第一篇：內(nèi)部控制規(guī)則落實情況自查表

一、內(nèi)部控制規(guī)則落實情況自查表

（自查期間：2011 年 1 月 1 日至 2011 年 8 月 31 日）

公司簡稱

股票代碼

內(nèi)部控制相關情況 否或不適用，原因；如果包含

項，如有一項不

“否”，并加以說

一、組織機構建設情況

1、董事會各專門委員會是否由不少于

三名董事組成。

2、獨立董事是否占審計委員會、薪酬

與考核委員會、提名委員會等委員會成

是/否/不適用 是 是 說明（如選擇請說明具體兩個以上事符，請選明。）

員半數(shù)以上，并擔任召集人。

3、審計委員會的召集人是否為會計專 是

業(yè)人士。

4、公司是否設立獨立于財務部門的內(nèi) 是

部審計部門。

二、內(nèi)部控制制度建設

1、公司是否已針對銷售及收款、采購 是

和費用及付款、固定資產(chǎn)管理、存貨管

理、資金管理（包括投融資管理）、財

務管理、信息披露、人力資源管理和信

息系統(tǒng)管理制定相應的管理制度。

2、公司是否建立內(nèi)部審計制度，內(nèi)部 是

審計制度是否經(jīng)公司董事會審議通過。

三、內(nèi)部審計部門和審計委員會工作情況

1、內(nèi)部審計部門是否配置三名以上 是

（含三名）專職人員從事內(nèi)部審計工

作。

2、內(nèi)部審計部門負責人是否為專職，是

是否由審計委員會提名，董事會任免。

3、內(nèi)部審計部門是否至少每季度向?qū)?是

計委員會報告一次（報告內(nèi)容包括內(nèi)部

審計計劃的執(zhí)行情況以及內(nèi)部審計工

作中發(fā)現(xiàn)的問題等）。

4、內(nèi)部審計部門是否在審計委員會的

督導下，至少每季度對關聯(lián)交易、對外

擔保、證券投資、風險投資、對外提供

財務資助、購買或出售資產(chǎn)、對外投資

等重大事項實施情況、公司大額資金往

來以及關聯(lián)方資金往來情況進行一次

檢查，出具檢查報告并提交董事會。

5、內(nèi)部審計部門是否按時向?qū)徲嬑瘑T

會提交年度內(nèi)部審計工作計劃和報告。

6、內(nèi)部審計部門的工作底稿、審計報

告及相關資料保存時間是否遵守有關

檔案管理規(guī)定。

7、內(nèi)部審計部門是否至少每季度對募

集資金的存放和使用情況進行審計，并

對募集資金使用的真實性和合規(guī)性發(fā)

表意見。

8、審計委員會是否至少每季度召開一 是 是 是 是 是

次會議，審議內(nèi)部審計部門提交的的工

作計劃和報告，是否保存有會議紀要。

9、審計委員會是否至少每季度向董事 是

會報告一次（報告內(nèi)容包括內(nèi)部審計工

作進度、質(zhì)量以及發(fā)現(xiàn)的重大問題）。

四、重點核查事項

1、信息披露的內(nèi)部控制

（1）公司是否建立《信息披露管理制

度》。

（2）公司的信息披露管理制度或其他

制度中是否包括內(nèi)部保密、重大信息內(nèi)

部報告等內(nèi)容。

（3）公司是否明確各相關部門（包括

公司控股子公司）的重大信息報告責任

人。

（4）公司是否建立《內(nèi)幕信息知情人

管理制度》。

（5）公司是否在年度報告披露后十個

交易日內(nèi)舉行年度報告說明會。

（6）公司是否指派或授權董事會秘書 是 是 是 是 是 是

或者證券事務代表負責查看投資者關

系互動平臺，并即時處理相關信息。

（7）公司是否在相關制度中規(guī)定與特 是

定對象直接溝通前應要求特定對象簽

署承諾書。

（8）公司與特定對象直接溝通，特定

對象是否均已簽署承諾書。

（9）公司開展投資者關系活動，是否

每次在活動結束后向本所報備了投資

者關系管理檔案。

2、募集資金管理的內(nèi)部控制

（1）公司是否建立募集資金管理制度

（2）公司是否明確董事會、股東大會

對募集資金使用的審批權限。

（3）募集資金的使用是否履行了相應 的審批程序和披露義務，監(jiān)事會、獨立

董事、保薦機構是否對募集資金使用發(fā)

