第一篇：圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防爭(zhēng)議

改善抗生素管理和減少不必要的抗生素使用的任務(wù)迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更仔細(xì)地研究圍手術(shù)期抗生素預(yù)防指南和臨床實(shí)踐之間的鴻溝，強(qiáng)調(diào)了這樣一個(gè)事實(shí)：當(dāng)涉及到抗生素預(yù)防時(shí)，人類的本性使得提供更少的內(nèi)在爭(zhēng)議比提供更多的爭(zhēng)議要好。在圍手術(shù)期不必要使用抗生素的一些更常見的原因包括進(jìn)入腹腔、估計(jì)失血量較高和手術(shù)時(shí)間較長。盡管一個(gè)由醫(yī)生和藥劑師組成的多學(xué)科協(xié)作小組已經(jīng)提出了一系列外科手術(shù)中抗生素預(yù)防的臨床指南，并被廣泛引用和重申，但臨床醫(yī)生經(jīng)常偏離建議，尤其是當(dāng)建議是基于薄弱的數(shù)據(jù)時(shí)。

圍手術(shù)期抗生素預(yù)防的原則是基于證據(jù)的，但也有局限性。現(xiàn)有的研究可能包括過時(shí)的外科技術(shù)，不再使用的抗生素，以及在圍手術(shù)期沒有研究過的新型抗生素。此外，隨著時(shí)間的推移，手術(shù)環(huán)境也發(fā)生了變化，包括循環(huán)空氣顆粒的顯著減少以及這些顆粒相對(duì)于患者的移動(dòng)方式的改進(jìn)。這有可能降低感染率和混淆抗生素預(yù)防的影響。

患者相關(guān)注意事項(xiàng) 肥胖，大量失血，液體復(fù)蘇 體脂含量高的患者手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)增加數(shù)倍，這表明需要調(diào)整抗菌藥物的劑量。肥胖患者的分布量增加，蛋白質(zhì)結(jié)合、代謝和消除發(fā)生改變。萬古霉素和慶大霉素是肥胖患者常用的高劑量抗生

素。有限的證據(jù)表明肥胖患者體內(nèi)大量分布會(huì)影響慶大霉素的清除率，而肥胖對(duì)萬古霉素藥代動(dòng)力學(xué)的影響仍不清楚。

目前的指南建議體重大于或等于120公斤的病人服用3克頭孢唑林。這是一個(gè)薄弱的建議，因?yàn)槿狈?shù)據(jù)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在體重指數(shù)為 40 或更高的患者中，較高的體重指數(shù)與初次給藥 2g 和第二次給藥后 3h 內(nèi)頭孢唑林的目標(biāo)血藥濃度降低有關(guān)。最近對(duì)減肥手術(shù)患者的研究表明，單劑量 2g 頭孢唑林就足以超過對(duì)甲氧西林敏感的平均最小抑制濃度脂肪組織標(biāo)本中的金黃色葡萄球菌。雖然一項(xiàng)單獨(dú)的研究沒有顯示出明顯的差異，但在沒有接受增加劑量的頭孢 唑 林 治 療 的 病 人 中，手 術(shù) 部 位 感 染 有 增 加 的 趨勢(shì)。

來自美國和加拿大的指南建議在失血過多（超過 1500 毫升）的情況下重新使用預(yù)防性抗生素。這些建議與脊柱手術(shù)患者的兩項(xiàng)小型研究的結(jié)論一致，其中一項(xiàng)研究表明失血量與組織減少之間存在相關(guān)性。

頭孢唑林濃度，靜脈注射液體的量也被證明與血清和組織中抗生素濃度降低有關(guān)。一些作者建議，接受超過 2000 毫升靜脈輸液的病人可能需要抗生素重做。過敏反應(yīng)和交叉反應(yīng)性。

報(bào)告青霉素過敏的患者可能有 50%或更高的可能性發(fā)生手術(shù)部位感染，因?yàn)槎€藥物的表現(xiàn)不佳。盡管從微生物學(xué)的角度來看，萬古霉素為革蘭氏陽性菌群（清潔手術(shù)中手術(shù)部位感染的主要原

因）提供了適當(dāng)?shù)目咕采w范圍，給藥時(shí)間增加 1～2h，切口前時(shí)間（120min 以內(nèi)）使中心盡量在輸液開始后將切口計(jì)時(shí) 60～120min。利用這一方案，Blumenthal 等人發(fā)現(xiàn)只有不到 3%的患者在 60 至 120 分鐘內(nèi)接受萬古霉素治療，盡管 Garey 等人實(shí)際上發(fā)現(xiàn)，在心臟外科手術(shù)中，手術(shù)部位感染率在切口前 16 至 60 分鐘開始輸液的患者中最低。單用萬古霉素導(dǎo)致手術(shù)部位感染增加的其他原因可能是革蘭氏陰性病原體在這些感染中的作用沒有得到充分認(rèn)識(shí)，而且頭孢菌素類藥物對(duì)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌的療效優(yōu)于糖肽。由于 85%至 95%的抗生素過敏患者的皮膚試驗(yàn)呈陰性，進(jìn)一步調(diào)查個(gè)體反應(yīng)將優(yōu)化抗菌藥物的覆蓋范圍，并可能降低手術(shù)部位感染的概率。對(duì)青霉素或頭孢菌素類藥物有不明確反應(yīng)的患者進(jìn)行正式的過敏試驗(yàn)是可行的，他們將接受擇期手術(shù)。重癥醫(yī)師進(jìn)行的青霉素皮試成功和安全的證據(jù)表明圍手術(shù)期醫(yī)生也可以利用這種測(cè)試。對(duì)于有記錄或推測(cè)免疫球蛋白 E 介導(dǎo)的青霉素反應(yīng)，過敏反應(yīng)、支氣管痙攣或蕁麻目前的指南建議不要使用頭孢菌素或碳青霉烯類藥物進(jìn)行手術(shù)預(yù)防。然而，值得注意的是，頭孢唑林與青霉素的交叉反應(yīng)性較低，因?yàn)樗幸粋€(gè)獨(dú)特的側(cè)鏈，碳青霉烯類化合物與青霉素的交叉反應(yīng)性低于 1%。在一個(gè)中心，282 名報(bào)告青霉素過敏的病人中沒有一個(gè)在服用頭孢唑林時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)。此外，大多數(shù)對(duì)青霉素有免疫球蛋白 E 介導(dǎo)反應(yīng)的患者可以在 10 年內(nèi)耐受青霉素。因此，即使在有記錄的免疫球蛋白 E 介導(dǎo)的一線抗生素

反應(yīng)的病人中，如果反應(yīng)發(fā)生在遙遠(yuǎn)的地方，正式的過敏試驗(yàn)也可能證明對(duì)青霉素有耐受性既往臨床相關(guān)藥物相互作用。

一些用于外科預(yù)防的抗生素與其他圍手術(shù)期藥物有顯著的相互作用。臨床上有意義的相互作用的概率還沒有得到充分的研究，但有嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。例如，克林霉素，一種用于預(yù)防手術(shù)部位感染的常用二線藥物，可能會(huì)增強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻斷劑的作用，如果過量使用，在圍手術(shù)期可能是致命的。實(shí)驗(yàn)研究還表明，克林霉素和慶大霉素與羅庫溴銨有協(xié)同作用。其他一致報(bào)道的相互作用包括環(huán)丙沙星對(duì)服用美沙酮的患者的鎮(zhèn)靜和心血管作用。

免疫抑制人群 在免疫功能受損的宿主中，包括接受糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕藥物和治療慢性炎癥性疾病的抗腫瘤壞死因子藥物的患者，都可以進(jìn)行抗菌預(yù)防。圍手術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素增加手術(shù)部位感染的概率在生物學(xué)上是合理的，并且已有報(bào)道。在心臟外科手術(shù)中使用類固醇的364名患者的一個(gè)亞組分析沒有顯示類固醇組手術(shù)部位感染的概率增加，而另一項(xiàng)對(duì)有腰椎融合術(shù)的慢性類固醇患者的研究顯示類固醇使用與手術(shù)部位感染之間存在關(guān)聯(lián)。手術(shù)部位感染可能受到類固醇劑量和使用的慢性影響。關(guān)于圍手術(shù)期停用治療疾病的抗風(fēng)濕藥物的研究也產(chǎn)生了與手術(shù)部位感染不一致的結(jié)果。目前使用抗腫瘤壞死因子藥物治療炎癥性腸病可能不會(huì)增加腹部或大關(guān)節(jié)手術(shù)后手術(shù)部位感染的概率。然而，一項(xiàng)大型研究證實(shí)免疫抑制克羅恩病

