第一篇：婦產(chǎn)科病歷

主訴：孕9月余，見紅1天。

現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律。LMP:2017.01.20。EDC 2017.10.27。停經(jīng)1月余自測尿HCG陽性，停經(jīng)2月余于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查提示宮內(nèi)早孕。早孕反應(yīng)一般，后未經(jīng)治療逐漸消失。孕4月余自感胎動良好至今。孕期無頭暈、眼花、視物不清等，無陰道流血，流液，不伴心慌、胸悶等不適。1天前出現(xiàn)見紅，無陰道流液、腰酸、下墜等不適。遂來我院，門診以“足月妊娠”收入我科。近期飲食、睡眠可，大、小便正常。發(fā)病來，飲食睡眠可，大小便無異常。既往史：平素體質(zhì)一般，否認“肝炎、結(jié)核”等傳月染病史，14年9月分娩行陰道側(cè)切術(shù)，16年10月陰道分娩會陰撕裂。無輸血及獻血史，無藥物及食物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)亍Ｏ到y(tǒng)回顧：

呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咯痰、咯血史，無呼吸困難，無發(fā)熱、盜汗，無結(jié)核患者密切接觸史。

循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣促、發(fā)紺，無心前區(qū)疼痛，無暈厥、水腫病史，無動脈硬化，無風(fēng)濕熱病史。

消化系統(tǒng)：無腹痛、腹脹、反酸、噯氣，無嘔血、便血，無食欲不振、惡心或嘔吐史，大便正常。

泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛及排尿困難，無眼瞼浮腫，無血尿，無腎毒性藥物應(yīng)用，造血系統(tǒng)：無蒼白、乏力等，皮膚黏膜無瘀點、紫癜，無反復(fù)鼻出血或牙齦出血。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、多汗、無頭痛或視力障礙，無食欲異常、煩渴、多尿等，毛發(fā)分布均勻，第二性征無改變，神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、失眠、嗜睡，無噴射性嘔吐、記憶力改變，無意識障礙、癱瘓、昏厥、痙攣，無視力障礙、感覺及運動異常，無性格改變。

肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫痛，無運動障礙，無肢體麻木，無痙攣萎縮或癱瘓史。

個人史：生于原籍，務(wù)農(nóng)。無長期外地居住史,無疫區(qū)、疫水接觸史,無吸煙史，無飲酒史，無毒物及放射性物質(zhì)接觸史,無冶游史。

婚育史：20歲結(jié)婚，愛人體健，夫妻關(guān)系和睦，育有1女1兒。孕3產(chǎn)2，末次分娩時間2016年10月。

月經(jīng)史：13 5-7/30 2017.01.20，月經(jīng)量中等，色暗紅，無凝血塊及痛經(jīng)史，白帶無異味，量無異常。無流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)史。

家族史：父母體健、1弟體健，無家族遺傳傾向的疾病等。體格檢查：

T 36.8 ℃

P 98 次/分

R 20次/分

Bp 148 /99 mmHg 一般狀況：

發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，自主體位，正常面容，查體合作。皮膚、黏膜：

全身皮膚粘膜無黃染、發(fā)紺、色素沉著，無水腫、皮疹、瘀點、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：

未觸及淺表淋巴結(jié)。頭部及其器官：

頭顱：無畸形，無血腫、瘢痕，無壓痛，毛發(fā)分布正常。

眼：眉毛分布正常，無倒睫，眼瞼無下垂，結(jié)膜無充血、紅腫，鞏膜無黃染，角膜無潰瘍、瘢痕，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。

耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：鼻無畸形，無分泌物，鼻翼無扇動，鼻中隔無偏曲、無穿孔，鼻竇無壓痛。

口腔：口腔無異味，無張口呼吸，口唇紅潤，無齲齒、義齒、殘根，牙齦無腫脹，舌居中，運動自如，苔薄白，舌面無裂紋。咽無紅腫，腭垂居中，扁桃體無腫大，發(fā)音清晰。頸部：

頸部對稱，活動自如，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，平臥位時，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動明顯，未聞及甲狀腺血管雜音。胸部：

胸廓對稱，無畸形，無壓痛，肋間隙無增寬或變窄。呼吸頻率20次/分,節(jié)律勻齊。乳房兩側(cè)大小一致，無紅腫、壓痛、腫塊，乳頭無凹陷，無分泌物。胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫。肺：

視診：胸式呼吸雙側(cè)對稱，節(jié)律規(guī)整，呼吸類型，肋間隙無膨隆或凹陷。

觸診：呼吸動度左右一致，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感，雙側(cè)觸覺語顫無明顯增強或減弱。叩診：肺部叩診為清音，肺下界位于肩胛線第8肋間，肺下界移動度無異常。聽診：雙肺呼吸音清晰，有/無干濕啰音，無胸膜摩擦音。語音傳導(dǎo)無異常。心臟： 視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內(nèi)/外 0.5 cm，范圍 2 cm。觸診：心尖搏動有力，心尖搏動位于胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內(nèi)/外 0.5 cm，范圍 2 cm。未觸及震顫，未觸及心尖區(qū)抬舉樣搏動，未觸及心包摩擦感 叩診：心臟相對濁音界如下 右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）

Ⅱ

Ⅲ

ⅣⅤ

注：左鎖骨中線距前正中線距離 9 cm。

聽診：心率 98 次/分，心律整齊，心音有力，A2＞ P2的比較，未聞及心音分裂，未聞及附加心音及心臟雜音。未聞及心包摩擦音。橈動脈：

脈搏頻率98次/分，節(jié)律，搏動良好，無奇脈，無交替脈。周圍血管征：

無毛細血管搏動，無槍擊音、水沖脈，無動脈異常搏動。腹部：

視診：腹部膨隆，足月狀，未見腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，未見疝或局部隆起。觸診：腹壁柔軟，無腹部壓痛、反跳痛、液波震顫，未觸及腹部腫塊。肝脾肋下未觸及。膽囊：無壓痛，莫菲氏征陰性，脾臟:肋下未觸及。腎臟：未觸及

膀胱：無膨脹，輸尿管點無壓痛。

叩診：肝上界在第5肋間，肝濁音界，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，胃泡鼓音區(qū)正常存在。

聽診：腸鳴音 4 次/分，無振水音，未聞及血管雜音。肛門直腸： 未檢查。外生殖器： 未檢查。脊柱：

脊柱正常，活動自如，腰椎無壓痛。四肢：

四肢無異常形態(tài)，無杵狀指、趾，無靜脈曲張，肌肉無萎縮，肌張力正常，下肢無水腫，關(guān)節(jié)活動自如，無紅腫及壓痛。

神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性。

專科檢查

腹圍120cm，宮高40cm，估計胎兒體重5000g，未觸及宮縮，胎心142次/分，胎先露，頭，未銜接；

骨盆外測量：髂棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5cm； 骨盆內(nèi)測量：骶恥內(nèi)徑>11.5cm,骶骨曲度好，骶尾關(guān)節(jié)活動，坐骨切跡容3指，坐骨棘平伏，坐骨棘間徑10cm，骨盆側(cè)壁無內(nèi)聚； 內(nèi)診：宮口未開，頸管長2.5cm，S=-3。輔助檢查

彩超（2017.10.28 本院）：宮內(nèi)可見一頭位胎兒，胎頭雙頂徑約97mm，腦中線居中，頸部可見一“U”型壓跡，臍動脈 S/D：2.1四腔心可見，搏動良好，約152次/分，脊柱連續(xù)性可見，四肢局部可見，股骨長約74mm，胎盤位于子宮右前壁，厚約38mm，成熟度約（Ⅱ°+），羊水指數(shù)122mm，內(nèi)可見點狀高回聲漂浮。初步診斷：

1.G3P240+1周妊娠先兆臨產(chǎn)

