第一篇：3、清潔手術圍手術期預防用抗菌藥物分析藥訊

191例Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物調查分析

藥務科

臨床藥學室

【摘要】目的：了解Ⅰ類切口手術患者圍手術期抗茵藥物預防應用情況，評價其合理性，為后期的圍手術期抗菌藥物干預研究提供參考。方法：對2012年1月～10月191例符合條件患者病歷資料進行回顧性調查分析。結果：191例患者有103例應用抗菌藥物預防感染，使用率達53.9%；在手術前0．5～2 h用藥者76例(73.8)，術前未用術后用藥者27例(26.2%)；術后用藥時間≤24h的的有47例（45.1%），術后用藥24h≤T≤48 h的有12例（11.8%），術后用藥＞48h的有44例（43.1%）。預防用藥品種最多為頭孢呋辛鈉(26例次)、頭孢西丁(25例次)、五水頭孢唑林(19例次)、頭孢唑林鈉針（10例）、頭孢硫脒針（6例）。結論：該院I類切口手術預防性應用抗茵藥物存在明顯不合理現象，應加強干預管理。【關鍵詞】清潔手術；圍手術期；抗茵藥物；合理用藥

為全面了解本院手術科室抗菌藥物預防使用情況，本文調查了2012年1月～11月部分清潔手術患者的基本情況、手術類型、抗菌藥物的使用類別、療程、費用等，并結合我國《抗菌藥物臨床應用指導原則》加以比較和分析，以促進抗菌藥物在外科圍手術期患者中的合理應用。1 資料與方法

采取回顧性調查方法，調取我院手術科室2012年1～10月部分出院的住院患者病歷，每份填寫《I類切口手術抗菌藥物應用合理性評價表》調查內容包括患者基本情況、診斷、過敏史、手術情況、用藥時間、用藥情況和用藥合理性評價等。

入選標準

住院期間行清潔手術的患者，年齡、性別和手術類型不限，用藥情況根據長期、臨時醫囑單的記錄。

評價方法

參照“全國抗菌藥物臨床應用監測”的圍手術期病人抗菌藥物使用合理性評價標準[1]及其他有關指南[

2，3，4]

進行用藥合理性評價。

調查資料以Excel軟件建立數據庫并進行統計分析。2 結果

2.1 一般情況

191例清潔手術中骨科應用植人物的骨折切開復位內固定術22例，骨折內固定器取出術10例，關節置換術6例，其他骨科手術8例；外科斜疝手術40例；皮膚軟組織手術10

例；甲狀腺手術12例；乳腺手術29例；神經外科手術19例；眼科手術32例；其他清潔手術3例。

2.2 抗菌藥物使用種類

191例清潔手術中有103例應用抗菌藥物預防感染，使用率達53.9%；主要是單一用藥，僅有2例聯合用藥。使用抗菌藥物的種類有4大類8個品種見(表1)，列前5位的分別是頭孢呋辛鈉(26例次)、頭孢西丁(25例次)、五水頭孢唑林(19例次)、頭孢唑林鈉針（10例）、頭孢硫脒針（6例）。

表1

清潔手術中預防使用抗菌藥的情況

藥品種類 青霉素類 頭孢菌素類

喹諾酮類 其他 聯合合計

2.3

抗菌藥物使用時機及療程

在應用抗菌藥物的103例手術患者中，在術前0.5～2.0h給藥76例（73.8%），術前未用、單純術后用藥27例（26.2%），術后用藥≤24 h的有47例（45.1%），術后用藥24h≤T≤48 h的有12例（11.8%），術后用藥＞48h的有44例（43.1%）。見表2。

表2

抗菌藥物使用時機及療程

應用抗菌藥手術名稱

物例數

藥品名稱 磺芐西林鈉針 頭孢呋辛鈉針 頭孢西丁鈉針 五水頭孢唑林針 頭孢唑林鈉針 頭孢硫脒針 頭孢丙烯分散片 左氧氟沙星氯化鈉針

氨曲南

阿奇霉素+左氧氟沙星氯化鈉 依替米星+左氧氟沙星氯化鈉

使用例次 26 25 19 10 6 1 5 6 1 1 103

術后用藥時間

術前0.5～2h

≤24h

≤48h

＞48h

術前未用 術后用

內固定術 內固定取出術 關節置換術 其他骨科手術 甲狀腺手術 乳腺手術 斜疝手術 皮膚軟組織手術 神經外科手術 眼科手術 其他清潔手術

合計 討論 4 6 4 4 8 23 3 17 11 1 103 4 6 2 1 6 21 3 12 2 1 76 2 1 3 2 5 21 0 7 0 1 47 1 0 0 0 1 1 3 4 0 12 2 4 1 2 3 1 2 7 7 0 44 0 0 2 3 2 2 0 5 9 0 27 3.1 預防應用抗菌藥物指征不強

