第一篇：用事故致因理論分析飯店安全事故

安全管理期中作業

——利用事故致因理論

對酒店相關事故案例進行分析

小組成員： 王培權 1223151032 高靖云 1223151009

從事故的定義和特性可知，事故是違背人的意志而發生的意外事件，而且事故具有明顯的因果性和規律性。因而，要想找出事故的根牟原因，進而預防和控制事故，就必須在千變萬化、各種各樣的事故中發現共性的東西，把其抽象出來，即把感性的認識與積累的經驗升華到理論的水平，反過來指導實踐，并在此基礎上，制定出事故控制的最有效的方案。事故致因理論是從大量典型事故的本質原因的分析中所提煉出的事故機理和事故模型。這些機理和模型反映了事故發生的規律性，能夠為事故的定性定量分析．為事故的預測預防，為改進安全管理工作，從理論上提供科學的、完整的依據。

通過對事故致因理論的深入研究，必將在安全管理工作中產生以下深遠影響：

①從本質上闡明事故發生的機理，奠定安全管理的理論基礎，為安全管理實踐指明正確的方向。

②有助于指導事故的調查分析，幫助查明事故原因，預防同類事故的再次發生。

③為系統安全分析、危險性評價和安全決策提供充分的信息和依據，增強針對性，減少盲目性。

④有利于認定性的物理模型向定量的數學模型發展，為事故的定量分析和預測奠定基礎，真正實現安全管理的科學化。

⑤增加安全管理的理論知識，豐富安全教育的內容，提高安全教育的水平。

下面將用事故致因連鎖理論的一些觀點來對“廣東省汕頭市華南賓館“6·10”特大火災”的事件進行分析—— 【事件回顧】

賓館何以成了殯儀館——廣東省汕頭市華南賓館“6·10”特大火災原因追蹤

作者：潘登

2005年6月10日11時40分左右，廣東省汕頭市潮南區峽山街道華南賓館突發大火，過火總面積2800m2，43間房間遭火焚毀，萬為慘烈的是31人在火災中喪生。這起火災是廣東省1994年以來最嚴重的群死群傷傷大事故和2005年國內最大的一起火災事故。

6月12日下午，廣東省消防總隊在汕頭潮南區召開“6.10”特大火災事故通報會，廣東省消防總隊總隊長雷盛武指出：“報警太遲，賓館附近消火栓無水或水壓過低，消防裝備‘欠債’使救援能力不足，最終釀成了這起震驚全國的特大惡性火災事故。”

6月10日12時15分，潮南區消防中隊接到報警后，立即趕赴現場進行撲救，汕頭市119指揮中心隨后又調集23輛消防車、100多名消防隊員前往增援。

潮南區消防中隊到達現場時，熊熊的大火夾雜著滾滾濃煙，已從賓館的幾十個窗戶噴涌而出，華南賓館整幢樓都籠罩在濃濃的黑煙之中。而首先出動的潮南區消防中隊既沒有云梯車，也沒有配備救生墊，更為嚴重的是有些窗戶還被賓館用防盜網固定死了。搜救被困人員的難度，遠遠超過了消防隊員們的想象。

汕頭市公安消防支隊參謀長藍培民介紹說：“當時現場比較混亂，2樓，2樓、4樓都有被困人員。現場群眾很激動，每一層都有群眾在呼救，而且有的已經從樓上跳下。”消防戰士高永填介紹說：“我當時正在用水槍掩護戰友救人，突然看到一名年輕女子因受不了濃煙，從4樓的一間房子里跳了下來。跳樓的女子面部朝下，重重地摔在水泥地面上，等我跑過去后，發現已有鮮血從她口中溢出。”

汕頭市中心醫院的李克民、黃理賢等醫生證實：有些人因為跳樓，腰椎、腿、手臂多處骨折。火災中受傷住院的人員幾乎全部都是從樓上跳下導致的顱腦損傷和骨折。有一位女孩從3樓的窗口跳下逃生，被摔成顱骨粉碎性凹陷性骨折，還有一個是腹部、腹部脾臟破裂和腸穿孔。

6月10日下午2時35分，大火在消防官兵和周圍群眾的共同努力之下終于被撲滅，在對火災現場進行清理之后，消防部門統計出來的死亡人數讓所有的人都感到萬分痛心。此次火災中有31人罹難，其中30人為女性，最小的年僅17歲；28人受傷，其中4人重傷。公安部消防局介紹，此次火災中，消防指戰員冒著生命危險，救出了67名被困人員，但不幸的是其中5人經搶救無效死亡。

就在消防人員和周圍群眾積極滅火救人的時候，華南賓館的幾個主要負責人，不但沒有積極輔助救火，配合調查，反而因害怕被追究刑事責任，紛紛畏罪潛逃。

從以上對整個事故的報道中可以看出：“報警太遲，賓館附近消火栓無水或水壓過低，消防裝備‘欠債’使救援能力不足，最終釀成了這起震驚全國的特大惡性火災事故。”這導致這次重大火災事故的主要原因。

事故因果連鎖理論的核心思想是：傷亡事故的發生不是一個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發生的結果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關系。

（一）根據博德的事故因果連鎖過程，從以下五個因素來闡述和分析。

1、管理缺陷。

此次事故的火災現場消防設施不足，缺乏消防水源。潮南區消防中隊的消防隊員介紹：“我們到達現場后，火勢已處于猛烈燃燒階段。而在賓館周圍找到的兩個消防栓里的水很少，水壓很低，難以滿足救火的需要。后來主要依靠消防車接力運水，并通過暫時中斷整個潮南區供水，將水力全部集中到火災現場，才保證了正常水壓，延誤了不少滅火時間。”

