第一篇：并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范1

臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范

目錄

第一節(jié) 鼻飼并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范 ??

第二節(jié)

口腔護理操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范??

第三節(jié) 常用注射操作并發(fā)癥的預(yù)防與處理??

第四節(jié) 患者發(fā)生輸血反應(yīng)的預(yù)防與處理流程??

第五節(jié) 患者發(fā)生輸液反應(yīng)的預(yù)防與處理流程??

第六節(jié) 患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的預(yù)防與處理流程??

第七節(jié) 患者發(fā)生用錯藥時的預(yù)防與處理流程??

第八節(jié) 患者發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的預(yù)防與處理流程??

第九節(jié) 住院患者應(yīng)用化療藥物出現(xiàn)外滲的預(yù)防與處理流程??

第十節(jié)

輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時的預(yù)防與處理流程??

第一節(jié) 鼻飼并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范

【窒息】 預(yù)防措施

1、操作時動作必須輕柔，避免誤入氣管，在插管過程出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、口唇紫紺等立即停止插管。

2、鼻飼時應(yīng)抬高床頭30°，病情允許時可采用半臥位。鼻飼完畢維持體位30分鐘，避免搬動患者。

3、鼻飼時先確定胃管在胃內(nèi)方可予鼻飼。注意鼻飼速度要緩慢均勻，避免過快。

4、每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。

5、密切監(jiān)測胃潴留量，當(dāng)>150ml時，應(yīng)通知醫(yī)生了解是否暫停鼻飼。

6、鼻飼前將呼吸道痰液、分泌物等吸凈，在鼻飼中及鼻飼后30分鐘內(nèi)盡量不進行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起嘔吐。

7、每日口腔護理2次，及時清潔口腔分泌物。

處理規(guī)范

1、如發(fā)生誤吸，病人出現(xiàn)呼吸困難等，應(yīng)立即停止鼻飼。

2、立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，快速吸出口鼻及呼吸道內(nèi)的吸入物。

3、當(dāng)患者神志不清，呼吸心跳停止時，應(yīng)立即進行胸外心臟按壓、氣管插管、人工呼吸機輔助呼吸等心肺復(fù)蘇搶救措施，并遵醫(yī)囑給予搶救用藥。

4、及時采取腦復(fù)蘇措施，如給予患者頭戴冰帽保護腦細胞，遵醫(yī)囑給予患者 腦細胞活性劑、脫水劑等。

5、在搶救過程中要觀察誤吸患者意識、面色、呼吸等情況。

【鼻飼管堵塞】

預(yù)防措施

1、應(yīng)用柔軟、穩(wěn)定性好的鼻飼管，以求舒適、安全。

2、未服用，牛奶不要與果汁同時喂。

3、鼻飼前后應(yīng)用溫開水20-30ml沖洗管道，避免堵塞。

處理規(guī)范

1、在確定鼻飼管位置正常后，對已發(fā)生堵塞鼻飼管，可用溫水沖洗，使之再通。沖洗時注意用力不可過猛，阻力大時不可硬沖。

2、如沖洗不通時，給予重新置管。

【鼻飼管脫出】 預(yù)防措施

1、留置鼻飼管做好固定，膠布固定管道外漏部位于鼻翼、臉頰部，別針固定鼻飼管遠端于枕邊。

2、意識不清或躁動患者，必要時給予約束帶約束兩上肢，使用約束帶前要向家屬解釋清楚目的。

3、搬動或翻動患者時做好管道管理，防止胃管脫出。

4、做好患者及家屬指導(dǎo)使其配合，避免自行拔管。

5、加強巡視，認真交接鼻飼管留置情況。

處理規(guī)范

1、鼻飼管部分脫出，患者無禁忌癥時可酌情進行續(xù)管。

2、鼻飼管全部脫出時應(yīng)重新插管。

3、對于食道等手術(shù)患者留置鼻飼管，胃管脫出后及時通知醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑謹慎 插管，不能盲目試插。

