第一篇：精準治霾就要靶向治療

精準治霾就要靶向治療

進入秋冬季以來，京津冀地區霧霾來了又去，連在朋友圈里曬藍天也成了奢侈的事。其實，對于空氣污染，相關部門一直在治理。治霾路上艱難多，到底該如何攻堅？ 針對霧霾治理，在環境保護部對外合作中心和亞洲清潔空氣中心主辦、成都市環保局協辦的第十二屆中國城市空氣質量管理研討會上，國內外專家都提到了精準治霾和建立科學決策體系。

清華大學環境學院賀克斌團隊與亞洲清潔空氣中心共同開發的《區域空氣質量動態調控技術平臺及典型應用案例》（以下簡稱《案例》）提供了精準治霾的思路。

■污染天為何頻發？ □內因是排放，外因是氣象

大氣污染到底是什么原因造成的？中國工程院院士、清華大學環境學院院長賀克斌認為，長期來講內因是排放，外因是氣象。

“有人會問，你看前天北京還藍天白云，今天污染都300多了，前天和今天相比，排放有什么變化？污染主要還是氣象造成的，不是排放造成的。”賀克斌認為不然，“道理很簡單，同樣差的氣象條件北京20年前也有，為什么今天就扛不住了呢？只要去看看北京周邊污染物排放增加了多少就可以得出結論。”

其實，自《大氣十條》實行以來，我國的城市空氣質量情形總體得到改善，但短期內我國的產業構造和能源結構難以產生根本性轉變，再加上天氣、地形等不利因素影響，才會導致霧霾反復無常。

在賀克斌看來，要達到《大氣十條》相應目標就必須提升大氣污染防治的科學化和精細化程度，在《大氣十條》的最后一年，精準治霾勢必成為主流。

“精準治霾需要強化頂層設計，建立‘研判—決策—實施—評估—優化’的決策支持體系，加強區域一體化的大氣污染監測網絡，空氣質量預測預報才能建設。”賀克斌說。

■減排最怕“一刀切” □精準治霾需要“源清單”

有病不能亂投醫，得找準“病根”進行靶向治療。這樣的經驗對于重污染天氣同樣適用，治理霧霾，需對癥下藥。賀克斌介紹，通過引入區域空氣質量動態調控技術平臺，能夠實現定量測算大氣污染防治辦法實施的空氣質量改善效果，從而為區域空氣質量預報預警、重污染天氣應急計劃制訂及效果評估、空氣質量達標計劃等工作供給技術支撐。

“這些工作的基礎在于詳細的排放源清單，否則科學決策無從談起。”賀克斌說。賀克斌帶領團隊通過對各類排放源的測試實驗，摸索污染源排放的特征、規律，將污染源識別范圍由幾十種增加到700多種，清單更新頻率從5年~10年提高到1年，并將主要污染物排放量的不確定性降低了50%~70%，顯著改善了清單的準確性和對污染源的識別精度。他們把這項技術命名為高分辨率大氣污染源清單技術。

利用高分辨率大氣污染源清單技術，他們給京津冀地區開了一張“源清單”。《案例》顯示，工業過程和民用部門是京津冀地區一次PM2.5 的主要來源，分別貢獻了54%和29%。其中工業過程排放主要來自于鋼鐵、水泥、煉焦等行業，民用部門排放主要來自于民用燃煤和生物質燃燒；此外，電力、供熱、工業鍋爐和交通部門分別貢獻了4%、3%、6%和4%。

二次PM2.5污染的前體物主要是SO2、NOX、VOC、NH3（氨氣）。工業鍋爐、工業過程（主要是鋼鐵燒結和工業窯爐）、電力、民用和供熱部門分別貢獻了區域SO2排放的39%、19%、17%、15%和8%。

交通、工業鍋爐、電力、供熱和工業過程（主要是水泥行業）是NOX排放的主要來源，分別貢獻了28%、27%、24%、10%和7%；VOC排放的40%、26%、17%和9%分別來自于溶劑使用、工業過程、民用和交通部門；NH3主要來自于農業部門的化肥施用和畜禽養殖。“找到污染來源，就可以避免一座城市或一片區域在發生重污染天氣時，或者集中控制減排時段‘一刀切’地實施全部減產、停產措施。‘源清單’可以為空氣質量管理者提供事前規劃。”賀克斌說。

■治霾“藥方”好不好 □減排情景分析來報告

有了“源清單”，就可以“按方抓藥”，這就需要減排情景分析技術。

“《大氣十條》提出了一系列強有力的控制對策，我們將這些措施劃分為兩大類：結構調整措施和末端控制措施。”賀克斌說。

他進一步介紹，結構調整措施從源頭削減排放，如控制煤炭消費總量、加快清潔能源替代利用、淘汰落后產能、限制機動車保有量等；末端控制措施是指末端控制技術的應用與更新，如實施脫硫、脫硝，進行除塵升級改造等。“為定量化其影響，我們在能源消費總量預測的基礎上，結合能源結構調整措施，建立了2017年能源平衡表，得到分部門、分燃料類型的能源消費量。給出了2017年京津冀地區主要能源品種消費量預測。”賀克斌說。

2017 年，京津冀地區煤炭消費占能源消費總量比重應降低到65%以下，并通過逐步提高接受外輸電比例、增加天然氣供應、加大非化石能源利用強度等措施替代燃煤。從各項措施對京津冀污染物減排的貢獻來看，在京津冀地區，能源結構減排對 SO2減排貢獻最大（39.5%），電廠脫硫次之（22.8%）；電廠脫硝對 NOx 減排貢獻最大（46.3%），其次是機動車減排（19.6%）、能源替代（19.1%）。對一次 PM2.5 減排貢獻最大的是鋼鐵行業除塵升級（28.7%），其次是能源結構減排（20.3%）。

■空氣效果評估給建議 □精準治霾需要耐心

通過減排情景分析，預測出“減排貢獻紅黑榜”，最后要做的就是用空氣效果評估技術對改善效果進行模擬分析。

對京津冀地區模擬結果顯示，如果全方面實施《大氣十條》，現有政策對SO2的控制效果較明顯，但對NOx和一 次PM2.5的減排有限，對VOC和NH3的控制較為薄弱。為了支持京津冀地區實現《大氣十條》設定的目標，賀克斌團隊還推薦了強化措施，例如京津冀地區實現工業煤炭100%洗選，同時禁止使用硫含量高于0.6%的煤炭；京津冀地區對在用柴油車加裝顆粒物過濾器（DPF）等。然后再次進行空氣質量改善效果模擬分析，來判斷這些強化措施對空氣質量改善的效果。

“實現PM2.5濃度到35微克/立方米的目標還有很長的路要走，精準治霾需要耐心。”賀克斌說。

第二篇：靶向藥物肺癌治療案例

杭州五舟醫院管理有限公司

治療實例

美國靶向藥物——治療肺癌——治療案例

肺癌(Lung Cancer)是指發生在肺部上皮細胞的惡性腫瘤，也是一種很常見的癌癥，在病理學上大致分為鱗癌、腺癌、和小細胞癌。近年來為了便于臨床治療，又分為“小細胞型肺癌”和“非小細胞性肺癌”二大類。據統計，美國每年患肺癌的人就多達27萬 左右。中國的人口是美國的四倍左右，近三十年來環境污染又日趨嚴重，肺癌在中國的發病率定遠大于這個數字。雖然有些肺癌（特別是鱗癌、小細胞性肺癌）的發 生同吸煙密切相關，但肺癌的發生原因實際上很復雜。幾乎可以說，每個地球人發生肺癌的機會是差不多的。甚至連我這樣長期從事病理學、多年參與癌癥研究的 人，肺癌依然毫不留情地找到了我。

自從被診斷肺癌以來的四個多月里，我和每位癌癥患者一樣，經歷了震驚、擔憂、鎮定、配合的心理過程，也體驗了各種診斷和治療的滋味，終于取得了第一階段的滿 意療效。朋友們伴隨著我的文字，斷斷續續地了解到在美國治療肺癌的過程。最近，大家建議我能比較完整地談談這方面的內容。于是我把自己所經歷的診治過程 歸納起來，向各位作一次科普式的介紹。當然，肺癌有許多種類，治療的手段也各有特色、各有利弊，的確是一個重大的醫學領域，足夠寫好幾部皇皇巨著。如果我 這段“一個人的故事”,能給有關的網友某些幫助，某些啟迪，我就非常滿意了。

到目前為止我最深的體會是，對肺癌的有效控制取決于以下幾個關鍵因素：（1）提高警惕，盡早發現；（2）抓緊時機，準確診斷；（3）獨特的治療方案，先進的醫學科技；（4）調整心態，與癌共舞。

（一）提高警惕，盡早發現

這一點最容易被人們理解。任何疾病越是處于早期，對人體的危害就越小，也容易治療。癌癥更加如此。要作到早期發現，能有一些基本的醫學知識當然有幫助。但有 些身體表面的異常變化，即使沒有醫學知識也能夠及時識別。比如無痛性的腫塊、結節、潰破，很可能與腫瘤有關。這就有必要請醫生作進一步檢查，以便確認或 排除癌腫。

對于肺癌來說，當然就要留心呼吸道的常見癥狀，比如咳嗽、胸悶、氣急，痰中帶血、體重快速減輕、甚至胸痛，都值得高度警惕。在有可能的情況下，應該定期進行胸部X-光檢查。長期吸煙的人，特別應該注意這些方面的變化。杭州五舟醫院管理有限公司

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我自己所患的肺癌，是一種比較少見的腺癌。它與吸煙關系不大，在體內生長也比較緩慢，但很早就會發生轉移。我自己一向體質很不錯。首先是肺功能很好，從無胸悶、氣急、干咳這方面的癥狀。即使發現了肺癌之后，我每次的肺功能測定依然是97-100%，和正常人沒有差別。我的體重也頗為穩定，從沒有過消瘦的體征。所以從來沒有意識到癌癥已經悄然而生，在我體內不聲不響地發展了至少二年才被偶然發現。如果提前一年去作胸部的X-光檢查，肯定就會發現早期的病變。這不能不說是一個重大失誤。所以我從來不說自己“從何時患癌”，只說“何時發現自己患癌”。

（二）抓緊時機，準確診斷

一旦發現肺部有了可疑（癌癥）的病變，就要毫不遲疑地作進一步的檢查，決不能拖延。這一方面是為了防止誤診，把肺里的其它病變當成癌癥，恐慌起來。更重要的是，僅僅只知道“有了癌癥”是遠遠不夠的，而必須盡快地確定肺部的癌 癥病變的詳細特征，以便根據這些特征制定最佳治療方案。這些特征包括：癌細胞的類型（小細胞型？非小細胞型？鱗癌、腺癌、肉瘤？轉移性癌？）；病變的范圍（癌病灶的大小、所在位置、是否有擴散、擴散的程度）；癌細胞的分子、遺傳特征（是否發生了某些特殊的基因突變？）。只有明確了這些特征，才能有的放矢，制定最適合的治療方案。

