第一篇：車友嘟嘟因道路塌方不幸遇難事故分析

車友嘟嘟因道路塌方不幸遇難事故分析

車友嘟嘟，5月7日早上八點左右在離開云南德欽的路上遭遇塌方，因路況復雜，根據(jù)法醫(yī)鑒定報告，可能摔車后胸部撞擊路墩，造成胸腔內出血遇難。德欽公安局已經(jīng)電告她的家人，姐姐一人在去德欽的路上！

9號上午嘟嘟親友從昆明出發(fā)飛往香格里拉，然后坐車子進德欽！對于他們來說，這也是一段艱難的旅程，可惜我沒趕上幫助他們！正常的情況下親友應該明天或者后天到德欽。愿親友一切順利！

銳意車友今天正好去德欽，我將聯(lián)系他給予必要的幫助！

與嘟嘟同行的兩位車友，一位是路上撿的，一位是與嘟嘟一路同行的，嘟嘟的事情告一段落后，他們繼續(xù)西行，可惜沒能和嘟嘟家屬碰面！愿上天保佑他們!05081200 9號今晚五點至明晚五點，香格里拉--德欽開放道路一天，然后又將封閉道路15天！

德欽屬于藏區(qū)，沒有火化場，德欽方面要求水葬，家屬不能接受！堅持要將嘟嘟拉到香格里拉火化帶回老家，也就是說今天晚上5點到明天晚上五點前，他們要包車將嘟嘟從德欽接到香格里拉！

讓我們共同祈禱：愿他們一路平安！

05091030 銳意車友我已經(jīng)聯(lián)系，他已經(jīng)調到德欽政府部門工作，他明天進德欽，已經(jīng)和嘟嘟姐姐聯(lián)系上，銳意答應全力幫助嘟嘟親友！

嘟嘟家人提到德欽方面不承擔包車和火化費用，我說這是肯定的，他們沒有責任！

現(xiàn)在，這筆費用對于嘟嘟家人來說是個天文數(shù)字。我跟他們說，我們馬上組織募捐，盡量幫我們的車友、朋友。我們深圳、珠三角、港臺、乃至于全國車友都在關心著嘟嘟，我們會盡力幫助嘟嘟回江西永新老家！

也許，我們“走遍江西”群的第一個江西活動，就是從深圳--永新去祭奠我們的嘟嘟！愿親友節(jié)哀，一路平安！愿嘟嘟天堂的道路走好！

我現(xiàn)在就去福田商量募捐事宜，有消息及時公布，謝謝關心嘟嘟的朋友，謝謝大家！05091130 已經(jīng)聯(lián)系當?shù)剀囉?，從香格里拉到德欽越180KM左右，沒有修路的時候單程就要十幾個小時，何況現(xiàn)在塌方修路。24小時來回非常危險，可以說是不可能完成的任務！很有可能接了人后車子走318返回！

兩位同行車友現(xiàn)在正在返回德欽途中，回來協(xié)助嘟嘟姐辦理嘟嘟后事！

05100715 通宵未眠，想的就是一件事情：嘟嘟的同行車友是繼續(xù)西行，或是回來協(xié)助嘟嘟家屬處理嘟嘟身后事，我們大家對這兩位車友評價的問題！

我在想，我們都是平原生活成長的，不了解高原的感受，去年8月份我走了川藏線，有一件事情一直沒有公開說，現(xiàn)在大家都釋懷了，說了也沒關系。嚴格說起來盡管我的年齡在四位車友中最大，而且以前從事的是電力工程質監(jiān)工作，安全是第一位的。工作中嘴碎絕對是職業(yè)病，甚至會延伸到生活當中！了解我的人都多少知道一些。相信幾位車友在旅途中受夠了我的氣，實際上我們現(xiàn)在都關系很好！比如大光頭晴空！我和另外三位車友上川藏南線的第二高山啞口，海拔高度5008。三位車友說搭車上山，我說可以，如果你們搭車我就和別的車友先走。次日，我等他們一起上山，我最后出發(fā)，剛上山不久就看見他們推車，當時已經(jīng)比較晚，如果推車上山下午四點后登頂?shù)脑?，山頂天氣將非常糟糕。我的職業(yè)病犯了，黑著臉說：就開始推車啦？我在前面等你們！

我獨自騎行了一段時間，停下來等他們三個，左等右等還沒上來，電話沒信號，于是我繼續(xù)往上騎，有信號后打電話聯(lián)系他們，沒想到他們居然說找了個車子上山，電話還沒掛就看見汽車載著他們三人突突突突的經(jīng)過自己身邊，當時一種強列的被拋棄的感覺。我一個人獨自上山，因為我有嚴重的高反，又是一個人，所有的車友早都出發(fā)了。我咬牙堅持著，直到上了山，兩位素不相識的湛江車友看見他們搭車走了，知道我有高反，在寒冷的東達山頂?shù)任?，當時非常感動！下了山碰見另一問車友，說其他兩位車友已經(jīng)從頂直接趕到邦達，那種失落的感覺我想任何一個人都難以接受！此后，我就一直與湛江車友一起騎行到了拉薩！

到了拉薩后，我的心情還是不爽，也不愿意搭理他們。后來，我才了解，他們在東達山下商量，體力確實上不了山，電話與我聯(lián)系不通，而且當時他們覺得我因為體力強些拋棄了他們。實際上，從成都到東達山我從沒有拋棄他們，到了雅江，8人當中他們三人體力最弱，沒有走過長途，分組我主動留下來陪同他們。事后我反省自己，我估計他們也確實覺得我一路管的太多，大家都是成年人，出來玩都想玩?zhèn)€痛快，干嘛要一個事兒媽管著。這，就是高原！這就是缺氧的環(huán)境，其實在平原地帶很小的事，也許在缺氧環(huán)境下都會放大，心智多少有些改變！前面我說過：高原缺氧環(huán)境，任何人作出的選擇都不能以平常論斷！我們生活在低海拔地區(qū)，高原缺氧會改變一個人的心智！不能以平原正常的環(huán)境下的理念來衡量挑戰(zhàn)高原極限的人，這是不公平的！如此說來登珠峰，隊友不行了沒有別的辦法，只有放棄他，難道這能用我們平原的道德標準衡量嗎？