患者在選擇性結(jié)腸切除術(shù)后，器官間隙感染和吻合口漏發(fā)生率增加了 50%。在這項(xiàng)研究中，免疫抑制方案包括皮質(zhì)類固醇，這混淆了結(jié)果。世界衛(wèi)生組織預(yù)防手術(shù)部位感染全球指南承認(rèn)低風(fēng)險(xiǎn)患者研究的現(xiàn)有證據(jù)質(zhì)量較低，因此建議不要在手術(shù)前停止免疫抑制劑治療，以防止手術(shù)部位感染。

移植受體 移植受者的抗菌素預(yù)防和治療應(yīng)該是個(gè)體化的，并取決于所執(zhí)行的程序、地理流行病學(xué)和免疫抑制的凈狀態(tài)。實(shí)體器官移植是一種清潔的污染程序，其中皮膚菌群、革蘭氏桿菌和腸球菌是主要的手術(shù)部位感染病原體。大多數(shù)機(jī)會(huì)性感染發(fā)生在免疫抑制開始數(shù)周后，而不是在移植后即刻。因此，對(duì)于心、肺、心肺、腎和胰腺移植手術(shù)，推薦的抗菌預(yù)防方案是單劑量頭孢唑林。值得注意的是，在抗生素預(yù)防的持續(xù)時(shí)間方面存在重大爭(zhēng)議，許多中心提供 48 至72 小時(shí)，盡管沒有證據(jù)表明結(jié)果改善，而且有可能增加對(duì)耐藥菌的選擇。

已知的受體或移植物定植、手術(shù)技術(shù)或復(fù)雜性可能證明預(yù)防方案的升級(jí)是合理的。例如，在胰腺腸道引流的病人中，真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，可以考慮使用氟康唑。盡管隊(duì)列薈萃分析顯示缺乏證據(jù)支持任何一種特定的預(yù)防方案，但手術(shù)的復(fù)雜性、手術(shù)時(shí)間和高手術(shù)部位感染率也可能需要在肝移植中進(jìn)行更廣泛的抗菌預(yù)防。

由于免疫抑制，進(jìn)行非移植手術(shù)的實(shí)體器官移植患者可能會(huì)增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于移植后患者主要手術(shù)結(jié)果的證據(jù)正在積累。然而，在這個(gè)病人群中還沒有正式的抗生素預(yù)防建議。

假肢關(guān)節(jié)和假體材料的存在 假肢關(guān)節(jié)和心臟裝置通常在牙科手術(shù)中遇到。目前的牙科指南建議不要在牙科手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行人工關(guān)節(jié)抗菌預(yù)防。對(duì)于人工心臟瓣膜患者或接受瓣膜或先天性心臟病修復(fù)的患者，來自美國心臟協(xié)會(huì)（達(dá)拉斯，德克薩斯州）建議在以下程序中預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎是合理的：（1）操作牙齦組織或牙齒根尖周區(qū)域或口腔黏膜穿孔的牙科手術(shù)；（2）呼吸道程序；（3）感染皮膚或肌肉骨骼組織的程序。美國心臟協(xié)會(huì)不建議在接受泌尿生殖道或胃腸道手術(shù)的患者中預(yù)防使用抗菌性心內(nèi)膜炎。

微生物組相關(guān)注意事項(xiàng) 據(jù)估計(jì)，人類皮膚中有 3.8×10 種微生物，比人類細(xì)胞還多。來自皮膚和鼻道的微生物是清潔手術(shù)中手術(shù)部位感染的最可能來源。人類腸道也是多種微生物群落的家園。在疾病和損傷中，包括擇期手術(shù)，微生物密度和代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生會(huì)發(fā)生顯著變化。圍手術(shù)期大量計(jì)劃外干預(yù)直接影響腸道微生物群。例如，腸內(nèi)和腸外抗生素都會(huì)通過殺死共生生物而引起失調(diào)。共生病原菌的利益損失可能通過一些已知的機(jī)制發(fā)生，例如競(jìng)爭(zhēng)性生態(tài)位排斥、抗菌抑制肽和種內(nèi)

交流（群體感應(yīng)）。減少皮膚微生物群的應(yīng)用皮膚消毒和鼻非定植化是減少手術(shù)部位感染的主要策略。在結(jié)腸外科手術(shù)中，除了清除大量內(nèi)容物外，僅機(jī)械腸道準(zhǔn)備對(duì)微生物群有重要影響。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估了機(jī)械腸道準(zhǔn)備對(duì)糞便微生物群的影響，結(jié)果表明某些種類（梭狀芽孢桿菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌和腸桿菌科）顯著減少，而腸球菌和葡萄球菌沒有減少。重要的是，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備也會(huì)破壞結(jié)腸黏膜層，從而影響細(xì)胞內(nèi)信號(hào)和管腔 pH 值。術(shù)后或受傷的外科患者使用抗生素和危重病已經(jīng)表明我們的微生物群落發(fā)生了巨大變化，尤其是微生物多樣性的喪失。在住院時(shí)間較長的患者和計(jì)劃行胰十二指腸切除術(shù)的患者中，已發(fā)現(xiàn)微生物組的顯著變化。對(duì) 50 例患者術(shù)前進(jìn)行的微生物組學(xué)研究表明，這些患者的微生物群中富含克雷伯菌和類桿菌，厭氧類群減少。此外，術(shù)后胰瘺患者的克雷伯菌增多，共生厭氧菌減少。雖然我們還遠(yuǎn)未了解腸道微生物在外科吻合口愈合中的特殊作用，但這方面的研究仍在積極進(jìn)行。

大量研究表明，大量手術(shù)患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，這些患者的耐藥病原體包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、廣譜β-內(nèi)酰胺酶和耐碳青霉烯酶的腸桿菌科。由于這種已知的風(fēng)險(xiǎn)增加，改變術(shù)前準(zhǔn)備可能是合理的，尤其是對(duì)于金黃色葡萄球菌，采用包括術(shù)前篩查和表面凈化（mupirocin）的策略。決定調(diào)整圍手術(shù)期抗生素預(yù)防措施以涵蓋已知的耐藥物種，應(yīng)考慮耐藥病原體的種類和敏感性以及流行病特點(diǎn)。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 在心胸外科、胃腸道手術(shù)和矯形外科手術(shù)中的一些研究已經(jīng)證明了金黃色葡萄球菌的定植與手術(shù)部位感染的發(fā)展之間的相關(guān)性。美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（伊利諾伊州芝加哥）和外科感染學(xué)會(huì)（紐約州東北港）于 2017 年制定的指南確定了這一問題，并指出篩查和非定植化應(yīng)取決于手術(shù)部位的基線感染率和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的比率。來自美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師協(xié)會(huì)（馬里蘭州貝塞斯達(dá)）的指南建議在全關(guān)節(jié)置換和心臟手術(shù)前對(duì)所有感染金葡菌的患者進(jìn)行篩查和非定植化。注意到，金黃色葡萄球菌（金黃色葡萄球菌）對(duì)接觸的預(yù)防措施都非常有效。指南進(jìn)一步指出，沒有文獻(xiàn)支持的具體標(biāo)準(zhǔn)非定植化策略；莫匹羅星單獨(dú)使用，并與葡萄糖酸洗必泰洗浴聯(lián)合使用。聚維酮碘溶液也被用于前鼻孔的脫色。這些方法應(yīng)該在接近手術(shù)時(shí)間的時(shí)候進(jìn)行，最好是在 3 個(gè)月內(nèi)。

術(shù)后耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的威脅已導(dǎo)致一些供應(yīng)商開出萬古霉素和萬古霉素加β-內(nèi)酰胺的處方，用于預(yù)防各種手術(shù)。在對(duì) 70000 多個(gè)與傾向評(píng)分相匹配的程序的回顧中，萬古霉素預(yù)防性治療對(duì)減少手術(shù)部位感染有明顯的益處（僅在心臟外科手術(shù)中），但與意外傷害相關(guān)，即在所有研究人群中急性腎損傷的增加。篩查和定向預(yù)防可以最大限度地提高效益，同時(shí)盡量減少危害。當(dāng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植開出處方時(shí)，萬古霉素和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防藥

物（如頭孢唑林）應(yīng)聯(lián)合用藥。最后，萬古霉素不應(yīng)作為對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌陰性患者的預(yù)防性用藥。

