第一篇：重點部門醫(yī)院感染預防與控制制度

來安縣中醫(yī)院

重點部門醫(yī)院感染預防與控制制度

醫(yī)院感染感染預防和管理的規(guī)章制度涉及內(nèi)容非常廣泛，尤其是重點部門、重點部位的各項管理制度，必須通過重點管理以促進整體預防措施的實施，醫(yī)院根據(jù)安徽省《醫(yī)院感染管理辦法》實施細則，結合我院實際情況制定以下重點部門、重點部位的醫(yī)院感染控制制度。使我院醫(yī)院感染控制逐步達到規(guī)范化、制度化和操作常規(guī)化。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染時，按照醫(yī)院感染散發(fā)、暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度執(zhí)行。確保病人和醫(yī)護人員的健康和安全。

一、門、急診醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

1、急診室應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口。

2、制定門診、急診醫(yī)院感染管理制度。

3、建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，指定到相關診室就診，已被污染的區(qū)域應及時進行消毒處理。

4、保持各室空氣清新，定時開窗通風；地面濕式清掃，每天2次；診桌、診椅、診查床、平車、輪椅等應每日濕抹1次，被血液、體液污染后及時擦洗和消毒；各種急診監(jiān)護儀器的表面應每日清潔，遇污染后及時清潔和消毒。

5、嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸的物品應一人一用一消毒，干燥保存。

6、一次性使用醫(yī)療用品必須在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，不得重復使用。

7、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄；根據(jù)規(guī)定定期對各類無菌物品的消毒滅菌效果進行監(jiān)測，有記錄。

8、診室、治療室、觀察室、廁所等使用的清潔工具（抹布、拖把等）定點放置，拖把標志明顯，分別清洗消毒，不得交叉使用。

9、各診室應配置適合的流動水洗手設施、手消毒劑和干手設施，醫(yī)務人員操作前后均應認真洗手或手消毒。

10、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。

二、病房醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

1、制定科室（病房）醫(yī)院感染管理制度并組織實施。

2、在醫(yī)院感染辦公室的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，對住院病人實施監(jiān)控，監(jiān)控率達100%。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時上報，醫(yī)院感染漏報率二級醫(yī)院≤20%、一類切口手術部位感染率二級醫(yī)院≤0.5%；對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。

3、患者的安置原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

4、病室內(nèi)應定時通風換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清掃，每日2次，遇污染時即刻清掃和消毒。

5、病人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時更換消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。

6、病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒；病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

7、嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

8、治療室、辦公室、病室、廁所等應分別設置專用拖把、抹布，拖把標記明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。

9、配備流動水洗手、干手設施，醫(yī)護人員每診療、護理一個病人、接觸污染物品后，應嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗或消毒。

10、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。

三、治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

1、清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開、定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

2、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。

3、一次性使用無菌物品存放時應去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等，使用后按規(guī)定分類處置，不得重復使用。

4、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（含氯消毒劑每日監(jiān)測，戊二醛每周不少于一次）；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。

5、碘酒、酒精應密閉保存，開啟后72小時更換，使用中的安爾碘每日更換。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝；使用無菌干燥持物鉗及容器應每4-小時更換。

6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用。提倡使用小包裝。

7、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。

8、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。

9、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應按嚴格隔離類別進行操作，用后污染敷料密閉運送焚燒，所用器械單獨高水平消毒后再清洗、滅菌。

10、配備流動水洗手設施，干手設施和速干手消毒劑。醫(yī)務人員每治療、處置一個病人，接觸污染物品后，應及時洗手或手消毒。

11、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉運、交接、登記等工作。

12、堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。

四、產(chǎn)房、母嬰室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

（一）產(chǎn)房：在病房醫(yī)院感染管理基礎上還應達到以下要求：

1、產(chǎn)房相對獨立，周圍環(huán)境清潔、無污染源；應與母嬰同室、新生兒室相鄰近，便于管理。

2、嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，標志明確，人流、物流各行其道，避免交叉。無菌區(qū)內(nèi)設置正常分娩、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設置更衣室、產(chǎn)婦接診區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉換處。

3、刷手間應臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式。配備流動水等手衛(wèi)生設施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌，助產(chǎn)人員按外科刷手法刷手。

4、分娩室最多設兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于16平方米。室內(nèi)墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。

5、配備空氣消毒裝置，每天2次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃；產(chǎn)婦分娩后及時清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血、體液污染，必須立即消毒。

6、凡進入產(chǎn)房人員必須先洗手、更衣、換鞋。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術要求護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理，盡可能使用一次性物品。

7、新生兒使用的吸痰管等，應一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。

8、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉運、交接、登記等工作。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦、急診產(chǎn)婦的胎盤應按醫(yī)療廢物處置。

（二）母嬰同室：在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：

1、每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應少于5.5-6.5平方米，每張嬰兒床位使用面積0.5-1平方米；

2、母嬰一方有感染性疾病時，均應及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。

3、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸；遇有醫(yī)院感染流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術。

4、產(chǎn)婦哺乳前應洗手、清潔乳頭；哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

6、嬰兒沐浴室的溫度應保持在25℃左右，嬰兒所用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。

7、感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒，其它物品如衣物等應及時清洗、消毒處理。母嬰出院后，其床單元、保溫箱等應徹底清潔、消毒。

8、嚴格探視陪住制度，控制探視人數(shù)，探視者、陪客應穿清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

（三）本院無新生兒病房（室）。

五、手術室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

（一）手術室的管理人員、工作人員和實施手術的醫(yī)師，應熟悉手術室醫(yī)院感染預防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學管理方面的知識，嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。

（二）周圍環(huán)境清潔，無污染源。辦公區(qū)、無菌物品儲存區(qū)、醫(yī)護人員刷手、患者手術區(qū)域、污物處理區(qū)域，各區(qū)標志明確。設專用通道，區(qū)域之間有實際屏障，避免交叉污染。

（三）手術室內(nèi)應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，每一手術間限置一張手術臺；隔離手術間應靠近手術室入口處；

（四）手術室環(huán)境的衛(wèi)生學管理應當達到以下基本要求：

1、配備流動水等洗手設施，嚴格手衛(wèi)生管理。洗手刷/擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒；

2、手術室的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良好；

3、手術室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2—2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術間不得連續(xù)使用；

4、不同區(qū)域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料；

5、手術室應當選用環(huán)保型中、高效消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性；

6、接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

（五）醫(yī)務人員在手術操作過程中應當遵循以下基本要求：

1、進入手術室的人員應當嚴格按照規(guī)定更換手術室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無菌手術衣的醫(yī)務人員限制在無菌區(qū)域活動，手術結束后脫下的手術衣、手套、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室；

2、實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域；

3、在手術室的工作人員和實施手術的醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，在無菌區(qū)內(nèi)只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染；不得在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染；

4、嚴格限制進入手術間的人員數(shù)，手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入；

5、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應暫時限制進入手術室工作。

（六）手術使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應當達到以下基本要求：

1、手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區(qū)域；

2、一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復使用；

3、醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；

4、獲準進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用；

5、進入手術部無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理；

6、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存；

7、手術室工作人員應掌握器械清洗、消毒相關知識，對可重復使用的醫(yī)療器械應按正確的器械清洗、保養(yǎng)以及滅菌的方法進行。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒-清洗-滅菌程序進行。

（七）手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類、處理。

（八）患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行。實施手術時，應當按照《傳染病防治法》有關規(guī)定，嚴格按照標準預防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫(yī)務人員的防護，手術結束后，應當對手術間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。

六、消毒供應室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

（一）消毒供應室的各類人員必須經(jīng)相應的崗位培訓，持證上崗。掌握各類診療器械清洗、消毒及個人防護等醫(yī)院感染預防與控制方面的知識；應遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。

（二）消毒供應室布局合理，相對獨立，鄰近手術室和臨床科室，便于收、送；周圍環(huán)境清潔、無污染源；不得建在地下或半地下室，通風采光良好。

（三）醫(yī)院集中管理，對所有重復使用并需要清洗消毒、滅菌的診療器械、器具、物品集中由消毒供應室處理和供應。

（四）根據(jù)本醫(yī)院規(guī)模、任務、消毒供應種類及工作量，合理配備清洗消毒設備及配套設施：

1、清洗消毒設備及設施：配有污物回收車及分類臺、機械清洗消毒設備、手工清洗槽及相應清洗用品、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗機、烘干機、車輛清洗裝置等。

注：機械清洗消毒設備應符合國家有關規(guī)定，醫(yī)院設備管理部門應指定專人定期進行維護和檢修，并記錄，以保障設備的正常運行。消毒供應室負責日常維護和保養(yǎng)，建立設備檔案，完整保存相關資料。

2、檢查、包裝設備：配有輔助照明設施和照明放大鏡的器械檢查臺、敷料及器械包裝臺、器械柜、敷料柜，包裝材料及切割機、封口機以及清潔物品裝載車等；

3、滅菌設備及設施：配有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝載車、籃筐等，根據(jù)需要配備干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類滅菌器應符合國家標準，并有配套的輔助設備；

4、儲存、發(fā)放設施：滅菌物品存放架及密閉式下送車等；

5、根據(jù)工作需要配備相應的個人防護用品，包括護目鏡、口罩、面罩、帽子、防護手套、防水衣（圍裙）及防護鞋等。

（五）內(nèi)部布局合理，分辦公區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)分去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)，各區(qū)劃分明確，標志清楚，區(qū)域間設有實際屏障和物品通道，嚴格管理，實行由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流。

（六）天花板、墻壁應光滑無縫隙，便于清洗和消毒；墻角宜采用弧形設計以減少死角。地面應防滑、易清洗、耐腐蝕。電源插座應采用嵌墻式防水安全型。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣消毒裝置，每天對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應達Ⅱ類環(huán)境標準。

（七）嚴格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點放置。對各類無菌包應認真執(zhí)行檢查制度，包括包裝規(guī)范及包外標注等，發(fā)放前必須認真檢查，過期重新滅菌。下收下送車輛潔、污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放，保持車輛清潔、干燥。

（八）凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。特殊感染性疾病（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）污染的器械應單獨包裝，明顯標記，先經(jīng)高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照《消毒技術規(guī)范》有關要求處置。

（九）器械的清洗消毒/滅菌應遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發(fā)放等基本工作流程。污染器械的回收應遵循如下原則：

1、消毒供應室工作人員定時到使用科室收集使用后的器械、物品，回收應使用封閉式回收車或收集箱，按照規(guī)定的路線封閉運送；

2、收回的污染器械、物品，應及時進行清點、核查和記錄，盡快進行去污處理；避免在使用科室清點、核查污染的器械物品，減少交叉污染機率；

3、使用后的一次性污染物品不得進入消毒供應室進行回收和裝運處理；

4、回收車或收集箱每次用后應清洗或消毒，干燥存放。

（十）器械、物品的清洗，應根據(jù)其不同材質(zhì)和性質(zhì)、形狀、精密程度與污染狀況進行分類，選擇正確的清洗方法。耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機械清洗方法；精密復雜的器械應先手工清洗，再采用機械清洗方法。

（十一）經(jīng)過清洗、消毒、干燥處理的器械、物品，必須進行清洗質(zhì)量檢查和器械功能檢查，符合要求后再包裝滅菌。滅菌包必須包裝嚴密、正確，捆扎松緊適度，包外標注物品名稱、滅菌日期、失效日期、操作人員代號、滅菌鍋號、鍋次等，使用化學指示膠帶貼封。

（十二）根據(jù)器械、物品的用途、性質(zhì)等選擇適宜的滅菌方式，滅菌物品的裝載、卸載、存放與發(fā)放正確、適合，嚴格遵守消毒供應技術操作程序，確保供應物品的質(zhì)量。

（十三）消毒供應室應進行質(zhì)量控制過程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒設備和操作的過程記錄，記錄應易于識別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留期限應不少于3年。對消毒劑的濃度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的質(zhì)量進行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施。

（十四）消毒供應室所使用的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤滑劑、消毒劑、包裝材料（含硬質(zhì)容器、特殊包裝材料）、監(jiān)測材料等，應符合國家的有關要求。對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入供應室。一次性使用無菌醫(yī)療用品，應拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。

（十五）壓力蒸汽滅菌器操作人員還必須取得質(zhì)量監(jiān)督部門頒發(fā)的《中華人民共和國特種設備作業(yè)人員證》，持證上崗，遵章守制。

七、檢驗科的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

1、建立科室醫(yī)院感染管理制度及個人防護和生物安全管理制度，并落實。

2、工作區(qū)與生活區(qū)分開，設置專門的清洗消毒間并有明顯的標志；臨床微生物室應設置門禁開關，入口處有生物危險標志，限制與實驗無關人員進入。每個工作區(qū)設有流動水和非手觸式洗手設備、手消毒用品，操作完畢后及時進行手的清潔與消毒。

3、無菌間必須保持清潔，每天清潔、消毒2次。無菌間應配備空氣消毒設備，并按要求記錄。

4、工作人員進入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，嚴格執(zhí)行檢驗科操作規(guī)程。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對空氣、各種物體表面及地面進行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗。

5、必須使用具有國家規(guī)定資質(zhì)的一次性檢驗用品，并在有效期內(nèi)使用，且不得重復使用；存放時須拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放柜，使用后按《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定進行無害化處置。

6、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。

7、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片（玻片）；報告單應消毒后發(fā)放。

8、無菌物品與非無菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等。

9、廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢物管理的有關規(guī)定密閉轉運、無害化處置。

八、口腔科的醫(yī)院感染管理

嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》，并達到以下要求：

（一）、口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域分開，單獨設置清洗、消毒室。能夠滿足診療工作和器械清洗消毒工作的基本需要。

（二）、從事口腔工作的醫(yī)務人員，應當接受口腔診療器械消毒及個人防護等醫(yī)院感染相關知識的培訓，持證上崗；遵循標準預防原則，嚴格遵守有關規(guī)章制度。

（三）保持室內(nèi)清潔,每天操作結束后應進行終末消毒處理。

（四）每間診室、清洗消毒室必備流動水洗手設施和手消毒劑等，醫(yī)務人員對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時配戴防護鏡。

（五）根據(jù)口腔診療器械的危險程度及材質(zhì)特點，選擇適宜的消毒或滅菌方法，并遵循以下原則：

1、進入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求；

2、凡接觸病人傷口、血液、破損黏膜、穿破口腔軟組織或骨組織的器械（手機、車針、擴大針、牙鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周刮治器、潔牙器、根管器械、銀汞充填器等）、敷料等必須達到滅菌。滅菌首選壓力蒸汽滅菌或干熱滅菌；

3、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械，各類用于輔助治療的物理測量儀器、混汞機、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒；

4、凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，操作前必須進行消毒；

5、棉球、敷料等無菌物品，一經(jīng)打開，使用時間最長不超過24h；瓶裝安爾碘開啟后，使用時間不得超過72h，抽出的藥液保存時間不得超過2h。一次性使用醫(yī)療用品不得重復使用；

7、牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監(jiān)測，包括工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測，8、對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應當做好個人防護工作。

（六）配備器械清洗消毒設備，包括專用的器械清洗池、超聲清洗機，壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器。有條件的可配備全自動器械清洗消毒機、管腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機。

（七）嚴格執(zhí)行口腔診療器械消毒工作程序，包括清洗、器械維護與保養(yǎng)、消毒或者滅菌、貯存等工作程序。重復使用的醫(yī)療器械必須先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再滅菌。特殊污染器械（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）應單獨處置，先高水平消毒后再清洗-滅菌。

（八）無菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進行生物監(jiān)測合格后，方可投入使用。

（九）使用中化學消毒劑應當定期進行濃度和微生物檢測。（使用中的消毒劑每季度監(jiān)測，使用中的滅菌劑每月監(jiān)測），做好有關記錄。

（十）口腔診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行處理。

九、內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》，并達到以下要求：

（一）病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室分區(qū)，標識清楚。內(nèi)鏡的清洗消毒必須與內(nèi)鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應當保證通風良好。

（二）內(nèi)鏡診療室的建筑面積每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米。

（三）不同部位內(nèi)鏡的診療工作應當分室進行，其清潔消毒工作應當分槽進行；滅菌內(nèi)鏡的診療應在達到手術標準的區(qū)域內(nèi)進行，并按照手術區(qū)域的要求進行管理。

（四）配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應當與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應，保證所用器械于使用前能達到規(guī)定的清洗、消毒或者滅菌要求。

（五）根據(jù)工作需要，配備相應內(nèi)鏡及清洗消毒設備。使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設施必須符合衛(wèi)生部《消毒管理辦法》的規(guī)定。一次性使用醫(yī)療用品不得重復使用。

（六）內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則：

1、凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入無菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、粘膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；

2、采用化學消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應當按無菌物品儲存要求進行儲存，儲鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

3、凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，如胃鏡應當達到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒；

4、內(nèi)鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌，進行每一項操作時應當使用計時器控制；

5、禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗；使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定；

6、注水瓶及連接管采用高水平以上化學消毒劑浸泡消毒（如有效氯含量為500㎎/L的含氯消毒劑或者2000㎎/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘），消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應為無菌水，每天更換；

7、每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒；每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒，刷凈、干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗；工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進行空氣消毒；

8、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動水洗手設施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后應洗手。

（七）做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、診斷、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

（八）使用中消毒劑濃度應每日定時監(jiān)測，消毒后的內(nèi)鏡每季度進行生物學監(jiān)測，滅菌后的內(nèi)鏡每月進行生物學監(jiān)測，保證消毒效果并有記錄。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測每月進行。

（九）從事內(nèi)鏡工作的醫(yī)務人員，應當接受內(nèi)鏡清洗消毒及個人防護等醫(yī)院感染相關知識的培訓，持證上崗，并遵循標準預防的原則和有關規(guī)章制度。

（十）本院所用內(nèi)鏡必須取得由省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《安徽省內(nèi)鏡消毒管理驗收合格證書》，方可開展內(nèi)鏡診療業(yè)務。

手術室 2014-1月

第二篇：重點部門和重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度

重點部門和重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度

重點部門和重點部位醫(yī)院感染預防與控制制度

Ⅰ、對重點部門和重點部位進行長期、系統(tǒng)、連續(xù)地觀察收集和分析醫(yī)院在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫(yī)院感染的預防與控制與管理提供科學依據(jù)。

Ⅱ、對重點部門和重點部門的醫(yī)院感染的管理，采取具體預防措施，結合醫(yī)院感染監(jiān)測，如果發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染時，按照醫(yī)院感染散發(fā)、暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、上報與控制制度執(zhí)行。

Ⅲ、對重點部門和重點部位的醫(yī)院感染管理落實情況進行定期或不定期督查，其督查內(nèi)容按安徽省實施《醫(yī)院感染管理辦法》細則及安徽省二級醫(yī)院院感標準執(zhí)行，督查結果與勞務分配掛鉤。

一、感染性疾病科的設置與管理應達到以下要求：

（一）按照《衛(wèi)生部關于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設的通知》要求，將發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染病科統(tǒng)一整合為感染性疾病科，并納入我縣醫(yī)療救治體系。設立感染性疾病科的傳染病分診點，其設置應相對獨立，建筑布局合理，標識清楚，工作流程明確，適用標準預防。

（二）嚴格遵循隔離預防基本原則和技術規(guī)范，在實施標準預防的基礎上，建立并落實感染性病科各項規(guī)章制度、人員職責、工作流程和感染性疾病病人就診流程。

（三）、提高對傳染病的篩查、預警、防控能力和診療水平。按照《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》，制定預檢處和感染性疾病科門診、臨床各科門診、病房接診醫(yī)師的工作職責，明確規(guī)定對來診的病人必須進行傳染病預檢程序。

從事傳染病預檢分診的醫(yī)務人員應當嚴格遵守衛(wèi)生管理法律法規(guī)和有關規(guī)定，認真執(zhí)行臨床技術操作規(guī)范、常規(guī)以及有關工作制度。