應用抗菌藥物預防外科手術部位感染的作用是肯定的，但并非所有手術都需要。一般的清潔切口手術應注意嚴格的無菌技術及細致的手術操作，原則上不需要預防用藥。對有感染高危因素的或者一旦感染后果嚴重的情形才主張使用，如使用人工材料（骨科的骨折內固定術、人工關節置換術、心臟換瓣手術等）的手術。清潔大手術：手術時間長、創傷較大，患者有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養不良等[1]才有必要使用。

調查結果顯示，我院清潔手術抗菌藥物的預防使用存在指征不強的問題。191例清潔手術中有103例應用抗菌藥物預防感染，使用率高達53.9%，其中2012年衛生部抗菌藥物專項整治活動要求的7種原則上不用抗菌藥物的手術，使用率達42.3%。醫師在術前應充分評估手術本身感染的危險程度以及患者是否存在感染危險因素，權衡之后再決定是否需要預防用藥，無指征地預防用藥，只會增加患者的經濟負擔，更可能導致細菌耐藥性的不斷增加和藥物不良反應的發生。

3.2抗茵藥物選用品種不合理

引起手術部位感染的病原菌清潔切口手術大多以革蘭陽性球菌為主[5]，同時考慮本院細菌流行病學特點選擇預防用藥，并應是針對手術部位感染常見病原菌的殺菌劑。根據這一原

則分析我院抗菌藥物預防使用的品種也存在不足。喹諾酮類與二代頭孢菌素(頭孢呋辛等)對革蘭陽性球菌的作用與一代頭孢菌素及青霉素類相比不具有優勢，不宜用作Ⅰ類切口手術預防用藥，且長期應用易引起菌群失調。氨曲南對大多數需氧革蘭陰性菌具有高度的抗菌活性，但對葡萄球菌屬、鏈球菌屬等需氧革蘭陽性菌以及厭氧菌無抗菌活性，因此也不宜作為清潔手術的預防用藥。頭孢硫脒針和五水頭孢唑林雖然為一代頭孢菌素，但價格相對價高，違背了臨床用藥安全、有效、經濟的原則。

3.3 給藥時機不合理

有效預防用藥的關鍵時期是致病菌侵入傷口后4 h內，血液和組織中的抗菌藥物必須在整個手術期間保持有效的殺菌濃度，因此最佳的給藥時機是術前0.5～2h，從調查結果來看，仍有26.2%的病歷存在術前未用術后用的問題，術后再給藥由于錯過了細菌發生污染或定植的時間，同樣難以達到預防的效果。另外用藥時間過長，既增加患者負擔，又可能增加感染機會和細菌耐藥[6]，更是不可取。綜觀我院各例清潔手術，上述不足均存在，還需大力加強《抗菌藥物臨床應用指導原則》的學習和培訓，提高抗菌藥物合理使用水平。

3.4 抗菌藥物術后時間過長

接受清潔手術者，在術前0.5～2h內給藥，總的預防時間不超過24 h，特殊情況可延長至48 h。而本次調查結果顯示．54.4%的病例術后用藥時間過長。術后在無任何適應癥的情況下長時間使用抗菌藥物不僅導致細菌耐藥性的增長，也將造成醫療資源的浪費。

綜上所述，我院Ⅰ類切口圍手術期預防用藥的問題主要體現為抗菌藥物使用時間過長、抗菌藥物選用品種不合理、給藥時機不合理等，針對現狀，我院已制定院內圍手術期預防性抗菌藥物使用規范細則，臨床藥師每月以抽查方式對清潔手術病歷再評價，并將其結果作為醫療質量考評的一項內容長期監督實施，加強對醫生抗菌藥物合理使用知識培訓和建立有效的監督管理機制，逐步促進本院圍手術期預防使用抗菌藥物走向規范化、合理化。【參考文獻】略

第二篇：圍手術期預防用抗菌藥物分析

圍手術期預防用抗菌藥物分析

2014年4月點評我院10個臨床科室(普外科、骨一科、肝膽神經心胸外科、泌尿外科、耳鼻喉科、眼科、婦科、骨二科、創傷燒傷科、產科)共48例外科手術，其中Ⅰ類切口手術29例，Ⅱ類切口手術19例，預防用抗菌藥物分析如下：