心臟手術(shù)中的爭(zhēng)議心臟植入式電生理裝置與感染 植入式心臟電子設(shè)備感染持續(xù)上升。感染可發(fā)生在發(fā)生器袋、導(dǎo)線和/或涉及心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)的感染。心臟植入式電生理設(shè)備感染現(xiàn)在占所有心內(nèi)膜炎病例的10%。感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率一直在增加，部分原因是心臟植入式電生理設(shè)備的使用增加。調(diào)查表明，醫(yī)生經(jīng)常以非標(biāo)準(zhǔn)的方式給這些病人使用抗生素。明確感染性心內(nèi)膜炎者應(yīng)行心臟植入式電生理裝置硬件拆除。應(yīng)給予腸外抗生素，但最佳的再植入時(shí)機(jī)尚不清楚。

心臟植入式電生理裝置感染的抗生素包膜 完成了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估一種可吸收的抗生素包膜的安全性和有效性，研究組有 3495 人，對(duì)照組有 3488 人。研究組共有25 名患者和對(duì)照組 42 名患者發(fā)生感染，需要取出或復(fù)發(fā)心臟植入電生理裝置；研究組 32 名患者發(fā)生與心臟植入電生理裝置相關(guān)的主要感染，而對(duì)照組的 51 名患者對(duì)照組。使用抗菌包膜可顯著降低感染引起的復(fù)發(fā)率，并顯著減少心臟植入式電生理設(shè)備的主要感染。考慮到這項(xiàng)試驗(yàn)是國際性的、前瞻性的和隨機(jī)的，這些結(jié)果表明在植入心臟植入性電生理裝置時(shí)需要考慮這一點(diǎn)。然而，一篇隨

行的社論指出，在干預(yù)組中，菌血癥和心內(nèi)膜炎的病例數(shù)更高，這一發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致人們對(duì)該封套的有效性提出質(zhì)疑。

體外膜肺氧合 從體外膜肺氧合協(xié)調(diào)器和主任獲得國際上關(guān)于抗菌預(yù)防和監(jiān)測(cè)實(shí)踐模式的調(diào)查數(shù)據(jù)。對(duì)體外膜肺氧合中心 172 個(gè)進(jìn)行的 556 次調(diào)查中，223（41%）作出反應(yīng)，198 完成了調(diào)查。各中心之間有明顯的差異；大多數(shù)中心使用預(yù)防性抗生素。鑒于缺乏高質(zhì)量的證據(jù)和缺乏隨機(jī)試驗(yàn)，這種可變性也許應(yīng)該是可以預(yù)料的。監(jiān)測(cè)往往包括常規(guī)血液培養(yǎng)，盡管缺乏這種做法的證據(jù)。

感染的相對(duì)發(fā)病率和預(yù)防性治療的有效性在一個(gè)系統(tǒng)的回顧中被評(píng)估，包括體外生命支持組織注冊(cè)研究，以及來自各個(gè)中心的數(shù)據(jù)。感染率從新生兒的 7.6%到成人的 20.9%。在兩項(xiàng)單中心研究中，所有受試者均接受預(yù)防性抗生素治療，感染率分別為 16.1%和18.4%。在大多數(shù)研究中，血流感染占主導(dǎo)地位，患病率從 2.6%到19.5%，呼吸道感染率從 1.4%到 15.8%。在兩項(xiàng)回顧性研究中，一項(xiàng)研究沒有發(fā)現(xiàn)預(yù)防性抗生素的益處。考慮到這些病人護(hù)理的變化，需要進(jìn)行預(yù)防性抗生素的多中心隨機(jī)試驗(yàn)。

體外膜肺氧合患者的藥物劑量 在體外膜肺氧合過程中，藥物的藥代動(dòng)力學(xué)至少受到三種方式的影響：藥物的電路隔離、增加的分布量和藥物清除率的改變。藥物

隔離可以通過藥物與回路結(jié)合而發(fā)生，這也可能導(dǎo)致回路成為某些藥物的儲(chǔ)存庫。對(duì)于這些現(xiàn)象來說，重要的因素是氧合器材料、導(dǎo)管的類型、電路的使用壽命以及灌注溶液的組成。影響藥物隔離的藥物特性是多方面的，包括分子大小、酸離解常數(shù)（pKa）的負(fù)對(duì)數(shù)、電離度、親脂性和血漿蛋白結(jié)合的偏好。

炎癥和藥代動(dòng)力學(xué)變化會(huì)導(dǎo)致藥物分布體積的變化。體外膜肺氧合患者血 pH 值的改變也會(huì)改變其分布，酸中毒是常見的并發(fā)癥。最后，當(dāng)患者體外膜肺氧合時(shí)，藥物清除率低于正常；藥物積累可能發(fā)生，但使用正性肌力支持和增加的心臟輸出可能對(duì)抗這種積累。

最近的一篇綜述建議使用β-內(nèi)酰胺類抗生素，因?yàn)樗鼈冊(cè)谄渌Ｖ夭∪酥幸灿袘?yīng)用。在體外膜肺氧合中使用體外膜肺氧合可幫助任何體外膜氧合相關(guān)的藥代動(dòng)力學(xué)變化。由于資料有限，抗真菌藥物的建議很少。有一些關(guān)于伏立康唑的數(shù)據(jù)表明，由于隔離，需要增加劑量。

體外膜肺氧合患者的血流感染 由于心源性休克，體外膜肺氧合患者的血流感染風(fēng)險(xiǎn)增加。大導(dǎo)管可能存在較長的持續(xù)時(shí)間，如果感染，不容易更換。最后，長時(shí)間存在深靜脈和動(dòng)脈導(dǎo)管也可能增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。

革蘭氏陰性桿菌最常從靜脈動(dòng)脈-體外膜氧合患者血液感染中分離，包括嗜水氣單胞菌/豚鼠、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌。靜脈-靜脈-體外膜肺氧合患者也有革蘭氏陰性桿菌感染，包括銅綠假單胞菌、鮑曼桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌和產(chǎn)氣腸桿菌，但他們也有念珠菌感染。值得注意的是，本研究的靜脈動(dòng)脈體外膜氧合患者接受萬古霉素和頭孢曲松預(yù)防性抗菌治療 48 小時(shí)。所有體外膜肺氧合患者每日洗必泰洗浴，深靜脈涂席米諾林/利福平。如果進(jìn)入部位有發(fā)熱、白細(xì)胞增多或化膿，則進(jìn)行感染評(píng)估。最后，體外膜肺氧合患者的血流感染與住院死亡率無關(guān)。

胃腸道預(yù)防和腸道手術(shù) 使用口服抗生素來減少圍手術(shù)期感染的想法始于青霉素被發(fā)現(xiàn)后不久，并與瀉藥結(jié)合以減少微生物定植。

當(dāng)機(jī)械腸道準(zhǔn)備與新霉素和紅霉素正式聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，手術(shù)部位感染率從 43%下降到 9%。在對(duì) 5800 例結(jié)直腸手術(shù)患者的回顧中，發(fā)現(xiàn)機(jī)械腸道準(zhǔn)備與未準(zhǔn)備腸道在滲漏或手術(shù)部位感染方面沒有顯著差異。究竟是使用機(jī)械腸道準(zhǔn)備，口服抗生素單獨(dú)使用，還是與系統(tǒng)抗生素聯(lián)合使用仍然存在爭(zhēng)議。對(duì) 2012 年至 2015 年美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)國家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃數(shù)據(jù)庫結(jié)果的回顧，提出了機(jī)械腸道準(zhǔn)備和抗生素腸道準(zhǔn)備在多大程度上減少了選擇性結(jié)腸切除術(shù)后感染的問題。聯(lián)合機(jī)械腸道準(zhǔn)備/抗生素腸道準(zhǔn)備與不準(zhǔn)備相比，手術(shù)部位感染（優(yōu)勢(shì)比為 0.39）、器官間隙感染（優(yōu)勢(shì)比為 0.56）、傷口裂開（優(yōu)勢(shì)比為 0.43）和吻合口瘺（優(yōu)勢(shì)比為 0.54）均顯著降低。2014 年 Cochrane 的一份綜述發(fā)現(xiàn)，針對(duì)結(jié)腸病原體的抗菌治療降低了手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)，但無法確定機(jī)械腸道準(zhǔn)備是否會(huì)降低這種風(fēng)險(xiǎn)。單獨(dú)使用抗生素腸道準(zhǔn)備與不使用抗生素腸道準(zhǔn)備相比也有顯著的益處，而單獨(dú)使用機(jī)械腸道準(zhǔn)備則沒有。因此，對(duì)于接受選擇性結(jié)腸或直腸切除術(shù)的患者，只要可行，推薦使用機(jī)械制劑和口服制劑。

