第一篇：圍手術(shù)期抗菌藥物持續(xù)改進(jìn)措施（大全）

圍手術(shù)期抗菌藥物使用存在問題改進(jìn)措施

一、考核內(nèi)容：圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性合理使用。

二、考核項(xiàng)目：科室抗菌素使用率是否＜60%，Ⅰ類切口手術(shù)抗菌素預(yù)防使用率是否＜30%, Ⅰ類切口手術(shù)抗菌素預(yù)防使用時(shí)間是否不超過 24h, 外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物是否在30min-2h。抗生素是否分級(jí)、合理使用。

三、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用發(fā)現(xiàn)問題：

1、外科個(gè)別醫(yī)師病歷預(yù)防性使用抗菌素不規(guī)范、天數(shù)超過24h。

2、外科Ⅰ類切口抗菌素預(yù)防使用率超標(biāo)。

3、外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物沒有在30min-2h內(nèi)使用、如9月份外科病例徐海成、住院號(hào)13090146、（多診斷左腎積水、左輸管結(jié)石等）。

四、整改措施：

1、規(guī)范使用抗菌藥物，并實(shí)行三級(jí)管理。使抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。

2、嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率。

3、監(jiān)測外科手術(shù)預(yù)防使用的抗菌藥物在30min-2h內(nèi)使用。

五、效果評(píng)價(jià): 各科室及時(shí)糾正醫(yī)務(wù)科反饋的質(zhì)量缺陷，外科未再出現(xiàn)預(yù)防性使用抗菌素超天使用情況。外科Ⅰ類切口抗菌素預(yù)防使用率趨于下降，但超標(biāo)。

第二篇：圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用制度

冕寧漫水灣友松醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用

一、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。

1.清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2.清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。4.外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對較低的品種。

二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用注意事項(xiàng)

1．給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。2．單次劑量：嚴(yán)格按照藥品說明書，如藥品說明書沒有說明具體劑量均按照一般感染的治療量給藥，例如頭孢呋辛說明書：1)一般用法，一次0.75—1.5g，q8h；2）嚴(yán)重感染或罕見敏感菌引起的感染，3）1.5g，q6h；4）腦膜炎，每8小時(shí)不超過3g,。當(dāng)我們選擇作為預(yù)防感染時(shí)按照1)一般用法，一次0.75—1.5g。具體劑量根據(jù)患者的情況（如體重）決定。

3．注意溶媒的選擇：部分頭孢類抗生素的水溶液在pH值6-7時(shí)最穩(wěn)定，酸性或堿性水溶液中均可加速其水解，葡萄糖注射液pH為3.2～5.5，且葡萄糖是一種具有還原性的糖，選用葡萄糖做溶媒能促進(jìn)β-內(nèi)酰胺類抗生素水解，且其在pH 3.6的溶液中l(wèi)h抗菌效價(jià)損失10％左右，故不宜選用。應(yīng)選用0.9％氯化鈉注射液或復(fù)方氯化鈉注射液，盡量在短時(shí)間(50～60min)內(nèi)注射完。溶媒量要適量，例如對頭孢類藥物過敏患者在針對G+選用克林霉素時(shí)，說明書有明確規(guī)定每600mg用100—200ml；針對G-選用氨曲南時(shí)，說明書明確規(guī)定每1g至少加入100ml生理鹽水或葡萄糖注射液中。

4．不要隨意更換藥品：盡量使用初選藥物，如果更換將導(dǎo)致初選藥起不到到效果，更換的藥物起不到預(yù)防用藥的作用，據(jù)很多資料顯示，術(shù)后預(yù)防用藥和整個(gè)圍手術(shù)期不用藥物，發(fā)生感染的幾率相差不大。5．聯(lián)合用藥：大多無需聯(lián)合用藥。硝基咪唑類抗菌藥物雖然有較好的抗厭氧菌作用，但并非所有的手術(shù)部位感染都有厭氧菌參與，只有涉及口腔、下消化道、陰道感染的手術(shù)，才需要使用這類藥物如甲硝唑。

