適應(yīng)我國(guó)的二元體制結(jié)構(gòu)，適應(yīng)我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡狀態(tài)，逐步進(jìn)行發(fā)展。

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策和運(yùn)作

醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策，大多數(shù)是由地方實(shí)施操作的。以下關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策的介紹，將從主體角度進(jìn)行，有些方面不進(jìn)行深入分析。

第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)

一、醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容

在80年代以前的文獻(xiàn)（不包含我國(guó)的文獻(xiàn)）中，關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)都提到一句話，叫做“醫(yī)療保險(xiǎn)是工人階級(jí)和資產(chǎn)階級(jí)斗爭(zhēng)的成果”。1893年，當(dāng)時(shí)的德國(guó)首相俾斯麥（奧托·馮·俾斯麥 Otto Von Bismarck)發(fā)布了德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法典。這個(gè)法典具有標(biāo)志性的意義，它使世界上第一次出現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。俾斯麥說(shuō)：“醫(yī)療保險(xiǎn)法是一道革命的防火墻，如果沒(méi)有這個(gè)的話，工人階級(jí)運(yùn)動(dòng)的熊熊烈火就要燒毀資本主義制度”。出現(xiàn)工人階級(jí)和資產(chǎn)階級(jí)的斗爭(zhēng)之后，開(kāi)始出現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這場(chǎng)斗爭(zhēng)是完善醫(yī)療制度的一個(gè)過(guò)程，也是完善市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的一個(gè)過(guò)程。在俾斯麥發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)之前，醫(yī)療責(zé)任完全是個(gè)人責(zé)任，看病與企業(yè)主、政府沒(méi)有關(guān)系。1893年俾斯麥發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)法典之后，雇主要承擔(dān)一半的責(zé)任。現(xiàn)在，全世界167個(gè)地區(qū)中，已經(jīng)有130多個(gè)地區(qū)實(shí)施了社會(huì)保險(xiǎn)制度。在大多數(shù)國(guó)家，雇員和雇主繳費(fèi)是一半對(duì)一半，在我國(guó)雇員繳費(fèi)相對(duì)較少。雇主承擔(dān)一半責(zé)任，就是從這個(gè)時(shí)候開(kāi)始的。隨著羅斯福新政的開(kāi)展，美國(guó)在商業(yè)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上建立了醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)和醫(yī)療補(bǔ)貼(Medicaid)。二戰(zhàn)以后，隨著英國(guó)《國(guó)民健康服務(wù)法》的發(fā)布，開(kāi)始建立了稅收制度支持下的國(guó)家醫(yī)療保障制度。以上這些制度的產(chǎn)生，都應(yīng)看作是工人階級(jí)和資本階級(jí)斗爭(zhēng)的成果。

在80年代到90年代，保險(xiǎn)制度是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的社會(huì)兵器，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下用不著保險(xiǎn)制度。保險(xiǎn)制度是權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的制度，是適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的制度，是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的社會(huì)兵器。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是競(jìng)爭(zhēng)的經(jīng)濟(jì)，存在很多不穩(wěn)定因素，社會(huì)需要保險(xiǎn)制度。在90年代后期的亞洲金融危機(jī)以及現(xiàn)在的全球金融風(fēng)暴下，中國(guó)人為了孩子的教育以及自身的養(yǎng)老問(wèn)題，是不會(huì)大筆花錢的，因?yàn)槲覈?guó)缺乏醫(yī)療保障制度。所以，要拉動(dòng)內(nèi)需，就需要有社會(huì)心理保障。同時(shí)，每一次大的社會(huì)保障制度的建設(shè)和發(fā)展，每一次醫(yī)療保險(xiǎn)的改革，都與經(jīng)濟(jì)危機(jī)緊密結(jié)合在一起。1893年俾斯麥的改革，實(shí)際上是為了解決十九世紀(jì)后期金融危機(jī)下的需求，而那次的金融危機(jī)直接導(dǎo)致了第一次世界大戰(zhàn)。羅斯福新政建立的以商業(yè)保險(xiǎn)為主體、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔助的美國(guó)式醫(yī)療保障體系，是在30年代金融大蕭條的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的。英國(guó)的《國(guó)民健康服務(wù)法》，是經(jīng)歷二戰(zhàn)打擊之后，在西歐逐步建立起來(lái)的。日本在70年代經(jīng)濟(jì)危機(jī)的情況下，提出了全民醫(yī)療保險(xiǎn)的概念。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革，也是在經(jīng)歷危機(jī)的沖擊后建立起來(lái)的。特別是在現(xiàn)在金融危機(jī)的情況下，黨中央、國(guó)務(wù)院加快、加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)，提出了醫(yī)療改革的要求，在拉動(dòng)內(nèi)需的同時(shí)，保障全體公民的健康，特別是在新世紀(jì)提出以人為本的科學(xué)發(fā)展觀之后。

醫(yī)療保險(xiǎn)籌集的資金是用于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可以說(shuō)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生籌資的一個(gè)重要組成部分，同時(shí)也是一種新的管理模式。

最后，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療保險(xiǎn)是代表所有參保人的利益的。病人在醫(yī)生面前是一個(gè)弱勢(shì)群體，他們想要維護(hù)自己權(quán)利。馬克思曾經(jīng)說(shuō)：“全世界無(wú)產(chǎn)者聯(lián)合起來(lái)”。現(xiàn)在，我國(guó)的弱勢(shì)群體也聯(lián)合起來(lái)了，他們是相對(duì)強(qiáng)勢(shì)群體而言的。所有的病人需要找到一個(gè)組織，他們?cè)趨⒓颖ｋU(xiǎn)之后，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就應(yīng)該為所有參保人的利益和醫(yī)生進(jìn)行談判。所以，現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，盡管實(shí)力還很弱，但是一定要樹(shù)立一個(gè)觀念，就是代表所有參保人的利益，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥廠、提供服務(wù)者進(jìn)行談判。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)

社會(huì)保險(xiǎn)有五大險(xiǎn)種，大致分成兩類。一類是全民保險(xiǎn)，包括養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)憲法規(guī)定，公民在年老和有病的時(shí)候，有權(quán)得到國(guó)家的幫助。所以，國(guó)家要建立相應(yīng)的保險(xiǎn)制度來(lái)幫助這些人。另一類是針對(duì)有勞動(dòng)關(guān)系的人建立的保險(xiǎn)，包括工傷險(xiǎn)、生育險(xiǎn)和失業(yè)險(xiǎn)。這是一種分類方法。

