第一篇：全國百姓放心示范醫院動態管理標準

附 件 一 全國百姓放心示范醫院動態管理標準

（一）堅持依法執業，規范醫療行為，端正辦院方向，加強醫院管理，嚴格遵守《中華全國醫院自律公約》。

1、嚴格貫徹醫療衛生管理法律、法規、規章以及診療護理規范和常規，依法行醫，依法治院。

2、醫院嚴格按照《醫療機構執業許可證》登記的診療科目執業，不能超出診療科目執業。

3、醫院所設診療科目及科室命名規范，與執業登記相符。不準科室對外承包和與企業合作。

4、不準聘用未取得《醫師執業證書》和《護士執業證書》人員獨立從事診療、護理工作。

5、醫師、護士必須按規定辦理注冊手續，不得安排試用期人員獨立值班。

6、堅持把社會效益放在首位，不得有開單提成，按處方計獎等經濟核算方式。

7、嚴格執行《醫師外出會診管理規定》，嚴禁醫師異地走穴，非法行醫。

8、加強醫院管理，建立健全并認真落實首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書 寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

9、建立醫療事故和重大醫療過失行為申報制度和重大醫患糾紛報告制度，醫院必須向活動辦公室主動報告重大醫療事故和醫患糾紛。

10、全國百姓放心示范醫院必須嚴格遵守《中華全國醫院自律公約》，示范踐行十條規定。

（二）加強基礎質量管理，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治，強化急診科能力，加強質控、院感管理，保證醫療安全。

1、嚴格基礎醫療護理質量管理，強化 “三基三嚴”訓練，醫院必須要有“三基三嚴”訓練記錄。

2、醫務人員基礎知識、基本操作過硬，病歷書寫規范，主治醫師、住院醫師要熟練掌握徒手心肺復蘇、胸穿、骨穿、腰穿、換藥等基本技能。

3、護理管理體系健全，三級管理結構合理，保證護理質量安全。相關科室護士吸氧操作、胃腸減壓、吸痰操作、除顫儀器和簡易呼吸器的使用等基本技能必須過硬。

4、合理檢查、合理用藥、因病施治。貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》。

5、加強急診科（室）能力建設，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好。急診科（室）醫務人員相對固定、值班醫師必須勝任急診搶救工作。急會診迅速到位，“綠色通道”暢通，提 高急危重癥患者搶救成功率。

6、臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。建立完善臨床實驗室質量保證體系，統一標準，保證質量。認真執行標本采集、儲運、交接、處理規定，建立質量改進體系。PCR實驗室要按規定通過驗收，控溫儀器要有溫度記錄。

7、科學合理用血，獨立設置輸血科并建立完善的管理制度，臨床用血管理規范、記錄齊全，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

8、按照“醫院感染管理專項檢查提綱”，有效預防和控制醫院感染，規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作。

9、醫院必須建立醫療質量控制體系，建立醫療質量管理工作制度，醫院主要領導必須親自抓醫療質量和醫療安全管理工作。

10、醫院要建立醫療安全保障體系，對重大醫療過失或醫療事故要有整改防范措施。

（三）持續執行“醫療優質高效”10條標準，緊抓提高醫療服務質量永恒主題。

1、無醫療責任事故發生（每一動態管理周期內，以當地醫療事故鑒定委員會的正式鑒定結論為準。尚未結論的糾紛不以事故認定。隱瞞不報，單項否決。）；

2、開放病床使用率≥70%；

3、平均住院日：三級醫院≤14天；二級醫院≤12天；

4、一般檢查項目：各院列出的急診檢查項目2小時內出報告。平診、病房檢查項目12小時內出報告（特殊檢查項目除外）；放射科室普通平片急診30分鐘出報告，平診2小時出報告。

5、急診搶救病人到院后必須在5分鐘內開始處置，急診科必須配備一名副高以上職稱醫師負責業務技術把關，院內急會診必須15分鐘內到位；急診留觀病人須在24小時內收住院；

6、院內感染率控制：100張床以下為7%以內；100-500張床為8%以內；500張床以上為10%以內；

7、平均日門診量：省級三級綜合醫院≥1500人以上，地區三級綜合醫院≥1300人以上，二級醫院≥700人以上；合資、合作、民營醫院均應比上一年度同期增長10-20%；

8、擇期手術病人術前住院日≤72小時（重點為普通外科、神經外科、泌尿外科、眼科、婦科、耳鼻喉科）；

9、堅持正常的三級醫師查房制度，住院醫師對所管的病人每日至少查房一次；主任、副主任醫師每周至少查房兩次以上；

10、不使用偽劣藥品（藥房無偽劣、過期藥品和保健品，不含保健藥品），各科室無私自進藥，嚴格執行處方、非處方和麻醉藥品的管理制度。

（四）堅持“明明白白看病”，倡導文明服務，構建和諧醫患關系。

1、醫院要堅持不懈的做到“明明白白看病”。繼續做到使患者五個明白：明白看病醫療費用和藥費用到什么地方，明白確診何病，明 白應做什么檢查，明白治療疾病方法，明白影響病情轉化應注意的事項。

2、繼續做到讓患者五個知道：知道應遵守的醫院診療秩序和規章制度，適應應尊重醫護人員哪些診治權，知道進行特殊檢查和手術應該履行的手續，知道治療疾病的診治項目和藥品費用價格，知道發生醫療糾紛應當依法解決的程序。

3、改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。注重人性化服務，為病人提供方便、快捷、清潔、舒適、溫馨、私密性良好的就診環境和便民服務措施。

4、提高服務意識，改善服務態度，增進醫患溝通，轉變服務作風，注重誠信服務，構建和諧的醫患關系，為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的服務。

5、必須嚴格遵守《全國百姓放心示范醫院誠信服務二十條》。

（五）加強財務管理、依法規范經濟活動，完善經濟核算與分配辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用。

1、醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統一管理。嚴禁醫院的部門、科室設立賬外賬、“小金庫”。

2、建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目集體討論后按規定程序報批，分清級次，責任到人。

3、加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院內部成本核算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。

4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過分懸殊。嚴禁將醫療服務收入直接與個人收入掛鉤，嚴禁科室承包。

5、堅決杜絕醫藥購銷中商業賄賂行為。

（六）嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費。

1、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費標準，嚴格執行藥品收支兩條線。禁止在國家規定之外擅自設立新的收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。

2、向社會公開收費項目和標準。完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。及時向患者提供費用查詢服務，及時處理患者對違規收費的投訴。

3、主動接受社會和病人對醫療費用的監督，減少醫療收費投訴。

4、及時向社會公示醫療機構的單病種費用、單病種平均住院日。

（七）大力弘揚白求恩精神，加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統。

1、樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發揚救死扶傷的人道主義精神，并在醫務人員中開展評優、學習活動。

2、加強醫德醫風教育和制度教育，樹立忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫的衛生行業新風尚，并與執業醫師考核、護士執業證書再次注冊相結合。

3、嚴禁醫務人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴禁醫務人員接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。

4、嚴禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法，嚴禁醫院向科室或個人下達創收指標。

5、嚴禁醫療機構使用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬病人。

6、嚴禁發布虛假醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。

（八）創建綠色醫療環境，達到五化標準，加強醫院現代化基礎建設。

1、醫院環境優美化

（1）占地面積1500平方米以上的醫院庭院整體綠化面積≥ 30%；占地面積1500平方米以下的醫院綠化面積可分塊累計相加，但不得少于20%。綠化應具有園林整體性與藝術性相結合的美感；