一個人如果沒有做事，他不會有當時當?shù)氐慕?jīng)歷，也就不會有正確的道德衡量標準！因此，無論嘟嘟的同行車友做什么，我們都應該理解，總是有原因的，我們放在他們的位置，也許做得更差！他們繼續(xù)西行我能理解，他們回來幫助嘟嘟家屬處理嘟嘟身后事，這就是偉大的人格，我們都應該景仰！

無疑，嘟嘟的精神是最美麗的，但是，我相信沒有任何一個人會認為失去精神的肉體會是美麗的。嘟嘟遇難已經(jīng)3天，大家想象一下當?shù)乇岜?，遺體會發(fā)生什么變化，如果不知道請百度搜一下！因此，如果嘟嘟的同行車友繼續(xù)西行，他們是一個正常人！反之，他們回來幫忙，我認為他們就是英雄，他們的人格比我們都高尚！

貼里有幾位車友覺得我做的事情多，我可以告訴大家，目前我只不過坐在電腦前，流了淚，搜集信息輸入電腦，聯(lián)系各方面并且協(xié)調，提醒她們的注意事項，為家屬提供有益的信息，這就是我干的全部，微不足道，如果嘟嘟車友會來幫忙，我遠不如他們做的多，憑什么我得到贊譽，而他們受到指責？而且指責他們的人做的事情大多數(shù)比我還少！所以，我們要正確的看問題！絕對不能指責我們的車友！

大家應該知道，當?shù)赖虏恍⌒淖兂蓚蔚赖碌臅r候，殺傷力將比不道德更大！正確做法是我們大家都思考怎么去幫助他們，怎么樣可以為嘟嘟做得更多！謝謝大家，同時也謝謝我去年拉薩的同行車友，你們受委屈了！

05101037 嘟嘟姐姐已經(jīng)到了德欽，權威的事故原因與我們前期的得到的消息都不一樣！事故原因：在事故地段前胎被扎破，從單車上摔下，右腹部受傷造成腹腔內出血休克死亡！此事完全意外，特此修正！兩位車友已經(jīng)放棄騎行，正搭車全力趕赴德欽，應該今天中午可以到！我說了，他們是英雄，是真正的好車友！嘟嘟在天之靈會欣慰的！

05101750 獲悉最新消息，同行車友下午一點鐘趕到德欽，嘟嘟姐姐已經(jīng)將遺體接走，并原路在香格里拉返程中！這個女人太堅強了！車友是否前行，讓他們自己決斷吧！云南銳意車友目前離德欽還有30KM。

也就是說，我們只能默默地祝福嘟嘟姐姐一路平安！不管怎么說我們都非常感謝他們！

05111309 嘟嘟姐姐太勇敢了，完成了不可能完成的任務，果然一人包車把嘟嘟接回香格里拉，今天凌晨一點左右已經(jīng)火化！目前準備飛昆明轉機飛南昌，汽車回永新！

嘟嘟妹妹今晚汽車回永新，她的存折帳號將交給亮子并轉給我，屆時及時公布！謝謝大家！愿我們的嘟嘟天堂之路走好，愿嘟嘟家人保重！

第二篇：鐵路隧道塌方事故案例分析

隧道塌方事故案例分析

洛湛鐵路（茂名段）古欖隧道7.15坍塌一般事故

一、工程及事故概況

洛湛鐵路（茂名段）古欖隧道進口里程為DMK480+725，出口里程為DMK484+295，全長3570米。建設單位為廣鐵集團公司，施工單位為中鐵**局，設計單位為鐵道第**設計院，監(jiān)理單位為廣東**監(jiān)理公司。當時進口掌子面施工里程為DMK481+181，仰拱及仰拱填充里程為DMK481+150，二襯里程為DMK481+105。塌方中心里程約DMK481+150，離進口洞門425米，圍巖為V級，涌水量大。

洛湛鐵路（茂名段）古欖隧道于2008年7月15日晚19：30時，開挖DMK481+150～+155段5米仰拱時，仰拱基坑基本開挖到位，挖機已退到DMK481+148填充面上對上述段進行清底作業(yè)。當時掌子面處于停工狀態(tài)，無人作業(yè)，仰拱開挖現(xiàn)場只有領班1人，汽車司機1人，挖掘機司機1人。22：35時在沒有明顯征兆的情況下，隧道左側邊墻突然發(fā)生掉塊，隨即洞內發(fā)生大面積坍塌，立刻將DMK481+148里程前后完全掩埋。供電線路瞬間受損，隧道洞內一片漆黑?，F(xiàn)場領班郭朝華快速跑向洞口方向，汽車司機楊正林駕車幸運地安全撤出危險地段。挖掘機司機陳其寶，正在挖掘機駕駛室內操作，不幸困在坍塌體內。事故發(fā)生后，現(xiàn)場及時組織了緊急搜救。由于塌方體極不穩(wěn)定，救援工作異常艱難，搶救作業(yè)面多次發(fā)生險情。為保障搶救人員的安全，經(jīng)搶險指揮部決定于7月23日停止對被困挖掘機司機的搜救，由設計單位出具加固處理設計方案后，再由施工單位對塌方段按設計方案進行處理，并進一步調查事故原因和搜尋被困人員。

古欖隧道DMK481+150~+155塌方段圍巖地質情況，揭示圍巖為強風化砂巖夾頁巖，局部為全風化，巖體破碎，裂隙縱橫交錯,層理產(chǎn)狀不規(guī)則,巖層風化嚴重，多數(shù)呈軟弱夾層產(chǎn)出，局部巖層層理接近水平狀，巖體裂隙水和孔隙水豐富，受裂隙水和地表水滲透后，巖體自穩(wěn)性差。

二、塌方段原因分析

針對DMK481+150~+155產(chǎn)生塌方事故發(fā)生的原因

1、主觀原因分析：

（1）對新奧法理論認識不足：A如下臺階施工到仰拱施作時間間隔過長，達50天間，在軟弱破碎圍巖地段,使斷面及早閉合,以有效地發(fā)揮支護體系的作用,保證隧道的穩(wěn)定性，在實施中未能認識到早封閉的作用。B強支護方面，原材料粗骨料5~10MM碎石含泥量偏高現(xiàn)象時有出現(xiàn)，不能保證初支砼強度，格柵鋼架間距過大，格柵鋼架連接角鋼厚度不能滿足設計厚度要求，砂漿系統(tǒng)或鎖腳錨桿未能形成有效單元整體，節(jié)點角鋼厚度不足，剛度達不到承受鋼架整體受力要求，角鋼變形扭曲等現(xiàn)象造成錨桿,格柵鋼架,噴射初支砼等未能發(fā)揮支護抗力，支護結構與圍巖未能粘結緊密,兩者共同工作,形成無彎矩結構，隧道圍巖形成塑性滑移楔體,造成支護結構的剪力破壞，強支護形同畫在圖紙上，落實在施工方案上，實施中大大縮水。C勤量測在實際施工中,未能按規(guī)定時間、規(guī)定頻率、固定專業(yè)人員進行量測,持久操作，信息未能及時反饋,導致施工指導失誤,預防措施不力而造成塌方。