（四）根據(jù)傳染性非典型肺炎、腸道等特定傳染病的流行季節(jié)、周期和流行趨勢，加強特定傳染病的預檢分診工作。

（五）接到衛(wèi)生部和省、市人民政府發(fā)布特定傳染病預警信息或者按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門的要求，及時加強特定傳染病的預檢、分診工作。必要時，設立相對獨立的針對特定傳染病的預檢處，引導就診病人首先到預檢處檢診，初步排除特定傳染病后，再到相應的普通科室就診。

（六）經(jīng)預檢為傳染病病人或者穎似傳染病病人的，應當將病人分診至感染性疾病科或者分診點就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。

（七）對呼吸道/特殊傳染病病人或者疑似病人，醫(yī)療機構應當依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對病人的陪同人同和其他密切接觸人員采取醫(yī)學觀察和其他必要的預防措施。

（八）我院不具備傳染病救治能力時，應當及時將病人轉診到具備救治能力的上級醫(yī)院診治，并將病歷資料復印件轉至相應的上級醫(yī)院。轉診傳染病病人或疑似傳染病病人時，應當使用專用車輛，用后及時消毒。

（九）感染性疾病門診還應達到以下要求：

1、設置獨立的掛號收費室、呼吸道（發(fā)熱）、肝病和腸道疾病患者的各自候診區(qū)和診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間；

2、各區(qū)應配備必要的醫(yī)療、防護設備和手衛(wèi)生設施，安裝非手觸式水龍頭。醫(yī)護人員每診療、護理一個病人和接觸污染物品后，應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理，必要時戴手套；

3、安排專人負責做好門診日志、住院登記和傳染病疫情登記管理工作，及時、準確報告?zhèn)魅静。⒁?guī)范記錄內(nèi)容；

4、根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應的消毒隔離措施，為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。具體要求參照安徽省實施《醫(yī)院感染管理辦法》細則第三章第二十五條；

5、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，加強診室通風，常規(guī)每天2次對空氣、醫(yī)用物品、物體表面等進行清潔和消毒，遇污染時及時消毒。

6、按照《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)范處置醫(yī)療廢物。

（十）感染性疾病病房還應達到以下要求：

1、感染性疾病病房的設置應相對獨立，與普通病房之間設隔離帶，病人在指定區(qū)域內(nèi)活動，不得互串病房或隨意外出；

2、內(nèi)部嚴格“三區(qū)”、“兩通道”，不同區(qū)域之間必設“緩沖間”，且應標識明確；

3、嚴格執(zhí)行隔離技術規(guī)范，不同傳染病人應分開安置，同類病人每間病室不超過4人，床間距不少于1.1米，疑似病人、具有高度傳染性或毒力強的菌株所致的感染病人單獨安置；

4、隔離病室門口掛隔離標志，入口應設緩沖間，病室內(nèi)應有流動水洗手設施，設獨立衛(wèi)生間。并根據(jù)病原體傳播途徑不同，采取相應的隔離措施；

5、每一病室設專用隔離衣、體溫計、聽診器、抹布等，病人用過的醫(yī)療器械、用品等均應立即清洗消毒，出院、轉院、死亡后應進行終末消毒；

6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放；病區(qū)產(chǎn)生的生活垃圾均視為醫(yī)療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進行有效封口后由專人密閉運送。嚴格做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接、登記等工作。

7、保持病室清潔衛(wèi)生，加強通風。常規(guī)每天2次對空氣、醫(yī)用物品、物體表面等進行清潔和消毒，遇污染時及時消毒；

8、嚴格陪客、探視制度管理，一般情況下不設陪客、探視。必須留陪時，應由床位醫(yī)師簽署書面“同意”意見。陪客、探視者應穿一次性鞋套，必要時穿隔離衣等。

二、門、急診醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

（一）急診科、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口。

（二）根據(jù)本院實際制定門、急診醫(yī)院感染管理制度。

（三）建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，應指定到隔離診室就診，已被污染的區(qū)域應及時進行消毒處理。

（四）保持各室空氣清新，定時開窗通風；地面濕式清掃，每天2次；診桌、診椅、診查床、平車、輪椅等應每日濕抹1次，被血液、體液污染后及時擦洗和消毒；各種急診監(jiān)護儀器的表面應每日清潔，遇污染后及時清潔和消毒。

（五）嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸的物品應一人一用一消毒，干燥保存。

（六）一次性使用醫(yī)療用品必須在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，不得重復使用。

（七）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄；根據(jù)規(guī)定定期對各類無菌物品的消毒滅菌效果進行監(jiān)測，符合要求。

（八）診室、治療室、觀察室、廁所等使用的清潔工具（抹布、拖把等）定點放置，拖把標志明顯，分別清洗消毒，不得交叉使用。

（九）各診室應配置適合的流動水洗手設施和手消毒劑，醫(yī)務人員操作前后均應認真洗手或手消毒。

（十）嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作；

三、病房醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

（一）根據(jù)本科室（病房）醫(yī)院感染的特點，制定管理制度并組織實施。

（二）在醫(yī)院感染管理科的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，對住院病人實施監(jiān)控，監(jiān)控率達100%。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時上報，醫(yī)院感染漏報率二級醫(yī)院≤20%、三級醫(yī)院≤10%，一類切口手術部位感染率二、三級醫(yī)院≤0.5%，一級醫(yī)院≤1%；對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。

（三）患者的安置原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。感染病人的具體安置按第三章第二十五條要求執(zhí)行。

（四）病室內(nèi)應定時通風換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清掃，每日2次，遇污染時即刻清掃和消毒。

（五）病人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時更換消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。

（六）病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒；病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

（七）嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

（八）治療室、配餐間、辦公室、病室、廁所等應分別設置專用拖把、抹布，拖把標記明確，分開清洗，懸掛晾干，使用后消毒，不得交叉使用。

（九）配備流動水洗手設施，醫(yī)護人員每診療、護理一個病人、接觸污染物品后，應嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗或消毒。

（十）嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。

四、治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

（一）室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

（二）醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。

（三）一次性使用無菌物品存放時應去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等，使用后按規(guī)定分類處置，不得重復使用。

（四）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測，戊二醛每周不少于一次）；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，具體要求參見安徽省實施《醫(yī)院感染管理辦法》細則第三章預防與控制第十七條。

（五）碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，更換時容器必須同時滅菌。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝；使用無菌干燥持物鉗及容器應每4-8小時更換。

（六）抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用。提倡使用小包裝。

（七）凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。

（八）治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。

（九）各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應按嚴格隔離類別進行操作，用后污染敷料密閉運送焚燒，所用器械單獨高水平消毒后再清洗、滅菌。

（十）配備流動水洗手設施和速干手消毒劑。醫(yī)務人員每治療、處置一個病人，接觸污染物品后，應及時洗手或手消毒。

（十一）嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉運、交接、登記等工作。

（十二）堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。

五、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

（一）產(chǎn)房：在病房醫(yī)院感染管理基礎上還應達到以下要求：

1、產(chǎn)房相對獨立，周圍環(huán)境清潔、無污染源；應與母嬰同室、新生兒室相鄰近，便于管理。

2、布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，標志明確，人流、物流各行其道，避免交叉。無菌區(qū)內(nèi)設置正常分娩、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設置更衣室、產(chǎn)婦接診區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉換處。

3、刷手間應臨近分娩室，水龍頭采用非手觸式。配備流動水等手衛(wèi)生設施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌，助產(chǎn)人員按外科刷手法刷手。

4、分娩室最多設兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于16平方米。室內(nèi)墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。

5、配備空氣消毒裝置，每天2次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃；產(chǎn)婦分娩后及時清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血、體液污染，必須立即消毒。

6、凡進入產(chǎn)房人員必須先洗手、更衣、換鞋。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術要求護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理，盡可能使用一次性物品。

7、新生兒使用的吸痰管等，應一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。

8、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉運、交接、登記等工作。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦、急診產(chǎn)婦的胎盤應按醫(yī)療廢物處置。

（二）母嬰同室：在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：

1、每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應少于5.5-6.5平方米，每張嬰兒床位使用面積0.5-1平方米；

2、母嬰一方有感染性疾病時，均應及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。

3、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸；遇有醫(yī)院感染流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術。

4、產(chǎn)婦哺乳前應洗手、清潔乳頭；哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

6、嬰兒沐浴室的溫度應保持在25℃左右，嬰兒所用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。

7、感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒，其它物品如衣物等應及時清洗、消毒處理。母嬰出院后，其床單元、保溫箱等應徹底清潔、消毒。

8、嚴格探視陪住制度，控制探視人數(shù)，探視者、陪客應穿清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

（三）新生兒病房(室)：在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：

1、新生兒病房（室）應相對獨立，布局合理，內(nèi)設新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，各區(qū)域劃分明確，嚴格管理；

2、每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于90公分，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍；

3、病房(室)入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、更衣、換鞋、戴口罩帽子。患呼吸道或其它感染性疾病、皮膚有傷口的工作人員暫時停止與新生兒接觸；

4、新生兒每日流動水洗澡一次，所用撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔軟，清潔、消毒，勤換勤洗，保持臀部干燥；

5、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、早產(chǎn)兒暖箱等器材必須每日清潔或消毒，用畢終末消毒，干燥保存；

6、配奶器具必須保持清潔，配乳時應實施無菌操作，哺乳用具一嬰一用一消毒。

7、新生兒病房（室）室溫應保持在22-24℃，相對濕度為55—65%；保持室內(nèi)空氣清新，按Ⅱ類環(huán)境要求配備空氣消毒裝置，堅持每日清潔消毒制度，地面濕式清掃。

8、傳染病或疑似患兒應安置在隔離病房，采取相應隔離措施，隔離標記明確，所用物品單獨處置，出院后嚴格進行終末消毒。

六、ICU的醫(yī)院感染管理在普通病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：

（一）獨立設置，位置適宜，布局流程合理，內(nèi)設治療室（區(qū)）、監(jiān)護區(qū)、醫(yī)護人員生活辦公區(qū)和污物處理區(qū)。各區(qū)域劃分明確，嚴格管理，必須配備非手觸式流動水洗手、速干手消毒劑等設施。

（二）監(jiān)護區(qū)以設置單間病房為宜，或至少配備2個以上單間病房，根據(jù)需要配備負壓病房；若為大病房每床使用面積不少于9.5平方米，并以床幔相隔。配備空氣凈化裝置，保持環(huán)境整潔，空氣新鮮，通風和采光良好。

（三）感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染或高度耐藥菌感染者單獨安置。診療護理活動采取相應的消毒隔離措施，控制交叉感染。

（四）工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出時應更衣，患有感染性疾病者暫不得進入。嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和手衛(wèi)生。有條件的，治療區(qū)可配備凈化工作臺。

（五）注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。

（六）加強抗菌藥物應用的管理和細菌耐藥性監(jiān)測，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)。

（七）加強對各種監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理，特別是呼吸治療設備裝置的清潔、消毒與滅菌。每個床單位所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧裝置等，不得與其他床單位交叉使用。病人轉出或出院，必須進行終末消毒處理。

（八）不設陪客。嚴格探視制度，探視僅限制1人。特殊情況下，家屬和非工作人員進入時要更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前后要洗手。

七、手術室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

（一）手術室的管理人員、工作人員和實施手術的醫(yī)師，應當具備手術室醫(yī)院感染預防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學管理方面的知識，嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。

（二）建筑布局應當符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的原則，周圍環(huán)境清潔，無污染源。功能分區(qū)應當包括：工作人員生活辦公區(qū)；無菌物品儲存區(qū)；醫(yī)護人員刷手、患者手術區(qū)域；污物處理區(qū)域。各區(qū)標志明確，設專用通道，區(qū)域之間有實際屏障，避免交叉污染。

（三）手術室內(nèi)應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，每一手術間限置一張手術臺；隔離手術間應靠近手術室入口處。

（四）手術室環(huán)境的衛(wèi)生學管理應當達到以下基本要求：

1、配備流動水等洗手設施，嚴格手衛(wèi)生管理。洗手刷/海綿塊、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。

2、手術室的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良好；

3、手術室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術間不得連續(xù)使用；

4、不同區(qū)域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料；

5、手術室應當選用環(huán)保型中、高效化學消毒劑，根據(jù)消毒滅菌效果監(jiān)測資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性；

6、接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

（五）醫(yī)務人員在手術操作過程中應當遵循以下基本要求：

1、進入手術室的人員應當嚴格按照規(guī)定更換手術室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無菌手術衣的醫(yī)務人員限制在無菌區(qū)域活動，手術結束后脫下的手術衣、手套、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室；

2、實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域；

3、在手術室的工作人員和實施手術的醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，在無菌區(qū)內(nèi)只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染；不得在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染；

4、嚴格限制進入手術間的人員數(shù)，手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入；

5、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應暫時限制進入手術室工作。

（六）手術使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應當達到以下基本要求：

1、手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區(qū)域；

2、一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復使用；

3、醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；

4、獲準進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用；

5、進入手術部無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理；

6、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存；

7、手術室工作人員應掌握器械清洗、消毒相關知識，對可重復使用的醫(yī)療器械應按正確的器械清洗、保養(yǎng)以及滅菌的方法進行。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒-清洗-滅菌程序進行。

（七）手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類、處理。

（八）患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行。實施手術時，應當按照《傳染病防治法》有關規(guī)定，嚴格按照標準預防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫(yī)務人員的防護，手術結束后，應當對手術間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。

八、消毒供應室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

（一）消毒供應室的各類人員必須經(jīng)相應的崗位培訓，掌握各類診療器械清洗、消毒及個人防護等醫(yī)院感染預防與控制方面的知識；應遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。

（二）消毒供應室布局合理，相對獨立，鄰近手術室和臨床科室，便于收、送；周圍環(huán)境清潔、無污染源；不得建在地下或半地下室，通風采光良好。

（三）醫(yī)院應按照集中管理的方式，對所有重復使用并需要清洗消毒、滅菌的診療器械、器具、物品集中由消毒供應室處理和供應。

（四）根據(jù)本醫(yī)院規(guī)模、任務、消毒供應種類及工作量，合理配備清洗消毒設備及配套設施：

1、清洗消毒設備及設施：配有污物回收車及分類臺、機械清洗消毒設備、手工清洗槽及相應清洗用品、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗機、烘干機、車輛清洗裝置等。注：機械清洗消毒設備應符合國家有關規(guī)定，醫(yī)院設備管理部門應指定專人定期進行維護和檢修，并記錄，以保障設備的正常運行。消毒供應室負責日常維護和保養(yǎng)，建立設備檔案，完整保存相關資料。

2、檢查、包裝設備：配有輔助照明設施和照明放大鏡的器械檢查臺、敷料及器械包裝臺、器械柜、敷料柜，包裝材料及切割機、封口機以及清潔物品裝載車等；

3、滅菌設備及設施：配有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝載車、籃筐等，根據(jù)需要配備干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類滅菌器應符合國家標準，并有配套的輔助設備；

4、儲存、發(fā)放設施：滅菌物品存放架及密閉式下送車等；

5、根據(jù)工作需要配備相應的個人防護用品，包括護目鏡、口罩、面罩、帽子、防護手套、防水衣（圍裙）及防護鞋等。

（五）內(nèi)部布局合理，分辦公區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)分去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)，各區(qū)劃分明確，標志清楚，區(qū)域間設有實際屏障和物品通道，嚴格管理，實行由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流。

（六）天花板、墻壁應光滑無縫隙，便于清洗和消毒；墻角宜采用弧形設計以減少死角。地面應防滑、易清洗、耐腐蝕。電源插座應采用嵌墻式防水安全型。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣消毒裝置，每天對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應達Ⅱ類環(huán)境標準。

（七）嚴格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點放置。對各類無菌包應認真執(zhí)行檢查制度，包括包裝規(guī)范及包外標注等，發(fā)放前必須認真檢查，過期重新滅菌。下收下送車輛潔、污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放，保持車輛清潔、干燥。

（八）凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。特殊感染性疾病（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）污染的器械應單獨包裝，明顯標記，先經(jīng)高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照《消毒技術規(guī)范》有關要求處置。

（九）器械的清洗消毒/滅菌應遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發(fā)放等基本工作流程。污染器械的回收應遵循如下原則：

1、消毒供應室工作人員定時到使用科室收集使用后的器械、物品，回收應使用封閉式回收車或收集箱，按照規(guī)定的路線封閉運送；

2、收回的污染器械、物品，應及時進行清點、核查和記錄，盡快進行去污處理；避免在使用科室清點、核查污染的器械物品，減少交叉污染機率；

3、使用后的一次性污染物品不得進入消毒供應室進行回收和裝運處理；

4、回收車或收集箱每次用后應清洗或消毒，干燥存放。

（十）器械、物品的清洗，應根據(jù)其不同材質(zhì)和性質(zhì)、形狀、精密程度與污染狀況進行分類，選擇正確的清洗方法。耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機械清洗方法；精密復雜的器械應先手工清洗，再采用機械清洗方法。

（十一）經(jīng)過清洗、消毒、干燥處理的器械、物品，必須進行清洗質(zhì)量檢查和器械功能檢查，符合要求后再包裝滅菌。滅菌包必須包裝嚴密、正確，捆扎松緊適度，包外標注物品名稱、滅菌日期、失效日期、操作人員代號、滅菌鍋號、鍋次等，使用化學指示膠帶貼封。

（十二）根據(jù)器械、物品的用途、性質(zhì)等選擇適宜的滅菌方式，滅菌物品的裝載、卸載、存放與發(fā)放正確、適合，嚴格遵守消毒供應技術操作程序，確保供應物品的質(zhì)量。

（十三）消毒供應室應進行質(zhì)量控制過程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒設備和操作的過程記錄，記錄應易于識別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留期限應不少于3年。對消毒劑的濃度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的質(zhì)量進行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施。

（十四）消毒供應室所使用的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤滑劑、消毒劑、包裝材料（含硬質(zhì)容器、特殊包裝材料）、監(jiān)測材料等，應符合國家的有關要求。對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入供應室。一次性使用無菌醫(yī)療用品，應拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。

（十五）壓力蒸汽滅菌器操作人員還必須取得質(zhì)量監(jiān)督部門頒發(fā)的《中華人民共和國特種設備作業(yè)人員證》，持證上崗，遵章守制。

九、輸血科的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

（一）布局合理，內(nèi)部劃分為清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處和血液治療室等應設在清潔區(qū)，辦公區(qū)設在半清潔區(qū)，實驗室和處置室應設在污染區(qū)。

（二）血液及血液成分應由衛(wèi)生行政部門指定的血站供應。

（三）必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。

（四）采集患者自體血、儲存血液和治療性血液成分置換術應在II類環(huán)境中進行，并配備有相應的隔離設施。感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。

（五）保持環(huán)境清潔，臺面、地面、桌面每日清潔2次，被血液污染應及時用高效消毒劑處理。

（六）儲血設備應專用于儲存血液及血液成分，每周清潔消毒1次，每月對冰箱內(nèi)壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病微生物和霉菌。

（七）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，采血時應做到一人一針一管一巾一帶。

（八）工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，并建立定期體檢制度；工作中應做好個人防護，接觸血液必須戴手套，脫手套后應洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。

十、檢驗科的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

（一）建立健全本科室醫(yī)院感染管理制度及個人防護和生物安全管理制度，并落實。

（二）布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，設置專門的清洗消毒間并有明顯的標志；臨床微生物室應設置門禁開關，入口處有生物危險標志，限制與實驗無關人員進入。每個工作區(qū)設有流動水和非手觸式洗手設備、手消毒用品，操作完畢后及時進行手的清潔與消毒。

（三）無菌間必須保持清潔，每天清潔、消毒2次。無菌間應配備空氣消毒設備，并按要求記錄。

（四）工作人員進入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，嚴格執(zhí)行檢驗科操作規(guī)程。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對空氣、各種物體表面及地面進行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗。

（五）必須使用具有國家規(guī)定資質(zhì)的一次性檢驗用品，并在有效期內(nèi)使用，且不得重復使用；存放時須拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放柜，使用后按《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定進行無害化處置。