第二節(jié) 口腔護理操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范

【窒息】 預(yù)防與處理：

1．操作前清點棉球的數(shù)量，每次擦洗時只能夾一個棉球，以免遺漏棉球在口腔，操作結(jié)束后，再次核對棉球的數(shù)量，認真檢查口腔內(nèi)有無遺留物。2．對于清醒病人，操作前詢問有無假牙；昏迷病人，操作前仔細檢查牙齒有無松、脫，假牙是否活動等。如有活動假牙，操作前取下存放于冷水杯中。3．對于興奮、躁動的病人盡量在其較安靜的情況下進行口腔護理，操作時，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障礙的病人，應(yīng)采取側(cè)臥位，棉球不宜過濕以防誤吸。

4．如病人出現(xiàn)窒息，應(yīng)及時處理。迅速有效清除吸入的異物，及時解除呼吸道梗阻。

【吸入性肺炎】 預(yù)防與處理：

1．為昏迷病人進行口腔護理時，病人取仰臥位，將頭偏向一側(cè)，防止漱口液流入呼吸道。

2．進行口腔護理的棉球要擰干，不應(yīng)過濕；昏迷病人不可漱口，以免引起誤吸。3．已出現(xiàn)肺炎的病人，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素積極抗感染治療。并結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)采取對癥處理?！究谇徽衬p傷】 預(yù)防與處理：

1．為病人進行口腔護理時，動作要輕柔，尤其是放、化療病人，不要使血管鉗或棉簽的尖部直接與患者的口腔黏膜接觸。

2．正確使用開口器，應(yīng)從臼齒處放入，并套以橡皮套，牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口。

3．選擇溫度適宜的漱口液，使用過程中，加強對口腔黏膜的觀察。4．發(fā)生口腔黏膜損傷者，應(yīng)用朵貝爾溶液。

5．如有口腔潰瘍疼痛時，潰瘍面用西瓜霜噴敷或錫類散吹敷，必要時用2％利多卡因噴霧止痛或?qū)⑾幢靥┦谝河米⑸淦髦苯訃娪跐兠妫咳?-4次抗感染。

【惡心、嘔吐】 預(yù)防與處理：

1.擦洗時動作要輕柔，擦舌部和軟腭時不要觸及咽喉部，以免引起惡心。2.根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予止吐藥物。第三節(jié) 常用注射操作并發(fā)癥的預(yù)防與處理

一．皮內(nèi)注射并發(fā)癥的預(yù)防及處理

【疼痛】

1．臨床表現(xiàn)：患者主訴疼痛。2．預(yù)防措施

（1）注重心理護理，向患者說明注射目的，取得配合。（2）正確選擇溶媒對藥物進行溶解。

（3）準(zhǔn)確配制藥液，避免藥液濃度過高對機體的刺激。（4）熟練掌握注射技術(shù)，準(zhǔn)確注入藥液。

（5）針頭型號選擇正確，檢查針頭鋒利無倒鉤的針頭進行注射。（6）注射在皮膚消毒劑干燥后進行。2．處理方法：給予心理疏導(dǎo)，分散注意力。

【局部組織反應(yīng)】

1．臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為注射部位紅腫、疼痛、瘙癢、水皰、潰爛、破損及色素沉著。2．預(yù)防措施

（1）正確配制藥液，推注藥液劑量準(zhǔn)確。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

（3）讓患者了解皮內(nèi)注射的目的，不可隨意搔抓或揉按局部皮丘，如有異常不適可隨時告知醫(yī)護人員。

（4）詳細詢問藥物過敏史，避免使用可引起機體過敏反應(yīng)的藥物。3．處理方法

對已發(fā)生局部組織反應(yīng)者，進行對癥處理，預(yù)防感染。出現(xiàn)局部皮膚瘙癢者，告誡患者勿抓、撓，用0.5%碘伏棉簽擦拭；局部皮膚有水皰者，先用0.5%碘伏棉簽消毒，再用無菌注射器將水皰內(nèi)液體抽出；注射部位出現(xiàn)潰爛、破損，則進行外科換藥處理。

【虛脫】

1．臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、心悸、出汗、眼花、耳鳴、心率加快、脈搏細弱、血壓下降等，嚴(yán)重者意識喪失。2．預(yù)防措施

（1）注射前向患者做好解釋工作，消除緊張心理；詢問飲食情況，避免在饑餓狀態(tài)下進行冶療。

（2）對以往有暈針史及體質(zhì)衰弱、饑餓、情緒緊張的患者，注射時宜采用臥位。3．處理方法

注射過程中隨時觀察患者情況。如有不適，及時停止注射，立即做出正確判斷，區(qū)別是藥物過敏還是虛脫。如患者發(fā)生虛脫現(xiàn)象，護理人員首先鎮(zhèn)靜，給患者及家屬以安全感；將患者取平臥位，保暖，給予口服糖水等，數(shù)分鐘后即可恢復(fù)正常。少數(shù)患者通過給氧或呼吸新鮮空氣，癥狀可逐漸緩解。