（2）采用施工方法和措施不當：施工中存在施工方法與地質條件不相適應,地質條件發(fā)生變化,沒有及時改變施工方法；如在V類圍巖中未能采用三臺階開挖，上、下臺階未能短掘進，仰拱及時緊跟施作，下臺階在裂隙水極其豐富的圍巖中，采用兩側錯開拉槽開挖支護施工，后松土回填二側，初支底腳形成蓄水池，長時滲透圍巖，軟化圍巖基腳，當開挖仰拱時，初期支護抗力小于破碎圍巖承壓力時,圍巖急劇變形引起塌方。

（3）施工工藝操作欠規(guī)范，如施工過程中存在的格柵鋼架連接鋼筋焊接不飽滿，焊縫長度不能滿足規(guī)范要求，鋼架底托槽鋼未能按照設計施作，上、下臺階初支砼結合處圍巖泥土未能清除徹底，結合處初支砼出現(xiàn)夾層帶，側壓應力過大等工藝操作不符合施工技術規(guī)范要求，也是引起塌方的內在因素。

（4）DMK481+150～+155段為強風化砂巖夾頁巖，局部為全風化，巖體破碎，裂隙縱橫交錯,層理產(chǎn)狀不規(guī)則,巖層風化嚴重,多數(shù)呈軟弱夾層產(chǎn)出，局部巖層層理接近裂隙塊狀結構，整體性差，初期支護未早封閉，形成整體剛體結構。

（5）近期連降暴雨，6月1日~7月15日，暴雨20天，中到大雨12天，總降雨量623.8毫米，受雨季強降雨水滲透作用影響，地表水沿裂隙通道滲透，使拱部圍巖受侵蝕，軟弱夾層軟化，強度降低，造成隧道初支背后水土壓力增加，圍巖力學性降低，自穩(wěn)性差。

（6）DMK481+150～+330段最大埋深約41．6 m，最小埋深約為9.7 m，右側徑向最小埋深為平均21．6 m，較淺，加之地表山體陡峻，由隧道塌方頂部可見，偏壓段也是誘發(fā)塌方處滲透地表水因素而導至塌方。

2、客觀原因分析：

（1）施工監(jiān)控管理不到位,質量意識,安全意識不強也是造成塌方的另一個重要原因,常存在的施工質量問題鎖腳錨桿未按照設計數(shù)量施作，錨桿砂漿不飽滿或強度尤其早期強度不足;噴砼強度厚度達不到設計要求;鋼支撐未完全由噴射砼包圍密實或鋼支撐與圍巖之間存在空隙及鋼支撐未置于穩(wěn)定堅固的基礎上等.以上質量問題直接造成支護抗力未達到設計要求或圍巖未粘結緊密使無彎矩結構產(chǎn)生彎矩而導致塌方。

（2）現(xiàn)場監(jiān)理工作不到位，少數(shù)監(jiān)理人員有消極思想，管不住，管不了就放棄的錯誤思想，任憑作業(yè)隊我行我素施工。

（3）以上原因分析認為，認為造成事態(tài)的主要原因是客觀原因造成的。

三、事故措施

1、認真進行事故分析。7月24日，指揮部召集中鐵**局、M1標項目部、廣東**監(jiān)理公司及其JL1標監(jiān)理部、鐵**院、鐵**院洛湛項目部負責人及指揮部全體人員開會。要求施工單位從設備、管理和技術人員的投入與投標承諾的兌現(xiàn)、安全質量保證體系、管理制度、施工組織、工藝和作業(yè)指導書、圖紙審核和技術交底、原材料進場檢驗與試驗、混凝土施工配合比、隧道開挖施工過程的管理與質量安全、控制、隧道初期支護鋼架的加工、安裝與噴射混凝土施工、“三檢制度”的執(zhí)行、混凝土的養(yǎng)護與試驗、監(jiān)測、連續(xù)強降雨異常天氣情況下的應急措施等方面進行反思分析；要求監(jiān)理單位從公司對監(jiān)理部的管理體制與考核，投入的人員、設備與投標承諾的兌現(xiàn)情況，工點監(jiān)理人員的資歷與工程的相符性，對施工單位的安全質量保證體系的檢查，平行檢驗、見證檢查、旁站、隱蔽檢查，問題整改的督促落實情況等方面進行反思分析。通過認真、深刻的分析，找出事故發(fā)生的原因，確定各單位應承擔的責任，制定整改措施。

2、加強現(xiàn)場監(jiān)督整改。指揮部由副指揮長***、工程部長***、主管工程師***等組成工作組，進駐古欖隧道工地，督促和監(jiān)督施工單位整改存在的問題、嚴格按照規(guī)范進行施工，同時督促監(jiān)理單位嚴格履行監(jiān)理職責。并準備在M1標古纜隧道工地設置長期的工作小組進行盯控，直至工程完成。

3、組織參觀學習。指揮部立即組織各施工單位項目部和作業(yè)隊負責人參觀中鐵**局施工的立新隧道。

4、完善有關管理辦法。指揮部立即完善和落實內部各崗位的安全責任，制定并公布本段安全、質量管理考核辦法、監(jiān)理工作考核辦法，將考核細化到各工點、工區(qū)、工序。

5、加大考核力度。指揮部與各施工、監(jiān)理單位補充完善施工合同中有關安全、質量考核兌現(xiàn)條款，加大考核力度，簽訂工程建設包保責任狀，實行風險抵押金制度，訂立安全、質量責任狀。

6、加強指揮部力量，增加安質部和工程部人員。向集團領導請示，請求調配隧道專業(yè)人員；指揮部已從綜合部調1人到安質部，使安質部人員從3人增加到4人，最后調整到5人。