我最初是因為長時間關節疼痛，總以為是損傷所造成的。我反復嘗試過好幾種治療方法都不能緩解，才決定去作關節的X光檢查。不料第一次檢查就帶來了4

治療實例

壞消息： 高度可疑的轉移性病變，最大可能是來自肺部！我的心里頓時一驚，腦子里一陣空白。但很快便平靜下來，明白接下來應該怎么作。

我的初診醫生是我的校友，我們幾乎不需要討論，就明白問題的嚴重性，更明白應該作哪些事。她非常迅速地為我辦好了所有的手續，告訴我馬上去一家掛鉤的臨床影像室作全身骨骼掃描（Bone Scan），然后到另一家影像室作胸部核磁共振(MRI)。這些影像學的結果，將會幫助我們確定原發病灶的位置、初步了解癌腫對肺部、胸部、和全身骨骼系統的影響程度。大約三天之后拿到了所有的檢查報告，我再去拜 會醫生，綜合討論二處臨床影像檢查的結果。果然我的右肺上葉有一個大約三厘米的不規則腫塊，符合肺癌的特征。而且我的肺門部位有三個淋巴結也已經腫大，我 的胸椎、肋骨、腰椎、髖關節都發生了癌轉移的跡象。

在這些結果的基礎上，醫生認為我有必要作進一步的全身腫瘤標記影像學檢查(PET Scan)和顱腦的CT掃描，以便獲得可靠而完整的臨床影像學資料。醫生當場就為我辦好了所有的檢查手續。我遵照醫生的囑咐，馬不停蹄地趕赴地區醫院去作全身的PET掃描和顱腦部位的掃描。三天以后拿到了所有的影像資料和診斷報告，果然證明了各個部位的癌轉移；更為重要的是，在我的腦里也發現了幾個小小的癌轉移灶！可以肯定：如果這一切發生在十年前，我就應該開始準備后事了。

所有這些，都屬于醫學影像學的檢查。這些結果都毫不含糊地揭示出我所面臨的問題有多么嚴峻。然而為了獲得最可靠的診斷依據，制定最佳治療方案，還必須從我的肺部拿到一部分癌組織，經過特殊處理之后在顯微鏡下進行觀察分析，確定癌細胞的類型和分子特征。這就是病理學診斷。我作為一個病理學工作者，雖然知道從體內獲取癌組織（又稱為活檢）有一定的風險，還是毫不猶豫地接受了醫生的安排，在最短時間里完成了肺活檢，僅僅三天之后，就得到了診斷。那三天之中，在醫院工作的老朋友每天到病理科去幫我“偵察”。結果剛剛一出來，還來不及發出，老朋友就打電話來通報：非小細胞型腺癌！這首先讓我感到了一陣輕松。因為小細胞型肺癌發展很快，隨時可能發生意外，是一種高度危急的狀態。而我所患的非小細胞型腺癌，發展比較緩慢，這就給醫生足夠的時間進行周密的計劃，選擇最佳治療方案和治療手段。

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為了選擇最適當全身藥物治療，還需要確定癌細胞之中的特殊基因突變。于是我的一部分樣本還被送到另外一個專業實驗室進行檢測。但這項檢查最快也需要二個星期才能知道結果。

二個星期，癌癥在體內就可能進一步發展，對我造成不可思議的損害。我和醫生都認為：在等待分子檢測的這段時間里，就要刻不容緩地根據現有的資料開始治療，采 用各種必要的手段，及時控制癌癥的進一步發展。我們冷靜地討論了各種可能性，最后一致認為，應該爭取在賓夕法尼亞大學癌癥中心治療。因為賓大不僅擁有最先 進的癌癥治療設備、國際知名的腫瘤治療專家，更有“以患者為中心”的現代綜合治療體系。另一個重要理由是：我在這里參與癌癥的基礎研究已經有了十五年，同事們對我都比較熟悉。

經過一夜思考，第二天凌晨我向賓大癌癥中心、愛博生癌癥研究所的領導和幾位老同事報告了自己的病情和檢查結果，請他們幫我出主意。幾位負責人立即發來了非常熱情的回信。除了表示震驚和安慰，還一致推薦賓大醫學院首屈一指的肺癌專家蘭格教授(Corey Langer)和他的肺癌醫療小組，其中包括腫瘤科醫師、神經外科醫師、放射治療醫師、研修生、住院醫師，高級護士、和一位負責聯絡的“醫導”護士，根據我的病情，制定治療方案，進行綜合治療。(三)獨特的治療方案，先進的醫學科技

在醫生的詞典里，世上的“人”只有病人和健康人。而在有經驗的醫生眼里，每個病人都是獨一無二的。即使二個人所患的疾病相同，他們就醫時的年齡、性別、體質、性格、疾病進程也各有差別，對同一種藥物的反應也會不同。所以，必須根據每位患者的總體特征，施行適合的治療方案，才能達到最佳效果。這就是“獨特的治療方案”，或“個性化治療”。這種“辯癥施治、因人而醫”的基本原則，無論中醫和西醫都是相通的。在癌癥的治療過程中，尤其如此。

為了保證“個性化醫療”的順利實施，就必須打破傳統學科互相分隔、相互轉診的被動局面，針對疾病的特點，整合基礎醫學和臨床醫療的優勢力量，組成專項疾病研究治療中心，及時將醫學研究的最新成果轉化為有效的治療手段，拯救患者的生命、改善患者的生存質量。這是近年來臨床醫學的新趨勢。這方面最常見的是心血管疾病、糖尿病、癌癥治療中心。這一次，我總算親身體會到了這種專項疾病治療中心的特殊優勢。

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蘭格教授仔細分析了我所有的臨床影像學和病理學資料之后，我們一致認為：我的體質雖然好，但肺癌已經擴散到了體內的其它部位，特別是骨骼系統和顱腦部位，所以不宜采用外科治療。我當時的病情最適合的治療措施是放射治療和全身藥物治療，也就是人們常說的“放療”和“化療”。

為了控制骨骼轉移，我接受了放射治療。骨骼和顱腦是肺癌最容易轉移的二個部位，我就是一位典型的“樣本”。因 為藥物治療的最佳方案，取決于基因突變檢測的結果，至少二周之內還不能開始。在等待基因突變檢測結果的同時，必須分秒必爭，盡快解決癌細胞在顱腦和骨骼系 統轉移生長的巨大隱患。蘭格教授同放療和神經外科醫師會商之后，讓我先同這二位醫師見面，盡快開始骨骼放射治療，殺滅髖關節和腰椎這二個最主要的轉移病 灶。他的“醫導”護士很快就為我聯系好了放療科、神經外科醫師、伽馬刀治療中心的負責醫師。

第二天，我在同一個門診部拜會了肺癌小組的放療科醫師帕桑塔教授。她詳細詢問了我的病史、做過了體檢，然后同我討論放療的計劃。因為我的腰椎和右側髖關節聚集著大量的癌細胞，造成了骨結構的破壞、腰椎的壓縮性骨折，引起 嚴重的疼痛。更為擔心的是，這些部位的癌細胞還有繼續增殖、進一步轉移的危險性。所以這二個部位必須馬上接受放射治療。經過初步計算，我需要十次低劑量的 放射治療，殺滅癌細胞，同時盡可能減少副作用。

那時候我走路已經很困難。家里人把我送到醫院門口之后，再用醫院備用的輪椅把我推到癌癥中心的放射治療科。放療就在腫瘤內科門診的樓下。我乘電梯到了樓下，只報出了姓名和生日，掛號處就馬上查到了我的安排。她讓我填好一張登記表，稍等不久就有一位放療科的技術員來接待我，先帶我到換衣服的地方穿上醫院的治療 服裝，然后進入放射治療室，在治療臺上進行體表的測量和標記。有了這些標記，每天的放射治療不但非常精確，而且頗為迅速，一般只需要在治療儀上靜靜地躺三 十分鐘就結束了。

第十次治療結束后，接待室的服務員笑容滿面地向我表示祝賀，還為我舉行了簡短的“畢業典禮”。他讓我站在一個亮閃閃的銅鐘前面，用力敲響銅鐘，接待室所有的患者、家屬、和工作人員一起熱烈鼓掌，表示祝賀。然后服務員為我遞上一件合身的紀念品：賓大 放射治療科的紀念衫。那口鐘是一位病友出院時贈送的禮品，據說是客輪起航時敲響的信號鐘，安置在休息室里。每一位結束4

治療實例

了放療的患者都會興致勃勃地敲響那口 鐘，標志著“人生新的航程就要啟程了”。儀式雖然簡短，卻令人久久難忘。

放療結束，敲響銅鐘，新的人生就要啟航了！

消除顱腦轉移：伽馬刀治療。第二次放射治療之后，我按照計劃休息幾天，進行伽馬刀治療。我先去拜會伽馬刀治療中心的負責人，一位神經外科大夫。他調閱了我的病史和全部影像資料，特別是顱腦的掃描，然后詢問了我最近的病史，又進行了神經科必要的體檢，很快就確定了第二天治療的計劃。當時我的腦內已經發現了五個小型的轉移病灶，最大的已經達到5毫米。如果不盡快消除，任何一個轉移病灶增大之后，都會危及我的生命，所以不能推延。

許多人都知道，顱腦的組織和血液循環系統之間，有一層結構特殊的“血腦屏障”。在正常情況下，可以防止血液中的細菌、病毒和有害物質侵入腦內，這就保證了中樞神經系統的安全。然而，一旦腦內發生了疾病，比如感染（炎癥）或腫瘤（癌癥），血液中的藥物卻難以通過這層特殊的“防御結構”進入腦內發揮治療作用。如今，我的顱腦之中已經有了五個轉移性腫瘤，抗癌藥物又難以進入腦內發揮作用，腦外科手術不僅會造成巨大的創傷，也難以徹底清除這樣細小的多發性癌巢，實在是得不償失。所以放射線治療就是首要的選擇。而伽馬射線治療儀（俗稱“伽馬刀”）簡直就是針對像我這樣的病情而研發的現代放射治療設備，可以一次消除20多個病灶。為了盡快消除隱患，醫生決定第二天清晨就為我治療。

第二天清晨，我和家人最先趕到伽馬刀治療中心。經過術前的高精度顱腦CT掃描，發現我的腦內實際上已經有了14個 癌轉移病灶！醫生和他的治療小組根據最新的掃描定位結果，進行術前會商，確定了對每一個病灶進行輻射治療的最佳角度和強度，避免損傷正常的大腦結構。這些 輻射治療的角度和強度，立即被輸入治療儀的電腦程序。隨后我也被送進治療室，經過必要的準備之后，麻醉師就開始為我施行淺度的全身麻醉，治療儀也在電腦的 指揮下準確地進入預定的位置。我在催眠的音樂聲中逐漸飄入夢鄉，治療就開始了。大約2小時之后，我按時蘇醒過來，治療過程也圓滿結束了。隱藏在我腦內的14個“定時炸彈”全部被消除了。更為幸運 的是，這次長達2小時的治療非常成功，沒有留下任何并發癥或后遺癥。過后我滿懷感激，特地把這段經歷用“伽馬神刀”為題，4

