第一篇：圍手術期抗菌藥物預防爭議

改善抗生素管理和減少不必要的抗生素使用的任務迫使醫(yī)療機構更仔細地研究圍手術期抗生素預防指南和臨床實踐之間的鴻溝，強調了這樣一個事實：當涉及到抗生素預防時，人類的本性使得提供更少的內在爭議比提供更多的爭議要好。在圍手術期不必要使用抗生素的一些更常見的原因包括進入腹腔、估計失血量較高和手術時間較長。盡管一個由醫(yī)生和藥劑師組成的多學科協(xié)作小組已經提出了一系列外科手術中抗生素預防的臨床指南，并被廣泛引用和重申，但臨床醫(yī)生經常偏離建議，尤其是當建議是基于薄弱的數據時。

圍手術期抗生素預防的原則是基于證據的，但也有局限性。現有的研究可能包括過時的外科技術，不再使用的抗生素，以及在圍手術期沒有研究過的新型抗生素。此外，隨著時間的推移，手術環(huán)境也發(fā)生了變化，包括循環(huán)空氣顆粒的顯著減少以及這些顆粒相對于患者的移動方式的改進。這有可能降低感染率和混淆抗生素預防的影響。

患者相關注意事項 肥胖，大量失血，液體復蘇 體脂含量高的患者手術部位感染的風險增加數倍，這表明需要調整抗菌藥物的劑量。肥胖患者的分布量增加，蛋白質結合、代謝和消除發(fā)生改變。萬古霉素和慶大霉素是肥胖患者常用的高劑量抗生

素。有限的證據表明肥胖患者體內大量分布會影響慶大霉素的清除率，而肥胖對萬古霉素藥代動力學的影響仍不清楚。

目前的指南建議體重大于或等于120公斤的病人服用3克頭孢唑林。這是一個薄弱的建議，因為缺乏數據。一項研究發(fā)現，在體重指數為 40 或更高的患者中，較高的體重指數與初次給藥 2g 和第二次給藥后 3h 內頭孢唑林的目標血藥濃度降低有關。最近對減肥手術患者的研究表明，單劑量 2g 頭孢唑林就足以超過對甲氧西林敏感的平均最小抑制濃度脂肪組織標本中的金黃色葡萄球菌。雖然一項單獨的研究沒有顯示出明顯的差異，但在沒有接受增加劑量的頭孢 唑 林 治 療 的 病 人 中，手 術 部 位 感 染 有 增 加 的 趨勢。

來自美國和加拿大的指南建議在失血過多（超過 1500 毫升）的情況下重新使用預防性抗生素。這些建議與脊柱手術患者的兩項小型研究的結論一致，其中一項研究表明失血量與組織減少之間存在相關性。

頭孢唑林濃度，靜脈注射液體的量也被證明與血清和組織中抗生素濃度降低有關。一些作者建議，接受超過 2000 毫升靜脈輸液的病人可能需要抗生素重做。過敏反應和交叉反應性。

報告青霉素過敏的患者可能有 50%或更高的可能性發(fā)生手術部位感染，因為二線藥物的表現不佳。盡管從微生物學的角度來看，萬古霉素為革蘭氏陽性菌群（清潔手術中手術部位感染的主要原

因）提供了適當的抗菌覆蓋范圍，給藥時間增加 1～2h，切口前時間（120min 以內）使中心盡量在輸液開始后將切口計時 60～120min。利用這一方案，Blumenthal 等人發(fā)現只有不到 3%的患者在 60 至 120 分鐘內接受萬古霉素治療，盡管 Garey 等人實際上發(fā)現，在心臟外科手術中，手術部位感染率在切口前 16 至 60 分鐘開始輸液的患者中最低。單用萬古霉素導致手術部位感染增加的其他原因可能是革蘭氏陰性病原體在這些感染中的作用沒有得到充分認識，而且頭孢菌素類藥物對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌的療效優(yōu)于糖肽。由于 85%至 95%的抗生素過敏患者的皮膚試驗呈陰性，進一步調查個體反應將優(yōu)化抗菌藥物的覆蓋范圍，并可能降低手術部位感染的概率。對青霉素或頭孢菌素類藥物有不明確反應的患者進行正式的過敏試驗是可行的，他們將接受擇期手術。重癥醫(yī)師進行的青霉素皮試成功和安全的證據表明圍手術期醫(yī)生也可以利用這種測試。對于有記錄或推測免疫球蛋白 E 介導的青霉素反應，過敏反應、支氣管痙攣或蕁麻目前的指南建議不要使用頭孢菌素或碳青霉烯類藥物進行手術預防。然而，值得注意的是，頭孢唑林與青霉素的交叉反應性較低，因為它有一個獨特的側鏈，碳青霉烯類化合物與青霉素的交叉反應性低于 1%。在一個中心，282 名報告青霉素過敏的病人中沒有一個在服用頭孢唑林時出現不良反應。此外，大多數對青霉素有免疫球蛋白 E 介導反應的患者可以在 10 年內耐受青霉素。因此，即使在有記錄的免疫球蛋白 E 介導的一線抗生素

反應的病人中，如果反應發(fā)生在遙遠的地方，正式的過敏試驗也可能證明對青霉素有耐受性既往臨床相關藥物相互作用。

一些用于外科預防的抗生素與其他圍手術期藥物有顯著的相互作用。臨床上有意義的相互作用的概率還沒有得到充分的研究，但有嚴重并發(fā)癥的報道。例如，克林霉素，一種用于預防手術部位感染的常用二線藥物，可能會增強神經肌肉阻斷劑的作用，如果過量使用，在圍手術期可能是致命的。實驗研究還表明，克林霉素和慶大霉素與羅庫溴銨有協(xié)同作用。其他一致報道的相互作用包括環(huán)丙沙星對服用美沙酮的患者的鎮(zhèn)靜和心血管作用。

免疫抑制人群 在免疫功能受損的宿主中，包括接受糖皮質激素、抗風濕藥物和治療慢性炎癥性疾病的抗腫瘤壞死因子藥物的患者，都可以進行抗菌預防。圍手術期使用糖皮質激素增加手術部位感染的概率在生物學上是合理的，并且已有報道。在心臟外科手術中使用類固醇的364名患者的一個亞組分析沒有顯示類固醇組手術部位感染的概率增加，而另一項對有腰椎融合術的慢性類固醇患者的研究顯示類固醇使用與手術部位感染之間存在關聯。手術部位感染可能受到類固醇劑量和使用的慢性影響。關于圍手術期停用治療疾病的抗風濕藥物的研究也產生了與手術部位感染不一致的結果。目前使用抗腫瘤壞死因子藥物治療炎癥性腸病可能不會增加腹部或大關節(jié)手術后手術部位感染的概率。然而，一項大型研究證實免疫抑制克羅恩病

患者在選擇性結腸切除術后，器官間隙感染和吻合口漏發(fā)生率增加了 50%。在這項研究中，免疫抑制方案包括皮質類固醇，這混淆了結果。世界衛(wèi)生組織預防手術部位感染全球指南承認低風險患者研究的現有證據質量較低，因此建議不要在手術前停止免疫抑制劑治療，以防止手術部位感染。