7、要求M1標項目部盡快完成人員調整，調整、完善施工組織方案，并將調整后的方案報往起上級審批后上報指揮部；完善有關制度和安全質量保證體系，確保人員、設備、材料的投入，強化對作業(yè)隊的控制，真正做到管理標準化、作業(yè)標準化。中鐵**局要對M1標全標段進行安全質量隱患排查，建立隱患登記臺帳，制定整改方案，落實整改責任，限期進行整改治理，并將整改方案

四、責任處理

1、由于施工單位中鐵**局洛湛鐵路M1標項目部未嚴格兌現(xiàn)合同造成事故，給予扣款20萬元，同時建議中鐵**局對相關責任人進行罰款，同意中鐵**局**公司撤換M1標項目經(jīng)理的報告。

2、由于監(jiān)理單位廣東**監(jiān)理公司洛湛鐵路JL1標監(jiān)理部未嚴格兌現(xiàn)合同造成事故給予扣款5萬元，同時建議廣東**監(jiān)理公司對相關責任人進行罰款，對該工點的監(jiān)理給予開除。3、7月份指揮部全體人員扣減月度生產(chǎn)獎30%，并再對指揮長、書記扣月度生產(chǎn)獎2500元，副指揮長、總工扣2200元；副總工程師扣2000元，工程部、安質部部長及主管工程師分別扣2500元和2100元。

4、至藝監(jiān)理公司JL1標監(jiān)理部要對現(xiàn)有人員進行清理，對不合格人員予以清退；配齊人員和設備，保證人員素質；強化監(jiān)理檢查手段；對全標段進行安全質量排查，限期整改，并將整改結果報指揮部。至藝監(jiān)理公司要對有關責任人進行嚴肅處理，并將處理結果在其公司內通報，同時抄報指揮部。

5、全線各參見單位要認真吸取7.15事故教訓，舉一反三，采取有力措施，加強力量、加強管理，嚴格按設計、規(guī)范施工，防止事故的發(fā)生。

第三篇：事故致因理論事故分析

事故致因理論案例分析

一、“428”膠濟鐵路特別重大交通事故 1 事故概況

2008年4月28日，百年膠濟鐵路發(fā)生一場悲劇：當日凌晨4時41分，北京至青島的T195次下行到膠濟線周村至王村區(qū)間時，客車尾部第9節(jié)至第17節(jié)車廂脫軌，與上行的煙臺至徐州的5034次旅客列車相撞，致使機車和五節(jié)車廂脫軌，造成重大人員傷亡。這場災難已奪去72人的生命。另外還有416人受傷。事故發(fā)生經(jīng)過

4月28日事故發(fā)生之日，恰恰為膠濟鐵路線因施工調整列車運行圖的第一天。4月23日，濟南局印發(fā)154號文件《關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，定于4天后的4月28日0時開始執(zhí)行。這份文件要求事故發(fā)生地段限速80公里/小時。不過，濟南局如此重要的文件，只是在局網(wǎng)上發(fā)布，對外局及相關單位以普通信件的方式傳遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。按慣例，北京局應作為受文單位，此類公文應由受文單位逐級傳達至運輸處、調度所，再傳達到各相關的機務段、車輛段。然而，在154號文下發(fā)三天之后，即4月26日，濟南局卻又發(fā)布4158號調度命令，要求取消多處限速，其中正包括王村至周村東間便線（事故發(fā)生地）的限速命令。北京機務段的執(zhí)行人員沒有看到154號文件，相反看到了4158號調度命令。于是，刪除了已經(jīng)寫入運行監(jiān)控器的限速指令80公里/小時。4月28日午夜1時多，路過王村的2245次列車發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場臨時限速標志（80）和運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)（不限）不符，隨即向濟南鐵路局反映。濟南鐵路局在4時2分補發(fā)出4444號調度命令：在k293＋780至k290＋784之間，限速80公里/小時。按照常規(guī)，此調度命令通知到鐵路站點，然后由值班人員用無線對講機通知司機。兩者的通話會被錄音，并記入列車“黑匣子”。但致命的是，這個序列為4444號的命令，卻被車站值班人員漏發(fā)。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認，也未認真執(zhí)行車機聯(lián)控。T195次列車司機最終沒有收到這條救命令。

依靠T195司機的肉眼觀察發(fā)現(xiàn)80公里/小時限速牌，然后對列車限速。但正值司機顯然沒有注意到一閃而過的限速牌。機車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止事故發(fā)生的最后時機。

山東淄博王村鎮(zhèn)和尚村與事故現(xiàn)場隔著一片麥子地。膠濟鐵路在村子的東北面有一個接近90度的轉彎，從轉彎處往西，中鐵二十局正在施工建設的膠濟客運專線大尚特大雙線立交橋正在進行橋墩建設。事故就發(fā)生在拐彎處。

4月28日凌晨4時41分，由北京開往青島四方的T195次客車通過膠濟鐵路王村站后，在K289＋610處客車車尾前9-17位突然發(fā)生脫線、顛覆，而此時一列由煙臺開往徐州的5034次客車在匯車時與T195次列車相撞，5034次客車機后1-5位及機車脫線、顛覆。3 事故原因分析

通過現(xiàn)場查勘及詢問，總體情況如下：（1）路基情況：膠濟鐵路存在路基不穩(wěn)定情況；

（2）線路運行狀況：在運行過程中存在不符合標準情況，超速行為很明顯；

（3）機車技術狀況：列車在發(fā)車前狀況良好，并無非正常狀態(tài)下運行情況；

（4）鐵路運輸調度指令下達情況：通過現(xiàn)場詢問及調查，事故發(fā)生過程中存在違章指揮、下達錯誤指令或漏下指令的情況；

（5）鐵路信號顯示情況：限速牌顯示狀態(tài)良好，并不存在錯誤顯示、信號失效的情況；

（6）機車司機駕駛工作情況：T195次列車司機在駕駛過程中，由于沒有認真瞭望，沒能發(fā)現(xiàn)到限速牌，導致了事故的發(fā)生；5034次列車司機在發(fā)現(xiàn)T195次列車脫軌后曾經(jīng)緊急剎車；

（7）鐵路安全規(guī)章制度建設情況：濟南鐵路局在五天的時間里連發(fā)三道命令，從限制速度到解除限速，隨后又再次限速，充分說明了濟南鐵路局工作人員不負責任；