2.宮內(nèi)單活胎

3.巨大兒？

第二篇：婦產(chǎn)科出院病歷順序

住院病歷首頁 入院記錄 病程記錄

疑難危重病例討論記錄 授權(quán)委托書

入住產(chǎn)科知情同意書 婦產(chǎn)科知情同意書 告知書

陰道分娩知情同意書 剖宮產(chǎn)知情同意書 術(shù)前討論記錄 手術(shù)同意書 麻醉知情同意書 產(chǎn)程觀察護理記錄單 麻醉術(shù)前訪視單 手術(shù)風(fēng)險評估表 手術(shù)安全核查表

手術(shù)護理記錄單（物品清單記錄單）麻醉記錄

催產(chǎn)素靜脈滴注觀察記錄單 手術(shù)記錄（分娩記錄）植入醫(yī)療器械使用登記表 圍手術(shù)期護理評估及交接單 麻醉術(shù)后訪視單 術(shù)后病程記錄 出院記錄 死亡記錄

死亡醫(yī)學(xué)證明書（存根聯(lián)）死亡病例討論記錄 自費項目知情同意書 輸血治療知情同意書 特殊檢查治療同意書 會診記錄單 醫(yī)患溝通記錄 病危（重）通知書 病理資料

輔助檢查報告單 醫(yī)學(xué)影像檢查資料 身份證復(fù)印件 體溫單

醫(yī)囑單（長期、臨時）患者入院護理評估單 住院患者健康教育評價單 住院患者護理記錄單

病危（重）患者護理評估單 患者交接單 血糖監(jiān)測登記表

住院患者高危跌倒護理評估表 住院患者高危壓瘡評估

住院患者導(dǎo)管風(fēng)險評估記錄單 新生兒體溫計護理記錄 長期醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單

新生兒產(chǎn)時及產(chǎn)后記錄

新生兒出生后24小時護理記錄單 新生兒護理記錄單

產(chǎn)科病區(qū)新生兒查房記錄 卡介苗接種知情告知書 乙肝疫苗接種知情同意書 新生兒聽力篩查知情同意書

安徽省新生兒遺傳代謝篩查知情同意書醫(yī)院感染發(fā)生率調(diào)查表 歸檔病案質(zhì)量評分表 入院通知單

第三篇：婦產(chǎn)科出院病歷順序

婦產(chǎn)科出院病歷順序

1住院證.2產(chǎn)科出院小結(jié).3出院證明書.4產(chǎn)科住院病歷.5首次病程記錄.6產(chǎn)前記錄7手書征求單.8剖宮產(chǎn)手書記錄.9麻醉同意書.10麻醉記錄單.11化驗單.12B超單.13心電圖.14X光.15手書安全核查表.16手術(shù)護理記錄17特殊護理記錄單.18醫(yī)囑單.19體溫單.20胎盤處理告知書.21患者入院約章.22新生兒記錄.23新生醫(yī)囑單.24新生兒體溫單

婦產(chǎn)科出院病歷順序

1住院證.2產(chǎn)科出院小結(jié).3出院證明書.4產(chǎn)科住院病歷.5首次病程記錄.6產(chǎn)前記錄7手書征求單.8剖宮產(chǎn)手書記錄.9麻醉同意書.10麻醉記錄單.11化驗單.12B超單.13心電圖.14X光.15手書安全核查表.16手術(shù)護理記錄17特殊護理記錄單.18醫(yī)囑單.19體溫單.20胎盤處理告知書.21患者入院約章.22新生兒記錄.23新生醫(yī)囑單.24新生兒體溫單

婦產(chǎn)科出院病歷順序

1住院證.2產(chǎn)科出院小結(jié).3出院證明書.4產(chǎn)科住院病歷.5首次病程記錄.6產(chǎn)前記錄7手書征求單.8剖宮產(chǎn)手書記錄.9麻醉同意書.10麻醉記錄單.11化驗單.12B超單.13心電圖.14X光.15手書安全核查表.16手術(shù)護理記錄17特殊護理記錄單.18醫(yī)囑單.19體溫單.20胎盤處理告知書.21患者入院約章.22新生兒記錄.23新生醫(yī)囑單.24新生兒體溫單

第四篇：婦產(chǎn)科病歷書寫范例

婦產(chǎn)科病歷書寫范例

婦產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)病歷示教 子宮肌瘤住院病歷 姓名:xxx 性別:女 年齡:45歲 婚姻:已婚 民族:漢族 職業(yè):職員

籍貫:北京 住址:北京市西城區(qū) 胡同

入院日期:2002,1,10 病歷采集日期:2002,1,10 病史陳述者:本人 可靠程度:可靠 主訴:月經(jīng)量增多3年,尿頻1年.現(xiàn)病史;患者平素月經(jīng)規(guī)律,4/30天,量中等,無痛經(jīng).3年前開始月經(jīng)量增多,經(jīng)期延長,周期縮短,6-7/26天,每次月經(jīng)多用一包衛(wèi)生巾.當(dāng)時無頭暈乏力,無腹痛,無尿頻,尿急,尿痛,無肛門墜脹及里急后重感,同年單位體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5*6厘米,之后定期復(fù)查,1年前自覺尿頻,每日小便10多次,夜間小便1次,有尿不凈感,無尿急,尿痛,偶感腰酸.當(dāng)時在我院查子宮增大如孕12周大小,建議手術(shù),患者拒絕.1年來自己可于下腹部觸及包塊,自覺逐漸增大,尿頻加重,經(jīng)量較前無明顯增多,無其他不適,近日于外院查子宮如孕14周大小,B超示:子宮多發(fā)肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,為進一步診治收入院.患者自發(fā)病以來精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,體重?zé)o明顯變化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,間斷口服降糖靈,優(yōu)降糖等藥物,2個月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠時患妊娠高血壓綜合征,10多年來血壓增高,自述最高達150/100mmHg,未正規(guī)診治.否認肝炎,結(jié)核,心臟病,腎病史,無手術(shù)外傷史,無輸血史.系統(tǒng)回顧: 頭顱五官:無視力障礙,耳聾,耳鳴,眩暈,鼻出血,牙痛,牙齦出血或聲音嘶啞.循環(huán)系統(tǒng):無咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困難,發(fā)熱,胸痛,盜汗.循環(huán)系統(tǒng):無心悸,活動后氣促,心前區(qū)痛,下肢水腫,腹水,頭暈,頭痛,暈厥,血壓增高,無皮膚蒼白,粘膜出血,黃疸,淋巴結(jié)腫大,骨骼疼痛.消化系統(tǒng):無噯氣,反酸,吞咽困難,腹痛,腹瀉,嘔吐,黃疸或黑便.泌尿系統(tǒng):無尿頻,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量異常,排尿困難,血壓增高,顏面水腫.內(nèi)分泌系統(tǒng):無怕熱,多汗,乏力,頭痛,視力障礙,煩渴,多尿,水腫,顯著肥胖或明顯消瘦,無毛發(fā)增多或脫落,無色素沉著,性功能改變.肌肉關(guān)節(jié)系統(tǒng):無疼痛,關(guān)節(jié)紅腫,關(guān)節(jié)畸形,肢體活動障礙,肌無力或肌萎縮.神經(jīng)系統(tǒng):無頭痛,頭暈,記憶力減退,語言障礙,失眠,意識障礙,皮膚感覺異常,癱瘓,抽搐.精神狀態(tài):無幻覺,妄想,定向力障礙,情緒異常.個人史:原籍北京,從事后勤工作,否認煙酒嗜好及疫區(qū)居留史.否認藥物過敏史.月經(jīng)婚育史:13歲初潮,4/30天,量中,無痛經(jīng),末次月經(jīng)2002年1月2日.28歲結(jié)婚,愛人現(xiàn)53歲,患糖尿病.G2P1,79年順娩一活嬰,現(xiàn)健存,83年人流,91年帶環(huán).家族史:其父患高血壓病,家族中其他人無遺傳性疾病及傳染病史.體格檢查