（六）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測）；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，監(jiān)測符合安徽省實施《醫(yī)院感染管理辦法》細則第三章預防與控制有關要求。

（七）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片（玻片）；報告單應消毒后發(fā)放。

（八）無菌物品與非無菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等。

（九）廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢物管理的有關規(guī)定密閉轉運、無害化處置。

十一、口腔科的醫(yī)院感染管理應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》，并達到以下要求：

（一）布局合理,口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域分開，單獨設置清洗、消毒室。能夠滿足診療工作和器械清洗消毒工作的基本需要。

（二）從事口腔工作的醫(yī)務人員，應當接受口腔診療器械消毒及個人防護等醫(yī)院感染相關知識的培訓，持證上崗；遵循標準預防原則，嚴格遵守有關規(guī)章制度。

（三）保持室內(nèi)清潔,每天操作結束后應進行終末消毒處理。

（四）每間診室、清洗消毒室必備流動水洗手設施和手消毒劑等，醫(yī)務人員對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時配戴防護鏡。

（五）根據(jù)口腔診療器械的危險程度及材質(zhì)特點，選擇適宜的消毒或滅菌方法，并遵循以下原則：

1、進入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求；

2、凡接觸病人傷口、血液、破損黏膜、穿破口腔軟組織或骨組織的器械（手機、車針、擴大針、牙鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周刮治器、潔牙器、根管器械、銀汞充填器等）、敷料等必須達到滅菌。滅菌首選壓力蒸汽滅菌或干熱滅菌；

3、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械，各類用于輔助治療的物理測量儀器、混汞機、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒；

4、控制照相室拍片過程的交叉污染，夾片器應一用一消毒，干燥保存?zhèn)溆没蚴褂帽芪鄞淮涡允褂茫?/p>

5、凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須使用中效消毒方法進行消毒；

6、棉球、敷料等無菌物品，一經(jīng)打開，使用時間最長不超過24h；瓶裝麻醉藥品開封后，使用時間不得超過24h，抽出的藥液保存時間不得超過2h。一次性使用醫(yī)療用品不得重復使用；

7、牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、）對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監(jiān)測，包括工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。滅菌設備常規(guī)使用條件下，至少每月進行一次生物監(jiān)測。新滅菌設備和維修后的設備在投入使用前，應當確定設備滅菌操作程序、滅消毒；

8、對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操作過程中應當做好個人防護工作。

（六）配備器械清洗消毒設備，包括專用的器械清洗池、超聲清洗機，壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器。有條件的可配備全自動器械清洗消毒機、管腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機。

（七）嚴格執(zhí)行口腔診療器械消毒工作程序，包括清洗、器械維護與保養(yǎng)、消毒或者滅菌、貯存等工作程序。重復使用的醫(yī)療器械必須先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再滅菌。特殊污染器械（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）應單獨處置，先高水平消毒后再清洗-滅菌。

（八菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進行生物監(jiān)測合格后，方可投入使用。

（九）使用中化學消毒劑應當定期進行濃度（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測）和微生物污染監(jiān)測（使用中的消毒劑每季度監(jiān)測，使用中的滅菌劑每月監(jiān)測），做好有關記錄。

（十）口腔診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行處理。

十二、內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》，并達到以下要求：

（一）布局合理，設立病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。內(nèi)鏡的清洗消毒必須與內(nèi)鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應當保證通風良好。

（二）內(nèi)鏡診療室的建筑面積應當與醫(yī)療機構的規(guī)模和功能相匹配，每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米。

（三）不同部位內(nèi)鏡的診療工作應當分室進行，其清潔消毒工作應當分槽進行；滅菌內(nèi)鏡的診療應在達到手術標準的區(qū)域內(nèi)進行，并按照手術區(qū)域的要求進行管理。

（四）配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應當與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應，保證所用器械于使用前能達到規(guī)定的清洗、消毒或者滅菌要求。

（五）根據(jù)工作需要，配備相應內(nèi)鏡及清洗消毒設備。使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設施必須符合衛(wèi)生部《消毒管理辦法》的規(guī)定。一次性使用醫(yī)療用品不得重復使用。

（六）內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則：

1、凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入無菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、粘膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；

2、采用化學消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應當按無菌物品儲存要求進行儲存，儲鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

3、凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當達到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒；

4、內(nèi)鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌，進行每一項操作時應當使用計時器控制；

5、禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗；使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定；

6、注水瓶及連接管采用高水平以上化學消毒劑浸泡消毒（如有效氯含量為500㎎/L的含氯消毒劑或者2000㎎/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘），消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應為無菌水，每天更換；

7、每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒；每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒，刷凈、干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗；工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進行空氣消毒；

8、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動水洗手設施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后應洗手。

（七）做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、診斷、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

（八）使用中消毒劑濃度應每日定時監(jiān)測，消毒后的內(nèi)鏡每季度進行生物學監(jiān)測，滅菌后的內(nèi)鏡每月進行生物學監(jiān)測，保證消毒效果并有記錄。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測符合安徽省實施《醫(yī)院感染管理辦法》細則預防與控制第三章有關要求。

（九）從事內(nèi)鏡工作的醫(yī)務人員，應當接受內(nèi)鏡清洗消毒及個人防護等醫(yī)院感染相關知識的培訓，持證上崗，并遵循標準預防的原則和有關規(guī)章制度。

（十）本院所用內(nèi)鏡必須取得由省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《安徽省內(nèi)鏡消毒管理驗收合格證書》，方可開展內(nèi)鏡診療業(yè)務。

十三、重點部位的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

（一）下呼吸道感染

1、建立控制下呼吸道感染的規(guī)章制度和技術操作規(guī)程并落實；

2、感染病人與非感染病人應分開安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置，并根據(jù)病原體、疾病的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施；

3、保持病室環(huán)境清潔，定時開窗通風，定期對空調(diào)通風系統(tǒng)進行清洗并達到相應的衛(wèi)生學要求，房屋改造時要預防軍團菌和曲霉菌污染；

4、積極治療基礎疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），嚴格掌握機械通氣指征，盡量采用無創(chuàng)通氣，限制插管的留置時間。對建立人工氣道患者應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程；

5、重復使用的呼吸機回路管道、霧化器等應達到滅菌或高水平消毒，霧化器及其管道、面罩等應做到一人一用一消毒；呼吸機管路避免頻繁更換（一般情況下每周更換1~2次，如有明顯分泌物污染則應及時更換）；集水器應處于低位，冷凝水要及時傾倒，避免倒流入肺；

6、吸氧病人應加強呼吸道濕化，濕化瓶內(nèi)應為無菌蒸餾水，且應每24小時更換；

7、注意口腔衛(wèi)生，防止口咽部分泌物吸入。病情許可時采取半臥位，控制進食速度和量，盡量避免使用H2受體阻滯劑和制酸劑，及時清除聲門下分泌物；

8、保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物，定時翻身拍背，以促進排痰。手術病人術前應戒煙，術后鼓勵病人有效咳嗽排痰，盡早起床活動，避免使用鎮(zhèn)靜劑；

9、醫(yī)務人員接觸病人和操作前后應洗手，必要時進行手消毒。診療護理操作時應戴口罩，接觸病人血液、體液、分泌物時應戴手套（手部皮膚有破損必須戴雙層手套），對可能發(fā)生血液、體液飛濺的操作時應戴防護眼鏡，必要時穿戴具有防滲透性能的隔離衣或圍裙；

10、不宜常規(guī)使用抗菌藥物預防肺部感染。

（二）泌尿道感染

1、建立控制泌尿道感染的規(guī)章制度和技術操作規(guī)程并落實；

2、嚴格掌握留置導尿的指征，只有在必須時才使用，并盡早拔除。術前導尿宜在手術室進行；

3、選擇合適的導尿管，盡量選用管徑適宜、帶有壺腹的硅膠導尿管（盡可能避免用橡膠導尿管）。插管時應注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導管，避免滑動或牽拉；

4、維護連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)，導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開，集尿袋應低于膀胱水平，且不得觸及地面；保持引流通暢；

5、采集尿標本作培養(yǎng)時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液；

6、加強留置導尿管的護理，保持會陰部清潔和干燥，每日應采用無菌鹽水或1：2000苯扎溴銨清洗尿道外口，鼓勵病人多飲水，每日尿量保持1500ml以上；每周更換導尿管，若阻塞應立即更換；

7、不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預防感染；

8、嚴格手衛(wèi)生管理，醫(yī)務人員接觸病人和操作前后應洗手，必要時進行手消毒。

（三）手術部位感染

1、建立控制手術部位感染的規(guī)章制度和技術操作規(guī)程并落實；

2、手術室環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，不同類別的手術安置在相應級別的潔凈環(huán)境下進行；傳染病人手術安置在隔離手術間進行，醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行隔離預防技術的規(guī)定；

3、出入手術室應當嚴格遵循手術室管理規(guī)定和工作流程，更換手術室專用工作衣、鞋、帽和口罩，認真執(zhí)行外科手消毒程序，戴無菌手套，必要時戴雙層手套；手術過程中手套意外破損，應立即更換；

4、手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應當一人一用一消毒。避免在手術者背后傳遞器械和物品，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械和物品應當視為污染；

5、醫(yī)務人員在手術操作過程中應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，提高手術技巧。必須進行的傷口引流，應首選閉合式引流。手術過程中手術室的門應當關閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交談；

6、嚴格遵守手術切口護理和引流操作規(guī)程，換藥操作時應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等嚴格執(zhí)行隔離措施；

7、對擇期手術的病人術前住院日應少于3天，若無禁忌癥，術前應使用抗菌皂洗澡；

8、避免不必要的術前備皮。必須備皮時選擇不損傷皮膚的脫毛方法，在手術當天或手術室內(nèi)進行；嚴格消毒手術部位的皮膚；

9、進入手術室潔凈區(qū)域的物品、藥品應當拆除外包裝后存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理；

10、遵循《抗菌藥物臨床使用指導原則》和本省管理辦法，嚴格掌握預防性應用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。

（四）胃腸道感染

1、建立控制胃腸道感染的規(guī)漲制度和技術操作規(guī)程并落實；

2、加強飲食管理，對病人及家屬做好衛(wèi)生宣教，要食用衛(wèi)生、新鮮的食物。

3、腸道疾病流行期間（每年5月1日－10月1日）應開設腸道疾病專科門診和腸道疾病專用的輸液、觀察、治療室；對患有腸道感染病人、產(chǎn)婦及其嬰兒進行隔離，直到感染性病因被排除，連續(xù)3次大便培養(yǎng)（至少間隔24小時以上）陰性時，方能解除隔離；對易感者，特別是剛出生的新生兒進行保護性隔離；

4、工作人員出現(xiàn)急性腹瀉時，應立即做大便常規(guī)或培養(yǎng)，可疑為感染性腹瀉時應暫時調(diào)離病人直接接觸的崗位；當臨床癥狀消失和2次大便培養(yǎng)（至少間隔24小時以上）陰性后，再回原崗位工作；

5、實施胃腸減壓、鼻飼等操作時應遵守無菌技術操作規(guī)程；胃腸減壓管、鼻飼管等應一人一用一消毒；

6、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理，醫(yī)務人員接觸病人和操作前后應洗手，必要時進行手消毒；

7、合理使用抗菌藥物，尤其對口服廣譜抗菌藥物，嚴禁濫用。加強用藥過程中的監(jiān)測，一旦出現(xiàn)腹瀉即應警惕，及早診斷、治療，防止二重感染和抗生素相關性腹瀉；

8、加強病人糞便等排泄物管理。病人出院后要進行空氣、物品、床單位等的終末消毒。

第三篇：重點部門、科室醫(yī)院感染控制制度

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重點部門、科室醫(yī)院感染控制制度

醫(yī)院感染預防和管理有關的規(guī)章制度涉及內(nèi)容非常廣泛，尤其是對手術室、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房、導管室等重點部門、科室的各項管理制度，必須通過重點管理，促進整體預防措施的實施，在相對穩(wěn)定的情況下，實行慣性運行，逐步達到規(guī)范化、制度化和操作常規(guī)化，確保病人和醫(yī)護人員的健康和安全。

一、門診科醫(yī)院感染控制制度

(一)診室的一般消毒制度

1、工作人員要求

(1)工作人員上崗衣帽整齊，給患者檢查及操作前后應洗手或用消毒液擦拭。

(2)普通患者和特殊感染患者分室就診，醫(yī)護人員接觸傳染病患者后應更換診查床單，物體表面用含有效氯500～1000mg/L的消毒劑溶液消毒，醫(yī)護人員的手可用快速手消毒劑或75％酒精擦拭l～3分鐘，流動水沖洗。

(3)無菌操作應戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作技術和規(guī)程，做到一人一針一巾一帶。

2、清潔處理與空氣消毒

(I)堅持每日的衛(wèi)生清潔和月大掃除制度，診前l(fā)0分鐘開窗通風，保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。

(2)每日擦拭診查床，更換床單、枕套。

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(3)治療室、換藥室每日用空氣消毒機消毒，每月對空氣、物表及醫(yī)務人員的手進行培養(yǎng)一次并有記錄。

3、非一次性管道的消毒

(1)非一次性胃管、吸痰管、導尿管、肛管用后分別放在含氯消毒液內(nèi)浸泡，再刷洗、晾干，送供應室滅菌后備用。

(2)霧化吸入器專人使用后，必須經(jīng)消毒(螺旋管、面罩、霧化罐各關節(jié)拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈、晾干備用)方能用于他人。

4、一次性物品的處理一次性注射器、針頭、輸液器、輸液袋、彎盤、吸氧管、胃管、導尿管、氣管插管、引流管、內(nèi)窺器等，用后分類收集，統(tǒng)一回收焚燒處理。

5、各種瓶類消毒

(1)氧氣濕化瓶：持續(xù)吸氧者必須每日更換濕化瓶及無菌水，濕化瓶用含氯消毒液浸泡，然后再用清水沖洗、晾干、備用。吸氧管專用，24小時進行更換，一次性的用后進行焚燒，重復使用的用畢重新消毒。

(2)電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機容器里的內(nèi)容物滿后隨時倒，做到每日刷洗。用畢先用消毒液浸泡消毒，再清洗干凈備用。

(3)密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒，再刷洗干凈、用取層包布包裹，送供應室滅菌。

(4)碘伏、酒精溶液每周更換2次，容器每周滅菌2次。

6、器械、敷料的消毒

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(1)換藥盤(碗)、鑷子用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒，再刷洗干凈、擦干，然后送供應室高壓滅菌。

(2)經(jīng)滅菌的各種敷料桶(紗布、棉球)、無菌包，開封后的確效時間為24小時，并注明開封日期和時間。

(3)無菌持物鉗干式保存，每4小時更換一次，并注明啟用日期和時間。

(二)專科特殊消毒制度

1、接診室

(1)每日用消毒液擦拭桌子、凳子等。

(2)體溫計用75％酒精浸泡消毒，指甲刀用75％酒精擦拭消毒。

(3)患者人院前檢查衣服、頭發(fā)是否清潔，條件許可可用按比例配制的酒精進行沐浴、更衣。

2、婦產(chǎn)科

(1)患者用后的檢查床墊和漏斗等每日用消毒液擦拭一次，檢查患者均用一次性紙墊、手套，內(nèi)窺器一人一用一滅菌。

(2)檢查陰道出血患者醫(yī)生需戴無菌手套，外陰用l％。新潔爾滅棉球消毒后方可內(nèi)診。

(3)顯微鏡玻片用畢及時浸泡在消毒液內(nèi)，定期測試消毒液的濃度。

(4)內(nèi)窺器用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒后清水沖凈擦干，然后送供應室高壓滅菌。

3、中醫(yī)科針灸針做到一人一穴一針，一次性使用的用后統(tǒng)一回

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收進行焚燒。重復使用的先進行高壓滅菌后再進行清潔，然后再送供應室進行高壓滅菌。

4、眼科有流行性結膜炎時設專病診室，醫(yī)護人員操作前后必須用消毒液消毒雙手。眼壓計用后必須消毒，方能用于他人。

5、門診治療室及門診其他專科的消毒同上述有關條例。

二、急診科醫(yī)院感染控制制度

1、醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行各項消毒隔離措施，無菌操作前衣帽整齊，戴口罩并洗手。

2、醫(yī)護人員如有特殊感染不得進入治療室或進行無菌操作。

3、進人人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌，注射器、輸液器應一人一針一管，用后按要求統(tǒng)一回收處理。

4、凡疑為特殊感染敷料、廢棄物及一次性無菌手套、棉簽等醫(yī)用垃圾應裝入黃色垃圾袋內(nèi)封閉，醫(yī)院統(tǒng)一焚燒處理。

5、治療室每日用空氣消毒機進行消毒，每月空氣培養(yǎng)一次(菌落應≤500cfu/m3)拖布專用并有標志，每日擦拭地面；冰箱每周除霜一次，不得存放私人物品。

6、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，止血帶～人一用，用后含氯消毒劑浸泡消毒，晾干備用。

7、地面及床頭桌濕式擦拭，并濕式掃床，一桌一布，一床一套，用后用含氯消毒劑浸泡消毒；拖布標記明確，清洗后懸掛晾干。

8、碘伏、酒精注明日期和時間，每周更換2次，容器每周滅菌2次。

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9、無菌物品與有菌物品應分開放置，并有明顯標志和日期，有效期為l周，開啟的無菌包有效期為24小時，已抽取的藥液有效期為2小時。

10、醫(yī)護人員應了解消毒劑的性能及作用，有效濃度及作用時間，配制方法，使用中的消毒液應保持有效濃度，定期更換及監(jiān)測。

11、呼吸機管路應專人專用，使用中的管路定期更換，按規(guī)定進行消毒處理。

12、霧化藥杯及口服藥杯做到一用一消毒，用畢應用含氯消毒劑浸泡消毒，清洗后擦干備用。

13、氧氣管專用，使用中的氧氣濕化瓶每日消毒并更換無菌水，用畢終末消毒，干燥保存。

14、體溫表做到一用一消毒，用含氯消毒劑浸泡消毒后干燥保存。

15、血壓計及聽診器用75％酒精擦拭，袖帶用含氯消毒劑浸泡消毒，清洗后晾干備用。如被血液及體液污染應隨時清洗消毒。

16、床單位終末消毒：

(1)清理床頭桌及壁柜，并用含氯消毒劑溶液擦拭床頭桌、床檔及壁柜。

(2)臭氧消毒床墊及被褥。

(3)各種儀器用75％酒精擦拭并保持其備用狀態(tài)。

三、治療室、注射室醫(yī)院感染控制制度

(一)操作前醫(yī)護人員的準備

1、操作前衣帽整齊，戴口罩、洗手，嚴格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)

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程。

2、進行無菌操作前后要洗手，或用75％酒精消毒雙手，方能進行下一項操作。

3、醫(yī)護人員發(fā)生特殊感染不得進入治療室。

(二)清潔處理

1、堅持每日清潔制度，定時通風，確保室內(nèi)物品(包括污物桶)清潔干凈。

2、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、臺面、治療車和治療盤等。

3、治療室的拖布專用并有明顯標志，地面每日用浸有消毒液的拖布擦拭。

4、每日用空氣消毒機消毒。

5、每月大掃除1次，每月進行空氣培養(yǎng)1次，菌落計數(shù)≤500cfu/m3。

6、治療室護士負責冰箱每周清潔除霜1次，藥用冰箱不得放置私人物品。

7、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后消毒液浸泡消毒。

(三)無菌措施

1、無菌、有菌物品分開放置，無菌物品有標志及滅菌日期。

2、治療室護士每日清點并檢查無菌物品(包括一次性物品有無過期)的有效期，過期物品需要重新滅菌方能使用。

3、無菌敷料桶(紗布、棉球)開封后有效期為24小時。

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4、注射、治療時，應鋪無菌盤，盤內(nèi)的治療巾每4小時更換一次。