6.某些抗菌藥物雖然歸為二代頭孢，但是不能作為預(yù)防用藥，如頭孢西丁，很多資料歸為二代頭孢，但是此藥本身為頭霉素類藥物，是不能作為切口預(yù)防用藥。

三、附：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知

中華人民共和國衛(wèi)生部

www.tmdps.cn

2009-03-25 18:19:13 ________________________________________

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)）下發(fā)以來，各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、貫徹落實(shí)，取得了一定的成效，部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用比例有所下降，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用進(jìn)一步規(guī)范。為繼續(xù)推進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，根據(jù)2008全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，現(xiàn)就抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題通知如下：

一、以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》（見附件）選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實(shí)際需要，合理使用其他抗菌藥物。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。

二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。

三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。

根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。

（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；

（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；

（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替KAO拉寧、利奈唑胺等；

（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

四、加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作。三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

（一）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。

（二）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。

（三）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。

（四）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。

我部將根據(jù)全國抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，適時(shí)對全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理進(jìn)行調(diào)整。各級(jí)地方衛(wèi)生行政部門要繼續(xù)加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用工作的管理，逐步建立、健全本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測管理體系，開展對醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作，保證《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的落實(shí)。我部于2008年3月24日印發(fā)的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)）同時(shí)廢止。

附件：常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)名稱

抗菌藥物選擇

顱腦手術(shù)

第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松 頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)

第一代頭孢菌素

經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)

第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑

乳腺手術(shù)

第一代頭孢菌素

周圍血管外科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素 腹外疝手術(shù)

第一代頭孢菌素

胃十二指腸手術(shù)

第一、二代頭孢菌素

闌尾手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑

肝膽系統(tǒng)手術(shù)

第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦

胸外科手術(shù)(食管、肺)

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 心臟大血管手術(shù)

第一、二代頭孢菌素 泌尿外科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星 一般骨科手術(shù)

第一代頭孢菌素

應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

婦科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑

剖宮產(chǎn)

第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。

4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。

第三篇：圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物分析

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物分析

2014年4月點(diǎn)評(píng)我院10個(gè)臨床科室(普外科、骨一科、肝膽神經(jīng)心胸外科、泌尿外科、耳鼻喉科、眼科、婦科、骨二科、創(chuàng)傷燒傷科、產(chǎn)科)共48例外科手術(shù)，其中Ⅰ類切口手術(shù)29例，Ⅱ類切口手術(shù)19例，預(yù)防用抗菌藥物分析如下：

一、預(yù)防用藥整體情況

在點(diǎn)評(píng)的48例手術(shù)中，預(yù)防使用抗菌藥物的有40例，使用率為83.3%。

表1.圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理率及預(yù)防率情況

切口類型 I Ⅱ 例數(shù) 29 19

合理例數(shù) 0

合理率（%）

27.59 0

預(yù)防用藥例數(shù) 19

預(yù)防使用率（%）

72.41 100.00

72.41%的Ⅰ類切口手術(shù)病人預(yù)防性使用抗菌藥物，未使用抗菌藥物的有8例，抗菌藥物預(yù)防使用率過高，與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定（30%）有很大距離。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，Ⅰ類切口一般不主張預(yù)防用藥，除非手術(shù)時(shí)間長（超過2小時(shí)）、范圍大、有異物（心臟起搏器、關(guān)節(jié)置換）植入、手術(shù)涉及重要器官或?qū)儆诟呶Ｈ巳海挲g大于70歲、糖尿病控制不佳、惡性腫瘤放化療中、免疫缺陷或營養(yǎng)不良等）。

抗菌藥物聯(lián)用情況：一聯(lián)使用抗菌藥物33例，占82.5%；二聯(lián)使用抗菌藥物7例，占17.5%。沒有抽查到三聯(lián)使用抗菌藥物的病例。

表2.圍手術(shù)期預(yù)防聯(lián)用抗菌藥物情況

切口類型 I

Ⅱ 預(yù)防使用抗菌藥物例數(shù) 19

一聯(lián)使用例數(shù) 17

一聯(lián)使用率（%）55.17 89.47

二聯(lián)使用例數(shù) 2

二聯(lián)使用率（%）17.24 10.53

手術(shù)術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間合理有14例，占30%；用藥療程合理有5例，占12.5%；用藥療程在48h-5天有20例，占50%；用藥時(shí)間5-10天有15例，占37.5%。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》也有相應(yīng)的規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。長時(shí)間的預(yù)防使用抗菌藥物不但增加藥物的毒副作用、產(chǎn)生耐藥菌株，引起微生態(tài)絮亂，而且加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在抽查的48例病歷中，預(yù)防用藥最短1次，最長10天，平均用藥時(shí)間為5.4天。我院2014年4月圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物不合理情況見表3。