（2）、綠化提倡以樹、草坪為主，禁忌種植含有對人體產生強烈致敏源的花木和52種含有Epsteln-Barr病毒早期抗原誘導物促癌物質的花木；

（3）、醫院、病房色彩，醫護人員服裝色彩人文化，提倡以暖色調為主；（4）、醫院內標識牌應指示明確、整體劃

一、美觀大方；（5）、提倡醫院主環境播放背景音樂。

2、醫院室內潔凈化

（1）、為防止院內空氣交叉感染和其它有害物質污染，院內各診室、病房應做到空氣清新，無異味，門診、急診、輸液、注射室除空調系統外應具備與其面積相匹配的換氣和滅菌、除味設備，每平米菌落數應達到國家有關規定的標準；

（2）、ICU、CCU應以零污染為控制目標，除以上標準外，空氣凈化潔凈度應達到10萬級以上標準；手術室、病房等其它醫療科室空氣環境、質量、消毒應達到國家規定的醫院病房空氣消毒標準；手術室ICU、CCU的改擴建及有關技術指標應以2002年建設部、衛生部頒發的潔凈手術部建筑規范為依據。

（3）、院內全部廁所（衛生間）實現無異味化，廁所沖水閥應設有為患者、殘疾人服務的設施；

（4）2003年以后新建、改造病房的裝修、裝飾材料應使用無味、無毒、無害的環保型材料。

3、醫院患者飲食綠色化

（1）、醫院患者食堂為患者的正常配膳和營養配膳中的米、面、食用油和主要蔬菜應以綠色無公害食品為主；

（2）、醫院應選擇一個由縣級以上或國家綠色食品中心授予或推薦的綠色糧、油或蔬菜生產基地作為醫院患者飲食相對固定的供應渠道，或選擇若干個榮獲國家綠色食品標志的主、副食品牌食品為患者 的主要飲食來源，并公布于患者。

4、醫療污水污物無害化

（1）、醫院應具備專門對醫療廢物粉碎、消毒的處理辦法；病區及處置室應有專用污物桶分類收集患者的醫療和生活垃圾，由專人進行密閉式消毒處理；

（2）、對一次性醫療用品應嚴格執行國家藥品監督管理局2002年5月20日發布的《關于進一步加強醫療機構一次性使用醫療器械監督管理工作的通知》的標準；

（3）、污水處理應達到國家規定的排放標準；（4）、杜絕由醫療污水、污物發生的再傳染和再污染。

5、醫療設施管理安全化

（1）、門診、急診應設殘疾人無障礙通道；

（2）、醫療設備安全使用、維修制度措施落實到位，杜絕因醫療設施不安全而導致的醫療事故；

（3）、醫院防火、防盜、防病人意外制度落實到位；（4）、認真實施各地公安部門制定的醫院安全防范有關標準。

中國醫院協會

推薦百姓放心醫院活動辦公室

2006年3月

第二篇：全國百姓放心示范醫院動態管理第四周期考核標準

醫療護理質量

第一條 醫療質量管理

（一）考核內容：有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核內容、考核辦法、質量指標、持續改進措施。

（二）考核要點：

1、有醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核內容、考核辦法、質量指標。

2、有醫療質量管理考核體系和管理流程。

3、進行醫療質量考核,并有記錄。

4、對方案執行、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋及改進措施。

（三）評價說明：

1、符合1-2條為C；否則為D。

2、符合1-3條為B。

3、符合1-4條為A。

第二條 醫療技術管理

（一）考核內容：實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度。對資格許可授權實施動態管理。

（二）考核要點：

1、有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。

2、有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。

3、主管部門履行監管職責，根據監管情況，定期更新授權項目。

4、有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。

5、有診療技術資格許可授權考評組織。醫療技術分級分類管理執行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。

6、主管部門履行監管職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理，有授權管理的完整資料。

（三）評價說明：

1、符合1-4條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

第三條 臨床路徑與單病種質量管理

（一）考核內容：有臨床路徑工作組織體系，將實施臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診療行為的重要內容之一，有協調機制。

（二）考核要點：

1、有臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度，并組織落實。有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。

2、將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診療行為、加強質量管理的重要內容。醫療、護理、醫技、藥學等相關科室職責、分工明確，有多部門間和科室間的協調機制。

3、有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑 文本和單病種質量管理標準。

4、有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。

5、有對執行臨床路徑與單病種質量管理的病例進行監測的相關規定與程序。

6、有臨床路徑與單病種質量管理信息平臺。對臨床路徑與單病種質量管理實時監測。

（三）評價說明：

1、符合1-4條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

第四條 住院診療管理

（一）考核內容：對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。

（二）考核要點：

1、對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。有縮短平均住院日的具體措施。

（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。

（2）有提升醫院信息化建設,合理配置和利用現有醫療資源的措施。

2、應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。

3、相關管理人員與醫師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。

4、平均住院日達到控制目標。對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規定。

5、根據對超過30天住院患者的分析持續改進住院管理質量。

（三）評價說明：

1、符合1-3條為C；否則為D。

2、符合1-4條為B。

3、符合1-5條為A。

第五條 手術治療管理

（一）考核內容：醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。

（二）考核要點：

1、醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）手術后并發癥例數。

（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。

2、定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。

3、有落實患者知情同意管理的相關制度與程序。

（1）手術前談話由手術醫師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。

（2）手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。

4、根據數據分析，采取有針對性的改進措施。

5、各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。

6、知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100%。

（三）評價說明：

1、符合1-3條為C;否則為D。

2、符合1-4條為B。

3、符合1-6條為A。

第六條 麻醉管理

（一）考核內容：麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。

（二）考核要點：

1、麻醉后復蘇室床位與手術臺比不低于1:3。

2、麻醉復蘇室配備醫護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫師。

3、復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創血壓和血氧飽和度在內的監護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。

4、對麻醉復蘇室的醫護人員進行定期培訓與考核。

5、對設施設備進行定期維護。

6、配置符合規定要求，管理措施到位。

（三）評價說明：

1、符合1-3條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

第七條 急診管理

（一）考核內容：有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。對急診有質量與安全指標，并定期評估。

（二）考核要點：

1、醫院有急診搶救和會診的相關制度，有明確的會診時限規定，相關科室與人員均能知曉與遵循。主管部門履行監管責任,對存在問題與缺陷有改進措施。

2、醫院對急診有明確的質量與安全指標。科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，有持續改進效果的記錄。

3、有相關工作統計指標:（1）接受急診診療總例數與死亡例數。（2）進入急診搶救室總人數與死亡例數。（3）急診分診與急診就診患者例數之比。

（4）急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內出血、開放性骨關節損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間。

（5）急診高危患者收住院比例（%）。（6）對急診創傷患者實施“嚴重程度評估”。

4、急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性腹腔內出血、開放性骨關節損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時間小于60分鐘。