（8）列車損毀情況：T195次列車9節(jié)車廂脫軌，5034次列車5接車廂脫軌。

3.1事故致因理論分析（事故因果連鎖論）

事故因果連鎖論認為，以事故為中心，事故的結果為傷害（傷亡事故的場合），事故的原因包括三個層次：直接原因、間接原因、基本原因。本事故中，直接原因是T195次列車嚴重超速，間接原因是調度命令的混亂，基本原因則是工程質量不過關。傷害事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管傷害可能發(fā)生在某個瞬間，卻是一系列互為因果的原因時間相繼發(fā)生的結果。在“428”特大交通事故中，這些互為因果的原因有：（1）每小時超速51公里

北京至青島的T195次列車嚴重超速，在本應限速80公里每小時的路段，實際時速居然達到了131公里每小時。通過調閱T195次列車運行記錄監(jiān)控裝置數(shù)據(jù)，該列車實際運行速度每小時超速51公里。（2）調度命令傳遞混亂

從23號到28號，濟南鐵路局在大約五天的時間里連發(fā)三道命令，從限制速度到解除限速，隨后又再次限速，這樣混亂和頻繁的更改真是讓人頭昏腦漲，以致命令最終未能傳達到T195次機車乘務員。（3）漏發(fā)調度命令

濟南局列車調度員在接到有關列車司機反映現(xiàn)場臨時限速與運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時，4月28日4時02分濟南局補發(fā)了該段限速每小時80公里的調度命令，但該命令沒有發(fā)給T195次機車乘務員，漏發(fā)了調度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認，也未認真執(zhí)行車機聯(lián)控。（4）T195次列車司機沒有認真瞭望

T195次列車司機在時速131公里的列車上沒有看到插在路邊的直徑為約30厘米的黃底黑字“臨時限速牌”，從而失去了防止事故的最后時機。

（5）事發(fā)線路是一條呈“S”形的臨時線路 為了實現(xiàn)客貨分運，并進一步提高客車運行速度，2006年投入使用的新膠濟線王村段需修一座鐵路橋，以便將貨運線分出。施工期間，為了保證火車正常運行，旁邊修了一段臨時線路?！?·28”事故發(fā)生地，恰為臨時線路與原線路東側交會處。這段僅有1.5公里左右的臨時線路，卻有兩個圓弧，呈現(xiàn)出一個巨大的“S”形。（6）臨時線路的工程質量不過關

由于在主線建好之后，臨時線注定將會廢棄，地方鐵路部門為了避免浪費，往往很注意節(jié)省成本，從而影響到施工質量。修臨時線的費用，很大一部分并非來自上級撥款，而是由地方鐵路局自籌（主要來自于鐵路維修費用），這樣進一步影響臨時線路的工程質量。

二、“927”上海地鐵追尾事故 1 事故概況

2011年９月２７日１４時３７分，上海地鐵１０號線兩列列車在豫園站至老西門站下行區(qū)間百米標１７６處發(fā)生追尾事故，２９５人到醫(yī)院就診檢查，目前還有７０人住院和留院觀察，無人員死亡。事故發(fā)生經(jīng)過

經(jīng)事故調查組查明，在未進行風險識別、未采取有針對性防范措施的情況下，申通集團維保中心供電公司簽發(fā)了不停電作業(yè)的工作票，并經(jīng)上海地鐵第一運營有限公司同意，９月２７日１３時５８分，上海自動化儀表股份有限公司電工在進行地鐵１０號線新天地車站 電纜孔洞封堵作業(yè)時，造成供電缺失，導致１０號線新天地集中站信號失電，造成中央調度列車自動監(jiān)控紅光帶、區(qū)間線路區(qū)域內車站列車自動監(jiān)控面板黑屏。地鐵運營由自動系統(tǒng)向人工控制系統(tǒng)轉換。

此時，１０１６號列車在豫園站下行出站后顯示無速度碼，司機即向１０號線調度控制中心報告，行車調度員命令１０１６號列車以手動限速（ＲＭＦ）方式向老西門站運行。１４時，１０１６號列車在豫園站至老西門站區(qū)間遇紅燈停車，行車調度員命令停車待命。１４時０１分，行車調度員開始進行列車定位。１４時０８分，行車調度員未嚴格執(zhí)行調度規(guī)定，違規(guī)發(fā)布調度命令。

１４時３５分，１００５號列車從豫園站發(fā)車。１４時３７分，１００５號列車以５４公里／小時的速度行進到豫園站至老西門站區(qū)間彎道時，發(fā)現(xiàn)前方有列車（１０１６號）停留，隨即采取制動措施，但由于慣性仍以３５公里／小時的速度與１０１６號列車發(fā)生追尾碰撞。事故致因理論分析（北川徹三事故因果鏈鎖）

事故的直接原因是：地鐵行車調度員在未準確定位故障區(qū)間內全部列車位置的情況下，違規(guī)發(fā)布電話閉塞命令；接車站值班員在未嚴格確認區(qū)間線路是否空閑的情況下，違規(guī)同意發(fā)車站的電話閉塞要求，導致地鐵１０號線１００５號列車與１０１６號列車發(fā)生追尾碰撞。

根據(jù)北川徹三的事故因果連鎖論，應從四個方面探討事故發(fā)生的間接原因：（1）技術原因：孔洞封堵作業(yè)造成供電缺失，導致集中站信號失電，中央調度列車自動監(jiān)控紅光帶、區(qū)間線路區(qū)域內車站列車自動監(jiān)控面板黑屏。

（2）（3）（4）教育原因：無。身體原因：無。精神原因：無。

上述分析基本符合“前兩種原因經(jīng)常出現(xiàn)，后兩種原因相對較少出現(xiàn)”。

事故的基本原因則是：（1）管理原因：行車調度員未嚴格執(zhí)行調度規(guī)定，違規(guī)發(fā)布調度命令。

（2）學校教育原因：小學、中學、大學等教育機構的安全教育不充分。

（3）社會或歷史原因：安全法規(guī)或安全管理。監(jiān)督機構不完備。

上述即是根據(jù)北川徹三事故因果連鎖對上海地鐵“927”事故的分析。

09交運茅班

張要(20092880)7

第四篇：動車事故分析及安全措施

動車組技術課程論文

學院： 交通運輸工程學院 班級： 交設0802班

姓名： 關小征

學號： 1104080907 2011年10月18日

7.23動車組事故原因分析及我們如何加強安全保護

交設0802 1104080907 關小征

7.23動車事故是多方面因素造成的，其中雷擊是事故的導火線，陰雨天氣導致本就不完善的信號設備出現(xiàn)故障，再加上一些人為因素才導致了事故的最終發(fā)生。信號設備是7.23事故的罪魁禍首。下面詳細分析一下具體原因：