與開腹膽囊切除術(shù)不同，在計(jì)劃擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中預(yù)防抗生素的益處存在爭(zhēng)議，盡管一些研究表明術(shù)后感染有所下降。接受更復(fù)雜的膽道、肝臟或胰腺手術(shù)的患者可能會(huì)對(duì)手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)有特殊考慮。除了典型的危險(xiǎn)因素外，這些患者可能最近通過程序接觸過醫(yī)療系統(tǒng)，以進(jìn)一步闡明其潛在的解剖結(jié)構(gòu)/疾病。通過內(nèi)窺鏡或肝手術(shù)，在部分阻塞的膽道引流系統(tǒng)中，它們可能會(huì)引入或鼓勵(lì)潛在的定植或感染病原體。術(shù)中膽道培養(yǎng)與感染時(shí)確定的未來病原體之間似乎存在相關(guān)性。

在一項(xiàng)對(duì) 126 例計(jì)劃進(jìn)行肝膽胰外科手術(shù)的患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，患者接受了基于膽道培養(yǎng)中已知病原體的靶向預(yù)防，而標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防則是使用第二代頭孢菌素或針對(duì)耐藥病原體的多達(dá)三種抗生素。兩組的感染率都很高（目標(biāo)組為 43.5%，標(biāo)準(zhǔn)組為 71%）。本研究提示在高危肝膽胰外科手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防時(shí)應(yīng)考慮多藥耐藥定植。

在肝臟外科手術(shù)中，預(yù)防的持續(xù)時(shí)間也存在爭(zhēng)議。四個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究了持續(xù)時(shí)間延長的問題，前提是與膽漏相關(guān)的持續(xù)污染可能在手術(shù)后發(fā)生，并且會(huì)增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)研究表明術(shù)后 5 天的預(yù)防是有益的，而另一項(xiàng)研究報(bào)告說，2 天和 5 天一樣有效。最近一系列連續(xù)的肝切除術(shù)后無膽道重建的患者報(bào)告術(shù)后感染率沒有差異。最后，一個(gè)小的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括大肝切除和肝外膽管切除和重建，比較了 2 天和 4 天的抗生素，發(fā)現(xiàn)兩組之間感染性并發(fā)癥沒有差異（2 天組 30.2%，4 天組 32.6%）。這些研究表明，鑒于感染性并發(fā)癥的發(fā)生率很高，因此需要努力鑒別，但延長抗生素的使用期限似乎沒有帶來益處。在這個(gè)高危人群中，沒有一項(xiàng)研究像最近的指導(dǎo)方針中所建議的那樣，僅在手術(shù)室使用抗生素。

泌尿外科手術(shù)中的爭(zhēng)議：長期留置導(dǎo)管 關(guān)于留置或拔尿管的抗生素預(yù)防的話題已經(jīng)產(chǎn)生了大量的文章和評(píng)論。盡管有文獻(xiàn)證明在拔除導(dǎo)尿管前使用慶大霉素預(yù)防尿路感染的有效性，但在手術(shù)前插入和拔出導(dǎo)尿管周圍使用慶大霉素的國家建議一直不鼓勵(lì)使用。在一項(xiàng)介入性研究中，插入的使用率從42%上升到 2%，取出時(shí)的使用率從 28%上升到 3%。在這項(xiàng)研究的最后 40 周中，任何一個(gè)星期都沒有使用慶大霉素。重要的是，在這項(xiàng)研究中，圍手術(shù)期細(xì)菌尿、手術(shù)部位感染或急性腎損傷發(fā)生沒有顯著差異。

骨科手術(shù)中的爭(zhēng)議 關(guān)節(jié)置換術(shù)中預(yù)防性抗生素的不同給藥方案 人工關(guān)節(jié)感染是一種昂貴且破壞性的并發(fā)癥。唯一“可接受”的抗生素預(yù)防措施是在手術(shù)切口后 1 小時(shí)內(nèi)，這可以減少原發(fā)性關(guān)節(jié)手術(shù)中的手術(shù)部位感染。單中心研究表明，在頭孢菌素預(yù)防性抗生素中添加 1g 萬古霉素可降低初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中人工關(guān)節(jié)感染的發(fā)生率。值得注意的是，這些患者還接受了抗生素骨水泥。另一種更具爭(zhēng)議的預(yù)防技術(shù)是將抗生素注入骨內(nèi)，或骨內(nèi)局部給藥，以增加假體關(guān)節(jié)附近的抗生素濃度。這些研究規(guī)模很小，雖然他們顯示抗生素濃度增加，但他們沒有評(píng)估患者的預(yù)后。

術(shù)中使用萬古霉素也被認(rèn)為是預(yù)防感染的一種策略。這些研究沒有隨機(jī)進(jìn)行。在一項(xiàng)對(duì) 115 名患者的回顧性研究中，42 名患者術(shù)中服用萬古霉素。對(duì)照組與萬古霉素散劑受者在手術(shù)部位感染的數(shù)量、需要使用多種抗生素、再次手術(shù)或住院時(shí)間方面沒有顯著差異。

神經(jīng)外科 目前正在進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻性、多中心試驗(yàn)，評(píng)估在接受開顱手術(shù)或非器械脊柱手術(shù)的神經(jīng)外科患者中外用萬古霉素的安全性和有效性。關(guān)于入學(xué)第一年的不良事件和微生物概況的報(bào)告剛剛發(fā)表。通過在傷口閉合后 6 小時(shí)和 20 小時(shí)測(cè)定血清萬古霉素水平來監(jiān)測(cè)局部萬古霉素的全身吸收。術(shù)前、術(shù)后 48h、術(shù)后 2 周、3 個(gè)

月分別對(duì)前鼻孔和手術(shù)部位進(jìn)行微生物培養(yǎng)。257 例對(duì)照組患者中有 5 例出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，514 例患者中有 2 例出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件；因此，兩組之間發(fā)生的嚴(yán)重不良事件或不良事件沒有顯著差異。接受局部注射萬古霉素但未靜脈注射萬古霉素的患者的血清萬古霉素水平為 6.3±1.8 微克/毫升。微生物學(xué)研究在一份中期報(bào)告中指出，局部使用萬古霉素并沒有改變顱腦手術(shù)后金葡菌定植的風(fēng)險(xiǎn)，但最終結(jié)果仍有待進(jìn)一步研究。

室外引流 鑒于缺乏高質(zhì)量的臨床數(shù)據(jù)，神經(jīng)危重病護(hù)理協(xié)會(huì)（伊利諾伊州芝加哥）已經(jīng)制定了一項(xiàng)共識(shí)聲明。參與的小組包括神經(jīng)學(xué)家、神經(jīng)傳染病專家、內(nèi)科醫(yī)師、藥物治療專家和護(hù)士。據(jù)報(bào)道，外引流管的感染率在 0-32%之間，典型的感染率約為 10%。感染的定義各不相同；疾病控制和預(yù)防中心不需要陽性的腦脊液培養(yǎng)，而其他作者需要。

神經(jīng)危重病護(hù)理協(xié)會(huì)的建議是在心室外引流管置入前使用一劑抗生素（低質(zhì)量證據(jù)）；他們建議在心室外引流管放置期間不要使用抗生素（低質(zhì)量證據(jù)）。神經(jīng)危重病護(hù)理學(xué)會(huì)確實(shí)建議使用抗菌劑浸漬導(dǎo)管（中等質(zhì)量的證據(jù)）和使用腦室內(nèi)抗菌藥物治療腦室造口術(shù)相關(guān)的感染，當(dāng)靜脈注射抗生素?zé)o效或相關(guān)生物體的最低抑制濃度非常高時(shí)在腦脊液中難以達(dá)到（中質(zhì)證）。最近的研究證實(shí)，長期使用抗生素與醫(yī)院感染的增加有關(guān)，但并不能提供更多保護(hù)。

結(jié)論 在抗菌藥物預(yù)防方面仍然存在重大爭(zhēng)議，通過嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的研究，有許多改進(jìn)實(shí)踐的機(jī)會(huì)。在減少手術(shù)部位感染方面，使用更多的抗生素并不總是更有效。指南和實(shí)踐之間有很大的差距，主要是抗生素預(yù)防的持續(xù)時(shí)間超過了目前的共識(shí)。

第二篇：圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物分析

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物分析

2014年4月點(diǎn)評(píng)我院10個(gè)臨床科室(普外科、骨一科、肝膽神經(jīng)心胸外科、泌尿外科、耳鼻喉科、眼科、婦科、骨二科、創(chuàng)傷燒傷科、產(chǎn)科)共48例外科手術(shù)，其中Ⅰ類切口手術(shù)29例，Ⅱ類切口手術(shù)19例，預(yù)防用抗菌藥物分析如下：