【過敏性休克】

1．臨床表現(xiàn)： 2．預(yù)防措施

（1）皮內(nèi)注射前須仔細詢問患者有無藥物過敏史，尤其是青霉素等易引起過敏的藥物，如有過敏者則應(yīng)停止該項試驗。有其它藥物過敏史或變態(tài)反應(yīng)疾病史者應(yīng)慎用。

（2）皮試觀察期間，囑患者和家屬不可隨意離開。注意觀察患者有無異常不適反應(yīng)，正確判斷皮試結(jié)果，陰性者可使用該藥，若為陽性結(jié)果則不可使用(破傷風(fēng)抗毒素除外，可采用脫敏注射)。

（3）科內(nèi)備有0.1%鹽酸腎上腺素、氧氣、吸引器等急救藥品和物品。3．處理方法：一旦發(fā)生過敏性休克，立即按過敏性休克急救流程進行搶救。

二．皮下注射并發(fā)癥的預(yù)防及處理

【出血】

1．臨床表現(xiàn)：拔針后少量血液自注射點流出。對于遲發(fā)性出血者可形成皮下血腫，注射部位腫脹、疼痛、局部皮膚淤血。2．預(yù)防措施

（1）正確選擇注射部位，避免刺傷血管。

（2）注射完畢后，重視局部按壓工作。按壓部位要準(zhǔn)確、時間要充分，尤其對凝血機制障礙者，適當(dāng)延長按壓時間。3．處理方法（1）如針頭刺破血管，立即拔針、按壓注射部位。更換注射部位重新注射。（2）拔針后注射點少量出血者，予以重新按壓注射部位。形成皮下血腫者，可根據(jù)血腫的大小采取相應(yīng)的處理措施。皮下小血腫早期采用冷敷促進血液凝固，48小時后應(yīng)用熱敷促進淤血的吸收和消散。皮下較大血腫早期可采取消毒后無菌注射器穿刺抽出血液，再加壓包扎；血液凝固后，可行手術(shù)切開取出血凝塊。

【硬結(jié)形成】

1．臨床表現(xiàn)：局部腫脹、痛癢，可觸及硬結(jié)。2．預(yù)防措施

（1）避免應(yīng)用對皮膚有刺激作用的藥物作皮下注射。

（2）注射深度和角度適宜。針頭刺入角度不宜超過45度，以免刺入肌層。（3）操作前應(yīng)檢查針頭是否銳利、無倒鉤。

（4）注射點選擇要盡量分散，輪流使用，避免在同一處多次反復(fù)注射，避免在瘢痕、炎癥、皮膚破損處注射。

（5）注射藥量一般以少于2ml為宜。推藥時，速度要緩慢，用力要均勻，以減少對局部的刺激。

（6）護理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，做好皮膚消毒，防止注射部位感染。3．處理方法：已形成硬結(jié)者，可用50%硫酸鎂濕敷或取新鮮馬鈴薯切片外敷硬結(jié)處。

【低血糖反應(yīng)】

1．臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在胰島素注射期間。皮下注射胰島素劑量過大，注射部位過深，在運動狀態(tài)下注射，注射后局部熱敷、按摩導(dǎo)致血流加快使胰島素的吸收加快。2．預(yù)防措施

（1）嚴(yán)格遵守給藥劑量、時間、方法，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常更換注射部位。對使用胰島素的患者反復(fù)進行有關(guān)糖尿病知識、胰島素注射知識的宣教，直到患者掌握為止。（2）準(zhǔn)確抽吸藥液劑量。

（3）根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，把握進針深度，避免誤入肌肉組織。如對體質(zhì)消瘦、皮下脂肪少的患者，應(yīng)捏起注射部位皮膚并減小進針角度注射。（4）避免注入皮下小靜脈血管中。推藥前要回抽，無回血方可注射。（5）注射后勿劇烈運動、按摩、熱敷、日光浴、洗熱水澡等。（6）注射胰島素后，密切患者情況。