5、有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。

6、實施急診患者優先住院的機制與制度，實施急診分區救治。

7、有會診實施記錄，會診人員具備相應資質，會診時限符合規定，會診記錄完整，持續改進會診質量。

8、主管部門履行監管責任，對急診工作存在問題與缺陷有改進措施。

（三）評價說明：

1、符合1-6條為C；否則為D。

2、符合1-7條為B。

3、符合1-8條為A。

第八條 重癥醫學科管理

（一）考核內容：有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。有質量與安全管理預案、制度與指標。

（二）考核要點：

1、有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程。

2、有重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。

3、對入住重癥醫學科的患者實行疾病嚴重程度評估。

4、有明確的質量與安全指標，包括：抗菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/48小時重返重癥醫學科率、呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數等。

5、有抗菌藥物使用與管理的相關規定。

6、轉入轉出患者與標準的符合率≥90%；抗菌藥物合理使用率≥90%；疾病嚴重程度評估率達100%。

7、有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。

8、落實醫療安全（不良）事件無責上報的制度。

（三）評價說明：

1、符合1-6條為C；否則為D。

2、符合1-7條為B。

3、符合1-8條為A。

第九條 護理管理

（一）考核內容：優質護理服務落實到位。實施“以病人為中心”的整體護理,為患者提供適宜的護理服務。

（二）考核要點：

1、有醫院優質護理服務規劃、目標及實施方案，有保障制度和措施及考評激勵機制。

2、有優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護理人員知曉率100%。

3、根據各專業特點，有細化、量化的優質護理服務目標和落實措施。

4、優質護理服務病房覆蓋率≥50%。

5、根據“以病人為中心”的整體護理工作模式,制訂實施方案，體現護理人員工作中的責任制。

6、依據患者需求制訂護理計劃、充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。

（三）評價說明：

1、符合1-4條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

第十條 藥事與藥物使用管理

（一）考核內容：抗菌藥物管理有適當的組織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施；執行“特殊管理藥品”管理的有關規定；對全院的急救等備用藥品進行有效管理。

（二）考核要點：

1、藥事管理組織有抗菌藥物管理小組。召開抗菌藥物管理小組會議≥4次/年。2。有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監測與評價制度。有醫院抗菌藥物臨床應用的監測與評價分析報告。將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標。

3.根據本院抗菌藥物臨床應用監測的結果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛生部抗菌藥物臨床應用監測網平均值。

（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%

4、參加地區或全國抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網。

5、麻醉藥品、精神藥品、醫用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規、規章制定相應的管理制度。有“特殊管理藥品”的應急預案。

6、“特殊管理藥品”有安全設施。有“麻、精”藥品實行三級管理和“五專”管理的制度與程序，有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。

7、藥學部門定期對“特殊管理藥品”進行檢查，至少每月1次。各相關科室有相應的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行。

8、“特殊管理藥品”管理各環節措施得當，有持續改進措施，原始記錄完整。

（三）評價說明：

1、符合1-6條為C；否則為D。

2、符合1-7條為B。

3、符合1-8條為A。

第十一條 輸血管理

（一）考核內容：有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。

（二）考核要點：

1、醫院有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適

應證，做到安全、有效、科學用血。

2、醫院有明確規定的流程，明確規定從發血到輸血結束的最長時限。

3、輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。

4、制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規范與流程。

5、在血液輸注過程中不得添加任何藥物。

6、輸血全過程的信息應及時、完整記錄于病歷中。

7、輸血中要監護輸血過程，及時發現輸血不良反應及時處理。

8、科室能按照制度和流程要求檢查落實情況,對存在問題及時整改。

（三）評價說明：

1、符合1-6條為C；否則為D。

2、符合1-7條為B。

3、符合1-8條為A。

笫十二條 醫院感染管理

（一）考核內容：執行手衛生規范，實施依從性監管與改進活動

（二）考核要點：

1、定期開展手衛生知識與技能的培訓，并有記錄。

2、手衛生設施種類、數量、安置位置、手衛生用品等符合《醫務人 員手衛生規范》要求。

3、醫務人員手衛生知曉率100%。

4、有院科兩級對手衛生規范執行情況的監督檢查，有整改措施。

5、醫務人員手衛生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%。

（三）評價說明：

1、符合1-3條為C；否則為D。

2、符合1-4條為B。

3、符合1-5條為A。

第十三條 病歷（案）管理

（一）考核內容：采用衛生部發布的疾病分類ICD10與手術操作分類ICD9-CM3，對出院病案進行分類編碼。

（二）考核要點：

1、對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛生部規定。

2、疾病分類編碼人員有資質與技能要求。

3、有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。

4、有出院病案信息的查詢系統。

5、病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量。

6、臨床醫師熟悉疾病分類與手術操作分類。

7、有信息系統支持疾病分類與手術操作分類。

（三）評價說明：

1、符合1-5條為C；否則為D。

2、符合1-6條為B。

3、符合1-7條為A。

患者安全

第十四條 查對制度

（一）考核內容：在診療活動中，嚴格執行“查對制度”至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對患者實施正確的操作。完善關鍵流程的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。

（二）考核要點：

1、有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

2、至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。

3、護理操作嚴格執行三查七對制度（三查:操作前查、操作時查、操作后查；七對：查對床號、查對姓名、查對藥名、查對劑量、查對時間、查對濃度、查對方法）。

4、對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者，推廣使用“腕帶”識別患者身份。

5、各科室嚴格執行查對制度。相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。

6、科室有轉科交接登記。

7、患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。

（三）評價說明：

1、符合1-4條為C；否則為D。

2、符合1-6條為B。

3、符合1-7條為A。

第十五條 手術安全核查制度

（一）考核內容：有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。

（二）考核要點：

1、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。

2、實施“三步安全核查”，并正確記錄。

第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與

標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手

術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

3、準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。

4、手術安全核查項目填寫完整。

5、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

6、手術核查、手術風險評估執行率100%。

（三）評價說明：

1、符合1-4條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

第十六條 妥善處理醫療安全事件

（一）考核內容：有主動報告醫療安全事件的制度與工作流程。

（二）考核要點：

1、有醫療安全事件的報告制度與流程。

2、有途徑便于醫務人員報告醫療安全事件。

3、醫務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。

4、有指定部門統一收集、核查醫療安全事件，并向相關機構上報。

5、對醫療安全事件有分析，采取防范措施。

6、建立院內網絡醫療安全事件直垠系統及數據庫。

（三）評價說明：

1、符合1-4條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

診療流程

第十七條 預約診療服務（可選，縣級以上醫院為必選）

（一）考核內容：實施多種形式的預約診療與分時段服務，有預約診療工作制度和規范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。

（二）考核要點：

1、醫院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網絡、現場預約等。

2、有職能部門負責統一預約管理和協調工作。門診實行分時段預約診療服務。

3、有預約診療工作制度和規范流程及信息化預約管理平臺。有方便患者獲取的門診和預約服務公開的醫療信息。

4、有出診醫師管理措施，變動出診時間提前公告。

5、專家門診、專科門診、普通門診、出院復診均開展預約診療服務。

6、建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。

7、有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。

8、不斷提高預約就診比例，門診預約率達到門診量50%以上。

（三）評價說明：

1、符合1-6條為C；否則為D。

2、符合1-7條為B。

3、符合1-8條為A。

第十八條 門診流程管理

（一）考核內容：優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序。

（二）考核要點：

1、有門診管理制度并落實。流程合理、有序、連貫、便捷。

2、有導診和咨詢服務，幫助患者及時有效就診。

3、有各種便民措施。開放節假日門診、夜間門診,實行無休日門診:

4、針對門診重點區域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。有縮短患者等候時間的措施。

5、有急危重癥患者優先處置的相關制度與程序，并切實落實。

6、有減少就醫環節的信息支持系統，實行門診分層掛號、繳費，或科室、診室直接掛號，自助掛號等服務。

7、以多種方式公開出診信息，并及時更新。保障醫務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。

8、普通醫技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告。

（三）評價說明：

1、符合1-6條為C；否則為D。

2、符合1-7條為B。

3、符合1-8條為A。

第十九條 急診綠色通道管理

（一）考核內容：加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。

（二）考核要點：

1、有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。

2、落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。

3、落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。

4、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。

5、建立急危重癥患者搶救協作協調機制，保障患者優先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫療機構急診患者轉接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。

6、有急診信息網絡支持系統，有急診與院前急救、急診與院內各相關科室、急診與衛生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉送或基層醫療機構轉診患者信息，院內相關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料。

（三）評價說明：

1、符合1-4條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

醫院服務

第二十條 就診環境管理

（一）考核內容：為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。

（二）考核要點：

1、有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程。實行“首問負責制”。

2、有醫院就診指南。有醫院建筑平面圖。有清晰、易懂的醫院服務標識。有明顯的識別與路徑標識，尤其與急救相關的科室與路徑。標識與服務區域功能或路徑完全相符，并根據服務區域功能或路徑變化，及時變更標識。

3、有殘疾人無障礙設施及輔助用輪椅、推車等設備，有專供殘疾人使用的衛生設施，標識醒目。

4、有為老年人、有困難的患者提供導醫和幫助的服務。

5、有通暢無障礙的救護車通道。

6、有預防意外事件的措施與警示標識。

（三）評價說明：

1、符合1-4條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

第二十一條 保障患者的合法權益

（一）考核內容：患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。

（二）考核要點：

1、有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。

2、醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。

3、醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。

4、患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。

5、對醫務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓，醫務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫患溝通。

6、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

（三）評價說明：

1、符合1-3條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

第二十二條 投訴管理

（一）考核內容：貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”,設立或指定專門部門統一接受、處理投訴，及時處理并答復投訴人，妥善處理醫療糾紛。

（二）考核要點：

1、有專門部門統一受理、處理投訴。有投訴管理相關制度及明確的處理流程。有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。

2、實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協調處置機制。

3、通過各種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話。

4、規范投訴處理程序。有完整的投訴登記，體現投訴處理的全過程。

5、有醫療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，要善處理醫療糾紛。有法律顧問、律師提供相關法律支持。

6、相關人員熟悉流程并履行相應職責。有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。

（三）評價說明：

1、符合1-4條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

第二十三條 開展多種形式的公益性活動

（一）考核內容：開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性活動。

（二）考核要點：

1、有針對本地區人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢、健康保健等公益性活動。

2、有接受各級行政部門指令或醫院自發組織的社會公益活動。

3、開展社區健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續改進。

4、開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統一的禁煙標志。

（三）評價說明：

1、符合1-2條為C；否則為D。

2、符合1-3條為B。

3、符合1-4條為A。

醫院管理

第二十四條 依法執業

（一）考核內容：在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。在醫院執業的衛生技術人員全部具有執業資格，注冊執業地點在本院或符合衛生行政部門相關規定（如多點執業、對口支援等），具有執業資格的研究生、進修人員在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。

（二）考核要點：

1、根據《醫療機構執業許可證》登記范圍開展診療活動。有醫療技術準入及監督管理的相關制度。

2、創建周期未發生群體性、組織性違規違紀事件。無衛生行政部門查實的醫療機構不良行為記錄或發生一級主責以上醫療事故。

3、有衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定。各級各類衛生技術人員

均取得執業資格，注冊地點在本院或符合衛生行政部門相關規定（如多點執業或對口支援等），按照本人執業范圍開展診療活動。

4、具有執業資格的研究生、進修人員經過醫院授權在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。

5、無衛生技術人員違規執業、超范圍執業及非衛生技術人員從事診療活動。

（三）評價說明：

1、符合1-5條為C；否則為D。第二十五條 信息管理

（一）考核內容：臨床信息系統應用滿足醫療工作需求。

（二）考核要點：

1、有臨床信息系統（CIS），建立基于電子病歷（EMR）的醫院信息平臺。

2、平臺支持醫院醫護人員的臨床活動，豐富和積累臨床醫學知識，并提供臨床咨詢、輔助診療、輔助臨床決策，以提高醫療質量和工作效率。

3、平臺主要包括醫囑處理系統、病人床邊系統、醫生工作站系統、實驗室系統、藥物咨詢等系統。

4、規范臨床文檔內容表達，支持臨床文檔架構（CDA）。

5、有門診預約掛號和臨床路徑管理系統。

6、信息系統符合《基于電子病歷的醫院信息平臺建設技術解決方案》有關要求，符合國家醫療管理相關管理規范和技術規范。

（三）評價說明：

1、符合1-3條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

第二十六條 醫德醫風管理

（一）考核內容：醫院有負責醫德醫風管理的組織體系，有明確的職能主管部門負責醫德醫風管理與考核。認真貫徹落實《醫療機構從業人員行為規范》。

（二）考核要點：

1、有醫德醫風管理組織體系。

2、有貫徹落實《醫療機構從業人員行為規范》具體措施。

3、有主管部門與其他職能部門的協調機制。有醫德醫風考評方案和量化標準，定期對醫務人員進行考評。

4、嚴格執行首診負責制（主診負責制）、危重病人搶救制度和轉診轉院等核心制度，文明行醫，嚴禁推諉、拒診病人。

5、不索取和非法收受患者財物，不利用職業之便謀取不正當利益，不收受藥企

回扣、提成，不參加其安排、組織或支付費用的營業性娛樂活動。不違規參與醫療廣告宣傳和藥品、器械促銷，不倒賣號源。監督管理有成效，無違法違規違紀案例。

6、有廉潔自律工作的自查和督查，有完整規范的醫德考評檔案。通過考評推動醫德醫風建設，改善服務質量。

7、醫德考評結果與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優、績效工資、定期考核等直接掛鉤。

（三）評價說明：

1、符合1-5條為C；否則為D。

2、符合1-6條為B。

3、符合1-7條為A。

社會評價

第二十七條 收集意見和建議

（一）考核內容：醫院定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議，持續改進工作，提高醫院服務質量。

