第一篇：全面質量管理和持續改進實施方案

全面質量管理和持續改進實施方案

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和金濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全面質量管理和持續改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫院醫療質量管理委員會

醫院醫療質量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫務科、護理部、門診部、院感辦等為醫院質量管理職能部門，其職責分述如下：

1、醫療質量管理委員會職責

（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫務科等職能部門職責（1）醫務科等質量控制部門接受主管業務院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管業務院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

（二）科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員3-5人組成。

（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）參加醫療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

1、門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2、病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

第二篇：藥劑科全面質量管理與持續改進方案

藥劑科全面質量管理與持續改進方案

藥劑科全面質量管理工作包括藥品質量管理和藥學工作質量管理，其管理內容主要是指對藥品采供、藥品調劑、制劑、檢驗、臨床藥學等工作的全過程進行質量管理和對藥學工作的備部門、各環節進行全面質量管理。藥劑科全面質量管理方案如下：

（一）藥劑科全面質量管理組織及任務

1、全面質量管理小組的組成：在醫院質量管理小組的領導下，成立藥劑科全面質量管理小組。組長由科主任擔任，副組長由科副主任擔任，各班組組長為成員，下設藥學工作質量管理小組和藥品質量管理小組。

2、藥學工作質量管理小組以藥學工作質量為中心，由分管調劑工作的科副主任任組長，各班組組長為成員，主要任務時：定期(每月一次)檢查、考核全科藥品質量管理情況和工作質量管理情況，及時分析、處理存在的問題，督促全科質控標準的落實；定期下臨床各科室了解醫護人員及病人對藥劑工作意見，介紹新藥，收集有關不良反應的情況，不斷提高藥劑工作質量，促進臨床用藥安全、合理。

3、藥品質量管理小組以藥檢室為中心，由分管藥檢室的科副主任任組長，各班組組長為成員，主要任務是：定期(每月一次)檢查個調劑室和藥品庫房毒、麻、精神、貴重等特殊藥品管理情況，有無“三無”藥品，有無假、劣藥品；定期檢查病區藥品質量和特殊藥品管理情況。

（二）全面質量管理考核指標（質控指標）

根據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》和《四川省綜合醫院評審標準》等有關文件的規定和要求，結合本科工作實際。制定質量管理考核指標；

1、藥學工作質量考核主要治療

（1）調劑：處方合格率≥95%（抽查100張處方）；處方出門差錯率＜1/10000；飲片中藥處方稱量誤差＜5%；劃價準確率≥98%。

（2）藥品庫房：主渠道進藥，無“三無”（無生產日期、無批準文號、無有效期）藥品、假劣藥品和蟲蛀、變質、過期失效藥品；常規藥品滿足臨床需求。嚴格執行藥品集中招標采購和藥品物價政策。

（3）庫房財務：賬目清楚、數據真實可靠。帳物相符，定期（每月）出各有關報表。（4）臨床藥學：對門診抗菌藥物使用量和住院抗菌藥物使用情況進行動態監測、盡享ADR監測，促進臨床合理用藥。每兩月提交一份抗菌藥物使用量調查情況表（包括門診、住院），每月與信息科合作編發一期《綜合醫療信息》和按規定向國家ADR監測中心報送ADR報表。

2、藥學工作管理情況考核主要指標

（1）特殊藥品管理：麻醉藥品管理“五專”（專方、專柜、專人、專冊、專帳），精神藥品做到“三?！保▽Ｈ恕９?、專帳）：醫療用毒性藥品及貴重藥品專人專柜管理。

（2）調劑管理：各調劑室布局合理，藥品陳列整齊有序，標志醒目，定位存放，定期

整理消耗帳物；不使用“三無”藥品、假劣藥品和過期失效藥品。嚴格執行處方制度、發藥核對制度。

（3）藥品庫房：做好藥品計劃采購和藥品在庫養護工作，確保庫房通風、干燥、避光；有放到、防鼠、防蚊蠅、防火、防潮措施；藥品陳列規范，帳物相符，有冷藏設備。藥品采購，驗收、發放、報損制度健全，單據完善。