一、預(yù)防用藥整體情況

在點(diǎn)評(píng)的48例手術(shù)中，預(yù)防使用抗菌藥物的有40例，使用率為83.3%。

表1.圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理率及預(yù)防率情況

切口類型 I Ⅱ 例數(shù) 29 19

合理例數(shù) 0

合理率（%）

27.59 0

預(yù)防用藥例數(shù) 19

預(yù)防使用率（%）

72.41 100.00

72.41%的Ⅰ類切口手術(shù)病人預(yù)防性使用抗菌藥物，未使用抗菌藥物的有8例，抗菌藥物預(yù)防使用率過高，與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定（30%）有很大距離。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，Ⅰ類切口一般不主張預(yù)防用藥，除非手術(shù)時(shí)間長（超過2小時(shí)）、范圍大、有異物（心臟起搏器、關(guān)節(jié)置換）植入、手術(shù)涉及重要器官或?qū)儆诟呶Ｈ巳海挲g大于70歲、糖尿病控制不佳、惡性腫瘤放化療中、免疫缺陷或營養(yǎng)不良等）。

抗菌藥物聯(lián)用情況：一聯(lián)使用抗菌藥物33例，占82.5%；二聯(lián)使用抗菌藥物7例，占17.5%。沒有抽查到三聯(lián)使用抗菌藥物的病例。

表2.圍手術(shù)期預(yù)防聯(lián)用抗菌藥物情況

切口類型 I

Ⅱ 預(yù)防使用抗菌藥物例數(shù) 19

一聯(lián)使用例數(shù) 17

一聯(lián)使用率（%）55.17 89.47

二聯(lián)使用例數(shù) 2

二聯(lián)使用率（%）17.24 10.53

手術(shù)術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間合理有14例，占30%；用藥療程合理有5例，占12.5%；用藥療程在48h-5天有20例，占50%；用藥時(shí)間5-10天有15例，占37.5%。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》也有相應(yīng)的規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。長時(shí)間的預(yù)防使用抗菌藥物不但增加藥物的毒副作用、產(chǎn)生耐藥菌株，引起微生態(tài)絮亂，而且加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在抽查的48例病歷中，預(yù)防用藥最短1次，最長10天，平均用藥時(shí)間為5.4天。我院2014年4月圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物不合理情況見表3。

表3.圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物不合理情況

切口類型

無指征預(yù)防用藥

品種選擇不合理

用藥時(shí)機(jī)不合理

使用療程不合理

藥品用法用量不適宜

Ⅰ 例數(shù) 比例（%）44.83 / / 41.38 16 84.21 44.83 13 68.42 58.62 18 94.74 34.48 3 15.79 Ⅱ 例數(shù) 比例（%）

二、各臨床科室手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況

各臨床科室均存在的嚴(yán)重問題是無指征預(yù)防使用抗菌藥物和預(yù)防使用抗菌藥物療程較長。

2014年4月各臨床科室手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況見表4統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

表4.各臨床科室手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況

手術(shù)科室

例數(shù) 用藥

防用藥

不合理

不合理

不合理

例數(shù)

比例（%）預(yù)防

無指征預(yù)

品種選擇

用藥時(shí)機(jī)

使用療程

不合理

不合理普外科 骨一科 肝膽神經(jīng)心胸外科 泌尿外科 耳鼻喉科 眼科 婦科 骨二科 創(chuàng)燒燒傷科 產(chǎn)科 5 5 5 5 5 5 5 5 3 5 2 5 5 5 4 1 5 5 3 5

0 4 0 0 2 0 2 4 1 0 4 2 5 4 0 5 0 1 5 2 5 3 4 1 5 2 1 2 4 4 5 4 0 5 5 1 5 5 5 5 4 1 5 5 3 5

40.00 100.00 100.00 100.00 80.00 20.00 100.00 100.00 100.00 100.00

三、各臨床科室預(yù)防使用抗菌藥物存在的問題

（一）普外科

1.無指征二聯(lián)預(yù)防用藥：

59105（雙側(cè)腹股溝斜疝）使用注射用頭孢硫脒和奧硝唑注射液。2.預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理：

59105未在術(shù)前0.5～2小時(shí)給藥。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。

3.預(yù)防使用療程不合理：

60195（混合痔）、59105（雙側(cè)腹股溝斜疝）預(yù)防用藥時(shí)間均為7天。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

（二）骨一科

1.無指征預(yù)防使用抗菌藥物：

60884（右腘窩囊腫切除）、58060（內(nèi)固定取出術(shù)）、60600（內(nèi)固定取出術(shù)）、60680（內(nèi)固定取出術(shù)）均為清潔切口手術(shù)，原則上不用抗菌藥物預(yù)防感染。

2.預(yù)防使用療程不合理：

58322（左髖人工骨頭置換術(shù)）預(yù)防用抗菌藥物時(shí)間為10天。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

3.預(yù)防用藥劑量不合理：

58322（左髖人工骨頭置換術(shù)）選用注射用頭孢硫脒預(yù)防感染，用量為4g不合理，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定手術(shù)預(yù)防抗菌藥物應(yīng)用單次常用劑量，正確的用法是成人一次2g,一日2-4次（說明書）。

（三）肝膽神經(jīng)心胸外科 1.預(yù)防用藥品種選擇不合理： 60581、62281均為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后均用硫酸依替米星預(yù)防感染。《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定肝膽系統(tǒng)手術(shù)應(yīng)選用第二代頭孢菌素預(yù)防感染，有反復(fù)感染史者科選用頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦。2.預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理： 60581、62281、62061、59885、61436（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）均未在術(shù)前0.5～2小時(shí)給藥。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定接在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。.預(yù)防用藥療程不合理： 60581、62281、62061、59885（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）預(yù)防用藥時(shí)間依次為4天、5天、3天、4天。

（四）泌尿外科

1.預(yù)防用藥品種選擇不合理：

①59755（經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)）使用左氧氟沙星片預(yù)防感染； ②59044（左精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)）、59809（經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)）使用氟氯西林預(yù)防感染。

③61643（尿道口新生物切除術(shù)）、59538（經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)+雙側(cè)睪丸附睪切除術(shù)）選用用頭孢西丁預(yù)防感染。

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定，泌尿外科手術(shù)預(yù)防感染選用第一、二代頭孢菌素、環(huán)丙沙星。

2.預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理： 59755、61643、59538均未在術(shù)前0.5～2小時(shí)給藥。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定接在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。

3.預(yù)防使用療程均較長，最短5天，最長10天，平均8天，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。

4.預(yù)防用藥用量不合理：

①61643（尿道口新生物切除術(shù)）、59538（經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)+雙側(cè)睪丸附睪切除術(shù)）頭孢西丁的用量為3g不合理，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定I類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物應(yīng)用單次常用劑量，正確的用法是成人常用量為1～2g/次（說明書）。

（五）耳鼻喉科

1.無指征預(yù)防使用抗菌藥物：

61729（右腮腺腫瘤切除+面神經(jīng)解剖）、59567（右頜下腺切除）均屬于清潔手術(shù)，原則上不用抗菌藥物預(yù)防感染。

2.預(yù)防用藥品種選擇不合理：

①60910（支持喉鏡下行聲帶息肉摘除術(shù)）選用了頭孢西丁預(yù)防感染。②61656（右鼻前庭囊腫摘除術(shù)）選用氟氯西林預(yù)防感染。3.預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理： 61729、59567、60910、61656均未在術(shù)前0.5～2小時(shí)給藥。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定接在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。

4.預(yù)防使用療程均較長，均在5天以上。5.預(yù)防用藥用法用量不合理：

61729（右腮腺腫瘤切除+面神經(jīng)解剖）、59567（右頜下腺切除）頭孢西丁用量為4g不合理，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定手術(shù)預(yù)防抗菌藥物應(yīng)用單次常用劑量，正確的用法是成人1～2g,每6～8小時(shí)一次（說明書）。

（六）眼科

在抽查的5份病歷中，有1例預(yù)防用藥不合理：62459（雙眼上瞼內(nèi)翻倒睫矯正術(shù)）未在術(shù)前0.5～2小時(shí)給藥。

（七）婦科

1.預(yù)防用藥品種選擇不合理：

抽查的5分病歷均使用氟氯西林+奧硝唑二聯(lián)用藥預(yù)防感染。

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定婦科手術(shù)使用第一、二代頭孢或頭孢曲松或頭孢噻肟預(yù)防感染，涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑。