（二）考核要點：

1、有定期收集院內、外對醫院服務意見和建議的相關制度和多種渠道。

2、有指定部門負責本項工作、職責明確。

3、主管部門對所收集的意見和建議進行分析和反饋，有持續改進措施并得到落實。

4、持續改進有成效。

（三）評價說明：

1、符合1-2條為C；否則為D。

2、符合1-3條為B。

3、符合1-4條為A。

第二十八條 開展社會評價活動

（一）考核內容：按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系，開展社會評價活動。

（二）考核要點：

1、建立社會滿意度測評指標體系并開展社會評價活動，包括政府（衛生主管部門）評價、人大政協評價、患者百姓評價、醫院員工評價、社會輿論評價。

2、有指定的主管部門負責本項工作，職責明確。

3、對社會評價活動結果進行分析和反饋，有改進措施并得到落實。

4、持續改進有成效，不斷提高滿意度。

（三）評價說明：

1、符合1-2條為C；否則為D。

2、符合1-3條為B。

3、符合

1-4條為A。

參加百娃放心示范醫院活動

第二十九條 參加全國百姓放心示范醫院組織的各頊活動

（一）考核內容：認真遵守《全國百姓放心示范醫院管理辦法》，按時參加中國醫院協會全國百姓放心示范醫院辦公室組織的各項活動。

（二）考核要點：

1、積極、自覺、認真參與全國百姓放心示范醫院各項活動，并向社會做好宣傳工作，以便社會公眾監督。

2、建立組織開展全國百姓放心示范醫院活動的日常管理工作部門，并設專人負責。

3、定期組織院內專家對照活動有關標準進行內部考核。

4、支持所聘專家參與全國百姓放心示范醫院考核評價等工作。

5、及時、準確、規范地向辦公室提供活動所要求的動態數據及有關信息。醫院主要領導及活動部門負責人變更時，需及時向辦公室通報。

6、每根據辦公室統一安排，進行一次患者問卷調查、社會公示和社會評價。

7、醫院所屬分院如使用全國百姓放心示范醫院榮譽稱號，應向辦公室申報備案。

8、醫院應建立自己獨立的網站，并與全國百姓放心示范醫院大講堂進行鏈接。

（三）評價說明：

1、符合1-6條為C；否則為D。

2、符合1-7條為B。

3、符合1-8條為A。

第三十 參加全國百姓放心示范醫院培訓

（一）考核內容：參加全國百姓放心示范醫院培訓活動。

（二）考核要點：按要求參加全國百姓放心示范醫院有關培訓，包括開通全國百姓放心示范醫院大講堂網絡平臺并參加學習，考核通過率達60%-80%。

（三）評價說明：

1、考核通過率達60%為C。

2、考核通過率達70%為B。

3、考核通過率達80%為A。

第三篇：百姓放心示范醫院專題片文稿

歡快的音樂，熱烈的慶典，十一月的北京人民大會堂，再一次被裝點的分外耀眼。在這個莊嚴而神圣的殿堂，第一次響起了一個名字——鄄城縣人民醫院。從此，這個名字也第一次被載入全國百姓放心示范醫院的名冊里。今天，讓我們翻開這個名冊，再一次解讀這個名字背后所發生的故事吧。

那還是在2002的春天，由全國人大指導，全國政協監督，中華醫院管理

學會在全國會員醫院中發起的第二批創建全國百姓示范醫院的活動，鄄城縣人民醫院的領導敏銳的感覺到，這是一次加強醫院自律，改善服務態度，提高服務質量，增強醫患關系，樹立良好形象的難得機遇。于是，在全市第一個，目前也是唯一一個報名參加了創建活動。創建之初，醫院領導班子深切感受到：就咱們這個窮鄉僻壤的縣級醫院，與全國百姓示范醫院的標準和要求，還有很遠。但是，既然選擇了挑戰，就不容有絲毫的懈怠和畏難。相反，只有有了壓力，才有動力，有了目標，才有努力的方向。

說了算，定了干。醫院成立了創建活動領導小組，設立了創建辦公室，加強宣傳。在第一主題“明明白白看病”活動中，以（讓患者明白醫療費用和藥費用到什么地方；明白確診何病；明白應做什么檢查；明白治療疾病的方法；明白病情轉化應注意的事項。知道應遵守的診療秩序和規章制度；知道應尊重醫護人員哪些診治權；知道特殊檢查和手術應履行的手續；知道治療疾病的診治項目和藥品費用價格；知道發生醫療糾紛應當依法解決的程序）“五個明白、五個知道”為主線，先后加強了急診急救綠色通道建設，增加了“120”車輛，增配了搶救設備，實行了門診導醫，病人選醫生，充實了專家門診，安裝大屏幕電子顯示屏，對各種收費價格進行公開。在病房，實行住院費用“一日清單”制，送藥到病床，免費提供開水，取消了各種開單提成，大力治理收受紅包、拿回扣、開大方、濫檢查等行為。他們不但讓患者明白，更要讓患者得實惠。先后對9種手術實行了最高限價，18次降低藥品價格，藥品收入由以往占全院收入的53％，下降到41％，下降12個百分點，向患者讓利500余萬元，切實減輕了患者負擔。在創建“醫療優質高效”活動中，實行了病人選醫生，首診醫生負責制，重點抓了病歷書寫質量、整體化護理工作，修訂了全院治療常規和治療標準，加強了醫療事故與糾紛的防范。采取多措施并舉，加快人才培養。對低年資醫務人員，重點抓好“三級、三嚴”訓練，并積極開展了住院醫師規范化培訓工作；對中級職稱人員，重點進行專業培訓，突出專業特色；對高級專業技術人員，重點面向高科技領域，開展高新技術項目。同時，抓住學科帶頭人和中青年技術骨干這個重點，對他們采取傾斜政策，分批分期到省級醫院進修深造。幾年來，已有60余人次被派往北京、上海、濟南等上級醫院進修學習。醫院還經常舉辦院內培訓班及各種學術講座，堅持教學查房、手術示范、病例討論等好的教學形式，開展知識競賽、技術比武、讀書報告會等活動，促進醫務人員理論和技術水平的提高。嚴格落實三級醫師負責制、術前術后討論制、疑難危重病例討論制、首診醫師負責制，加強醫療文書的內涵建設，使首診確診率、門診三級確診率保持在較高水平。在全院積極推行系統化整體護理，加強院內感染控制，嚴把臨床用藥安全。走出了一條“院有重點，科有特色，人有專長”的路子。先后在全縣率先開展了急性心肌梗塞榕栓治療、腦出血微創治療，甲狀腺癌根除、乳腺癌根治、胰十二指腸切除、肺葉切除、巨型肝癌切除、顱腦腫瘤摘除、巨大腎盂腎癌、輸尿管全長及膀胱部分切除術，縱隔巨大脂肪瘤切除術，新式剖宮產，介入放射治療腫瘤等新技術、新項目100余項，有些已達到省、市級先進水平。高的醫療質量，服務是前提，技術是關鍵，設備是保障。醫院投資2000余萬元，購置了美國ge雙排螺旋ct、數字胃腸機，德國西門子彩超，美國貝克曼生化儀，美國柯達成像系統，日本奧林巴斯電子胃鏡，德國系列腔鏡等百萬元以上設備6件，萬元以上設備100余件，使醫療質量的迅速提高如虎添翼。在創建“綠色醫療環境”活動中，圍繞環境優美、室內整潔、服務潔凈、綠色飲食、污水無害“五化”要求，建起了一流的重癥監護病房，改造了手術室、產科病房，更新購置了污水處理設備，新建了綜合服務樓，建成了潔凈衛生的餐廳，餐廳廚房全部用汽化油、蒸汽做飯，確保餐廳內無煙、無異味、無灰塵，糧油菜定點供應，做到綠色無公害。對醫院環境進行了綠化美化，為所有的診室、病房、辦公室安裝了空調、電話，為病房安裝了有線電視。使一個百姓放心、社會認可、患者信賴的現代醫院初具規模。

3年時間，彈指一揮間。3年時間，她在縣醫院的發展歷程中，只是短短的一段，但她所蘊育的價值，無疑是縣醫院50幾年來最亮的一個點。醫院門診量、出院人次、業務收入年均以33％、28％、20％的速度增長，資產3年翻一番。先后獲得省級“文明單位”、“衛生工作先進單位”、“廉政建設先進單位”、“消費者信得過單位”、“富民興魯勞動獎