廣東省消防總隊介紹，起火的華南賓館屬于私營企業，該樓為鋼筋混凝土框架結構，建筑面積7996m2，共有4層。該樓始建于1994年1月，同年9月竣工，原建筑功能為辦公商務用方，業主擅自將其改為賓館。首層改為大堂餐廳、棋牌室和理療中心，2樓為餐廳包廂與卡拉OK合用房，3、4樓為客房，共有64間。同年11月15日，華南賓館正式開業。華南賓館“6.10”特別重大火災事故通報指出，發生火災的華南賓館自1996年開來以來，營業10年間未經消防設計審核驗收，違反消防法規，擅自改變使用性質，存在著通道狹窄且彎曲，安全出口不足，建筑消防設施欠缺，大量使用可燃材料裝修等重大安全隱患。汕頭消防部門先后5次下達停業、限期整改行政處罰通知書，但華南賓館卻屢查不改，停業整乞討期間仍繼續營業，從而為此次特別重大火災事故埋下了禍根。

對于大多數企業來說，由于各種原因，完全依靠工程技術措施預防事故既不經濟也不現實，只能通過完善安全管理工作，經過較大的努力，才能防止事故的發生。只要生產沒有實現本質安全化，就有發生事故及傷害的可能性，因此，安全管理是企業管理的重要一環。

2、個人及工作條件的原因。

個人原因包括缺乏安全知識或技能，行為動機不正確，生理或心理有問題等；工作條件原因包括安全操作規程不健全，設備、材料不合適，以及存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、工作場地狀況(如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物)等有害作業環境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續原因的發生，從而防止事故的發生。

自6月10日上千11時40分起火，直到12時15分汕頭消防指揮中心接到現場群眾的報警電話，中間有35分鐘的逃生時間，如果有人組織疏散，是不會導致31人死亡的惡劣后果的。那么，火災發生后，華南賓館的人在干什么呢？為何沒有及時報警呢？在華南賓館打工的張龍聞接受中視記者采訪時，在火災現場大聲斥責華南賓館的經營者林堅龍：“如果不是那個黑良心的老板阻攔報警，這次肯定不會死這么多人”。今年30歲左右的張龍聞是重慶人，他介紹說：我們當時發現2樓有濃煙冒出來，有員工馬上就準備報警可林堅龍卻說問題不大，不用報警免得酒店的生意受到影響。林堅龍隨后切斷了賓館的電力，并指揮人員前去救火，此時的2樓走道里，已經開始有煙霧蔓延。直到2樓開始燃起明火，林堅龍仍然沒有想到要去疏散3、4樓住宿的客人，以及在樓上租住的賓館陪唱服務員。而包括華南賓館陪唱的女服務員在內，該酒店共有員工100多人，除已在上班的部分員工外，剩下幾十名女員工和前晚在賓館開房的住客，幾乎都還在睡覺。

可以看出，在此次事故中，酒店員工沒有即時組織人員疏散，沒有即時報警，尤其是經營者林堅龍組織員工報警的行為，都加重了此次事故的危害程度。

3、直接原因。

人的不安全行為或物的不安全狀態是事故的直接原因。

國務院華南賓館“6.10”特別重大火災事故調查組通過提取火災現場的遺留物，送往沈陽消防科研所進行鑒定分析，并對火災現場認真清理和反復勘查，以及對有關人員的調查詢問，最后認定火災的直接原因是華南賓館2層南區金陵包廂門前吊頂上部電線短路故障引燃周圍可燃物，引發了此次特別重大火災事故。

飯店由于圍違規改造并且充斥了大量的可燃物，早已埋下了事故隱患。但是，直接原因只是一種表面現象，是深層次原因的表征。在實際工作中，不能停留在這種表面現象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發生。

4、事故。

這里的事故被看做是人體或物體與超過其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質的接觸。因此，防止事故就是防止接觸。可以通過對裝置、材料、工藝等的改進來防止能量的釋放，或者操作者提高識別和回避危險的能力，佩帶個人防護用具等來防止接觸。

火中，住客缺乏基本的消防常識和逃生技能。一名曾進入現場進行清查的工作人員介紹：“大火被撲滅后，我們在清查現場時，發現一個房間門是緊閉的，打開一看，房間的窗戶也是緊閉的。但地上卻橫七豎八地躺著很多女孩，她們都被房間里的煙霧熏死了。這次火災中，我們共發現25人分別被熏死在衛生間、房間，還有一人是在被窩中被濃煙熏死。”

如果受害者對火災識別和逃生的能力多一些認識，可能不會出來這么大的傷亡。

5、損失。

人員傷害及財物損壞統稱為損失。人員傷害包括工傷、職業病、精神創傷等。在許多情況下，可以采取恰當的措施使事故造成的損失最大限度地減小。例如，對受傷人員進行迅速正確地搶救，對設備進行搶修以及平時對有關人員進行應急訓練等。

火災現場消防設施不足，缺乏消防水源。潮南區消防中隊的消防隊員介紹：“我們到達現場后，火勢已處于猛烈燃燒階段。而在賓館周圍找到的兩個消防栓里的水很少，水壓很低，難以滿足救火的需要。后來主要依靠消防車接力運水，并通過暫時中斷整個潮南區供水，將水力全部集中到火災現場，才保證了正常水壓，延誤了不少滅火時間。”

（二）此外，亞當斯提出了一種與博德事故因果連鎖理論類似的因果連鎖模型，該模型以表格的形式給出，見下表

在該理論中，事故和損失因素與博德理論相似。這里把人的不安全行為和物的不安全狀態稱做現場失誤，其目的在于提醒人們注意不安全行為和不安全狀態的性質。亞當斯理論的核心在于對現場失誤的背后原因進行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產作業中的不安全狀態等現場失誤，是由于企業領導和安技人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽，企業領導人的決策失誤，對企業經營管理及安全工作具有決定性的影響。管理失誤又由企業管理體系中的問題所導致。

管理體系反映了作為決策中心的領導人的信念、目標及規范，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急、工作基準及指導方針等重大問題。此次火災暴露出地方上一些單位消防安全責任制度不落實、消防管理不到位、人員密集型場所消防安全專項治理工作抓得不實等問題。由此看來，華南賓館“6.10”特別重大火災，與其說是因電線短路引發的意外事故，毋寧說是地方相關監督監管部門的監管不到位。