（4）庫房財務：嚴格執行財務制度、財經紀律，做好財務收支核算、結算、統計等工作，原始憑證完整。

（5）臨床藥學：經常與臨床科室聯系，了解藥品和自制制劑的質量、療效和不良反應，做好新藥宣傳和用藥咨詢工作，詳細記錄，定期匯總分析和上報。

（6）嚴格執行各項管理規章制度，如各班組工作制度、考勤制度、勞動紀律、差錯事故登記處理制度、儀器設備管理制度、報損制度、安全衛生制度和醫德醫風管理有關規定等。

（三）藥學工作質量管理實施辦法（質控措施）

1、加強全面質量管理概念、意識教育，加強醫德醫風和職業道德教育，充分認識到全面質量管理的重要性，形成共識，全員參與。

2、組織全體職工認真學習相關法律、法規。規章制度，了解全面質量管理的實質，熟悉、掌握工作的質量管理內涵，使管理工作做好全員參與。使每個職工自覺、認真履行自己的職責，站好自己的崗位。做到各項工作層層有人負責，處處有人把關。

3、搞好事前控制：建立一整套切實可行、行之有效的質量管理規章制度和考核指標，把質量管理工作制度化、規范化，使各種質量方面的問題和差錯事故盡可能消滅在萌芽狀態。

4、抓好事后控制：工作質量管理小組和藥品質量檢查小組定期（每月）檢查各班組工作質量和管理情況、考核指標完成情況，做好記錄，提出處理意見，發現問題，反饋信息，采取措施，解決問題，并定期向上級匯報。

5、質量管理與獎金掛鉤。

（四）藥學工作質量持續改進

1、根據每月對部門的檢查結果，及時進行總結、處理。

2.根據每月總結，提出對下階段需重點解決的問題的解決計劃、解決方案，并由工作質量管理小組監督實施和檢查。

3、通過以上方案，形成管理學中的PDCA循環（即plan-do-check-act循環），使藥劑科工作質量得到持續改進。

第三篇：藥劑科全面質量管理與持續改進方案

藥劑科全面質量管理與持續改進方案

藥劑科全面質量管理工作包括藥品質量管理和藥學工作質量管理，其管理內容主要是指對藥品采供、藥品調劑、臨床藥學等工作的全過程進行質量管理和對藥學工作的備部門、各環節進行全面質量管理。藥劑科全面質量管理方案如下：

（一）藥劑科全面質量管理組織及任務

1、全面質量管理小組的組成：在醫院質量管理小組的領導下，成立藥劑科全面質量管理小組。組長由科主任擔任，各班組組長為成員，下設藥學工作質量管理小組和藥品質量管理小組。

2、藥學工作質量管理小組以藥學工作質量為中心，主要任務：定期(每月一次)檢查、考核全科藥品質量管理情況和工作質量管理情況，及時分析、處理存在的問題，督促全科質控標準的落實；定期下臨床各科室了解醫護人員及病人對藥劑工作意見，介紹新藥，收集有關不良反應的情況，不斷提高藥劑工作質量，促進臨床用藥安全、合理。

（二）全面質量管理考核指標（質控指標）

根據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》等有關文件的規定和要求，結合本科工作實際。制定質量管理考核指標；

1、藥學工作質量考核主要治療

（1）調劑：處方合格率≥95%（抽查100張處方）；處方出門差錯率＜1/10000；飲片中藥處方稱量誤差＜5%。（2）藥品庫房：主渠道進藥，無“三無”（無生產日期、無批準文號、無有效期）藥品、假劣藥品和蟲蛀、變質、過期失效藥品；常規藥品滿足臨床需求。嚴格執行藥品集中招標采購和藥品物價政策。