第四篇：打造百姓放心的示范醫院

打造百姓放心的示范醫院

2009年在市委、市政府、市衛生局和上級有關部門的正確領導下，我院緊緊圍繞年初制定的“解放思想，堅定信心；求真務實，創新服務；搶抓機遇，促進發展”的工作思路和目標，以醫院管理年活動、醫療質量萬里行活動、“平安醫院”創建、百姓放心示范醫院第二周期動態管理、醫院內涵建設工程、推行優質服務保障醫療安全競賽等活動為載體，不斷加強醫院管理，保障醫療質量和安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。通過全院職工的共同努力，我院各項工作穩步推進，取得了令人欣喜的成績。全年門診人次達到93503人次，比去年同期增長8.3%；出院人次為8511人次，同比增長25.3%；住院手術1559人次，同比增長4.2%；病床使用率93.7%，同比增長3.2%；業務收入3123萬元，同比增長23%；藥占比為40.3%。一年來，我們主要做了以下幾方面工作：

一、廣泛開展多層次、多形式的醫療質量和醫療安全教育，突出重點，持續改進，不斷提高醫療質量。

1、抓核心制度的落實。核心制度是確保醫療質量和醫療安全的關鍵，我院按照等級醫院標準，共制定了14項核心制度。為了規范診療行為，把核心制度落到實處，我們一是結合實際工作專門制定了核心制度考核評分標準，使每一條標準都細化、量化，具有可操作性，并印制成書，全院人手一冊。二是堅持各類查房，并且院領導親自帶領。通過查 房了解醫療環節中的隱患，及時發現問題，果斷解決問題。三是加大督查力度，不同階段確定重點內容，力求工作取得實效。在1—2月調整了質量控制委員會與質控小組，健全質控體系；3—4月重點抓三級醫師查房；

5、6月份抓病例討論落實；

7、8月份重點抓輸血、院感；

9、10月份進行了三基知識和醫院管理知識競賽、安全生產檢查改進；

11、12月進行了醫患告知規范評價與臨床應用技術梳理審核。四是明確責任，獎懲兌現。修改完善各崗位人員職責和工作流程，對核心制度落實不到位的除在質控會上通報外并嚴格績效掛鉤。

2、抓病歷書寫質量。病歷能夠反映我們的內涵質量和診療水平，因此，我們堅持把病歷書寫作為一個重點來抓。一是加強病歷督查，由職能科室按照規范要求定期檢查，發現問題，通報全院，并責令限期整改到位。今年共督查運行病歷20次，561份；集中考核歸檔病歷3次，119份。二是嚴格制度落實與處罰。今年加大處罰力度，對沒有執業資格不按規定書寫的一份扣除相關人員一百元，并誡勉談話；不及時上交病歷的，除通報全院，也按一份一百元進行處罰。三是對存在問題重點糾正。針對一些最容易犯的錯誤，在質控會上通報，不允許同一錯誤連續發生，并通過培訓、強化教育等辦法，提高人員素質。這些措施，有效促進了病歷質量的提高。

3、抓“三基”培訓考核。為了提高醫務人員自身的技術素質，我們開展了醫療、醫技人員洗手法、心肺復蘇技術操作考核，醫療、醫技、護理、行政后勤人員三基知識閉卷考試，醫療、醫技、護理人員三基知識競賽等一系列活動，在院內掀起了三基知識學習熱潮，極大的提高了醫務人員的三基知識水平。在市衛生局5.12護士節護理操作技能競賽活動中，我院兩名護士分別獲得了第一名、第二名的好成績。

4、抓院、科兩級質控規范。一是結合工作實際，對質 量控制的八大委員會進行了補充調整，并規范各委員會活動，按要求定期召開質控專題分析會。二是補充完善工作制度，制定了《規范科室質控活動管理規定》、《抗生素分級分線審批制度》、《醫療技術臨床應用管理規定》、《實習進修生管理流程》，使各項工作有章可循。三是堅持實施全面質量控制考核，每月由職能部門對科室工作綜合考核，匯總、分析結果在《質控簡報》通報，并作為年終評優的依據。以上舉措，使院內質控工作得到了進一步的規范。

5、抓患者安全目標落實。我們制定了重大事件及醫療糾紛防范處臵預案，加大警示教育和醫療安全教育力度，邀請院外專家來我院就安全管理講課4次，院內質量、安全培訓15次，涉及26個內容，全院明確“安全是一，其他是零”的意識，樹立安全就在每一個崗位的理念。其次，大力開展對醫療糾紛的討論，定期對國內醫療糾紛的典型案例進行全員討論分析，對院內醫療糾紛做到一月一通報，院長、分管院長在全院大會上就幾年來發生的醫療糾紛進行分析解剖，分析在醫療、護理、醫技發生的比例，分析發生的環節和部門，對照核心制度和技術規范、法律法規進行排查，查找存在的問題，強調規范診療的重要性。同時，我們將醫療糾紛的發生與職稱晉升、評優評先、提拔任用、獎金分配等掛鉤，對重點科室重點強化，進一步改變了醫務人員的觀念，變抱怨醫療環境為檢點自己的醫療行為。

6、抓在職教育，提高人員素質，促進技術項目的開展。首先，我們狠抓繼續醫學教育不放松，全年有294人參加繼續醫學教育，289人考核合格，合格率95.1%。二是外請5位專家，做了8個題目的業務講座，內容包括：“眼與全身疾病”、“醫院感染管理控制”、“醫療糾紛的防范”、“如何當好科主任”、“醫學人才的成長”、“臨床營養應用與進展”、“影像學新進展”、“臨床優選應用”等。三是“送出去”9人長期進修，參加各級各類短期培訓229人次。通過上述工作，有效促進了院內新技術、新項目的開展。據統計年內開展新技術項目23項。

二、強化醫療技術臨床應用管理，落實處方點評制度，做到合理檢查，合理治療、合理用藥。

1、規范管理，落實《醫療技術臨床應用管理辦法》。一是在“醫療質量萬里行活動”再動員會上對相關內容進行了培訓，出臺了《關于建立本院第一類醫療技術項目目錄及技術項目審核的實施意見》，制訂了“醫療技術臨床應用管理規定”、“醫療技術損害處臵預案”、“醫療技術風險預警機制處理程序”；二是各科室根據我院《醫療機構執業許可證》審批的診療科目，梳理現在本科開展的醫療技術項目，由職能科室核實，經醫療技術審核領導小組審核，初步確定了我院現已開展的490項技術項目，建立了我院第一類醫療技術目錄。三是根據手術分級管理制度，嚴格手術分級標準和手術權限，相關職能科室認真督查，保證了此項制度落實到位，確保了醫療質量和醫療安全。

2、狠抓合理用藥，落實處方點評制度。每月由門診部牽頭，組織部分醫師、藥師進行處方評價，對不合格處方、不合理用藥和超常處方進行公布、點評，并對連續3次不合格的醫師，采取停止處方權、培訓學習、扣發工資等行政處罰措施；對使用量過大、有不合理使用現象的藥品，實行停止購進和限制購進，有效遏制了不合理用藥行為。另外，嚴格落實《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題通知》，舉行了“圍手術期抗菌藥物合理使用”培訓，制定了《抗菌藥物合理使用評價標準》、《抗菌藥物分級目錄》等，組織專家對臨床使用抗菌藥物進行綜合評價，指導臨床合理用藥，使抗菌藥物合理使用率不斷提高。