無論對于怎樣的飯店安全事故，我們都應該透過表面看到更深層次的東西，做好管理與預防工作才是避免此類事故發生的根本。

第二篇：事故致因理論事故分析

事故致因理論案例分析

一、“428”膠濟鐵路特別重大交通事故 1 事故概況

2008年4月28日，百年膠濟鐵路發生一場悲劇：當日凌晨4時41分，北京至青島的T195次下行到膠濟線周村至王村區間時，客車尾部第9節至第17節車廂脫軌，與上行的煙臺至徐州的5034次旅客列車相撞，致使機車和五節車廂脫軌，造成重大人員傷亡。這場災難已奪去72人的生命。另外還有416人受傷。事故發生經過

4月28日事故發生之日，恰恰為膠濟鐵路線因施工調整列車運行圖的第一天。4月23日，濟南局印發154號文件《關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，定于4天后的4月28日0時開始執行。這份文件要求事故發生地段限速80公里/小時。不過，濟南局如此重要的文件，只是在局網上發布，對外局及相關單位以普通信件的方式傳遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。按慣例，北京局應作為受文單位，此類公文應由受文單位逐級傳達至運輸處、調度所，再傳達到各相關的機務段、車輛段。然而，在154號文下發三天之后，即4月26日，濟南局卻又發布4158號調度命令，要求取消多處限速，其中正包括王村至周村東間便線（事故發生地）的限速命令。北京機務段的執行人員沒有看到154號文件，相反看到了4158號調度命令。于是，刪除了已經寫入運行監控器的限速指令80公里/小時。4月28日午夜1時多，路過王村的2245次列車發現，現場臨時限速標志（80）和運行監控器數據（不限）不符，隨即向濟南鐵路局反映。濟南鐵路局在4時2分補發出4444號調度命令：在k293＋780至k290＋784之間，限速80公里/小時。按照常規，此調度命令通知到鐵路站點，然后由值班人員用無線對講機通知司機。兩者的通話會被錄音，并記入列車“黑匣子”。但致命的是，這個序列為4444號的命令，卻被車站值班人員漏發。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。T195次列車司機最終沒有收到這條救命令。

依靠T195司機的肉眼觀察發現80公里/小時限速牌，然后對列車限速。但正值司機顯然沒有注意到一閃而過的限速牌。機車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止事故發生的最后時機。

山東淄博王村鎮和尚村與事故現場隔著一片麥子地。膠濟鐵路在村子的東北面有一個接近90度的轉彎，從轉彎處往西，中鐵二十局正在施工建設的膠濟客運專線大尚特大雙線立交橋正在進行橋墩建設。事故就發生在拐彎處。

4月28日凌晨4時41分，由北京開往青島四方的T195次客車通過膠濟鐵路王村站后，在K289＋610處客車車尾前9-17位突然發生脫線、顛覆，而此時一列由煙臺開往徐州的5034次客車在匯車時與T195次列車相撞，5034次客車機后1-5位及機車脫線、顛覆。3 事故原因分析

通過現場查勘及詢問，總體情況如下：（1）路基情況：膠濟鐵路存在路基不穩定情況；

（2）線路運行狀況：在運行過程中存在不符合標準情況，超速行為很明顯；

（3）機車技術狀況：列車在發車前狀況良好，并無非正常狀態下運行情況；

（4）鐵路運輸調度指令下達情況：通過現場詢問及調查，事故發生過程中存在違章指揮、下達錯誤指令或漏下指令的情況；

（5）鐵路信號顯示情況：限速牌顯示狀態良好，并不存在錯誤顯示、信號失效的情況；

（6）機車司機駕駛工作情況：T195次列車司機在駕駛過程中，由于沒有認真瞭望，沒能發現到限速牌，導致了事故的發生；5034次列車司機在發現T195次列車脫軌后曾經緊急剎車；

（7）鐵路安全規章制度建設情況：濟南鐵路局在五天的時間里連發三道命令，從限制速度到解除限速，隨后又再次限速，充分說明了濟南鐵路局工作人員不負責任；

（8）列車損毀情況：T195次列車9節車廂脫軌，5034次列車5接車廂脫軌。

3.1事故致因理論分析（事故因果連鎖論）

事故因果連鎖論認為，以事故為中心，事故的結果為傷害（傷亡事故的場合），事故的原因包括三個層次：直接原因、間接原因、基本原因。本事故中，直接原因是T195次列車嚴重超速，間接原因是調度命令的混亂，基本原因則是工程質量不過關。傷害事故的發生不是一個孤立的事件，盡管傷害可能發生在某個瞬間，卻是一系列互為因果的原因時間相繼發生的結果。在“428”特大交通事故中，這些互為因果的原因有：（1）每小時超速51公里

北京至青島的T195次列車嚴重超速，在本應限速80公里每小時的路段，實際時速居然達到了131公里每小時。通過調閱T195次列車運行記錄監控裝置數據，該列車實際運行速度每小時超速51公里。（2）調度命令傳遞混亂

從23號到28號，濟南鐵路局在大約五天的時間里連發三道命令，從限制速度到解除限速，隨后又再次限速，這樣混亂和頻繁的更改真是讓人頭昏腦漲，以致命令最終未能傳達到T195次機車乘務員。（3）漏發調度命令

濟南局列車調度員在接到有關列車司機反映現場臨時限速與運行監控器數據不符時，4月28日4時02分濟南局補發了該段限速每小時80公里的調度命令，但該命令沒有發給T195次機車乘務員，漏發了調度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。（4）T195次列車司機沒有認真瞭望

T195次列車司機在時速131公里的列車上沒有看到插在路邊的直徑為約30厘米的黃底黑字“臨時限速牌”，從而失去了防止事故的最后時機。

（5）事發線路是一條呈“S”形的臨時線路 為了實現客貨分運，并進一步提高客車運行速度，2006年投入使用的新膠濟線王村段需修一座鐵路橋，以便將貨運線分出。施工期間，為了保證火車正常運行，旁邊修了一段臨時線路。“4·28”事故發生地，恰為臨時線路與原線路東側交會處。這段僅有1.5公里左右的臨時線路，卻有兩個圓弧，呈現出一個巨大的“S”形。（6）臨時線路的工程質量不過關

由于在主線建好之后，臨時線注定將會廢棄，地方鐵路部門為了避免浪費，往往很注意節省成本，從而影響到施工質量。修臨時線的費用，很大一部分并非來自上級撥款，而是由地方鐵路局自籌（主要來自于鐵路維修費用），這樣進一步影響臨時線路的工程質量。