5、抽取的藥液、開啟的無菌溶液須在2小時內(nèi)使用，各種溶酶不得超過24小時，并注明啟用時間。

6、注射、采血一人一針一管，用后醫(yī)院統(tǒng)一回收焚燒處理。

7、治療車物品擺放；上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。

8、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次。

9、一次性物品的處理同病房消毒隔離制度(四)。

四、換藥室醫(yī)院感染控制制度

1、換藥室的清潔、一般物品及室內(nèi)消毒制度同治療室。

2、器械使用后先用消毒液浸泡，再刷洗、擦干送供應室高壓滅菌。

3、各種治療、護理、換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口(如氣性壞疽、破傷風等)應就地(診室或病室)嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性的敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。

4、一切廢棄敷料放在黃色塑料袋內(nèi)密封焚燒處理。

5、每月大掃除，并做空氣培養(yǎng)一次。菌落計數(shù)≤500cfu/m3。

五、普通病房醫(yī)院感染控制制度

(一)空氣消毒

1、經(jīng)常打掃衛(wèi)生，保持清潔。每月衛(wèi)生大掃除一次，包括玻璃、墻壁、吊燈及點滴架等。

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2、病房采用濕式清掃，如濕式拖布、濕毛巾、濕掃帚套，以保持空氣清潔。

3、普通病房每Et開窗通風，上、下午各1次，每次30分鐘。

4、特殊感染患者出院或死亡后，封閉病房，進行終末消毒，空氣用臭氧消毒。

5、病房、治療室、換藥室采用空氣消毒機消毒。

(二)一般物品消毒

1、病室、治療室、廁所拖布專用，并有明顯標記，清洗后分開放置，懸掛晾干。如擦拭血跡、嘔吐物、排泄物等用消毒液浸泡，清洗，懸掛晾干。

2、抹布一桌一布，掃床一床一套，用消毒液浸泡，洗滌后備用。

3、患者出院后，行終末消毒，床、床頭柜、凳子用消毒液擦拭，被褥用臭氧消毒，特殊感染被服放黃色塑料袋內(nèi)，集中處理，或盡量使用一次性用品或按有關規(guī)定進行消毒處理。

4、臉盆、便器用后消毒，提倡一次性容器，固定使用。

5、餐具用后消毒。

6、病室暖瓶每周擦洗兩次，以保持清潔光亮，瓶塞煮沸消毒。床邊隔離患者暖瓶專用，終末進行消毒處理。

7、體溫表用含氯消毒劑消毒，清洗擦干后備用。床邊隔離患者體溫表專用。

8、各種監(jiān)護儀或血壓計的袖帶每周清洗1次，特殊污染隨時清潔消毒。

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(三)非一次性管道的消毒

1、非一次性胃管、吸痰管、導尿管、肛管用后分別放在消毒液內(nèi)浸泡，再刷洗、晾干，送供應室滅菌后備用。

2、霧化吸入器專人使用后，必須經(jīng)消毒(螺旋管、面罩、霧化罐各關節(jié)拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈、晾干備用)方能用于他人。

(四)一次性物品的處理

一次性注射器、針頭、輸液器、輸液袋、彎盤、吸氧管、胃管、導尿管、氣管插管、引流管、內(nèi)窺器等，用后醫(yī)院統(tǒng)一回收進行無害化處理。

(五)各種瓶類消毒

1、碘伏、酒精瓶每周滅菌2次。

2、氧氣濕化瓶每Et用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用。正在應用的濕化瓶每日更換無菌水，吸氧管專用，24小時進行更換，一次性的進行焚燒，重復使用的用畢重新消毒。

3、藥杯用消毒液浸泡，再用清水沖洗干凈，擦干備用。

4、電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機容器里的內(nèi)容物用后隨時倒，做到每日刷洗。用畢先用消毒液浸泡，再清洗干凈備用。

5、密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒，再刷洗干凈、用雙層包布包裹送供應室滅菌。

(六)器械、敷料的消毒

1、換藥盤(碗)、鑷子、剪刀用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒，再刷洗

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干凈、擦干送供應室高壓滅菌。

2、經(jīng)滅菌的各種敷料桶(紗布、棉球)、無菌包，開封后的有效時間為24小時，并注明開封時間。

3、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起始日期和時間。

(七)床邊消毒隔離制度

1、床頭要有隔離標記(黃色布條)。

2、操作完畢，用消毒液消毒雙手。

3、餐具、藥杯等用后放消毒液中浸泡后再刷洗、晾干。

4、患者接觸過的器械，用消毒液浸泡后，再送供應室處理。

5、血壓表、聽診器、體溫表要單獨使用，用后消毒處理。

6、手術患者需通知手術室，以采取隔離措施。

7、廢棄污染物放黃色塑料袋，統(tǒng)一回收焚燒處理。

（八）隔離病房制度(除床邊隔離制度外)

1、病房門把手每日用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液擦。

2、進入隔離室，穿隔離衣、戴手套、口罩和一次性鞋套。

3、便器專用，排泄物按規(guī)定用含氯消毒劑進行混合浸泡，放置2小時后倒入下水道。

4、凡乙肝患者血液、分泌物污染的器械、拖布，用含氯消毒劑消毒后進行處理。

5、患者出院后，行終末密閉消毒。嚴密隔離患者用過的被服應焚燒處理。

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6、廢棄污物放入黃色塑料袋，統(tǒng)一回收焚燒處理。

(九)環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

監(jiān)護室、母嬰室、新生兒病房、治療室、換藥室等每月做空氣培養(yǎng)。定期監(jiān)測物體表面及醫(yī)護人員手。

六、重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染控制制度

重癥監(jiān)護病房(ICU)的消毒隔離除病房消毒隔離制度外還應遵守以下規(guī)定：

1、布局合理，分治療室(區(qū))和監(jiān)護區(qū)。治療室(區(qū))內(nèi)應設流動水洗手設施，監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于9.5m。

2、每天進行空氣消毒。

3、患者的安置應將感染患者與非感染患者分開，特殊感染患者單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。

4、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。

5、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。

6、注意患者各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。

7、加強抗感染藥物應用的管理，防止患者發(fā)生菌群失調(diào)；加強細菌耐藥性監(jiān)測。

8、加強急救設備的管理與消毒，保證各急救物品的完好，防止交叉感染。

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9、嚴格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與患者接觸前要洗手。

10、對特殊感染或高度耐藥菌感染的患者，嚴格執(zhí)行消毒隔離措施。

11、ICU的空氣、物表、工作人員手每月做生物監(jiān)測1次，并保存化驗單貼在監(jiān)測本上。

七、高危新生兒室醫(yī)院感染控制制度

(一)對工作人員的要求

1、工作人員入室要求衣帽整齊，更換拖鞋。非本室人員不得隨意進入。

2、工作人員如患上呼吸道感染應戴口罩，如患腸炎、痢疾、肝炎或皮膚感染應調(diào)離新生兒室，防止交叉感染。

3、工作人員進行各項操作前后洗手，并用消毒液消毒雙手。

(二)清潔處理與空氣消毒

1、堅持每日清潔制度，定時開窗通風，保持桌面、窗臺、墻面等處的清潔整齊，每周大掃除、定期進行空氣消毒。

2、嬰兒出院后更換墊子套、床圍、被套、枕套，用消毒液擦拭小床。

3、空氣培養(yǎng)每月1次，并監(jiān)測物體表面和醫(yī)護人員雙手。

(三)物品消毒與隔離

1、凡院外分娩新生兒，未消毒接生的不得進入母嬰同室與高危新生兒室。

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2、產(chǎn)婦為澳抗陽性，新生兒進入高危室應進行床旁隔離，洗澡護理使用單獨操作臺。

3、早產(chǎn)兒暖箱每周更換后用75％酒精擦拭、通風、空氣消毒機消毒，水槽每日更換水。

4、嬰兒粉、眼藥水等單獨使用，一嬰一份。

5、嬰兒盛奶器、小匙用后清洗干凈，壓力蒸汽滅菌或煮沸消毒。

6、其他消毒隔離制度同病房和治療室。

八、產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度

(一)清潔處理與消毒制度

1、工作人員人產(chǎn)房衣帽整齊，換拖鞋。

2、工作人員人分娩室，必須穿手術衣褲，戴一次性口罩、帽子。嚴格遵守各項無菌操作規(guī)程。

3、產(chǎn)房分區(qū)明確，無菌物與有菌物分開放置，并有明顯標志。

4、產(chǎn)婦宮口開全，入產(chǎn)房分娩，需穿醫(yī)院衣褲，并換入室拖鞋。

5、堅持每日的清潔制度，分娩室每日拖地，每晨通風30分鐘，保持空氣新鮮、清潔、無血跡。并定期進行空氣消毒。

6、每周大掃除，用肥皂水和消毒液刷洗地面、墻面、產(chǎn)床及其他物品，空調(diào)保持無塵，空氣消毒機消毒空氣。

7、每月對空氣、物表、醫(yī)務人員手監(jiān)測1次，并有記錄。

8、患者用過的便器清洗后，用含氯消毒劑溶液浸泡消毒，并保持消毒液的有效濃度。

9、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒劑溶液浸泡消毒后，沖

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洗、晾干、備用。

(二)醫(yī)療用品的消毒及無菌技術

1、手刷用后清洗干凈并晾干，送供應室滅菌。

2、無菌產(chǎn)包打開30～60分鐘未用，需重新更換。無菌敷料桶一經(jīng)開封，24小時內(nèi)有效。

3、無菌持物鉗干式保存，4小時更換一次。夾取無菌物必須用無菌持物鉗，禁止跨越無菌區(qū)。

4、嬰兒臍帶結扎線需壓力蒸汽滅菌。

5、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次。氧氣濕化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用。正在應用的濕化瓶每日更換無菌水，吸氧管專用，用畢重新消毒。

6、一次性醫(yī)療用品用后，醫(yī)院統(tǒng)一回收焚燒處理。

(三)隔離分娩室

1、肝功能異常或患各種性病的產(chǎn)婦在隔離分娩室分娩，各種污染器械用含有效氯2000m∥L的消毒劑溶液浸泡后再刷洗、滅菌。

2、各種注射用品、敷料及其他廢棄物放黃色塑料袋內(nèi)，密封、標記、統(tǒng)一焚燒。

3、分娩后用含氯消毒劑溶液擦拭地面、產(chǎn)床等污染物品，關閉門窗臭氧消毒2小時。

九、手術室醫(yī)院感染控制制度

(一)工作人員

1、嚴格控制手術室人員數(shù)量，私人物品一概不得進入無菌區(qū)。

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面部、頸部、手部有感染者不得進人手術室。上呼吸道感染者，如必須進入手術室時，應戴雙層口罩。

2、凡進入手術室人員，必須更換手術衣褲、鞋、帽、戴口罩，頭發(fā)、內(nèi)衣領及袖邊、褲邊不得外露；外出必須穿外出衣鞋。手術完畢，衣褲、鞋等須放到指定地點。

3、手術室一切物品概不外借，防止發(fā)生院內(nèi)交叉感染。

4、手術室人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作技術。

(二)清潔與消毒

1、手術室嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，拖布及一切衛(wèi)生用晶要分開使用，并有明顯標志。

2、每周徹底清洗手術問一次。室內(nèi)物品全部用含氯消毒劑溶液擦拭；空氣消毒機進行空氣消毒。

3、每日用含氯消毒劑擦拭器械車、升降臺、麻醉桌、無影燈、窗臺等。保持地面、桌面、墻壁及手術間各種物品清潔，無塵，無血跡。

4、手術完畢及時打掃手術間，桌面、地面，物品表面用含氯消毒劑溶液擦拭，并行空氣消毒。

5、每月對滅菌器進行生物監(jiān)測一次，空氣、手、物體表面進行細菌培養(yǎng)一次，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施，再次復查。

6、無菌與有菌物品分開放置。無菌物品由專室或專柜保存，并有明顯滅菌標記及滅菌日期。無菌物品一經(jīng)開封不得超過24小時。干式無菌持物鉗有效時間為4小時，并注明開封日期及時間。

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7、手術間使用原則為先做無菌手術，后做污染手術，特殊感。污染手術應在專用手術間進行。手術開始后，各手術臺的一切物品不得交叉使用。

8、手術臺上的各種物品必須一用一滅菌(壓力蒸汽或環(huán)氧乙烷)，使用前必須經(jīng)兩人核查滅菌日期或滅菌標志。

9、手術室平車內(nèi)外不得交叉使用。

10、凡污染敷料、廢棄組織等應放在黃色防滲漏塑料袋內(nèi)，集中焚燒處理。

(三)特殊感染手術終末消毒措施

特殊感染患者手術，各科室應提前與手術室聯(lián)系，并在手術通知單上注明感染名稱，以便于合理安排手術。處理原則：嚴密隔離，選用敏感的消毒液；先行預消毒，后清洗、滅菌，必要時行雙滅菌。

1、澳抗陽性手術處理

(1)手術間掛隔離標志，專用消毒物品及浸泡桶，門口備隔離鞋套。

(2)嚴禁參觀手術。

(3)手術人員要穿手術鞋套(必要時穿一次性手術衣，戴雙層手套)，不得隨意出入手術間，室內(nèi)外設兩名巡回護士，所需物品均由室外護士傳遞。

(4)術后處理：

①被服和布類敷料：放入黃色塑料袋中，扎緊袋El、標記，送洗衣房處理。

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②器械、吸引器瓶：用含氯消毒劑溶液浸泡后清洗。

③一次性物品及廢棄物品：放雙層黃色塑料袋內(nèi)，標記，焚燒處理。

④手術間地面、桌椅、器械臺、手術床等用消毒液擦拭，空氣消毒機消毒2小時。

2、特殊感染(綠膿桿菌、破傷風桿菌、炭疽桿菌)和氣性壞疽等患者手術的處理

(1)同澳抗陽性手術處理。

(2)手術應在其他手術完畢后開始，手術前將非手術用物移至室外，術畢房間消毒密閉l2小時后方可開放，進一步處理。其他術后處理同4。

十、透析室醫(yī)院感染控制制度

(一)工作人員要求

1、工作人員上崗衣帽整齊、換工作鞋，無菌操作時必須戴15罩，操作前后應洗手。

2、嚴格執(zhí)行各項無菌操作原則和操作規(guī)程，保護患者的血管，防止交叉感染。

3、因工作需要進入透析室者，需套一次性鞋套。

4、接收澳抗陽性患者透析，對透析患者定期復查澳抗，陽性者立即聯(lián)系轉院。

(二)透析器材的消毒

1、透析器、管路專人使用。

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2、使用后的透析器、管路等一次性醫(yī)療用品進行焚燒。

3、消毒液濃度的監(jiān)測工作，專人負責并有記錄。

4、機器在透析結束后每日用3％次氯酸鈉消毒。

5、技術員負責水處理容器和管道的消毒工作，每月用甲醛徹底消毒，并做水培養(yǎng)，保存原始記錄。

(三)室內(nèi)清潔衛(wèi)生、空氣和其他物品的消毒

1.每日堅持室內(nèi)清潔制度，保持清潔、整齊、空氣新鮮，每月大掃除1次。

2、無菌物品和非無菌物品分開放置，每日檢查1次，防止過期。

3、透析間每日用空氣消毒機消毒，每月做空氣培養(yǎng)1次，并有記錄。

4、無菌持物鉗干式保存，4小時更換1次。

5、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次。

6、氧氣濕化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用。正在應用的濕化瓶每日更換無菌水，吸氧管專用，用畢重新消毒。

(四)血液透析系統(tǒng)監(jiān)測

標本采集：單通道透析系統(tǒng)——采集點為透析液進口和出口，疑有透析液污染應增加采樣點，如原水口、軟化水出口及逆滲透水出口及透析液配液出口。每月監(jiān)測一次。透析液進水121：細菌總數(shù)≤200cfu/ml，離開透析器的透析液細菌總數(shù)≤2000cfu/ml。

十一、供應室醫(yī)院感染控制制度

(一)一般消毒隔離制度

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1、工作人員上崗衣帽整齊，進入無菌室要更換鞋，嚴格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，周圍環(huán)境無污染源。

2、供應室分為生活區(qū)和工作區(qū)，工作區(qū)又分為無菌、清潔、污染區(qū)。區(qū)域問應有實際屏障，路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。

3、各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大掃除1次，保持各室的清潔整齊。

4、凡回收的彎盤、鑷子、引流瓶、導尿管等均再用消毒液浸泡后刷洗、擦干、消毒。

5、供應室對各科帶有標記的特殊感染(如綠膿桿菌、破傷風桿菌)和氣性壞疽患者用過的物品均采用雙蒸高壓滅菌法。

6、供應室無菌送貨車與回收車分開，并有明顯標記，用后消毒液擦拭。

7、各種包布一用一洗一一更換，保證無缺損。

(二)滅菌器消毒效果的監(jiān)測

1、每日晨對所用滅菌鍋作B-D試驗，監(jiān)測滅菌鍋的壓力、溫度，B-D包內(nèi)指示卡和包外指示膠帶均勻變色視滅菌鍋運轉正常。

2、所有滅菌鍋每月進行生物監(jiān)測1次，無菌生長證明滅菌鍋合格。

3、消毒員隨時檢查滅菌鍋運轉情況，每鍋有記錄，確保消毒滅菌效果。

4、高壓滅菌與環(huán)氧乙烷滅菌物分開放置，以免錯放滅菌鍋。

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(三)一次性注射用品擺放

專室、專柜放置。

(四)無菌室檢測

1、無菌室地面、桌面、柜內(nèi)每日用消毒液擦拭。

2、無菌室每日進行空氣消毒，每月空氣培養(yǎng)1次，記錄完整。

3、無菌室護士嚴格復查滅菌效果、有效時間，證明無誤方可下發(fā)。

十二、口腔科醫(yī)院感染控制制度

1、工作人員上崗衣帽整齊，操作前后必須洗手。

2、醫(yī)生操作時嚴格執(zhí)行無菌操作技術規(guī)程。

3、口腔器械盤(鑷子、口鏡、探針)、注射器、口杯、手套、吸托器均為一次性使用，用后統(tǒng)一回收無害化處理。

4、手機頭、超聲波治療頭一人一用一消毒，清潔、干燥、塑封后高壓蒸汽滅菌。

5、鉆針、拔罐針、洗髓針、根管銼等，一人一機一消毒。(預消毒一超聲清洗_環(huán)氧乙烷或高壓蒸汽滅菌)。

6、口內(nèi)器械(充填器、針柄、成形夾)、口外器械(剪子、拔牙鉗、鑿子、挺子)、修復用托盤等均采用含氯消毒劑消毒——清洗——滅菌。

7、方紗布、棉球、縫合針等采用高壓蒸汽滅菌。

8、無菌持物鉗采用于式保存，每4小時更換一次，若有污染隨時更換。

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9、漱口盂保持清潔，每日用含氯消毒劑溶液刷洗。

10、診室工作臺面、地面等每日用含氯消毒劑擦拭。

11、診室空氣每日用空氣消毒機消毒，每月監(jiān)測并記錄。

12、高壓蒸汽滅菌鍋每月進行生物監(jiān)測。

13、廢棄敷料一律焚燒處理。

十三、輸血科醫(yī)院感染控制制度

1、布局合理，應有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處、成分室、采血室和輸血治療室設在清潔區(qū)，血液檢驗和處置室設在污染區(qū)，辦公室在半清潔區(qū)。

2、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。

3、必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。

4、各區(qū)潔凈度的要求：采集患者的血樣、儲存、發(fā)放血液應分室在Ⅱ類環(huán)境中進行，血漿置換術應在Ⅱ類環(huán)境中進行，并配備有相應的隔離設施。

5、保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面、被血液污染的臺面應用高效消毒劑處理。

6、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成分，定期清潔和消毒，防止污染。每月冰箱的內(nèi)壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和真菌。

7、感染患者自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。

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8、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。