表3.圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物不合理情況

切口類型

無指征預(yù)防用藥

品種選擇不合理

用藥時(shí)機(jī)不合理

使用療程不合理

藥品用法用量不適宜

Ⅰ 例數(shù) 比例（%）44.83 / / 41.38 16 84.21 44.83 13 68.42 58.62 18 94.74 34.48 3 15.79 Ⅱ 例數(shù) 比例（%）

二、各臨床科室手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況

各臨床科室均存在的嚴(yán)重問題是無指征預(yù)防使用抗菌藥物和預(yù)防使用抗菌藥物療程較長。

2014年4月各臨床科室手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況見表4統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

表4.各臨床科室手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況

手術(shù)科室

例數(shù) 用藥

防用藥

不合理

不合理

不合理

例數(shù)

比例（%）預(yù)防

無指征預(yù)

品種選擇

用藥時(shí)機(jī)

使用療程

不合理

不合理普外科 骨一科 肝膽神經(jīng)心胸外科 泌尿外科 耳鼻喉科 眼科 婦科 骨二科 創(chuàng)燒燒傷科 產(chǎn)科 5 5 5 5 5 5 5 5 3 5 2 5 5 5 4 1 5 5 3 5

0 4 0 0 2 0 2 4 1 0 4 2 5 4 0 5 0 1 5 2 5 3 4 1 5 2 1 2 4 4 5 4 0 5 5 1 5 5 5 5 4 1 5 5 3 5

40.00 100.00 100.00 100.00 80.00 20.00 100.00 100.00 100.00 100.00

三、各臨床科室預(yù)防使用抗菌藥物存在的問題

（一）普外科

1.無指征二聯(lián)預(yù)防用藥：

59105（雙側(cè)腹股溝斜疝）使用注射用頭孢硫脒和奧硝唑注射液。2.預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理：

59105未在術(shù)前0.5～2小時(shí)給藥。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。

3.預(yù)防使用療程不合理：

60195（混合痔）、59105（雙側(cè)腹股溝斜疝）預(yù)防用藥時(shí)間均為7天。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

（二）骨一科

1.無指征預(yù)防使用抗菌藥物：

60884（右腘窩囊腫切除）、58060（內(nèi)固定取出術(shù)）、60600（內(nèi)固定取出術(shù)）、60680（內(nèi)固定取出術(shù)）均為清潔切口手術(shù)，原則上不用抗菌藥物預(yù)防感染。

2.預(yù)防使用療程不合理：

58322（左髖人工骨頭置換術(shù)）預(yù)防用抗菌藥物時(shí)間為10天。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

3.預(yù)防用藥劑量不合理：

58322（左髖人工骨頭置換術(shù)）選用注射用頭孢硫脒預(yù)防感染，用量為4g不合理，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定手術(shù)預(yù)防抗菌藥物應(yīng)用單次常用劑量，正確的用法是成人一次2g,一日2-4次（說明書）。

（三）肝膽神經(jīng)心胸外科 1.預(yù)防用藥品種選擇不合理： 60581、62281均為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后均用硫酸依替米星預(yù)防感染。《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定肝膽系統(tǒng)手術(shù)應(yīng)選用第二代頭孢菌素預(yù)防感染，有反復(fù)感染史者科選用頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦。2.預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理： 60581、62281、62061、59885、61436（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）均未在術(shù)前0.5～2小時(shí)給藥。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定接在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。.預(yù)防用藥療程不合理： 60581、62281、62061、59885（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）預(yù)防用藥時(shí)間依次為4天、5天、3天、4天。

（四）泌尿外科

1.預(yù)防用藥品種選擇不合理：

①59755（經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)）使用左氧氟沙星片預(yù)防感染； ②59044（左精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)）、59809（經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)）使用氟氯西林預(yù)防感染。

③61643（尿道口新生物切除術(shù)）、59538（經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)+雙側(cè)睪丸附睪切除術(shù)）選用用頭孢西丁預(yù)防感染。

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定，泌尿外科手術(shù)預(yù)防感染選用第一、二代頭孢菌素、環(huán)丙沙星。

2.預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理： 59755、61643、59538均未在術(shù)前0.5～2小時(shí)給藥。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定接在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。