一、預防用藥整體情況

在點評的48例手術中，預防使用抗菌藥物的有40例，使用率為83.3%。

表1.圍手術期預防使用抗菌藥物合理率及預防率情況

切口類型 I Ⅱ 例數 29 19

合理例數 0

合理率（%）

27.59 0

預防用藥例數 19

預防使用率（%）

72.41 100.00

72.41%的Ⅰ類切口手術病人預防性使用抗菌藥物，未使用抗菌藥物的有8例，抗菌藥物預防使用率過高，與《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定（30%）有很大距離。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，Ⅰ類切口一般不主張預防用藥，除非手術時間長（超過2小時）、范圍大、有異物（心臟起搏器、關節置換）植入、手術涉及重要器官或屬于高危人群（年齡大于70歲、糖尿病控制不佳、惡性腫瘤放化療中、免疫缺陷或營養不良等）。

抗菌藥物聯用情況：一聯使用抗菌藥物33例，占82.5%；二聯使用抗菌藥物7例，占17.5%。沒有抽查到三聯使用抗菌藥物的病例。

表2.圍手術期預防聯用抗菌藥物情況

切口類型 I

Ⅱ 預防使用抗菌藥物例數 19

一聯使用例數 17

一聯使用率（%）55.17 89.47

二聯使用例數 2

二聯使用率（%）17.24 10.53

手術術前預防應用抗菌藥物時間合理有14例，占30%；用藥療程合理有5例，占12.5%；用藥療程在48h-5天有20例，占50%；用藥時間5-10天有15例，占37.5%。《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》也有相應的規定，術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。長時間的預防使用抗菌藥物不但增加藥物的毒副作用、產生耐藥菌株，引起微生態絮亂，而且加重了病人的經濟負擔，在抽查的48例病歷中，預防用藥最短1次，最長10天，平均用藥時間為5.4天。我院2014年4月圍手術期預防使用抗菌藥物不合理情況見表3。

表3.圍手術期預防使用抗菌藥物不合理情況

切口類型

無指征預防用藥

品種選擇不合理

用藥時機不合理

使用療程不合理

藥品用法用量不適宜

Ⅰ 例數 比例（%）44.83 / / 41.38 16 84.21 44.83 13 68.42 58.62 18 94.74 34.48 3 15.79 Ⅱ 例數 比例（%）

二、各臨床科室手術預防使用抗菌藥物情況

各臨床科室均存在的嚴重問題是無指征預防使用抗菌藥物和預防使用抗菌藥物療程較長。

2014年4月各臨床科室手術預防使用抗菌藥物情況見表4統計結果。

表4.各臨床科室手術預防使用抗菌藥物情況

手術科室

例數 用藥

防用藥

不合理

不合理

不合理

例數

比例（%）預防

無指征預

品種選擇

用藥時機

使用療程

不合理

不合理普外科 骨一科 肝膽神經心胸外科 泌尿外科 耳鼻喉科 眼科 婦科 骨二科 創燒燒傷科 產科 5 5 5 5 5 5 5 5 3 5 2 5 5 5 4 1 5 5 3 5

0 4 0 0 2 0 2 4 1 0 4 2 5 4 0 5 0 1 5 2 5 3 4 1 5 2 1 2 4 4 5 4 0 5 5 1 5 5 5 5 4 1 5 5 3 5

40.00 100.00 100.00 100.00 80.00 20.00 100.00 100.00 100.00 100.00

三、各臨床科室預防使用抗菌藥物存在的問題

（一）普外科

1.無指征二聯預防用藥：

59105（雙側腹股溝斜疝）使用注射用頭孢硫脒和奧硝唑注射液。2.預防用藥時機不合理：

59105未在術前0.5～2小時給藥。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。

3.預防使用療程不合理：

60195（混合痔）、59105（雙側腹股溝斜疝）預防用藥時間均為7天。《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。

（二）骨一科

1.無指征預防使用抗菌藥物：

60884（右腘窩囊腫切除）、58060（內固定取出術）、60600（內固定取出術）、60680（內固定取出術）均為清潔切口手術，原則上不用抗菌藥物預防感染。

2.預防使用療程不合理：

58322（左髖人工骨頭置換術）預防用抗菌藥物時間為10天。《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。

3.預防用藥劑量不合理：

58322（左髖人工骨頭置換術）選用注射用頭孢硫脒預防感染，用量為4g不合理，《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規定手術預防抗菌藥物應用單次常用劑量，正確的用法是成人一次2g,一日2-4次（說明書）。

（三）肝膽神經心胸外科 1.預防用藥品種選擇不合理： 60581、62281均為腹腔鏡下膽囊切除術，術后均用硫酸依替米星預防感染。《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規定肝膽系統手術應選用第二代頭孢菌素預防感染，有反復感染史者科選用頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦。2.預防用藥時機不合理： 60581、62281、62061、59885、61436（腹腔鏡膽囊切除術）均未在術前0.5～2小時給藥。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定接在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。.預防用藥療程不合理： 60581、62281、62061、59885（腹腔鏡膽囊切除術）預防用藥時間依次為4天、5天、3天、4天。