9、一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血污染物必須分類收集，統(tǒng)一回收焚燒處理。

十四、胃鏡室醫(yī)院感染控制制度

1、設檢查區(qū)和清潔區(qū)，每天工作后含氯消毒劑镕液擦拭臺面及地面。

2、每日空氣消毒機進行空氣消毒。

3、工作人員操作戴一次性手套，一人一用一消毒。

4、彎盤、口墊、口杯一人～用。

5、患者用后的胃鏡要按衛(wèi)生部要求的洗消程序進行，每月監(jiān)測培養(yǎng)一次。

6、消毒方法參照內(nèi)鏡的消毒與滅菌。

十五、檢驗科醫(yī)院感染控制制度

1、工作人員要著裝整齊上崗，操作前后要洗手。

2、嚴格區(qū)分工作區(qū)與生活區(qū)，每日用含氯消毒劑溶液擦拭工作臺面、地面。

3、嚴格執(zhí)行無菌操作技術和有關操作規(guī)程。

4、廢棄的標本，如尿、胸水、腹水、腦脊液、關節(jié)腔液等每100ml加漂白粉5克攪勻后作用2-4小時倒入廁所或糞池內(nèi)，痰、膿、血、糞及其他固形標本，放入雙層黃色塑料袋內(nèi)，每日專人回收焚燒處理。

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銳器放人防滲漏容器內(nèi)進行焚燒。

5、用后的玻璃器皿用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒4小時，再清洗干凈、烘干。

6、細菌室用過的一切有菌物品均高壓滅菌后再洗刷。一次性使用的放入雙層黃色垃圾袋中雙扎口送焚燒。

7、無菌生理鹽水應24小時更換。

8、工作間每天通風，用空氣消毒機進行消毒。碘伏、酒精應每周更換2次，容器每周滅菌2次，應保持密閉。

9、化驗報告單消毒后再發(fā)出。

10、菌種、毒種按《中華人民共和國傳染病防治法》進行管理。

11、特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級匯報。

12、使用合格的一次性檢驗用品、嚴防過期。

十六、腸道門診醫(yī)院感染控制制度

(一)工作人員與設施要求

1、醫(yī)護人員上崗必須穿隔離衣褲、戴工作帽，穿工作鞋。

2、醫(yī)護人員要嚴格遵守各項操作程序和消毒制度，以防院內(nèi)交叉感染。

3、醫(yī)護人員為患者檢查或操作完畢，須用消毒液消毒雙手后再清洗。

4、腸道門診嚴格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，做到“四固定”(人員、診室、器械、時間固定)，“六分開”(掛號、收費、取藥、宜黃縣婦幼保健所 24

化驗、候診、廁所與他人分開)。

5、診室門前放腳墊，門把手和水龍頭開關裹有紗布(每日用消毒液浸濕)。

(二)物品與空氣消毒

1、無菌持物鉗(干式保存)4小時更換1次。

2、體溫表用75％酒精浸泡30分鐘清毒。

3、一次性注射用品用后按醫(yī)院要求，統(tǒng)一回收處理。

4、醫(yī)護人員用過的工作服，患者用過的被服、病歷、化驗單均先進行消毒后再處理。

5、每l3用消毒液擦拭桌面、床頭柜、椅子及床頭，并噴灑地面，消滅四害。

6、廢棄物，如棉簽、標本盒及污紙等焚燒。

7、各室每日用空氣消毒機進行消毒，留觀患者走后消毒2小時。

(三)特殊感染患者的消毒隔離

1、經(jīng)檢查可疑“霍亂(O2)”消化道感染患者后更換隔離衣、診查床套，用消毒液擦拭污染物并噴灑地面，患者的嘔吐物、排泄物按規(guī)定用含氯消毒劑消毒后方可倒入下水道。

2、經(jīng)醫(yī)生、化驗員、防疫站確診為“O2”的患者進行嚴密隔離，患者轉傳染病院(科)后，診室必須進行密閉消毒處理后方能使用。

3、每日填寫傳染病卡片，做到不漏報。

十七、肝炎門診醫(yī)院感染控制制度

(一)工作人員與設施要求

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1、醫(yī)護人員上崗必須穿隔離衣褲、戴工作帽，穿工作鞋。

2、醫(yī)護人員要嚴格遵守各項操作程序和消毒隔離制度，以防院內(nèi)交叉感染。

3、醫(yī)護人員為患者檢查或操作完畢，需用消毒溺消毒雙手，再用清水清洗。

4、肝炎門診嚴格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，做到“四固定，(人員、診室、器械、時間固定)，“六分開”(掛號、收費、取藥、化驗、候診、廁所與他人分開)。

(二)清潔處理與空氣消毒

1、堅持每日的清潔制度，用含氯消毒劑擦拭桌面、床頭柜、椅子及床頭并噴灑地面。

2、每月進行大掃除一次。

3、每日用空氣消毒機消毒診室、治療室。

（三)物品消毒

1、無菌持物鉗(干式保存)、無菌盤4小時更換1次。

2、體溫表用75％酒精浸泡30分鐘消毒。

3、注射、抽血做到一人一針一巾一帶，一次性注射用品用后醫(yī)院統(tǒng)一回收處理。

4、病歷、化驗單、掛號費、傳染病卡片、血壓計、聽診器均按有關規(guī)定進行消毒。

5、廢棄物，如棉簽、標本盒及污紙等焚燒。

6、澳抗陽性與陰性患者分開就診，凡黃疸患者使用的床單均要

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放入雙層黃色塑料袋中，雙扎口并有“污染”標志送洗衣房處理。

十八、針灸科醫(yī)院感染控制制度

1、一次性針灸針在有效期內(nèi)使用。

2、一次性針灸針用后，醫(yī)院統(tǒng)～回收焚燒處理。重復使用的雙滅菌。

3、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起用日期和時間。

4、醫(yī)務人員每次針灸治療后認真洗手，接觸特殊傳染病患者用75％酒精消毒雙手。

5、消毒液每天現(xiàn)配現(xiàn)用，保持有效濃度。

十九、洗衣房醫(yī)院感染控制制度

1、洗衣房按其工作流程應設污物接收間、消毒問、洗滌間、烘干間、熨干間、疊衣間、修補間、清潔衣被貯存間、發(fā)放間等。

2、應嚴格劃分污染區(qū)與清潔區(qū)。污染衣物未經(jīng)洗滌消毒不得進入清潔通道及清潔區(qū)。

3、不得在病房走廊清點污臟被服，應直接放置污衣袋內(nèi)運送洗衣房的污物間清點。清點完畢及時清掃，定期消毒。

4、傳染性衣物或被血液、體液污染的衣物應單獨標記，用黃色污衣袋運送，分機洗滌。

5、收被服的路線由污到潔順行通過，不得逆行。運送車輛應潔、污分開，定期消毒。污衣袋每日洗滌。

6、工作人員在回收污被服時，要戴口罩、手套，注意消毒隔離。

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7、各工作間要經(jīng)常保持清潔整齊，每周大掃除1次。

8、一般衣物，洗滌溫度要達到90℃以上，洗滌30～40分鐘。

9、傳染性衣物應用100℃含有效氯250~500mg/L洗滌液洗滌30~60分鐘。

10、烈性傳染病衣物，應先壓力蒸汽滅菌再洗滌。

11、有明顯膿、血、糞便污染衣物，應按傳染性衣物洗滌消毒。

12、產(chǎn)房、手術室、嬰兒室、兒科被服及工作服均應分機洗滌。

二十、導管室醫(yī)院感染控制制度

(一)清潔制度

1、導管室嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。拖布和其他衛(wèi)生用品分開應用并有明顯標志，使用后按規(guī)定進行消毒、洗凈懸掛放置。

2、堅持每日的清潔制度，濕式擦拭。保持手術間地面、物品、機器清潔、無塵、無血跡。

3、手術間每日用空氣消毒機進行消毒。

4、手術間每周大掃除1次。用清潔劑和消毒液刷洗地面、窗臺、墻壁和暖氣管道等，用含有效氯250mg/L的消毒劑溶液擦拭物體表面，空氣消毒機進行消毒。

5、每月進行空氣、物表和工作人員手的監(jiān)測。

(二)工作人員要求

1、工作人員進入手術間必須更換手術室衣褲、拖鞋、帽子和口罩、內(nèi)衣，頭發(fā)不得外漏。外出必須穿外出衣和鞋。

2、手術間嚴格控制入室人員，家屬不得入內(nèi)。

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3、工作人員患上呼吸道感染如必須進入手術間時應戴雙層口罩，面部、頸部和手有感染者，不得進入手術問；私人物品不得放人手術間。

4、嚴格執(zhí)行無菌技術，操作時防止跨越無菌區(qū)。

5、一次性醫(yī)療用品不得重復使用，產(chǎn)品說明書未界定一次性使用的導管應按去污、清潔、滅菌的程序進行處理。特殊感染者應先進行消毒然后再按去污、清潔、滅菌的程序進行處理。

6、無菌物品必須經(jīng)兩人核對滅菌標記及有效期方能用于手術。

7、手術間的使用原則：先做無菌手術，后做污染手術(澳抗陽性者)，如同時進行兩臺手術，臺上的一切物品不得交叉使用。

8、手術間的一切物品不外借，防止交叉感染。

(三)物品消毒

1、無菌物品與非無菌物品分開放置，無菌物品應有滅菌標記及時問，手術包內(nèi)放指示卡，指示卡變?yōu)楹谏f明滅菌有效。每日檢查有效期。

2、無菌持物鉗干式保存，有效時間為4小時，過時重新更換消毒。

3、一次性醫(yī)療用品用后放黃色垃圾袋內(nèi)焚燒處理。

4、醫(yī)療器械及引流瓶等用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后再清洗、滅菌。澳抗陽性者用后的物品用含有效氯2000mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒。

5、澳抗陽性患者手術后房間進行終末消毒。

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第四篇：醫(yī)院感染預防與控制制度

醫(yī)院感染預防與控制制度

一、呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染的預防與控制制度

（一）將感染與非感染病人分室安置，病房按時開窗通風；特殊呼呼道感染病人，執(zhí)行標準預防；對于器官移植、粒細胞減少癥等嚴重免疫功能抑制患者，應進行保護性隔離，醫(yī)務人員進入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等。

（二）病情許可的情況下，鼓勵患者半臥位，并盡早下床活動。

（三）訓練手術后患者（尤其是胸部和上腹部手術患者）正確咳嗽排痰方式，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

（四）昏迷患者取平臥位時，頭偏向一側。

（五）絕對臥床患者每2小時翻身、拍背一次。

（六）吞咽異常的病人經(jīng)口喂食宜量少、緩慢，以防誤吸。

（七）嚴格掌握氣管插管或切開適應癥，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管。

（八）對氣管插管或切開病人，吸痰時應嚴格執(zhí)行無菌操作。

（九）注意患者口腔衛(wèi)生，使用洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-6小時1次。

（十）呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時及時更換；濕化器內(nèi)添加滅菌水，每天更換。

（十一）冷凝器應始終保持在最低位，冷凝水及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。

（十二）一次性氣管插管、吸痰器、呼吸機螺紋管嚴禁重復使用。

（十三）呼吸機外表面清潔消毒每日一次，包括界面、鍵盤、萬向臂架、電源線、高壓氣源管路等。污染嚴重和呼吸機用畢終末消毒時，須用75%醫(yī)用酒精擦拭觸摸屏式操作面板，擦拭時應避免液體進入呼吸機內(nèi)部。

（十四）人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，盡量減少機械通氣和插管天數(shù)。在拔插管或解除氣囊前，需將插管氣囊以上的氣管分泌物清除干凈。

（十五）呼吸機各部件消毒后，應干燥后保存?zhèn)溆茫４鏁r間為一周，過期應重新清洗消毒。

（十六）合理使用抗菌藥物，及時送檢標本做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

（十七）嚴格按衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》清洗、消毒支氣管鏡。

（十八）醫(yī)務人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)范，減少經(jīng)手傳播造成的交叉感染。

二、導尿管相關尿路感染預防與控制制度

（一）嚴格掌握導尿指征，根據(jù)需要決定置留導尿管及留置時間。

（二）仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。

（三）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。

（四）嚴格遵循無菌操作技術原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。

（五）置管過程中，指導患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應當重新更換尿管。

（六）妥善固定尿管，保證集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。

（七）留取尿標本時，以無菌方法從導尿管留取尿液，以保持集尿系統(tǒng)的密閉性。

（八）保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。

（九）患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應當把導管浸入水中。

（十）長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。

（十一）患者出現(xiàn)尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。

（十二）每天評估留置導尿管的必要性，盡可能縮短留置導尿管時間。

（十三）醫(yī)護人員在維護導尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

三、導管相關血液感染的預防與控制制度

（一）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求；置管部位應當鋪大無菌單（巾）；置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣。置管過程中手套污染或破損應當立即更換。

（二）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。

（三）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。

（四）應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。

（五）醫(yī)務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

（六）嚴格保證輸注液體的無菌。做好導管的護理。

（七）做好導管的護理：

1.保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用75%酒精或0.5%碘伏進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換。2.告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。

3.外周靜脈導管：每間隔72-96小時更換導管，并改變穿刺部位；中心靜脈導管，無須常規(guī)更換導管，通常置管不超過30天為宜。

（八）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內(nèi)盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。

（九）懷疑患者發(fā)生導管相關感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。

（十）醫(yī)務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。

四、手術部位醫(yī)院感染的預防與控制制度

（一）應完善患者術前各項檢查，積極治療其基礎疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血癥等，盡量縮短等待手術時間。

（二）手術前盡可能治愈其他部位感染，并限制使用皮質(zhì)類固醇。

（三）做好病人手術前皮膚準備。術前備皮應當在手術當日進行，去除手術部位毛發(fā)時，應當使用不損傷皮膚的方法。

（四）患有呼吸道、胃腸道和皮膚感染的醫(yī)務人員未愈前不得進入手術室。

（五）加強手術室環(huán)境衛(wèi)生學管理，保持環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動。

（六）手術人員要嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》進行外科手消毒。

（七）為患者更換切口敷料時，要嚴格遵守無菌技術操作原則及換藥流程。

（八）根據(jù)手術部位、手術污染程度、手術持續(xù)時間等因素采用圍術期預防性使用抗菌藥物。

（九）加強病房環(huán)境衛(wèi)生學管理，減少陪住，嚴格探視制度。

（十）改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平穩(wěn)。

五、皮膚軟組織醫(yī)院感染的預防與控制制度

（一）保持患者皮膚清潔干燥，衣服寬松，減少皮膚摩擦和刺激。

（二）對皮膚屏障功能障礙者，盡量避免不必要的檢查和治療。護理時避免推拉動作。

（三）增加病人營養(yǎng)，給予患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食。

（四）積極治療基礎疾病，如糖尿病應及早控制；對反復發(fā)生皮膚葡萄球菌感染者，可酌情應用免疫增強劑。

（五）合理選用抗生素 無菌手術或皮膚功能障礙的患者，不主張常規(guī)應用抗生素預防，如手術創(chuàng)面大，或發(fā)生皮膚感染的機會增加時，可酌情使用，以外用藥為主，減少抗生素應用，防止耐藥性發(fā)生。

六、消化系統(tǒng)醫(yī)院感染的預防與控制制度

（一）注意飲食衛(wèi)生，不吃生冷、不潔食物。餐具、鼻飼器具一用一消毒，一次性物品嚴禁重復使用。

（二）嚴格洗手，護理病人前后，尤其是接觸食物前、處理排泄物后必須認真洗手。

（三）醫(yī)院食物從采購、保存、烹調(diào)、運送、分發(fā)各個環(huán)節(jié)要符合食品衛(wèi)生標準，防止細菌污染。定期對營養(yǎng)室工作人員、配餐員進行健康檢查與食品衛(wèi)生培訓。

（四）發(fā)生胃腸道感染病人，根據(jù)其傳染性確定是否隔離，必要時轉感染性疾病科或傳染病院治療。

（五）合理使用抗菌藥物，防止菌群失調(diào)和發(fā)生抗菌藥物相關性腹瀉。

（六）對可能導致傳播和污染的各種途徑均應采取措施，加以防范。

（七）改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

（八）保護易感人群。嬰幼兒、老年、長期臥床等病人免疫功能差，容易患胃腸道感染，應加強對這些病人的保護，積極治療原發(fā)病，提高病人免疫機能。

七、產(chǎn)褥感染的預防與控制制度

（一）加強孕期保健，積極治療各種孕期并發(fā)癥。

（二）作好對孕婦的健康教育：注意營養(yǎng)和維生素的攝入；臨產(chǎn)前2個月內(nèi)勿行盆浴，避免性交。

（三）嚴格無菌操作是控制產(chǎn)褥的關鍵：產(chǎn)房以及接生用具應該嚴格消毒滅菌；所有與產(chǎn)婦接觸的人必須戴口罩；助產(chǎn)者必須嚴格遵守無菌技術，不輕易作陰道檢查，認真觀察產(chǎn)程，避免產(chǎn)程延長和產(chǎn)后出血；仔細檢查軟產(chǎn)道和胎盤、胎膜，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)道損傷應及時縫合，懷疑有胎盤、胎膜，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)道損傷應及時縫合，懷疑有胎盤、胎膜殘留，需在嚴格消毒后進行宮腔探查，剝離殘留的胎盤。

（四）落實手衛(wèi)生，為產(chǎn)婦做檢查前后應嚴格洗手。

（五）產(chǎn)褥期應保持外陰清潔：每天會陰護理2次，應用消毒會陰墊，便盆及用具也應消毒。

（六）加強對感染產(chǎn)婦的隔離，避免交叉感染，限制探視人數(shù)，所有用具、被褥床墊均須消毒。

第五篇：醫(yī)院感染預防與控制制度

醫(yī)院感染預防與控制制度

醫(yī)院感染預防與控制制度1

1.目的

1.1通過感染管理有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。

1.2明確醫(yī)院感染預防與控制覆蓋范圍以及控制策略，以監(jiān)測、預防和控制為手段，降低患者、員工、醫(yī)學學員、來訪者等發(fā)生醫(yī)院感染的風險。

2.范圍

醫(yī)院院區(qū)、科室／部門、員工、受訓學員、患者、外包人員、來訪者。

3.定義

無。

4.權責

4.1全院職工：嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染預防與控制制度。

4.2科室負責人：對制度進行培訓，并督促落實。

4.3醫(yī)院感染管理科：對制度進行培訓、檢查和完善。

5.作業(yè)標準

5.1醫(yī)院感染管理體系與職責：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，建立三級管理體系(醫(yī)院感染管理委員會——醫(yī)院感染管理科——科室醫(yī)院感染管理小組)，并落實各級職責。

5.1.1醫(yī)院感染管理委員會(院級)

5.1.1.1組成：醫(yī)院感染管理委員會由院領導、醫(yī)務科、護理部、臨床科室、設備科、總務科、檢驗科、藥學部、消毒供應室、手術麻醉科、重癥醫(yī)學科、血液透析室、內(nèi)鏡診療科等負責人或護士長組成；主任委員由分管領導擔任。

5.1.1.2職責：醫(yī)院感染管理委員會負責全院感染管理工作，具體職責詳見《醫(yī)院感染管理委員會管理制度》。

5.1.2醫(yī)院感染管理專職人員——醫(yī)院感染管理科

5.1.2.1組成：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與復雜程度配備足量的專職人員。

5.1.2.2職責：醫(yī)院感染管理科負責醫(yī)院感染預防和控制項目的總體監(jiān)控，職責詳見《醫(yī)院感染管理科工作制度》。

5.1.3臨床科室醫(yī)院感染管理小組(科室)

5.1.3.1組成：醫(yī)院各臨床及醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任擔任組長，成員包括護士長、感控醫(yī)生和感控護士組成。

5.1.3.2職責：科室醫(yī)院感染管理小組負責本科室的醫(yī)院感染預防控制與管理工作。具體詳見《臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作制度》。