還有一種分類方法，把社會(huì)保險(xiǎn)分為購(gòu)買與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的保險(xiǎn)和不購(gòu)買與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的保險(xiǎn)。對(duì)于購(gòu)買與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的保險(xiǎn)，比如醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)中的醫(yī)療服務(wù)部分，生育保險(xiǎn)中的孕產(chǎn)期醫(yī)療服務(wù)部分，有一些特殊要求，就是參保人購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要代表參保人與藥店進(jìn)行定點(diǎn)談判和結(jié)算管理。

醫(yī)療保險(xiǎn)是世界的一大難題，其難點(diǎn)就在于對(duì)醫(yī)生的管理。曾經(jīng)有一位澳大利亞的專家與我們進(jìn)行討論，討論的問(wèn)題是醫(yī)院里什么設(shè)備最貴，有人說(shuō)是CT，有人說(shuō)是核磁共振，最后得出的結(jié)論是醫(yī)生的筆，因?yàn)獒t(yī)生想開(kāi)什么就開(kāi)什么。所以，我們需要通過(guò)資金管理和結(jié)算管理來(lái)調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，管理醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用。第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策和運(yùn)作

一、醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策

（一）職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度

我國(guó)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是在1998年制定的，覆蓋了城鎮(zhèn)所有用人單位的職工和退休人員。但是，近幾年來(lái)，城鎮(zhèn)的情況發(fā)生了很大的變化。

當(dāng)時(shí)，我國(guó)的企業(yè)分為國(guó)有、集體和外商投資企業(yè)。近幾年來(lái)，出現(xiàn)了私營(yíng)企業(yè)、股份制企業(yè)等。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，從1998年到現(xiàn)在，我國(guó)的企業(yè)分類已經(jīng)發(fā)生了三次變化，以后會(huì)如何分類還是個(gè)未知數(shù)。關(guān)于機(jī)關(guān)單位的分類沒(méi)有發(fā)生變化，基本上屬于編辦覆蓋，這部分企業(yè)原則上都由工商局進(jìn)行覆蓋。關(guān)于事業(yè)單位的分類，原來(lái)是分為全額撥款、差額撥款和自收自支的事業(yè)單位。現(xiàn)在的分類是很不清晰的，有的參照公務(wù)員管理，有的是行政執(zhí)行類的。這些分類是非常重要的，它決定著這些單位由誰(shuí)覆蓋、授權(quán)、組織和管理。我國(guó)的社團(tuán)，現(xiàn)在還由民政部門(mén)覆蓋、管理，但是這些社團(tuán)下一步應(yīng)該怎么辦，現(xiàn)在是很難說(shuō)清的。特別是基金會(huì)，是法人基金會(huì)還是非法人基金會(huì)，這是很難說(shuō)清楚的。現(xiàn)在，我國(guó)出現(xiàn)了民辦非企業(yè)單位，這些單位雖然進(jìn)行了注冊(cè)，但是覆蓋權(quán)不清楚。近幾年，我國(guó)又出了靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工，目前都由人力資源和社會(huì)保障部進(jìn)行管理。什么叫靈活就業(yè)人員，什么是農(nóng)民工，這些是說(shuō)不清的。盡管出現(xiàn)了這樣一些新的概念，但是在我國(guó)現(xiàn)行政策下，都能進(jìn)行覆蓋。雖然在政策上沒(méi)有問(wèn)題，但是各地在操作執(zhí)行的時(shí)候，需要進(jìn)一步認(rèn)識(shí)問(wèn)題、規(guī)范問(wèn)題、解決問(wèn)題。

關(guān)于保險(xiǎn)基金的籌集，我國(guó)規(guī)定由用人單位和個(gè)人共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人繳納工資總額的2%，用人單位繳納6%左右，具體的繳費(fèi)率由各地規(guī)定。從全國(guó)范圍來(lái)看，基金的繳納率平均為7.3%，最低的只有2%，最高的是9%，比如北京、上海等。籌集資金以后，這部分資金被分成兩部分，一部分建立個(gè)人賬戶，一部分建立統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶包括了個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)中的一部分，統(tǒng)籌基金是單位繳費(fèi)的剩余部分，其中退休人員不繳費(fèi)。這樣就容易出現(xiàn)問(wèn)題。如果繳費(fèi)的人多，吃藥的人少，像年輕化的城市，如深圳，這部分資金就會(huì)比較節(jié)約。但是，對(duì)于一些老的工業(yè)化城市，比如重慶，壓力就很大。重慶現(xiàn)在的參保人員和職工比例約為1比1.8，青海是1比1.65，兵團(tuán)只有1比1.5。根據(jù)測(cè)算，參保人員和職工比例達(dá)到1比2.4的情況下，基金才能夠平衡。對(duì)于不足比例的，需要加以統(tǒng)籌研究。

關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的支付，有起付線、封頂線和個(gè)人分擔(dān)。個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金原則上是分開(kāi)的，個(gè)別地方也將它們統(tǒng)一起來(lái)。個(gè)人賬戶主要負(fù)責(zé)門(mén)診費(fèi)用，是起付線下的自付政策。除個(gè)人賬戶以外，保險(xiǎn)基金基本為新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所用，采用地區(qū)統(tǒng)籌管理的辦法。研究認(rèn)為，個(gè)人賬戶的資金使用效率比較低，有很多資金結(jié)余，而這種積累解決不了最終問(wèn)題，基本上被揚(yáng)棄了。剩余基金基本按照地區(qū)統(tǒng)籌的模式進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資，是個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，個(gè)人繳費(fèi)從5元起步，現(xiàn)在已經(jīng)到20元，財(cái)政補(bǔ)助已經(jīng)到80元。國(guó)家決定，到2010年，新農(nóng)合的政府補(bǔ)助將達(dá)120元，家庭繳費(fèi)30元。目前，我國(guó)財(cái)政出現(xiàn)了困難，2009年前四個(gè)月的財(cái)政為負(fù)增長(zhǎng)，五月份全國(guó)財(cái)政平均增加百分之四點(diǎn)幾。在這樣的經(jīng)濟(jì)情況下，國(guó)務(wù)院決定2010年增加新農(nóng)合投入，平均每人增長(zhǎng)40元，這給了全國(guó)人民抗擊金融危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的勇氣和承諾，是抗擊金融危機(jī)的一項(xiàng)重要舉措。中央財(cái)政補(bǔ)助，采取對(duì)于中西部地區(qū)補(bǔ)助一半，對(duì)于東部地區(qū)補(bǔ)助一部分的政策。社會(huì)醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)幫助貧困人員參保，由縣級(jí)統(tǒng)籌管理，以住院和大病為主，現(xiàn)在也開(kāi)始進(jìn)行門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)，目前已在全國(guó)30%的地區(qū)開(kāi)展了門(mén)診統(tǒng)籌。