3.預(yù)防使用療程均較長，最短5天，最長10天，平均8天，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。

4.預(yù)防用藥用量不合理：

①61643（尿道口新生物切除術(shù)）、59538（經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)+雙側(cè)睪丸附睪切除術(shù)）頭孢西丁的用量為3g不合理，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物應(yīng)用單次常用劑量，正確的用法是成人常用量為1～2g/次（說明書）。

（五）耳鼻喉科

1.無指征預(yù)防使用抗菌藥物：

61729（右腮腺腫瘤切除+面神經(jīng)解剖）、59567（右頜下腺切除）均屬于清潔手術(shù)，原則上不用抗菌藥物預(yù)防感染。

2.預(yù)防用藥品種選擇不合理：

①60910（支持喉鏡下行聲帶息肉摘除術(shù)）選用了頭孢西丁預(yù)防感染。②61656（右鼻前庭囊腫摘除術(shù)）選用氟氯西林預(yù)防感染。3.預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理： 61729、59567、60910、61656均未在術(shù)前0.5～2小時(shí)給藥。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定接在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。

4.預(yù)防使用療程均較長，均在5天以上。5.預(yù)防用藥用法用量不合理：

61729（右腮腺腫瘤切除+面神經(jīng)解剖）、59567（右頜下腺切除）頭孢西丁用量為4g不合理，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定手術(shù)預(yù)防抗菌藥物應(yīng)用單次常用劑量，正確的用法是成人1～2g,每6～8小時(shí)一次（說明書）。

（六）眼科

在抽查的5份病歷中，有1例預(yù)防用藥不合理：62459（雙眼上瞼內(nèi)翻倒睫矯正術(shù)）未在術(shù)前0.5～2小時(shí)給藥。

（七）婦科

1.預(yù)防用藥品種選擇不合理：

抽查的5分病歷均使用氟氯西林+奧硝唑二聯(lián)用藥預(yù)防感染。

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定婦科手術(shù)使用第一、二代頭孢或頭孢曲松或頭孢噻肟預(yù)防感染，涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑。

2.預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理： 抽取的5份病例均未在術(shù)前0.5～2小時(shí)給藥。

3.預(yù)防使用療程均較長，最短5天，最長8天，平均6.4天。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。

（八）骨二科

1.無指征預(yù)防使用抗菌藥物：

60690（左肱骨骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)）、61569（右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定取出術(shù)）、60848（右脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定取出術(shù)）、62593（右脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定取出術(shù)）均屬于清潔手術(shù)，原則上不用抗菌藥物預(yù)防感染。

2.預(yù)防使用療程不合理： 60586預(yù)防使用時(shí)間7天。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

3.預(yù)防用藥用法用量不合理：

60586（右股骨頭壞死人工全髖置換術(shù)）頭孢替安的用量為2g不合理，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定手術(shù)預(yù)防抗菌藥物應(yīng)用單次常用劑量，正確的用法是成人一日0.5～2g,分2～4次（說明書）。

（九）創(chuàng)傷燒傷整形科 1.無指征預(yù)防用抗菌藥物：

61431（右側(cè)腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)）為清潔切口手術(shù)，原則上不預(yù)防用藥。

2.預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理：

61651未在術(shù)前0.5～2小時(shí)給藥。3.預(yù)防使用療程不合理： 59841預(yù)防使用藥時(shí)間3天。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

（十）產(chǎn)科

1.預(yù)防用藥品種選擇不合理： 61073、59999、59214、59588、59698均為剖宮產(chǎn)手術(shù)，均使用氟氯西林預(yù)防感染。

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)使用第一代頭孢菌素預(yù)防感染。

2.預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理： 61073、59999未在斷臍后給藥。

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在結(jié)扎臍帶后給藥。

3.預(yù)防使用療程不合理：

抽查的5份病歷預(yù)防用藥時(shí)間均為5天。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

藥劑科

2014-5-12

第四篇：《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》

《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》

概述

近年來，抗菌藥物在預(yù)防細(xì)菌感染、治療感染性疾病、降低病死率方面發(fā)揮著越來越重要的作用，然而在抗菌藥物臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)增的同時(shí)，細(xì)菌對藥物的耐藥性及藥物臨床應(yīng)用的安全性問題日益突出，已成為社會(huì)廣泛關(guān)注的話題。