3．處理方法：如發(fā)生低血糖癥狀，立即監(jiān)測血糖，同時口服糖水等易吸收的碳水化合物。嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑靜脈推注25~50%葡萄糖。

三．肌內(nèi)注射并發(fā)癥的預(yù)防及處理

【疼痛】

1、原因

肌內(nèi)注射引起疼痛有多方面的原因，如針刺入皮膚的疼痛，推注藥物刺激皮膚的疼痛。一次性肌內(nèi)注射藥物過多、藥物刺激性過大、速度過快。注射部位不當(dāng)，進針過深或過淺等都可引起疼痛。甚至可出現(xiàn)下肢癱瘓。

2、預(yù)防及處理

（1）正確選擇注射部位。

（2）掌握無痛注射技術(shù)。進行肌肉注射前，先用拇指按壓注射點10秒，爾后常規(guī)皮膚消毒注射；注射器內(nèi)存在少量空氣可減少疼痛；用持針的手掌尺測緣快速叩擊注射去的皮膚（一般為注射的右側(cè)或下側(cè)）后進針，在一定程度上課減輕疼痛。

（3）配置藥液濃度不宜過大，每次推注的藥量不宜過多，股四頭肌及上臂三角肌施行注射時，若藥量超過2ml時，必須分次注射。臨床試驗證明，用生理鹽水注射液稀釋藥物后肌內(nèi)注射比用注射用水稀釋藥物后肌內(nèi)注射更能減輕病人疼痛。（4）輪換注射部位。

【神經(jīng)性損傷】

1、原因

主要是藥物直接刺激和局部高濃度藥物毒性引起神經(jīng)粘連和變性壞死。

2、預(yù)防及處理

（1）、周圍神經(jīng)藥物注射傷是一種醫(yī)源性損傷，是完全可以預(yù)防的，應(yīng)在慎重選擇藥物、正確掌握注射技術(shù)等方面嚴(yán)格把關(guān)。

（2）、注射藥物應(yīng)盡量選用刺激性小、等滲、PH值接近中性的藥物，不能毫無根據(jù)地選用刺激性強的藥物做肌肉注射。

（3）注射時應(yīng)全神貫注，注意注射處的解剖關(guān)系，準(zhǔn)確選擇臀部、上臂部的肌內(nèi)注射位置，避開神經(jīng)及血管。為兒童注射時，除要求進針點準(zhǔn)確外，還應(yīng)注意進針的深度、方向。

（4）在注射藥物過程中若發(fā)現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木或放射痛，應(yīng)考慮注入神經(jīng)內(nèi)的可能性，須立即改變進針方向或停止注射。

（5）對中度以下不完全神經(jīng)損傷要用非手術(shù)療法，行理療、熱敷，促進炎癥消退和藥物吸收，同時使用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，將有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。對中度以上完全性神經(jīng)損傷，則盡早手術(shù)探查，做神經(jīng)松解術(shù)。

【局部或全身感染】

1、原因

注射部位消毒不嚴(yán)格，注射用具、藥物被污染等，可導(dǎo)致注射部位或全身發(fā)生感染。

2、預(yù)防及處理

與皮下注射相同，出現(xiàn)全身感染者，根據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗選用抗生素。【針口滲漏】

1、原因

反復(fù)在同一部位注射藥液，每次注射藥量過多，局部血液循環(huán)差，組織對藥液吸收緩慢。

2、預(yù)防及處理

（1）、選擇合適注射部位，選用神經(jīng)少、肌肉較豐厚之處。（2）、掌握注射劑量，每次注射量以2~3ml為限，不宜超過5ml。（3）、每次輪換部位，避免同一部位反復(fù)注射。

（4）、注射后及時熱敷、按摩，加速局部血液循環(huán)，促進藥液吸收。（5）在注射刺激性藥物時，采用z字型途徑注射法，預(yù)防藥物滲漏至皮下組織或表皮，以減輕疼痛及組織受損。具體步驟如下：①左手將注射部位皮膚拉向一側(cè)。②右手持針呈90°刺入并固定。③小心以左手的拇指和食指固定注射器基部（但不可松開組織上的牽引），再以右手反抽活塞確定無回血后，緩慢將藥液注入，并等10秒讓藥物散入肌肉，其間仍保持皮膚呈拉緊狀態(tài)。④拔出針頭并松開左手對組織的牽引，不要按摩注射部位，因按摩易使組織受損，告訴病人暫時不要運動或穿緊身衣服。