（三）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

2007年，國(guó)務(wù)院發(fā)布了20號(hào)文件，開(kāi)始實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人員是一老一小、大學(xué)生和無(wú)職業(yè)人群，籌資包括個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助。政府補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)與新農(nóng)合是一致的。家庭繳費(fèi)分為兩個(gè)檔次，這是根據(jù)城鎮(zhèn)人員的不同需求。據(jù)我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)測(cè)算，老年人（六十歲以上的）的醫(yī)療費(fèi)占到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的60%，雖然人數(shù)只占不到30%。這是很正常的。對(duì)于未成年人，現(xiàn)在全國(guó)的平均繳費(fèi)水平約為90元，政府補(bǔ)助80元，個(gè)人繳費(fèi)10元。對(duì)于成年人，平均每人一年繳費(fèi)達(dá)270多元。關(guān)于統(tǒng)籌層次，我國(guó)提出了以地市級(jí)進(jìn)行統(tǒng)籌管理。現(xiàn)在有些地方實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，要求盡快變?yōu)榈厥屑?jí)統(tǒng)籌。醫(yī)療費(fèi)用給付，要以大病為主，2009年出臺(tái)的文件規(guī)定，要探索門(mén)診統(tǒng)籌。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)

現(xiàn)在，我國(guó)參加新農(nóng)合的人數(shù)已經(jīng)達(dá)到81500萬(wàn)，城鎮(zhèn)職工和居民參保人數(shù)在2008年達(dá)到了31800萬(wàn)。今后三年，各項(xiàng)保險(xiǎn)制度的參保人數(shù)都要力爭(zhēng)超過(guò)90%，這個(gè)任務(wù)是相當(dāng)巨大的。2009年，社保部給各地提出任務(wù)，要求有7200萬(wàn)人參保，前五個(gè)月僅完成了任務(wù)量的17%，這與醫(yī)改方案出臺(tái)比較晚有關(guān)，與金融危機(jī)導(dǎo)致的農(nóng)民工參保人下降也有關(guān)。所以，2009年下半年，各地需要加緊完成任務(wù)。

目前，職工醫(yī)療保險(xiǎn)的住院給付水平是70%左右，雖然各地公務(wù)員的補(bǔ)助情況不同，但是公務(wù)員的給付水平基本能夠達(dá)到85%左右；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的住院給付率約為50%；新農(nóng)合的住院給付水平為38%左右。經(jīng)過(guò)三年的努力，我們要求職工醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平要達(dá)到75%，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)到65%，新農(nóng)合也要達(dá)到65%。

目前，保障水平低主要存在三方面問(wèn)題：公平性問(wèn)題、流動(dòng)性問(wèn)題和可持續(xù)問(wèn)題。要解決公平性問(wèn)題，首先要全民覆蓋，保證每個(gè)人都參保，堅(jiān)決不參保的除外。在二元結(jié)構(gòu)下，不能簡(jiǎn)單地用參保繳費(fèi)水平來(lái)評(píng)價(jià)參保的公平性，而是要逐步調(diào)整參保水平。如果今后的給付水平都達(dá)到了一定要求，這才算公平。同時(shí)，這里的公平只是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不存在公平性問(wèn)題。現(xiàn)在，流動(dòng)性問(wèn)題很突出，主要是農(nóng)民工問(wèn)題和居住遷徙問(wèn)題。可持續(xù)問(wèn)題，主要是醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次需要提高，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力需要提高，各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)需要補(bǔ)充。針對(duì)以上這些問(wèn)題，醫(yī)改方案都做了相應(yīng)的規(guī)定。

第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理

第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

醫(yī)療保險(xiǎn)是世界性的難題，其難點(diǎn)在于醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理。在公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期，醫(yī)療服務(wù)管理也叫做報(bào)銷制度，現(xiàn)在一些文件中也經(jīng)常出現(xiàn)報(bào)銷比例以及報(bào)銷方式的規(guī)定。實(shí)際上，報(bào)銷制度是職工或病人到醫(yī)院看病，個(gè)人先繳費(fèi)，繳費(fèi)后憑發(fā)票到單位報(bào)銷的制度。醫(yī)院取消合同單制度之后，就出現(xiàn)了報(bào)銷制度。現(xiàn)在，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)第三方介入管理模式，就是參保人員把錢交給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦系統(tǒng)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同或協(xié)議，參保人員到醫(yī)院看病之后，按照協(xié)議規(guī)定，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)按照協(xié)議進(jìn)行付費(fèi)，付費(fèi)的方式有很多種。這樣，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就成了所有參保人員付費(fèi)的管理者，同時(shí)也是購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的管理者，這是社會(huì)化服務(wù)。所以，現(xiàn)在一般不提報(bào)銷，而是由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供方按協(xié)議付費(fèi)。

第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的新要求

這次的醫(yī)改意見(jiàn)中，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)提出了新的要求：

（一）要求強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。

（二）要探索建立由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)價(jià)制度。

（三）要實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

（四）要積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式。

現(xiàn)在，我國(guó)實(shí)行按服務(wù)付費(fèi)，在這種方式下，醫(yī)院會(huì)多提供服務(wù)，不管有用沒(méi)用。

按人頭付費(fèi)，主要是針對(duì)社區(qū)服務(wù)，比如把社區(qū)服務(wù)出包給社區(qū)服務(wù)站，整個(gè)社區(qū)一年的費(fèi)用是固定的。如果大家都不得病，這部分資金就省下了，作為社區(qū)服務(wù)站的收入。如果大家都轉(zhuǎn)到大醫(yī)院去看病，超支部分就作為社區(qū)服務(wù)站的虧損。當(dāng)然，這項(xiàng)付費(fèi)方式是需要一套制度作為保證的。

現(xiàn)在，國(guó)際上大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，比如英美、澳大利亞、日本、意大利、法國(guó)、德國(guó)，包括臺(tái)灣地區(qū)，都實(shí)行DRGs支付方式，就是按病種付費(fèi)，治不好不付費(fèi)。比如闌尾炎，病人支付醫(yī)院固定的費(fèi)用，當(dāng)然各地是有差異的，醫(yī)院負(fù)責(zé)把闌尾炎治好。但是，闌尾炎有輕有重，不同年齡段的手術(shù)情況不同，而且闌尾炎可以分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、穿孔性闌尾炎、風(fēng)濕性闌尾炎、闌尾移位等，價(jià)格是不一樣的。如果闌尾炎合并腹膜炎，情況就又不同了。嚴(yán)重的話，闌尾炎還可能導(dǎo)致休克。所以，要按照不同的情況，比如手術(shù)與否、有無(wú)穿孔、歲數(shù)大小、病情輕重、血壓高低等，把病人分成不同的組。DRGs支付方式，在中國(guó)叫做按病種付費(fèi)。