一般狀況:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg 發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,體型勻稱,神志清楚,表情自然,自主體位,查體合作.皮膚粘膜淋巴結(jié):顏色正常,富有光澤,彈性良好,無黃染,蒼白,皮疹或出血.全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大.頭部器官: 頭顱:發(fā)育正常,未見畸形,頭發(fā)色光澤正常,分布均勻.無疤痕,壓痛.眼:眼眉無脫落,眼瞼無水腫,下垂,結(jié)膜無蒼白,充血,鞏膜無黃染,角膜透明,雙側(cè)瞳孔等大正圓,對光反射靈敏,聚合反射存在.耳：聽力正常,耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物,乳突無壓痛.鼻:外形正常,鼻道通暢,中隔無彎曲,副鼻竇無壓痛.口腔:口唇無蒼白,紫紺,雙側(cè)鼻唇溝對稱,牙齒排列整齊,無齲齒,牙齦無紅腫,溢膿或萎縮,伸舌居中無震顫,口腔粘膜顏色正常,雙側(cè)扁桃體未見腫大,咽部平滑,無充血,紅腫,膿性分泌物.頸部:頸無抵抗,未見頸靜脈怒張或頸動脈異常搏動,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大.胸部: 胸廓:兩側(cè)胸廓對稱,無局部隆起或凹陷,無胸壁靜脈曲張,胸式呼吸為主,乳房豐滿,無包塊.肺臟: 視診:兩側(cè)呼吸運動對稱.觸診:胸廓擴張度對稱,未觸及胸膜摩擦感,兩側(cè)語音震顫對稱.叩診:雙肺叩診清音,肺下界位于右鎖骨中線第6肋間,右腋中線第8肋間,右肩胛線第10肋間,左腋中線第8肋間,左肩胛線第11肋間,雙側(cè)肺底移動度分別為7cm(左),8cm(右).聽診:雙肺呼吸音清,未聞及干,濕性啰音,雙側(cè)語音共振對稱.心臟: 視診:心前區(qū)無隆起或凹陷.觸診:,心尖搏動于第V肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處,搏動范圍約2cm,無抬舉樣搏動,無震顫,心包摩擦感.叩診: 心濁音界如下 右(cm)肋間 左(cm)2 II 2 3 III 3.5 3 IV 5 V 8 左鎖骨中線距前正中線為8.5cm.心界叩診正常.聽診:心率80次/分,律齊,瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,附加音.周圍血管征:(-)腹部: 視診:腹部平坦,無腹壁靜脈曲張,腹紋,未見胃腸型,蠕動波.觸診:腹軟,無壓痛,反跳痛,恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動可,無壓痛,下界未及.肝脾肋下未觸及,無液波震顫,振水音.叩診:腹部叩診音正常,移動性濁音(-).聽診:腸鳴音存在,7次/分,未聞及血管雜音.脊柱四肢:彎度正常,未見畸形,活動度正常,無壓痛或叩痛.無畸形,杵狀指,趾,無靜脈曲張,肌肉萎縮,運動正常,關(guān)節(jié)無紅腫,無關(guān)節(jié)活動受限.神經(jīng)系統(tǒng):腹壁反射存在,膝腱反射對稱引出,Babinski征(-).婦科檢查:外陰已婚已產(chǎn)型,陰道暢,分泌物不多,白色稍稠,無味,宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質(zhì)硬,活動可,無壓痛,雙附件區(qū)無增厚,壓痛及包塊.化驗及輔助檢查:血常規(guī):WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型;尿常規(guī)正常抗感染疾病篩查陰性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各項均在正常范圍;肝腎功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑);宮頸防癌涂片正常.心電圖示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,診斷:竇性心率,T波改變;胸片:雙肺及縱隔未見異常;2002年1月14日超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個低回聲團,最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,宮內(nèi)可見節(jié)育器,位置正常,雙側(cè)附件(-).提示:宮內(nèi)節(jié)育器,子宮多發(fā)肌瘤.病歷摘要:患者XXX,女,45歲,主因月經(jīng)量增多3年,尿頻1年于2002年1月10日入院.既往有高血壓,糖尿病史.體檢:BP 150/90mmHg,腹部恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動可,無壓痛,下界未及.婦科檢查:宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質(zhì)硬,活動可,無壓痛,雙附件區(qū)(-).超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個低回聲團,最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,宮內(nèi)可見節(jié)育器,位置正常,雙側(cè)附件(-).初步診斷: 子宮多發(fā)肌瘤 宮內(nèi)節(jié)育器 高血壓 糖尿病 簽ming------首次病程記錄 一,病例特點: 中年女性,慢性發(fā)病.主因月經(jīng)量增多3年,尿頻1年入院.既往有高血壓,糖尿病史.體檢:BP 150/90mmHg,腹部恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動可,無壓痛,下界未及.婦科檢查:宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質(zhì)硬,活動可,無壓痛,雙附件區(qū)(-).超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個低回聲團,最大位于左前壁直徑9.2Χ9.0Χ8.0cm,宮內(nèi)可見節(jié)育器,位置正常,雙側(cè)附件(-).二.診斷與鑒別診斷: 宮多發(fā)肌瘤:患者為中年女性,月經(jīng)量增多3年,經(jīng)期延長,周期縮短,尿頻1年,定期檢查子宮逐漸增大,查體及超聲檢查均提示有肌瘤,故考慮該診斷可能性大,確診需待術(shù)中所見及病理結(jié)果.宮腺肌瘤或腺肌癥:患者為中年女性,子宮逐漸增大,超聲檢查提示有低回聲區(qū),應(yīng)考慮該診斷.但患者無繼發(fā)性漸進性痛經(jīng),查體子宮為前位,無壓痛,超聲未提示子宮后壁較厚,故該診斷可能不大,但仍有子宮腺肌瘤或腺肌瘤并發(fā)子宮肌瘤的可能,確診需待病理.妊娠子宮:患者育齡婦女,子宮增大,不除外妊娠可能.但無停經(jīng)史,婦科檢

查子宮不軟反而以硬為主,B超未見宮內(nèi)孕囊,故不支持該診斷.可進一步查尿HCG明確診斷.卵巢腫瘤:卵巢腫瘤大多無月經(jīng)改變,盆腔檢查在子宮旁邊可觸及包塊,質(zhì)地或囊性或囊實性.該患者主訴位月經(jīng)過多,檢查子宮本身增大,且B超提示子宮外形不規(guī)則,宮壁有數(shù)個低回聲團,最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,雙側(cè)附件(-).故卵巢腫瘤可除外.宮內(nèi)節(jié)育器:患者91年帶環(huán)后未取出,超聲示宮內(nèi)節(jié)育器位置正常,故該診斷成立.高血壓病:患者十多年來血壓高于140/90mmHg,入院時查BP 150/90mmHg,故該診斷成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,診斷明確.三,檢查計劃: 1,完善術(shù)前化驗,復(fù)查血色素,血糖.2,監(jiān)測血壓變化.3,彩超.4,治療計劃: 1,予以降糖藥及降壓藥,控制血糖與血壓.2,擇期行全子宮切除術(shù).3,計劃住院日期:10天.請上級醫(yī)師查病人,根據(jù)患者病史,查體及B超的結(jié)果,考慮子宮多發(fā)肌瘤診斷基本明確,目前子宮大小如孕14周,并有壓迫癥狀,因此有手術(shù)指征.患者45歲,近絕經(jīng),無生育要求,手術(shù)范圍可考慮行全子宮切除術(shù).先控制高血壓,糖尿病等內(nèi)科疾病,待血壓,血糖穩(wěn)定后擇期行手術(shù)治療.簽ming:上級醫(yī)師/ 主管住院醫(yī)師 二.異位妊娠住院志