2.預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理： 抽取的5份病例均未在術(shù)前0.5～2小時(shí)給藥。

3.預(yù)防使用療程均較長，最短5天，最長8天，平均6.4天。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。

（八）骨二科

1.無指征預(yù)防使用抗菌藥物：

60690（左肱骨骨折術(shù)后內(nèi)固定取出術(shù)）、61569（右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定取出術(shù)）、60848（右脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定取出術(shù)）、62593（右脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定取出術(shù)）均屬于清潔手術(shù)，原則上不用抗菌藥物預(yù)防感染。

2.預(yù)防使用療程不合理： 60586預(yù)防使用時(shí)間7天。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

3.預(yù)防用藥用法用量不合理：

60586（右股骨頭壞死人工全髖置換術(shù)）頭孢替安的用量為2g不合理，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定手術(shù)預(yù)防抗菌藥物應(yīng)用單次常用劑量，正確的用法是成人一日0.5～2g,分2～4次（說明書）。

（九）創(chuàng)傷燒傷整形科 1.無指征預(yù)防用抗菌藥物：

61431（右側(cè)腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)）為清潔切口手術(shù)，原則上不預(yù)防用藥。

2.預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理：

61651未在術(shù)前0.5～2小時(shí)給藥。3.預(yù)防使用療程不合理： 59841預(yù)防使用藥時(shí)間3天。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

（十）產(chǎn)科

1.預(yù)防用藥品種選擇不合理： 61073、59999、59214、59588、59698均為剖宮產(chǎn)手術(shù)，均使用氟氯西林預(yù)防感染。

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)使用第一代頭孢菌素預(yù)防感染。

2.預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理： 61073、59999未在斷臍后給藥。

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》規(guī)定剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在結(jié)扎臍帶后給藥。

3.預(yù)防使用療程不合理：

抽查的5份病歷預(yù)防用藥時(shí)間均為5天。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

藥劑科

2014-5-12

第三篇：圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南

感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥,抗菌藥物在圍手術(shù)期的正確預(yù)防性應(yīng)用有助于減少手術(shù)部位的感染。

一、手術(shù)部位感染(surgical site infection, SS I)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)SS I的定義

SS I是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染,如切口感染、腦膿腫、腹膜炎等。SS I約占全部醫(yī)院感染的15%,占外科患者醫(yī)院感染的35% ～40%。SS I的概念比“傷口感染”要寬,因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體,因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期,但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染,如肺炎、尿路感染等。(二)SS I的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.切口淺部感染:術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染,并至少具備下述情況之一者:(1)切口淺層有膿性分泌物;(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌;(3)具有下列癥狀之一:疼痛或壓痛,局部紅、腫、熱,醫(yī)師將切口開放;(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為SS I。2.切口深部感染:術(shù)后30 d內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染,并至少具備下述情況之一者:(1)從切口深部流出膿液;(2)切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開,細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一:體溫> 38℃,局部疼痛或壓痛;(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。感染同時(shí)累及切口淺部及深部者,應(yīng)診斷為深部感染。

3.器官/腔隙感染:術(shù)后30 d內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理,并至少具備以下情況之一者:(1)放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物;(2)器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌;(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙 1 有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染。

二、手術(shù)切口的分類

SS I的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類: Ⅰ類清潔切口、Ⅱ類可能污染的切口及Ⅲ類污染切口。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評(píng)估手術(shù)切口的污染情況, 目前普遍將切口分為4類按上述方法分類,不同切口的感染率有顯著不同:據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì),清潔切口感染發(fā)生率為1%,清潔2污染切口為7%,污染切口為20%,嚴(yán)重污染2感染切口為40%。確切分類一般在手術(shù)后做出,但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè),作為決定是否需要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。

三、SS I的細(xì)菌學(xué)

最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌),其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SS I的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的,大多數(shù)是內(nèi)源性的,即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌,但在會(huì)陰及腹股溝區(qū),皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí),典型的SS I致病菌是革蘭陰性腸道桿菌,在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌),它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位,手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

四、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證

抗生素對(duì)SS I的預(yù)防作用無可置疑,但并非所有手術(shù)都需要。一般的Ⅰ類即清潔切口手術(shù), 如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù),無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等,大多無需使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于Ⅱ類即清潔2污染切口及部分污染較輕的Ⅲ類切口手術(shù)。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)Ⅲ類切口及Ⅳ類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等),以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染,例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等,應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物,不屬于預(yù)防用藥范疇。預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是:(1)Ⅱ類(清潔2污染)切口及部分Ⅲ類(污染)切口手術(shù), 主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù);(2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù),如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù);(3)清潔大手術(shù), 手術(shù)時(shí)間長, 創(chuàng)傷較大, 或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者,如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;(4)患者有感染高危因素如高齡(> 70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。

此外,經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SS I發(fā)病率異常增高時(shí),除追究原因外應(yīng)針對(duì)性預(yù)防用藥。

五、預(yù)防用抗生素的選擇

選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù),主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù),主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌,則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛,復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染, 須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù),可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦,或哌拉西林。表2所列藥物可供選藥時(shí)參考,但不同地區(qū)和醫(yī)院SS I 3 病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異,選擇預(yù)防藥物時(shí)應(yīng)充分考慮各自的特點(diǎn)。

患者對(duì)青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí), 針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素,針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南,大多二者聯(lián)合應(yīng)用。氨基糖甙類抗生素具有耳、腎毒性,不是理想的預(yù)防藥物。但因其價(jià)廉易得,在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院,在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下,仍有一定的實(shí)用價(jià)值。萬古霉素一般不作預(yù)防用藥,除非有特殊適應(yīng)證,例如已證明有MRSA所致的SS I流行時(shí)。喹諾酮類由于其在國內(nèi)的濫用,革蘭陰性桿菌耐藥率高,一般不宜用作預(yù)防,除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。

下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外,術(shù)前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素),并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。

六、預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法

1.給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵, 應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開始給藥,以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>M IC 90)。不應(yīng)在病房給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥。

2.應(yīng)靜脈給藥, 30 m in內(nèi)滴完, 不宜放在大瓶液體內(nèi)緩慢滴入,否則達(dá)不到有效濃度。

3.血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2 h,因此,如手術(shù)延長到3 h以上, 或失血量超過1500 m l , 應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量,必要時(shí)還可用第三次。如果選用半衰期長達(dá)7～8 h的頭孢曲松,則無須追加劑量。

4.一般應(yīng)短程使用,擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素,或應(yīng)用人工植入物,或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時(shí),可再用一次或數(shù)次到24 h,特殊情況可以延長到48 h。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的,并不能進(jìn)一步降低SS I發(fā)生率。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染,手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。

七、預(yù)防SS I的其他措施

尚有較多因素能影響SS I發(fā)生率,須采取以下綜合預(yù)防措施。

1.盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間,減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于患者的機(jī)會(huì)。2.做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作, 使患者處于最佳狀態(tài), 如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。

3.傳統(tǒng)的術(shù)前1 d剃毛已被證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會(huì)在表皮創(chuàng)面上定植,成倍地增加SS I的機(jī)會(huì)。在毛發(fā)稀疏部位無需剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動(dòng)剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(shí)(如開顱手術(shù)), 應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛。

4.嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則,細(xì)致操作,愛護(hù)組織,徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。

5.可放可不放的引流物盡量不放,能用密閉式引流的不用開放式引流,不起作用的引流物盡早拔除。長時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征。

6.局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌,但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果,不予提倡。

第四篇：《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》

《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》

概述

近年來，抗菌藥物在預(yù)防細(xì)菌感染、治療感染性疾病、降低病死率方面發(fā)揮著越來越重要的作用，然而在抗菌藥物臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)增的同時(shí)，細(xì)菌對(duì)藥物的耐藥性及藥物臨床應(yīng)用的安全性問題日益突出，已成為社會(huì)廣泛關(guān)注的話題。

1、外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的及意義

抗菌藥物在外科領(lǐng)域預(yù)防性應(yīng)用是指給予擇期手術(shù)的病人預(yù)防性使用某種抗菌藥物，此病人不應(yīng)有潛在的炎癥或感染，預(yù)防性用藥的主要目的是抑制細(xì)菌對(duì)手術(shù)野的污染或感染。換言之，是適時(shí)的抑制初次接種的微生物定植、繁殖和擴(kuò)散，降低術(shù)后感染并發(fā)癥。臨床對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可降低術(shù)后感染的發(fā)生，因而可減少發(fā)病率、住院時(shí)間、抗菌藥物的使用，并可減少膿毒血癥的死亡率。