總額預(yù)付，就是支付醫(yī)院或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年的費(fèi)用，要求把所有的病人都治好。當(dāng)然，這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)院也會(huì)采取一些方式，比如盡量讓病人縮短住院時(shí)間，盡量少做檢查，減少治療等。在這種情況下，需要介入質(zhì)量管理。

（五）要鼓勵(lì)地方積極探索，建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制和付費(fèi)方式改革。

1、談判機(jī)制的建立

在按服務(wù)付費(fèi)的情況下，藥費(fèi)都是由國(guó)家定的。改革之后，要通過(guò)談判機(jī)制，對(duì)于費(fèi)用金額、給付方式以及醫(yī)療質(zhì)量等加以明確。實(shí)際上，這是醫(yī)改意見(jiàn)中指出的一個(gè)重要的發(fā)展方向。1998年國(guó)務(wù)院發(fā)布的44號(hào)文件中，對(duì)于按服務(wù)付費(fèi)下的管理機(jī)制做出了明確規(guī)定，叫“321”。所謂“3”是指三個(gè)目錄，藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)住院標(biāo)準(zhǔn)。這是一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。現(xiàn)在已經(jīng)不再按服務(wù)付費(fèi)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就成為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人之間協(xié)商的標(biāo)準(zhǔn)。也就是說(shuō)，如果病人對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)有另外的要求，要自付或通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)提供費(fèi)用，不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇內(nèi)。比如在醫(yī)院做闌尾炎手術(shù)，如果因?yàn)榕绿鄱笫褂酶邫n止疼泵（單價(jià)一千多元），只能由病人自付，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇。

協(xié)議管理，就是指由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議管理實(shí)際上是一個(gè)談判機(jī)制，它是通過(guò)談判產(chǎn)生的。現(xiàn)在，談判工作做得還不夠，但是已經(jīng)形成了一套機(jī)制。

價(jià)格管理，就是指給付辦法。實(shí)際上，已經(jīng)出臺(tái)了關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)給付辦法改革的指導(dǎo)意見(jiàn)，目的就是要進(jìn)行價(jià)格管理。當(dāng)然，在這個(gè)過(guò)程中，介入價(jià)格的管理和控制還不夠。

總體來(lái)說(shuō)，就是要由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保人的利益，通過(guò)談判購(gòu)買買得起的最好的醫(yī)療服務(wù)。這里需要注意的是，首先要通過(guò)談判，其次由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保人的利益購(gòu)買買得起的服務(wù)。在80年代末，衛(wèi)生部就開(kāi)始研究基本醫(yī)療問(wèn)題，但是對(duì)于什么是基本醫(yī)療，沒(méi)有給出明確的界定。到1997年，朱镕基總理用一句非常淺顯的話說(shuō)明了基本醫(yī)療，即“看湯下面”。也就是說(shuō)，有多少錢就買多少醫(yī)療服務(wù)，基本醫(yī)療由付費(fèi)人說(shuō)了算。這不是一個(gè)醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，而是一個(gè)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題。所以，基本醫(yī)療的概念應(yīng)該是醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)代表所有參保人的利益，根據(jù)預(yù)算和支付能力進(jìn)行的活動(dòng)。

判斷醫(yī)療服務(wù)的好壞，可以通過(guò)病人用腳投票決定，但是有時(shí)候病人并不知道哪里的服務(wù)好，所以還需要介入質(zhì)量管理。病人治好與否，不能通過(guò)給藥劑量進(jìn)行衡量，而需要一套治療標(biāo)準(zhǔn)。

2、付費(fèi)方式改革

醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算是核心問(wèn)題，是帶有導(dǎo)向性的問(wèn)題。不管用哪種方法進(jìn)行結(jié)算，它的方向都是在社會(huì)化服務(wù)的基礎(chǔ)上，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。醫(yī)生和病人面對(duì)面時(shí)，任何管理都是無(wú)效的。世界市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家中，除了中國(guó)，醫(yī)生都是自由職業(yè)者，只有中國(guó)是按照雇員模式對(duì)醫(yī)生進(jìn)行管理。我們要調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，才能控制醫(yī)療費(fèi)用。如果醫(yī)生的積極性不能調(diào)動(dòng)起來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)提再高都是不夠的。現(xiàn)在，我們開(kāi)始對(duì)結(jié)算方式進(jìn)行改革。實(shí)際上，不能通過(guò)一個(gè)結(jié)算辦法解決所有問(wèn)題，這些結(jié)算方法中沒(méi)有絕對(duì)好的，也沒(méi)有絕對(duì)不好的，都是綜合性的，只在有些情況下它是必須的，是簡(jiǎn)單的，是合適的。只要適合地區(qū)管理、適合管理能力、適合談判能力的方法，就是好的結(jié)算方法，而所有結(jié)算方法的方向都是為了調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。

另外，醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算是一個(gè)博弈的過(guò)程，是醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式和醫(yī)生之間的博弈。對(duì)于闌尾炎，假設(shè)正常情況下七天出院，在采取按服務(wù)付費(fèi)的結(jié)算方式下，病人住院時(shí)間越長(zhǎng)越好，因?yàn)橹灰∪俗≡海t(yī)院就有收入，醫(yī)生就有報(bào)酬；在采取按病種付費(fèi)的結(jié)算方式下，病人住院越短越好。在國(guó)外，原則上二十四小時(shí)不出問(wèn)題就可以回家，三天以后去門(mén)診復(fù)查，七天拆線。對(duì)于居住地離醫(yī)院比較遠(yuǎn)的病人，如果病人沒(méi)治好就出院的，采用總額預(yù)付結(jié)算方式是比較好的。在我國(guó)，有一個(gè)地方實(shí)行總額預(yù)付結(jié)算方式，第一年醫(yī)院沒(méi)反應(yīng)過(guò)來(lái)，第二年開(kāi)始適應(yīng)，第三年出現(xiàn)到十一月不接收手術(shù)、不接收重病人，只接收輕病人的情況，因?yàn)槭中g(shù)的錢已經(jīng)消耗完了。這是不行的，我們要采取措施，保證把應(yīng)該接收的重病人和手術(shù)都完成，在考核工作量的同時(shí)，考核工作質(zhì)量。所以，這里存在醫(yī)生和結(jié)算方式的博弈過(guò)程。