1、外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的及意義

抗菌藥物在外科領(lǐng)域預(yù)防性應(yīng)用是指給予擇期手術(shù)的病人預(yù)防性使用某種抗菌藥物，此病人不應(yīng)有潛在的炎癥或感染，預(yù)防性用藥的主要目的是抑制細(xì)菌對手術(shù)野的污染或感染。換言之，是適時(shí)的抑制初次接種的微生物定植、繁殖和擴(kuò)散，降低術(shù)后感染并發(fā)癥。臨床對照試驗(yàn)已證實(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可降低術(shù)后感染的發(fā)生，因而可減少發(fā)病率、住院時(shí)間、抗菌藥物的使用，并可減少膿毒血癥的死亡率。

2、抗菌藥物合理使用相關(guān)政策

為促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，自2004年起，衛(wèi)生部先后頒發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào)）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）等法規(guī)文件，其中都涉及到圍手術(shù)期預(yù)防用藥的問題。

3、圍手術(shù)期抗菌藥物的使用

（1）手術(shù)部位感染（SSI）的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)

SSI最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次是腸道桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，但以內(nèi)源性為主，即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。其中，皮膚攜帶的致病菌大多為革蘭陽性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道切開手術(shù)中，SSI典型的致病菌為革蘭陰性腸道桿菌，同時(shí)，在結(jié)直腸和陰道，還存有厭氧菌（主要為脆弱類桿菌），它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

（2）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證

一般的I類（清潔）切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素。僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、人工血管移植術(shù)、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）病人有感染高危因素，如高齡（>70歲）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。

II類（清潔－污染）切口及部分污染較輕的III類（污染）切口手術(shù)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的主要適應(yīng)證。

已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類（污染）切口及IV類（嚴(yán)重污染-感染）切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，屬于抗菌藥物治療的范疇，不屬于預(yù)防用藥范疇。

（3）預(yù)防用抗菌藥物的選擇

選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的常見病原菌、切口類別以及患者有無易感因素等情況綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定（殺菌劑而非抑菌劑）、安全、價(jià)格相對低廉的抗菌藥物，如：頭孢菌素等。

對于各類手術(shù)，預(yù)防用抗菌藥物選擇如下：

①進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，大多使用第二代頭孢菌素，如：頭孢呋辛等。對于復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)則可用第三代頭孢菌素，如：頭孢曲松、頭孢噻肟等。

②下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)，多有厭氧菌污染，用藥時(shí)應(yīng)覆蓋厭氧菌，一般為：在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。

③ 肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。

預(yù)防用抗菌藥物選擇的注意要點(diǎn)如下：

① 患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí)，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。

② 氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。但因其價(jià)廉易得，在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，仍有一定的實(shí)用價(jià)值。

③ 萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除有特殊適應(yīng)證，如：已證明有MRSA所致的SSI流行時(shí)。④ 喹諾酮類由于其在國內(nèi)的濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。

⑤ 對于下消化道手術(shù)，除術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物外，術(shù)前一日需分次口服腸道不吸收或少吸收的抗菌藥物（如：新霉素、慶大霉素、紅霉素等），配合口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。

第五篇：圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南

感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥,抗菌藥物在圍手術(shù)期的正確預(yù)防性應(yīng)用有助于減少手術(shù)部位的感染。

一、手術(shù)部位感染(surgical site infection, SS I)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)SS I的定義

SS I是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染,如切口感染、腦膿腫、腹膜炎等。SS I約占全部醫(yī)院感染的15%,占外科患者醫(yī)院感染的35% ～40%。SS I的概念比“傷口感染”要寬,因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體,因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期,但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染,如肺炎、尿路感染等。(二)SS I的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.切口淺部感染:術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染,并至少具備下述情況之一者:(1)切口淺層有膿性分泌物;(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌;(3)具有下列癥狀之一:疼痛或壓痛,局部紅、腫、熱,醫(yī)師將切口開放;(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為SS I。2.切口深部感染:術(shù)后30 d內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染,并至少具備下述情況之一者:(1)從切口深部流出膿液;(2)切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開,細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一:體溫> 38℃,局部疼痛或壓痛;(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。感染同時(shí)累及切口淺部及深部者,應(yīng)診斷為深部感染。

3.器官/腔隙感染:術(shù)后30 d內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理,并至少具備以下情況之一者:(1)放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物;(2)器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌;(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙 1 有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染。