【針頭堵塞】

1、原因

一次性注射器的針尖銳利、斜面大，抽吸瓶裝藥品時，極易被橡皮塞堵塞，瓶塞顆粒可隨著加入的藥物進入液體造成微粒污染或栓塞。

2、預(yù)防及處理

（1）、根據(jù)藥液的性質(zhì)選用粗細合適的針頭。（2）、充分將藥液搖混合，檢查針頭通暢后方可進針。

（3）、注射時保持一定的速度，避免停頓導(dǎo)致藥液沉積在針頭內(nèi)。

（4）如發(fā)現(xiàn)推藥阻力大，或無法將藥液繼續(xù)注入體內(nèi)，應(yīng)拔針，更換針頭另選部位進行注射。

（5）使用一次性注射器加藥時可改變進針角度，即由傳統(tǒng)的90°改為45°，因為改變進針角度，避開斜面，減少針頭斜面與瓶塞的接觸面積減輕阻力。

四．靜脈注射

【靜脈炎】

1．臨床表現(xiàn)：按臨床表現(xiàn)進行臨床分型，包括：（1）紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛。

（2）硬結(jié)型：沿給藥靜脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感。（3）壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成瘀斑至皮肌層。

（4）閉鎖型：靜脈不通，逐步形成機化，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。2．預(yù)防措施

（1）熟練掌握靜脈穿刺技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。（2）根據(jù)患者年齡、血管情況選擇合適型號的輸液工具。

（3）合理選擇穿刺部位。長期輸液者，應(yīng)有計劃地更換輸液部位或留置深靜脈導(dǎo)管；避免在癱瘓的肢體行靜脈穿刺和補液；

（4）嚴(yán)格控制藥物的濃度和輸液速度；輸人刺激性較強的藥物時，應(yīng)選用粗大的血管或留置深靜脈導(dǎo)管。

（5）加強外周靜脈置管留置期間的護理；外周靜脈置管留置時間一般不超過72小時； 3．處理方法

（1）停止在患肢靜脈輸液。（2）將患肢抬高、制動。

（3）局部進行熱敷或熱濕敷（50％硫酸鎂或95％酒精）；

（4）可遵醫(yī)囑抹喜療妥軟膏或中草藥外敷；必要時全身應(yīng)用抗生素治療；（5）營養(yǎng)不良、免疫力低下的患者，應(yīng)加強營養(yǎng)，增強機體對血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對局部抗炎能力。

【液體滲出和外滲】

1．概念：

（1）輸液滲出是指在輸液過程中由于多種原因致使輸入的非腐蝕性藥液或液體滲出到正常的血管通路以外的周圍組織。

（2）輸液外滲是指在輸液過程中由于管理疏忽，刺激性藥液和發(fā)皰劑或液體輸入了周圍組織。

2．臨床表現(xiàn)

（1）滴注過程中溶液的流速變慢。（2）靜脈推注時感覺有阻力。（3）輸液部位局部腫脹、疼痛。

（4）浸潤部位周圍皮膚的溫度較低或發(fā)熱。

（5）發(fā)皰性藥物外滲后，可出現(xiàn)皰疹及大水皰，隨后出現(xiàn)潰瘍，潰瘍下方可見組織壞死。3．預(yù)防措施（1）提高穿刺技術(shù)。（2）盡量避免使用靜脈鋼針。

（3）合理選擇穿刺部位，避免在肢體屈曲的部位進行注射；需要中、長期靜脈輸液的患者，建議使用中長靜脈導(dǎo)管或行深靜脈置管；輸注易致滲漏損傷的藥物時，應(yīng)選彈性好且較粗的血管。

（4）最大程度地稀釋藥物，尤其是化療藥物。

（5）為不合作、意識混亂、定向力障礙的患者進行靜脈輸液時要有人協(xié)助。（6）過度活動的患者適當(dāng)固定，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