姓名:XXX 性別:女 年齡:25歲 職業(yè):職員 入院日期:2001-11-12 主訴:停經(jīng)50天,陰道流血半個月,腹痛一周.現(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7天/23-28天,量多,無痛經(jīng),有血塊.LMP2001.9.23,停經(jīng)后無惡心,嘔吐等早孕反應(yīng),停經(jīng)35天出現(xiàn)陰道流血,量少,暗紅色,不伴有腹痛,自以為來月經(jīng),未去醫(yī)院診治,11月2日晚出現(xiàn)腹痛,以左側(cè)為重,隱痛,持續(xù)性,能忍受,無肛門墜脹感及里急后重感,未向其它處放射.次日到護國寺中醫(yī)院檢查尿妊娠試驗(+).B超報告:內(nèi)膜線增粗,盆腔少量積液,宮頸內(nèi)囊狀回聲,未給予治療.腹痛無明顯加重.11月5日因陰道出血多來我院門診檢查,查尿妊娠試驗(+),B超報告:宮內(nèi)未見胎囊,內(nèi)膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考慮宮外孕不除外,囑嚴(yán)密監(jiān)測自覺癥狀及血HCG.11月7日再次來我院,自訴陰道流血減少,無腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日復(fù)查B超報告:宮內(nèi)未見明顯胎囊,內(nèi)膜增厚,左附件可見Φ3cm包塊,門診以“宮外孕”收入院.患者發(fā)病以來無發(fā)熱,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺結(jié)核,98年治愈.否認肝炎,高血壓,心臟病,糖尿病,腎病,血液病史,無手術(shù)外傷史,無輸血史.個人史:原籍北京,從事文秘工作,否認煙酒嗜好及疫區(qū)居留史.對止痛片過敏.月經(jīng)婚育史:12歲,7天/23-28天,無痛經(jīng),有血塊,量多,LMP2001.9.23.23歲結(jié)婚,愛人體健,否認性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中無遺傳性疾病及傳染病史.體檢:T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg 一般情況良好,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,表情自然,神清語利,自主體位,步態(tài)自如,查體合作.全身皮膚黏膜無蒼白,黃染,充血,紫紺,出血點及皮疹,全身淺表淋巴結(jié)無腫大.頭顱五官無畸形,眼瞼無水腫,結(jié)膜無蒼白,雙瞳孔等大正圓,對光反應(yīng)靈敏.頸無抵抗,氣管居中,甲狀腺不大,無壓痛及震顫.胸廓對稱無畸形,雙乳房對稱,豐滿,無腫物觸及.雙肺呼吸運動一致,雙側(cè)語音震顫對稱,雙肺叩清音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音.心前區(qū)無隆起,無震顫,心界叩診不大,各瓣膜區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音.腹平坦,未見胃腸型及蠕動波,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移動性濁音陰性.腸鳴音5次/分.脊柱四肢無畸形,活動自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).婦科檢查:外陰正常,陰道通暢,有少量血性分泌物,宮頸光滑,外口松,無舉痛及擺動痛,穹窿不飽滿,后穹窿有觸痛,子宮后位,質(zhì)軟,飽滿,活動可,無壓痛,右附正常,左附件區(qū)增厚,似觸及ф3cm囊性包塊,壓痛(+),活動不明顯.化驗及輔助檢查:2001.11.5 尿妊娠試驗(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;2001.11.12 B超示子宮后位,增大,形狀尚可,宮內(nèi)未見孕囊,可見內(nèi)膜厚約2+cm,右卵巢約3+cm,左卵巢約3+cm,其左旁可及約ф3cm不均質(zhì)回聲團,內(nèi)反射雜亂,后陷凹有少量液區(qū).初步診斷:左輸卵管妊娠 簽ming 首次病程記錄 一.病例特點: 1.青年女性,急性起病.2.主因停經(jīng)50天,陰道出血半月,腹痛一周入院.3.體檢無異常,婦科檢查:外陰正常,陰道通暢,有少量血性分泌物,宮頸光滑,外口松,無舉痛及擺動痛,穹窿不飽滿,后穹窿有觸痛,子宮后位,質(zhì)軟,飽滿,活動可,無壓痛,右附件正常,左附件區(qū)增厚,似觸及ф3cm囊性包塊,壓痛(+),活動不明顯.4.化驗及輔助檢查: 尿妊娠試驗(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宮后位,增大,形狀尚可,宮內(nèi)未見孕囊,可見內(nèi)膜厚約2+cm,右卵巢約3+cm,左卵巢約3+cm,其左旁可及約ф3cm不均質(zhì)回聲團,內(nèi)反射雜亂,后陷凹有少量液區(qū).二,診斷及鑒別診斷: 1.異位妊娠:患者育齡婦女,月經(jīng)規(guī)律,有停經(jīng)史,陰道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠試驗(+),血HCG2天內(nèi)由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宮增大,宮內(nèi)未見孕囊,內(nèi)膜厚,左卵巢旁可及約ф3cm不均質(zhì)回聲團,內(nèi)反射雜亂,后陷凹有少量液區(qū).因此異位妊娠診斷可能性大,可繼續(xù)監(jiān)測血HCG及B超以明確診斷。

2.先兆流產(chǎn):患者妊娠診斷明確,出現(xiàn)陰道出血及腹痛,應(yīng)首先考慮流產(chǎn)可能.但患者B超宮內(nèi)未見孕囊,而在左附件區(qū)見一小包塊,血HCG不高,2天內(nèi)未成倍增長,不支持宮內(nèi)孕,因此先兆流產(chǎn)可能性不大.3.慢性盆腔炎:患者半年前有人流術(shù),現(xiàn)有陰道出血,腹痛,查體左附件區(qū)有壓痛之包塊,應(yīng)考慮有無炎癥.但患者無發(fā)熱,血象不高,查體子宮體及右附件均無異常,故不支持此診斷.4.黃體破裂:患者育齡婦女,陰道出血伴下腹痛,應(yīng)考慮此診斷.但患者有明顯妊娠 依據(jù),且出血在先,腹痛在后,故此診斷可排除.5.巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn):患者查體及B超提示左附件有腫物,出現(xiàn)腹痛,應(yīng)考慮.卵巢囊腫蒂轉(zhuǎn).但蒂扭轉(zhuǎn)不伴有陰道出血,且直徑3cm腫物扭轉(zhuǎn)可能性不大,因此基本可除外此診斷.三,檢查計劃: 1.監(jiān)測血HCG.2.監(jiān)測B超.3.血尿常規(guī),血型,抗感染篩查,生化全項,凝血功能,心電圖.四,治療計劃: 1.予以清宮術(shù),除外宮內(nèi)孕.2.如確診為宮外孕,根據(jù)目前血HCG可予以MTX肌注保守治療.3.如保守治療失敗,則可行開腹探查術(shù).五,計劃住院日期:10天.請上級醫(yī)師查病人,根據(jù)患者病史,查體,血HCG及B超的結(jié)果,考慮左輸卵管妊娠診斷基本明確,目前患者陰道出血不多,無明顯腹痛,血HCG不高,因此目前無急診開腹手術(shù)指征.患者25歲,未生育,可先行清宮術(shù)以盡快明確診斷.確診為異位妊娠后可保守治療.但應(yīng)密切監(jiān)測血HCG和B超,如保守失敗,應(yīng)及時開腹探查.簽ming:上級醫(yī)師 / 主管醫(yī)師 〖產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)病歷示教〗 一,重度子癇前期住院病歷 住 院 病 歷 姓名 XXX 性別 女 年齡 21 婚姻 已婚 民族 漢族 職業(yè) 干部 籍貫 寧夏 現(xiàn)住址 寧夏