表明確意見。

（4）公司是否簽訂并披露《募集資金

三方監(jiān)管協(xié)議》，《募集資金三方監(jiān)管協(xié)

議》內(nèi)容是否符合本所規(guī)定。

（5）公司簽訂《募集資金三方監(jiān)管 是 是 是 是 是 是 是

協(xié)議》補充協(xié)議后，是否履行披露或報

備義務。

（6）公司及其子公司的會計部門是 是

否設立了募集資金使用情況的臺帳，詳

細記錄了募集資金的支出和募投項目

投入情況。

3、關聯(lián)交易的內(nèi)部控制。

（1）《公司章程》是否明確劃分公司

股東大會、董事會對關聯(lián)交易事項的審

批權限，規(guī)定關聯(lián)交易事項的審議程序

和回避表決要求。

（2）公司與關聯(lián)交易管理相關的制度

是否健全。

（3）公司是否已按照本所《股票上市

規(guī)則》及其他規(guī)定，確定且及時更新真

實、準確、完整的關聯(lián)人名單，并向我

所報備。

（4）審議關聯(lián)交易事項時，關聯(lián)董事

或關聯(lián)股東是否回避表決。

（5）公司董事、監(jiān)事、高級管理人員、是 是 否 公司雖然已按照本所《股票上市規(guī)則》及其他規(guī)定，確定且及時更新真實、準 確、完整的關聯(lián)人名單，但未及時對深交所業(yè)務專區(qū) 關聯(lián)人數(shù)據(jù)進行更新。是 否 公司董事、監(jiān)事、高級管

控股股東、實際控制人及其關聯(lián)人是否 理人員、控股股東、實際控

存在占用上市公司資金的情況。制人及其關聯(lián)人不存在占

用上市公司資金的情況。

（6）公司獨立董事、監(jiān)事是否至少每 是

季度查閱一次公司與關聯(lián)人之間的資

金往來情況。

4、對外擔保的內(nèi)部控制

（1）公司與對外擔保相關的制度是否

健全。

（2）公司是否明確劃分股東大會、董

事會對對外擔保事項的審批權限。

（3）公司所有對外擔保是否都已履行 任

相關審批程序和信息披露義務。

5、重大投資的內(nèi)部控制

（1）公司是否明確股東大會、董事

會對風險投資的審批權限，制定相應的

審議程序。

6、對控股子公司的管理

(1)公司是否建立對各控股子公司的

控制制度。

（2）各控股子公司是否已建立重大事 是 是 不適用是 是 是

截至填報之日，公司無何形式的對外擔保

項報告制度。

（3）各控股子公司是否及時向公司董 是

事會秘書報送董事會決議、股東大會決

議以及可能對公司股票及其衍生品種

交易價格產(chǎn)生較大影響的事項。

五、內(nèi)部控制的檢查和披露

1、公司是否與上一年年度報告同時披

露內(nèi)部控制自我評價報告。

2、公司每兩年是否至少一次聘請會計

師事務所對內(nèi)部控制設計與運行的有

效性進行一次審計。

3、會計師事務所最近一年對公司內(nèi)部 未

控制設計與運行的有效性出具非標準

審計報告或指出公司非財務報告內(nèi)部

控制存在重大缺陷的，公司董事會、監(jiān)