二、“927”上海地鐵追尾事故 1 事故概況

2011年９月２７日１４時３７分，上海地鐵１０號線兩列列車在豫園站至老西門站下行區間百米標１７６處發生追尾事故，２９５人到醫院就診檢查，目前還有７０人住院和留院觀察，無人員死亡。事故發生經過

經事故調查組查明，在未進行風險識別、未采取有針對性防范措施的情況下，申通集團維保中心供電公司簽發了不停電作業的工作票，并經上海地鐵第一運營有限公司同意，９月２７日１３時５８分，上海自動化儀表股份有限公司電工在進行地鐵１０號線新天地車站 電纜孔洞封堵作業時，造成供電缺失，導致１０號線新天地集中站信號失電，造成中央調度列車自動監控紅光帶、區間線路區域內車站列車自動監控面板黑屏。地鐵運營由自動系統向人工控制系統轉換。

此時，１０１６號列車在豫園站下行出站后顯示無速度碼，司機即向１０號線調度控制中心報告，行車調度員命令１０１６號列車以手動限速（ＲＭＦ）方式向老西門站運行。１４時，１０１６號列車在豫園站至老西門站區間遇紅燈停車，行車調度員命令停車待命。１４時０１分，行車調度員開始進行列車定位。１４時０８分，行車調度員未嚴格執行調度規定，違規發布調度命令。

１４時３５分，１００５號列車從豫園站發車。１４時３７分，１００５號列車以５４公里／小時的速度行進到豫園站至老西門站區間彎道時，發現前方有列車（１０１６號）停留，隨即采取制動措施，但由于慣性仍以３５公里／小時的速度與１０１６號列車發生追尾碰撞。事故致因理論分析（北川徹三事故因果鏈鎖）

事故的直接原因是：地鐵行車調度員在未準確定位故障區間內全部列車位置的情況下，違規發布電話閉塞命令；接車站值班員在未嚴格確認區間線路是否空閑的情況下，違規同意發車站的電話閉塞要求，導致地鐵１０號線１００５號列車與１０１６號列車發生追尾碰撞。

根據北川徹三的事故因果連鎖論，應從四個方面探討事故發生的間接原因：（1）技術原因：孔洞封堵作業造成供電缺失，導致集中站信號失電，中央調度列車自動監控紅光帶、區間線路區域內車站列車自動監控面板黑屏。

（2）（3）（4）教育原因：無。身體原因：無。精神原因：無。

上述分析基本符合“前兩種原因經常出現，后兩種原因相對較少出現”。

事故的基本原因則是：（1）管理原因：行車調度員未嚴格執行調度規定，違規發布調度命令。

（2）學校教育原因：小學、中學、大學等教育機構的安全教育不充分。

（3）社會或歷史原因：安全法規或安全管理。監督機構不完備。

上述即是根據北川徹三事故因果連鎖對上海地鐵“927”事故的分析。

09交運茅班

張要(20092880)7

第三篇：事故致因理論

事故致因理論

1、事故因果論 1）事故因果類型

發生事故的原因與結果之間，各項錯綜復雜，因與果的關系類型分為:（1）集中性：幾個原因各自獨立共同導致某一事故發生；

（2）連鎖型：某一原因要素促成下一要素發生，下一要素發生再造成更下一要素發生，因果相繼連鎖發生的事；

（3）復合型：某些因果連鎖，又有一系列原因集中、復合組成傷亡事故后果。2）海因里希多米諾骨牌原理

傷亡事故的因果順序，這順序五因素為：（1）社會環境和管理；（2）人為過失；（3）不安全行動和不安全狀態；（4）意外事件；（5）傷亡（后果）。

多米諾應用骨牌原理，提出傷亡事故的發生是由五因素相互作用的結果。即：社會環境和管理缺陷促成人為過失，人為過失又造成不安全行動或機械物質危害，不安全行動或機械物質危害促成了意外事件和由此發生的人身傷亡事故。

在意外事件和傷害發生之前，一切工作應以減少或消除環境內機械、物質的危害和人的不安全行為為原則。

安全管理的工作中心是人的不安全行為，消除機械或物質的危害，這就必須加強探測技術和控制技術的研究。

2、管理失誤論

管理失誤論強調管理失誤是構成事故的主要原因。

事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態，但是，造成這一原因卻常常是管理上的缺陷。后者雖然是間接原因，卻是發生事故的本質原因。

“隱患”來自物的不安全狀態即危險源，而且和管理上的缺陷或管理人失誤共同耦合才能形成；如果管理得當，及時控制，變不安全狀態為安全狀態，則不會形成隱患。

客觀上一旦出現隱患，主觀上人又有不安全行為，就會顯現為傷亡事故。

3、擾動起源論（P理論）

一個事件的發生勢必由有關的人或物所造成的。將有關的人或物統稱之為“行為者”，其舉止活動則稱“行為”。

任何事故當它處于萌芽狀態時就有某種擾動(活動)；稱之為起源事件。事故形成過程是一組自覺或不自覺的，指向某種預期的或不測結果的相繼出現的事件鏈。這種進程包括著外界條件及其變化的影響。相繼事件過程是在一種自動調節的動態平衡中進行的。如果行為者行為得當或受力適中，即可維持能流穩定而不偏離，即可達到安全生產；如果行為者的行為不當或發生故障，則對上述平衡產生擾動(Perturbation)，就會破壞和結束自動動態平衡而開始事故的進程，導致終了事件——傷害或損壞。這種傷害或損壞又會依次引起其他變化或能量釋放。于是，可以把事故看成從相繼的事故事件過程中的擾動開始，最后以傷害或損壞而告終。這可稱之為事故的“P理論”。