一、事故直接原因

D301次動車撞擊D3115次動車尾部，致D3115次動車尾部16車和D301次動車1、2、3、4車嚴重受損，導致事故發(fā)生，D301次車1、2、3、4車掉落高架橋引起事故擴大。

二、事故間接原因

1、本次事故中，調度中心缺乏處置緊急情況的經(jīng)驗，調度指令“不暢”是引發(fā)事故的間接原因（D3115次動車與D301次車同軌同向運行，調度中心竟然要求D3115轉為目視模式，車速降至20km/h，而不通知后方的D301次車采取降速措施，依然以自動模式以180km/h的速度正常運行）；

2、動車運行安全設施設備不完善是導致本次事故發(fā)生的重要原因。動車的自動控制系統(tǒng)不能有效發(fā)揮作用。在動車設計時應該會考慮到自動調整列車的運行速度，當前方有障礙影響通行時，應該是完全的緊急制動模式發(fā)揮作用而忽視人的操作，本次事故列車自動閉鎖的功能完全沒有發(fā)揮作用； 3、7.23溫州動車追尾的根本原因是，信號控制設備失靈，卻沒能導向安全（顯示紅燈）及啟動列車緊急制動設備。至于信號控制設備失靈的原因只能有兩個：一個是信號系統(tǒng)設計，一個是信號設備質量。系統(tǒng)設計隱患的可能性極小，可以認定是設備質量的問題；

4、教育培訓不到位、沒有進行應急演練是發(fā)生本次事故的的另一間接原因。目前我國法制滯后，對列車的運行速度沒有進行立法限制，導致盲目趕超，認為愈快愈好，忽視了他的實際意義。對列車運行涉及各個崗位人員的培訓一片空白（主要是沒教材、沒經(jīng)驗），缺乏實際運行經(jīng)驗積累。在理論上運行500km/h都沒問題，但在緊急情況下20km/h都會發(fā)生事故；

5、至于7.23追尾悲劇的社會文化原因是當今浮躁之風彌漫中國的各個領域，權、名、利這三個鬼魂正在纏繞著各個等級臺階上的眾多的人們，這是公開的秘密。而平民百姓沒有權，又不知名為何物，則只能求利：地溝油、墨汁粉條、死豬臘肉、化肥豆芽，染色饅頭，林林總總。喪失良知，無不為利，只不過沒有權而已，當然鐵路行業(yè)也是不可避免的陷入了這個泥潭。

6、人為因素，調度室對信號設備的故障不能及時發(fā)現(xiàn)和排查導致列車司機不能及時掌握路況，以及列車道路運行狀況，最終導致事故的發(fā)生。原因分析:

一、們要認識到自己的發(fā)展的不足和缺陷，虛心學習國外的先進技術，開發(fā)并掌握核心技術，保證各種設備的質量，嚴把質量關；

二，我們要戒掉自己的自大和浮夸等各種負面影響，正視自己缺點，并努力去改正和進步，以杜絕此類事故的再次發(fā)生

三、我們不能逃避問題和事故，在事故發(fā)生后我們首先要積極主動的營救被困人員并及時救治受傷人員。此外還要注意保護事故現(xiàn)場，及時勘察事故原因，并找出解決的方法，以避免此類事故的再次發(fā)生。安全保護措施：

緊急逃生窗：節(jié)車廂中有4個緊急逃生窗（有紅點的玻璃窗），旁邊配備了安全錘。當出現(xiàn)意外的時候，握住緊急破窗錘把手，敲擊緊急逃生窗紅色圓圈提示位置，出口的玻璃有特殊涂料，可以避免敲碎的時候四處濺射和尖角傷人，而且只會向車廂外側方向傾倒碎裂。

緊急制動閥：列車發(fā)生影響行車安全的情況下，可將緊急制動閥向外、向下拉動，司機和乘務員室顯示屏會立馬顯示報警信息，進行處理?？褪覂热舭l(fā)生緊急情況，旅客可拉動緊急制動手把，實施緊急制動；

防護網(wǎng)：車組列車為防車門故障無法關閉時，配備了防護網(wǎng)。遇到有列車運行或停留，且車門懸掛防護網(wǎng)時，旅客應呆在車廂內，不要靠近車門，以防跌落；

火災報警按鈕、緊急制動按鈕：車組內每節(jié)車廂兩感應式內端上方各設有一個火災報警按鈕，一個緊急制動按鈕。按下按鈕，司機室和乘務員室的顯示

屏會立馬顯示報警信息，且蜂鳴器報警。在不涉及安全的情況下，旅客還是不要隨意按動；

應急梯：車組列車配備應急梯，用于列車出現(xiàn)特殊情況停靠于非站臺處，旅客可以從動車組轉移到地面上。使用應急梯時，旅客應該聽從工作人員指揮，排隊有序通行。旅客若擠在動車組門口則易發(fā)生踩踏等事件；

防火隔斷門：車一旦發(fā)生火災時，旅客可手動操作門板側面拉手把隔斷門拉出，將相鄰的兩節(jié)車廂隔斷。避免濃煙嗆到其他車廂的旅客，也能集中區(qū)域撲滅火苗。

第五篇：地質勘探單位事故致因分析

地質勘探單位事故致因分析

根據(jù)事故原因綜合論的思想，結合單位二十七年的發(fā)展歷史，生產(chǎn)安全由事故風險導致為事故的原因有以下五個方面：

1、社會安全基礎比較薄弱

我國正處于工業(yè)化、城鎮(zhèn)化快速發(fā)展進程中，處于生產(chǎn)安全事故易發(fā)多發(fā)的高峰期，安全基礎仍然比較薄弱，重特大事故尚未得到有效遏制，非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設行為屢禁不止，安全責任不落實、防范和監(jiān)督管理不到位等問題在一些地方和企業(yè)還比較突出。對單位而言，具體表現(xiàn)為七個方面。

（1）國家對地勘單位的安全生產(chǎn)法律法規(guī)不健全，《金屬非金屬礦產(chǎn)資源地質勘探單位安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》把煤炭資源、氣體礦產(chǎn)資源、水資源勘查排斥在外，安全許可僅限于金屬非金屬地質勘探，在能源礦產(chǎn)和水資源勘查招投標、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理方面缺乏法律依據(jù)，造成人為的假借安全生產(chǎn)許可證違規(guī)行為；