（3）庫房財務：賬目清楚、數據真實可靠。帳物相符，定期（每月）出各有關報表。

（4）臨床藥學：對門診抗菌藥物使用量和住院抗菌藥物使用情況進行動態監測，促進臨床合理用藥。

2、藥學工作管理情況考核主要指標

（1）特殊藥品管理：麻醉藥品管理“五?！保▽７健９?、專人、專冊、專帳），精神藥品做到“三?！保▽Ｈ?、專柜、專帳）：醫療用毒性藥品及貴重藥品專人專柜管理。

（2）調劑管理：各調劑室布局合理，藥品陳列整齊有序，標志醒目，定位存放，定期整理消耗帳物；不使用“三無”藥品、假劣藥品和過期失效藥品。嚴格執行處方制度、發藥核對制度。

（3）藥品庫房：做好藥品計劃采購和藥品在庫養護工作，確保庫房通風、干燥、避光；有放到、防鼠、防蚊蠅、防火、防潮措施；藥品陳列規范，帳物相符，有冷藏設備。藥品采購，驗收、發放、報損制度健全，單據完善。

（4）庫房財務：嚴格執行財務制度、財經紀律，做好財務收支核算、結算、統計等工作，原始憑證完整。

（5）臨床藥學：經常與臨床科室聯系，了解藥品和自制制劑的質量、療效和不良反應，做好新藥宣傳和用藥咨詢工作，詳細記錄，定期匯總分析和上報。

（6）嚴格執行各項管理規章制度，如各班組工作制度、考勤制度、勞動紀律、差錯事故登記處理制度、儀器設備管理制度、報損制度、安全衛生制度和醫德醫風管理有關規定等。

（三）藥學工作質量管理實施辦法（質控措施）

1、加強全面質量管理概念、意識教育，加強醫德醫風和職業道德教育，充分認識到全面質量管理的重要性，形成共識，全員參與。

2、組織全體職工認真學習相關法律、法規。規章制度，了解全面質量管理的實質，熟悉、掌握工作的質量管理內涵，使管理工作做好全員參與。使每個職工自覺、認真履行自己的職責，站好自己的崗位。做到各項工作層層有人負責，處處有人把關。

3、搞好事前控制：建立一整套切實可行、行之有效的質量管理規章制度和考核指標，把質量管理工作制度化、規范化，使各種質量方面的問題和差錯事故盡可能消滅在萌芽狀態。

4、抓好事后控制：工作質量管理小組和藥品質量檢查小組定期（每月）檢查各班組工作質量和管理情況、考核指標完成情況，做好記錄，提出處理意見，發現問題，反饋信息，采取措施，解決問題，并定期向上級匯報。

5、質量管理與獎金掛鉤。

（四）藥學工作質量持續改進

1、根據每月對部門的檢查結果，及時進行總結、處理。2.根據每月總結，提出對下階段需重點解決的問題的解決計劃、解決方案，并由工作質量管理小組監督實施和檢查。

3、通過以上方案，使藥劑科工作質量得到持續改進。

第四篇：病理科全面質量管理與持續改進方案與控制流程

病理科全面質量管理與持續改進方案與控制流程

檢查標準1：病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規范，滿足臨床工作需要。

考核方法與措施措施：① 依法執業，設備人員準入，各類證書完備。加強梯隊建設，促進人員結構合理化；② 進一步完善病理科布局及用房，設施、設備及技術項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學工作需要；③ 健全各項規章制度、工作職責、工作流程，并落實執行情況，對發現的問題進行分析、總結，及時改進，從制度建設上不斷補充、完善；④ 加強科室新業務新技術、法律、法規的學習，有培訓計劃和記錄，建立員工培訓檔案。

檢查標準2：建立并執行病理質量管理制度，定期開展質量評價和改進工作，嚴格執行標本核對制度。

考核方法與改進措施：① 嚴格執行標本核對制度，兩人同時對標本與送檢內容是否相符；病史、實驗室檢查、手術所見等是否填寫詳實進行核對，病房手術室標本由手術室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字；② 嚴格執行標本、切片核對交接制度，交接環節由診斷醫師和病理技師同時核對；③ 嚴格執行標本保存及銷毀制度，制定工作流程；④ 加強病理報告發送制度的落實，認真做好簽收工作；⑤ 加強病理結果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確編寫病理號的工作；⑥ 嚴格執行冰凍快速預約和報告制度。臨床醫師要提前一天預約，詳細填寫；病理醫師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結果由病人家屬簽收送手術室；⑦ 科室質控人員定期對各項制度的執行情況進行自查并記錄。每季度召開質量安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準3：病理報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