一位國(guó)際知名的英國(guó)保險(xiǎn)專家曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“一般來(lái)說(shuō)，一種付費(fèi)辦法能夠持續(xù)三到五年，就是一種好辦法，三到五年之后必須要有進(jìn)一步的改革。”這句話說(shuō)明了付費(fèi)方式的長(zhǎng)期性。當(dāng)然，所有的改革都離不開(kāi)信息系統(tǒng)的建設(shè)。醫(yī)療保險(xiǎn)目前還沒(méi)有進(jìn)入到精算時(shí)代，信息的標(biāo)準(zhǔn)化程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，我們的病種代碼、醫(yī)療服務(wù)代碼和藥品代碼還是混亂的，沒(méi)有提煉出足夠的信息。美國(guó)的DRGs是從1958年開(kāi)始，在全國(guó)范圍內(nèi)收集信息，到1978年開(kāi)始制定出這個(gè)辦法，在全國(guó)三分之一的地區(qū)開(kāi)始實(shí)施。法國(guó)的信息收集速度更快一些，但是要求的時(shí)間更長(zhǎng)。我國(guó)的信息收集還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

同時(shí)，付費(fèi)方式的改革還要結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革來(lái)進(jìn)行，要與相關(guān)部門(mén)一起進(jìn)行改革，特別是在醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)控制方面。

第四章 新醫(yī)改，新任務(wù)

第一節(jié) 新醫(yī)改

新的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療保障體系改革提出了新的任務(wù)。從2006年的6月30日到2009年4月6日之間，國(guó)家出臺(tái)了一系列相關(guān)文件。2006年6月30日國(guó)務(wù)院第141次常務(wù)會(huì)決定成立一個(gè)部際協(xié)調(diào)小組。2008年9月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)對(duì)協(xié)調(diào)小組提出的意見(jiàn)進(jìn)行審議。這份意見(jiàn)的提出，歷時(shí)兩年多的時(shí)間。這兩年多的時(shí)間里，有七家單位提出了自己的方案，包括麥可欣科技有限公司。在2007年底，協(xié)調(diào)小組召開(kāi)了一次國(guó)際研討會(huì)，邀請(qǐng)各方面專家提出意見(jiàn)。2008年10月14日到11月14日，通過(guò)網(wǎng)上發(fā)布信息，征求全社會(huì)意見(jiàn)。有人說(shuō)，文件內(nèi)容看不懂。實(shí)際上，中央文件都是經(jīng)過(guò)字斟句酌制定出來(lái)的，并不都是普通話，看不懂在所難免。在征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)小組對(duì)意見(jiàn)進(jìn)行了修改，特別是針對(duì)“看不懂”現(xiàn)象。領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)為，民眾看不懂主要是因?yàn)橐庖?jiàn)涉及時(shí)間太長(zhǎng)，一直到2020年。所以，要讓民眾看懂，就要提出一個(gè)短期的實(shí)施方案，這個(gè)實(shí)施方案涉及三年。2009年4月6日和7日，國(guó)務(wù)院向社會(huì)公布了今后三年的醫(yī)改實(shí)施方案。

這次的醫(yī)改方案中，提出了“四梁八柱”、頂層設(shè)計(jì)、目標(biāo)和體系。一個(gè)改革方案，如果沒(méi)有頂層設(shè)計(jì)，是會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題的。醫(yī)療保險(xiǎn)改革的目標(biāo)是要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。在這次文件中，非常明確地提出“要把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向社會(huì)提供”。一個(gè)國(guó)家的公共產(chǎn)品，主要包括外交、國(guó)防、基礎(chǔ)教育。這次的醫(yī)改方案中，將基本衛(wèi)生制度作為國(guó)家公共產(chǎn)品，這是沒(méi)有什么分歧的。但是，對(duì)于“把基本醫(yī)療制度作為國(guó)家公共產(chǎn)品向社會(huì)提供”就出現(xiàn)了歧義，對(duì)于國(guó)家是不是應(yīng)該把基本醫(yī)療制度作為公共產(chǎn)品向社會(huì)提供，以及財(cái)政承擔(dān)的責(zé)任等方面，提出了一系列問(wèn)題。這次方案中，黨中央、國(guó)務(wù)院明確提出，要將其作為公共產(chǎn)品向社會(huì)提供，這是非常重要的。在整個(gè)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的“四梁八柱”中，醫(yī)療保險(xiǎn)是“八柱”中社會(huì)保障體系的一小部分。在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中，公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)體系，就成了“四梁”。梁和柱是有區(qū)別的。“四梁八柱”，都需要包括管理體制、新型機(jī)制、投入機(jī)制、價(jià)位機(jī)制，它們的提出是很有意義的。

在2007年召開(kāi)的國(guó)際研討會(huì)上，邀請(qǐng)了世界各國(guó)的著名專家，包括哈佛大學(xué)、倫敦經(jīng)濟(jì)學(xué)院、加拿大、亞行、世行、WHO等各界專家，其中有十二位醫(yī)療保障方面的專家。在研討會(huì)最后的建議中，和醫(yī)療保障直接相關(guān)的有八條，他們建議用十到十五年的時(shí)間進(jìn)行醫(yī)療保障改革。第一，要盡快把醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋到全民。第二，逐步縮小各項(xiàng)保險(xiǎn)制度的待遇差距。第三，用十到十五年的時(shí)間，把醫(yī)療保險(xiǎn)的給付水平逐步提高到80%左右。現(xiàn)在，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的給付水平分別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)70%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是50%，新農(nóng)合38%。國(guó)際上一般認(rèn)為，自付率20%是一條需方控制線，這是經(jīng)過(guò)大量測(cè)算的，所以80%的給付水平是比較客觀合理的。隨著經(jīng)濟(jì)和城市化發(fā)展，要逐步整合制度。專家進(jìn)行測(cè)算的依據(jù)，是我國(guó)2000年到2006年數(shù)據(jù)，而這段時(shí)期是我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展時(shí)期。如果按照這樣的發(fā)展速度，可能到2020年，我國(guó)就能整合成一個(gè)制度。如果我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度慢下來(lái)，就需要更長(zhǎng)的時(shí)間。所以，這是要考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度和水平的。第四，要建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。第五，逐步建立門(mén)診統(tǒng)籌制度，從大病逐步向門(mén)診擴(kuò)展。第六，要改革醫(yī)療費(fèi)用給付辦法。第七，要整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第八，要強(qiáng)化和建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)。以上這八條建議，基本都納入了我國(guó)的醫(yī)改方案。

第二節(jié) 新任務(wù)