3、加強藥物不良反應報告，建立臨床藥師制度。臨床藥師走出藥房深入臨床科室，參與用藥指導，書寫藥歷，監測收集藥品不良反應，通過分析、匯總、反饋，促進臨床合理用藥。

4、完善實驗室生物安全、質量控制和管理，強化危急值報告。根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗室活動生物安全審批管理辦法》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，完善檢驗科制度、培訓、設施、防護、生物危險性評估及處理流程，保證檢驗科實驗室生物安全防護無事故，檢驗科連續多年參加省上組織的實驗室評價，各項檢測全部合格。積極開展危急值報告和病原微生物監測，全年共報告171例，為指導急危重癥患者救治發揮了重要作用，病原微生物監測，連續三年呈現50%的增長，0九年又開始對耐藥菌進行監測。

5、加強輸血管理。通過輸血委員會活動完善輸血制度，糾正輸血環節中的隱患，如以前有時候讓病人取血，還有輸血適應癥不合格等問題，現已逐漸規范，輸血適應癥達到等級醫院標準。

三、規范護理管理，提高服務質量，使護理工作再上新水平。

1、強化護理基礎理論培訓，提高“三基”水平。新的護理管理條例下發后，護理部把三基知識作為重點，組織院內講座10余次，參加院外培訓10次，共27人次參加院外短期培訓，組織三基理論考試4次，并不定期到科室進行技術操作抽考，給每位護士購買了一本新三基知識書，在全院形成了學技術、比理論的濃厚學習氛圍。

2、開展“病區管理流動紅旗”評比活動，提高病區管理水平。從四月份開始，為改善病區管理現狀，我們開展了“病區管理流動紅旗”評比活動，制定實施方案和評比標準，每月三至四次抽調護士長按照有關標準進行檢查，每月評選一個病區懸掛流動紅旗，給被評為“流動紅旗”科室的護士長獎勵100元，并在年終評比中占一定的分值。院方還專門制定了治療室、辦公室、值班室物品擺放格局，根據不同病區，畫出圖形，并現場指導，通過這些措施使病區環境和病區管理明顯改觀。

3、開展“護理服務之星”評選活動。我們采取住院患者、護士長、醫生共同評選，并結合工作質量、數量指標綜合確定的辦法，保證評出來的“服務之星”工作強、素質高，全年共有86人次護士被評為月“服務之星”，16人被評為科室“服務之星”，5人被評為院級“服務之星”。

4、送出去考察學習，開拓視野，拓寬思路。為了提高護士長的管理水平和管理能力，在院內培訓、專題講座的基礎上，六月份，我們組織全院20名護士長赴省兒童醫院、武警醫院進行了參觀學習，參觀結束后，護士長人人寫心得、談體會，大家都感覺到從中獲益頗深，為提高護理管理水平打下了基礎。

四、加強醫院感染管理和相關技術規范的培訓，強化對重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染。

首先，我們定期舉辦醫院感染知識培訓，舉行了《醫院感染管理辦法》、《醫療廢物管理》、《消毒管理辦法》及洗手法、外科手消毒法、甲型H1N1流感醫院感染防控等內容的培訓和考核。其次，我們通過加強衛生環境監測，對血液透析室、胃鏡室、新生兒室、手術室重點管理，加強耐藥菌的監測報告及消毒隔離措施，加強醫院感染病例監測等一系列措施，使醫院感染控制工作落到了實處。全院醫院感染病例發病控制在1.2—1.5%，全年無醫院感染暴發事件，醫院感染漏報率控制在10%以下。另外，針對甲型H1N1流感疫情，我院專門成立醫療救治領導小組，調配人員、設施、設備積極應對，發熱門診保持24小時聯系暢通，先后三次組織學習診療方案、防護標準，共排查發熱病人200余人次，并成功救治一些不明原因危重型肺炎患者，圓滿完成了上階段的防控任務。手足口病防控上，我院堅持日報告制，今年共排查300余例，確診治療38例。

五、轉變服務理念，優化服務流程，加大醫療安全的硬件設施和醫療設備投入。

1、加強思想教育，深化醫德醫風建設。堅持社會主義核心價值觀的教育，在院內開展了學習貫徹十七屆四中全會活動，組織大家學習了十七屆四中全會相關內容以及“2009年衛生工作會議”、“中國中醫藥工作會議”、“全國衛生系統紀檢監督糾風工作會議”等等會議精神，以及《健康報》刊載的“臨床決策的關鍵點：倫理與職責”、“醫生應具備的核心能力”、“質量、安全、服務，是醫政工作的核心”、“右腿骨折，左腿手術”、“左右不分的離奇醫療事故”等多篇文章，引導職工牢固樹立全心全意為人民服務的宗旨意識，干好本職工作。

2、院內開展系列活動，提高服務水平。在院內開展了“注重細節，優化流程，提供溫馨的人性化服務”活動，各科室從改善服務流程、服務環境、服務設施、服務態度、投訴處理機制等細節做起，處處體現人性化關懷和“以病人為中心”的理念。為了樹立醫務人員新形象，提高服務質量，我們在全院開展學說普通話、講文明用語活動，8月份聘請專業人員進行了專題講座，11、12月舉辦了普通話競賽的預賽和決賽，從而進一步提高了醫護形象和素質。

3、實施院務公開，加強民主管理。按照我院的《院務公開實施意見》，對要求公開的內容全面公開，由工會及院辦、醫務科、護理部、信息科、門診部、財務科、醫保科、藥劑科等科室，分工負責，具體實施，通過院內各種簡報、公開欄、中層干部會、職代會等形式及時公開工作動態和重要事項，確保院務公開落實到位。今年我院共印發《醫苑》44期，《質控簡報》16期，《信息簡報》12期，《護理園地》11期，《醫院感染管理通訊》4期，《藥訊》5期，召開職代會一次，較好的維護了職工的知情權和監督權。對群眾關心的收費、辦事等重點、熱點內容，我們予以重點加強。堅持收費標準、常用藥品價格公開上墻及發放每日清單的做法，在門診顯示屏滾動播出相關費用信息，并及時更新內容，在三樓大廳設立電子觸摸屏，方便患者進行住院費用的查詢，在行政辦公區上墻公示復印病歷、辦理體檢、開診斷證明等流程，讓群眾來院辦事一目了然。對院內一些重要活動，我們通過報紙、電視臺、網站等新聞媒體向社會予以公開，全年我院工作被《河津風采》報道16次，河津電視臺報道20次，“運城青年在線”報道4次，《健康生活報》報道9次，《黃河晨報》報道1次，《山西日報》報道1次。

4、開展便民服務活動，對貧困人群實行醫藥費用減免，進行健康教育宣傳，提高群眾防病意識和能力。我院積極參加市衛生局承辦的《走進健康》電視欄目，按要求指派專家上欄目，進行常見病、多發病防病治病知識宣教。同時在院內采用科室健康教育專欄及發放門診、住院健康教育處方，床頭宣教等形式開展健康教育，全年發放健康教育傳單的內容有：甲型H1N1流感、手足口病、控煙宣教單、高血壓、冠心病、乙肝、乙腦、糖尿病等。醫療費用減免方面，我院被市總工會確定為工會會員和貧困人群費用減免定點單位，全年共減免25人次，減免金額23836元。血液透析減免520人次，減免費用52000元，120救護車免費出車1273次，接診病人1089人次，免除接診費用38000余元。藥品院內再行議價，299個品規常用藥品在省掛網藥品價格基礎上平均降幅7.8%，年可讓利患者76萬余元。