（四）泌尿外科

1.預防用藥品種選擇不合理：

①59755（經尿道前列腺等離子電切術）使用左氧氟沙星片預防感染； ②59044（左精索靜脈高位結扎術）、59809（經尿道前列腺等離子電切術）使用氟氯西林預防感染。

③61643（尿道口新生物切除術）、59538（經尿道前列腺等離子電切術+雙側睪丸附睪切除術）選用用頭孢西丁預防感染。

《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規定，泌尿外科手術預防感染選用第一、二代頭孢菌素、環丙沙星。

2.預防用藥時機不合理： 59755、61643、59538均未在術前0.5～2小時給藥。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定接在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。

3.預防使用療程均較長，最短5天，最長10天，平均8天，《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

4.預防用藥用量不合理：

①61643（尿道口新生物切除術）、59538（經尿道前列腺等離子電切術+雙側睪丸附睪切除術）頭孢西丁的用量為3g不合理，《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規定I類切口手術預防抗菌藥物應用單次常用劑量，正確的用法是成人常用量為1～2g/次（說明書）。

（五）耳鼻喉科

1.無指征預防使用抗菌藥物：

61729（右腮腺腫瘤切除+面神經解剖）、59567（右頜下腺切除）均屬于清潔手術，原則上不用抗菌藥物預防感染。

2.預防用藥品種選擇不合理：

①60910（支持喉鏡下行聲帶息肉摘除術）選用了頭孢西丁預防感染。②61656（右鼻前庭囊腫摘除術）選用氟氯西林預防感染。3.預防用藥時機不合理： 61729、59567、60910、61656均未在術前0.5～2小時給藥。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定接在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。

4.預防使用療程均較長，均在5天以上。5.預防用藥用法用量不合理：

61729（右腮腺腫瘤切除+面神經解剖）、59567（右頜下腺切除）頭孢西丁用量為4g不合理，《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規定手術預防抗菌藥物應用單次常用劑量，正確的用法是成人1～2g,每6～8小時一次（說明書）。

（六）眼科

在抽查的5份病歷中，有1例預防用藥不合理：62459（雙眼上瞼內翻倒睫矯正術）未在術前0.5～2小時給藥。

（七）婦科

1.預防用藥品種選擇不合理：

抽查的5分病歷均使用氟氯西林+奧硝唑二聯用藥預防感染。

《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規定婦科手術使用第一、二代頭孢或頭孢曲松或頭孢噻肟預防感染，涉及陰道時可加用甲硝唑。

2.預防用藥時機不合理： 抽取的5份病例均未在術前0.5～2小時給藥。

3.預防使用療程均較長，最短5天，最長8天，平均6.4天。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

（八）骨二科

1.無指征預防使用抗菌藥物：

60690（左肱骨骨折術后內固定取出術）、61569（右胸鎖關節內固定取出術）、60848（右脛骨平臺骨折內固定取出術）、62593（右脛骨骨折髓內釘內固定取出術）均屬于清潔手術，原則上不用抗菌藥物預防感染。

2.預防使用療程不合理： 60586預防使用時間7天。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。

3.預防用藥用法用量不合理：

60586（右股骨頭壞死人工全髖置換術）頭孢替安的用量為2g不合理，《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規定手術預防抗菌藥物應用單次常用劑量，正確的用法是成人一日0.5～2g,分2～4次（說明書）。

（九）創傷燒傷整形科 1.無指征預防用抗菌藥物：

61431（右側腹股溝斜疝無張力修補術）為清潔切口手術，原則上不預防用藥。

2.預防用藥時機不合理：

61651未在術前0.5～2小時給藥。3.預防使用療程不合理： 59841預防使用藥時間3天。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。

（十）產科

1.預防用藥品種選擇不合理： 61073、59999、59214、59588、59698均為剖宮產手術，均使用氟氯西林預防感染。

《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規定剖宮產手術應使用第一代頭孢菌素預防感染。

2.預防用藥時機不合理： 61073、59999未在斷臍后給藥。

《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規定剖宮產手術應在結扎臍帶后給藥。

3.預防使用療程不合理：

抽查的5份病歷預防用藥時間均為5天。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。

藥劑科

2014-5-12

第三篇：7種清潔手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則

XX醫院全髖關節臵換術等7種Ⅰ類(清潔)切口手術 和腹腔鏡膽囊切除術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則

（試行）

第一章 總

則

第一條

為規范我院Ⅰ類(清潔)切口手術和腹腔鏡膽囊切除術圍手術期預防用抗菌藥物（下稱預防用藥）的管理，減少細菌耐藥，降低醫藥費用，促進合理用藥，依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等規定，結合我院實際，制定本細則。