在發生事件的當時，如果改善條件，也可使事件鏈中斷，制止事故進程發展下去而轉化為安全。

4、能量轉移論

在一定條件下，某種形式的能量能否造成傷害及事故，主要取決于能量的大小，接觸能量的時間和頻率、力的集中程度。

能量轉移論認為預防能量轉移的安全措施可用屏障防護系統的理論加以闡明，并指出屏障設置得越早，效果越好。

防護能量逆流于人體的“屏障”系統可分為十二個類型：

1）限制能量的系統：如限制能量的速度和大小，規定極限量和使用低壓測量儀表等等。

2）用較安全的能源代替危險性大的能源：如用水力采煤代替爆破；應用CO2滅火劑代替CCl4等等。

3）應用防止能量蓄積的系統：如控制爆炸性氣體CH4的濃度，應用低高度的位能，應用尖狀工具（防止鈍器積聚熱能）等，控制能量增加的限度。

4）控制能量釋放：如在貯存能源和實驗時，采用保護性容器（如耐壓氧氣罐、盛裝放射性同位素的專用容器）以及生活區遠離污染源等等。

5）延緩能量釋放：如采用安全閥、逸出閥，以及應用某些器件吸收振動等。

6）開辟釋放能量的渠道：如接地電線，抽放煤體中的瓦斯等等。

7）在能源上設置屏障：如防沖擊波的消波室，除尖過濾或氫子體的濾清器，消聲器以及原子輻射防護屏等等。

8）在人、物與能源之間設屏障：如防護罩、防火門、密閉門、防水閘墻等。

9）在人與物之間設屏蔽：如安全帽、安全鞋和手套，口罩等個體防護用具等。

10）提高防護標準：如采用雙重絕緣工具、低電壓回路、連續監測和遠距遙控等等，增強對傷害的抵抗能力（人的選拔，耐高溫、高寒、高強度材料）。

11）改變工藝流程。變不安全流程為安全流程，用無毒少毒物質代替劇毒有害物質。12）修復或急救：治療、矯正以減輕傷害程度或恢復原有功能。

一定量的能量集中于一點要比它大而鋪開所造成的傷害程度更大。因此，可以通過延長能量釋放時間或使能量在大面積內消散的方法來降低其危害的程度。對于需要保護的人和物應遠離釋放能量的地點，以此來控制由于能量轉移而造成的事故。

最理想的是，在能量控制系統中優先采用自動化裝置。安全工程技術人員應充分利用能量 轉移的理論在系統設計中克服不足之處，并且對能量加以控制，使其保持在容許限度之內。

5、軌跡交叉論

軌跡交叉論認為在一個系統中人的不安全行為和物的不安全狀態的形成過程中一旦發生時間和空間的運動軌跡交叉就會造成事故。

6、人因素的系統理論 系統理論的人因素模型系統模型可反應人、機、環境之間的相互作用、反饋和調控,并能指出促成事故的一系列事件。

當人們對事件的真實情況不能做出適當響應時，事故就會發生，但并不一定造成傷害后果。海爾的模型集中于操作者與運行系統的相互作用。他的模型是二個閉環反饋系統，把下列四個方面的相互關系清楚地顯示了出來：（1）察覺情況，接受信息；（2）處理信息；（3）用行動改變形勢；（4）新的察覺、處理，響應。

根據察覺到的信息，經過處理，能否采取正確的行動，這取決于指導、培訓以及固有的能力。

7、綜合原因論

事故之所以發生是由于多重原因綜合造成的，既不是單一原因造成的，也不是個人偶然失誤或單純設備故障所形成，而是各種因素綜合作用的結果。事故之所以發生，有其深刻原因，包括直接原因、間接原因和基礎原因。

綜合原因論認為，事故是社會因素、管理因素和生產中危險因素被偶然事件觸發所造成的結果。意外(偶然)事件之所以觸發，是由于生產中環境條件存在著危險因素即不安全狀態，后者和人的不安全行為共同構成事故的直接原因。這些物質的、環境的以及人的原因是由于管理上的失誤、缺陷、管理責任所導致，是造成直接原因的間接原因。形成間接原因的因素，包括社會經濟、文化、教育、社會歷史、法律等基礎原因，統稱為社會因素。

事故的產生過程可以表述為由基礎原因的“社會因素”產生“管理因素”，進一步產生“生產中的危險因素”，通過人與物的偶然因素觸發而發生傷亡和損失。

調查分析事故的過程則與上述經歷方向相反。如逆向追蹤：通過事故現象，查詢事故經過，進而了解物的環境原因和人的原因等直接造成事故的原因;依此追查管理責任(間接原因)和社會因素(基礎原因)。

第四篇：第二章事故致因理論

第二章事故致因理論

2.1 事故致因理論的由來和發展（略）

2.2 事故因果論

2.2.1 事故因果類型

發生事故的原因與結果之間，關系錯綜復雜，因與果的關系類型分為集中型、連鎖型、復合型。集中型：幾個原因各自獨立共同導致某一事故發生，即多種原因在同一時序共同造成一個事故后果。連鎖型：某一原因要素促成下一要素發生，下一原因要素再造成更下一要素發生，因果相繼連鎖發生。復合型：某些因果連鎖，又有一系列原因集中、復合組成傷亡事故后果。

事故的因果關系多為復合型。

接近事故后果時間最近的直接原因叫一次原因；造成一次原因的原因，叫二次原因，依次向下類推為三次、四次、五次等間接原因。

2.2.2 多米諾骨牌原理

海因里希提出，并經一些專家多年的改進認同，構成事故因果順序的五因素是：

1、社會環境和管理；

2、人為失誤（或過失）；

3、不安全行為和不安全狀態；

4、意外事件；

5、傷亡（后果）。

解釋：社會環境和管理欠缺促成了人為失誤；人為失誤又造成了不安全行為或機械、物質危害；后者導致意外事件（包括無傷亡的未遂事故）和由此產生的人員傷亡的事件。這五因素連鎖反應構成了事故。核心：安全管理工作的中心是防止人的不安全行為，消除機械或物質的危害，這就必須加強探測技術的控制技術的研究。

2.3 管理失誤論

這一事故致因模型側重研究管理上的責任，強調管理失誤是構成事故的主要原因。

事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態。但是，造成“人失誤”和“物故障”的這一直接原因卻常常是管理上的缺陷。后者雖是間接原因，但它卻是背景因素，而常又是發生事故的本質原因。人的不安全行為可以促成物的不安全狀態；而物的不安全狀態又會在客觀上造成人之所以有不安全行為的環境條件（如圖2-7所示間斷線）。