事會是否針對所涉及事項出具專項說

明。

4、獨立董事、監(jiān)事會是否對內(nèi)部控制

自我評價報告出具明確同意意見（如為

是 是 不適用是 會計師事務所最近一年對公司內(nèi)部控制設計與運行的有效性出具非標準留審計報告或指出公司非財務報告內(nèi)部控制存在重大缺陷。

異議意見，請說明）

六、其他

1、上市后 6 個月內(nèi)是否與具有從事代 是

辦股份轉(zhuǎn)讓券商業(yè)務資格的證券公司

簽署了《委托代辦股份轉(zhuǎn)讓協(xié)議》

2、公司章程中是否包含“股票被終止

上市后，公司股票進入代辦股份轉(zhuǎn)讓系

統(tǒng)繼續(xù)交易“的內(nèi)容。

3、獨立董事除參加董事會會議外，是

否每年利用不少于十天的時間對公司

進行現(xiàn)場檢查。

4、公司控股股東、實際控制人是否已

簽署《控股股東、實際控制人聲明及承

諾書》并報本所和公司董事會備案。

5、公司董事、監(jiān)事、高級管理人員買

賣股票前是否向董事會秘書報備。

二、內(nèi)部控制規(guī)則落實情況整改說明

是 是 是 是

（一）整改計劃

1、需整改的問題

公司雖然已按照本所《股票上市規(guī)則》及其他規(guī)定，確定且及時更新真實、準確、完整的關聯(lián)人名單，但未及時對深交所業(yè)務專區(qū)關聯(lián)人數(shù)據(jù)進行更新。

2、整改措施、期限

月 25 日前，按照最新的關聯(lián)人名單對交易所業(yè)務專區(qū)關聯(lián)人數(shù)據(jù)進行更新。

3、整改人

董事會秘書徐承飛。

（二）整改計劃落實情況

公司已于 2011 年 9 月 20 日前對業(yè)務專區(qū)關聯(lián)人數(shù)據(jù)進行更新，完成本次整改計劃。

第二篇：感控自查表檢查表

醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查記錄日期自查情況自查人整改措施評價日期整改效果評價及階段性分析醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查記錄日期自查情況自查人整改措施評價日期整改效果評價及階段性分析注：

1、自查要求：重點科室每月自查一次，普通科室每季度自查一次，發(fā)現(xiàn)問題隨時督查；

2、自查內(nèi)容：手衛(wèi)生、消毒隔離、無菌技術、多重耐藥菌感染/定植患者隔離措施落實情況、SOP(三根管子）規(guī)范使用、職業(yè)防護、環(huán)境清潔消毒方法、醫(yī)療廢物處置、醫(yī)院感染病例監(jiān)測等。醫(yī)院院感管理檢查表（）科：院感辦對你科(工作進行了現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)存在以下問題：1：2：3：4:5：鑒于你科存在的問題，提出以下整改意見：1：2：3:4:5:院感辦將對以上改進情況于年月檢查人簽字被檢查科室簽字：)年月日日前進行復查。

第三篇：自查表

建設工程項目安全施工措施自查表

附：1.資質(zhì)證書

2.本工程危險性較大的分部分項工程清單和安全管理措施

3.經(jīng)總監(jiān)審查簽字后的審批單

4.安全生產(chǎn)監(jiān)理規(guī)劃及實施細則

編制人：

審核人：

審批人：

武漢星宇建設工程監(jiān)理有限公司

2013年11月

第四篇：學校結核病防控工作自查表

學校結核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 縣 學校

一、基本情況

學校地址：

學校性質(zhì)： 學校類別：

在校學生數(shù)：

教職工人數(shù)：住校人數(shù)： 走讀人數(shù)：學校總面積： 教學總面積：平均班級人數(shù)：平均宿舍人數(shù)：平均教室面積：平均宿舍面積： 學校疫情報告人： 電話：

二、自查內(nèi)容

1.是否建立了一把手總負責、分管校長具體抓的學校結核病防控責任制？（1）是；（2）否

2.是否將學校結核病防控工作納入學校工作計劃？（1）是；（2）否

3.是否明確學校結核病疫情報告人？（1）是；（2）否 4.學校配置校醫(yī)情況？

（1）校醫(yī)人數(shù)（專職

人、兼職

人）（2）無校醫(yī)

5.學校校醫(yī)及相關人員是否參加了包括結核病防治內(nèi)容的培訓？（1）是（培訓人數(shù) 31 人）；（2）否

6.學校是否開展了結核病防治健康教育活動？

（1）是(健康教育課

小時，宣傳櫥窗

期，宣傳資料

份，講座

次，其他)（2）

否

7.是否按照國家要求進行新生入學體檢并建立健康檔案？（1）是（體檢人數(shù)：）；

（2）否 8.學校由誰負責學生因病缺勤登記和病因追蹤工作？（1）校醫(yī)