移植受體 移植受者的抗菌素預防和治療應該是個體化的，并取決于所執(zhí)行的程序、地理流行病學和免疫抑制的凈狀態(tài)。實體器官移植是一種清潔的污染程序，其中皮膚菌群、革蘭氏桿菌和腸球菌是主要的手術部位感染病原體。大多數機會性感染發(fā)生在免疫抑制開始數周后，而不是在移植后即刻。因此，對于心、肺、心肺、腎和胰腺移植手術，推薦的抗菌預防方案是單劑量頭孢唑林。值得注意的是，在抗生素預防的持續(xù)時間方面存在重大爭議，許多中心提供 48 至72 小時，盡管沒有證據表明結果改善，而且有可能增加對耐藥菌的選擇。

已知的受體或移植物定植、手術技術或復雜性可能證明預防方案的升級是合理的。例如，在胰腺腸道引流的病人中，真菌感染的風險很高，可以考慮使用氟康唑。盡管隊列薈萃分析顯示缺乏證據支持任何一種特定的預防方案，但手術的復雜性、手術時間和高手術部位感染率也可能需要在肝移植中進行更廣泛的抗菌預防。

由于免疫抑制，進行非移植手術的實體器官移植患者可能會增加手術部位感染的風險。關于移植后患者主要手術結果的證據正在積累。然而，在這個病人群中還沒有正式的抗生素預防建議。

假肢關節(jié)和假體材料的存在 假肢關節(jié)和心臟裝置通常在牙科手術中遇到。目前的牙科指南建議不要在牙科手術前對患者進行人工關節(jié)抗菌預防。對于人工心臟瓣膜患者或接受瓣膜或先天性心臟病修復的患者，來自美國心臟協(xié)會（達拉斯，德克薩斯州）建議在以下程序中預防感染性心內膜炎是合理的：（1）操作牙齦組織或牙齒根尖周區(qū)域或口腔黏膜穿孔的牙科手術；（2）呼吸道程序；（3）感染皮膚或肌肉骨骼組織的程序。美國心臟協(xié)會不建議在接受泌尿生殖道或胃腸道手術的患者中預防使用抗菌性心內膜炎。

微生物組相關注意事項 據估計，人類皮膚中有 3.8×10 種微生物，比人類細胞還多。來自皮膚和鼻道的微生物是清潔手術中手術部位感染的最可能來源。人類腸道也是多種微生物群落的家園。在疾病和損傷中，包括擇期手術，微生物密度和代謝產物的產生會發(fā)生顯著變化。圍手術期大量計劃外干預直接影響腸道微生物群。例如，腸內和腸外抗生素都會通過殺死共生生物而引起失調。共生病原菌的利益損失可能通過一些已知的機制發(fā)生，例如競爭性生態(tài)位排斥、抗菌抑制肽和種內

交流（群體感應）。減少皮膚微生物群的應用皮膚消毒和鼻非定植化是減少手術部位感染的主要策略。在結腸外科手術中，除了清除大量內容物外，僅機械腸道準備對微生物群有重要影響。一項隨機試驗評估了機械腸道準備對糞便微生物群的影響，結果表明某些種類（梭狀芽孢桿菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌和腸桿菌科）顯著減少，而腸球菌和葡萄球菌沒有減少。重要的是，機械性腸道準備也會破壞結腸黏膜層，從而影響細胞內信號和管腔 pH 值。術后或受傷的外科患者使用抗生素和危重病已經表明我們的微生物群落發(fā)生了巨大變化，尤其是微生物多樣性的喪失。在住院時間較長的患者和計劃行胰十二指腸切除術的患者中，已發(fā)現微生物組的顯著變化。對 50 例患者術前進行的微生物組學研究表明，這些患者的微生物群中富含克雷伯菌和類桿菌，厭氧類群減少。此外，術后胰瘺患者的克雷伯菌增多，共生厭氧菌減少。雖然我們還遠未了解腸道微生物在外科吻合口愈合中的特殊作用，但這方面的研究仍在積極進行。

大量研究表明，大量手術患者術后感染的風險增加，這些患者的耐藥病原體包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、廣譜β-內酰胺酶和耐碳青霉烯酶的腸桿菌科。由于這種已知的風險增加，改變術前準備可能是合理的，尤其是對于金黃色葡萄球菌，采用包括術前篩查和表面凈化（mupirocin）的策略。決定調整圍手術期抗生素預防措施以涵蓋已知的耐藥物種，應考慮耐藥病原體的種類和敏感性以及流行病特點。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 在心胸外科、胃腸道手術和矯形外科手術中的一些研究已經證明了金黃色葡萄球菌的定植與手術部位感染的發(fā)展之間的相關性。美國外科醫(yī)師學會（伊利諾伊州芝加哥）和外科感染學會（紐約州東北港）于 2017 年制定的指南確定了這一問題，并指出篩查和非定植化應取決于手術部位的基線感染率和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的比率。來自美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師協(xié)會（馬里蘭州貝塞斯達）的指南建議在全關節(jié)置換和心臟手術前對所有感染金葡菌的患者進行篩查和非定植化。注意到，金黃色葡萄球菌（金黃色葡萄球菌）對接觸的預防措施都非常有效。指南進一步指出，沒有文獻支持的具體標準非定植化策略；莫匹羅星單獨使用，并與葡萄糖酸洗必泰洗浴聯合使用。聚維酮碘溶液也被用于前鼻孔的脫色。這些方法應該在接近手術時間的時候進行，最好是在 3 個月內。

術后耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的威脅已導致一些供應商開出萬古霉素和萬古霉素加β-內酰胺的處方，用于預防各種手術。在對 70000 多個與傾向評分相匹配的程序的回顧中，萬古霉素預防性治療對減少手術部位感染有明顯的益處（僅在心臟外科手術中），但與意外傷害相關，即在所有研究人群中急性腎損傷的增加。篩查和定向預防可以最大限度地提高效益，同時盡量減少危害。當為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植開出處方時，萬古霉素和標準預防藥

物（如頭孢唑林）應聯合用藥。最后，萬古霉素不應作為對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌陰性患者的預防性用藥。

心臟手術中的爭議心臟植入式電生理裝置與感染 植入式心臟電子設備感染持續(xù)上升。感染可發(fā)生在發(fā)生器袋、導線和/或涉及心內膜結構的感染。心臟植入式電生理設備感染現在占所有心內膜炎病例的10%。感染性心內膜炎的發(fā)病率一直在增加，部分原因是心臟植入式電生理設備的使用增加。調查表明，醫(yī)生經常以非標準的方式給這些病人使用抗生素。明確感染性心內膜炎者應行心臟植入式電生理裝置硬件拆除。應給予腸外抗生素，但最佳的再植入時機尚不清楚。

心臟植入式電生理裝置感染的抗生素包膜 完成了一項隨機對照試驗，評估一種可吸收的抗生素包膜的安全性和有效性，研究組有 3495 人，對照組有 3488 人。研究組共有25 名患者和對照組 42 名患者發(fā)生感染，需要取出或復發(fā)心臟植入電生理裝置；研究組 32 名患者發(fā)生與心臟植入電生理裝置相關的主要感染，而對照組的 51 名患者對照組。使用抗菌包膜可顯著降低感染引起的復發(fā)率，并顯著減少心臟植入式電生理設備的主要感染。考慮到這項試驗是國際性的、前瞻性的和隨機的，這些結果表明在植入心臟植入性電生理裝置時需要考慮這一點。然而，一篇隨