5.1.4其他相關部門：醫(yī)務科、護理部、總務科、藥學部、檢驗科等職責，詳見《相關部門醫(yī)院感染管理制度》。

5.2醫(yī)院感染管理策略

5.2.1風險評估：醫(yī)院每年年底進行1次醫(yī)院感染風險評估，感染風險評估基于本院的監(jiān)測數(shù)據(jù)及信息，并結合國內(nèi)外相關資料，確定明年感染預防與控制計劃的重點工作。

5.2.2預防與控制的主要方法：隔離傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群。主要涉及內(nèi)容包括清潔、消毒、隔離、手衛(wèi)生、個人防護等。

5.2.3分級負責制：感染監(jiān)測以科室主動上報與感染專職人員監(jiān)測相結合，感染控制采取分級負責制，各部門根據(jù)職責要求各盡其責。

5.2.4可疑醫(yī)院感染的管理：懷疑患者、員工、醫(yī)學學員、來訪者發(fā)生醫(yī)院感染時，醫(yī)院感染管理科應通過必要的監(jiān)測以明確感染的發(fā)生并根據(jù)傳播途徑控制，預防與控制院內(nèi)感染。

5.2.5疾病流行期間患者管理：應與醫(yī)務科協(xié)商并經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會審批把患者轉移到合適的病房，必要時關閉感染流行科室；出現(xiàn)重大醫(yī)院感染或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，應立即上報醫(yī)院感染管理委員會。

5.3醫(yī)院感染管理培訓

5.3.1院級培訓：醫(yī)院感染管理科負責全院各級各類人員醫(yī)院感染知識培訓，根據(jù)《醫(yī)院感染管理知識培訓制度》及醫(yī)院感染培訓計劃，開展醫(yī)院感染知識培訓，并根據(jù)工作人員職業(yè)特點開展針對性培訓。

5.3.2科室培訓：科室感染管理小組依據(jù)工作管理要求開展醫(yī)院感染知識培訓。

5.4醫(yī)院感染的監(jiān)控項目

5.4.1醫(yī)院感染的監(jiān)控項目確定

5.4.1.1原則：醫(yī)院感染的控制項目確定基于醫(yī)院感染相關的數(shù)據(jù)、感染的風險評估，并參考國內(nèi)外相關法規(guī)、指南及公開的數(shù)據(jù)，由感染管理委員會討論后確定。

5.4.1.2醫(yī)院感染的監(jiān)測必須包括的項目(但不僅限于以下項目)：

A．醫(yī)院感染發(fā)病率(％)。

B．呼吸機相關性肺炎發(fā)病率(‰)。

C．導尿管相關尿路感染發(fā)病率(‰)

D．血導管相關性血流感染率(‰)。

E．不同危險因素手術部位感染發(fā)病率(％)。

F．有流行病學意義的多重耐藥菌的檢出率和耐藥率(％)。

G．有流行病學意義的社區(qū)感染。

5.4.2醫(yī)院感染監(jiān)測

5.4.2.1醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測：詳見《醫(yī)院感染綜合監(jiān)測操作規(guī)程》。

5.4.2.1.1日常監(jiān)測：醫(yī)院感染管理科做好日常監(jiān)測的同時，督促臨床科室及時診斷上報散發(fā)醫(yī)院感染病例。

5.4.2.1.2核實、干預與上報：醫(yī)院感染管理科對上報的醫(yī)院感染病例進行核實、匯總，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染率異常升高，尋找原因，進行調(diào)查與干預。每月將醫(yī)院感染病例監(jiān)測及各部門感控檢查情況上報至質(zhì)量管理科。

5.4.2.1.3醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查：醫(yī)院感染管理科主持每年至少進行1次現(xiàn)患率調(diào)查，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。

5.4.2.2醫(yī)院感染目標性監(jiān)測

5.4.2.2.1目標與監(jiān)測

5.4.2.2.1.1每年根據(jù)醫(yī)院感染風險評估結果開展1～2項目標監(jiān)測，詳見《醫(yī)院感染目標監(jiān)測規(guī)程》。

5.4.2.2.1.2導尿管相關尿路感染：根據(jù)《導尿管相關尿路感染預防與控制操作規(guī)程》監(jiān)測。

5.4.2.2.1.3呼吸機相關的肺部感染：根據(jù)《呼吸機相關肺炎感染預防與控制操作規(guī)程》監(jiān)測。

5.4.2.2.1.4導管相關的血流感染：根據(jù)《導管相關的血流感染預防與控制操作規(guī)程》監(jiān)測。

5.4.2.2.1.5手術部位感染：根據(jù)《手術部位感染預防與控制操作規(guī)程》監(jiān)測。

5.4.2.2.1.6數(shù)據(jù)分析與上報：針對導尿管相關尿路感染、醫(yī)院內(nèi)肺炎感染、導管相關的血流感染、手術部位感染發(fā)生率醫(yī)院感染管理科收集數(shù)據(jù)，查閱病例核實資料，查看病情，每季度統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)形成報告并反饋科室。

5.4.2.3多重耐藥菌監(jiān)測：詳見《多重耐藥菌管理制度》。

5.4.2.3.1監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)布：檢驗科每季度匯總細菌監(jiān)測數(shù)據(jù)，上報醫(yī)院感染管理科。

5.4.2.3.2追蹤與評價：醫(yī)院感染管理科每天查看微生物室上報培養(yǎng)陽性細菌數(shù)據(jù)，若發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR—AB)、耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌(CR-PA)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)，定期到相關病區(qū)查看隔離措施落實情況，并對其控制效果進行追蹤與評價。

5.4.2.4醫(yī)院感染流行、暴發(fā)監(jiān)測：詳見《醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急處置預案》《收治大量呼吸道傳染病患者應急預案》。為防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，凡在短時間內(nèi)同一病區(qū)出現(xiàn)3例以上同一種病原菌或臨床癥狀相似的患者，醫(yī)院感染管理科專職人員即會同臨床醫(yī)護人員啟動相應預警機制，采取相應的防控措施。

5.4.2.5手衛(wèi)生依從性

5.4.2.5.1宣傳：通過各種形式加強手衛(wèi)生宣傳，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識。

5.4.2.5.1.1制定制度：根據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》(WS／T313—)，制定本院《手衛(wèi)生管理制度》。

5.4.2.5.1.2手衛(wèi)生依從率：每月調(diào)查手衛(wèi)生依從率，每季匯總統(tǒng)計分析向全院報告監(jiān)測結果。

5.4.2.6環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：主要包括對空氣、物體表面、醫(yī)務人員手的'監(jiān)測。

5.4.2.6.1環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測控制目標：符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》(GBl5982—)。

5.4.2.6.2環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測控制要求：詳見《醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測操作規(guī)程》。

①重點科室做好日常監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科每季抽查。

②有醫(yī)院感染流行趨勢時，加強相關科室的環(huán)境監(jiān)測力度。

③醫(yī)院感染管理科每季向環(huán)境監(jiān)測異常的科室提供數(shù)據(jù)和建議，督促改進。

5.4.2.7消毒滅菌效果監(jiān)測：詳見《CSSD清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測規(guī)范》《CSSD感染管理規(guī)范》。

5.4.2.7.1科室做好日常監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科每季檢查；發(fā)現(xiàn)監(jiān)測數(shù)據(jù)結果異常，立即電話反饋至相關科室領導，重要事件反饋至主管領導和相關職能部門。

5.4.2.7.2發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時加強相關科室環(huán)境監(jiān)測力度。

5.4.2.7.3每季度對數(shù)據(jù)進行分析匯總統(tǒng)計形成報告，每季度向醫(yī)院感染管理委員會報告1次。

5.4.2.8內(nèi)鏡的消毒監(jiān)測：詳見《內(nèi)鏡的醫(yī)院感染管理規(guī)范》。

5.4.2.8.1使用科室監(jiān)測消毒的內(nèi)鏡(如胃鏡、喉鏡、氣管鏡等)細菌菌落數(shù)

5.4.2.8.1醫(yī)院感染管理科抽查。

5.4.2.9員工醫(yī)院感染監(jiān)測：詳見《感染性職業(yè)暴露處置規(guī)程》《個人防護用品使用管理制度》《隔離種類、適用疾病及標準操作規(guī)程》。

5.4.2.9.1醫(yī)院感染管理科在日常工作中，按照《個人防護用品使用管理制度》監(jiān)測各科室工作人員防護措施是否到位，如有不當立即指正，個人防護設備存在問題由醫(yī)院感染管理科與相關科室溝通協(xié)商解決。

5.4.2.9.2員工確診或疑似傳染病，及時上報。

5.4.2.9.3醫(yī)院感染管理科每季度統(tǒng)計上報銳器傷和皮膚、粘膜暴露情況。

5.4.2.10一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械的監(jiān)測

5.4.2.10.1根據(jù)國家法律、法規(guī)，制定并落實《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》《消毒藥械管理操作規(guī)程》《無菌物品管理操作規(guī)程》《過期醫(yī)療用品管理制度》相關規(guī)定，禁止重復使用一次性醫(yī)療用品，確保患者使用安全。

5.4.2.10.2醫(yī)院感染管理科參與一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械的管理：每季度抽查各品種證件，如有疑問立即和相關部門和科室反饋并協(xié)商解決。

5.4.2.11基建項目管理監(jiān)測

5.4.2.11.1為避免建筑塵埃和殘渣、噪音、震動等對患者、醫(yī)務人員及探視者造成危害，除不影響醫(yī)療區(qū)域的非醫(yī)療用建筑外，醫(yī)院內(nèi)所有建筑工程，包括新建、改建項目、維修工程、管線安裝工程、油漆粉刷工程、常規(guī)檢修工程都必須經(jīng)過感染風險評估，詳見《醫(yī)院建筑修繕感染管理操作規(guī)程》。

5.4.2.11.2風險評估為Ⅲ級及Ⅲ級以上的工程必須填寫醫(yī)院感染風險評估和審批表，得到醫(yī)院感染管理科批準，方可施工。并有醫(yī)院感染管理科書面的檢查結果，記錄存檔。

5.4.2.11.3風險評估Ⅲ級及Ⅲ級以上的工程完工后，必須由醫(yī)院感染管理科檢查后方可投入使用。

5.4.2.12醫(yī)療廢物管理及監(jiān)測：根據(jù)衛(wèi)生部令第36號《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》，制定本院《醫(yī)療廢物管理制度》，規(guī)范醫(yī)療廢物的收集、存放、運送、交接程序及流失泄漏處置，防止銳器傷而導致血源性感染性疾病發(fā)生。

5.4.2.12.1總務科、臨床各科室負責按要求分類、收集、運送和儲存。

5.4.2.12.2醫(yī)院感染管理科每季巡查各環(huán)節(jié)有無違反相關規(guī)定，檢查存在問題反饋給相關科室。

5.4.2.13餐飲管理：降低食物存放和準備等過程中污染風險，避免發(fā)生食物中毒等不良事件，詳見《餐飲的感染管理規(guī)范》。

5.4.2.14醫(yī)院織物管理：詳見《醫(yī)院織物清洗消毒監(jiān)管規(guī)范》。

5.4.2.14.1總務科、各科室、洗衣公司負責醫(yī)院織物的分類、收集、運送存儲。

5.4.2.14.2醫(yī)院感染管理科每季度監(jiān)督各環(huán)節(jié)有無違反相關規(guī)定，檢查存在問題反饋給相關科室和部門，并協(xié)商解決。

5.4.2.15醫(yī)院環(huán)境保潔：按照《病區(qū)保潔管理制度》《醫(yī)院公共區(qū)域保潔管理規(guī)范》執(zhí)行，降低環(huán)境感染危險因素。

5.4.2.15.1總務科、保潔公司負責整個院區(qū)的環(huán)境保潔。

5.4.2.15.2醫(yī)院感染管理科每季監(jiān)督各環(huán)節(jié)有無違反相關規(guī)定，檢查存在問題反饋給相關科室和部門。

5.4.2.16重點部門、重點科室、重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模確定醫(yī)院感染的重點監(jiān)控部門，醫(yī)院感染管理科每月進行現(xiàn)場質(zhì)控檢查，通過督促科室落實感染管理制度。

5.4.2.16.1手術室醫(yī)院感染管理，詳見《手術室醫(yī)院感染管理規(guī)范》。

5.4.2.16.2成人ICU及新生兒病房醫(yī)院感染管理，詳見《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《新生兒高危觀察室醫(yī)院感染管理規(guī)范》。

5.4.2.16.3血液透析室醫(yī)院感染管理，詳見《血液透析室醫(yī)院感染管理規(guī)范》。

5.4.2.16.4靜脈用藥調(diào)配中心醫(yī)院感染管理，詳見《靜脈用藥調(diào)配中心感染管理規(guī)程》。

5.4.2.16.5救護車醫(yī)院感染管理，詳見《救護車消毒管理規(guī)范》。

5.4.2.16.6口腔科門診的醫(yī)院感染管理，詳見《口腔門診醫(yī)院感染管理規(guī)范》。

5.4.2.16.7門急診、特殊檢查科等相關的醫(yī)院感染管理，按照相關的醫(yī)院感染管理規(guī)定執(zhí)行。

5.5醫(yī)院感染風險管理

5.5.1科室醫(yī)院感染管理小組，每月按照醫(yī)院感染管理科發(fā)布的《醫(yī)院感染管理檢查標準》對本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量進行檢查，每季對重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素風險評估，查找工作中的風險因素，對存在問題進行匯總分析，制定整改措施，持續(xù)改進工作。

5.5.2醫(yī)院感染管理科

5.5.2.1每季到科室依據(jù)《醫(yī)院感染管理檢查標準》對科室環(huán)境衛(wèi)生、清潔、消毒、手衛(wèi)生、個人防護、醫(yī)療廢物管理等情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場反饋督查。

5.5.2.2醫(yī)院感染管理科每季度形成匯總報告，反饋全院各部門，同時實施所需的政策、程序、教育和循證活動來降低醫(yī)院感染風險。

5.5.2.3醫(yī)院感染管理委員會：每年依據(jù)感染風險、感染率和感染趨勢的數(shù)據(jù)和信息對感染控制的流程進行再設計或改造。

6.流程

醫(yī)院感染預防與控制制度2

一、手術室的管理人員、工作人員和實施手術的醫(yī)師，應當具備手術室醫(yī)院感染預防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學管理方面的知識，嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。

二、建筑布局應當符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的原則，周圍環(huán)境清潔，無污染源。功能分區(qū)應當包括：工作人員生活辦公區(qū)；

無菌物品儲存區(qū)；

醫(yī)護人員刷手、患者手術區(qū)域；

污物處理區(qū)域。各區(qū)標志明確，設專用通道，區(qū)域之間有實際屏障，避免交叉污染。

三、手術室內(nèi)應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，每一手術間限置一張手術臺；

隔離手術間應靠近手術室入口處。

四、配備流動水等洗手設施，嚴格手衛(wèi)生管理。洗手刷/海綿、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。

五、手術室的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良好。

六、手術室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2—2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術間不得連續(xù)使用。

七、不同區(qū)域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹面應當是不易掉纖維的織物材料。

八、手術部應當選用環(huán)保型中、高效化學消毒劑，根據(jù)消毒滅菌效果監(jiān)測資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性。

九、接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

十、進入手術室的人員應當嚴格按照規(guī)定更換手術室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；

穿好無菌手術衣的醫(yī)務人員限制在無菌區(qū)活動，手術結束后脫下的手術衣、手套、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室。

十一、實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域。

十二、在手術室的工作人員和實施手術的醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，在無菌區(qū)內(nèi)只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染；

不得在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應視為污染。

十三、嚴格限制進入手術間的人員數(shù)，手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入。

十四、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的.工作人員應暫時限制進入手術室工作。

十五、手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區(qū)域。

十六、一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復使用。

十七、醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包括不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用。

十八、獲準進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。

十九、進入手術室無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。

二十、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存。

二十一、手術室工作人員應掌握器械清洗、消毒相關知識，對可重復使用的醫(yī)療器械應按正確的器械清洗、保養(yǎng)以及滅菌的方法進行。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌；

特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進行。

醫(yī)院感染預防與控制制度3

為了加強我院醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法(20xx)》、《醫(yī)療機構管理條例(20xx)》、《醫(yī)院感染管理辦法(20xx)》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例(20xx)》等相關文件的規(guī)定，制定本制度。

（一）醫(yī)院感染管理組織機構

醫(yī)院感染管理實行三級管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會；委員會下設醫(yī)院感染管理科，配備感染預防和控制兼職人員(主要由醫(yī)生、護士組成)；各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任或副主任擔任監(jiān)控小組組長，監(jiān)控成員由護長、一名醫(yī)師和一名護士組成。

（二）醫(yī)院感染管理工作制度

1.消毒產(chǎn)品的管理

消毒產(chǎn)品包括消毒劑、滅菌劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與使用和用后處理的監(jiān)督指導，包括產(chǎn)品購入的驗證及質(zhì)量控制，使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導。

2.醫(yī)務人員的手衛(wèi)生管理

手衛(wèi)生是預防和控制醫(yī)院感染、保障病人和醫(yī)務人員安全最重要、最簡單、最有效、最經(jīng)濟的措施，我院應采取各種積極有效的措施來促進醫(yī)務人員手衛(wèi)生，以預防和降低醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量

（1）洗手與衛(wèi)生手消毒的原則

1）當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。

2）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

（2）在下列情況下應根據(jù)上述原則，選擇洗手或使用速干手消毒劑。

1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。

4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。

5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。

6）處理藥物或配餐前。

(3)在下列情況下應先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒。

1)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

2）直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。

3.消毒與滅菌的管理

我院須執(zhí)行國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。有關工作人員應當接受消毒技術培訓，掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度。

（1）診療器械、器具與物品必須符合以下要求：進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品進行滅菌；

接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品進行消毒。

（2）重復使用的診療器械、器具和物品，使用后應先清潔，再進行消毒或滅菌。

（3）被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應執(zhí)行本規(guī)程相關規(guī)定。

（4）耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒或滅菌。

（5）環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；

當受到患者血液、體液等污染時，應先去除污染物，再清潔與消毒。

（6）醫(yī)療機構消毒工作中使用的消毒產(chǎn)品應經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或符合相應標準技術規(guī)范，并應遵循批準使用的范圍、方法和注意事項。

（7）內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械的消毒和滅菌應按照衛(wèi)生部《內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質(zhì)量評價指南(201l年試行)》的要求進行。

4.不同傳播途徑的疾病的隔離和預防

（l）在標準預防的基礎上，應根據(jù)疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑傳播)，結合實際情況，制定相應的隔離與預防措施。

（2）一種疾病可能有多種傳播途徑時，應在標準預防的基礎上，采取相應的傳播途徑的隔離與預防。

（3）隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入。

（4）傳染病患者或可疑傳染病患者應安置在單人隔離房間。

（5）受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。

（6）建筑布局符合相關規(guī)定。

5.職業(yè)衛(wèi)生防護管理

醫(yī)院各級領導及全體醫(yī)務人員應充分認識職業(yè)傷害的危險和做好職業(yè)防護的重要性，增強職業(yè)防護意識。同時我院應建立和完善職業(yè)安全監(jiān)測制度。

（1）明確造成醫(yī)務人員職業(yè)傷害的主要危險因素。

（2）醫(yī)務人員在日常工作中要認真防范各種可能的危險因素，正確使用和處理各種消毒產(chǎn)品。采取包括手部衛(wèi)生、標準預防、著裝防護等在內(nèi)的科學有效防護措施。

（3）醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露，應按照我院相關規(guī)定進行暴露后的處理、登記，接受指導。

（4）醫(yī)務人員要重視個人保健，進行各類免疫預防接種，提高自身身體素質(zhì)。

（5）醫(yī)院各級領導要把醫(yī)務人員的職業(yè)防護當成重要工作，在政策、技術、人力、物力上予以全力支持，切實保障醫(yī)務人員的工作、健康安全。

6.抗菌藥物的應用管理

合理使用抗菌藥物的目的是既要有效地治療和控制感染，又要防止宿主體內(nèi)菌群失衡、毒副反應和細菌耐藥性的產(chǎn)生。臨床醫(yī)務人員應當遵循用藥原則應用抗菌藥物。