治療實例

記錄在博客里。

全面圍剿癌細胞：藥物靶向治療。癌癥的藥物治療，通常也稱為“化療”，是在全身范圍內對癌細胞進行殺滅。只 要是有血液供應的部位的癌細胞，都逃不脫抗癌藥物的剿殺。就在我接受放射治療和伽馬刀治療的這段時間，遠在紐約的一家醫學實驗室也在分秒必爭地檢測我癌細 胞之中的基因突變。我去伽馬刀治療中心進行準備的半路上，意外地接到了醫院打來的電話，告知我苦苦等待的消息：我的癌細胞之中果然發現了一種特殊的基因突 變，恰好符合靶向治療新藥（Tarceva，erlotinib;中國譯名特洛克）的條件。我興奮之余，趕緊把這結果發郵件給我的主治大夫蘭格教授。老先生也非常高興，立即告訴我和小組的有關人員，等我伽馬刀治療之后觀察24小時，如果沒有副作用，就可以開始藥物靶向治療。

針對癌癥的全身藥物化療，有很長的歷史，也有多種藥物可供選擇。但這些藥物大多數都是針對癌細胞過度增生的特征而研發的。它們除了殺滅腫瘤細胞，也會傷及體 內所有再生的細胞。骨髓造血細胞、毛發、消化道上皮細胞都是正常情況下活躍增生的細胞，當然也會受到抗癌藥物的殺傷，出現一系列的副作用，比如貧血、脫 發、胃腸道反應、免疫系統缺陷等。如果我的癌細胞沒有發現特殊的基因突變，我就要不可避免地接受這樣的“常規化療”，經歷這一系列副作用。

幸運的是，近年來腫瘤生物學家發現，在一部分肺癌細胞內都會出現一種異4

治療實例

常的基因突變，導致細胞發生異常代謝過程。這個代謝異常促使癌細胞脫離正常的調控機制而過度增生，逐漸形成癌細胞病變。針對這個特殊的基因突變關鍵步驟，科學家在前幾年研發出針對這部分肺癌細胞的新藥（Tarceva），專門有選擇地殺滅代謝異常的癌細胞，而不會傷及其它細胞，也不會對毛發、骨髓、胃腸道造成損傷。這就是所謂的靶向藥物治療。現在，我的肺癌細胞里恰好也發現了這種特殊的基因突變，適合運用靶向藥物治療，這對我來講無疑是一個非同小可的好消息，簡直就是求之不得的“神藥”。

回到家的第三天，治療小組的護士打電話告訴我，小組已經批準了我的Tarceva靶向治療方案，讓我第二天就去門診見她，討論藥物治療的細節，包括劑量、注意事項、和可能出現的副作用。因為我的處方藥物要從指定的郵購藥方寄來，估計需要二周才能收到。但科里有一批病人捐贈的藥物可以先給我使用。等我收到自己的藥物之后，再把剩余的捐贈藥物退回科里。

第二天我及時趕到癌癥中心的門診部，見到了蘭格教授的高級護士。她詢問了我24小時之中的情況，又進行了常規體檢和神經科體檢，確信沒有伽馬刀治療的任何副作用，這才同我詳細交代Tarceva治療的注意事項。最后給我拿出一小瓶患者捐贈的“神藥”。我謝過了護士，興沖沖回到家里，按照囑咐，服下了當天的第一片。從那以后，我的治療就變得簡單多了：只需要每天服用一片小小的Tarceva藥片（150毫克），喝一大杯水，然后就按常規休息、上班、鍛煉身體。一個月之后，按照我的總體反映，醫生又把我的藥物劑量調整到每天100毫克，繼續治療。

復查喜訊：治療初見成效。又 過了一個月，我按計劃去作了一系列臨床影像掃描，然后去拜見蘭格教授，復查二個月來的治療結果。老先生一進門，先給了我一個熱情的擁抱，然后才坐下來打開 電腦，一邊笑瞇瞇地點著頭，一邊在屏幕上給我解釋臨床影像的結果。他知道我是學醫的，所以交談十分隨意。首先，我的食欲已經有了明顯的恢復；體重和體力也 在緩慢而穩步地回升。我現在不僅不再需要使用輪椅，而且可以步行300-500米。從各項掃描的圖像來看，肺部的原發性癌已經縮小了百分之六十到七十，而且結構上已經比較松散，肺門部位的淋巴結也已經縮小百分之五十到六十，有一個淋巴結 已經消失；腎上腺本來有一個轉移性病灶，現在已經消失；骨骼和關節的癌性侵蝕已經停止。更重要4

治療實例的是，我的腦內再也沒有出現新的轉移病變。所有的結果都表明，我對于前一階段的各項治療（放射治療、伽馬刀治療、藥物靶向治療）反應非常好，我的總體情況已經有了顯著的改善，而且正在穩定。

我和家人頓時感到如釋重負，連連向蘭格教授表示由衷的謝意。他卻說：“應該感謝的是你。你能有如此滿意的治療反應，和你樂觀的情緒、主動的配合有關。你也讓我們感到自己的工作真正有意義，有成就感。希望能有更多這樣的消息啊！”

回顧這三個多月的治療，我的確有不少值得慶幸的理由。此刻首先想到的是：（1）圍繞癌癥病人而建立的綜合治療機構。這種體制不僅大大減少了病人在各個科室之間來回奔忙的拖延與煩惱，而且增進了不同科室、不同醫務人員之間的交流與協作，提高了治療的效率、改善了治療的質量。（2）先進的醫療科技，使我在心力交瘁的關鍵時刻能得到伽馬刀和靶向治療藥物這樣神奇的治療手段，徹底改變了我的病情。（3）完善的醫療保健體制。據我了解，癌癥的診斷、治療過程所使用的設備與藥品，價格都比較昂貴。僅僅伽馬刀治療，就需要支付7萬至10萬美金的治療費。而靶向治療的藥物，每片的售價也要一百多美金。所有這些費用，除了基本掛號費之外，大部分都由我所參加的醫療保險機構支付，這就及時解除了我的財務之憂。

（四）調整心態，與癌共舞

這一點我雖然寫在最后，卻最不容易作到。有許多網友告訴我，大約有百分之七十的癌癥病人其實是被“嚇死”的。可見精神因素對疾病的轉歸何等重要！在美國，任何疾病，包括癌癥的診斷，都會直接把真相通知患者本人。一般人都能坦然面對，但也有不少人感到恐懼、感到絕 望，甚至作出不合情理的事來。因為文化理念不同，這一點似乎在中國尤其嚴重。所以在中國，癌癥的診斷往往先通知家屬，而不會直接告訴患者本人，以免“發生意外”。憂心忡忡的家屬出于關愛，苦苦編織一個美麗的謊言，讓患者在迷茫之中被動地接受各種治療。

其實在我看來，這種過度的恐懼是不必要的。認真說來，道理也不復雜。首先，這種恐懼的心理只會讓患者長時間地生活在被動與迷茫之中，并不能改變疾病的本質。其次，這種盲目的心態不僅不會改善患者的治療結果，也難以獲得患者的積極配合。最后，這種低落的情緒會反過來影響患者和家人的關系，降低4

治療實例

患者本人和家人的 生活質量，進一步形成惡性循環，導致更為不利的后果，實在是得不償失。何苦呢？

我在“癌癥為什么不可怕”那 篇文章里，說出了自己的心里話。那些話，既是講給癌友的，又是講給親友的，也是講給我自己的。說到底，癌癥不過是一種比較特殊的慢性病，它對人的危害程 度，未必會比中風、肝硬化、肺結核、心肌梗死、慢性腎炎、肺纖維化更嚴重、更痛苦。即使患了癌癥，依然有足夠的時間、多種有效的治療手段來治療、控制。更 何況，越來越多的癌癥患者經過積極的治療，早已獲得長時期的改善，恢復了正常的生活。所以，人生就像一幅多姿多彩的畫卷，而癌癥，不過是其中黑色的一筆。我們既然不能避免，就不妨冷靜地面對，積極地配合醫生，認真治療，爭取最佳效果，沒有必要怨天怨地，折磨自己。

說到根本，不少人恐懼“癌癥”，無非是因為癌癥的治療比較麻煩，到后來難免一死。珍惜生命，這當然無可非議，所以我們才要積極治療。然而古今往來，無論是帝王、總統，富豪、貧民，還是**、神父，有誰能作到萬壽無疆，永生不滅？死亡，是生命的自然結局。明白了這個千古不變的大道，即使戴上了一頂“癌癥”的桂冠，也未必就是倒霉透頂。還不如絕地求生，調整心態，與癌共舞，活個爽快。何必要時時煩惱？

第三篇：鐵腕治霾工作手冊

目錄

省委常委、市委書記王永康對鐵腕治霾工作的重要指示摘錄 西安市建設工地鐵腕治工作作“四個一律”處理規定 西安市建建沒工地揚塵污染防防治6個百分之百 西安市建設1地揚塵污染防治7個到位

西安市施工工地場界揚塵排放限值管理辦法重點摘錄 西安市建設工地及兩類企業揚塵防治技術導則(試行)重點摘錄 西安地鐵建設工地鐵腕治霜常態化治理工作治理重點

省委常委、市委書記王永康對鐵腕治工作的重要指示摘錄

（一）3月1日,全市2018年鐵腕治霾工作大會召開。省委常委、市委書記王永康出席并講話

“霧種不能靠風吹,更不能靠嘴巴吹,要靠實干、真干。” “不達目的不罷體,不出成效不松勁,不獲全勝不收兵!”