第二條 Ⅰ類(清潔)切口手術的手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。本細則所指的7種Ⅰ類(清潔)切口手術包括：全髖關節臵換術、髓核摘除術、門體靜脈分流術、脾切除術、下肢靜脈曲張大隱靜脈結扎術+抽剝術、血管瘤切除術和慢性硬腦膜下血腫清除術；腹腔鏡膽囊切除術預防用藥納入Ⅰ類(清潔)切口手術管理。

第三條 本細則適用于以上8種手術預防用藥工作相關的醫師、藥師、護士、患者及其他人員。

第四條

在醫院藥事管理委員會的領導下，醫務處、藥劑科、護理部、感染辦、普外科、骨科、神經外科、感染科、麻醉科、檢驗科等共同參與，成立工作協作小組，對以上8種手術預防用藥全過程進行有效管理，并負責相關人員的培訓、指導等工作，確保本細則貫徹落實。

第五條

Ⅰ類(清潔)切口手術預防用藥應當遵循安全、有效、經濟的原則。第六條

預防用藥不能代替嚴格的無菌操作。

第二章

預防用藥的適應證

第七條

Ⅰ類(清潔)切口手術預防用藥目的：預防手術部位感染，包括切口感染和手術所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術無直接關系、術后可能發生的全身性感染。

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第八條

一般情況下，Ⅰ類(清潔)切口手術不需預防用藥，僅在下列情況時考慮預防用藥，并在病歷中詳細記錄：

（一）手術范圍大、持續時間超過該類手術的特定時間或一般手術>2h、污染機會多；

（二）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如門體靜脈分流術、脾切除術、慢性硬腦膜下血腫清除術等；

（三）異物植入術，如全髖關節臵換術、異物植入的髓核摘除術等；

（四）有感染高危因素者，如高齡(＞70歲)、糖尿病、惡性腫瘤、營養不良等；

（五）經監測認定在病區內某種致病菌所致手術部位感染發病率異常增高；

（六）腹腔鏡膽囊切除術者。

第三章

預防用藥的選擇

第九條

選擇抗菌藥物時要根據手術部位的常見病原菌，患者病理生理狀況，抗菌藥物的抗菌譜、藥動學特點、不良反應等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。

第十條

以上8種手術主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），部分手術還包括革蘭陰性桿菌，建議使用第一代或第二代頭孢菌素。對于全髖關節臵換術、異物植入的髓核摘除術、慢性硬腦膜下血腫清除術，患者存在感染高危因素時，可以選擇頭孢曲松預防用藥。具體預防用藥選擇見附表，表中所列抗菌藥物的劑量均為成人劑量。

第十一條

對β-內酰胺類過敏者，可選用克林霉素（0.6～0.9g靜脈滴注）預防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（1～2g靜脈滴注）預防革蘭陰性桿菌感染。

第十二條 在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高時，如果進行人工材料植入手術（全髖關節臵換術、異物植入的髓核摘除術），可選用萬古霉素（0.5～1g靜脈滴注）或去甲萬古霉素（0.4～0.8g靜脈滴注）預防感染。

第十三條 小兒劑量參照藥品說明書或按最新版本的《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》相關規定計算。

第十四條 Ⅰ類(清潔)切口手術預防用藥不宜聯合用藥。但對β-內酰胺類過敏

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者，必要時克林霉素+氨曲南聯合用藥。

第四章 預防用藥的給藥方法

第十五條

嚴格把握預防用藥時機，應于切開皮膚(粘膜)前0.5~2h或麻醉誘導時開始給藥，以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。萬古霉素或去甲萬古霉素應在術前1～2h給藥，在麻醉誘導開始前滴完。

第十六條

預防用藥應靜脈滴注，溶媒體積≤100ml，一般應30min滴完以達到有效濃度。對萬古霉素或去甲萬古霉素、克林霉素按藥品說明書等有關規定執行。

第十七條 抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4h。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術時間≥3h，或失血量≥1500ml，應補充一個劑量，必要時還可用第三次；選擇半衰期長的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補充給藥。

第十八條

一般應短程預防用藥，擇期手術結束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數次至24h，特殊情況可延長至48h。

第五章

預防手術部位感染的其他措施

第十九條

實施Ⅰ類(清潔)切口手術應在符合國家規定的手術室進行。第二十條

盡量縮短手術前住院時間，減少院內感染的機會。

第二十一條

做好術前準備工作，使病人處于最佳狀態，如控制糖尿病患者的血糖、改善營養不良狀況、積極治療原有感染等。

第二十二條

手術備皮：毛發稀疏部位無需剪毛；毛發稠密區可以剪毛或用電動剪刀剪毛，且應在進入手術室前即刻備皮。

第二十三條

嚴格遵守術中無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關系密切，局部用溫生理鹽水沖洗創腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，不提倡全身用抗菌藥物溶液沖洗手術部位。