入院日期 2004.12.19 記錄日期 2004.12.19 病史敘述者 患者家屬 可靠程度 可靠

主訴:停經(jīng)33周,視物不清4天,抽搐2次,急診入院.現(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)律,月經(jīng)周期4-5天/35-40天,末次月經(jīng)2004年5月1日,預(yù)產(chǎn)期2005年2月8日.停徑40余天查尿妊反陽性,孕期無明顯早孕反應(yīng),停經(jīng)3個月始感胎動,活躍至今.定期在當(dāng)?shù)劂y川市婦幼保健院產(chǎn)前檢查,最后一次就診時間為12月1日,訴無異常發(fā)現(xiàn),1個月前出現(xiàn)雙下肢水腫,休息后有時能有所緩解,4天前無明顯誘因出現(xiàn)視物不清,左眼較重,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左視網(wǎng)膜剝脫”,建議到北京來我院眼科就診,我院眼科支持該診斷,給予血沉檢查(結(jié)果23mm/h),頭顱MRI檢查(結(jié)果尚未出),12月18日早晨又出現(xiàn)右眼視物不清,下午出現(xiàn)頭痛,惡心,嘔吐,情緒不佳,于23時40分左右突然出現(xiàn)抽搐,家屬訴當(dāng)時四肢強直,眼上吊,大約持續(xù)4分鐘,然后昏睡,急請888急救,當(dāng)時血壓170/110mmHg,給予壓寧定(具體量不詳)降壓同時,送我院急診科.在我院急診科測量血壓的過程中(19日1時15分左右),先出現(xiàn)雙上肢細微顫動,很快發(fā)展為四肢強直,兩眼上翻,牙關(guān)緊閉,面部紫紺,約持續(xù)30秒后進入昏睡狀態(tài),立即給予壓舌板,上開口器預(yù)防自傷,靜脈推注安定20mg,25%硫酸鎂16ml,20%甘露醇250ml快速靜脈點滴,25%硫酸鎂60ml靜脈點滴,同時心電監(jiān)測,吸氧,當(dāng)時血壓185/125mmHg,血壓逐漸降至125/82mmHg,于2時轉(zhuǎn)入產(chǎn)科病房進一步治療.孕早期無發(fā)熱,腹痛,陰道流血,無毒物及放射線接觸史.發(fā)病以來無上腹部不適,無明顯尿量減少,無大小便失禁,偏癱等.基礎(chǔ)血壓不詳,訴110/80mmHg,孕期增重15余公斤.既往史:否認平時有高血壓,否認肝炎,結(jié)核等傳染病史,否認心臟病,糖尿病等慢性病史,否認藥敏史,否認類似抽搐發(fā)作史.否認食物藥物過敏史.系統(tǒng)回顧: 呼吸系統(tǒng):無慢性咳嗽,咯痰,咯血,胸痛,發(fā)熱,胸悶,氣喘,憋氣,盜汗,結(jié)核病史等.循環(huán)系統(tǒng):無心悸,氣短,紫紺,心前區(qū)痛,暈厥,下肢水腫,高血壓史及心臟病史.消化系統(tǒng):無食欲減退,返酸,噯氣,腹痛,腹脹,腹瀉,嘔血,黑便,黃疸皮膚搔癢史.泌尿生殖系統(tǒng):無尿急,尿頻,尿痛,血尿,膿尿,尿路不暢,孕晚期夜尿較多,無顏面浮腫史.血液系統(tǒng):無蒼白,乏力,皮下瘀血,紫斑,紫癜及出血點,無牙齦出血,鼻出血等出血傾向.內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng):無多食,多飲,多尿,多汗,畏寒,雙手震顫,消瘦,毛發(fā)增多,色素沉著史.肌肉骨骼系統(tǒng):無游走性關(guān)節(jié)痛,關(guān)節(jié)紅腫,變形,肌肉痛,肌肉萎縮史.神經(jīng)系統(tǒng):無頭痛,眩暈,昏厥,記憶力減退,意識障礙,抽搐,癱瘓,感覺異常史.免疫系統(tǒng):無皮疹,發(fā)熱,關(guān)節(jié)痛,肌無力,怕光,口干,眼干,粘膜多發(fā)潰瘍等.月經(jīng)婚育史:14歲初潮,4-5天/35-40天,末次月經(jīng)2004年5月1日,經(jīng)量中等,輕微痛經(jīng).妊3產(chǎn)0,02年人工流產(chǎn)2次,順利.2003年結(jié)婚,男方體健.未避孕.個人史:生于原籍,無外地久居史,大專畢業(yè),從事信貸業(yè)務(wù)員,無煙酒等特殊不良嗜好,無放射線及毒物接觸史.無疫區(qū)及流行病區(qū)居住史,無疫水接觸史,無煙酒嗜好.家族史:母親孕期曾合并妊高征,現(xiàn)患高血壓多年.無家族遺傳病史記載.否認家族中腎病,心臟病等病史.否認惡性腫瘤病史.否認家族中相似疾病及其他遺傳病史.體 格 檢 查

體溫:36.5℃ 脈搏:64次/分 呼吸:19次/分血壓150/100mmHg 一般狀況發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,昏睡狀態(tài),呼之能應(yīng),推入病房.皮膚粘膜色澤正常,無潮紅,蒼白,發(fā)紺,黃染和色素沉著.無皮疹.無皮下出血.毛發(fā)分布正常.溫度和濕度正常.無水腫.無蜘蛛痣.淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)未觸及.頭部 頭形正常,頭發(fā)色黑,有光澤,分布均勻.眼眼瞼無水腫.結(jié)膜無出血點.鞏膜無黃染.角膜透明.雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3mm.雙側(cè)對光反射和集合反射靈敏.耳耳廓外形正常,外耳道無異常分泌物.雙側(cè)乳突無壓痛.雙側(cè)聽力正常.鼻 外形正常,無鼻翼煽動.各鼻旁竇無壓痛.口腔下唇粘膜有表淺損傷,嘴邊有血跡.因昏睡中,口腔檢查未能實施.頸部無抵抗.頸動脈無異常搏動.頸靜脈無充盈怒張.氣管居中.雙側(cè)甲狀腺Ι度,未聞及血管雜音.胸部 胸廓對稱,胸式呼吸為主,節(jié)律規(guī)整.肺臟

視診:雙側(cè)呼吸運動一致.觸診:雙側(cè)語顫因昏睡未能配合檢查.無胸膜摩擦感.叩診:雙側(cè)叩診清音.右肺下界位于鎖骨中線第6 肋間,腋中線第8 肋間,肩胛線第10 肋間.雙肺移動度因不能配合未行檢查.心臟: 視診:心前區(qū)無隆起.心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi) 0.5cm.觸診:心前區(qū)無異常搏動.無震顫.無心包摩擦感.叩診:心界不大 右(cm)肋間 左(cm)2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 4 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 左鎖骨中線距正中線8cm 聽診:心率112次/分 ,律齊.未聞及額外心音,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音.未聞及心包摩擦音.周圍血管征:無毛細血管波動征和Duroziez征.腹部

視診:腹部膨隆.腹式呼吸存在.無腹壁靜脈曲張.無胃腸型和蠕動波.觸診:無肌緊張,無壓痛和反跳痛.無振水音和液波震顫.肝肋下和劍下未及.膽囊和脾未觸及.Murphy征不滿意.產(chǎn)科情況詳見專科檢查.叩診:胃泡鼓音區(qū)存在.移動性濁音陰性.肝區(qū)和脾區(qū)無叩痛.聽診:腸鳴音4/分,未聞及血管雜音.脊柱:無畸形,無壓痛和叩擊痛.活動度正常.四肢:無畸形,無杵狀指.無下肢靜脈曲張.雙膝關(guān)節(jié)腫脹壓痛明顯,浮髕試驗(+).雙手近側(cè)掌指關(guān)節(jié)壓痛,雙手近端及遠端關(guān)節(jié)腫脹,雙下肢浮腫(+).神經(jīng)反射:腹壁反射,肱二頭肌反射,肱三頭肌反射,跟腱反射雙側(cè)對稱正常引出.Hoffman征,Babinski征,Oppenheim征,Kernig征,Brudzinski征陰性.專 科 檢 查

腹部:宮高/腹圍:27/90cm,先露頭,浮,胎心156次/分,無宮縮.肛查:未查 骨盆測量:未查 外陰:已婚未產(chǎn)型.陰道:未查 輔 助 檢 查

尿常規(guī)(04.12-19):比重1.025,潛血大量,蛋白≥3.0g/L.血常規(guī)(04.12-19):WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT [url=]0.426[/url] 血型(04.12-19):B型