行的社論指出，在干預組中，菌血癥和心內膜炎的病例數更高，這一發(fā)現導致人們對該封套的有效性提出質疑。

體外膜肺氧合 從體外膜肺氧合協(xié)調器和主任獲得國際上關于抗菌預防和監(jiān)測實踐模式的調查數據。對體外膜肺氧合中心 172 個進行的 556 次調查中，223（41%）作出反應，198 完成了調查。各中心之間有明顯的差異；大多數中心使用預防性抗生素。鑒于缺乏高質量的證據和缺乏隨機試驗，這種可變性也許應該是可以預料的。監(jiān)測往往包括常規(guī)血液培養(yǎng)，盡管缺乏這種做法的證據。

感染的相對發(fā)病率和預防性治療的有效性在一個系統(tǒng)的回顧中被評估，包括體外生命支持組織注冊研究，以及來自各個中心的數據。感染率從新生兒的 7.6%到成人的 20.9%。在兩項單中心研究中，所有受試者均接受預防性抗生素治療，感染率分別為 16.1%和18.4%。在大多數研究中，血流感染占主導地位，患病率從 2.6%到19.5%，呼吸道感染率從 1.4%到 15.8%。在兩項回顧性研究中，一項研究沒有發(fā)現預防性抗生素的益處。考慮到這些病人護理的變化，需要進行預防性抗生素的多中心隨機試驗。

體外膜肺氧合患者的藥物劑量 在體外膜肺氧合過程中，藥物的藥代動力學至少受到三種方式的影響：藥物的電路隔離、增加的分布量和藥物清除率的改變。藥物

隔離可以通過藥物與回路結合而發(fā)生，這也可能導致回路成為某些藥物的儲存庫。對于這些現象來說，重要的因素是氧合器材料、導管的類型、電路的使用壽命以及灌注溶液的組成。影響藥物隔離的藥物特性是多方面的，包括分子大小、酸離解常數（pKa）的負對數、電離度、親脂性和血漿蛋白結合的偏好。

炎癥和藥代動力學變化會導致藥物分布體積的變化。體外膜肺氧合患者血 pH 值的改變也會改變其分布，酸中毒是常見的并發(fā)癥。最后，當患者體外膜肺氧合時，藥物清除率低于正常；藥物積累可能發(fā)生，但使用正性肌力支持和增加的心臟輸出可能對抗這種積累。

最近的一篇綜述建議使用β-內酰胺類抗生素，因為它們在其他危重病人中也有應用。在體外膜肺氧合中使用體外膜肺氧合可幫助任何體外膜氧合相關的藥代動力學變化。由于資料有限，抗真菌藥物的建議很少。有一些關于伏立康唑的數據表明，由于隔離，需要增加劑量。

體外膜肺氧合患者的血流感染 由于心源性休克，體外膜肺氧合患者的血流感染風險增加。大導管可能存在較長的持續(xù)時間，如果感染，不容易更換。最后，長時間存在深靜脈和動脈導管也可能增加血流感染的風險。

革蘭氏陰性桿菌最常從靜脈動脈-體外膜氧合患者血液感染中分離，包括嗜水氣單胞菌/豚鼠、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。靜脈-靜脈-體外膜肺氧合患者也有革蘭氏陰性桿菌感染，包括銅綠假單胞菌、鮑曼桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌和產氣腸桿菌，但他們也有念珠菌感染。值得注意的是，本研究的靜脈動脈體外膜氧合患者接受萬古霉素和頭孢曲松預防性抗菌治療 48 小時。所有體外膜肺氧合患者每日洗必泰洗浴，深靜脈涂席米諾林/利福平。如果進入部位有發(fā)熱、白細胞增多或化膿，則進行感染評估。最后，體外膜肺氧合患者的血流感染與住院死亡率無關。

胃腸道預防和腸道手術 使用口服抗生素來減少圍手術期感染的想法始于青霉素被發(fā)現后不久，并與瀉藥結合以減少微生物定植。

當機械腸道準備與新霉素和紅霉素正式聯合應用時，手術部位感染率從 43%下降到 9%。在對 5800 例結直腸手術患者的回顧中，發(fā)現機械腸道準備與未準備腸道在滲漏或手術部位感染方面沒有顯著差異。究竟是使用機械腸道準備，口服抗生素單獨使用，還是與系統(tǒng)抗生素聯合使用仍然存在爭議。對 2012 年至 2015 年美國外科醫(yī)師學會國家外科質量改進計劃數據庫結果的回顧，提出了機械腸道準備和抗生素腸道準備在多大程度上減少了選擇性結腸切除術后感染的問題。聯合機械腸道準備/抗生素腸道準備與不準備相比，手術部位感染（優(yōu)勢比為 0.39）、器官間隙感染（優(yōu)勢比為 0.56）、傷口裂開（優(yōu)勢比為 0.43）和吻合口瘺（優(yōu)勢比為 0.54）均顯著降低。2014 年 Cochrane 的一份綜述發(fā)現，針對結腸病原體的抗菌治療降低了手術部位感染的風險，但無法確定機械腸道準備是否會降低這種風險。單獨使用抗生素腸道準備與不使用抗生素腸道準備相比也有顯著的益處，而單獨使用機械腸道準備則沒有。因此，對于接受選擇性結腸或直腸切除術的患者，只要可行，推薦使用機械制劑和口服制劑。

與開腹膽囊切除術不同，在計劃擇期腹腔鏡膽囊切除術患者中預防抗生素的益處存在爭議，盡管一些研究表明術后感染有所下降。接受更復雜的膽道、肝臟或胰腺手術的患者可能會對手術部位感染風險有特殊考慮。除了典型的危險因素外，這些患者可能最近通過程序接觸過醫(yī)療系統(tǒng)，以進一步闡明其潛在的解剖結構/疾病。通過內窺鏡或肝手術，在部分阻塞的膽道引流系統(tǒng)中，它們可能會引入或鼓勵潛在的定植或感染病原體。術中膽道培養(yǎng)與感染時確定的未來病原體之間似乎存在相關性。

在一項對 126 例計劃進行肝膽胰外科手術的患者進行的隨機對照試驗中，患者接受了基于膽道培養(yǎng)中已知病原體的靶向預防，而標準預防則是使用第二代頭孢菌素或針對耐藥病原體的多達三種抗生素。兩組的感染率都很高（目標組為 43.5%，標準組為 71%）。本研究提示在高危肝膽胰外科手術圍手術期預防時應考慮多藥耐藥定植。

在肝臟外科手術中，預防的持續(xù)時間也存在爭議。四個隨機對照試驗研究了持續(xù)時間延長的問題，前提是與膽漏相關的持續(xù)污染可能在手術后發(fā)生，并且會增加手術部位感染的風險。一項研究表明術后 5 天的預防是有益的，而另一項研究報告說，2 天和 5 天一樣有效。最近一系列連續(xù)的肝切除術后無膽道重建的患者報告術后感染率沒有差異。最后，一個小的隨機對照試驗，包括大肝切除和肝外膽管切除和重建，比較了 2 天和 4 天的抗生素，發(fā)現兩組之間感染性并發(fā)癥沒有差異（2 天組 30.2%，4 天組 32.6%）。這些研究表明，鑒于感染性并發(fā)癥的發(fā)生率很高，因此需要努力鑒別，但延長抗生素的使用期限似乎沒有帶來益處。在這個高危人群中，沒有一項研究像最近的指導方針中所建議的那樣，僅在手術室使用抗生素。