考核方法：定期抽查常規制片、冷凍切片制作、術中冰凍病歷送檢結果出具、一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫師審核診斷、會診的記錄。

改進措施：① 嚴格工作流程，明確職責任務，司職到位，確保常規及疑難診斷報告質量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等；② 嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。加強與上級醫院病理專業的技術交流，經常性的開展疑難病理上級醫院會診業務，提高醫院病理診斷能力；③ 加強青年技師“三基”訓練，開展崗位練兵，每月安排一次業務培訓并考試，不斷提高工作人員的診斷技術水平；④ 科室質控人員檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執行情況；每季度總結切片質量，與負責醫師及時溝通；每季度由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發送記錄和病理高級診斷醫師按規程審核診斷的準確及規范情況，保障病理報告及時、準確、規范。完成術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤40分鐘的質量指標。

檢查標準4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規定?？己朔椒ㄅc改進措施：① 不斷提高標本取材和標本切片的質量，每季度由科室質控員統計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%的質量指標；② 安排專人負責保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。標本、臘塊封存時間達標。確保冰凍、石蠟切片優良率≥85％的質量指標。

檢查標準5：環境保護及人員防護符合規定。

考核方法與改進措施：① 遵循程序進行標本的收集、確定、處理、安全轉送及銷毀。標本處理符合院內感染。安置空調等排風設施、消毒設備，污水處理系統，確保良好工作環境與安全；② 嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區每日按照規定進行消毒，傳染性標本更應注意消毒，定期檢查標本的執行情況和特殊標本的保存情況，以防污染環境；

檢查標準6：患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意。

考核方法：配合客戶服務部，定期、隨機對門診、病房手術病人和手術科室醫護人員發放病理質量及服務滿意度調查表，并反饋給病理科。

改進措施：① 科主任定期從檢查反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施；② 定期召開與臨床科室的聯席工作會議，對存在的問題進行協商并提出解決方案并實施。

第五篇：醫療質量管理和持續改進實施方案

醫療質量管理和持續改進實施方案

醫療質量是醫院管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證醫院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，將醫院打造成“?？?、敬業、傾心、卓越的”特此制定本方案。

一、指導思想：

(一)實行全面質量管理和全程質量控制。建立患者就醫從入院到出院，包括門診醫療、病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

(二)以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

(三)強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫院醫療質量核心制度，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

(四)質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系：

(一)一級管理部門：醫院醫療質量管理委員會，包括：院長和醫療質量控制辦公室、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會等組織。

(二)二級管理部門：各分管院長。

(三)三級管理部門：相關職能科室。醫務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。

(四)四級管理部門：各科室負責人及科室醫療質量控制員。

其職責分述如下：(一)一級管理部門職責：

1、醫療質量管理委員會職責：

(1)教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差

錯事故。

(2)審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

(3)掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況。及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

(4)對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

(5)定期向全院通報重大醫療、護理質量情況、醫院感染質量情況和處理決定。

(6)對院內有關醫療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責：(1)接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

(2)定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫療質量問題

(3)抽查各科室住院環節質量，向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報提出干預措施

(4)收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

(5)每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

3、醫院感染管理委員會職責：

(1)認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

(2)根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

(3)研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

(4)研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。(5)研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

(6)建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

(7)根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

(8)其他有關醫院感染管理的重要事宜。

4、護理質量管理委員會職責：

(1)根據法律法規修訂和完善護理管理的各類規章制度、操作規范。

(2)審核護理部對護理人員繼續教育、科研教學規劃和實施情況。

(3)審核醫院各級護理崗位職責。

(4)確定醫院護理質量考核標準及實施方案。

(5)每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。

5、藥事管理委員會職責：

(1)貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規，組織制定我院響應的規章制度、實施措施，監督各科實施情況