凝血全項(04.12-19):FDP>5ug/ml,D2 500ng/ml,PT9.60s,FIB517mg/dl,APTT34.8s 急診八項(04.12-19);尿素氮7.1mmol/L,肌酐88umol/L,二氧化碳結(jié)合力11.7mmol/L 葡萄糖6.35mmol/L(輸液中),血鈣,鈉,鉀正常 病 歷 摘 要

患者XXX,女,21歲,漢族,已婚,寧夏籍,患者平素月經(jīng)規(guī)律,月經(jīng)周期4-5天/35-40天,末次月經(jīng)2004年5月1日,預(yù)產(chǎn)期2005年2月8日.停徑40余天查尿妊反陽性,孕期無明顯早孕反應(yīng),停經(jīng)3個月始感胎動,活躍至今.定期在當(dāng)?shù)劂y川市婦幼保健院產(chǎn)前檢查,最后一次就診時間為12月1日,訴無異常發(fā)現(xiàn).1個月前出現(xiàn)雙下肢水腫,休息后有時能有所緩解,4天前無明顯誘因出現(xiàn)視物不清,左眼較重,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左視網(wǎng)膜剝脫”,建議來我院眼科就診,我院眼科支持該診斷,給予血沉檢查(結(jié)果23mm/h),頭顱MRI檢查(結(jié)果尚未出),12月18日早晨又出現(xiàn)右眼視物不清,下午出現(xiàn)頭痛,惡心,嘔吐,情緒不佳,于23時40分左右突然出現(xiàn)抽搐,家屬描述當(dāng)時四肢強直,眼上吊,大約持續(xù)4分鐘,然后昏睡,急請888急救,當(dāng)時血壓170/110mmHg,給予壓寧定(具體量不詳)降壓同時,送我院急診科.在我院急診科測量血壓的過程中(19日1時15分左右),先出現(xiàn)雙上肢細微顫動,很快發(fā)展為四肢強直,兩眼上翻,牙關(guān)緊閉,伴面部紫紺,約持續(xù)30秒后進入昏睡狀態(tài),立即給予壓舌板,上開口期預(yù)防自傷,靜脈推注安定20mg,25%硫酸鎂16ml,20%甘露醇250ml快速靜脈點滴,25%硫酸鎂60ml靜脈點滴,同時心電監(jiān)測,吸氧,當(dāng)時血壓185/125mmHg,血壓逐漸降至125/82mmHg,于2時準(zhǔn)入產(chǎn)科病房進一步治療.孕早期無發(fā)熱,腹痛,陰道流血,無毒物及放射線接觸史.發(fā)病以來無上腹部不適,無明顯尿量減少,無大小便失禁,偏癱等.基礎(chǔ)血壓不詳,訴110/80mmHg,孕期增重15公斤余.外陰:已婚未產(chǎn)型.陰道:未查.肛查未查.尿常規(guī):比重1.025,潛血大量,蛋白≥3.0g/L.血常規(guī):WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT, 0.426,血型:B型.凝血全項:FDP>5ug/ml,D2 500ng/ml,PT9.60s,FIB517mg/dl,APTT34.8s 初步診斷:1.宮內(nèi)妊娠32周,妊3產(chǎn)0,頭位 2.妊娠高血壓疾病,產(chǎn)前子癎 3.慢性高血壓合并產(chǎn)前子癎 4.雙測視網(wǎng)膜脫落 醫(yī)生簽ming 病 程 日 志

2004.12.19 [url=mailto:3Am@/5n*[;W%05A]3Am[/url] 患者xxx,女性,21歲,漢族,已婚.主因“停經(jīng)33周,水腫1個月,視物不清4天,頭痛,惡心嘔吐半天,抽搐2次”于2004年12月19日2時急診入院.一,病例特點: 1,已婚育齡女性,妊3產(chǎn)0,孕33周.2,定期在當(dāng)?shù)劂y川市婦幼保健院產(chǎn)前檢查,雙下肢水腫1個月,4天前無明顯誘因出現(xiàn)視物不清,左眼較重,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及我院眼科診斷為“左視網(wǎng)膜剝脫”,1天前又出現(xiàn)右眼視物不清,頭痛,惡心,嘔吐,繼而出現(xiàn)抽搐,血壓170/110mmHg,送我院急診科.在我院急診科再次出現(xiàn)抽搐.當(dāng)時血壓185/125mmHg,孕期增重15公斤余.3,否認高血壓史及抽搐史.4,查體:體溫36.6℃,脈搏112次/分,呼吸19次/分,血壓150/100mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,昏睡狀態(tài),尚能呼之能應(yīng),推入病房.全身皮膚無黃染及出血點,雙側(cè)瞳孔等大,等圓,雙側(cè)對光反射存在.下唇粘膜有表淺損傷,嘴邊有血跡.雙側(cè)呼吸音清.雙乳對稱,乳頭無凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝腎區(qū)叩痛(-),移動性濁音(-),雙下肢浮腫(+).專科檢查:宮高/腹圍:27/90cm,先露頭浮,胎心156次/分,宮底臍上2指,無宮縮.肛查:未測.骨盆測量:未測 6,輔助檢查:尿常規(guī):比重1.025,潛血大量,蛋白≥3.0g/L.血常規(guī):WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B型 二,診斷與鑒別診斷: 1,宮內(nèi)妊娠33周,妊3產(chǎn)0,頭位:患者平素月經(jīng)規(guī)律,月經(jīng)周期4-5天/35-40天,末次月經(jīng)2004年5月1日,因月經(jīng)周期35-40天,因此預(yù)產(chǎn)期推算為2005年2月15日.根據(jù)孕期經(jīng)過,腹部檢查,胎心聽診152次/分,既往人工流產(chǎn)2次,故該診斷基本成立.2,重度妊娠高血壓疾病,產(chǎn)前子癎:停經(jīng)33周,水腫,視物不清,頭痛,惡心嘔吐,血壓高達185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否認既往抽搐史.本次抽搐表現(xiàn)為子癎樣抽搐.患者否認平素有高血壓史,基礎(chǔ)血壓訴110/80mmHg,根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)可診斷為子癎,因發(fā)生在臨產(chǎn)前,故診為產(chǎn)前子癎.3,慢性高血壓合并產(chǎn)前子癎:患者既往血壓不十分清楚,其母親患高血壓(具體不詳).患者年齡不大,否認平素有高血壓史,基礎(chǔ)血壓訴110/80mmHg,孕期一直在銀川系統(tǒng)保健至12.1,未發(fā)現(xiàn)血壓增高.下肢水腫一個月,休息后可恢復(fù).4天前無明顯誘因出現(xiàn)視物不清,左眼較重,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“左視網(wǎng)膜剝脫”,并來我院眼科確診,同時相繼出現(xiàn)右眼網(wǎng)膜脫落的癥狀.但缺乏血壓升高的變化記錄過程,也無血壓升高相應(yīng)的不適主訴.而以抽搐發(fā)作作為第二個主要癥狀表現(xiàn)出來.故該診斷不能完全排除,進一步確診有待于完善各項檢查及眼底檢查是否有慢性高血壓動脈硬化改變以及產(chǎn)后12周血壓復(fù)查情況確定.4,妊娠合并癲癇:患者既往無類似抽搐發(fā)作史,不支持此診斷.但是是否并發(fā)腦部病變,表現(xiàn)為抽搐,尚不能完全排除,有待于CT或核磁進一步檢查,排除腦部病變引發(fā)的抽搐;并可請神經(jīng)內(nèi)科共同會診協(xié)助診治.三,診療計劃: 特級護理,避免聲,光刺激,安置尿管,記出入量,記錄每小時尿量,間斷吸氧,心電監(jiān)測,胎心監(jiān)護.宮底劃線監(jiān)測宮高變化,警惕胎盤早剝.第二天B超檢查,了解胎兒發(fā)育情況.全面了解孕婦各臟器功能狀態(tài):急查血常規(guī),血型,凝血全項,急診八項,24小時尿蛋白定量,甲已丙病毒性肝炎檢測,梅毒抗體,抗HIV,抗HCV檢測及生化20等.硫酸鎂解痙應(yīng)用足量25-30g/日,監(jiān)測中毒體征;柳胺芐心定降壓治療;4-6小時交替鎮(zhèn)靜;降顱壓,預(yù)防子癎再次發(fā)作;同時監(jiān)測神經(jīng)反射,警惕腦血管意外的發(fā)生;監(jiān)測心功能,予以地塞米松10mgIV,QDx2,促進胎肺成熟.積極治療控制子癎4-6小時后可考慮終止妊娠.向患者及家屬交待病情,說明母兒均較危險,母親隨時可出現(xiàn)心腦血管意外,肝腎功能衰竭,胎盤早剝,DIC等,胎兒宮內(nèi)死亡,治療性早產(chǎn)新生兒存活率低,轉(zhuǎn)兒科可能性大,遠期預(yù)后不良結(jié)局等.并下書面病危通知.與二線值班XXX主治醫(yī)師同查病人,并指導(dǎo)上述診治意見.簽字 上級醫(yī)師/住院醫(yī)師 二,前置胎盤標(biāo)準(zhǔn)住院志 住 院 志