(1)加強病原微生物檢測和耐藥性監(jiān)測

抗菌藥物的不合理應用是導致耐藥菌產(chǎn)生過快、抗菌藥物使用壽命縮短的重要原因，要求抗菌藥物應用以病原學監(jiān)測為基礎。

(2)醫(yī)院感染管理科協(xié)助藥械科、醫(yī)務科，對臨床抗菌藥物合理應用進行督導。

(3)醫(yī)院院感染管理科定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況，反饋檢查結果，并根據(jù)病原體對抗菌藥物的耐藥情況及時向藥事委員會提出合理化的建議，采取限用或輪換使用的方法，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。

(4)臨床科室應根據(jù)國家有關抗菌藥物合理應用的指導原則和規(guī)范要求，結合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應用細則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應用指導小組的監(jiān)督、檢查和指導。

7.多重耐藥菌感染的預防和控制

多重耐藥菌感染是醫(yī)院感染治療困難、藥費昂貴和病死率高的主要原因，必須加強對多重耐藥菌感染的預防和控制工作。

(1)加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生。

(2)嚴格實施隔離措施，必須進行接觸隔離，醫(yī)生要下接觸隔離醫(yī)囑，護士在單間隔離病房或床牌上掛接觸隔離標識。

(3)首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。

(4)不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

(5)切實遵守無菌技術操作規(guī)程。

(6)加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。衛(wèi)生潔具、醫(yī)療護理物品單獨使用。

(7)加強抗菌藥物的合理應用。

(8)加強對醫(yī)務人員的教育和培訓。

8.醫(yī)院感染的監(jiān)測和報告

(1)管理要求

l)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度，及時診斷并報告醫(yī)院感染病例，針對導致醫(yī)院感染的重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制或降低醫(yī)院感染的風險。并將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。

2)培養(yǎng)醫(yī)院感染管理兼職人員和臨床醫(yī)務人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。臨床科室交班時應將本科有感染病例作為交班內(nèi)容之一，在查房和護理病人時，應對易感人群進行重點觀察。發(fā)生暴發(fā)時應分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。

3)制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，主要包括人員、方法、對象、時間等。

4)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法(20xx)》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。

5)按以下要求開展全院綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)傾向和隱患：

①開展全院綜合性監(jiān)測。

②開展目標性監(jiān)測，目標性監(jiān)測持續(xù)時間連續(xù)6個月以上。

③醫(yī)院感染患病率調(diào)查每年至少開展1次。

6)人員與設施要求

①人員要求

按100張實際使用病床，配備1名醫(yī)院感染兼職人員；兼職人員接受監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓并熟練。

②設施要求

在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設中，不斷完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎設施；醫(yī)院感染監(jiān)測設施運轉正常。

(2)醫(yī)院感染監(jiān)測

①醫(yī)院感染監(jiān)測方法：根據(jù)監(jiān)測范圍，分為全院綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測。

②醫(yī)院感染調(diào)查。

（3）醫(yī)院感染報告

①按《醫(yī)院感染報告制度》進行報告。

②各科室院感監(jiān)控醫(yī)師應承擔本科室與醫(yī)院感染病例診斷、預防與控制工作，做好相關登記。

③醫(yī)院感染管理科每日對科室上報病例情況進行核實，每月進行統(tǒng)計、分析。

④醫(yī)院感染管理兼職人員通過前瞻性調(diào)查和目標性監(jiān)測，查閱各科室住院病歷等，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例并督促報告。

9.各科室/部門環(huán)境衛(wèi)生和消毒滅菌效果監(jiān)測

(1)消毒滅菌是預防醫(yī)院感染的重要措施之一，為了評價我院消毒設備運轉是否正常、消毒藥劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達標，在我院開展必要的消毒、滅菌效果監(jiān)測。

(2)醫(yī)院消毒效果監(jiān)測時需遵循以下原則：監(jiān)測人員需經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握一定的消毒知識，熟悉消毒設備和藥劑性能，具備熟練的檢驗技能；選擇合理的采樣時間(消毒后、使用前)；嚴格遵循無菌操作。

10.醫(yī)療廢物的`管理

為了防止疾病傳播，保護環(huán)境，保障人體健康，我院須加強醫(yī)療廢物的安全管理。

(1)各科室或部門應遵照衛(wèi)生部和國家環(huán)保總局發(fā)布的《醫(yī)療廢物管理條例(20xx)》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法(20xx)》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法(20xx)》、《醫(yī)療廢物分類目錄(20xx)》、《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定(20xx)》、《醫(yī)院污水處理技術指南（20xx）》等相關規(guī)定，對醫(yī)療廢物進行分類、收集、運送。醫(yī)院感染管理部門定期或不定期檢查和監(jiān)督垃圾的分類收集運送情況。

（2）污水的處理：污水的消毒、凈化工作由總務部具體實施，醫(yī)院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結果。

11.醫(yī)院感染相關知識和技能的培訓。

（1）醫(yī)院感染管理科負責全院性醫(yī)院感染預防和控制知識的培訓。

（2）內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識。

1）管理知識：醫(yī)院感染管理相關的法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范等。

2）專業(yè)知識：根據(jù)專業(yè)、職業(yè)特點決定，主要有無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒產(chǎn)品正確使用和標準預防、多重耐藥菌感染預防和控制，控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露的預防等知識。

(3)培訓的方式

1)由專職人員以繼續(xù)教育形式進行培訓后進行考核。

2)發(fā)放相關學習資料，由各科室/部門組織學習后進行考核。

12.工作質(zhì)量與安全的管理

將醫(yī)院感染管理納入總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標。

13.各項措施的落實管理

(1)全體員工應學習并熟知本部門、本崗位有關醫(yī)院感染管理相關制度和要求并執(zhí)行，將醫(yī)院感染的預防和控制貫徹到醫(yī)療服務中去。

(2)各科室應該根據(jù)本管理制度制定自身的醫(yī)院感染預防與控制工作實施計劃并落實。

(3)院級、科級醫(yī)院感染管理組織應經(jīng)常監(jiān)督檢查相關制度的落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷應及時反饋，持續(xù)改進。

14.醫(yī)院感染管理信息發(fā)布的形式和渠道

我院醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院感染管理小組等通過以下形式和渠道發(fā)布醫(yī)院感染管理信息。

(1)發(fā)布形式

1)口頭形式，包括當面、電話等。

2)書面形式，包括文件、宣傳字畫、條幅等。

3)網(wǎng)絡形式，包括即時消息、電子郵件等。

4)會議形式，根據(jù)實際工作需要召開的各類會議。

（2）發(fā)布渠道

1）醫(yī)院辦公網(wǎng)（OA辦公系統(tǒng)）。

2）微信平臺。

3）院務公開宣傳欄、電子屏幕公告欄、院刊、簡報等圖文信息發(fā)布工具。

4）院務會、中層干部部、科內(nèi)會議、職工代表大會等會議。

15.紫外線燈消毒管理制度

31、紫外線安裝規(guī)范，按每1.5w/m規(guī)格安裝。

2、在使用過程中，應保持紫外線燈表面的清潔，一般每周用酒精棉球擦試一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時，應隨時擦試。

3、房間內(nèi)應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧。

4、用紫外線消毒物品時，應直接照射物品表面，且應達到足夠的照射劑量。新燈管≥2290uw/cm，舊燈管≥70uw/cm，否則不得使用。

5、不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。

6、每日照射一次，每次30分鐘。

7、每次照射要做好登記，累計好使用時間，超過1000小時即報廢。記上日期、消毒時間、簽名。

醫(yī)院感染預防與控制制度4

（1）建立三級監(jiān)控體系在醫(yī)院感染管理委員會領導下，建立由專職醫(yī)生、護士為主體的醫(yī)

院感染監(jiān)控辦公室及三級護理管理體系。

一級管理：病區(qū)護士長和兼職監(jiān)控護士；

二級管理：專科護士長；

三級管理：護理部副主任（為醫(yī)院感染委員會副主任）。職責是負責評估醫(yī)院感染發(fā)生的危險性，目的`是及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

（2）健全各項規(guī)章制度，認真貫徹落實

①管理制度：如消毒隔離制度、供應室物品消毒制度和患者入院、住院及出院的隨時、終末消毒制度等的健全和落實。

②監(jiān)測制度：包括對滅菌效果、消毒劑使用效果及手術室、換藥室、分娩室、監(jiān)護室等感染高發(fā)科室的監(jiān)測。

③消毒質(zhì)控標準應符合國家衛(wèi)生行政部門所規(guī)定的“醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準”，如醫(yī)護人員手的消毒、手術前手的消毒、空氣消毒等都應符合有關標準。

（3）控制感染源和保護易感人群，阻斷傳播途徑等。如對易感人群要加強管理。

（4）加強教育，增強預防和控制醫(yī)院感染的自覺性。

醫(yī)院感染預防與控制制度5

1、普通病房醫(yī)院感染管理制度

①、患者安置原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，氣性壞疽和朊毒體感染病人或突發(fā)不明原因感染病人應單獨安置。

②、嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度。

③、嚴格遵守無菌技術操作原則。凡進入人體無菌組織、器官或接觸人體破損皮膚、黏膜的診療物品必須一人一用一滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療物品必須一人一用一消毒。餐具、便器、毛巾等生活衛(wèi)生用品個人專用，不得交叉使用。

④、病人被服應保持清潔，應一人一更換，住院時間長時應每周更換，遇污染時及時更換；被褥、枕芯、隔簾、床墊應定期清洗、消毒，污染后及時更換清洗消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。

⑤、對床單元（含床欄、床頭柜等）的物體表面每天清潔，遇污染時先去除可見污染物，然后再清潔消毒；病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

⑥、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、面罩等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水,且每24小時更換。

⑦、患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行。

⑧、認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。醫(yī)療廢物嚴禁與生活垃圾混放。確診傳染病病人或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾按照醫(yī)療廢物處置，應用雙層黃色包裝袋盛放。

⑨、病室內(nèi)應定時通風換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清潔，當受到明顯血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。擦拭不同患者單元的物品之間應更換布巾。各種擦拭布巾、拖把及保潔手套應分區(qū)域使用，每次用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用。

2、治療室、換藥室、處置室醫(yī)院感染管理制度

①、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確。物品固定放置，保持整潔。

②、醫(yī)護人員進入室內(nèi)應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。

③、無菌物品與非無菌物品分開存放，專柜存放。無菌物品包標識清楚、正確，按滅菌日期由遠至近依次放入專柜，有效期內(nèi)使用。

④、一次性使用醫(yī)療用品存放時應去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，有效期內(nèi)使用，不得重復使用；使用后應按規(guī)定分類處置。

⑤、科室使用一次性醫(yī)療用品前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應立即停止使用，及時報告醫(yī)學裝備科和院感辦。使用中若發(fā)生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告院感辦和醫(yī)學裝備科及時處理。

⑥、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄(如次氯酸鈉等每日監(jiān)測)，有效期內(nèi)使用；小瓶裝碘伏、酒精注明開啟時間，有效期7天。使用中的碘伏棉球、酒精棉球等每周更換2次，同時滅菌容器，盡量現(xiàn)用現(xiàn)配。

⑦、注射、治療時鋪無菌盤。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌溶液超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用，并注明開啟時間；提倡使用小包裝。

⑧、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。

⑨、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車、換藥車、護理車等應配有快速手消毒劑。

⑩、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；操作完畢應認真洗手或衛(wèi)生手消毒、規(guī)范處置醫(yī)療廢物，堅持就地分類原則，避免二次分類。醫(yī)療廢物嚴禁與生活垃圾混放、堅持每日清潔、消毒制度(含空氣、地面、物體表面等)，地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。

3、眼科手術室醫(yī)院感染管理制度

①、手術室的`管理人員、工作人員和實施手術的醫(yī)師，應當具備手術部醫(yī)院感染預防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學管理方面的知識，嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。

②、各區(qū)標志明確，設專用通道，區(qū)域之間有實際屏障，避免交叉污染。

③、手術室內(nèi)設置潔凈手術間、一般手術間、隔離手術間；應根據(jù)病人手術類別安置手術房間。

④、環(huán)境衛(wèi)生學管理基本要求：

a、配備流動水、手消毒劑等洗手設施，干手毛巾一人一用一滅菌。

b、手術室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日清晨和手術結束后采取濕式清潔消毒方法，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術間不得連續(xù)使用。

c、不同區(qū)域及不同手術用房的潔具應當分開使用、標志清楚，應為抗纖維的織物材料。

d、接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔。

e、按照要求做好環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作，資料保存齊全。如有問題隨時監(jiān)測，監(jiān)測方法正確。

⑤、醫(yī)務人員管理基本要求：

a、工作人員應當更換專用工作衣、鞋帽、外科口罩；參與手術人員更衣前應摘除耳環(huán)、戒指、手鐲等飾物，不宜化妝。

b、洗手上衣應系入褲裝內(nèi)，手術帽應遮蓋全部頭發(fā)及發(fā)跡。鞋子保持清潔干燥，每日清潔消毒。

c、穿好無菌手術衣的醫(yī)務人員限制在無菌區(qū)域活動，手術結束后脫下的手術衣、洗手衣、鞋帽、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室。

d、嚴格限制進入手術間的人員數(shù)量，手術室的門在手術過程中應當關閉，術中避免人員頻繁走動、高聲喧嘩，不應隨意出入手術間。與手術無關人員在限制范圍內(nèi)活動，參觀人員與術者距離應在30cm以上，不應超過3人/間。

⑥、無菌技術操作管理基本要求：

a、手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須一人一用一滅菌，縫線不得重復滅菌使用，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區(qū)域；一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復使用，須拆除外包裝方能進入存放間貯存。

b、醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包內(nèi)外化學監(jiān)測標識符合要求并留存于護理記錄單上。對可疑污染或滅菌不合格器械、敷料和物品不得使用，并標記后退回消毒供應室。

c、無菌器械臺鋪設符合要求，明確無菌區(qū)范圍，遵循無菌技術原則，超過4小時未用應視為污染。術中及時擦凈器械上的血跡等，須保持器械臺干燥。

d、醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則和手衛(wèi)生管理制度。

e、術者各項操作應面向無菌區(qū)域，需調(diào)換位置時應采取背對背方式進行。

f、術中使用無菌持物鉗、無菌溶液等應一臺次手術一更換。消毒劑有效期內(nèi)使用，術中現(xiàn)用現(xiàn)取。

⑦、儀器設備器械管理基本要求：

a、儀器設備應去除外包裝、徹底清潔后方可進入手術室，每次使用前應檢查調(diào)試并徹底清潔消毒

b、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管、面罩及螺紋管等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存；

c、喉鏡與喉罩的消毒處理應按生產(chǎn)廠家提供的方法達到高水平消毒。

d、重復使用的器械等包括內(nèi)鏡、外來器械等應送交消毒供應室集中清洗滅菌，做好交接工作。連臺手術的內(nèi)鏡在手術室內(nèi)清洗消毒滅菌應符合要求，做好記錄。

e、消毒滅菌設備使用符合要求，做好使用監(jiān)測和記錄。

⑧、手術室應當與臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感染的預防措施，包括正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物等。

⑨、嚴格處理醫(yī)療廢物，規(guī)范分類交接處置，登記資料保存3年。胎盤及死胎等規(guī)范處理并做好記錄。

⑩、患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行。實施手術時，遵循標準預防，并根據(jù)不同傳播途徑采取相應隔離措施，手術結束后，應當對手術間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。疑似或確診朊毒體、氣性壞疽和突發(fā)原因不明病原體感染病人宜用一次性診療器械、器具和物品，使用后雙層密閉封裝焚燒、配備防滲透的手術衣、防護眼鏡、面罩、外科口罩、醫(yī)用防護口罩等防護用品，方便取用。醫(yī)務人員應熟練掌握各種穿刺方法及銳利器械的操作、傳遞方法，遵守操作規(guī)程，防止職業(yè)暴露、潔凈手術室管理基本要求：

a、潔凈手術室房間的門應當保持關閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門；

b、醫(yī)務人員應當在氣流的上風側進行無菌技術操作，有對空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風口側進行；

c、凈化空調(diào)系統(tǒng)應當在手術前30分鐘開啟，手術過程中連續(xù)運行，直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘；

d、每周定期對設備層的新風機組設備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設備進行徹底清潔，并進行記錄；新風機組粗效過濾器，每1-2月更換；中效過濾器每周檢查，3個月更換；高效過濾器每年檢查一次，當已經(jīng)使用3年以上時更換。排風機組中的中效過濾器每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換。

e、對潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風口，應當每周進行清潔，若有污染時應隨時清潔。回風口每天擦拭清潔1次，每周清潔過濾網(wǎng)，如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風口內(nèi)表面。

f、對空調(diào)器內(nèi)部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應當每周進行清洗去除污垢，并保持干燥清潔。

g、每月對空氣凈化效果監(jiān)測并記錄，結果符合要求。

醫(yī)院感染預防與控制制度6

1.組織管理：不斷完善醫(yī)院感染管理三級監(jiān)控網(wǎng)絡的建設，落實三級網(wǎng)絡職責。

2.控制規(guī)劃

（1）法定報告?zhèn)魅静〖皶r報告率100%。

（2）醫(yī)院感染病例監(jiān)測控制目標：

①醫(yī)院感染漏報率≤10；②醫(yī)院感染發(fā)生率≤10%；③一類切口手術不我感染率≤0.5%；④無菌手術切口甲級愈合率≥97%；⑤抗感染藥物應用率≤30%。

（3）感染性疾病暴發(fā)的報告與控制措施

①報告制度：發(fā)生科時1h內(nèi)填感染病例緊急報告卡或打電話報告醫(yī)院感染控制辦公室；臨床微生物是在短時間之內(nèi)、不同傷病員的同類標本中3次檢出同一種病原體，活在同一病區(qū)的不同病理中3次檢出同一種病原體或特殊的、重要的、多重耐藥的病原體，1h內(nèi)電話或書面報告醫(yī)院感染控制辦公室。醫(yī)院感染控制辦公室在接到報告后1h內(nèi)向醫(yī)院感染控制委員會進行電話報告，同時報告醫(yī)教部醫(yī)療科、護理部等相關部門，及時采取應急處置措施。非傳染病的醫(yī)院感染暴發(fā)由醫(yī)院感染控制辦公室書面報告大學臨管處、楊浦區(qū)衛(wèi)生局和楊浦區(qū)疾病預防控制中心；傳染病醫(yī)院感染暴發(fā)除醫(yī)院感染辦公室按感染暴發(fā)程序報告外，信息科疫情傳報負責人按照《中華人民共和國傳染病防治法》的'有關規(guī)定向前述上級部門報告。

②處置措施：識別暴發(fā)，及早發(fā)現(xiàn)暴發(fā)對于減少傳播非常重要，潛在問題大多先由護士、醫(yī)生、微生物專家、其他醫(yī)院工作人員進行感染監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)。調(diào)查暴發(fā)：通過調(diào)查確定暴發(fā)來源以執(zhí)行控制措施。控制暴發(fā)：控制方法根據(jù)不同的因素和傳播方式而定，但均應包括隔離措施、環(huán)境清潔和患者護理的改進這幾個方面。

（4）消毒滅菌效果監(jiān)測控制目標

①醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%。

②使用中的消毒劑、滅菌劑：

生物監(jiān)測：消毒劑細菌含量≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌器械保存液不得檢出任何微生物。