一、今后三年的新任務(wù)

今后三年，我國(guó)醫(yī)改的主要任務(wù)有以下幾個(gè)：

（一）快速擴(kuò)大覆蓋面。國(guó)務(wù)院明確提出，三項(xiàng)醫(yī)療保障制度的覆蓋人數(shù)要擴(kuò)大到90%以上，目前已經(jīng)達(dá)到84%。這84%中，有一些是重復(fù)計(jì)算的。如果要達(dá)到90%以上的目標(biāo)，是有可能完成的。但是，這個(gè)目標(biāo)還有“均”的問(wèn)題，城鎮(zhèn)完成目標(biāo)的壓力是很大的。現(xiàn)在，城鎮(zhèn)人口的覆蓋人群占到整個(gè)城鎮(zhèn)人口的74%左右，壓力是比較大的。2009年上半年，城鎮(zhèn)人口覆蓋人數(shù)的擴(kuò)展工作完成的不太理想，需要各級(jí)政府共同努力完成任務(wù)。

（二）要提高醫(yī)療保障水平，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。目前，與這些規(guī)定相配套的文件正在制定中。

（三）現(xiàn)在，全國(guó)還有64個(gè)城市沒(méi)有啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，要求在2009年上半年全部啟動(dòng)。目前已經(jīng)有42個(gè)城市啟動(dòng)，其余的將在2009年7月全部啟動(dòng)，壓力是很大的。全民覆蓋工作必須快速推進(jìn)，已經(jīng)啟動(dòng)的城市的參保率必須達(dá)到80%，新啟動(dòng)的城市的參保率要達(dá)到50%以上。現(xiàn)在，還有相當(dāng)多的人沒(méi)有加入醫(yī)療保險(xiǎn)行列，針對(duì)這部分人群要制定相應(yīng)的措施。2008年10月，國(guó)務(wù)院下發(fā)文件，規(guī)定大學(xué)生要全部參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。在2009年9月1日新學(xué)年之前，各地要全面啟動(dòng)大學(xué)生參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的工作。

（四）現(xiàn)在，還有很多歷史遺留問(wèn)題沒(méi)有解決，主要是針對(duì)一些困難企業(yè)，關(guān)鍵是破產(chǎn)企業(yè)。按照2008年7月1日實(shí)施的《新破產(chǎn)法》，之前關(guān)閉破產(chǎn)的企業(yè)是不能參保的。我國(guó)第一家破產(chǎn)企業(yè)，是于1988年破產(chǎn)的原沈陽(yáng)市防爆器械廠。按照規(guī)定，很多破產(chǎn)企業(yè)都不能參保，因?yàn)楫?dāng)時(shí)還沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這些破產(chǎn)企業(yè)的退休人員是不能參保的，全國(guó)大約有六百四十萬(wàn)。如果再加上困難企業(yè)職工，全國(guó)共計(jì)有近九百萬(wàn)人員沒(méi)有參保。

這次醫(yī)改方案中，黨中央決定下?lián)芪灏賰|財(cái)政資金，根據(jù)各省沒(méi)有參保的人數(shù)，實(shí)行“獎(jiǎng)補(bǔ)結(jié)合”政策，另外還可以動(dòng)用醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)余資金，在2009年年底之前，把所有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的退休人員全部納入醫(yī)保行列，剩余人員將于2010年年底全部納入醫(yī)保行列，實(shí)行社會(huì)化管理，與企業(yè)脫鉤。在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)上，大家就這問(wèn)題達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)，認(rèn)為這是一項(xiàng)德政，是當(dāng)前應(yīng)對(duì)金融危機(jī)的一項(xiàng)重要舉措。目前，與各省的協(xié)議書(shū)正在簽訂之中，已經(jīng)完成了二十七個(gè)省市。2009年6月底，所有財(cái)政資金將全部下?lián)艿轿弧＠畈块L(zhǎng)在動(dòng)員會(huì)上講到：“錢要下去，人要進(jìn)來(lái)，納入社會(huì)化管理”。這項(xiàng)工作要求2009年年底必須完成。

（五）解決靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工的參保問(wèn)題。關(guān)于這部分人員，關(guān)鍵在于定義不清。當(dāng)初認(rèn)為，一周之內(nèi)工作三個(gè)小時(shí)以上的，就算靈活就業(yè)。但是，對(duì)于生活困難的，由于這部分人沒(méi)有雇主，職工醫(yī)療保險(xiǎn)全部由個(gè)人繳納，就會(huì)出現(xiàn)參加不起的情況。現(xiàn)在，我們規(guī)定，靈活就業(yè)人員可以自由選擇參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)或者居民醫(yī)療保險(xiǎn)。居民醫(yī)療保險(xiǎn)一年是200-300元，如果是低保戶，政府基本全繳，保證這部分群體參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。另外，對(duì)于困難就業(yè)群體，政府將運(yùn)用再就業(yè)資金幫助他們繳費(fèi)，保證他們參加企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。這樣，這部分人員在退休時(shí)，就可以享受職工的所有待遇。

對(duì)于靈活就業(yè)人員重新劃類以后，關(guān)鍵是地方如何實(shí)施。各省、市、縣要結(jié)合各地實(shí)際開(kāi)展工作。這項(xiàng)工作的開(kāi)展是非常麻煩的。對(duì)于靈活就業(yè)人員選擇參保不同險(xiǎn)種的，居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)中會(huì)出現(xiàn)銜接問(wèn)題，有關(guān)部門(mén)正在制定配套文件，以解決這個(gè)問(wèn)題。

對(duì)于農(nóng)民工，有長(zhǎng)期穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)可以采取“低門(mén)檻，保大病，保當(dāng)期，雇主繳費(fèi)”的辦法；對(duì)于勞動(dòng)關(guān)系不穩(wěn)定的（一年以內(nèi)），可以自由選擇參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或原籍所在地的新農(nóng)合。另外，各城市不得禁止農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)。有了這么多的可選項(xiàng)，事情就變得很麻煩，帶來(lái)了一系列的問(wèn)題。農(nóng)民工在原籍是否參加了新農(nóng)合；如果參加了新農(nóng)合，年初已經(jīng)繳費(fèi)的，在工作地是否還需繳費(fèi)；已經(jīng)參加新農(nóng)合并繳費(fèi)的，如果雇主又繳費(fèi)，能否享受雙重保險(xiǎn)等。原則上，不能雙重參保。由于地點(diǎn)不同，比如深圳和陜西、陜北，如何證明農(nóng)民工參加了新農(nóng)合，如何保障農(nóng)民工的權(quán)益，這都是需要考慮的。所以，需要建立一套新的保險(xiǎn)登記管理和信息管理制度，以保證全國(guó)十三億人參保。這是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，必須做起來(lái)。