“新的時代要有新的理念,再守守舊就要落伍,再不使勁干就會掉隊。” “市民群眾每天早上推開門看的是天氣,我們的領導干部就該看看你治理的空氣是好還是不好。”

“責任書就是軍令狀,表態發言就是承諾書,必須諾千金,言必行行必果,說到做到!到年底交出一份優異的成績單。” 永康書記強調：

要入貫徹黨的十九大精神,認真落實全省鐵腕治霾工作會議要求,全力推進我市“鐵腕治霾?保衛藍天”三年行動,舉全市之力堅決打贏“西安藍天保衛戰”。

要切實把思想和行動統一到以習近平同志為核心的黨中央決策部署上來,不斷增強鐵腕治霾工作的使命感、責任感,堅持把保衛藍天、鐵腕治霾作為重要政治任務和頭號民生工程,抓好、抓細、抓實,確保取得實效。永康書記要求：

要認清嚴峻形勢,全面分析成因,堅定霧霾可控可治信心。要剛性治標,下更大力氣“減煤”“控車”“抑塵”“治源”“禁燒”“增綠”。

要重在治本,持續實施網格長制、執行排污許可制、治理移動源污染、優化產業結構、提升重污染天氣應對水平、加大科研支撐。

要強化責任落實、強化協同配合、強化督查問責,不獲全勝不收兵,堅決打贏“西安藍天保衛戰”。

（二）3月29日下午,省委常委、市委書記王永康調研鐵腕治霾揚塵污染防治工作時強調,要用嚴格的標準、嚴格的管理、嚴格的執法、嚴格的督導、嚴格的問責,推進揚塵污染防治,共同保衛大西安的清明藍天。

王永康就揚生污染防治提出八方面要求

一要精細化,細化“6個100%”和“7個到位”執行標準,實施紅、黃、綠掛牌分級管理,做好綠化帶建設、道路保潔

二要常態化,將揚塵污染防治納入日常監督,常態化督導、檢查、通報,開展每日巡查、定點檢查和專項督查。

三要網格化,嚴格落實網格長制,加大對責任區內工地、堆場的巡查力度,小問題現場糾正,大問題及時報告監管部門。

四要現代化,堅持“人防與技防相結合”,充分運用無人機、物聯網、大數據據等高技術手段,讓監管長上“天眼”。

五要法治化,嚴格執行《大氣污染防治法》和《西安市揚塵污染防治條例》等法律法規,提升全民認識,形成行動自覺。

六要綠色化,推廣“大樹+常綠景觀樹+綠草坪+鮮花”的綠化配置形式,開展好“植樹增綠”互看互學互比

七要協同化,整合相關部門監管力量,開展聯合交又檢查執法,充分發現問題,及時糾正、懲處揚塵違法行為。

八要責任化,壓實各級黨政一把手、分管領導責任,壓實企業主體責任,一定要把揚塵污染防治責任落到實處。

西安市建設工地鐵腕鐵腕治霾工作“四個一律”處理規定

一律停工整改: 一律依法高限處罰 一律全市通報;一律責令項目建設、施工、監理單位負責人參加15天的專題教育。西安市建設工地揚塵污染防治6個百分之百

一、施工區域100%標準圍擋

二、裸露黃土100%覆蓋。

三、施工道路100%硬化。

四、渣土運輸車輛100%密閉拉運。

五、施工現場出入車輛100%沖洗清潔。

六、建筑物拆除100%濕法作業 西安市建設工地揚生污染防治7個到位

一、入口道路硬化到位

二、基坑坡道處理到位

三、沖洗設備安裝到位:

四、清運車輛密閉到位

五、拆除濕法作業到位

六、裸露地面覆蓋到位

七、拆遷垃圾覆蓋到位

西安市施工工地場界 揚塵排放限值管理辦法重點摘錄

第四條 本辦法所稱的施工揚塵,是指在建設工程(包括房屋建筑工程、市政基礎設施工程、交通工程、水利工程、地鐵工程、人防工程等)施工、拆除等活動中,產生并飄逸至周圍環境空氣中的總懸浮顆粒物(TSP)第六條 各建設、施工、監理單位應當按照本辦法的規定,采取有效措施防治施工工地揚塵污染,及時落實施工揚塵減排措施。

第八條 施工總承包單位應當按照要求在施工現場設置揚塵監測設備,保持設備正常運行,根據監測結果落實減排措施。各行業管理部門信息匯總平臺收集揚塵污染監測數據后,上傳至西安市智慧環保綜合指揮中心

第九條當TSP≤1.3倍的PM(距離施工場地最近的環境空氣質量城市監測點同時段可吸入顆粒物小時平均濃度,下同)時,應采取以下措施

1、嚴格執行揚塵污染防治技術措施要求;

2、區縣(開發區)相關管理部門和建設、施工、監理單位加大日常檢查巡查力度,發現揚塵污染問題立即整改。

第十條 當1.3倍的PM

1、立即排查揚塵污染源

2、停止涉土作業和造成揚塵污染的相關施工作業

3、對照揚塵污染防治技術措施要求,逐一整改揚塵污染問題

4、加大施工場地路面保潔力度,做到路面干凈無浮塵;

5、道路和裸露地面酒水頻次每日不少于3次(氣溫零度以上時)

6、除施工作業面外,裸露黃土和物料}堆場100%覆蓋

7、區縣(開發區)相關管理部門現場跟進監督整改,未整改到位前,不得進行相關的施工作業。

第十一條 當TSP≥2倍的PM時,應采取以下措施

1、立即停止室內外施工作業;

2、排查揚塵污染源

3、對照揚塵污染防治技術措施要求,逐一整改揚塵污染問題

4、加大施工場地路面保潔力度,做到路面干凈無浮塵

5、道路和裸露地面灑水頻次每日不少于6次(氣溫零度以上時)

6、除施工作業面外,裸露黃土和物料堆場100%覆蓋

7、市級相關行業管理部門和區縣(開發區)相關管理部門跟進現場監督整改;

8、經區縣(開發區)和市級相關行業管理部門驗收整改到位后方可復工。第十二條 施工單位應將施工現場設置的揚塵監測設備監測到的PM10數值與工地所在區縣(開發區)PM平均濃度進行比對,并視情況采取以下措施:

1、當監測到的PM數值≤1.15倍的PNM平均濃度時,按照本辦法第九條的要求采取措施;

2、當監測到的PMa數值在PM平均濃度1.15倍至1.5倍之間時,按照本辦法 第十條的要求采取措施

3、當監測到的PM1數值≥1.5倍的PMn平均濃度時,按照本辦法第十條的要求采取措施。

第十三條 建設、施工、監理企業違反本辦法規定的,作為不良行為記錄計入企業信用檔案。造成揚塵污染的,按照《西安市揚塵污染防治條例》相關規定予以處罰。

第十四條 空氣重污染應急預警響應期間,施工工地揚塵污染防治按照空氣重污染應急響應有關措施要求執行。

第十六條 本辦法自發布之日起施行,有效期為五年。

西安市建設工地及兩類企業揚塵防治技術導則(試行了)重點摘錄

4術語和定義

4.1環境保護

為解決現實的或潛在的環境問題,協調人類與環境的關系,保障經濟社會的健康持續發展而采取的各種活動的總稱。

4.2揚塵 指地表松散顆粒物質在自然力或人力作用下進入到環境空氣中形成的一定粒徑范圍的空氣顆粒物,主要分為土壤揚塵、施工揚塵、道路揚塵和堆場揚塵。

4.3建設工程施工揚塵污染

指在房屋建筑、市政工程、交通工程、地鐵工程、水利工程及拆除工程施工現場(含施工區、生活區、辦公區)范圍內及相關物料場外運輸過程中,在自然力、人力等作用下形成的粉塵顆粒物進入到環境空氣對大氣環境造成的污染。建設工程施工揚塵包括施工現場生產、生活活動產生的揚塵和堆場揚塵、及場內物料運輸揚塵等。4.4土壤揚塵

指直接來源于裸露土體(如農田、裸露山體、灘涂、干涸的河道、未硬化或綠化的空地等)顆粒物在擾動情況下形成的揚塵。4.5道路揚塵

指道路積塵在一定的動力條件(風力、機動車碾壓、人群活動等)的作用下進入環境空氣中形成的揚塵。4.6堆場揚塵

指施工現場各種物料堆(如土、砂石、水泥、石灰等)、渣土及建筑垃圾、生活垃圾等由于堆積、裝卸、傳送等操作以及風蝕作用等造成的揚塵。4.7物料運輸揚塵

指物料在運輸過程中在一定的動力條件(風力、機動車碾壓、人群活動等)的作用下下進入環境空氣中形成的揚塵。4.8易產生揚塵污染的物料

指施工生產中使用或產生的土壤、砂石、水泥、粉煤灰、石灰、灰漿、灰膏、建筑垃圾、工程渣土等易產生粉塵顆粒物的物料。

4.9揚塵污染防治方案

依據施工現場生產特點與環境狀況,確定施工作業項目經理部在生產過程中控制揚塵污染目標、技術措施、資源落實和行為準則的管理文件。

4.10建筑垃圾

是指單位和個人新建、改建、擴建、拆除各類建筑物、構筑物、管網,道路施工,裝飾裝修房屋等所產生的渣土、棄料及其他廢棄物

5基本規定

5.1建設工地及“兩類企業”應嚴格執行綠色施工技術,創新揚塵污染防治技術措施,鼓勵有條件的項目采用裝配式預制結構件進行建造,從源頭減少揚塵污染的產生。

5.2建設工地及“兩類企業”現場必須認真落實揚塵治理“6個100%”和“七個到位”等揚塵污染防治要求,并符合各級政府“鐵腕治霾·保衛藍天”工作方案的要求。

5.3建設工地及“兩類企業”現場應嚴格執行《施工工地場界揚塵排放限值管理辦法》,工程施工或投產前應安裝主要污染物微型監測系統(PM10+氣象參數)和視頻監控設備,并實現監測數據上傳至揚塵污染監測平臺,通過在線監測評價防塵技術措施效果,不斷改進揚塵防控措施、提高揚塵防控能力。

5.4建設工地及“兩類企業”現場施工或生產時,揚塵防治要求做到“資金、設施、措施”同步到位。

5.5《西安市重污染天氣應急預案》啟動時,建設工地及“兩類企業”應立即響應執行,按照重污染天氣預警響應級別,采取灑水降塵、局部停工(停產)、全面停工(停產)等預警響應措施。

5.6建設單位對建設工地揚塵污染防治工作負總責

5.7建設單位項目負責人是建設工地揚塵污染防治的第一責任人,應組織協調施工單位、監理單位項目負責人成立建設施工揚塵污染防治工作小組,制定揚塵污染防治工作方案,切實做好揚塵污染防治工作。

5.8“兩類企業”法人是本企業揚塵污染防治的第一責任人;企業應建立健全揚塵污染防治責任制,根據本企業的實際情況制定揚塵防治方案,落實各項防塵措施,確保防塵設施正常使用。

5.9建設單位與各施工單位簽訂的合同,應明確合同范圍揚塵污染防治的目標和責任,未明確或責任落實不到位,由建設單位承擔直接責任。5.10建設單位應將揚塵污染治理費用作為不可競爭的專項費用列入工程造價,并按合同或相關規定及時支付給施工企業,未列專項費用或未及時支付的,由建設單位承擔直接責任。