圖2-7管理失誤為主因的事故模型

“隱患”來自物的不安全狀態即危險源，而且和管理上的缺陷或管理人失誤共同偶合才能形成；如果管理得當，及時控制，變不安全狀態為安全狀態，則不會形成隱患。

客觀上一旦出現隱患，主觀上又有不安全行為，就會立即顯現為傷亡事故。

2.4 擾動起源論

該理論認為“事件”是構成事故的因素。任何事故當它處于萌芽狀態時就有某種非正常的“擾動”，此擾動為起源事件。事故形成過程是一組自覺或不自覺的，指向某種預期的或不可測結果的相繼出現的事

件鏈。這種事故進程包括著外界條件及其變化的影響。相繼事件過程是在一種自動調節的動態平衡中進行的。如果行為者行為得當或受力適中，即可維持能流穩定而不偏離，從而達到安全生產；如果行為者行為不當或發生過故障，則對上述平衡產生擾動，就會破壞和結束自動動態平衡而開始事故進程，一事件繼發另一事件，最終導致“終了事件”----事故和傷害。這種事故和傷害或損壞又會依次引起能量釋放或其他變化。

擾動起源論把事故看成從相繼事件過程中的擾動開始，最后以傷害或損壞而告終。這可稱為“P理論”。

2.5 能量轉移論

2.5.1 能量和事故

生產系統中可以相互轉變為各種能量形式的有：勢能、動能、熱能、化學能、電能、原子能、輻射能、聲能、生物能。

該理論認為：人受傷害的原因只能是某種能量的轉移。能量逆流于人體造成傷害的分類方法有兩類： 第一類傷害是由于施加了超過局部或全身性損傷閾值的能量引起的。實例見表2-

1表2-1 由于施加了超過局部或全身性損傷閾值的能量引起的傷害實例

表2-2由于影響了局部或全身性能量交換引起的傷害實例

率，以及力的集中程度。

2.5.2 防止能量逆流于人體的措施

共有12種類型：

1、限制能量的系統；

2、用較安全的能量代替危險性大的能源；

3、應用防止能量蓄積的系統；

4、控制能量釋放；

5、延緩能量釋放；

6、開辟釋放能量的渠道；

7、在能源上設置屏障；

8、在人、物與能源之間設置屏障；

9、在人與物之間設置屏蔽；

10、提高防護標準；

11、改變工藝流程；

12、修復或急救

2.6 軌跡交叉論

人的不安全行為和機械或物質危害是人-機系統中構成能量逆流的兩系列，人流與物流（能量流）的軌跡交叉點，就是發生人為災害的“時空”。

軌跡交叉理論的側重點是說明人為失誤難以控制，但可控制設備、物流不發生故障。管理的重點應放在控制物的不安全狀態上，即消除了“起因物”，當然就不會出現“施害物”，“砍斷”物流連鎖事件鏈，使人流與物流的軌跡不相交叉，事故即可避免。這可用圖2-10

圖2-10人與物兩系列形成事故的系統

1、人的事件鏈：人的不安全行為基于生理、心理、環境、行為幾個方面而產生：A.生理、先天身心缺陷；B.社會環境、企業管理上的缺陷；C.后天的心理缺陷；D.視、聽、嗅、味、觸五感能量分配上的差異；E.行為失誤。人的行為自由度很大，生產勞動中受環境條件影響，加之自身生理、心理缺陷都易于發生失誤動作或行為失誤。

2、物的事件鏈：在機械、物質系列中，從設計開始，經過現場的種種程序，在整個生產過程中各階段都可能產生不安全狀態。

a.設計上的缺陷；b.制造、工藝流程上的缺陷；c.維修保養上的缺陷，降低了可靠性；d.使用上的缺陷；e.作業場所環境上的缺陷。

總之，人的事件鏈隨時間進程的運動軌跡按A 的方向線順序進行；物質或機械的事件鏈隨時間進程的運動軌跡按ac e的方向線進行。

2.7 人因素的系統理論

2.7.1 S-O-R的人因素模型

包括兩組問題：危險出現和危險釋放。每組包含三類心理、生理成份，即對事件的感覺（刺激，S），對事件的認識（內部響應、認識活動，O）以及生理行為響應（輸出，R）。

在危險釋放期間，如果不能避免危險，則將產生傷害或損壞。

2.7.2 操作過程S-O-R的人因素的綜合模型

在上述模型上增加一組前提步驟，即構成危險的來源及可察覺性，運行系統內的波動性，控制此波動使之與操作波動相一致。

2.7.3 海爾模型

當人們對事件的真實情況不能做出響應時，事故就會發生，但不一定造成傷害后果。該模型集中于操作者與運行系統的相互作用。該模型是一個閉環反饋系統，清楚顯示出以下四大方面的相互關系：

1、察覺情況，接受信息；

2、處理信息；

3、用運動改變形勢；

4、新的察覺、處理、響應。

2.8 綜合原因論

事故之所以發生是由于多重原因綜合造成的，既不是單一原因造成的，也不是個人偶然失誤或單純設備故障所形成，而是各種因素綜合作用的結果。事故之所以發生，有其深刻原因，包括直接原因、間接原因和基礎原因。

綜合原因論認為，事故是社會因素、管理因素和生產中危險因素被偶然事件觸發所造成的結果。事故是由起因物和肇事人觸發加害物于受傷害人而形成的災害現象和事故經過。

意外（偶然）事件之所以觸發，是由于生產中環境條件存在著危險因素即不安全狀態，后者和人的不安全行為共同構成事故的直接原因。這些物質的、環境的以及人的原因是由于管理上的失誤、缺陷、管理責任所導致，是造成直接原因的間接原因。形成間接原因的因素，包括社會經濟、文化、教育、社會歷史、法律等基礎原因，統稱為社會因素。

事故的產生過程可以表述為由基礎原因的“社會因素”產生“管理因素”，進一步產生“生產中的危險因素”，通過人與物的偶然因素觸發而發生傷亡和損失。

調查分析事故的過程則與上述經歷方向相反。如逆向追蹤：通過事故現象，查詢事故經過，進而了解物的環境原因和人的原因等直接造成事故的原因；依此追查管理責任（間接原因）和社會因素（基礎原因）。