泌尿外科手術中的爭議：長期留置導管 關于留置或拔尿管的抗生素預防的話題已經產生了大量的文章和評論。盡管有文獻證明在拔除導尿管前使用慶大霉素預防尿路感染的有效性，但在手術前插入和拔出導尿管周圍使用慶大霉素的國家建議一直不鼓勵使用。在一項介入性研究中，插入的使用率從42%上升到 2%，取出時的使用率從 28%上升到 3%。在這項研究的最后 40 周中，任何一個星期都沒有使用慶大霉素。重要的是，在這項研究中，圍手術期細菌尿、手術部位感染或急性腎損傷發(fā)生沒有顯著差異。

骨科手術中的爭議 關節(jié)置換術中預防性抗生素的不同給藥方案 人工關節(jié)感染是一種昂貴且破壞性的并發(fā)癥。唯一“可接受”的抗生素預防措施是在手術切口后 1 小時內，這可以減少原發(fā)性關節(jié)手術中的手術部位感染。單中心研究表明，在頭孢菌素預防性抗生素中添加 1g 萬古霉素可降低初次全膝關節(jié)置換術和全髖關節(jié)置換術中人工關節(jié)感染的發(fā)生率。值得注意的是，這些患者還接受了抗生素骨水泥。另一種更具爭議的預防技術是將抗生素注入骨內，或骨內局部給藥，以增加假體關節(jié)附近的抗生素濃度。這些研究規(guī)模很小，雖然他們顯示抗生素濃度增加，但他們沒有評估患者的預后。

術中使用萬古霉素也被認為是預防感染的一種策略。這些研究沒有隨機進行。在一項對 115 名患者的回顧性研究中，42 名患者術中服用萬古霉素。對照組與萬古霉素散劑受者在手術部位感染的數量、需要使用多種抗生素、再次手術或住院時間方面沒有顯著差異。

神經外科 目前正在進行一項隨機、前瞻性、多中心試驗，評估在接受開顱手術或非器械脊柱手術的神經外科患者中外用萬古霉素的安全性和有效性。關于入學第一年的不良事件和微生物概況的報告剛剛發(fā)表。通過在傷口閉合后 6 小時和 20 小時測定血清萬古霉素水平來監(jiān)測局部萬古霉素的全身吸收。術前、術后 48h、術后 2 周、3 個

月分別對前鼻孔和手術部位進行微生物培養(yǎng)。257 例對照組患者中有 5 例出現嚴重不良事件，514 例患者中有 2 例出現嚴重不良事件；因此，兩組之間發(fā)生的嚴重不良事件或不良事件沒有顯著差異。接受局部注射萬古霉素但未靜脈注射萬古霉素的患者的血清萬古霉素水平為 6.3±1.8 微克/毫升。微生物學研究在一份中期報告中指出，局部使用萬古霉素并沒有改變顱腦手術后金葡菌定植的風險，但最終結果仍有待進一步研究。

室外引流 鑒于缺乏高質量的臨床數據，神經危重病護理協(xié)會（伊利諾伊州芝加哥）已經制定了一項共識聲明。參與的小組包括神經學家、神經傳染病專家、內科醫(yī)師、藥物治療專家和護士。據報道，外引流管的感染率在 0-32%之間，典型的感染率約為 10%。感染的定義各不相同；疾病控制和預防中心不需要陽性的腦脊液培養(yǎng)，而其他作者需要。

神經危重病護理協(xié)會的建議是在心室外引流管置入前使用一劑抗生素（低質量證據）；他們建議在心室外引流管放置期間不要使用抗生素（低質量證據）。神經危重病護理學會確實建議使用抗菌劑浸漬導管（中等質量的證據）和使用腦室內抗菌藥物治療腦室造口術相關的感染，當靜脈注射抗生素無效或相關生物體的最低抑制濃度非常高時在腦脊液中難以達到（中質證）。最近的研究證實，長期使用抗生素與醫(yī)院感染的增加有關，但并不能提供更多保護。

結論 在抗菌藥物預防方面仍然存在重大爭議，通過嚴格設計和實施的研究，有許多改進實踐的機會。在減少手術部位感染方面，使用更多的抗生素并不總是更有效。指南和實踐之間有很大的差距，主要是抗生素預防的持續(xù)時間超過了目前的共識。

第二篇：圍手術期預防用抗菌藥物分析

圍手術期預防用抗菌藥物分析

2014年4月點評我院10個臨床科室(普外科、骨一科、肝膽神經心胸外科、泌尿外科、耳鼻喉科、眼科、婦科、骨二科、創(chuàng)傷燒傷科、產科)共48例外科手術，其中Ⅰ類切口手術29例，Ⅱ類切口手術19例，預防用抗菌藥物分析如下：

一、預防用藥整體情況

在點評的48例手術中，預防使用抗菌藥物的有40例，使用率為83.3%。

表1.圍手術期預防使用抗菌藥物合理率及預防率情況

切口類型 I Ⅱ 例數 29 19

合理例數 0

合理率（%）

27.59 0

預防用藥例數 19

預防使用率（%）

72.41 100.00

72.41%的Ⅰ類切口手術病人預防性使用抗菌藥物，未使用抗菌藥物的有8例，抗菌藥物預防使用率過高，與《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定（30%）有很大距離。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，Ⅰ類切口一般不主張預防用藥，除非手術時間長（超過2小時）、范圍大、有異物（心臟起搏器、關節(jié)置換）植入、手術涉及重要器官或屬于高危人群（年齡大于70歲、糖尿病控制不佳、惡性腫瘤放化療中、免疫缺陷或營養(yǎng)不良等）。

抗菌藥物聯用情況：一聯使用抗菌藥物33例，占82.5%；二聯使用抗菌藥物7例，占17.5%。沒有抽查到三聯使用抗菌藥物的病例。

表2.圍手術期預防聯用抗菌藥物情況

切口類型 I

Ⅱ 預防使用抗菌藥物例數 19

一聯使用例數 17

一聯使用率（%）55.17 89.47

二聯使用例數 2

二聯使用率（%）17.24 10.53

手術術前預防應用抗菌藥物時間合理有14例，占30%；用藥療程合理有5例，占12.5%；用藥療程在48h-5天有20例，占50%；用藥時間5-10天有15例，占37.5%。《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》也有相應的規(guī)定，術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。長時間的預防使用抗菌藥物不但增加藥物的毒副作用、產生耐藥菌株，引起微生態(tài)絮亂，而且加重了病人的經濟負擔，在抽查的48例病歷中，預防用藥最短1次，最長10天，平均用藥時間為5.4天。我院2014年4月圍手術期預防使用抗菌藥物不合理情況見表3。

表3.圍手術期預防使用抗菌藥物不合理情況

切口類型

無指征預防用藥

品種選擇不合理

用藥時機不合理

使用療程不合理

藥品用法用量不適宜

Ⅰ 例數 比例（%）44.83 / / 41.38 16 84.21 44.83 13 68.42 58.62 18 94.74 34.48 3 15.79 Ⅱ 例數 比例（%）