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第二十四條

盡量不放引流裝臵，如需放臵應使用閉合式引流裝臵，并盡早拔除。長時間放臵引流裝臵不是持續預防用藥的指證。

第二十五條

盡可能使用單股不吸收縫線縫閉切口皮膚，使用可吸收縫線縫閉切口皮膚以下各層組織。

第二十六條

若發現切口感染，應及時進行相關抗感染治療，有滲出或膿液的應及時取樣做病原學檢查和藥物敏感性實驗。

第二十七條

需連臺的Ⅰ類(清潔)切口手術應安排在Ⅰ類(清潔)切口手術后。在污染或污穢切口手術后應關閉手術室進行消毒，符合要求方可實施連臺手術。

第二十八條

術前患者和醫護人員的準備、環境消毒、器械滅菌、術中通風、圍手術期保溫、術后傷口護理等均應嚴格參照中華醫學會外科學分會制訂的《外科手術部位感染預防指南》中相關規定執行。

第六章 用藥管理

第二十九條

嚴格控制限制性使用和特殊使用的抗菌藥物預防性應用于Ⅰ類(清潔)切口手術。

第三十條

對于有特殊病理、生理狀況的患者，預防用藥應參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書等規定執行。

第三十一條

應加強抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥監測工作，定期進行細菌耐藥分析，并根據耐藥病原菌的分布及其耐藥狀況，調整預防用藥品種，并及時通報。

第七章 附

則

第三十二條

免疫功能缺陷或低下者(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質激素者等)行以上8種手術時，預防用藥暫不按照本實施細則執行。

第三十三條 本細則由醫院藥事管理委員會負責解釋。第三十四條 本細則自發布之日起試行。

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附表

Ⅰ類(清潔)切口手術預防用藥的選擇和單次劑量 手術名稱

全髖關節臵換術

無異物植入

髓核摘除術

有異物植入

藥物選擇/單次劑量

頭孢唑啉1～2g或頭孢拉定1～2g或頭孢呋辛1.5g或頭孢曲松1～2g

頭孢唑啉1～2g或頭孢拉定1～2g

頭孢唑啉1～2g或頭孢拉定1～2g或頭孢呋辛1.5g或頭孢曲松1～2g 下肢靜脈曲張大隱靜脈結扎術+頭孢唑啉1～2g或頭孢拉定1～2g或頭孢呋辛抽剝術 1.5g 門體靜脈分流術 頭孢唑啉1～2g或頭孢拉定1～2g或頭孢呋辛

1.5g 脾切除術 頭孢唑啉1～2g或頭孢拉定1～2g或頭孢呋辛

1.5g 血管瘤切除術 頭孢唑啉1～2g或頭孢拉定1～2g或頭孢呋辛

1.5g

頭孢唑啉1～2g或頭孢拉定1～2g或頭孢呋辛慢性硬腦膜下血腫清除術

1.5g或頭孢曲松1～2g 腹腔鏡膽囊切除術 頭孢唑啉1～2g或頭孢拉定1～2g或頭孢呋辛

1.5g

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第四篇：《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》

《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》

概述

近年來，抗菌藥物在預防細菌感染、治療感染性疾病、降低病死率方面發揮著越來越重要的作用，然而在抗菌藥物臨床應用范圍不斷擴增的同時，細菌對藥物的耐藥性及藥物臨床應用的安全性問題日益突出，已成為社會廣泛關注的話題。

1、外科手術預防性應用抗菌藥物的目的及意義

抗菌藥物在外科領域預防性應用是指給予擇期手術的病人預防性使用某種抗菌藥物，此病人不應有潛在的炎癥或感染，預防性用藥的主要目的是抑制細菌對手術野的污染或感染。換言之，是適時的抑制初次接種的微生物定植、繁殖和擴散，降低術后感染并發癥。臨床對照試驗已證實，預防性應用抗菌藥物可降低術后感染的發生，因而可減少發病率、住院時間、抗菌藥物的使用，并可減少膿毒血癥的死亡率。

2、抗菌藥物合理使用相關政策

為促進抗菌藥物的合理使用，自2004年起，衛生部先后頒發了《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）、《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2011〕56號）、《衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2012〕32號）、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）等法規文件，其中都涉及到圍手術期預防用藥的問題。

3、圍手術期抗菌藥物的使用

（1）手術部位感染（SSI）的細菌學特點

SSI最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次是腸道桿菌科細菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）。病原菌可以是內源性或外源性的，但以內源性為主，即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內的細菌。其中，皮膚攜帶的致病菌大多為革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道切開手術中，SSI典型的致病菌為革蘭陰性腸道桿菌，同時，在結直腸和陰道，還存有厭氧菌（主要為脆弱類桿菌），它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術切口感染大多由葡萄球菌引起。