5.11施工總承包單位對建設工地揚塵污染防治負主體責任,并對合同范圍專業分包單位的揚塵污染防治負管理責任。

5.12施工總承包單位應當將揚塵污染防治工作納入文明工地管理,建立健全施工現場揚塵污染防治管理體系和管理制度,對工程施工全過程揚塵污染防治進行動態管理。

5.13施工總承包單位必須對所有從業人員進行工地揚塵污染防治教育培訓。5.14各施工單位對揚塵污染治理費應確保足額提取,專款專用,并落實相應 的揚塵污染防治措施

5.15監理單位對揚塵污染防治工作承擔監督責任,并將揚塵污染防治工作 納入工程監理規劃。對發現存在的揚塵污染行為,應當要求施工單位整改,拒不整 改的,應當及時向建設單位及建設行政主管部門報告

5.16混凝土攪拌站應按《預拌混凝土綠色生產及管理技術規程》行業標準

等要求進行綠色生產。

5.17建設工地及“兩類企業”揚塵污染防治及效果應接受社會和輿論監督

6揚塵治理措施

6．1現場管理基本要求

6.1.1建設工地及“兩類企業”必須設置揚塵治理包抓監管公示牌,建設工 地要公布包抓監管領導、包抓監管責任人和建設、施工、監理單位項目負責人姓名和聯系電話,“兩類企業”要公布包抓監管領導、包抓監管責任人和企業負責人姓名和聯系電話,并懸掛紅黃綠牌。

6.1.2現場應結合季節、施工階段、周邊環境等特點,貫徹落實揚塵污染防治工作方案和揚塵污染防治技術措施,并進行動態調整。

6.1.3同一建設項目內因開發進度不同,有兩個及以上揚塵管理主體責任區時,應明顯隔離并設公示牌,便于各方監督落實。

6.1.4建設工地大門處沖洗設備應同大門同步施工,同步投入使用。6.1.5現場應配備與工程規模相適應的環境保護監督員,具體負責揚塵污染防治等環境管理工作。施工企業應按下列規定配備專職環境監督管理人員

(1)建筑面積10萬m2以下的建筑工程(含標段)項目不少于1人,10萬m2及以上的不少于2人。

(2)位于縣(區)人民政府所在鎮城區2萬m2以下的建筑(含標段)項目不少于1人,2萬m2及以上的不少于2人

(3)造價2億元以下的市政、交通、水利、地鐵工程項目不少于1人,2億元及以上的不少于2人

(4)5000m2以下的拆除工程項目不少于1人。(5)單獨的土方開挖工程不少于1人

6.1.6現場應配備足額的專職衛生保潔人員,不間斷對道路及現場整潔狀態 進行檢查和清掃,負責保持場內、出入口及其左右100米以內道路的清潔。

6.1.7現場所有裸土區域應進行覆蓋和壓固(短期裸露土可采用噴灑抑塵劑 固化,裸露土超過3個月的宜植草綠化)。

6.1.8現場運輸土方、渣土等易產生揚塵的車輛車廂應采取封閉措施,駛出 施工現場前應當在工地出入口利用沖洗設施將輪胎及車身清洗干凈,嚴禁帶泥上 路。

6.1.9現場物料材料不得亂堆亂放,易產生揚塵的材料堆放區應進行覆蓋和 壓固,必要時增加灑水防塵措施。極易產生揚塵污染的物料,應利用倉庫封閉存放。

6.1.10現場內的工程車輛、運輸車輛應限速行駛減少揚塵。施工車輛及機 械設備尾氣排放應符合國家及地方規定的排放標準要求,嚴禁使用明令淘汰的施 工設備、機具。

6.1.11現場禁止焚燒各類廢棄物,生產、生活加熱設施必須采用清潔燃料。6.1.12現場臨時設施噴涂嚴禁使用揮發性有機物進行施工(如油漆),強制 使用水性涂料。

6.1.13腳手架、操作平臺垃圾應及時清理,提前灑水濕潤清理部位,減少揚 塵;密目網清理不得采用拍打、壓力空氣吹塵等方法清理,可采用低壓水霧沖洗等不易產生揚塵的方法。

6.1.14現場各作業面每天收工后應做到工完場清(沖凈、蓋嚴),常態保持潔 凈。樓層、高架橋等高處垃圾應采取密閉清運,嚴禁高空拋灑

6.1.15現場建筑垃圾、生活垃圾應分類存放,采用封閉式存放或覆蓋處理, 并應及時清運出場。未能及時清運的垃圾或需要留存在現場的土方等必須集中堆放,減少占地面積,同時采取密目網全覆蓋

6．2防塵密目網覆蓋要求

6.2.1防塵密目網應使用綠色、不易損壞和風化的高密度密目網(采用防塵網 時不得小于3針),做到可周轉回收使用

6.2.2平地鋪設密目網應拉緊繃平,如存在密目網拼接,應保證兩張密目網之間搭接不小于10cm。

6.2.3密目網應采用壓固材料(有一定重量的重物,建議不小于2000克)或地錨釘固定。密目網中央部位縱、橫至少每3米設置1個壓固點或地錨釘,每張密目網拐角部位均應有壓固點或地錨釘,應保證每邊(含接槎部位)不得少于三個壓固點或地錨釘,且每個壓固點或地錨釘間距不得大于5米。需反復打開密目網施工的區域,壓固材料可根據現場情況選用木枋、預制混凝土塊等重物;覆蓋后長期不施工的區域,可使用6mm圓鋼制作U形釘釘入土地錨固。嚴禁采用土塊壓固。

6.2.4密目網如存在拼接,必須采用扎絲綁扎牢固,綁點間距不得大于1米。四周地面寬出堆場不小于50cm,并按第四條要求壓固。

6.2.5加強對鋪設密目網區域的保護,不得人為破壞或讓機動車直接碾壓破壞。如遇大風,應及時增加壓固塊或錯釘密度,防止被大風吹起。對破損或被風吹開的應及時更換和恢復。

6.2.6已覆蓋密目網的區域或堆場需施工時方可打開,撤除的密目網應疊放整齊并用重物壓住或收回庫房,不得隨意掀開就地拋擲。施工完畢或下班時必須保證將密目網恢復到原有覆蓋狀態。

6.2.7已施工完畢或不再需要覆蓋的區域,必須將密目網及時回收,便于下次利用。不得任意拋棄或混于泥土、垃圾中掩埋,污染環境

6.3現場揚塵防治設施配置

6.3.1建設工地必須實施封閉式管理,并采用牢固、穩定、整潔的硬質圍擋。建筑施工圍擋高度為2.5米,市政施工圍擋高度為1.8米,地鐵施工圍擋高度為2.8米,并應符合《西安市建設工程施工現場圍擋及出入口管理管理規定》。對建成區外的線性工地按照其行業管理部門的規定設置。

6.3.2建設工地及“兩類企業”運輸車輛出入口內側必須設置車輛自動沖洗設備,其沖洗臺長度不低于

7.5米,并配有帶循環用水裝置、高壓水槍、排水溝和沉淀池等。確因場地條件限制無法做到的,應按場地尺寸安裝自動沖洗設備或雙倍配置高壓水槍,并配備專職沖洗人員,確確保車輛清潔出場。

6.3.3建設工地主要道路、坡道應硬化處理,提倡做到永臨結合

6.3.4建設工地臨時道路優先選用可重復使用的混凝士砌塊或鋼板鋪設。6.3.5建設工地臨時道路硬化時,應嚴格按標準工藝施工,保持道路使用耐久性,道路破損后應及時修復

6.3.6建設工地其它人員活動或車輛通行的場地、材料堆放區、臨時生產加工車間地面必須采用混凝土硬化或用透水磚等硬質砌塊鋪設,實施抑塵處理 6.3.7建設工地應根據項目規模,施工特點,配備相應數量的酒水車或小型酒水機、霧炮、手推式掃地機或工業型掃地機、大功率吸塵器,且在項目開工前采購到位,提高揚塵治理工作的效率。

6.3.8施工現場應在道路、圍擋、場地等部位安裝噴霧等降塵裝置(距離揚塵在線監測設備不小于5米)并制定、落實日日常管理制度和應急響應措施。6.3.9建設工地宜優先使用LNG工程機械、電驅動工程機械、雙動力工程機械和混合動力工程機械等新能源工程機械設備。

6.3.10建筑物腳手架外側應滿張密目式安全網或金屬安全網等進行封閉,爬升、懸挑式腳手架底部應采取硬質材米料全部封閉。

6.3.11建設工地應儲備一定數量的防塵網、防塵棉氈、保潔工具備用。

6．4建設工地土石方及地下工

6.4.1采用鑿裂法或鉆爆法對巖石層或混凝土路面開挖施工時,必須采用濕法作業

6.4.2土石方爆破施工必須有專業設計,對裝藥量進行精確計算,并應選擇無風或風力小的天氣進行爆破作業,并采用噴霧等降塵措施。6.4.3土方開挖及回填作業時,必須同步采取降塵措施(土方濕潤狀態除外),作業時應根據合理需求撤除覆蓋,非作業范圍保持覆蓋完整

6.4.4土方開挖及回填作業過程,應在場地道路現場大門口、大門外市政道路上安排充足的保潔人員如有遺灑實時清理。

6.4.5土方開挖及外運工地出入口應安裝電子門禁系統,自動動識別車輛信息,未經申報的,嚴禁進入工地清運建筑垃圾、超高裝載車輛不得駛出工地。6.4.6土方外運作業時出入口鋪設毛氈、棉條、廢舊地毯等輔助設施,防止車輛沖洗后將泥水直接帶上市政道路。鋪設長度以與市政道路相連接為宜 6.4.7四級以上大風天氣,須停止土地平整、土方開挖、土方回填等涉土作業。

6.4.8需進行土方開挖或回填的區域,雨后土方產生積水時,可臨時撤除覆蓋進行排水或晾曬處理,面層干燥前必須恢復覆蓋。6.4.9噴射混凝土施工時,宜采用濕噴工藝。

6.4.10使用石灰擠密樁、土或灰土擠密樁、灰土地基及室外回填處理施工時,應采取降塵措施,現場攪攪拌灰土應搭設防塵棚

6.5建設工地主體施工

6.5.1鋼筋切割、電焊、除銹等作業應有遮擋措施施散落的粉末狀廢料應及時清理理

6.5.2非標準砌塊宜采用工廠定制生產推廣設立封閉式砌塊加工車間集中加工,限制在樓層現場切割加砌筑、抹灰作業時,應采用專用的砂漿容器, 6.5.3禁止直接傾倒在樓層地面上,作業過程產生的落地灰及時徹底清理。6.5.4建設工程必須使用預拌混凝土和預拌砂漿,因特殊工藝需現場場攪拌的,需經轄區建設行政管理部門批準同意后方可施工