二、各臨床科室手術預防使用抗菌藥物情況

各臨床科室均存在的嚴重問題是無指征預防使用抗菌藥物和預防使用抗菌藥物療程較長。

2014年4月各臨床科室手術預防使用抗菌藥物情況見表4統(tǒng)計結果。

表4.各臨床科室手術預防使用抗菌藥物情況

手術科室

例數 用藥

防用藥

不合理

不合理

不合理

例數

比例（%）預防

無指征預

品種選擇

用藥時機

使用療程

不合理

不合理普外科 骨一科 肝膽神經心胸外科 泌尿外科 耳鼻喉科 眼科 婦科 骨二科 創(chuàng)燒燒傷科 產科 5 5 5 5 5 5 5 5 3 5 2 5 5 5 4 1 5 5 3 5

0 4 0 0 2 0 2 4 1 0 4 2 5 4 0 5 0 1 5 2 5 3 4 1 5 2 1 2 4 4 5 4 0 5 5 1 5 5 5 5 4 1 5 5 3 5

40.00 100.00 100.00 100.00 80.00 20.00 100.00 100.00 100.00 100.00

三、各臨床科室預防使用抗菌藥物存在的問題

（一）普外科

1.無指征二聯預防用藥：

59105（雙側腹股溝斜疝）使用注射用頭孢硫脒和奧硝唑注射液。2.預防用藥時機不合理：

59105未在術前0.5～2小時給藥。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。

3.預防使用療程不合理：

60195（混合痔）、59105（雙側腹股溝斜疝）預防用藥時間均為7天。《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。

（二）骨一科

1.無指征預防使用抗菌藥物：

60884（右腘窩囊腫切除）、58060（內固定取出術）、60600（內固定取出術）、60680（內固定取出術）均為清潔切口手術，原則上不用抗菌藥物預防感染。

2.預防使用療程不合理：

58322（左髖人工骨頭置換術）預防用抗菌藥物時間為10天。《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。

3.預防用藥劑量不合理：

58322（左髖人工骨頭置換術）選用注射用頭孢硫脒預防感染，用量為4g不合理，《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規(guī)定手術預防抗菌藥物應用單次常用劑量，正確的用法是成人一次2g,一日2-4次（說明書）。

（三）肝膽神經心胸外科 1.預防用藥品種選擇不合理： 60581、62281均為腹腔鏡下膽囊切除術，術后均用硫酸依替米星預防感染。《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規(guī)定肝膽系統(tǒng)手術應選用第二代頭孢菌素預防感染，有反復感染史者科選用頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦。2.預防用藥時機不合理： 60581、62281、62061、59885、61436（腹腔鏡膽囊切除術）均未在術前0.5～2小時給藥。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定接在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。.預防用藥療程不合理： 60581、62281、62061、59885（腹腔鏡膽囊切除術）預防用藥時間依次為4天、5天、3天、4天。

（四）泌尿外科

1.預防用藥品種選擇不合理：

①59755（經尿道前列腺等離子電切術）使用左氧氟沙星片預防感染； ②59044（左精索靜脈高位結扎術）、59809（經尿道前列腺等離子電切術）使用氟氯西林預防感染。

③61643（尿道口新生物切除術）、59538（經尿道前列腺等離子電切術+雙側睪丸附睪切除術）選用用頭孢西丁預防感染。

《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規(guī)定，泌尿外科手術預防感染選用第一、二代頭孢菌素、環(huán)丙沙星。

2.預防用藥時機不合理： 59755、61643、59538均未在術前0.5～2小時給藥。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定接在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。

3.預防使用療程均較長，最短5天，最長10天，平均8天，《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

4.預防用藥用量不合理：

①61643（尿道口新生物切除術）、59538（經尿道前列腺等離子電切術+雙側睪丸附睪切除術）頭孢西丁的用量為3g不合理，《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規(guī)定I類切口手術預防抗菌藥物應用單次常用劑量，正確的用法是成人常用量為1～2g/次（說明書）。

（五）耳鼻喉科

1.無指征預防使用抗菌藥物：

61729（右腮腺腫瘤切除+面神經解剖）、59567（右頜下腺切除）均屬于清潔手術，原則上不用抗菌藥物預防感染。

2.預防用藥品種選擇不合理：

①60910（支持喉鏡下行聲帶息肉摘除術）選用了頭孢西丁預防感染。②61656（右鼻前庭囊腫摘除術）選用氟氯西林預防感染。3.預防用藥時機不合理： 61729、59567、60910、61656均未在術前0.5～2小時給藥。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定接在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。

4.預防使用療程均較長，均在5天以上。5.預防用藥用法用量不合理：

61729（右腮腺腫瘤切除+面神經解剖）、59567（右頜下腺切除）頭孢西丁用量為4g不合理，《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規(guī)定手術預防抗菌藥物應用單次常用劑量，正確的用法是成人1～2g,每6～8小時一次（說明書）。

（六）眼科

在抽查的5份病歷中，有1例預防用藥不合理：62459（雙眼上瞼內翻倒睫矯正術）未在術前0.5～2小時給藥。

（七）婦科

1.預防用藥品種選擇不合理：

抽查的5分病歷均使用氟氯西林+奧硝唑二聯用藥預防感染。

《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規(guī)定婦科手術使用第一、二代頭孢或頭孢曲松或頭孢噻肟預防感染，涉及陰道時可加用甲硝唑。

2.預防用藥時機不合理： 抽取的5份病例均未在術前0.5～2小時給藥。

3.預防使用療程均較長，最短5天，最長8天，平均6.4天。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

（八）骨二科

1.無指征預防使用抗菌藥物：

60690（左肱骨骨折術后內固定取出術）、61569（右胸鎖關節(jié)內固定取出術）、60848（右脛骨平臺骨折內固定取出術）、62593（右脛骨骨折髓內釘內固定取出術）均屬于清潔手術，原則上不用抗菌藥物預防感染。

2.預防使用療程不合理： 60586預防使用時間7天。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。

3.預防用藥用法用量不合理：

60586（右股骨頭壞死人工全髖置換術）頭孢替安的用量為2g不合理，《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規(guī)定手術預防抗菌藥物應用單次常用劑量，正確的用法是成人一日0.5～2g,分2～4次（說明書）。

（九）創(chuàng)傷燒傷整形科 1.無指征預防用抗菌藥物：

61431（右側腹股溝斜疝無張力修補術）為清潔切口手術，原則上不預防用藥。

2.預防用藥時機不合理：

61651未在術前0.5～2小時給藥。3.預防使用療程不合理： 59841預防使用藥時間3天。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。

（十）產科

1.預防用藥品種選擇不合理： 61073、59999、59214、59588、59698均為剖宮產手術，均使用氟氯西林預防感染。

《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規(guī)定剖宮產手術應使用第一代頭孢菌素預防感染。

2.預防用藥時機不合理： 61073、59999未在斷臍后給藥。

《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規(guī)定剖宮產手術應在結扎臍帶后給藥。

3.預防使用療程不合理：

抽查的5份病歷預防用藥時間均為5天。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。

藥劑科

2014-5-12

第三篇：圍手術期預防應用抗菌藥物指南

圍手術期預防應用抗菌藥物指南

感染是最常見的手術后并發(fā)癥,抗菌藥物在圍手術期的正確預防性應用有助于減少手術部位的感染。

一、手術部位感染(surgical site infection, SS I)的定義及診斷標準(一)SS I的定義

SS I是指圍手術期(個別情況在圍手術期以后)發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染,如切口感染、腦膿腫、腹膜炎等。SS I約占全部醫(yī)院感染的15%,占外科患者醫(yī)院感染的35% ～40%。SS I的概念比“傷口感染”要寬,因為它包含了手術曾經涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手術后感染”的概念要窄而且具體,因為它不包括那些發(fā)生在手術后不同時期,但與手術操作沒有直接關系的感染,如肺炎、尿路感染等。(二)SS I的診斷標準