（六）提高保障水平。文件明確提出來(lái)，要提高封頂線，分別提高到職工工資、居民和農(nóng)民平均收入的六倍左右。由于每個(gè)人繳納的保費(fèi)不同，相對(duì)地，封頂線也不同。今后將隨著國(guó)家補(bǔ)助和繳費(fèi)水平的提高，逐步平衡封頂線。按照社會(huì)保險(xiǎn)管理辦法，計(jì)算封頂線最初用的是社會(huì)平均工資，后來(lái)是職工平均工資，現(xiàn)在又出現(xiàn)了在崗職工平均工資。這不是一個(gè)就業(yè)人員的平均工資水平，而是沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的104報(bào)表口徑統(tǒng)計(jì)出來(lái)的。而104報(bào)表實(shí)際上只是采用大企業(yè)、規(guī)模以上企業(yè)和國(guó)家控制企業(yè)，包括很多壟斷行業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位的工資統(tǒng)計(jì)出來(lái)的，明顯高于社會(huì)平均工資。現(xiàn)在，社會(huì)平均工資的概念已經(jīng)不再使用了，各地也在創(chuàng)造經(jīng)驗(yàn)，考慮是不是能夠以平均繳費(fèi)工資為基數(shù)計(jì)算封頂線。提高封頂線到職工工資、居民和農(nóng)民平均收入的六倍左右的目標(biāo)，我們要用兩年左右的時(shí)間達(dá)到。

（七）提高給付水平。文件規(guī)定，用三年左右的時(shí)間，將職工醫(yī)療保險(xiǎn)給付水平提高到75%，居民醫(yī)療保險(xiǎn)給付水平提高到60%以上，這里指的是住院費(fèi)部分。同時(shí)，要探索門(mén)診統(tǒng)籌，原則上要低水平起步。

保險(xiǎn)，實(shí)際上還是帶有一定的福利性質(zhì)，這種福利性質(zhì)關(guān)鍵體現(xiàn)在福利剛性。福利剛性，也就是“只能漲不能掉”，掉了就會(huì)引起社會(huì)的不安定。孟夫子曾經(jīng)說(shuō)：“不患寡，而患不均。”不怕待遇低，就怕分配不平均。想要分配平均，使大家能夠接受，就要低水平起步，讓大家看到每年的數(shù)據(jù)，然后再往上漲。現(xiàn)在，很多地方還是從社區(qū)服務(wù)起步，從20%、30%的報(bào)銷給付起步，從窄的藥品目錄起步。

另外，要有一個(gè)門(mén)診的封頂線，關(guān)于門(mén)診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見(jiàn)還在征求各部委意見(jiàn)，很快會(huì)下發(fā)。

二、今后十年的新任務(wù)

到2020年，還有十年時(shí)間，這十年提出的任務(wù)，是要建立一個(gè)比較健全的醫(yī)療保障體系，也就是建立國(guó)家、單位、家庭和個(gè)人責(zé)任明確、分擔(dān)合理的多渠道籌資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)。隨著社會(huì)發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終（2020年）實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。

如果從現(xiàn)在開(kāi)始，能保持平均8%的增長(zhǎng)率，保持每年兩到三個(gè)百分點(diǎn)的城鎮(zhèn)化率，未來(lái)十年的目標(biāo)是能夠?qū)崿F(xiàn)的。但是，如果經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率和城鎮(zhèn)化率達(dá)不到期望水平，這個(gè)目標(biāo)是很難實(shí)現(xiàn)的。根據(jù)世界銀行的一份統(tǒng)計(jì)表，實(shí)現(xiàn)一個(gè)國(guó)家的制度統(tǒng)一，包括臺(tái)灣地區(qū)的全民健保制度，有兩個(gè)基礎(chǔ)指標(biāo)：（1）人均GDP基本在一萬(wàn)美元以上；（2）城鎮(zhèn)化率達(dá)到85%以上。如果按照8%的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率和3%的城鎮(zhèn)化率，2020年的目標(biāo)就能夠?qū)崿F(xiàn)。否則，目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)就可能出現(xiàn)問(wèn)題。目前，我國(guó)有些地方已經(jīng)達(dá)到了這個(gè)比率，比如上海、北京、長(zhǎng)三角、珠三角。在中國(guó)，必然有一些發(fā)達(dá)地區(qū)要先行一步。隨著改革的推進(jìn)，這些地方也正在進(jìn)行積極探索。隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，會(huì)比較快地實(shí)現(xiàn)這一天。

在美國(guó)，希拉里曾經(jīng)實(shí)行醫(yī)療保障制度改革，最終不了了之。奧巴馬（全名：巴拉克·胡賽因·奧巴馬 Barack Hussein Obama Jr.）應(yīng)對(duì)金融危機(jī)的一個(gè)主要政策，就是在美國(guó)進(jìn)行醫(yī)療保障體系改革，但是直到現(xiàn)在也沒(méi)具體實(shí)施方案，壓力是相當(dāng)大的。美國(guó)的醫(yī)療保障費(fèi)用總額占到GDP的16.7%，而我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出大概占GDP的5.4%。如果我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到16.7%，我國(guó)的財(cái)政將可能支持不了。美國(guó)的醫(yī)療保障費(fèi)用總額占到GDP的16.7%，同時(shí)，美國(guó)占據(jù)了高科技的醫(yī)療器械市場(chǎng)和藥品市場(chǎng)，美國(guó)用醫(yī)療器械和藥品支撐著美國(guó)人的高額醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)。

總體而言，我國(guó)的醫(yī)療保障制度建設(shè)還處于起步階段，剛剛開(kāi)始走向全民醫(yī)保時(shí)代，我國(guó)的醫(yī)療保障制度建設(shè)任重而道遠(yuǎn)。從1998年到現(xiàn)在，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)才實(shí)行11年，還需要一個(gè)成長(zhǎng)的過(guò)程。我們要代表所有參保人的利益，按照以人為本的科學(xué)發(fā)展觀思想進(jìn)行發(fā)展，靠人力資源和社會(huì)保障系統(tǒng)的同志們解放思想、實(shí)事求是、探索發(fā)展。我們現(xiàn)在取得了一些成績(jī)，但是還有很多問(wèn)題需要解決。我們要解放思想、實(shí)事求是、進(jìn)行探索、不斷發(fā)展，在黨中央、國(guó)務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)下，在各部門(mén)共同協(xié)作下，將醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展成為適應(yīng)我國(guó)要求的、不斷滿足群眾要求的、不斷發(fā)展的保障體系。