（7）輸液過程中，應(yīng)定時觀察穿刺部位；若出現(xiàn)局部疼痛，不能根據(jù)回血排除滲漏。

（8）告知患者和家長輸液滲漏的癥狀，有異常及時告知醫(yī)護人員，以便及時處理。

3．處理方法

（1）發(fā)生滲漏時立即停止原部位靜脈滴注，抬高患肢。

（2）如果滲出溶液刺激性不強時，可局部給予50%硫酸鎂濕敷或熱敷患部，以促進滲出藥液的吸收。

（3）發(fā)生滲漏后，應(yīng)注意觀察和評估滲漏部位的運動、感覺和肢端血運等情況，并記錄在患者病歷中。

（4）發(fā)生腐蝕性藥物滲漏，撤除輸液管路之前應(yīng)先確定治療方案。在撤除管路時，應(yīng)避免過重壓迫出血部位。（5）細胞毒藥物外滲的處理：

①立即停止輸液。

②以空針回抽滲漏于皮下的藥液然后拔針。

③局部環(huán)形封閉治療。方法為生理鹽水5ml＋地塞米松2.5mg，做多處皮下注射，范圍大于發(fā)生滲漏的區(qū)域。

④使用拮抗劑。

⑤局部冰敷。滲出后局部冰敷6~12小時，但草酸鉑及長春堿類藥則不宜采用冰敷，以免加重末梢神經(jīng)毒副作用的發(fā)生。

⑥水皰的處理：多發(fā)性小水皰注意保持水皰的完整性，避免摩擦和熱敷，保持局部清潔并提高局部肢體，待自然吸收；直徑大于2cm的大水皰，應(yīng)在嚴(yán)格消毒后用5號細針頭在水皰的邊緣穿刺抽液使皮膚貼附，避免去表皮。

⑦如患者滲出局部出現(xiàn)壞死時，應(yīng)請外科或理療科會診，遵醫(yī)囑進行相應(yīng)處理。

⑧恢復(fù)期：鼓勵患者多做肢體活動，以促進血液循環(huán)，恢復(fù)肢體功能。

【血腫】

1．臨床表現(xiàn)：局部腫脹、疼痛，局部皮膚呈青紫色 2．預(yù)防措施（1）提高穿刺技術(shù)。（2）熟悉動靜脈的區(qū)別。

（3）局部隆起疑有血腫立即停止穿刺并拔針進行局部加壓止血。（4）拔針后正確按壓（按壓針進血管處而不是針進皮膚處）。（5）拔針后勿立即在穿刺肢體的上方綁上止血帶。

3．處理方法：已形成血腫者：小血腫無需特殊處理；大血腫早期冷敷，48小時后再用熱敷促進淤血吸收。

【導(dǎo)管堵塞】 【感染】 第四節(jié) 患者發(fā)生輸血反應(yīng)的預(yù)防與處理流程

預(yù)防

1、認真鑒定血型及交叉配血試驗，護士執(zhí)行操作首先做到三查七對。

2、以輸同型血為原則。

3、血庫的血存儲不得超過21天，不要加溫，護士取血的過程中不要過度 震蕩，造成溶血。

4、為了預(yù)防輸血反應(yīng)，在輸血的前15min內(nèi)速度要慢，每分鐘約20～30 滴，如無輸血反應(yīng)，可按醫(yī)囑進行輸血。一般每分鐘60～90滴，或在 60～90min內(nèi)輸完400ml血。庫血取來后最好在室溫下放置30min為宜，因有輕度輸血反應(yīng)暫停輸血后，如放置超過4h的剩余血，不應(yīng)再輸給 患者，因其可能被細菌污染。

5、患者在輸血的過程中，護理人員應(yīng)密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、尿 量、反應(yīng)，是否有煩躁不安、腰痛等癥狀。

6、避免快速輸入庫存冷血，要嚴(yán)格掌握輸血量，避免過量，嚴(yán)重貧血及易 發(fā)生過敏的患者，在輸血前首先靜脈滴入地塞米松10mg，皮下注射鹽酸異丙嗪50mg預(yù)防或在輸血前半小時口服苯海拉明。

處理

1、立即停止輸血，更換輸液器，改輸生理鹽水。

2、報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3、若為一般過敏反應(yīng)，情況好轉(zhuǎn)者可繼續(xù)觀察并做好記錄。