化學檢測：使用中的消毒、滅菌劑濃度符合標準。

③消毒、滅菌物品：消毒物品不得檢出致病性微生物；滅菌物品不得檢出微生物。

④滅菌器：壓力蒸汽滅菌器（含快速壓力蒸汽滅菌器）、環(huán)氧乙烷氣體滅菌器、干熱滅菌器、內(nèi)鏡滅菌器均生物檢測合格。

⑤內(nèi)徑：消毒后的內(nèi)鏡（如：胃、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）監(jiān)測，細菌總數(shù)≤20cfu/件（鏡），不得檢出致病性微生物；滅菌后的內(nèi)鏡（如膀胱經(jīng)、腹腔鏡等）、活檢鉗監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

⑥餐具：細菌總數(shù)≤5cfu/cm2，未檢出大腸菌群，并且未檢出致病菌。

（5）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：符合衛(wèi)生學標準。

環(huán)境類別

范圍

標準

空氣(cfu/m3)

物體表面(cfu/cm2)

工作人員手(cfu/cm2)

I類

潔凈手術室（含急診手術室）、潔凈病房（含產(chǎn)房、監(jiān)護室、血液透析中心）、潔凈靜脈配置中心

≤10

≤5

≤5

II類

普通手術室、供應室的無菌間、產(chǎn)房、普通保護性隔離室、燒傷病房、新生兒室

≤200

≤5

≤5

III類

兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、供應室清潔區(qū)、急診搶救室、檢驗室、各類普通病房

≤500

≤10

≤10

IV類

傳染科病房

-

≤15

≤15

以上不得檢出致病性微生物，比如乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、沙門氏菌、大腸桿菌等。

3.醫(yī)院感染控制計劃主要內(nèi)容包括：按照國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局《醫(yī)院分級管理》的“三級甲等”醫(yī)院標準要求，建立管理目標、計劃、管理制度、效果評價及信息反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進意見，報醫(yī)院感染控制委員會審議。

4.負責全院各級人員醫(yī)院感染預防控制知識培訓，每年舉辦醫(yī)院感染學習班1~2期。

5.協(xié)助和監(jiān)督各部門對醫(yī)院感染預防和控制工作的落實。

6.參與全院醫(yī)療護理質(zhì)量管理工作。

7.對上述監(jiān)控指標每年回顧一次。

醫(yī)院感染預防與控制制度7

1、進入手術室人員，必須嚴格遵守手術室規(guī)章制度及無菌技術操作規(guī)程；服從手術室護士長的管理。除參加手術的醫(yī)生、護士及手術有關人員外，其他人員不得入內(nèi)。

2、進入手術室按照入手術室流程，憑有效證件在入口處領取鑰匙，更換手術室專用衣、褲、鞋、帽、口罩。手術中需短時外出時，應更換專用外出衣、鞋。手術結束，應脫去手術衣帽、更換鞋，并放入指定位置，將鑰匙還原，離開手術室。

3、手術室科學劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，并有醒目的提示。

4、合理安排手術的區(qū)域與臺次：無菌手術與有菌手術應分室進行；同一手術間先安排感染風險低的手術，后安排感染風險高的.手術，連臺手術手術間層流自凈30分鐘；感染手術安排在單獨的負壓手術間。

5、病人須更換清潔病人服后入手術室。

6、參加手術人員，必須嚴格遵守無菌原則，凡呼吸道帶菌者必須參加手術時，需帶雙層口罩，手術時間超過4小時者，需請巡回護士更換口罩，上肢皮膚病及感染者不得參加手術。

7、手術室對每月手術類別作詳細登記，并統(tǒng)計上報。對特殊感染的手術病人，及時篩查、登記和上報，并及時采取防范措施。

8、手術室每季度做一次生物監(jiān)測(包括空氣、物表、無菌物品、消毒液、外科洗手、高壓滅菌器等)，并鑒定監(jiān)測效果。發(fā)現(xiàn)異常及時查找原因和處理。

醫(yī)院感染預防與控制制度8

一、手術室的管理人員、工作人員和實施手術的醫(yī)師，應當具備手術室醫(yī)院感染預防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學管理方面的知識，嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。

二、建筑布局應當符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的原則，周圍環(huán)境清潔，無污染源。

功能分區(qū)應當包括：工作人員生活辦公區(qū)；無菌物品儲存區(qū)；醫(yī)護人員刷手、患者手術區(qū)域；污物處理區(qū)域。各區(qū)標志明確，設專用通道，區(qū)域之間有實際屏障，避免交叉污染。

三、手術室內(nèi)應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，每一手術間限置一張手術臺；隔離手術間應靠近手術室入口處。

四、配備流動水等洗手設施，嚴格手衛(wèi)生管理。

洗手刷/海綿、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。

五、手術室的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良好。

六、手術室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2—2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術間不得連續(xù)使用。

七、不同區(qū)域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹面應當是不易掉纖維的織物材料。

八、手術部應當選用環(huán)保型中、高效化學消毒劑，根據(jù)消毒滅菌效果監(jiān)測資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性。

九、接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

十、進入手術室的人員應當嚴格按照規(guī)定更換手術室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無菌手術衣的醫(yī)務人員限制在無菌區(qū)活動，手術結束后脫下的手術衣、手套、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室。

十一、實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域。

十二、在手術室的工作人員和實施手術的醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，在無菌區(qū)內(nèi)只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染；不得在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應視為污染。

十三、嚴格限制進入手術間的人員數(shù)，手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入。

十四、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應暫時限制進入手術室工作。

十五、手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區(qū)域。

十六、一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復使用。

十七、醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包括不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用。

十八、獲準進入手術室的`新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。

十九、進入手術室無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。

二十、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存。

二十一、手術室工作人員應掌握器械清洗、消毒相關知識，對可重復使用的醫(yī)療器械應按正確的器械清洗、保養(yǎng)以及滅菌的方法進行。

耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進行。

潔凈手術部醫(yī)院感染預防與控制制度

一、進入潔凈手術部清潔區(qū)、無菌區(qū)內(nèi)的人員應當更換手術部專用的產(chǎn)塵少的工作服。

二、潔凈手術部各區(qū)域的緩沖區(qū)，應當設有明顯標識，各區(qū)域的門應當保持關閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門。

三、醫(yī)務人員應當在氣流的上風側進行無菌技術操作，有對空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風口側進行。

四、潔凈手術室溫度應在20℃~25℃；相對濕度為40%~60%；噪聲為40~50分貝；手術室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術室在手術中保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)與相鄰潔凈區(qū)的靜壓差應符合標準（Ⅰ、Ⅱ級8Pa；Ⅲ、Ⅳ級5Pa；潔凈區(qū)對非潔凈區(qū)10Pa）。

五、潔凈手術部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應當在手術前30分鐘開啟。

六、潔凈手術部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應當連續(xù)運行，直到清潔、消毒工作完成。

Ⅰ~Ⅱ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ~Ⅳ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘。

七、空氣處理機組、新風機組就定期檢查，保持清潔。

潔凈手術部新風機組粗效網(wǎng)每2天清潔一次；粗效過濾器宜1~2月更換一次；中效過濾器宜每周檢查，3個月更換一次；亞高效過濾器每年更換。末端高效過濾器宜每年檢查一次，當阻力超過設計初阻力160Pa或已經(jīng)使用3年以上時宜更換。

八、消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應單獨系統(tǒng)排放或與送風系統(tǒng)連鎖的裝置，不可回風進入循環(huán)。

九、排風機組中的中效過濾器宜每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵塞有時更換。

十、定期檢查回風口過濾網(wǎng)，宜每周清潔一次，每年更換一次。

如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風口內(nèi)表面。

十一、負壓手術室每次手術結束后應當進行負壓持續(xù)運轉15分鐘后再進行清潔擦拭，達到自凈要求方可進行下一個手術。

過濾致病氣溶膠的排風過濾器應當每半年更換一次。

十二、熱交換器機組散熱器應當每周進行高壓自來水噴射沖洗，并保持清潔干燥。

十三、對空調(diào)器內(nèi)部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應當每周進行清洗去除污垢，并保持干燥清潔。

十四、對擋水板應當每周進行清洗，保持干燥。

十五、對凝結水的排水點應當每天檢查，并每周進行清潔。

十六、Ⅰ~Ⅲ級潔凈手術室和Ⅰ~Ⅱ級其他潔凈用房應當實行空氣潔凈系統(tǒng)送、回風的動態(tài)控制；Ⅳ級潔凈手術室和Ⅲ、Ⅳ級其他潔凈用房可能通過末端為高效或者亞高效過濾器的局部空氣凈化設備實行動態(tài)控制，并設置工程專職人員負責手術進行中的計算機動態(tài)監(jiān)控；非潔凈區(qū)可以利用局部凈化設備進行循環(huán)自凈。

十七、設專門維護人員，遵循設備的使用說明進行保養(yǎng)與維護；并制定運行手冊，有檢查和記錄。

十八、空氣凈化系統(tǒng)的送風末端裝置應當保持密閉，不泄露。

十九、負壓手術室和產(chǎn)生致病性氣溶膠的房間應當設置獨立的空氣凈化系統(tǒng)，并且排風口安裝高效過濾器。

二十、排放有致病氣溶膠的風口應采用密閉裝置。

二十一、潔凈手術部投入運行前，應當經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術部基礎材料存檔。

二十二、潔凈手術部日常實行動態(tài)監(jiān)測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差。檢測方法和標準符合相關規(guī)定。

二十三、每天可通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

二十四、每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風口設備進行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

二十五、每月對各級別潔凈手術部手術室至少進行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄。

二十六、每半年對潔凈手術部進行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評定，監(jiān)控并記錄。

二十七、每半年對潔凈手術部的正負壓力進行監(jiān)測并記錄。

消毒供應室醫(yī)院感染預防與控制制度

一、消毒供應室的各類人員必須經(jīng)相應的崗位培訓，掌握各類診療器械清洗、消毒及個人防護等醫(yī)院感染預防與控制方面的知識；應遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。

二、消毒供應室布局合理，相對獨立，鄰近手術室和臨床科室，便于收、送；周圍環(huán)境清潔、無污染源；通風采風良好。

三、醫(yī)院應按照集中管理的方式，對所有重復使用并需要清洗消毒、滅菌的診療器械、器具、物品集中由消毒供應中心處理和供應。

四、醫(yī)療機構應根據(jù)其規(guī)模、任務、消毒供應種類及工作量，合理配備清洗消毒設備及配套設施。

五、內(nèi)部布局合理，分辦公區(qū)域和工作區(qū)域。

工作區(qū)分去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)，各區(qū)劃分明確，標志清楚，區(qū)域間設有實際屏障和物品通道，嚴格管理，實行由污到潔的工作流程，不昨潔污交叉或物品回流。

六、天花板、墻壁應光滑無縫隙，便于清洗和消毒；墻角宜采用弧形設計以減少死角。地面應防滑、易清洗、耐腐蝕。電源插座應采用嵌墻式防水安全型。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣消毒裝置，每天對空氣、物體表面等消毒2次，空氣細菌菌落總數(shù)≤4CFu/(5min*9cm平皿）標準。

七、嚴格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點放置。

對各類無菌包應認真執(zhí)行檢查制度，包括包裝規(guī)范及包外標注等，發(fā)放前必須認真檢查，過期重新滅菌。下收下送車輛潔、污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放，保持車輛清潔、干燥。

八、凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。

特殊感染性疾病（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）污染的器械應單獨包裝，明顯標記，先經(jīng)高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照WS310.2-20xx《清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》有關要求處置。

九、器械的清洗消毒/滅菌應遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發(fā)放等基本工作流程。

十、器械、物品的清洗，應根據(jù)其不同材質(zhì)和性質(zhì)、形狀、精密程度與污染狀況進行分類，選擇正確的清洗方法。

耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機構清洗方法；精密復雜的器械應先手工清洗，再采用機構清洗方法。

十一、經(jīng)過清洗、消毒、干燥處理的器械、物品，必須進行清洗質(zhì)量檢查和器械功能檢查，符合要求后再包裝滅菌。

滅菌包必須包裝嚴密、正確，捆扎松緊適宜，包外標注物品名稱、滅菌日期、失效日期、操作人員代號、滅菌鍋號、鍋次等，使用化學指示膠帶貼封。

十二、根據(jù)器械、物品的用途、性質(zhì)等選擇適宜的滅菌方式，滅菌物品的裝載、卸載、存放與發(fā)放正確、適合，嚴格遵守消毒供應技術操作程序，確保供應物品的質(zhì)量。

十三、消毒供應中心應進行質(zhì)量控制過程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒設備和操作的過程記錄，記錄應易于識別和追溯。

滅菌質(zhì)量記錄保留期限應不少于3年。對消毒劑的濃度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的質(zhì)量進行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施。

十四、消毒供應中心所使用的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤滑劑、消毒劑、包裝材料（含硬質(zhì)容器、特殊包裝材料）監(jiān)測材料等，應符合國家的有關要求。

對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、一次性珍無菌醫(yī)療用品等進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入供應室。一次性使用無菌醫(yī)療用品，應拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。

十五、壓力蒸汽滅菌器操作人員還必須取得質(zhì)量監(jiān)督部門頒發(fā)的《中華人民共和國特種設備作業(yè)人員證》，持證上崗，遵章守制。

醫(yī)院感染預防與控制制度9

一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測

根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求，醫(yī)院必須對住院病人進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以及時掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)部位、高發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染預防及控制提供科學依據(jù)。

（一）常規(guī)監(jiān)測

1、各臨床科室感染監(jiān)控小組必須對本科室住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測；醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測。

2、對醫(yī)院感染散發(fā)病例，明確診斷者，由臨床醫(yī)師24小時內(nèi)通過醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)填寫“醫(yī)院感染病例上報卡”上報到感控科。

3、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科醫(yī)院感染監(jiān)控小組一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按上述規(guī)定進行報告。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。

5、針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監(jiān)測等。

6、感控科及各臨床科室監(jiān)控醫(yī)生每年聯(lián)合進行一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。

（二）目標性監(jiān)測：針對醫(yī)院感染的重點部門、重點人群與高風險因素的監(jiān)測。

1、泌尿系插管相關泌尿系感染的目標性監(jiān)測。（見泌尿系插管相關泌尿系感染的監(jiān)測方案）

2、血管導管相關血流感染的監(jiān)測。（見血管導管相關血流感染的監(jiān)測方案）

3、醫(yī)院內(nèi)肺炎及呼吸機相關性肺炎的監(jiān)測。（見呼吸機相關肺炎的監(jiān)測方案）

4、外科Ⅰ類手術切口的目標性監(jiān)測。（見手術部位感染監(jiān)測方案）

5、皮膚軟組織感染監(jiān)測。（見監(jiān)測方案）

6、多重耐藥菌的監(jiān)測：檢驗科及時將檢出的多重耐藥菌病例通知臨床及院感科；每季度匯總本院醫(yī)院感染前五位致病菌及其耐藥率、微生物送檢率及多重耐藥菌檢出情況并反饋給臨床科室及感染管理科。

二、消毒滅菌效果監(jiān)測

1、生物學監(jiān)測：使用中滅菌用消毒液：無細菌生長；

使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/mL。消毒劑每季度監(jiān)測一次，滅菌劑每月監(jiān)測一次。

2、化學監(jiān)測：根據(jù)化學消毒、滅菌劑的性能定期進行。含氯消毒劑應每日用前監(jiān)測濃度，使用中的滅菌劑每周至少監(jiān)測一次。使用時間≤14天，每月生物監(jiān)測一次。（內(nèi)鏡室按照相關規(guī)范執(zhí)行）

3、消毒供應中心消毒與滅菌效果監(jiān)測

必須按照《醫(yī)院消毒供應中心消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求與方法和質(zhì)量控制過程，進行工藝、物理、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測并具有可追溯要求。

3.1清洗質(zhì)量的監(jiān)測，包括日常監(jiān)測和定期監(jiān)測。（每月隨機抽查器械包＞三個）

3.2滅菌質(zhì)量的監(jiān)測：采用物理監(jiān)測法、化學監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進行。

3.3壓力蒸汽滅菌效果的`監(jiān)測：包括物理監(jiān)測法、化學監(jiān)測法、生物監(jiān)測法、B-D實驗。

3.4質(zhì)量控制過程的記錄具有可追溯性。

4、紫外線消毒監(jiān)測

必須進行日常監(jiān)測及紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測：

4.1日常監(jiān)測：包括燈管照射累積時間、燈管表面的酒精擦拭和使用者簽名。

4.2紫外線燈管照射強度監(jiān)測：使用中的紫外線燈管照射強度指2示卡監(jiān)測每半年進行一次，普通燈管照射強度≥70uW/ cm合格；30W2高強度紫外線新燈管的輻照射強度≥180uW/cm為合格。

4.3生物學監(jiān)測：重點科室定期進行消毒后環(huán)境空氣培養(yǎng)；普通科室必要時進行。

5、內(nèi)窺鏡的監(jiān)測

5.1各種消毒后的內(nèi)窺鏡及其它消毒物品，應每季度進行生物學監(jiān)測；內(nèi)鏡數(shù)量少于等于5條，應每次全部監(jiān)測；多于5條的，每次監(jiān)測數(shù)量應不低于5條。消毒后的內(nèi)鏡合格標準為：細菌總數(shù)≤20CFU/件，不能檢出致病菌。

5.2各種滅菌后的內(nèi)窺鏡、滅菌物品，每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物；疑有污染及時監(jiān)測。

5.3內(nèi)鏡清洗漂洗用水的監(jiān)測：必要時監(jiān)測。消毒內(nèi)鏡器械沖(清)洗用水應符合GB 5749的要求，細菌菌落總數(shù)≤100CFU/mL；終末漂洗水應選用純化水，細菌菌落總數(shù)≤10CFU/100mL；不得檢出銅綠假單胞菌、沙門氏菌和大腸菌群。硬式內(nèi)鏡器械如采用化學消毒劑滅菌的，滅菌后應使用無菌水沖洗。

6、血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測

每月對每臺出、入透析液、透析水進行細菌培養(yǎng)，應當在透析液進入透析器的位置收集標本。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢查結果超過規(guī)定標準值時，須再復查。標準值為：透析器液的細菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，并不得檢出致病微生物；透析用水的細菌菌落總數(shù)必須≤100cfu/ml，干預限度為50cfu/ml，登記并保留檢驗結果。透析液及用水內(nèi)毒素監(jiān)測，每季度一次，每臺機器每年至少輪檢一次，內(nèi)毒素含量不能超過2EU/ml，干預限度為1EU/ml，登記并保留檢驗結果。透析用水的化學污染物監(jiān)測至少每年一次。

三、重點部門醫(yī)院感染的監(jiān)測

每季度對手術室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰同室、新生兒病房、血液凈化室、內(nèi)鏡室、消毒供應室、介入導管室、臨床檢驗科含輸血科、感染性疾病科、新生兒病房、產(chǎn)房、母嬰同室、急診科及其病房等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當懷疑醫(yī)院感染流行及感染與環(huán)境衛(wèi)生因素有關時，應及時進行相關環(huán)境監(jiān)測。

四、醫(yī)院污水監(jiān)測

醫(yī)用污水處理系統(tǒng)有專人進行監(jiān)測，排放標準符合《醫(yī)院污水排放標準GBJ48-83》。糞大腸菌群數(shù)1次/月（微生物實驗室），糞大腸菌群數(shù)≤500 MPN/L ；腸道致病菌沙門氏菌監(jiān)測1次/季度志賀式菌每年不少于2次（市疾控中心或其他第三方監(jiān)測）不得檢出。

五、醫(yī)院布草監(jiān)測

清潔區(qū)室內(nèi):空氣≤10cfu/9cm平皿/5min，物體表面菌落總數(shù)≤210cfu/cm，并不得檢出大腸菌群、金黃色葡萄球菌。工作人員手菌2落總數(shù)≤15 cfu/cm，并不得檢出大腸菌群、金黃色葡萄球菌。

2洗滌后衣物微生物要求：菌落總數(shù)≤10 cfu/cm，霉菌計數(shù)≤25cfu/cm，不得檢出糞大腸菌群、金黃色葡萄球菌。（每季度監(jiān)測一次，特殊情況即刻）