(2)依據國家基本藥品目錄結合城鎮職工醫療保險藥品目錄制定醫院藥品目錄，并定期修訂目錄。

(3)根據醫院藥品目錄，檢查審定醫院藥品計劃;審核醫院新藥的購進。(4)督導醫院藥品的合理使用，重點檢查醫院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。

(5)組織檢查醫院醫療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發現問題及時糾正。

6、病案管理委員會職責：

(1)貫徹執行衛生部關于病歷書寫的各項規定，制訂醫院病歷書寫、質量控制的管理措施。

(2)定期組織醫務人員學習有關病歷質量書寫的規范要求。(3)定期對病歷進行質量檢查。

(4)根據病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施。(5)根據醫院病歷質量結合參觀其他醫院提出完善的修訂方案。

(6)對醫院病歷的安全管理情況監督檢查。

7、輸血管理委員會職責：

(1)組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規。(2)制定和修訂醫院有關輸血管理各項管理制度。(3)審核醫院輸血室的各項操作規程。

(4)指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用(5)對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理

(6)不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協調解決的問題。

(二)二級管理部門職責：

負責各分管領域醫療質量管理工作的組織領導，協助院長做 好醫院醫療質量管理的協調、督導等工作。

(三)三級管理部門職責：

1、提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。

2、完成部門規定的各項工作計劃，工作安排。

3、定期完成各委員會的安排。

4、定期完成每月的質量檢查并對質量問題分析采取措施。

5、監督檢查醫院管理法律法規、操作規程、工作制度等醫院管理規范的執行情況。

6、每月在醫療管理委員會的協調下按時完成質量考核。

7、以醫院管理評價體系為基礎建立符合現代化醫院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。

8、對醫療質量中存在的問題進行分析總結，提出干預的措施。

9、對質量考核的結果各職能科室分析原因，采取確實可行的干預措施。

(四)四級管理部門職責：

1、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

2、定期組織科室人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

3、按時參加醫療質量控制辦公室的會議，反映問題。

4、收集與本科室有關的醫療質量問題，提出整改措施。

三、強化個人自我管理是實現醫院質量控制的源動力： 醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。

(一)對各級醫生的要求分述如下：

1、門診醫師：

(1)嚴格執行首診醫師負責制和會診制度。

(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規范、準確。(4)合理檢查，申請單書寫規范。(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。

(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a、建議?？凭驮\;b、請上級醫師診治;c、收住院。

(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a、收住院;b、患者拒絕住院需履行簽字手續。

(10)按?？剖罩尾∪恕?/p>

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。質量指標：

(1)按照門診醫生開出的住院單為依據，統計每個醫生的門診

(2)按著每天出診的各類醫生(科主任、主治醫生、高年或低年資醫生)的比例進行統計，并做好平時的統計積累。

2、住院醫師：

(1)病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。(3)按規定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內完成;首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成)。

(4)病歷書寫完整、規范，不得缺項。

(5)24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

(6)按專科診療常規制定完善的診療計劃。(7)對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。

(8)按規定時間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄)。

(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。(10)診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

(11)病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3、主治醫師：

(1)及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作 進行必要的指導。(2)新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：

①診斷及診斷依據;②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項。

(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

(4)及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

(6)待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

(7)按規定正確分級使用抗菌藥物和?？朴盟帯?/p>

(8)手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

(9)術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。(10)負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4、主任(副主任)醫師：

(1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

(2)指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。(3)對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應隨時查房;每周組織全科查房2次。

(4)查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有： ①診斷及其診斷依據;②鑒別診斷;③治療原則;④有關方面的新進展。

未確診病人應有：①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應的治療措施。

危重病人應有：①當前的主要問題;②解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診或遠程會診。

(6)指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。(7)組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

(8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。(9)審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。(二)對護理人員的質量要求：