二、手術(shù)切口的分類

SS I的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類: Ⅰ類清潔切口、Ⅱ類可能污染的切口及Ⅲ類污染切口。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評(píng)估手術(shù)切口的污染情況, 目前普遍將切口分為4類按上述方法分類,不同切口的感染率有顯著不同:據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì),清潔切口感染發(fā)生率為1%,清潔2污染切口為7%,污染切口為20%,嚴(yán)重污染2感染切口為40%。確切分類一般在手術(shù)后做出,但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測,作為決定是否需要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。

三、SS I的細(xì)菌學(xué)

最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌),其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SS I的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的,大多數(shù)是內(nèi)源性的,即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌,但在會(huì)陰及腹股溝區(qū),皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí),典型的SS I致病菌是革蘭陰性腸道桿菌,在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌),它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位,手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

四、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證

抗生素對SS I的預(yù)防作用無可置疑,但并非所有手術(shù)都需要。一般的Ⅰ類即清潔切口手術(shù), 如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù),無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等,大多無需使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于Ⅱ類即清潔2污染切口及部分污染較輕的Ⅲ類切口手術(shù)。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)Ⅲ類切口及Ⅳ類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等),以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染,例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等,應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物,不屬于預(yù)防用藥范疇。預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是:(1)Ⅱ類(清潔2污染)切口及部分Ⅲ類(污染)切口手術(shù), 主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù);(2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù),如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù);(3)清潔大手術(shù), 手術(shù)時(shí)間長, 創(chuàng)傷較大, 或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者,如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;(4)患者有感染高危因素如高齡(> 70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。

此外,經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SS I發(fā)病率異常增高時(shí),除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防用藥。

五、預(yù)防用抗生素的選擇

選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價(jià)格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù),主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù),主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌,則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛,復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染, 須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù),可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦,或哌拉西林。表2所列藥物可供選藥時(shí)參考,但不同地區(qū)和醫(yī)院SS I 3 病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異,選擇預(yù)防藥物時(shí)應(yīng)充分考慮各自的特點(diǎn)。

患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí), 針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素,針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南,大多二者聯(lián)合應(yīng)用。氨基糖甙類抗生素具有耳、腎毒性,不是理想的預(yù)防藥物。但因其價(jià)廉易得,在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院,在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下,仍有一定的實(shí)用價(jià)值。萬古霉素一般不作預(yù)防用藥,除非有特殊適應(yīng)證,例如已證明有MRSA所致的SS I流行時(shí)。喹諾酮類由于其在國內(nèi)的濫用,革蘭陰性桿菌耐藥率高,一般不宜用作預(yù)防,除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。

下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外,術(shù)前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素),并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。

六、預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法

1.給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵, 應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開始給藥,以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>M IC 90)。不應(yīng)在病房給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥。

2.應(yīng)靜脈給藥, 30 m in內(nèi)滴完, 不宜放在大瓶液體內(nèi)緩慢滴入,否則達(dá)不到有效濃度。

3.血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2 h,因此,如手術(shù)延長到3 h以上, 或失血量超過1500 m l , 應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量,必要時(shí)還可用第三次。如果選用半衰期長達(dá)7～8 h的頭孢曲松,則無須追加劑量。

4.一般應(yīng)短程使用,擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素,或應(yīng)用人工植入物,或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時(shí),可再用一次或數(shù)次到24 h,特殊情況可以延長到48 h。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的,并不能進(jìn)一步降低SS I發(fā)生率。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染,手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。

七、預(yù)防SS I的其他措施

尚有較多因素能影響SS I發(fā)生率,須采取以下綜合預(yù)防措施。

1.盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間,減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于患者的機(jī)會(huì)。2.做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作, 使患者處于最佳狀態(tài), 如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。

3.傳統(tǒng)的術(shù)前1 d剃毛已被證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會(huì)在表皮創(chuàng)面上定植,成倍地增加SS I的機(jī)會(huì)。在毛發(fā)稀疏部位無需剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動(dòng)剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(shí)(如開顱手術(shù)), 應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛。

4.嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則,細(xì)致操作,愛護(hù)組織,徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。

5.可放可不放的引流物盡量不放,能用密閉式引流的不用開放式引流,不起作用的引流物盡早拔除。長時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征。

6.局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌,但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果,不予提倡。