（2）預防性應用抗菌藥物的適應證

一般的I類（清潔）切口手術，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗生素。僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、人工血管移植術、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；（4）病人有感染高危因素，如高齡（>70歲）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。

II類（清潔－污染）切口及部分污染較輕的III類（污染）切口手術是預防性應用抗菌藥物的主要適應證。

已有嚴重污染的多數III類（污染）切口及IV類（嚴重污染-感染）切口手術(如陳舊開放創傷、消化道穿孔等)，以及術前已存在細菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術等，應根據需要在手術前后應用抗菌藥物，屬于抗菌藥物治療的范疇，不屬于預防用藥范疇。

（3）預防用抗菌藥物的選擇

選擇抗菌藥物時應根據手術的常見病原菌、切口類別以及患者有無易感因素等情況綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定（殺菌劑而非抑菌劑）、安全、價格相對低廉的抗菌藥物，如：頭孢菌素等。

對于各類手術，預防用抗菌藥物選擇如下：

①進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，大多使用第二代頭孢菌素，如：頭孢呋辛等。對于復雜、易引起感染的大手術則可用第三代頭孢菌素，如：頭孢曲松、頭孢噻肟等。

②下消化道手術、涉及陰道的婦產科手術及經口咽部黏膜的頭頸部手術，多有厭氧菌污染，用藥時應覆蓋厭氧菌，一般為：在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑。

③ 肝、膽系統手術，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。

預防用抗菌藥物選擇的注意要點如下：

① 患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯合應用。

② 氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預防藥物。但因其價廉易得，在我國耐藥情況不嚴重的基層醫院，在密切監控防止不良反應的情況下，仍有一定的實用價值。

③ 萬古霉素一般不作預防用藥，除有特殊適應證，如：已證明有MRSA所致的SSI流行時。④ 喹諾酮類由于其在國內的濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預防，除非藥物敏感試驗證明有效。

⑤ 對于下消化道手術，除術中預防使用抗菌藥物外，術前一日需分次口服腸道不吸收或少吸收的抗菌藥物（如：新霉素、慶大霉素、紅霉素等），配合口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術前連用數日。

第五篇：圍手術期預防應用抗菌藥物指南

圍手術期預防應用抗菌藥物指南

感染是最常見的手術后并發癥,抗菌藥物在圍手術期的正確預防性應用有助于減少手術部位的感染。

一、手術部位感染(surgical site infection, SS I)的定義及診斷標準(一)SS I的定義

SS I是指圍手術期(個別情況在圍手術期以后)發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染,如切口感染、腦膿腫、腹膜炎等。SS I約占全部醫院感染的15%,占外科患者醫院感染的35% ～40%。SS I的概念比“傷口感染”要寬,因為它包含了手術曾經涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手術后感染”的概念要窄而且具體,因為它不包括那些發生在手術后不同時期,但與手術操作沒有直接關系的感染,如肺炎、尿路感染等。(二)SS I的診斷標準

1.切口淺部感染:術后30 d內發生、僅累及皮膚及皮下組織的感染,并至少具備下述情況之一者:(1)切口淺層有膿性分泌物;(2)切口淺層分泌物培養出致病菌;(3)具有下列癥狀之一:疼痛或壓痛,局部紅、腫、熱,醫師將切口開放;(4)外科醫師診斷為切口淺部感染。縫線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為SS I。2.切口深部感染:術后30 d內(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節、大塊人工修補材料等則術后1年內)發生、累及切口深部筋膜及肌層的感染,并至少具備下述情況之一者:(1)從切口深部流出膿液;(2)切口深部自行裂開或由醫師主動打開,細菌培養陽性且具備下列癥狀體征之一:體溫> 38℃,局部疼痛或壓痛;(3)臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發現切口深部有膿腫;(4)外科醫師診斷為切口深部感染。感染同時累及切口淺部及深部者,應診斷為深部感染。

3.器官/腔隙感染:術后30 d內(如有人工植入物則術后1年內)、發生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通過手術打開或其他手術處理,并至少具備以下情況之一者:(1)放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物;(2)器官/腔隙的液體或組織培養有致病菌;(3)經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙 1 有膿腫;(4)外科醫師診斷為器官/腔隙感染。

二、手術切口的分類

SS I的發生與手術野所受污染的程度有關。既往將手術切口分為三類: Ⅰ類清潔切口、Ⅱ類可能污染的切口及Ⅲ類污染切口。在實踐中發現這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術切口的污染情況, 目前普遍將切口分為4類按上述方法分類,不同切口的感染率有顯著不同:據Cruse統計,清潔切口感染發生率為1%,清潔2污染切口為7%,污染切口為20%,嚴重污染2感染切口為40%。確切分類一般在手術后做出,但外科醫生在術前應進行預測,作為決定是否需要預防性使用抗生素的重要依據。