第五篇：事故致因理論

交通安全工程

基于事故致因理論對事故的分

析及預防措施

學院：交通運輸

班級：

學號：

姓名： 基于事故致因理論對事故的分析及預防措施

引言：本文通過對具體事件的致因理論的分析，應用兩種致因理論對事故做了一定的分析，最后從不同的方面提出了預防事故發生的措施。關鍵字：事故致因 事故原因 預防 措施 案例：

2013年3月12日19時左右，一輛由武漢返回恩施鶴峰縣的雙層臥鋪客車，由北向南行駛到荊州長江大橋上。“客車核載36人，實際有22人。除此之外，車上還有裝了大量的衣物。他們不少都是服裝小販，剛從武漢的漢正街進貨回鶴峰縣賣的。”

參與事故救助的荊州長江大橋局副局長徐明遷向時代周報回憶，行駛在雙層臥鋪車前方的，是由荊州開往公安縣方向的31路公交車。公交車上安裝的行車記錄儀顯示，當天19時04分，臥鋪客車超過公交車出現在左邊車道上，而一輛逆行摩托車則迎面快速駛來。面對突然闖來的逆行摩托車，臥鋪車駕駛員神情驚慌，為避免與摩托車相撞，猛打方向盤。因操作失誤，車輛瞬間失去控制，瞬間沖出大橋右側護欄，從14米多高的橋面直接墜到長江江岸護坡林灘地上。31路公交車司機陶開華向本報回憶當時的慘狀：“突然聽到前面的車發生‘轟隆’巨響，然后就眼睜睜看著事故車失控，撞上大橋右側的護欄，墜了下去。

3月23日，本報來到荊州長江大橋南端。一名大橋局的工作人員在此看守。事故現場拉起長長警戒線，提醒來往車輛注意安全。損壞的護欄已經被全部拆除，留出足足有20米之寬的空缺，目前暫時以白色防護網代替。據目測，事發地離大橋的南出站口大約有1600米。

14位乘客因摩托車逆行而失去生命。

一、事故原因分析

1.1基本原因：交通安全意識薄弱，本次事故時臥鋪車和逆行摩托車相撞引發的，作為一名駕駛員，最基本的安全知識就是不應該駕車逆行，這也說明我們社會上還是有很多的人對安全意識沒有特別注重。1.2直接原因：

①物的不安全狀態:此次事故中長江大橋的質量叫人懷疑，大橋設計單位—湖北省交通規劃設計院交通工程室主任工程師張忠澤向外界介紹，大橋設計是在2001年拿出的方案，因此按交通部1994年頒布的《高速公路交通安全設施設計及施工技術規范》設計。“大橋的護欄設計當時所采用的防撞等級為PL3級，為最高的防撞等級標準。設計車輛碰撞速度80公里/小時，車輛質量14噸，碰撞角度15度，可防護280Kn的碰撞力。”本報獲得的司法鑒定意見書顯示，客車事發前行駛速度為81.6公里/小時、碰撞角度為55度，客車總質量約14噸。如此算來的話，客車當時的碰撞力達到了1013Kn，比當初的設計超出了2.6倍。在荊州長江大橋接入二廣高速的同年，交通部頒布了2006年版的《公路交通安全設計設計規范》和《公路交通安全設施設計細則》，對護欄的碰撞荷載提出了新的要求。“按這標準，荊州長江大橋應該達到360Kn，但還是無法抵御1013Kn的碰撞。”張忠澤說。

湖北省交管局一位不愿透露姓名的負責人對時代周報說：“在2006年后，我們曾20多次向荊州長江大橋局發出書面信函，要求對大橋整改，提高護欄的防撞等級。” 所以，長期不重視大橋質量的整改，也是事故的直接原因之一。

②人的不安全行為: 人的因素是造成交通事故的主要原因，據統計，由此造成的交通事故約占總事95.30%，其中因機動車駕駛員的過失造成交通事故的占87.5%，非機動車駕駛員占4.7%，行人、乘客占5.19%，其他人員占2.63%。交通參與者的交通行為受社會環境、遵章守紀意識、安全意識所主導。許多人不了解交通規則，更談不上自覺遵守交通規則。由于駕駛員違章駕駛、注意力不集中、駕駛水平低而引發的交通事故大量存在；尤其是超載、超車和超速等“三超”現象更是引發重特大交通事故的主要原因。非機動車騎乘人員和行人由于缺乏交通安全意識，無視交通規則而引發的交通事故也為數不少

車輛通過特殊地段本就應該提高注意力，降低車速，在本次事故中臥鋪車司機何摩托車司機行駛過程中還是依照自己以前的習慣行駛，導致發生事故時無法在第一時間作出反應，操作出現錯誤，釀成了這起重大交通事故。

1.3間接原因：復雜的車輛狀況導致了復雜的交通狀況，復雜的交通狀況隱藏著巨大的安全威脅。終于釀成大禍：2006年后的荊州長江大橋，既是市內道路橋，又同時屬高速公路橋。其日均車流量也劇增，由于2005年的6450車次增至目前的1.7萬車次，高峰期超過3萬車次。

2006年后，大橋在交通管理上仍按此前要求，采取“一級公路、混合交通”的方式實施。“混合交通”，決定了無論摩托車、農用三輪車、公交車還是南來北往的行駛在高速公路上的其他車輛，均可以過江通行長江大橋。江大橋全長為4397.5米，寬度為24.5米。盡管在現場，本報看到行車道的兩側各設有“摩托車及農用車專用車道”，其寬為2.75米。但來往過江的摩托車甚少行駛在此道內，常與其他機動車混為一道。“各種車輛的限速也不一樣。比如公交車限速為60公里/小時，一般機動車限速則是80公里/小時。‘混合交通’導致大橋的交通狀況尤其復雜。也是造成事故的間接原因。

二、事故致因理論分析

2.1海因里希的因果連鎖

海因里希因果連鎖論又稱海因里希模型或多米諾骨牌理論，該理論由海因里希首先提出了，用以闡明導致傷亡事故的各種原因及與事故間的關系。該理論認為，傷亡事故的發生不是一個孤立的事件，盡管傷害可能在某瞬間突然發生，卻是一系列事件相繼發生的結果。對于本次事故，海因里希模型這5塊骨牌依次是：