6.5.5混凝土構件、磚構筑物進行剔鑿、切割、孔洞鉆取、清理時,應采取遮擋、抑塵等措施。

6.5.6主體施工階段合理安排穿插施工,盡早安裝建筑外窗、陽臺門,減少大風天氣樓層向外揚生污染

6.6建設工地裝悴施施工 6.6.1裝飾工程所用塊材宣采用工廠定尺加工,如需現場加工應設立密閉加工工場地

6.6.2各部位飾面打磨作業時,宜采取降塵塵、抑塵措施

6.6.3各工種種對作業面的塵屑、砂漿、廢料等應及時清理,每天做到工完料凈場地清、揚塵污染防治措施落實到位。

6.6.4玻璃棉、巖棉板塊材應封閉存放,在封閉的加工車間內切割 6.6.5工程結束前不得拆除施工現場圍墻,如因施工妨礙必須拆除圍墻時,應設置臨時圍擋

6.7市政、交通、水利、地鐵、綠化工程施工

6.7.1市政、交通、水利等線性工程施工應采用漸進式分段施工作業,最大限度地減少揚塵污染

6.7.2市政、交通、水利、地鐵工程施工時使用風鈷挖掘地面、路面切割、路面銑創、石材切割、清掃施工現場等作業時,要噴(酒)水抑塵。6.7.3對城市裸地進行綠化工程施工時,應遵循以下原則:(1)四級以上大風天氣,須停止土地平整、換土、原土過篩等涉土作業:并灑水防塵或加以覆蓋。

(2)土地平整后,一周內要進行下一步建植工作土地整理工作作已結東,未進行建植工程期間,要每天酒水,保持濕潤;(3)植樹樹穴所所出穴坑土,要加以整理或拍實如遇特殊情況無法建植,穴坑土要加以覆蓋。種植完成后,樹坑應覆蓋卵石、擋板、草皮,或者作其它覆蓋、圍欄處理等。

(4)道路或綠地內各類管線敷設工程完工后,周內要恢復路面或景觀,不得留裸土地面

(5)綠化工程產生的垃圾,應做到當天清除

6.8拆除工程施工

6.8.1拆除施工,應對現場周邊進行連續封閉圍擋圍護。

6.8.2拆除作業實行濕法作業,施工現場應采用專業的吸附式降塵設備控制揚塵污染,拆除后2日內不清運的垃圾要全部使用密目網進行覆蓋。

6.8.3在人口密集區或臨街區域進行拆除作業時,宜設置防護排架并外掛密目網。

6.8.4設計爆破拆除煙囪、水塔等高大建(構)筑物時,應考慮控制建(構)筑物倒塌時的觸地振動,必要時在倒塌范圍內可采取鋪設緩沖墊層或開挖減震溝等措施

6.8.5使用機械或機具鉆孔、破碎結構構件時,應采用帶水施工工藝,防止產生揚塵污染。

6.8.6四級以上大風天氣時,嚴禁建筑物、構筑物拆除。

6.8.7拆除工程完成后,用地單位對拆除后的裸露地面應采取覆蓋、綠化、固化等措施防止揚塵。

地鐵建設工地鐵腕治霾常態化治理

工作治理重點

（一）各級各部門各個環節責任人履職不盡責、監管有缺失,以及發現問題不及時、查處不到位的問題

(二)建設工地揚塵污染防治措施不細、標準不高的問題

(三)未按照《西安市建設工程施工現場圍擋及出入口管理規定》設置圍擋圍墻,以及圍墻圍擋破損和立面亂涂亂畫亂貼的問題

(四)未設包抓監管公示牌、包抓監管公示牌未設置在主出入口顯著位置、包抓監管公示牌內容不全,以及揚塵防治措施落實情況和紅黃綠掛牌標準不符紅黃綠牌缺失的問題

(五)執行《建設工地防塵密目網覆蓋標準》不嚴不細不實,黃土、砂石不能及時清運的土方、建筑垃圾裸露未覆蓋或覆蓋不全,以及覆蓋的密目網網孔大、壓固不符合要求的問題

(六)建設工地場區清掃不及時,保保潔不到位,以及物料材料亂堆亂放,建筑垃圾清理不及時的的問題

(七)建設工地場內未按要求對道路、坡道進行硬化或硬化不到位,以及道路破損未修復的問題

(八)未按要求設置車輛沖洗臺并配備沖洗設備、車輛出入不沖洗直接繞行出場,以及車輛帶泥上路、物料運輸車輛封閉不嚴的問題

(九)未按要求安裝揚塵在線監測及視頻監控設備、揚塵在線監測及視頻監控系統與區縣(開發區)平臺未聯網或聯網但不能正常傳輸數據、揚塵在線監測數據異常的問題

(十)建設工地易產生揚塵工序未進行濕法作業的問題;(十一)建設工地每天收工后未做到工完場清(揚塵污染防治措施不落實)的問題

(十二)應急減排響應不及時、落實不到位的問題。

第四篇：腫瘤分子靶向治療藥物研究進展1

腫瘤分子靶向治療藥物研究進展

楊 陽，劉寶瑞，錢曉萍

（南京大學附屬鼓樓醫院腫瘤科 南京 210008）

摘要：隨著人類對癌癥的細胞生物學和遺傳學方面的認識達到分子生物學水平，新的治療理念，治療方法不斷被提出。在傳統的手術、放療、化療及生物治療的基礎上，惡性腫瘤的分子靶向治療已成為腫瘤學最新的熱門發展方向。新的分子靶向治療藥物以一些在腫瘤細胞細胞膜上或細胞內特異性表達或高表達的分子為作用靶點，能夠更加特異性的作用于腫瘤細胞，阻斷其生長、轉移或誘導其凋亡，同時降低了對正常細胞的殺傷作用。一些分子靶向藥物在相應的腫瘤治療中已經展現出值得期待的療效，本文將介紹近年來多種新型的腫瘤分子靶向治療藥物的原理及其臨床研究進展。關鍵詞：惡性腫瘤，分子靶向，抗腫瘤藥物

Advances in the research on Specific Molecular Targeting

Anti-cancer Drugs

Yang Yang, Liu Bao-rui, Qian Xiao-ping(Department Of Oncology, The Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University，Nanjing 210008, P.R.China)

Abstract: In the past decade, a great deal has been learnt about cancer, such as, oncogene, tumor suppressor gene, signal transduction, cell cycle and apoptosis.The treatment of cancer is evolving, propelled by advances in the molecular biology of tumor.The identification and characterization of molecular targets is rapidly changing the way that promising new anti-cancer compounds are developed and evaluated, such as monoclonal antibody against human epidermal growth factor receptor-2 Herceptin, monoclonal antibody against CD20 Mabthera, epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor Iressa and Tarceva, monoclonal antibody against vascular endothelial growth factor Avastin, farnesyl transferase inhibitor Zarnestra, proteasome inhibitor Velcade, matrix metalloproteinase inhibitor prinomastat and marimastat, and so on.These new specific molecular targeting anti-cancer drugs are potent therapeutics for some tumors, for they can specifically target the molecule that overexpressing on tumor cells, thus reducing the side-effects of such drugs while increasing their effectiveness.In this review, we focus on the advances in the research on some specific molecular targeting anti-cancer drugs, introducing their elements, effect mechanism, curative effects and side-effects.Key Words: Tumor, Molecular Targeting, Anti-cancer Drugs

分子靶向治療是指在腫瘤分子生物學的基礎上，將與腫瘤相關的特異分子作為靶點，利用靶分子特異制劑或藥物進行治療的手段。近20年來，人類對癌癥的細胞生物學和遺傳學方面的認識有了飛速的發展。一系列重大發現包括癌基因、抑癌基因、細胞凋亡、腫瘤血管形成等使癌癥研究由細胞生物學水平轉變到分子生物學水平，一系列新的概念包括信號傳導、細胞周期、DNA修復等已經在從酵母、線蟲到果蠅、小鼠等多種生物模型實驗中得到驗證。以此為基礎，大量以腫瘤的分子遺傳學改變及其在腫瘤細胞水平的表達為靶點的新的抗腫瘤藥物已經走向臨床，相對于傳統的手術、放療及化療，具有更誘人的臨床應用前景，其中包括單克隆抗體、酪氨酸激酶抑制劑、法尼基轉移酶抑制劑、蛋白酶小體抑制劑、基質金屬蛋白酶抑制劑等。

1.單克隆抗體

單克隆抗體是單一的B淋巴細胞克隆產生的針對一個抗原決定簇的單

一、特異、均質的抗體。早期使用的單抗為鼠單抗，具有很多缺點：用于人體后會產生“人抗鼠抗體（human anti-mouse antibody，HAMA）”；人體免疫細胞Fc段結合鼠抗體Fc段能力較差；在人體內的半衰期很短。最近利用基因工程技術對鼠源性單抗進行人源化改造的研究取得了突破性進展，目前經美國FDA或各國相關機構批準上市的或正在申請的具有抗腫瘤作用的單抗藥物已有十余種。

基于抗體的療法其關鍵是選擇合適的靶抗原，理想的單抗靶抗原應由腫瘤細胞而非正常細胞選擇性表達或高表達。單抗藥物對腫瘤尤其是血液系統惡性腫瘤的治療已經產生了深遠的影響，其主要優點是具有出色的靶向性，即這種治療藥物只在病灶處聚集起作用，而不在人體內廣泛彌散分布，因而可達到降低藥物劑量，減少毒副作用的目的。臨床研究證明，單抗單獨應用治療腫瘤是有效的，并且在大多數情況下與常規化療藥物、放療、免疫調節藥物及其他單抗藥物聯合應用時具有協同作用。

目前臨床用于治療惡性腫瘤的單抗按其作用機制主要可分成兩大類：（1）非結合性單抗，這一類單抗可以直接啟動生長抑制信號或誘導凋亡，或者間接激活宿主防御機制發揮抗腫瘤作用；（2）偶聯抗體，即單抗不具有誘導或激活作用，而僅作為其他活性藥物的腫瘤組織靶向定位載體，這一類又可再分成3小類：①單抗-細胞毒藥物偶聯物，由單抗將藥物運送至腫瘤組織，降低了細胞毒藥物常規治療時的全身毒性反應，如2000年上市的由重組人源化小鼠抗CD33單抗與細胞毒藥物calicheamicin連接的gemtuzumab ozogamicin可用于急性髓細胞性白血病的治療[1]；②單抗-放射性同位素偶聯物，通過單抗定位將致死量的放射性物質運送到腫瘤組織殺傷靶細胞，如2002年初上市的由90Y標記的放射性鼠源性抗CD20單抗ibritumomab tiuxet可用于治療rituximab以及其他藥物治療無效的非霍奇金淋巴瘤[2]；③單抗-藥物代謝酶偶聯物，通過單抗的靶向定位，使前體藥物在局部代謝活化而發揮抗腫瘤作用，如用人源化抗癌胚抗原（CEA）F（ab`）2抗體與細菌酶——羧肽酶G2偶聯可用以治療多種實體瘤。