1.切口淺部感染:術后30 d內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染,并至少具備下述情況之一者:(1)切口淺層有膿性分泌物;(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌;(3)具有下列癥狀之一:疼痛或壓痛,局部紅、腫、熱,醫(yī)師將切口開放;(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。縫線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為SS I。2.切口深部感染:術后30 d內(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)、大塊人工修補材料等則術后1年內)發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染,并至少具備下述情況之一者:(1)從切口深部流出膿液;(2)切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開,細菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一:體溫> 38℃,局部疼痛或壓痛;(3)臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現切口深部有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。感染同時累及切口淺部及深部者,應診斷為深部感染。

3.器官/腔隙感染:術后30 d內(如有人工植入物則術后1年內)、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通過手術打開或其他手術處理,并至少具備以下情況之一者:(1)放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物;(2)器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌;(3)經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙 1 有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染。

二、手術切口的分類

SS I的發(fā)生與手術野所受污染的程度有關。既往將手術切口分為三類: Ⅰ類清潔切口、Ⅱ類可能污染的切口及Ⅲ類污染切口。在實踐中發(fā)現這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術切口的污染情況, 目前普遍將切口分為4類按上述方法分類,不同切口的感染率有顯著不同:據Cruse統(tǒng)計,清潔切口感染發(fā)生率為1%,清潔2污染切口為7%,污染切口為20%,嚴重污染2感染切口為40%。確切分類一般在手術后做出,但外科醫(yī)生在術前應進行預測,作為決定是否需要預防性使用抗生素的重要依據。

三、SS I的細菌學

最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌),其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SS I的病原菌可以是內源性或外源性的,大多數是內源性的,即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數是革蘭陽性球菌,但在會陰及腹股溝區(qū),皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時,典型的SS I致病菌是革蘭陰性腸道桿菌,在結直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌),它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位,手術切口感染大多由葡萄球菌引起。

四、預防性應用抗生素的適應證

抗生素對SS I的預防作用無可置疑,但并非所有手術都需要。一般的Ⅰ類即清潔切口手術, 如頭、頸、軀干、四肢的體表手術,無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等,大多無需使用抗生素。預防應用抗生素主要適用于Ⅱ類即清潔2污染切口及部分污染較輕的Ⅲ類切口手術。已有嚴重污染的多數Ⅲ類切口及Ⅳ類切口手術(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等),以及術前已存在細菌性感染,例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術等,應根據需要在手術前后應用抗菌藥物,不屬于預防用藥范疇。預防性應用抗生素的具體適應證是:(1)Ⅱ類(清潔2污染)切口及部分Ⅲ類(污染)切口手術, 主要是進入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術;(2)使用人工材料或人工裝置的手術,如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節(jié)置換術、腹壁切口疝大塊人工材料修補術;(3)清潔大手術, 手術時間長, 創(chuàng)傷較大, 或涉及重要器官、一旦感染后果嚴重者,如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼內手術等;(4)患者有感染高危因素如高齡(> 70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。

此外,經監(jiān)測認定在病區(qū)內某種致病菌所致SS I發(fā)病率異常增高時,除追究原因外應針對性預防用藥。

五、預防用抗生素的選擇

選擇抗生素時要根據手術種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術,主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術,主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌,則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛,復雜、易引起感染的大手術可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術、涉及陰道的婦產科手術及經口咽部黏膜的頭頸部手術多有厭氧菌污染, 須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術,可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦,或哌拉西林。表2所列藥物可供選藥時參考,但不同地區(qū)和醫(yī)院SS I 3 病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異,選擇預防藥物時應充分考慮各自的特點。

患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時, 針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素,針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南,大多二者聯合應用。氨基糖甙類抗生素具有耳、腎毒性,不是理想的預防藥物。但因其價廉易得,在我國耐藥情況不嚴重的基層醫(yī)院,在密切監(jiān)控防止不良反應的情況下,仍有一定的實用價值。萬古霉素一般不作預防用藥,除非有特殊適應證,例如已證明有MRSA所致的SS I流行時。喹諾酮類由于其在國內的濫用,革蘭陰性桿菌耐藥率高,一般不宜用作預防,除非藥物敏感試驗證明有效。

下消化道手術除術中預防用藥外,術前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素),并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術前連用數日。

六、預防應用抗生素的方法

1.給藥的時機極為關鍵, 應在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導時)開始給藥,以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>M IC 90)。不應在病房給藥而應在手術室給藥。

2.應靜脈給藥, 30 m in內滴完, 不宜放在大瓶液體內緩慢滴入,否則達不到有效濃度。

3.血清和組織內抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2 h,因此,如手術延長到3 h以上, 或失血量超過1500 m l , 應補充一個劑量,必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達7～8 h的頭孢曲松,則無須追加劑量。

4.一般應短程使用,擇期手術結束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素,或應用人工植入物,或術前已發(fā)生細菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時,可再用一次或數次到24 h,特殊情況可以延長到48 h。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的,并不能進一步降低SS I發(fā)生率。手術中發(fā)現已存在細菌性感染,手術后應繼續(xù)用藥直至感染消除。

七、預防SS I的其他措施

尚有較多因素能影響SS I發(fā)生率,須采取以下綜合預防措施。

1.盡量縮短手術前住院時間,減少醫(yī)院內固有致病菌定植于患者的機會。2.做好手術前準備工作, 使患者處于最佳狀態(tài), 如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。

3.傳統(tǒng)的術前1 d剃毛已被證明是外科領域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在表皮創(chuàng)面上定植,成倍地增加SS I的機會。在毛發(fā)稀疏部位無需剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(如開顱手術), 應在手術開始前在手術室即時剃毛。

4.嚴格遵守手術中的無菌原則,細致操作,愛護組織,徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關系密切。

5.可放可不放的引流物盡量不放,能用密閉式引流的不用開放式引流,不起作用的引流物盡早拔除。長時間放置引流物不是持續(xù)應用預防性抗菌藥物的指征。

6.局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌,但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預防效果,不予提倡。

第四篇：《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》

《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》

概述

近年來，抗菌藥物在預防細菌感染、治療感染性疾病、降低病死率方面發(fā)揮著越來越重要的作用，然而在抗菌藥物臨床應用范圍不斷擴增的同時，細菌對藥物的耐藥性及藥物臨床應用的安全性問題日益突出，已成為社會廣泛關注的話題。

1、外科手術預防性應用抗菌藥物的目的及意義

抗菌藥物在外科領域預防性應用是指給予擇期手術的病人預防性使用某種抗菌藥物，此病人不應有潛在的炎癥或感染，預防性用藥的主要目的是抑制細菌對手術野的污染或感染。換言之，是適時的抑制初次接種的微生物定植、繁殖和擴散，降低術后感染并發(fā)癥。臨床對照試驗已證實，預防性應用抗菌藥物可降低術后感染的發(fā)生，因而可減少發(fā)病率、住院時間、抗菌藥物的使用，并可減少膿毒血癥的死亡率。