一、遺傳與社會環境：遺傳及社會環境是造成人的缺點的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執、粗心等不良性格；社會環境可能妨礙教育，助長不良性格的發展。這是事故因果鏈上最基本的因素。此次事故中，社會人員（如摩托車司機）交通安全意識的薄弱是事故的最基本原因

二、人的過失：人的缺點是由遺傳和社會環境因素所造成，是使人產生不安全行為或使物產生不安全狀態的主要原因。它包括魯莽、固執、過激、神經質、輕率等性格上的先天的缺點，以及缺乏安全生產知識和技能等后天的缺點。本次案例中摩托車司機的輕率和魯莽以及兩個司機對事故突發的處理能力不足都是這起事故發生的原因。

三、人的不安全行為和物的不安全狀態：所謂人的不安全行為或物的不安全狀態是指那些曾經引起過事故，或可能引起事故的人的行為，或機械、物質的狀態，它們是造成事故的直接原因。此次事故中人的不安全行為是指摩托車逆行，物的不安全狀態是指長江大橋在需要整改但為及時整改的情況下，處于無法達到事故防護標準。

四、事故：即由物體、物質或放射線等對人體發生作用受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。本次案例中，臥鋪車撞墻墜落是就屬于事故。

五、傷害：直接由于事故而產生的人身傷害，本次事故共造成14人死亡，多人受傷的慘劇。

人們用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關系，在多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發生連鎖反應，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因里希認為，企業安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物質的不安全狀態，中斷事故連鎖的進程而避免事故的發生。該理論的積極意義在于，如果移去因果連鎖中的任一塊骨牌，則連鎖被破壞，事故過程即被中止。海因里希還強調指出，企業安全工作的中心就是要移去中間的骨牌，即防止人的不安全行為和物的不安全狀態，從而中斷事故的進程，避免傷害的發生。當然，通過改善社會環境，使人具有更為良好的安全意識，加強培訓，使人具有較好的安全技能，或者加強應急搶救措施，也都能在不同程度上移去事故連鎖中的某一骨牌改增加該骨牌的穩定性，使事故得到預防和控制。當然，海因里希理論也有明顯的不足，它對事故致因連鎖關系描述過于簡單化、絕對化，也過多地考慮了人的因素。2.2博德的事故因果連鎖理論：

博德在海因里希事故連鎖的基礎上，提出了反映現代社會安全觀點的事故因果連鎖。

①控制不足—管理失誤：對于大多數企業來說，由于各種原因，完全依靠工程技術措施預防事故既不經濟也不現實，只能通過完善安全管理工作，經過較大的努力，才能防止事故的發生。企業管理者必須認識到，只要生產沒有實現本質安全化，就有發生事故及傷害的可能性，因此，安全管理是企業管理的重要一環。這次事故中，長江大橋，既是市內道路橋，又同時屬高速公路橋，大橋在交通管理上仍按此前要求，采取“一級公路、混合交通”的方式實施。“混合交通”，決定了無論摩托車、農用三輪車、公交車還是南來北往的行駛在高速公路上的其他車輛，均可以過江通行長江大橋，復雜的交通情況造成管理上無法兼顧所有，以及對摩托逆行的不重視都是管理出現失誤的表現。②基本原因—起源論：個人原因包括缺乏安全知識或技能，行為動機不正確，生理或心理有問題等；工作條件原因包括安全操作規程不健全，設備、材料不合適，以及存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、工作場地狀況(如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物)等有害作業環境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續原因的發生，從而防止事故的發生。

這次事故中，基本原因有幾點，一是司機和人缺乏安全行駛知識和對突發事故的處理能力，二是長江大橋的抵抗事故能力不足，如果長江大橋質量足以承受此次事故，那么或許就不會發生墜橋事故，傷害也能大大減少。

③直接原因—征兆：人的不安全行為或物的不安全狀態是事故的直接原因。這種原因是安全管理中必須重點加以追究的原因。但是，直接原因只是一種表面現象，是深層次原因的表征。在實際工作中，不能停留在這種表面現象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發生。

本次事故最直接的原因就是摩托車的逆行導致車輛的相撞，最終出現臥鋪車墜橋這種慘痛悲劇的發生，這種情況要堅決抵制，行車一定要遵守交通規則，否則時間久了很可能會釀成慘禍。④事故—接觸:這里的事故被看做是人體或物體與超過其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質的接觸。因此，防止事故就是防止接觸。可以通過對裝置、材料、工藝等的改進來防止能量的釋放，或者操作者提高識別和回避危險的能力，佩帶個人防護用具等來防止接觸。此次事故中，如果橋的質量再好一點，車的質量再好一點，或許悲劇可能有，但不會出現像這么大的傷亡。⑤傷害—損失—損失：人員傷害及財物損壞統稱為損失。人員傷害包括工傷、職業病、精神創傷等。

在許多情況下，可以采取恰當的措施使事故造成的損失最大限度地減小。例如，對受傷人員進行迅速正確地搶救，對設備進行搶修以及平時對有關人員進行應急訓練等。

事故發生后自救以及急救是減少事故后果的最重要體現，所有人都應該注重安全事故處理的學習，醫院也應該加強對事故發生時處理的效率，這樣就可以在事故發生后將傷害降到最低化。

三、事故預防措施

根據海因里希事故因果連鎖論和博德的事故因果連鎖理論，就本案例而言，其對策措施可以從以下三個方面考慮進行考慮。

（1）技術方面：對所以特殊地段的建筑物的安全能力以及抗事故性能都要做技術上的進步，使得即使發生事故，也可以大大的降低事故的后果。

（2）管理方面：加大對特殊路段車輛通行的控制，對“復雜交通”路段的安全管理更應該多投入精力。對不按照交通規則行駛的車輛要即使發現處理，以及對應的司機也要加大處罰和管理力度。

（3）教育方面：廣泛開展安全學習和教育，注重全民教育，加大對司乘人員安全知識教育和責任心教育。