1.1.Herceptin 人類表皮生長因子受體-2（HER-2/neu，erbB-2）是一個185kD的跨膜受體，在許多上皮腫瘤如乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、非小細胞肺癌、鼻咽癌等中過度表達，約25%~30%的原發性乳腺癌有HER-2/neu基因的過度表達。研究表明，HER-2不僅是一個生長因子受體而且是一個網絡受體，p185HER-2糖蛋白增多，酪氨酸激酶活性增高使腫瘤具有侵襲性，并對化療及內分泌治療耐藥，是獨立的預后不良因素。Herceptin（transtuzumab）是一種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體嵌合抗p185HER-2抗體，可特異性結合p185HER-2。臨床前研究顯示Herceptin抗腫瘤機制為[3]：（1）下調細胞表面的HER-2/neu蛋白；（2）減少血管內皮生長因子的產生；（3）介導對過度表達HER-2/neu的腫瘤細胞的抗體依賴性細胞毒作用（ADCC）；（4）抑制HER-2/neu蛋白與受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK）超家族的其他成員發生交聯形成異質二聚體；（5）減弱細胞生長信號的傳遞；（6）通過誘導P27kipi和RB相關蛋白P130而大量減少S期細胞數目；（7）增強化療所致細胞毒性。檢測HER-2過度表達的方法很多，其中最常用的FISH和IHC法。

單一藥物Herceptin對HER-2過度表達的晚期轉移性乳腺癌是有效且安全的治療方法，其作為一線藥物的有效率為26%，其中HER-2（3+）患者有效率為35%[4]；作為二、三線藥物總有效率為15%，其中HER-2（3+）患者有效率為18%，且Herceptin能顯著改善QOL[5]。Herceptin聯合應用化療藥物治療HER-2過度表達的乳腺癌也可明顯提高療效，聯合應用的化療藥物包括阿霉素或紫杉醇[6]，及長春瑞濱[7]。Herceptin的常見副作用與其他單克隆抗體相似，主要為輸液相關癥狀，包括寒戰、發熱、疼痛、嘔吐、乏力等，多在首次用藥后發生，給予撲熱息痛、苯海拉明或派替啶即可緩解。聯合化療后化療的輕中度不良反應有所加重，常見心功能不全，多見于與蒽環類藥物聯合應用時。

1.2.Mabthera Mabthera（Rituxan，Rituximab）是人源化抗CD20單抗，CD20表達于前B細胞到活化了的B細胞階段，但干細胞和漿細胞階段并無表達，與細胞生長和分化有關，90%以上的B淋巴細胞瘤（NHL）中均有CD20的表達。Rituximab的作用機制為：（1）抗體依賴的細胞毒性作用（ADCC）；（2）誘導補體介導的溶細胞作用（CDC）；（3）抗體介導的腫瘤細胞凋亡；（4）使化療耐受性淋巴瘤細胞重新敏感化。

Mabthera主要用于復發或難治性低度惡性和濾泡型B細胞淋巴瘤，單藥有效率為48% [8]；間隔6個月重復給藥有效率可上升至73% [9]；對其他淋巴瘤包括套細胞淋巴瘤（mantle-cell lymphoma，MCL）、免疫細胞瘤（immunocytoma，IMC）及小B細胞淋巴瘤（small B-cell lymphocytic lymphoma，SLL）的有效率分別38%、28%及14% [10]。Rituximab單藥治療低度惡性或濾泡型淋巴瘤有效且耐受性好，但易復發，可重復應用或聯合應用化療或干擾素-α、G-CSF等[11]。Rituximab的副作用主要是輸液反應相關，常發生在首次輸注開始后30min至2h，暫停或減慢輸注可緩解。

1.3.Panorex Panorex（edrecolomab）為1995年德國政府主管部門批準用于治療結腸癌的鼠源性IgG2a單克隆抗體，靶目標是癌細胞表面抗原17-1A。其抗腫瘤作用機理[12]為：（1）抗體依賴性細胞毒作用（ADCC）；（2）補體依賴性溶細胞作用（CDC）；（3）誘導凋亡作用；（4）誘導對第一抗體（ab1）的免疫反應，即誘導了特異型網絡反應（idiotypic network response）。

臨床試驗已經證實Panorex對結腸癌、乳腺癌及其微小轉移灶具有良好的作用。Panorex治療Duke’s C期結直腸癌較非Panorex治療組總病死率減少32%；總生存期及無病生存期均明顯延長；復發率及遠處轉移明顯減少[13]。

2.表皮生長因子酪氨酸激酶抑制劑

表皮生長因子（EGFR）是一種跨膜糖蛋白，由細胞外特異性配體結合部分、穿細胞膜部分、具酪氨酸激酶活性的細胞內部分組成。EGFR在所有表皮來源性正常組織的細胞中均有表達，大約1/3的人體腫瘤過度表達EGFR，尤其是頭頸部鱗狀細胞癌（80%~100%）、結腸癌（25%~77%）、胰腺癌（30%~95%）、非小細胞肺癌（40%~80%）、腎癌（50%~90%）和乳腺癌（14%~91%）等。表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）、轉化生長因子-α（transforming growth factor-α，TGF-α）等多種配體可與EGFR胞外部分結合，將有絲分裂信號向胞內傳遞，從而調控細胞周期，調節細胞生長與分化，促進損傷修復，EGFR還可活化其下游的血管表皮生長因子受體（vascular epidermal growth factor receptor，VEGFR），促進實體瘤微血管網形成，因此EGFR在腫瘤細胞的發生發展、分化、修復及轉移中發揮重要的作用。以EGFR作為治療靶點的研究很多，其中以單克隆抗體及酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）最為成功，前者如C225等，后者為小分子化學制劑，作用于EGFR細胞內部分，可封閉EGFR酪氨酸激酶ATP結合位點從而達到特異性抑制EGFR的目的。

2.1.Iressa Iressa（gefitinib，ZD1839）是一種可口服的EGFR酪氨酸激酶小分子抑制劑，可抑制非小細胞肺癌（NSCLC）和其他腫瘤如結直腸癌、頭頸部癌、前列腺癌、乳腺癌細胞的生長及存活，其可能的機制包括：（1）競爭EGFR-TK催化區域上Mg-ATP結合位點，阻斷其信號傳遞；（2）抑制有絲分裂原活化蛋白激酶的活化，促進細胞凋亡；（3）抑制腫瘤血管生成。

在各類腫瘤病人中進行的I/II期臨床試驗結果均顯示了Iressa的臨床功效及良好的耐受性，尤其是對NSCLC的治療。單藥Iressa治療鉑類為主化療治療失敗的NSCLC患者有效率為19.0%[16]。I/II期臨床的良好表現使一項其與化療藥物聯用的III期臨床試驗（INTACT）迅速進行，但結果令人失望。在超過1000名患者的INTACT2中，鉑類為主單獨化療組、化療聯合250mg及500mg Iressa組的有效率分別為32.5%、31.5%及32.0%，生存期分別為9.9月、9.8月及8.7月，均無明顯差異，副作用亦無增加[17]，有研究分析這是由于Iressa的作用被化療藥物的作用掩蓋所致。Iressa副作用均較輕微且停藥后即終止，最常見為皮疹[18]。

2.2.Tarceva Tarceva（erlotinib，OSI-774）是另一種可口服的EGFR-TKI，在單藥或聯合化療及其他抗腫瘤藥物治療NSCLC及其他一些實體瘤上已經顯示出令人鼓舞的作用[19]，其中單藥口服治療復發的進展期NSCLC患者中位生存時間為8.4個月，有趣的是，主要副作用皮疹的發生率和生存期相關。聯合吉西他濱治療進展期胰腺癌、聯合細胞毒藥物作為一線方案治療IIIB/IV期NSCLC的TALENT和TRIBUTE試驗、作為單藥治療復發的進展期NSCLC的BR.21試驗均有望在2003年年底到2004年年初得出結論。與Iressa類似，Tarceva的毒副作用主要是皮疹及腹瀉，均輕微且可逆。

2.3.IMC-C225 Cetuximab（IMC-C225）是一種抗EGFR的單克隆抗體，其抗腫瘤的機制為：（1）調節細胞周期，導致細胞停留在G1期；（2）通過下調血管內皮生成因子（VEGF）等相關因子抑制血管生成及轉移；（3）通過打破凋亡促進因子Bax與凋亡抑制因子（bcl-2）基因的平衡表達從而促進細胞凋亡；（4）增強化療作用；（5）增強放療作用。

Cetuximab對EGFR陽性的腫瘤，如頭頸部鱗狀細胞癌、結腸癌、非小細胞性肺癌及非雄激素依賴性前列腺癌，無論單藥治療還是與放化療結合都可以提高生存率，延長緩解期。對失去手術機會且對放化療不敏感的頭頸部鱗狀細胞癌和結腸癌患者分別采用C225+順鉑及C225+CPT-11的方案治療，總有效率分別達到了26%及20%[14]。此外C225聯合阿霉素、紫杉醇、吉西他濱等的研究也在進行中。研究顯示C225還可提高鱗狀細胞癌對射線的敏感性，這是通過增加G1期細胞而降低S期細胞來提高射線的殺傷能力的。對進展期頭頸部鱗狀細胞癌C225聯合放療有效率為100%[15]。C225無論單用還是與放化療聯合應用都耐受良好，副作用輕微且易于控制，常見的有麻木、發熱、惡心、皮疹，過敏反應也較常見，多發生在首次用藥時，使用抗組胺藥或緩慢注射均可緩解。

3.bcr-abl酪氨酸激酶抑制劑

慢性骨髓樣白血病（CML）大約占所有類型白血病的20%，骨髓移植及α-干擾素是常規的治療方案。90%以上的CML、5%的兒童ALL、20%的成人ALL及2%的AML患者的白血病細胞中均可檢測到費城染色體（Ph+），即9號染色體長臂上的原癌基因c-abl易位至22號染色體長臂的斷裂點集中區bcr時t（9：22）（q34：q11），形成bcr-abl融合基因，編碼p210、p190、p230三種蛋白，增強酪氨酸激酶活性而導致粒細胞的轉化和增殖，在白血病尤其是CML的發病中起著關鍵作用。

Glivec（Gleevec，imatinib mesylate，STI-571）是基于上述研究結果并通過計算機輔助設計由人工合成的bcr-abl酪氨酸激酶抑制劑，可選擇性抑制bcr-abl、c-kit和血小板源性生長因子受體（PDGFR）的酪氨酸激酶或底物蛋白的酪氨酸磷酸化而使其滅活；其中c-kit激酶是干細胞因子（SCF）受體，在70%的小細胞肺癌和胃腸道基質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）患者體內表達。此外，Glivec還可選擇性抑制bcr-abl陽性細胞生長并誘導bcr-abl陽性細胞凋亡和分化；與干擾素聯合用藥具協同效應，與柔紅霉素、阿糖胞苷、長春新堿、高三尖杉脂堿、依托泊甙及多柔比星聯用出現累加作用，但與米托蒽醌聯用時則產生拮抗效應。