5、積極完成衛生支農任務，鼓勵醫務人員下鄉支農。全年我院醫務人員共下鄉761人次，帶教381人次，做手術120例，診治病人3277人次。部分黨員干部和醫療專家還到新興村義診一次，診察患者78人次，發放健康教育資料100余份。

6、加強新農合與城鎮醫保管理，服務好參合、參保病人。通過強化管理，目錄外用藥明顯下降，實際補償比例明顯提高。新農合共結算住院病人4740人次，總醫藥費用1298.29萬元，發放補助662.23萬元；城鎮醫保辦理住院病人520人次、轉院368人次、大額慢性病250人次，其他保險302人次。我院還申報了工傷保險定點醫院，并被確定為定點單位，開始了農村孕產婦系統管理項目補助。

7、增加投入，改善安全硬件設施。投資7萬余元對全院室外供排水管網及蒸汽管道進行了改造；投資6萬余元，先后更新消防滅火器65個，消防通道指示牌100個，應急燈50個，消防水帶2條；購臵了120救護車一輛，血液透析儀2臺，新病床190張及監護儀等醫療設備。全年用于改善基礎設施和醫療設備共計100余萬元，極大改善了群眾的就醫條件。

8、積極籌備，為醫院整體搬遷做好前期準備。年初，市政府確定我院整體搬遷為重點工程后，我們積極籌備，為醫院搬遷新址做前期準備。4月20日，我們召開了醫院整體搬遷征求意見會；6月14-23日，先后對8家設計單位、5家醫院進行了考察。目前，前期工作已完成了立項審批、床位增編批復、土地批復，在網上發布了設計招標公告，環境評價已經通過。新院批準規模為床位480張，占地133304平米（200畝），建筑面積50000平米，總投資8300萬元。待省發改委國家投資下撥后，即可開工興建。

9、完成了《河津市人民醫院志》的出版工作。為了展現60年來的工作成就，傳承歷史，發揚傳統，開創衛生事業更加美好的未來，我院于2006年2月啟動了《院志》資料征集、編寫工作，歷經3年時間，今年正式出版問世。期間，“院志辦”先后發出數以百計的資料征集函和補充資料征集函，拜訪調查了歷屆院級領導和已經離休、退休、調離的同志或其子女親屬200多人次，查閱各種檔案資料200余萬字，復印拍照了有一定參考價值的史料60余份，收集歷史照片200余張，初稿形成后，又進行了5次大面積的征求意見。成書后的《院志》較為客觀、翔實地記錄了我院建院以來的工作情況，具有很強的閱讀、參考價值，將對我院文化建設起到積極的促進作用。

雖然一年來的工作取得了較好成績，實現了社會效益和經濟效益的雙贏，但仍不可避免的存在一些不足和缺陷，需要我們在今后的工作中不斷地加以解決和改進。新的一年里，我院將以黨的十七大和十七屆四中全會精神為指針，進一步深入貫徹落實科學發展觀，以更加飽滿的精神狀態和工作熱情投身于醫療衛生工作，我們的基本工作思路是：“以人為本，和諧進取；規范行為，強化基礎；突出特色，優化服務；持續改進，保障安全”，重點做好等級醫院評審、醫療衛生體制改革試點、人事分配制度改革，以及醫院整體搬遷工程前期準備等工作，力爭醫院管理水平再上臺階，醫療服務質量有新的突破，為保證全市人民身體健康和促進河津經濟、社會發展做出新的貢獻。

第五篇：赤峰學院附屬醫院全國百姓放心示范醫院

赤峰學院附屬醫院 全國百姓放心示范醫院

赤峰學院附屬醫院是一所集醫療、教學、科研、康復和預防保健為一體的大型綜合性三級醫院，是赤峰地區唯一一所高校附屬醫院和唯一一所紅十字會醫院，是內蒙古自治區衛生廳指定的自治區病案質量控制中心和自治區泌尿外科質量控制中心。

醫院占地面積30000多平方米，目前建筑面積5.7萬平方米，開放床位1200張，醫院現有職工1150人,有正副主任醫師、正副教授及相應職稱的高級技術人員150余人，具有碩士學歷及在讀碩士研究生122人，設有50多個臨床醫技科室，醫院擁有固定資產3.5億元，其中設備總值為2.5億元。醫院現有萬元以上專用醫療設備900余臺件，千萬元以上醫療設備3臺，擁有64排螺旋CT掃描機、雙梯度核磁共振（1.5T）、醫用直線加速器、大型平板數字減影、綠激光治療系統、全數字化鉬靶乳腺機、DR數字化X光拍片機等性能先進的大型醫療設備。

從上世紀90年代中期開始，和北京多家醫院建立了業務協作關系，帶動一大批學科群迅速崛起，心血管內科、泌尿外科、口腔科已經成為自治區重點學科從而享譽自治區及周邊地區，神經內科、心胸外科、神經外科、婦產科呼吸內科、普外科、骨科、乳腺科、消化內科、兒科、腎內科、腫瘤（內、外、放療）專業、耳鼻喉科、內分泌科、風濕免疫科、血液內科、眼科、急診科等先后成長為赤峰市的強勢學科。

醫院是城鎮職工醫療保險，鐵路職工及家屬醫療保險、工傷保險，城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療定點醫療機構范圍覆蓋全市及周邊地區。目前已基本實現參保參合患者出院時引以直接按照醫保政策在院內報銷住院費用。2009年醫院門診量40萬人次，住院病人近3萬人次，大中型手術近萬例。

為減輕患者負擔，醫院長年開設50張濟困病床，每年為貧困患者減免費用30余萬元。同時醫院積極申報開展慈善項目，目前涉及基層的有“微笑列車唇腭裂慈善修復項目”、“中華慈善總會格列衛患者援助項目”，每年受益患者30余人次，每年為貧困患者節省醫藥費用60余萬元。扶危濟困、和慈善項目的開展，起到了良好的社會示范作用，醫院多次被授予“全區紅十字優秀會員單位”；被內蒙古衛生廳授予“赴川抗震救災先進集體”稱號；今年，中國醫院協會授予我院“全國百姓放心示范醫院”稱號。

在各級黨委、政府的高度重視和支持下，赤峰市重大民生工程--赤峰學院附屬醫院新區新址工程正在如火如荼的建設中，新院區布局更合理、功能更完善、流程更科學、運行更經濟，同時更加注重標準化建設和人性化建設，一個充滿魅力、充滿現代化氣息的三級甲等醫院即將矗立在錫泊河畔。新院區劃分為南北兩個大功能區，門診醫技樓、內外科病房樓、辦公綜合樓等獨立建筑由南向北依次展開，綠化面積將達到60%，并在院區東北角設立直升機起降坪。項目整體落成后，醫院總建筑面積將達到23萬平方米，開放床位超過2000張，手術室總間數35間。屆時，赤峰學院附屬醫院作為赤峰地區規模最大的醫療、保健、科研和教學中心，將以更優越的住院環境、更優異的醫療服務、更先進的技術水平一如既往地為本市及周邊地區廣大人民群眾衛生健康保駕護航。