2、抗菌藥物合理使用相關(guān)政策

為促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，自2004年起，衛(wèi)生部先后頒發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào)）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）等法規(guī)文件，其中都涉及到圍手術(shù)期預(yù)防用藥的問題。

3、圍手術(shù)期抗菌藥物的使用

（1）手術(shù)部位感染（SSI）的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)

SSI最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次是腸道桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，但以內(nèi)源性為主，即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。其中，皮膚攜帶的致病菌大多為革蘭陽性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道切開手術(shù)中，SSI典型的致病菌為革蘭陰性腸道桿菌，同時(shí)，在結(jié)直腸和陰道，還存有厭氧菌（主要為脆弱類桿菌），它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

（2）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證

一般的I類（清潔）切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素。僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、人工血管移植術(shù)、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）病人有感染高危因素，如高齡（>70歲）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。

II類（清潔－污染）切口及部分污染較輕的III類（污染）切口手術(shù)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的主要適應(yīng)證。

已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類（污染）切口及IV類（嚴(yán)重污染-感染）切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，屬于抗菌藥物治療的范疇，不屬于預(yù)防用藥范疇。

（3）預(yù)防用抗菌藥物的選擇

選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的常見病原菌、切口類別以及患者有無易感因素等情況綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定（殺菌劑而非抑菌劑）、安全、價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物，如：頭孢菌素等。

對(duì)于各類手術(shù)，預(yù)防用抗菌藥物選擇如下：

①進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，大多使用第二代頭孢菌素，如：頭孢呋辛等。對(duì)于復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)則可用第三代頭孢菌素，如：頭孢曲松、頭孢噻肟等。

②下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)，多有厭氧菌污染，用藥時(shí)應(yīng)覆蓋厭氧菌，一般為：在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。

③ 肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。

預(yù)防用抗菌藥物選擇的注意要點(diǎn)如下：

① 患者對(duì)青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí)，針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。

② 氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。但因其價(jià)廉易得，在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，仍有一定的實(shí)用價(jià)值。

③ 萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除有特殊適應(yīng)證，如：已證明有MRSA所致的SSI流行時(shí)。④ 喹諾酮類由于其在國內(nèi)的濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。

⑤ 對(duì)于下消化道手術(shù)，除術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物外，術(shù)前一日需分次口服腸道不吸收或少吸收的抗菌藥物（如：新霉素、慶大霉素、紅霉素等），配合口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。

第五篇：外科圍手術(shù)期抗菌的藥物預(yù)防應(yīng)用規(guī)范

外科手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度與規(guī)范

1.圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物主要是為了預(yù)防手術(shù)部位感染，包括發(fā)生在切口、手術(shù)深部器官和腔隙的感染。

應(yīng)保證手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。2.圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物范圍 2.1清潔手術(shù)

2.1.1清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防使用抗菌藥物，主要應(yīng)加強(qiáng)消毒滅菌和無菌操作。

2.1.2僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物：

（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長（超過3小時(shí)）、污染機(jī)會(huì)增加。（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染會(huì)造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等。

（3）異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等。（4）年齡大于70歲。（5）糖尿病控制不佳。（6）惡性腫瘤放、化療中。（7）免疫缺陷或營養(yǎng)不良。2.2清潔-污染手術(shù)、污染手術(shù)

清潔-污染手術(shù)，可以根據(jù)實(shí)際情況用藥，污染手術(shù)需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

2.3術(shù)前已經(jīng)存在細(xì)菌性感染的手術(shù)

術(shù)前已經(jīng)存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切開引流術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬于抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

3.圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的基本原則 3.1 種類：應(yīng)選用殺菌劑，不宜選用抑菌劑。

3.2 劑量：應(yīng)給足劑量，靜脈快速滴入；藥物溶媒量100～150ml（成人）為宜，不宜用大量液體長時(shí)間慢速滴入。

3.3 給藥時(shí)間：應(yīng)在切皮前0.5-2小時(shí)（參考抗菌藥物的達(dá)峰時(shí)間和半衰期）給藥，剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)在結(jié)扎臍帶后給藥。3.4給藥地點(diǎn)：手術(shù)室

4.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物選藥依據(jù) 4.1針對(duì)手術(shù)部位正常菌群的成員

4.2既往該部位感染細(xì)菌的種類及其抗菌藥物耐藥性。4.3參考抗菌藥物藥效及藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

4.4對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種，應(yīng)參照衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）中“常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表”（見附件）選用抗菌藥物。5.各類手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的選擇基本原則如下：

5.1頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹外疝手術(shù)、一般骨科手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)（給藥時(shí)間應(yīng)在結(jié)扎臍帶后）應(yīng)選用第一代頭孢菌素。

5.2周圍血管外科手術(shù)、胃十二指腸手術(shù)、心臟大血管手術(shù)：應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素。

5.3顱腦手術(shù)、胸外科手術(shù)(食管、肺)、應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))：應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松。

5.4經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)：應(yīng)選用第一代頭孢菌素，可加用甲硝 2

唑。

5.5闌尾手術(shù)：應(yīng)選用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑。5.6結(jié)、直腸手術(shù)：應(yīng)選用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑。

5.7肝膽系統(tǒng)手術(shù)：應(yīng)選用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦

5.8泌尿外科手術(shù)：應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星。5.9婦科手術(shù)：應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑。.應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制 6.1 Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。

6.2 Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。6.3 Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：

頭孢唑啉 1-2g；頭孢呋辛 1.5g； 頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。

6.4 對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。

6.5 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防手術(shù)部位感染。6.6 必須嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

6.7患者若需預(yù)防使用抗生素，需申請(qǐng)，科室主任同意后才能使用。7.圍手術(shù)期預(yù)防用藥操作流程 7.1 擇期手術(shù)

7.1.1主管醫(yī)生手術(shù)前一日開臨時(shí)醫(yī)囑（注明術(shù)前0.5小時(shí)用），填寫術(shù)中臨時(shí)醫(yī)囑單并打印，由病房領(lǐng)藥。

7.1.2需做皮試者由病房護(hù)士完成，并在病歷上記錄皮試結(jié)果。7.1.3手術(shù)當(dāng)日病房護(hù)士將藥品和已打印的術(shù)中臨時(shí)醫(yī)囑單交付手術(shù)室接病人人員。由手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)開始前0.5小時(shí)（或麻醉誘導(dǎo)期）執(zhí)行醫(yī)囑，同時(shí)在術(shù)中臨時(shí)醫(yī)囑單執(zhí)行欄記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。7.1.4若手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，可追加一次劑量（根據(jù)藥物半衰期）。各科應(yīng)根據(jù)本科手術(shù)特點(diǎn)或預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間，提前將第二劑量抗菌藥物提交手術(shù)室備用（操作程序同上）。若術(shù)中未用，手術(shù)結(jié)束后隨病人帶回病房。7.2急診手術(shù)

7.2.1急診手術(shù)術(shù)前用藥由病區(qū)醫(yī)生開臨時(shí)醫(yī)囑，由病房領(lǐng)藥。7.2.2需做皮試者由病房做皮試，緊急情況可由手術(shù)室做皮試。7.2.3各病區(qū)可根據(jù)本科特點(diǎn)，必要時(shí)保持一定數(shù)量術(shù)前常規(guī)應(yīng)用的抗菌藥物，或建立急診病人領(lǐng)藥綠色通道。7.2.4其余程序與擇期手術(shù)同。7.3剖宮產(chǎn)手術(shù)

7.3.1為了避免胎兒接受抗菌藥物，剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在鉗夾臍帶或斷臍后給藥。

7.3.2其余程序同外科手術(shù)。8.術(shù)后預(yù)防用藥原則

8.1術(shù)后預(yù)防手術(shù)部位感染宜選擇與術(shù)前相同的藥物。

8.2 I類切口術(shù)后用藥時(shí)間應(yīng)不超過24小時(shí)，必要時(shí)可延長至48小時(shí),II類切口與I類切口相同，III類切口可根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)用3-7天。

9.術(shù)后治療性用藥

術(shù)后如發(fā)生手術(shù)部位感染屬治療性用藥,應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感藥物進(jìn)行治療。

注：病程記錄中應(yīng)注明所使用的抗菌藥物目的如：“預(yù)防”或“治療”，不能籠統(tǒng)的寫成“對(duì)癥”或“抗炎”。下面內(nèi)容為贈(zèng)送的工作總結(jié)范文，不需要的朋友下載后可以編輯刪除！！工作總結(jié)怎么寫：醫(yī)院個(gè)人工作總結(jié)范文