患者XX,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因“宮內(nèi)妊娠33+5周,反復(fù)無痛性陰道出血2個月”于2004年11月2日10Am入院.現(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)2004年3月9日,預(yù)產(chǎn)期2004年12月16日.妊1產(chǎn)0,停經(jīng)40天自查尿妊反(+),停經(jīng)40+天出現(xiàn)嚴(yán)重早孕反應(yīng),滴水不入,因尿酮體陽性,在社區(qū)醫(yī)院輸液7天,好轉(zhuǎn),稍能進食,每日3兩糧食.自孕三個月后逐漸好轉(zhuǎn).可以進普通飲食,不再嘔吐.早孕無感冒,發(fā)熱,無毒物,放射線接觸史.孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動至今;定期產(chǎn)檢在海淀婦幼保健院,行唐氏風(fēng)險篩查為低風(fēng)險.停經(jīng)24周50g葡萄糖篩查試驗7.6mmol/l,后復(fù)查OGTT正常.孕5月至今有不規(guī)律宮縮,孕25周開始口服多力瑪5mgTid至今,孕期經(jīng)過順利,無頭暈,眼花,水腫.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.B超提示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).后于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,孕31周行B超示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個半小時前出現(xiàn)無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng),為進一步診療收入我院.基礎(chǔ)血壓120/80mmHg,孕期體重增長13kg.既往史:體健.否認心臟病,高血壓,糖尿病,腎病,否認結(jié)核病史;否認外傷史,藥物過敏史.月經(jīng)婚育史:患者平素月經(jīng)規(guī)律,13歲7/30天,痛經(jīng)(-),月經(jīng)量中等.23歲結(jié)婚,未避孕.愛人體健.末次月經(jīng)2004年3月9日,預(yù)產(chǎn)期2004年12月16日.妊1產(chǎn)0.個人史:生于原籍,無外地長期居住史,無煙酒嗜好.家族史:無腫瘤病史,傳染病史,無糖尿病家族史.體 格 檢 查

體溫36.5℃ 脈搏80次/分 呼吸18次/分 血壓120/70mmHg 體重68Kg 身高159cm 發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自主體位,步態(tài)自如,神志清楚,語言流利,查體合作.全身粘膜皮膚無蒼白,無黃染,無肝掌,蜘蛛痣;全身淺表淋巴結(jié)無腫大.頭顱無畸形,眼瞼水腫,球結(jié)膜無出血,瞼結(jié)膜無蒼白,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大,等圓,雙側(cè)對光反射靈敏.外耳無畸形,乳突無壓痛.鼻無畸形,鼻腔無異常分泌物,副鼻竇無壓痛.口腔粘膜無糜爛,無潰瘍,牙齦無紅腫,牙列齊,伸舌居中,無細顫,咽無充血,雙側(cè)扁桃體不大.頸靜脈無充盈,未見頸動脈異常搏動,頸無抵抗,氣管居中,雙側(cè)甲狀腺未及.胸廓無畸形,雙側(cè)呼吸動度一致,雙側(cè)觸及語顫對稱,無胸膜摩擦感.雙乳對稱,乳頭無凹陷.雙肺叩診清音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音,未聞及胸膜摩擦音.心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處,心前區(qū)未及震顫及心包摩擦感.心界叩診不大,心率60次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音.肝脾觸及不滿意.腹部情況詳見產(chǎn)科檢查.脊椎四肢無畸形,水腫(-).四肢肌力,肌張力正常,生理反射正常對稱引出,病理反射未引出.產(chǎn) 科 檢 查

腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.陰道檢查:未查 骨盆測量,肛查:未查 輔 助 檢 查

B超(2004-10-14):單活胎頭位,雙頂徑8.0cm,腹圍8.3×8.6cm,股骨長5.6cm,胎盤I度,羊水5.2cm,胎盤下緣達宮頸內(nèi)口.子宮前壁平臍處可見實性低回聲結(jié)節(jié)1.7cm.胎兒臍帶繞頸1周.初步診斷:1宮內(nèi)妊娠33+5周,妊1產(chǎn)0,頭位 2.邊緣性前置胎盤 3妊娠合并子宮肌瘤 4胎兒臍帶繞頸1周 上級醫(yī)師簽字/住院醫(yī)師簽字 病 程 日 志 2004.11.2 10AM 患者XX,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因“宮內(nèi)妊娠33+5周,反復(fù)無痛性陰道出血2個月”于2004年11月2日10Am入院.一,病例特點: 1,已婚未產(chǎn)育齡女性,反復(fù)無痛性陰道出血.2,患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)2004年3月9日,預(yù)產(chǎn)期2004年12月16日.妊1產(chǎn)0,停經(jīng)40+天出現(xiàn)嚴(yán)重早孕反應(yīng),因尿酮體陽性,在社區(qū)醫(yī)院輸液7天,好轉(zhuǎn);孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動至今;定期產(chǎn)檢,唐氏風(fēng)險篩查低風(fēng)險,孕24周50g葡萄糖篩查7.6mmol/l,后復(fù)查OGTT正常.孕5月至今有不規(guī)律宮縮,口服多力瑪5mgTid至今.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查B超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,B超示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個半小時前無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng),為進一步診療收入我院.對青霉素過敏.3,查體:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿意.產(chǎn)科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測量,肛查:未查.4,輔助檢查:B超:單活胎頭位,雙頂徑8.0cm,腹圍8.3×8.6cm,股骨長5.6cm,胎盤I度,羊水5.2cm,胎盤下緣達宮頸內(nèi)口.子宮前壁平臍處可見實性低回聲結(jié)節(jié)1.7cm.胎兒臍帶繞頸1周.二,診斷與鑒別診斷: 1.宮內(nèi)妊娠33+5周,妊1產(chǎn)0,頭位:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)2004年3月9日,預(yù)產(chǎn)期2004年12月16日.停經(jīng)40天自查尿妊反(+),停經(jīng)40+天出現(xiàn)重度早孕反應(yīng).孕5月感胎動至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.2,邊緣性前置胎盤:患者現(xiàn)宮內(nèi)妊娠33+5周,孕期反復(fù)無痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.B超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).后于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,孕31周行B超示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個半小時前出現(xiàn)無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng).故考慮此診斷較明確.B超提示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口,故考慮為邊緣性前置胎盤.3,胎盤早剝:患者1個半小時前出現(xiàn)陰道出血,量多于月經(jīng),故應(yīng)與本診斷鑒別.但患者無妊高病,無外傷史,出血呈現(xiàn)反復(fù)無痛性的陰道出血,查體未見明顯活動性陰道出血;腹部子宮放松好,未見宮底升高.經(jīng)B超提示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口.胎盤后未見異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時可復(fù)查B超或待手術(shù)后進一步證實.4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦B超發(fā)現(xiàn)子宮前壁平臍處可見實性低回聲結(jié)節(jié)1.7cm.支持本診斷的成立.5,胎兒臍帶繞頸1周:患者B超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產(chǎn)后明確本診斷.三,診療計劃: 完善各項入院常規(guī)檢查,急查血尿常規(guī),凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復(fù)查 B超注意胎盤位置.目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細胞200mL.臥床