2、抗菌藥物合理使用相關政策

為促進抗菌藥物的合理使用，自2004年起，衛(wèi)生部先后頒發(fā)了《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）、《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）、《衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號）、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）等法規(guī)文件，其中都涉及到圍手術期預防用藥的問題。

3、圍手術期抗菌藥物的使用

（1）手術部位感染（SSI）的細菌學特點

SSI最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次是腸道桿菌科細菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）。病原菌可以是內源性或外源性的，但以內源性為主，即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內的細菌。其中，皮膚攜帶的致病菌大多為革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道切開手術中，SSI典型的致病菌為革蘭陰性腸道桿菌，同時，在結直腸和陰道，還存有厭氧菌（主要為脆弱類桿菌），它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術切口感染大多由葡萄球菌引起。

（2）預防性應用抗菌藥物的適應證

一般的I類（清潔）切口手術，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗生素。僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、人工血管移植術、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；（4）病人有感染高危因素，如高齡（>70歲）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。

II類（清潔－污染）切口及部分污染較輕的III類（污染）切口手術是預防性應用抗菌藥物的主要適應證。

已有嚴重污染的多數III類（污染）切口及IV類（嚴重污染-感染）切口手術(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術前已存在細菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術等，應根據需要在手術前后應用抗菌藥物，屬于抗菌藥物治療的范疇，不屬于預防用藥范疇。

（3）預防用抗菌藥物的選擇

選擇抗菌藥物時應根據手術的常見病原菌、切口類別以及患者有無易感因素等情況綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定（殺菌劑而非抑菌劑）、安全、價格相對低廉的抗菌藥物，如：頭孢菌素等。

對于各類手術，預防用抗菌藥物選擇如下：

①進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，大多使用第二代頭孢菌素，如：頭孢呋辛等。對于復雜、易引起感染的大手術則可用第三代頭孢菌素，如：頭孢曲松、頭孢噻肟等。

②下消化道手術、涉及陰道的婦產科手術及經口咽部黏膜的頭頸部手術，多有厭氧菌污染，用藥時應覆蓋厭氧菌，一般為：在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑。

③ 肝、膽系統(tǒng)手術，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。

預防用抗菌藥物選擇的注意要點如下：

① 患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯合應用。

② 氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預防藥物。但因其價廉易得，在我國耐藥情況不嚴重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應的情況下，仍有一定的實用價值。

③ 萬古霉素一般不作預防用藥，除有特殊適應證，如：已證明有MRSA所致的SSI流行時。④ 喹諾酮類由于其在國內的濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預防，除非藥物敏感試驗證明有效。

⑤ 對于下消化道手術，除術中預防使用抗菌藥物外，術前一日需分次口服腸道不吸收或少吸收的抗菌藥物（如：新霉素、慶大霉素、紅霉素等），配合口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術前連用數日。

第五篇：外科圍手術期抗菌的藥物預防應用規(guī)范

外科手術抗菌藥物應用管理制度與規(guī)范

1.圍手術期預防用抗菌藥物的目的

圍手術期預防用抗菌藥物主要是為了預防手術部位感染，包括發(fā)生在切口、手術深部器官和腔隙的感染。

應保證手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。2.圍手術期預防用抗菌藥物范圍 2.1清潔手術

2.1.1清潔手術通常不需要預防使用抗菌藥物，主要應加強消毒滅菌和無菌操作。

2.1.2僅在下列情況時可考慮預防應用抗菌藥物：

（1）手術范圍大、時間長（超過3小時）、污染機會增加。（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染會造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等。

（3）異物植入手術，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等。（4）年齡大于70歲。（5）糖尿病控制不佳。（6）惡性腫瘤放、化療中。（7）免疫缺陷或營養(yǎng)不良。2.2清潔-污染手術、污染手術

清潔-污染手術，可以根據實際情況用藥，污染手術需要預防性應用抗菌藥物。

2.3術前已經存在細菌性感染的手術

術前已經存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切開引流術、氣性壞疽截肢術等，屬于抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。

3.圍手術期預防用抗菌藥物的基本原則 3.1 種類：應選用殺菌劑，不宜選用抑菌劑。

3.2 劑量：應給足劑量，靜脈快速滴入；藥物溶媒量100～150ml（成人）為宜，不宜用大量液體長時間慢速滴入。

3.3 給藥時間：應在切皮前0.5-2小時（參考抗菌藥物的達峰時間和半衰期）給藥，剖宮產術應在結扎臍帶后給藥。3.4給藥地點：手術室

4.圍手術期預防應用抗菌藥物選藥依據 4.1針對手術部位正常菌群的成員

4.2既往該部位感染細菌的種類及其抗菌藥物耐藥性。4.3參考抗菌藥物藥效及藥代動力學參數。

4.4對具有預防使用抗菌藥物選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種，應參照衛(wèi)生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）中“常見手術預防用抗菌藥物表”（見附件）選用抗菌藥物。5.各類手術預防應用抗菌藥物的選擇基本原則如下：

5.1頸部外科（含甲狀腺）手術、乳腺手術、腹外疝手術、一般骨科手術、剖宮產手術（給藥時間應在結扎臍帶后）應選用第一代頭孢菌素。

5.2周圍血管外科手術、胃十二指腸手術、心臟大血管手術：應選用第一、二代頭孢菌素。

5.3顱腦手術、胸外科手術(食管、肺)、應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)：應選用第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松。

5.4經口咽部粘膜切口的大手術：應選用第一代頭孢菌素，可加用甲硝 2

唑。

5.5闌尾手術：應選用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑。5.6結、直腸手術：應選用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑。

5.7肝膽系統(tǒng)手術：應選用第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦

5.8泌尿外科手術：應選用第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星。5.9婦科手術：應選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑。.應重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制 6.1 Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。

6.2 Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。6.3 Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：

頭孢唑啉 1-2g；頭孢呋辛 1.5g； 頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。

6.4 對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯合使用。

6.5 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防手術部位感染。6.6 必須嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。

6.7患者若需預防使用抗生素，需申請，科室主任同意后才能使用。7.圍手術期預防用藥操作流程 7.1 擇期手術

7.1.1主管醫(yī)生手術前一日開臨時醫(yī)囑（注明術前0.5小時用），填寫術中臨時醫(yī)囑單并打印，由病房領藥。

7.1.2需做皮試者由病房護士完成，并在病歷上記錄皮試結果。7.1.3手術當日病房護士將藥品和已打印的術中臨時醫(yī)囑單交付手術室接病人人員。由手術室護士在手術開始前0.5小時（或麻醉誘導期）執(zhí)行醫(yī)囑，同時在術中臨時醫(yī)囑單執(zhí)行欄記錄執(zhí)行時間并簽名。7.1.4若手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，可追加一次劑量（根據藥物半衰期）。各科應根據本科手術特點或預計手術時間，提前將第二劑量抗菌藥物提交手術室備用（操作程序同上）。若術中未用，手術結束后隨病人帶回病房。7.2急診手術

7.2.1急診手術術前用藥由病區(qū)醫(yī)生開臨時醫(yī)囑，由病房領藥。7.2.2需做皮試者由病房做皮試，緊急情況可由手術室做皮試。7.2.3各病區(qū)可根據本科特點，必要時保持一定數量術前常規(guī)應用的抗菌藥物，或建立急診病人領藥綠色通道。7.2.4其余程序與擇期手術同。7.3剖宮產手術