1、科護士長：

(1)按照護士長職責組織、協調科室護理人員的工作。(2)對新入院患者必須見面兩次。(3)組織科護士必須每日查房兩次。

(4)檢查病區主管護士的健康教育、基礎護理情況。

2、接診護士：(1)根據患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。

(2)建立病歷冊并通知主管醫生和主管護士。

(3)新入院患者在24小時內完成清潔衛生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

3、治療護士：

(1)根據醫生醫囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。

(2)嚴格執行無菌操作規程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫生和護士長反饋。

4、夜班護士：

(1)必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離院的患者及時記錄。

(2)對新入患者完成一切準備和治療工作。

(3)按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。

(三)藥劑科工作人員質量要求：

1、藥房藥師：

(1)認真執行處方制度按照處方或病區醫囑打印單及時完成藥品的正確調配。

(2)對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫生聯系。(3)保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。

2、庫房藥師：(1)及時完成藥品計劃的完成。(2)及時完成藥品的質量驗收。(3)及時完成藥品的下送。

3、臨床藥師：

(1)對科室危重病人的合理用藥及時與醫生護士溝通。(2)對患者的用藥必須每日觀察2次。(3)對特殊病人的用藥必須建立藥歷。

(四)檢驗科工作人員質量要求：按檢驗科工作人員職責執行。

(五)功能科工作人員質量要求：按功能科工作人員職責執行。(六)放射科工作人員質量要求：按放射科工作人員職責執行。(七)其他檢查、治療科室工作人員質量要求：工作質量要求必須按照科室的工作制度執行。

四、考核內容：

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

(一)門診醫療：

1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

2、首診醫師：(l)首診醫師負責制：

a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰 a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰b、建議?？崎T診就診。c、收住院。

(2)第二次就診：①原接診醫師應：a、建議?？凭驮\;b、收住院。②新接診醫師應：a、收住院;b、門診治療。

(3)第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a、收住院b、患者拒絕住院應履行簽字手續。

(4)當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

(二)病房醫療： 1、24小時內完成：

(1)病人入院30分鐘內應給予初步處理。

(2)由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫(24小時內完成住院病歷)。

(3)必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

(4)急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內：

(1)確診者按診療常規進行。

(2)未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會 診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。(特殊專業按診療常規執行)。

4、治療措施：(1)藥物治療：

①藥物選擇：a、制定?？朴盟幰幏恫栏駡绦?b、加強抗生素的合理使用。

②用藥后注意觀察療效。

③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。

④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

(2)手術治療：

①術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批。②按手術常規操作。③按診療常規做好術后處理。

(3)特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：

(1)治愈--出院，專科門診隨訪。(2)好轉--專科門診隨訪。(3)未愈--患者要求出院或轉院需履行簽字手續。(4)死亡--24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

6、出院：

(1)治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。(2)好轉者由科主任(或正、副主任醫師)向患者交待?？崎T診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

(3)未愈者由科主任(或正、副主任醫師)向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

(4)管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務科;對特殊、緊急搶救病人須電話報告科主任，由科主任上報醫務科及分管院長;對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。護理考核由護理部按照質量要求。其他質量按照各職能科或考核細則執行。

五、考核方法和獎懲制度：

(一)由醫療質量管理委員會組織醫務科、護理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對各醫療科室進行考評，并將每月考評結果以《通報》形式下發各科室。對正在診療過程中的運行病歷、處方、孕產婦保健手冊、計生服務手術記錄表、各種申請報告單等醫療文書按院《醫療質量管理督查考核評價標準》內容逐項考核，每周隨機抽查并反饋;病歷主要由醫務科、護理部、信息科(病案室)負責每月抽查考評反饋。

(二)分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度及各科室醫療質量管理控制措施的落實情況。

1、按院《醫療質量管理督查考核評價標準》滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于80分為合格，不合格科室按照醫院《崗位工作目標責任績效考核辦法》進行處罰。

2、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予處罰，取消當先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

3、門診醫師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰，造成嚴重不良后果者，按醫院《醫療質量、業務工作督查考核獎懲制度》、《醫療差錯事故登記、報告、處理制度》、《醫療事故責任追究制度》及《投訴管理辦法》等相關規定進行處罰。

醫院質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫院的每個人明白：質量與效益是醫院可持續發展的兩條輪子，只注重一面就會使醫院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫院的事業發展再創佳績。