一年的時(shí)間很快過去了，在一年里，我在院領(lǐng)導(dǎo)、科室領(lǐng)導(dǎo)及同事們的關(guān)心與幫助下圓滿的完成了各項(xiàng)工作，在思想覺悟方面有了更進(jìn)一步的提高，本的工作總結(jié)主要有以下幾項(xiàng)：

1、工作質(zhì)量成績、效益和貢獻(xiàn)。在開展工作之前做好個(gè)人工作計(jì)劃，有主次的先后及時(shí)的完成各項(xiàng)工作，達(dá)到預(yù)期的效果，保質(zhì)保量的完成工作，工作效率高，同時(shí)在工作中學(xué)習(xí)了很多東西，也鍛煉了自己，經(jīng)過不懈的努力，使工作水平有了長足的進(jìn)步，開創(chuàng)了工作的新局面，為醫(yī)院及部門工作做出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

2、思想政治表現(xiàn)、品德素質(zhì)修養(yǎng)及職業(yè)道德。能夠認(rèn)真貫徹黨的基本路線方針政策，認(rèn)真學(xué)習(xí)馬列主義、毛澤東思想、醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)鄧小平理論和“三個(gè)代表”的重要思想。堅(jiān)持“以病人中心”的臨床服務(wù)理念，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的革命人道主義精神，立足本職崗位，踏踏實(shí)實(shí)做好醫(yī)療服務(wù)工作。向各位局領(lǐng)導(dǎo)以及全體教職工進(jìn)行述職，請(qǐng)予批評(píng)指正。

一、工作目標(biāo)完成情況

我校一年來，秉承“質(zhì)量是生命，師德是靈魂，公平是民心，安全是保障”的教育理念，以全面提升教育教學(xué)質(zhì)量為核心，以標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)校 6

建設(shè)為突破口，以“讓教育接地氣，創(chuàng)建新學(xué)校”為學(xué)校發(fā)展目標(biāo)，團(tuán)結(jié)一心，攻堅(jiān)克難，大打翻身仗，學(xué)校辦學(xué)條件和辦學(xué)效益實(shí)現(xiàn)了“質(zhì)”的飛越。

在全體教職工的努力下，我們基本完成了《XX年目標(biāo)管理責(zé)任狀》中的德育管理、教學(xué)管理、兩基、師訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)校建設(shè)、特色學(xué)校建設(shè)、藝體衛(wèi)、財(cái)務(wù)管理、捐資助學(xué)、組織工作、信訪監(jiān)督、工會(huì)及團(tuán)隊(duì)、行風(fēng)建設(shè)、安全、政務(wù)等xx項(xiàng)工作任務(wù)。

3、專業(yè)知識(shí)、工作能力和具體工作。能嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，刻苦嚴(yán)謹(jǐn)，視病人為上帝，始終把他們的利益放在第一位。能及時(shí)準(zhǔn)確的完成病歷、病程錄的書寫，對(duì)一些常見疾病能獨(dú)立診斷、治療。較好的完成了自己的本職工作。遇到問題能在查閱相關(guān)書籍仍不能解決的情況下，虛心的向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)教，自覺的做到感性認(rèn)識(shí)和理性認(rèn)識(shí)相結(jié)合，從而提高了自己發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。

二、主要亮點(diǎn)

1、確定和生成了“讓教育接地氣，創(chuàng)建新學(xué)校”的學(xué)校發(fā)展

目標(biāo)。讓教育接“地氣”，創(chuàng)建“新”學(xué)校，是指教育必須遵循規(guī)律，腳踏實(shí)地，摒棄功利思想，拆掉空中樓閣，不折騰。努力讓學(xué)校教育貼著“地面”，接受地中之氣。更多的關(guān)注學(xué)校教育與師生愿望、訴求、發(fā)展的最佳契合點(diǎn)，使教育根植于中華民族優(yōu)秀文化的豐潤土壤，根植于新中國教育的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，根植

于中國的國情，根植于與時(shí)俱進(jìn)的中國特色社會(huì)主義，使全體師生在學(xué)校教育中真正快樂成長、幸福成長、茁壯成長，創(chuàng)建一個(gè)全“新”的學(xué)校。

2、在標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)校建設(shè)工作中，全校上下戮力同心，攻堅(jiān)克難，目前，已經(jīng)順利通過省級(jí)驗(yàn)收，并被評(píng)為市級(jí)先進(jìn)，推薦省級(jí)先進(jìn)。我們正在積極準(zhǔn)備，迎接近期到來的省教育督導(dǎo)室的復(fù)檢。在九月二十一日是的檢查驗(yàn)收中，驗(yàn)收組的袁主任用感動(dòng)、驚奇來形容他的心情，給予我校有內(nèi)涵、有特色、有發(fā)展的高度評(píng)價(jià)，當(dāng)場(chǎng)決定推薦我校為省級(jí)先進(jìn)學(xué)校。

3、德育工作我們重點(diǎn)抓住“誦弟子規(guī) 孝行天下”德育主題

教育活動(dòng)，開展“孝道”教育，傳遞“正能量”。“一周一行”已經(jīng)成為我校的一個(gè)傳統(tǒng)，一大特色。學(xué)生為父母長輩洗腳洗頭、端茶倒水，做家務(wù)等，使孩子們從小就懂得感恩，并帶動(dòng)父母及全社會(huì)孝敬自己的父母長輩，促進(jìn)社會(huì)風(fēng)氣的好轉(zhuǎn)，學(xué)校收到家長反饋信息四百余件。我們編寫了《誦弟子規(guī) 做小孝星》校本教材，已經(jīng)投入使用。學(xué)校自編了“孝親操”，得到市督導(dǎo)室領(lǐng)導(dǎo)的首肯。(述職報(bào)告)我們把感恩教育延伸到了校外，全校師生長期照顧無兒無女的抗美援朝老軍人盧爺盧、盧奶奶，定期看望，送去生活用品，全體男教師為其捆玉米秸稈等，老人給學(xué)校送來了錦旗。主題讀書活動(dòng)成果顯著，我校吳彥川同學(xué)被選為我縣唯一一名優(yōu)秀學(xué)生進(jìn)京領(lǐng)獎(jiǎng)。學(xué)校設(shè)立朵朵愛心基金，全體師生每年募捐一次，用于救助校內(nèi)外的弱勢(shì)群體。

4、努力構(gòu)建以培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力為主的“構(gòu)建自主學(xué)習(xí)的高效課堂”教改活動(dòng)，一年來，舉行了上下學(xué)期各兩個(gè)月的教改展示課活動(dòng)，天天展示，天天評(píng)課，使我們的教改取得了可喜歡的成果。曹紅軍的快樂課堂、王玉榮的自信課堂、周杰的高效課堂、宋永亮的激情課堂已經(jīng)形成了鮮明教學(xué)風(fēng)格。教學(xué)管理上，我們強(qiáng)化“規(guī)范”這一主旨，越是常規(guī)的工作，我們?cè)绞菑?qiáng)制規(guī)范。學(xué)校實(shí)行查課制度，一年來，僅我參與的查課就進(jìn)行了五次。

4、工作態(tài)度和勤奮敬業(yè)方面。熱愛自己的本職工作，能夠正確認(rèn)真的對(duì)待每一項(xiàng)工作，工作投入，熱心為大家服務(wù)，認(rèn)真遵守勞動(dòng)紀(jì)律，保證按時(shí)出勤，出勤率高，全年沒有請(qǐng)假現(xiàn)象，有效利用工作時(shí)間，堅(jiān)守崗位，需要加班完成工作按時(shí)加班加點(diǎn)，保證工作能按時(shí)完成。總結(jié)一年的工作，盡管有了一定的進(jìn)步和成績，但在一些方面還存在著不足。比如有創(chuàng)造性的工作思路還不是很多，個(gè)別工作做的還不夠完善，這有待于在今后的工作中加以改進(jìn)。在新的一年里，我將認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)政策規(guī)章制度，努力使思想覺悟和工作效率全面進(jìn)入一個(gè)新水平，為醫(yī)院的發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)。醫(yī)生的天職就是治病，這些基本工作我這么多年來一直在進(jìn)步，雖然質(zhì)變還是沒有發(fā)生，不過相信量變積累到一定程度，我就會(huì)迎來自己的質(zhì)變和升華。我在不斷的提升我的思想素質(zhì)和工作能力，我相信只要我做到了這一切，我就會(huì)迎來一個(gè)美好的未來!