（2）安全監(jiān)管體制不順，責任不清，對地質勘探單位過去僅有上級主管部門負責監(jiān)管即地質勘探行業(yè)管理，施工所在地不負責地質勘探單位安全生產(chǎn)監(jiān)管。如今實行屬地化監(jiān)管后，地質勘探單位安全監(jiān)管存在雙重監(jiān)管問題，即地質勘探單位機關駐地安全監(jiān)管和施工所在地安全監(jiān)管，存在都監(jiān)管、都不監(jiān)管，安全生產(chǎn)狀況好與壞無人出示證明；

（3）應急管理制度執(zhí)行不徹底，根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)行業(yè)標準《企業(yè)安全生產(chǎn)標準基本規(guī)范》（AQ/T9006—2010）5.11.2條規(guī)定“企業(yè)應急預案應根據(jù)有關規(guī)定報當?shù)刂鞴懿块T備案，并通報有關應急協(xié)作單位”，在執(zhí)行過程中地勘探單位將本單位應急預案在當?shù)匕踩鞴懿块T備案后，有關應急協(xié)作單位并沒有與地勘單位簽訂應急救援協(xié)作協(xié)議，應急救援管理還流于形式；

（4）地震勘探爆破安全生產(chǎn)技術規(guī)程和標準陳舊，缺乏地震勘探起爆方式和起爆前孔內填塞碎土，井口壓沙袋的定性和定量規(guī)定，造成地震勘探爆破后井口飛濺物難以控制，施工現(xiàn)場險象環(huán)生，安全隱患比較大；

（5）勞務外協(xié)方面缺乏法律保障，《企業(yè)外協(xié)用工的安全管理規(guī)定》仍未正式出臺，單位外協(xié)用工缺乏法律依據(jù)；

（6）社會上缺乏外協(xié)工安全培訓考核機構，單位對其進行培訓考核又缺乏資質。

（7）社會民眾安全意識和安全法律法規(guī)意識較差，在文明行車，遵守交通公共秩序方面，表現(xiàn)得尤為突出。

通過以上分析可以得知，國家安全法律法規(guī)不健全、監(jiān)管體制不順、監(jiān)管責任不到位，是單位安全生產(chǎn)最大的制度體制上的隱患，外協(xié)用工缺乏法律保障是當前安全生產(chǎn)由事故風險轉化為事故的前提條件，社會民眾安全意識和安全法律法規(guī)意識較差，是導致安全事故的基礎因素，測區(qū)附近社會公共交通和企業(yè)重特大事故極有可能傷害到本單位職工，單位安全生產(chǎn)處于不穩(wěn)定的安全環(huán)境之中，事故風險轉化為事故的幾率較高。

2、極端天氣和自然災害事故頻發(fā)

受全球變暖和地殼活動高峰期的影響，近幾年我國極端天氣和自然災害事故頻發(fā)，如2008年初南方冰雨雪災，5月份汶川特大地震，2009年11月中旬山西省普降暴雪，2010年甘肅舟曲特大泥石流洪澇災害，使地質勘探作業(yè)環(huán)境進一步惡化。雖然近幾年單位沒有發(fā)生過災害損失，但是極端天氣和自然災害事故頻發(fā)已經(jīng)影響到單位安全生產(chǎn)的正常進行。

3、衛(wèi)生防疫公眾事件突發(fā)

2003年我國發(fā)生了非典型肺炎急性傳染病事件，2003年—2004年初又出現(xiàn)了禽流感傳染病，2005—至今禽流感傳染病一致未能消除，2009年11月中期山西省禽流感又處于高峰期。另外，近幾年食品企業(yè)的奶粉事件、地溝油事件、食品添加劑事件、重金屬鎘污染事件，使地質勘探作業(yè)衛(wèi)生環(huán)境惡化，成為單位安全生產(chǎn)的制約因素。

4、單位內部安全管理基礎比較薄弱

點多、線長、高度流動分散是地勘單位生產(chǎn)特點，同時又是安全生產(chǎn)管理的難點，安全生產(chǎn)管理還存在七個方面的缺陷：

（1）安全生產(chǎn)責任制管理缺乏嚴格的考核標準體系，還沒有達到企業(yè)標準化管理的要求，在平時的安全檢查、監(jiān)督、獎懲等方面，還沒有通過安全獎懲促進安全生產(chǎn)責任制的進一步落實；

（2）對地勘工程項目沒有實行安全審核制。根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)行業(yè)標準《地質勘探安全規(guī)程》（AQ2004—2005）4.9條規(guī)定：“地質勘探項目立項報告應有項目工作地區(qū)安全生產(chǎn)條件內容描述；項目設計應有安全生產(chǎn)、職業(yè)健康設計，項目設計審查應有安全生產(chǎn)職能部門人員參加；項目實施應有安全防范和防護措施”，單位目前在地質勘探工程項目安全管理方面還存在著安全與技術部門相脫節(jié)，沒有有效地貫徹執(zhí)行地質勘探工程項目安全審核制，導致地勘工程項目開工前安全生產(chǎn)條件不明確，沒有明確的安全生產(chǎn)預防措施和事故應急處置措施，使生產(chǎn)系統(tǒng)處在危險狀態(tài)；

（3）外協(xié)用工安全管理存在缺陷。單位外協(xié)用工需求量較大，單位生產(chǎn)一線正式職工的總數(shù)占不到外協(xié)用工總量的20%；外協(xié)工文化程度和勞動技能較低

比較低，安全意識比較薄弱，有“拿起鋤頭干農(nóng)活，放下鋤頭當工人”的俗稱，另外，外協(xié)工流動性強，單位難以對外協(xié)工進行長期持續(xù)培訓。外協(xié)用工安全管理缺陷是產(chǎn)生人的不安全行為，導致施工環(huán)境存在物的危險狀態(tài)，使生產(chǎn)過程存在隱患，由事故風險轉化為事故的基本條件。

（4）基層班組安全建設比較薄弱。對班組長的培訓還留于傳統(tǒng)的簡單培訓，沒有聘請有資質的安全講師結合行業(yè)實際，傳授安全法律法規(guī)、安全生產(chǎn)技術、安全管理和應急處置預案等安全管理知識。安全培訓考核松散，沒有進行嚴格的閉卷考試。從而導致班組長安全法規(guī)意識比較薄弱，安全管理還缺乏基本知識和技能。