（2）班主任

（3）學生衛(wèi)生干部

（4）其他（5）無

9.學校學生因病缺勤和病因追蹤情況？

（1）因病缺勤

人，開展了病因追蹤

人，因結核病缺勤

人；

（2）未開展病因追蹤

人 10.學校是否有學生因患結核病休學和復學？

（1）有（因結核病休學

人，復學

人）；（2）無

11.學校是否執(zhí)行了教室每天定時開窗通風的制度？（1）是

（2）否

12.學校是否執(zhí)行了冬春季節(jié)宿舍每天定時通風的制度？（1）是

（2）否 13．學校監(jiān)測發(fā)現(xiàn)結核病后，是否協(xié)助疾控機構開展了密切接觸者篩查工作？（1）是（發(fā)現(xiàn)結核病數(shù)

人，密切接觸者篩查次數(shù)

次，篩查人數(shù)

人）；（2）否

（3）未發(fā)生

三、存在的問題

無問題。

四、整改情況

自查時間：

年

月 日

填報人：

單位負責人：

（單位蓋章）

第五篇：醫(yī)療機構自查表

育才中心自查表

一、基本情況:

1、機構名稱： 主要負責人： 地址 ： 聯(lián)系電話：

2、現(xiàn)有醫(yī)生 名，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師 名(含中醫(yī) 名)、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 名(含中醫(yī) 名)；護士 名（其中取得資格 名）；

其他衛(wèi)生技術人員 名、其中檢驗人員 名、B超 人員 名、放射人員 名、其他 名

二、許可情況

1、是否有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。是（）否（）

2、是否將《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時間和收費標準懸掛于明顯處所。是（）否（）

三、人員情況

1、醫(yī)務人員是否未佩帶載有本人姓名、職務或職稱的標牌。是（）否（）2．是否存在使用衛(wèi)生技術人員從事本專業(yè)（執(zhí)業(yè)范圍）以外的診療活動的。

是（）否（）

3．是否存在使用醫(yī)學生或者尚未取得相應資格的人員獨立從事診療活動（即非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作）的。是（）否（）4．是否存在從事放射工作的人員無《放射工作人員證》的。是（）否（）5．開具精神、麻醉藥品處方的醫(yī)生是否取得相應資格。是（）否（）

四、執(zhí)業(yè)情況

1．是否存在超范圍從事診療活動的。是（）否（）2．醫(yī)療機構是否對醫(yī)務人員進行法律法規(guī)培訓。是（）否（）

3、是否使用統(tǒng)一規(guī)定的格式書寫處方、病歷。是（）否（）

4、是否存在醫(yī)師超出處方權限開具處方。

是（）否（）

5、是否按規(guī)定妥善保存，病案歸檔（處方1年、門診日志或診療登記2年）。

是（）否（）

五、疫情報告情況

1、門診日志登記是否齊全 是（）否（）

2、傳染病報告登記簿填寫是否齊全 是（）否（）

3、發(fā)現(xiàn)的法定傳染病是否按規(guī)定進行了報告 是（）否（）

六、消毒隔離措施

1、是否有工作人員消毒滅菌相關知識培訓制度。是（）否（）

2、物品的滅菌標志、滅菌日期、失效期標識是否符合要求。是（）否（）

3、是否有壓力蒸汽滅菌器每天的B--D試驗、滅菌器每鍋的工藝監(jiān)測，每包的化學監(jiān)測，每月的生物監(jiān)測記錄。是（）否（）

4、消毒登記是否齊全。是（）否（）

七、醫(yī)療廢物處置

1、是否有醫(yī)療廢物登記記錄。是（）否（）

2、是否按規(guī)定分類收集、包裝醫(yī)療廢物。是（）否（）

3、醫(yī)療廢物包裝物、包裝容器是否符合規(guī)定。是（）否（）

4、排放廢棄的污水、污物未按照國家有關規(guī)定進行無害化處理。是（）否（）

5、是否對醫(yī)療廢物管理相關工作人員進行培訓并提供職業(yè)防護。是（）否（）

填表人： 聯(lián)系電話： 時間：