休息,密切監(jiān)測患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時會陰墊,監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危(自數(shù)胎動,胎心監(jiān)護1次/周),每日吸氧3次,每次半小時.予25%硫酸鎂60mL靜滴抑制宮縮,舒喘靈4.8mgTid(自備),多力瑪5mgTid(自備)口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgBidx2天肌注促進胎肺成熟.可配合應(yīng)用止血藥妥塞敏1g iv,bid.向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤易反復(fù)出血,期待治療失敗,可能早產(chǎn)甚至胎死宮內(nèi).一旦出現(xiàn)活動性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.患者及家屬表示理解.與上級XXX副主任醫(yī)師,XXX主治醫(yī)師同查病人,指導(dǎo)以上診療

第五篇：婦產(chǎn)科病歷書寫要求

婦 科

病史：

一、現(xiàn)病史：

詳細詢問主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、起病后檢查和治療變化的全部過程。

1.主訴陰道流血或月經(jīng)異常者：須詳記初潮年齡、以往月經(jīng)周期、出血量及出血持續(xù)時間，有無血塊，痛經(jīng)程度，出現(xiàn)時間及變化；末次月經(jīng)情況，有何全身癥狀，有無鼻出血、皮膚紫癜等。

2.主訴白帶增多者：注意發(fā)病時間，白帶性狀、量、色、臭味，有無伴隨癥狀（如：外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系癥狀等），白帶排出量與月經(jīng)、孕、產(chǎn)關(guān)系等。

3.主訴腹部包塊者：應(yīng)記錄發(fā)病時間、原發(fā)部位、大小、增長速度、活動度、硬度及壓痛，月經(jīng)變化，有無慢性或急性腹痛，有無膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀，注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別。

4.主訴腹痛者：詳細詢問發(fā)作時間、性質(zhì)、程度、頻率、發(fā)作誘因或其它癥狀（如：閉經(jīng)、早孕反應(yīng)等），腹痛發(fā)作部位、有無轉(zhuǎn)移、伴發(fā)癥狀（如：發(fā)熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等），治療情況，以及以往有無發(fā)作史或手術(shù)史。5.病人如有其他專科傷病而未痊愈者，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段扼要記述。

二、過去史：

有無肺結(jié)核、闌尾炎、甲狀腺腫、有無胃腸、心腎及血液系統(tǒng)疾病及接觸有害物質(zhì)史。如曾行手術(shù)，須了解手術(shù)名稱、效果及對麻醉藥品的反應(yīng)。

三、個人史：

1.月經(jīng)史：初潮年齡、持續(xù)日數(shù)及周期，經(jīng)血量，有無血塊及痛經(jīng)史。末次月經(jīng)及前次月經(jīng)時間。

2.婚姻史：結(jié)婚年齡或再婚年齡、丈夫健康情況。不孕癥者，須了解性生活情況。

3.孕產(chǎn)史：初孕年齡、孕產(chǎn)次（包括足月產(chǎn)次、早產(chǎn)、流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)），及每次孕產(chǎn)期有無感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有無副作用或并發(fā)癥。

四、家族史：

有無遺傳性或傳染性疾病，如畸形、高血壓、糖尿病、癌腫、結(jié)核等。

體格檢查：

婦科檢查：包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。婦科檢查需記錄以下內(nèi)容：

外陰：婚型；產(chǎn)型；有無畸形；有無腫塊、皮疹、皮損等。

陰毛分布：正常；異常。

陰道：黏膜情況；分泌物是否異常，其量、色、氣味、性狀、有無贅生物。宮頸：有無糜爛，有無接觸性出血及贅生物。宮體：位置，大小，活動度，質(zhì)地，有無壓痛。附件：有無增厚、包塊、壓痛。

輔助檢查：

三大常規(guī)，凝血四項，白帶常規(guī)，宮頸細胞學(xué)檢查（宮頸細胞刮片、TCT），宮頸分泌物支原體、衣原體檢查，陰道鏡，宮腔鏡，B超（婦科、腹部肝膽胰脾、泌尿系等），X線，CT，MRI，腫瘤四項，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。

產(chǎn) 科

病史：

1.孕次、產(chǎn)次、末次月經(jīng)開始日期、預(yù)產(chǎn)期。2.臨產(chǎn)癥狀、開始時間及性狀。

3.早孕反應(yīng)與胎動開始時間；

4.孕早期有無病毒感染如流感、風(fēng)疹、肝炎等，有無長期服用鎮(zhèn)靜藥、激素、避孕藥，有無接觸大量反射線或其他有害物質(zhì)，有無煙酒嗜好。

5.孕期有無先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、或采錄其他病史，記錄起止時間、簡要病情及治療過程。6.過去有無心、肺、肝、腎疾患，及高血壓、糖尿病等疾病；有無出血傾向、過敏、手術(shù)史。7.月經(jīng)史、婚姻史、包括是否近親結(jié)婚、詳詢計劃生育史。

8.妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流產(chǎn)、早產(chǎn)史、產(chǎn)褥期情況，有無畸形兒、產(chǎn)傷兒、溶血癥新生兒及子女存亡。家族遺傳史。

體格檢查：

注意有無高血壓、水腫和心、肺、肝、甲狀腺、乳房異常，并檢查身高、體重等。1.腹部檢查：腹形、宮底高度、臍平面腹圍、胎方位、胎心音最響部位、胎心率。2.骨盆測量：髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑。

3.直腸（陰道）指診：估測坐骨棘間徑、先露位置、宮頸管消失度、宮口開大厘米數(shù)、同時了解骶骨彎度、坐骨切跡寬度、尾骨活動度，注意胎膜破否。

輔助檢查：

轉(zhuǎn)抄孕期檢查結(jié)果，如血型，血常規(guī)，尿常規(guī)，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，優(yōu)生四項，肝腎功能，B超等。共存病所需的檢驗，孕期未查者應(yīng)補查。

（B超注意記錄BPD，F(xiàn)L，胎盤功能，羊水指數(shù)，異常情況如胎位、胎盤異常等）

入院診斷：

按下列次序排列：

1.妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)如39周，37周+3），孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否。

如：孕1產(chǎn)0宮內(nèi)妊娠39周LOA單活胎未臨產(chǎn) 2.產(chǎn)科異常情況。如：胎膜早破、前置胎盤、臀位等。3.其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度貧血等。

出院診斷：

1.注意分娩前后產(chǎn)次的變化，如分娩前為孕1產(chǎn)0，分娩后應(yīng)為孕1產(chǎn)1。2.注意分娩過程中新增診斷，如活躍期停滯、胎兒宮內(nèi)窘迫等。

注意內(nèi)容：

1.病理產(chǎn)科入院需書寫首次病程記錄及病程記錄。

2.正常分娩病人（無產(chǎn)科合并癥者）填寫產(chǎn)科住院記錄單，產(chǎn)后填寫產(chǎn)后觀察記錄表（包括宮底高度、子宮收縮情況、惡露情況、會陰傷口等內(nèi)容），可不寫首次病程記錄，但病程中有異常情況需隨時記錄。

3.病理產(chǎn)科和正常分娩病人出院均填寫產(chǎn)科出院小結(jié)。

4.手術(shù)病人術(shù)后病程記錄中需記錄患者術(shù)后有無惡寒發(fā)熱，肛門是否排氣，留置尿管是否通暢，肛門排氣和拔除尿管后需注意大小便情況，腹部切口有無紅腫硬結(jié)和滲血滲液。產(chǎn)科術(shù)后還需記錄乳房是否飽滿，乳汁量多少，宮底高度、質(zhì)地，惡露顏色、量、有無異味。