Glivec可用于CML加速期、急變期和慢性期干擾素耐藥的患者，及不能手術的GIST，其中對干擾素治療失敗后的CML慢性期、加速期和急變期患者的血液學有效率（CHR）分別為88%，63%及62%[20]，對進展期GIST總有效率53.7%[21]。Glivec治療CML具有較好療效，但易復發并產生耐藥性，其可能的機制為：（1）bcr-abl過度表達超出了藥物能夠抑制的有效范圍；（2）bcr-abl發生了點突變，結果阻礙了Glivec與bcr-abl的結合；（3）體內α1酸糖蛋白能夠結合并抑制Glivec。

多數患者可出現不良反應，表現為惡心、嘔吐、水腫、肌肉痙攣、腹瀉和頭痛，但均為輕至中度，高劑量或年齡大于65歲患者常發生不同程度體液潴留，加速期及急變期患者可出現血小板減少癥或中性粒細胞減少癥。

4.血管內皮生長因子抑制劑

人體大部分腫瘤的生長和轉移都依賴于病理條件下的血管生成，因此，抑制腫瘤介導的血管生成為腫瘤治療提供了一個非細胞毒性的新途徑，抗血管生成療法能夠提高抗腫瘤治療的效果，且并不增加其副作用。血管生成是一個受多眾多正性或負性調節因子調節的復雜生理過程，其中血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是目前已知作用最強、專屬性最高的促血管生成因子。目前靶向VEGF及其受體的抑制劑很多，研究較多的是VEGF受體酪氨酸激酶抑制劑及VEGF單克隆抗體，前者屬于小分子抑制劑，具有口服易吸收、劑量小，可長期用藥等優點，包括SU5416、SU6668、ZD4190、ZD6474、PTK787等均已進入臨床試驗。后者如Avastin等。

Avastin（bevacizumab，rhuMAb-VEGF）是第一個人源化的抗VEGF單抗，能夠結合并阻斷VEGF的作用，從而發揮抗腫瘤活性，無論單用或聯用細胞毒藥物副作用均可耐受。Avastin聯合應用FL方案化療對未經治療的轉移性結直腸癌患者有效率為40%[22]；聯合應用IFL方案治療轉移性結直腸癌有效率為45%[23]。

5.法尼基轉移酶抑制劑

大約30%的人類腫瘤與RAS基因突變有關，包括90%的胰腺癌，50%的結腸癌，40%的肺癌及膀胱癌。RAS蛋白定位于細胞膜內側，接受來自細胞外生長因子、細胞因子及激素等信號，在細胞內信號傳導中發揮重要作用，其作用類似于開關，切換于非活性的GDP結合型與活性的GTP結合型，活化的RAS-GTP蛋白可促進細胞增殖。RAS蛋白需要經過一系列的加工修飾才能定位于細胞膜內側，其中法尼基化是第一步也是其中最重要的一步，法尼基轉移酶抑制劑（farnesyl transferase inhibitors，FTI）干擾RAS蛋白的法尼基化修飾，可使RAS基因激活的腫瘤生長受到抑制，且對正常細胞無明顯毒性。目前已進入臨床試驗的FTI有R115777（Zarnestra）、SCH-66336（Sarasar）、BMS-214662、L-778,123等。

Zarnestra（R115777）是一種可口服的FTI，能夠特異性阻斷生長因子依賴性的細胞信號傳導途徑蛋白的法尼基化。已進行的臨床試驗的適應癥包括急性白血病、結腸癌、前列腺癌、非小細胞肺癌、胰腺癌等[24]。大劑量時可見中樞神經毒性包括共濟失調及失語，其他不良反應還包括惡心、疲勞、骨髓抑制及感覺異常。

6.蛋白酶小體抑制劑

蛋白酶小體是一個大型的蛋白復合體，存在于所有真核細胞的細胞質及細胞核中，在細胞內蛋白降解途徑中起主要作用，其中最重要的作用是通過降解細胞內的調節蛋白或其抑制蛋白而調控細胞內調節信號如細胞周期及細胞凋亡。蛋白酶小體抑制劑（proteasome inhibitor）能夠阻斷蛋白酶小體的降解作用，使細胞內多種調節蛋白持續穩定表達，破壞細胞周期，最終促使細胞凋亡。研究表明，蛋白酶小體對腫瘤細胞的作用較正常細胞大很多，除了增生活躍細胞對蛋白酶小體引起的凋亡更敏感的因素外，正常細胞的細胞周期檢查點機制也對細胞穩定起了關鍵作用[25]。此外喜樹堿結合的拓撲異構酶I也是蛋白酶小體的底物，抑制了蛋白酶小體可使該復合物穩定，而加強其效果。

蛋白酶小體抑制劑Velcade（bortezomib，PS-341）已被批準用于治療復發的或頑固的多發性骨髓瘤，有效率為35%，患者接受輸血次數可明顯減少，腎功能不全患者病情得到穩定和改善，毒副作用包括血小板減少癥、疲勞、周圍神經毒性及嗜中性粒細胞減少癥[26]。針對轉移性結直腸癌和晚期非小細胞肺癌的II期臨床試驗已在進行中。

7.環氧化酶-2抑制劑

有研究表明，長期使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）的病人患結腸癌的幾率較低。NSAIDs主要通過抑制環氧化酶（cyclooxygenase，COX）發揮抗炎作用，COX是炎癥過程中一個重要的誘導酶，能誘導前列腺素生成。COX包括兩種同功酶，COX-1定位于內質網，在大多數正常細胞中都呈穩定的表達；COX-2定位核膜及內質網，僅在細胞受到刺激時迅速從頭合成，參與炎癥過程及腫瘤的發生發展，除結腸癌外，COX-2在多種腫瘤包括乳腺癌、前列腺癌、肺癌、胰腺癌等均有過度表達，其對腫瘤發生發展作用機制可能包括：（1）通過合成前列腺素影響細胞的生長增殖與分化；（2）抑制細胞凋亡；（3）使腫瘤細胞侵襲能力增強；（4）促進腫瘤血管生成；（5）誘導炎癥反應抑制機體的免疫反應。相比于傳統的NSAIDs，特異性的COX-2抑制劑僅對COX-2有作用，而對行使正常生理功能的COX-1沒有抑制作用從而增加了特異性并減少了毒副作用。

目前研究較多的COX-2抑制劑包括celecoxib、rofecoxib、NS-398、SC-58125等。Celecoxib（SC-58635）是第一個用于臨床的特異性COX-2抑制劑，1999年FDA批準用于關節炎及骨關節病的治療，次年又批準用于用于治療家族性腺瘤樣息肉[27]。目前celecoxib用于治療結腸癌的III期臨床試驗已在進行中。

8.基質金屬蛋白酶抑制劑

基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）是細胞外降解基質的一大類酶系，包括至少16種含有鋅和鈣的蛋白分解酶，在細胞外基質（ECM）的生理過程中維持適當的組織功能和體內平衡。在癌癥的病理過程中，特異性MMP被用來促使細胞外基質解構，從而促使腫瘤的生長、組織浸潤、轉移和血管生成。各種腫瘤中廣泛存在MMP-2和MMP-9的過度表達，包括乳腺癌、結腸癌、胃癌、頭頸部癌、前列腺癌和肺癌等。

Batimastat是第一代MMP抑制劑，主要缺點是口服生物利用度低；marimastat（BB-2516）屬于廣譜型可口服第二代MMP抑制劑，對晚期胰腺癌，可延長患者生存期，療效與健擇相當[28]，常見副作用為骨骼肌肉疼痛，呈劑量依賴性，停藥后消失；prinomastat（AG3340）是一種對MMP-2、3、9、14有選擇性作用的MMP抑制劑，從而降低了副作用，目前正在進行與紫杉醇/卡鉑合用治療非小細胞肺癌，與米托蒽醌/潑尼松合用治療晚期激素不敏感性前列腺癌的臨床試驗；其他進入臨床試驗的MMP抑制劑包括metastat（COL-3）、neovastat（AE941）、BMS-275291等。

9.小結

由于對惡性腫瘤的細胞生物學及遺傳學的更深入了解，越來越多的抗腫瘤作用靶點被發現并研制了相關靶向藥物，除了上文提及的藥物外，還有一些藥物也在研究中，包括端粒酶抑制劑、針對DNA修復機制的藥物、多靶點葉酸拮抗劑、蛋白激酶C抑制劑、細胞周期依賴性激酶抑制劑、MARK激酶抑制劑等。

對這些藥物作用機制的進一步研究在一定程度上改變了人們對腫瘤的認識，以往被看作相同的癌癥類型事實上可能是互相不同的分子疾病，因而在原有分類基礎上，我們還可以進一步依照其分子水平的特性再分成各亞型，分別給予不同的處理方案。新型的靶向抗腫瘤藥物已經顯示出了良好的抗腫瘤作用，但畢竟使用時間尚短，目前大多數仍只作為二線或三線用藥，相關的臨床試驗仍在進行完善中。此外，由于作用機制不同，靶向藥物與細胞毒藥物聯合應用可能發揮更好的效果，相關的研究也將是今后研究的重點。

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第五篇：霧霾治理應雙管齊下

霧霾治理應雙管齊下

我非常關注京津冀的霧霾天氣，我看到了政府治理霧霾天氣的決心和魄力，大規模的淘汰落后產能，大規模的關停高能耗、高污染企業，提高油品，節能減排，有很好的效果，從宏觀的角度來說，這是治理中的重點：預防；霧霾成分包括塵霾、煙霾和霧，塵霾和霧可以在刮風下雨和陽光照射的自然過程中會迅速好轉，可是煙霾的主要成分是汽車尾氣、工業有機廢氣、電廠含硝含硫廢氣，這些成分大自然凈化能力很差，特別是大量的存在情況下，陽光、風雨不能有效凈化，只是會有少量的緩解，在特殊自然條件下，還會發生光化學反應，產出危害性更大的有毒氣體；

所以我建議，霧霾治理還需要考慮進行“科學人工治理”，現在我們國家的納米光催化材料技術已經很成熟了，在上海已經處理過一條馬路，可以光催化分解汽車尾氣40%以上；也在PM2.5監控點使用納米光催化材料處理了四五十萬平方米建筑外墻、道路，治理汽車尾氣、PM2.5、霧霾天氣；東北林大交通學院承擔過交通部兩個項目，也是使用高活性、高分散納米二氧化鈦光催化材料處理水泥道路和柏油道路，利用太陽光做能量，高活性、高分散納米二氧化鈦光催化材料做催化劑，光催化分解汽車尾氣，產生的是無害的物質，效果很好，氮氧化物降解效率是20-60%；項目已經驗收結題。

國外德國、意大利、荷蘭都有這樣的案例；處理成本在大范圍使用情況下，可以大幅度下降；控制在較低的可以承受的范圍。這種新材料光催化治理空氣污染可以常年有效。請領導在百忙之中考慮實施。