第五篇：我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的發(fā)展

我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的發(fā)展

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的社會(huì)保障體系

我國(guó)建國(guó)以后為適應(yīng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，主要內(nèi)容有國(guó)有企業(yè)職工的養(yǎng)老保險(xiǎn)和勞保醫(yī)療制度、機(jī)關(guān)事業(yè)單位的養(yǎng)老保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療制度。特點(diǎn)是國(guó)家出資、單位管理。其弊端主要有：

一、覆蓋面過(guò)于狹窄，主要局限于國(guó)有單位;

二、保障層次單一，國(guó)家和用人單位大包大攬，職工不出資，缺乏自我保障意識(shí);

三、企業(yè)辦社會(huì)，分散企業(yè)精力，經(jīng)營(yíng)虧損時(shí)職工權(quán)益難以保障;

四、保障項(xiàng)目不全，如否認(rèn)社會(huì)主義存在失業(yè)，沒(méi)有失業(yè)保險(xiǎn)，國(guó)有企業(yè)進(jìn)人容易減人困難，形成大量冗員等。

真正意義上的保險(xiǎn)制度改革

我國(guó)真正有意義的社會(huì)保險(xiǎn)制度改革是從1986年開(kāi)始。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入，1986年4月通過(guò)的《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第七個(gè)五年計(jì)劃》在我國(guó)首次提出了社會(huì)保障的概念，提出要有步驟地建立具有中國(guó)特色的社會(huì)保障制度。

1993年通過(guò)的《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》把社會(huì)保障制度列為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)框架的五大環(huán)節(jié)之一，標(biāo)志著社會(huì)保障制度改革進(jìn)入體系建設(shè)的新時(shí)期。

這里先簡(jiǎn)要回顧養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)保險(xiǎn)制度的發(fā)展。

養(yǎng)老保險(xiǎn)：

為配合城市經(jīng)濟(jì)體制改革和國(guó)有企業(yè)改革，1986年我國(guó)開(kāi)始推行退休費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌。

1991年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的決定》，提出建立多層次的養(yǎng)老保險(xiǎn)體系，規(guī)定養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，費(fèi)用由國(guó)家、企業(yè)和職工三方負(fù)擔(dān)。

993年11月，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》提出：“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度”。

1997年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的決定》，對(duì)統(tǒng)帳結(jié)合的規(guī)模、結(jié)構(gòu)和養(yǎng)老金計(jì)發(fā)辦法進(jìn)行明確界定。

醫(yī)療保險(xiǎn)：

我國(guó)從上世紀(jì)80年代開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，首先是引入個(gè)人分擔(dān)機(jī)制，實(shí)行公費(fèi)、勞保醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人掛鉤、定額包干的辦法，隨后引入社會(huì)統(tǒng)籌機(jī)制。

1998年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，主要內(nèi)容有：建立由用人單位和職工共同繳費(fèi)的機(jī)制，切實(shí)保障職工的基本醫(yī)療，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。

失業(yè)保險(xiǎn)和下崗職工基本生活保障制度：

為配合勞動(dòng)合同制和企業(yè)破產(chǎn)制的推行，1986年國(guó)務(wù)院頒布并實(shí)施《國(guó)營(yíng)企業(yè)職工待業(yè)保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，開(kāi)始建立和完善城鎮(zhèn)職工失業(yè)保險(xiǎn)制度。

1993年國(guó)務(wù)院頒布《國(guó)營(yíng)企業(yè)職工待業(yè)保險(xiǎn)規(guī)定》，擴(kuò)大了適用范圍和享受失業(yè)保險(xiǎn)的對(duì)象范圍，調(diào)整待遇標(biāo)準(zhǔn)和增加救濟(jì)的內(nèi)容。

1998年全國(guó)國(guó)有企業(yè)下崗職工基本生活保障和再就業(yè)工作會(huì)議，決定建立下崗職工基本生活保障制度，要求凡是有下崗職工的國(guó)有企業(yè)都要建立再就業(yè)服務(wù)中心或類似機(jī)構(gòu)，保障下崗職工基本生活和促進(jìn)再就業(yè)。

1999年國(guó)務(wù)院頒布《失業(yè)保險(xiǎn)條例》，把失業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋面擴(kuò)大到城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工。

社會(huì)保險(xiǎn)法的公布施行

XX年10月，我國(guó)公布了《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，并于XX年7月1日起施行。這是新中國(guó)成立以來(lái)第一部社會(huì)保險(xiǎn)制度的綜合性法律，確立了中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)體系的基本框架。

社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，國(guó)家建立基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)制度。其中，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)包括職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn);基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度經(jīng)過(guò)十多年的實(shí)踐，已經(jīng)比較成熟，該法對(duì)其實(shí)施細(xì)則也作了具體規(guī)定。

退休雙軌制及社會(huì)保險(xiǎn)主體在其中的作用

在中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的發(fā)展中，還有一些轉(zhuǎn)型期的特殊產(chǎn)物不能不提到，最典型的就是“養(yǎng)老金雙軌制”的退休制度：不同工作性質(zhì)的退休人員實(shí)行不同的養(yǎng)老金制度。政府機(jī)關(guān)和事業(yè)單位退休實(shí)行由財(cái)政統(tǒng)一支付的退休養(yǎng)老金制度;而企業(yè)職工則實(shí)行由企業(yè)和職工本人按一定標(biāo)準(zhǔn)繳納的“繳費(fèi)型”統(tǒng)籌制度。我們前面所講到的社會(huì)保險(xiǎn)制度，主要是指企業(yè)職工，而政府機(jī)關(guān)和事業(yè)單位，則享受著超出三界之外的特殊優(yōu)待：他們無(wú)需繳費(fèi)，卻可以領(lǐng)取遠(yuǎn)高于企業(yè)職工的退休金。這是中國(guó)養(yǎng)老制度中最不公平的一個(gè)地方。

在各個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)主體中，政府無(wú)疑起到了主導(dǎo)作用，但在不同的養(yǎng)老金制度下，政府的作用也是不同的。在政府機(jī)關(guān)和事業(yè)單位，政府的作用更大，某種程度上仍在“一手包辦”。但是在企業(yè)職工的社會(huì)保險(xiǎn)中，政府的作用更多的只是制定、推行政策，而把相關(guān)政策執(zhí)行落實(shí)的，卻是各企業(yè)。企業(yè)是社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)的主體，在很大程度上保障了社會(huì)保險(xiǎn)制度的運(yùn)行和發(fā)展。