（5）特種作業(yè)實行安全許可制的缺陷。易燃易爆場所的焊接、用火、用電、進入有毒的容器、場所、設備工作，地質勘探的高處作業(yè)（距離地面2米及以上）、坑探、巷探、槽探礦山井下測量作業(yè)、有限空間作業(yè)地震勘探的爆破作業(yè)以及使用燃氣爐做飯的食堂廚房以及其他容易發(fā)生危險的場所（發(fā)動汽車后駕駛室內一氧化碳、菜窖甲烷氣體、掩蓋的地溝甲烷氣體和其他有毒害氣體）作業(yè)，都必須在工作前制定可靠的安全措施，包括應急后背措施，向安全監(jiān)督部門提出申請，經(jīng)審查批準后方可作業(yè)，必要時設專人監(jiān)護。對特種作業(yè)，單位雖印發(fā)了工作標準，但在特種作業(yè)申請、批準程序上欠缺，致使生產(chǎn)系統(tǒng)產(chǎn)生新的危險因素，安全措施難以應對變化的施工環(huán)境。

（6）安全檢查的缺陷。安全生產(chǎn)檢查是消除不安全、不衛(wèi)生隱患，防止事故發(fā)生，改善勞動條件的重要手段，是單位安全衛(wèi)生管理工作的一項重要內容。通過安全檢查可以發(fā)現(xiàn)企業(yè)及生產(chǎn)過程中的危險因素，以便有計劃的采取安全措施，保證安全生產(chǎn)。但是安全檢查制度仍有缺陷，目前還沒有一套系統(tǒng)、嚴密、針對性很強的安全檢查方法，安全檢查工作難免存在隱患遺漏，增加了事故風險轉化為事故的可能性。

（7）安全培訓教育的缺陷?！秳趧臃ā返?2條規(guī)定：用人單位“必須對勞動者進行安全生產(chǎn)教育?！卑踩a(chǎn)教育是指對職工進行安全生產(chǎn)法律法規(guī)及安全專業(yè)知識等方面的教育。安全生產(chǎn)教育是提高企業(yè)職工安全生產(chǎn)素質的重要手段，是企業(yè)安全生產(chǎn)工作的一項重要內容。通過安全教育使職工熟悉安全生產(chǎn)法律法規(guī)，掌握安全生產(chǎn)方面的技術知識，樹立安全生產(chǎn)的思想。在安全教育方面，單位雖然加大了安全培訓力度，對決策層、管理層、特種作業(yè)人員進行了安全管理資格培訓和特種作業(yè)資格培訓，取得了安全合格證和特種作業(yè)證。但是單位的三級安全培訓教育，對班組長和普通職工的安全培訓教育尚有欠缺，主要表現(xiàn)為安全法律法規(guī)、安全技術知識、安全應急常識、事故案例教育缺乏反復、深刻的安全培訓，使職工還沒養(yǎng)成良好的安全習慣。

（8）設備安全管理存在缺陷。單位目前采用的生產(chǎn)設備有專業(yè)儀器、交通運輸設備、鉆機、室內繪圖設備及其生產(chǎn)設備附屬的發(fā)電機、電焊機、氧焊切割機、水泵、地震勘探遙爆機等，除電焊機、氧焊切割機、地震勘探遙爆機屬于特種設備外，其他設備均屬一般生產(chǎn)及其附屬設備。由于設備目前歸屬生產(chǎn)單位負責管理，設備安全保護裝置、安全失效裝置及其設備性能和維護管理，沒有完全做到按時、定點、定人、定責維護和保養(yǎng)，使生產(chǎn)過程中產(chǎn)生危險因素，導致設備事故發(fā)生。

總之，單位安全管理的缺陷是導致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的主要因素，加強安全生產(chǎn)管理降低事故風險的根本措施。

5、對供應商和承包商等相關方的安全管理存在缺陷

根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)行業(yè)標準《企業(yè)安全生產(chǎn)標準基本規(guī)范》（AQ/T9006—2010）5.7.4條規(guī)定：“企業(yè)應執(zhí)行承包商、供應商等相關房管理制度，對其資格進行預審、選擇、服務前準備、作業(yè)過程、提供的產(chǎn)品、技術服務、表現(xiàn)評估、續(xù)用等進行管理?！?/p>

企業(yè)應建立和各相關方的名錄和檔案，根據(jù)服務行業(yè)行為定期識別服務行業(yè)風險，并采取行之有效的控制措施。

企業(yè)應對進入同一作業(yè)區(qū)的相關方進行統(tǒng)一安全管理。不等將項目委托給不具備相應資質或條件的相關方，企業(yè)和相關方的項目協(xié)議應明確規(guī)定雙方的安全責任和義務。

根據(jù)以上規(guī)定，單位對供應商和承包商等相關方的安全管理還存在缺陷，具體表現(xiàn)在四個方面：

（1）缺乏單位供應商和承包商等相關方安全管理制度；

（2）在與相關方簽訂協(xié)議之前，沒有按程序對供應商和承包商進行資格審查、選擇、服務前準備、作業(yè)過程、提供的產(chǎn)品、技術服務、表現(xiàn)評估、續(xù)用等進行管理；

（3）對進入同一作業(yè)區(qū)的單位，沒有建立統(tǒng)一的安全管理制度和統(tǒng)一的安全管理；

（4）受地質項目成本的影響，還不能要求地質勘探項目承包商必須具備相應的資質，目前只是通過加強監(jiān)管，實現(xiàn)生產(chǎn)安全。

對供應商和承包商等相關方安全管理的欠缺，加大了單位生產(chǎn)安全管理風險，使事故風險轉化為事故的幾率進一步提高。

總之，通過事故致因分析，單位安全生產(chǎn)既面臨著外部環(huán)境不安全因素的壓力，又面臨著內部安全管理對象、范圍和要素的增多，同時還要對承包商和供應商等相關方進行監(jiān)督管理，安全生產(chǎn)成本愈來愈大。單位在安全生產(chǎn)方面的唯一

出路在于規(guī)避外部環(huán)境風險，實施時時、事事、處處、人人全方位安全管理，加大安全管理和對相關方的監(jiān)管力度，消除和阻止環(huán)境、、人為、設備及生產(chǎn)過程等方面產(chǎn)生的危險、有害因素，實現(xiàn)安全生產(chǎn)。