三、SS I的細菌學

最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌),其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SS I的病原菌可以是內源性或外源性的,大多數是內源性的,即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數是革蘭陽性球菌,但在會陰及腹股溝區,皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時,典型的SS I致病菌是革蘭陰性腸道桿菌,在結直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌),它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位,手術切口感染大多由葡萄球菌引起。

四、預防性應用抗生素的適應證

抗生素對SS I的預防作用無可置疑,但并非所有手術都需要。一般的Ⅰ類即清潔切口手術, 如頭、頸、軀干、四肢的體表手術,無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等,大多無需使用抗生素。預防應用抗生素主要適用于Ⅱ類即清潔2污染切口及部分污染較輕的Ⅲ類切口手術。已有嚴重污染的多數Ⅲ類切口及Ⅳ類切口手術(如陳舊開放創傷、消化道穿孔等),以及術前已存在細菌性感染,例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術等,應根據需要在手術前后應用抗菌藥物,不屬于預防用藥范疇。預防性應用抗生素的具體適應證是:(1)Ⅱ類(清潔2污染)切口及部分Ⅲ類(污染)切口手術, 主要是進入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術;(2)使用人工材料或人工裝置的手術,如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節置換術、腹壁切口疝大塊人工材料修補術;(3)清潔大手術, 手術時間長, 創傷較大, 或涉及重要器官、一旦感染后果嚴重者,如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼內手術等;(4)患者有感染高危因素如高齡(> 70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養不良等。

此外,經監測認定在病區內某種致病菌所致SS I發病率異常增高時,除追究原因外應針對性預防用藥。

五、預防用抗生素的選擇

選擇抗生素時要根據手術種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術,主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術,主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌,則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛,復雜、易引起感染的大手術可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術、涉及陰道的婦產科手術及經口咽部黏膜的頭頸部手術多有厭氧菌污染, 須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統手術,可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦,或哌拉西林。表2所列藥物可供選藥時參考,但不同地區和醫院SS I 3 病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異,選擇預防藥物時應充分考慮各自的特點。

患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時, 針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素,針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南,大多二者聯合應用。氨基糖甙類抗生素具有耳、腎毒性,不是理想的預防藥物。但因其價廉易得,在我國耐藥情況不嚴重的基層醫院,在密切監控防止不良反應的情況下,仍有一定的實用價值。萬古霉素一般不作預防用藥,除非有特殊適應證,例如已證明有MRSA所致的SS I流行時。喹諾酮類由于其在國內的濫用,革蘭陰性桿菌耐藥率高,一般不宜用作預防,除非藥物敏感試驗證明有效。

下消化道手術除術中預防用藥外,術前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素),并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術前連用數日。

六、預防應用抗生素的方法

1.給藥的時機極為關鍵, 應在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導時)開始給藥,以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>M IC 90)。不應在病房給藥而應在手術室給藥。

2.應靜脈給藥, 30 m in內滴完, 不宜放在大瓶液體內緩慢滴入,否則達不到有效濃度。

3.血清和組織內抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2 h,因此,如手術延長到3 h以上, 或失血量超過1500 m l , 應補充一個劑量,必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達7～8 h的頭孢曲松,則無須追加劑量。

4.一般應短程使用,擇期手術結束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素,或應用人工植入物,或術前已發生細菌污染(如開放性創傷)時,可再用一次或數次到24 h,特殊情況可以延長到48 h。連續用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的,并不能進一步降低SS I發生率。手術中發現已存在細菌性感染,手術后應繼續用藥直至感染消除。

七、預防SS I的其他措施

尚有較多因素能影響SS I發生率,須采取以下綜合預防措施。

1.盡量縮短手術前住院時間,減少醫院內固有致病菌定植于患者的機會。2.做好手術前準備工作, 使患者處于最佳狀態, 如控制糖尿病、改善營養不良狀況、積極治療原有感染等。

3.傳統的術前1 d剃毛已被證明是外科領域中的一個誤區。剃毛后細菌會在表皮創面上定植,成倍地增加SS I的機會。在毛發稀疏部位無需剃毛。在毛發稠密區可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(如開顱手術), 應在手術開始前在手術室即時剃毛。

4.嚴格遵守手術中的無菌原則,細致操作,愛護組織,徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關系密切。

5.可放可不放的引流物盡量不放,能用密閉式引流的不用開放式引流,不起作用的引流物盡早拔除。長時間放置引流物不是持續應用預防性抗菌藥物的指征。

6.局部用生理鹽水沖洗創腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌,但抗生素溶液沖洗創腔或傷口并無確切預防效果,不予提倡。