7.3.1為了避免胎兒接受抗菌藥物，剖宮產手術應在鉗夾臍帶或斷臍后給藥。

7.3.2其余程序同外科手術。8.術后預防用藥原則

8.1術后預防手術部位感染宜選擇與術前相同的藥物。

8.2 I類切口術后用藥時間應不超過24小時，必要時可延長至48小時,II類切口與I類切口相同，III類切口可根據實際情況應用3-7天。

9.術后治療性用藥

術后如發(fā)生手術部位感染屬治療性用藥,應及時采集標本送細菌學檢驗，根據藥敏試驗結果選用敏感藥物進行治療。

注：病程記錄中應注明所使用的抗菌藥物目的如：“預防”或“治療”，不能籠統(tǒng)的寫成“對癥”或“抗炎”。下面內容為贈送的工作總結范文，不需要的朋友下載后可以編輯刪除！！工作總結怎么寫：醫(yī)院個人工作總結范文

一年的時間很快過去了，在一年里，我在院領導、科室領導及同事們的關心與幫助下圓滿的完成了各項工作，在思想覺悟方面有了更進一步的提高，本的工作總結主要有以下幾項：

1、工作質量成績、效益和貢獻。在開展工作之前做好個人工作計劃，有主次的先后及時的完成各項工作，達到預期的效果，保質保量的完成工作，工作效率高，同時在工作中學習了很多東西，也鍛煉了自己，經過不懈的努力，使工作水平有了長足的進步，開創(chuàng)了工作的新局面，為醫(yī)院及部門工作做出了應有的貢獻。

2、思想政治表現、品德素質修養(yǎng)及職業(yè)道德。能夠認真貫徹黨的基本路線方針政策，認真學習馬列主義、毛澤東思想、醫(yī)學教，育網鄧小平理論和“三個代表”的重要思想。堅持“以病人中心”的臨床服務理念，發(fā)揚救死扶傷的革命人道主義精神，立足本職崗位，踏踏實實做好醫(yī)療服務工作。向各位局領導以及全體教職工進行述職，請予批評指正。

一、工作目標完成情況

我校一年來，秉承“質量是生命，師德是靈魂，公平是民心，安全是保障”的教育理念，以全面提升教育教學質量為核心，以標準化學校 6

建設為突破口，以“讓教育接地氣，創(chuàng)建新學校”為學校發(fā)展目標，團結一心，攻堅克難，大打翻身仗，學校辦學條件和辦學效益實現了“質”的飛越。

在全體教職工的努力下，我們基本完成了《XX年目標管理責任狀》中的德育管理、教學管理、兩基、師訓、標準化學校建設、特色學校建設、藝體衛(wèi)、財務管理、捐資助學、組織工作、信訪監(jiān)督、工會及團隊、行風建設、安全、政務等xx項工作任務。

3、專業(yè)知識、工作能力和具體工作。能嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，刻苦嚴謹，視病人為上帝，始終把他們的利益放在第一位。能及時準確的完成病歷、病程錄的書寫，對一些常見疾病能獨立診斷、治療。較好的完成了自己的本職工作。遇到問題能在查閱相關書籍仍不能解決的情況下，虛心的向上級醫(yī)生請教，自覺的做到感性認識和理性認識相結合，從而提高了自己發(fā)現問題、分析問題、解決問題的能力。

二、主要亮點

1、確定和生成了“讓教育接地氣，創(chuàng)建新學校”的學校發(fā)展

目標。讓教育接“地氣”，創(chuàng)建“新”學校，是指教育必須遵循規(guī)律，腳踏實地，摒棄功利思想，拆掉空中樓閣，不折騰。努力讓學校教育貼著“地面”，接受地中之氣。更多的關注學校教育與師生愿望、訴求、發(fā)展的最佳契合點，使教育根植于中華民族優(yōu)秀文化的豐潤土壤，根植于新中國教育的優(yōu)秀經驗，根植

于中國的國情，根植于與時俱進的中國特色社會主義，使全體師生在學校教育中真正快樂成長、幸福成長、茁壯成長，創(chuàng)建一個全“新”的學校。

2、在標準化學校建設工作中，全校上下戮力同心，攻堅克難，目前，已經順利通過省級驗收，并被評為市級先進，推薦省級先進。我們正在積極準備，迎接近期到來的省教育督導室的復檢。在九月二十一日是的檢查驗收中，驗收組的袁主任用感動、驚奇來形容他的心情，給予我校有內涵、有特色、有發(fā)展的高度評價，當場決定推薦我校為省級先進學校。

3、德育工作我們重點抓住“誦弟子規(guī) 孝行天下”德育主題

教育活動，開展“孝道”教育，傳遞“正能量”。“一周一行”已經成為我校的一個傳統(tǒng)，一大特色。學生為父母長輩洗腳洗頭、端茶倒水，做家務等，使孩子們從小就懂得感恩，并帶動父母及全社會孝敬自己的父母長輩，促進社會風氣的好轉，學校收到家長反饋信息四百余件。我們編寫了《誦弟子規(guī) 做小孝星》校本教材，已經投入使用。學校自編了“孝親操”，得到市督導室領導的首肯。(述職報告)我們把感恩教育延伸到了校外，全校師生長期照顧無兒無女的抗美援朝老軍人盧爺盧、盧奶奶，定期看望，送去生活用品，全體男教師為其捆玉米秸稈等，老人給學校送來了錦旗。主題讀書活動成果顯著，我校吳彥川同學被選為我縣唯一一名優(yōu)秀學生進京領獎。學校設立朵朵愛心基金，全體師生每年募捐一次，用于救助校內外的弱勢群體。

4、努力構建以培養(yǎng)學生自學能力為主的“構建自主學習的高效課堂”教改活動，一年來，舉行了上下學期各兩個月的教改展示課活動，天天展示，天天評課，使我們的教改取得了可喜歡的成果。曹紅軍的快樂課堂、王玉榮的自信課堂、周杰的高效課堂、宋永亮的激情課堂已經形成了鮮明教學風格。教學管理上，我們強化“規(guī)范”這一主旨，越是常規(guī)的工作，我們越是強制規(guī)范。學校實行查課制度，一年來，僅我參與的查課就進行了五次。

4、工作態(tài)度和勤奮敬業(yè)方面。熱愛自己的本職工作，能夠正確認真的對待每一項工作，工作投入，熱心為大家服務，認真遵守勞動紀律，保證按時出勤，出勤率高，全年沒有請假現象，有效利用工作時間，堅守崗位，需要加班完成工作按時加班加點，保證工作能按時完成。總結一年的工作，盡管有了一定的進步和成績，但在一些方面還存在著不足。比如有創(chuàng)造性的工作思路還不是很多，個別工作做的還不夠完善，這有待于在今后的工作中加以改進。在新的一年里，我將認真學習各項政策規(guī)章制度，努力使思想覺悟和工作效率全面進入一個新水平，為醫(yī)院的發(fā)展做出更大的貢獻。醫(yī)生的天職就是治病，這些基本工作我這么多年來一直在進步，雖然質變還是沒有發(fā)生，不過相信量變積累到一定程度，我就會迎來自己的質變和升華。我在不斷的提升我的思想素質和工作能力，我相信只要我做到了這一切，我就會迎來一個美好的未來!