4、填寫輸血反應(yīng)報告卡，上報檢驗科。

5、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，保留血袋并抽取患者血樣一起送檢驗科。

6、患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斞骶哌M行封存。

流程

立即停止輸血→更換輸液器→改輸生理鹽水→報告醫(yī)生→遵醫(yī)囑給藥→嚴(yán)密觀察并做好記錄→填寫輸血反應(yīng)報告卡→上報檢驗科→懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時→保留血袋→抽取患者血樣→送輸血科。第五節(jié) 患者發(fā)生輸液反應(yīng)的預(yù)防與處理流程

預(yù)防、嚴(yán)格掌握輸液的適應(yīng)證和禁忌證。對腎功能、心功能不全者更應(yīng)謹用，并嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度。用藥前詢問過敏史，對過敏體質(zhì)的患者所用藥物更應(yīng)謹慎。

2、注射室的環(huán)境要清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。

3、對藥前認真檢查藥品的外觀情況。

4、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，、注意輸液瓶之間的配伍禁忌，調(diào)整好輸液瓶的順序。6、在輸液過程中要加強巡視。

處理

1、立即停止輸液，保留靜脈通路，改換其它液體和輸液器。

2、報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3、情況嚴(yán)重就地搶救，必要時進行心肺復(fù)蘇。

4、記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。

5、及時報告醫(yī)院藥劑科，必要時報告護理部。

6、保留輸液器和藥液。

7、患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M行封存。

流程

立即停止輸液→更換液體和輸液器→報告醫(yī)生→遵醫(yī)囑給藥→就 地搶救→觀察生命體征→記錄搶救過程→及時上報→保留輸液器和藥液→家屬有異議時封存。第六節(jié) 患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的預(yù)防與處理流程

預(yù)防

輸液前要排盡空氣，輸液過程中，值班護士要及時巡視密切觀察，及時更換液體，以免空氣進入靜脈形成栓塞。

處理

1、當(dāng)發(fā)現(xiàn)空氣進入人體內(nèi)時，立即夾閉靜脈管路，防止空氣進一步進入。

2、讓患者處于頭低足高左側(cè)臥位，使空氣進入右心室，避開肺動脈入口，由于心臟的跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進入肺動脈內(nèi)，同時通知醫(yī)生，配合醫(yī)生做好應(yīng)急處理。

3、立刻給患者吸氧。

4、遵醫(yī)囑給藥。

5、患者病情穩(wěn)定后，詳細據(jù)實的記錄空氣進入原因、空氣量及搶救處理過程。

6、觀察并記錄，直至證明患者完全脫離危險為止。

流程

立即夾住靜脈通路→頭低左傾臥位→通知醫(yī)生→吸氧→藥物治療→觀察生命體征→告知家屬→記錄原因及搶救過程→繼續(xù)觀察。

第七節(jié) 患者發(fā)生用錯藥時的預(yù)防與處理流程

預(yù)防

1、護士取藥、擺藥、發(fā)藥嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

2、對病人的疑問應(yīng)重新核對，確認無誤后給病人解釋。

3、遵醫(yī)囑正確實施給藥。

4、給藥后注意觀察藥物療效和病人的反應(yīng)。

5、加強用藥指導(dǎo)，護患溝通。

處理

1、一旦發(fā)生患者用錯藥時，立即停止所給藥。

2、報告主管醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給藥，配合醫(yī)生進行搶救，通知科主任、護士長，上報護理部、醫(yī)務(wù)科或總值班。

3、作好護理記錄，作好病人及家屬的安撫工作。

4、患者家屬有異議時，按有關(guān)程序?qū)λ幬镞M行封存。

流程

做好安全防范→發(fā)現(xiàn)患者用錯藥時→立即停止所給藥→報告主管醫(yī)生→遵醫(yī)囑給藥、配合醫(yī)生進行搶救→上報告護理部、醫(yī)務(wù)科或總值班→做好護理記錄→作好病人及家屬的安撫工作→必要時醫(yī)患雙方封存藥物。第八節(jié) 患者發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的預(yù)防與處理流程

預(yù)防

1、醫(yī)生在為患者用藥時，必須詢問病人的用藥史及過敏史。

2、護士在給患者用藥時嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

3、遵醫(yī)囑正確實施給藥，給藥后注意觀察藥物療效和病人的反

應(yīng)，特別是使用特殊藥物如用化療藥等。

4、加強用藥指導(dǎo)，護患溝通。

處理

1、患者一旦發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)時，立即停止所給藥。護士立即報告主管醫(yī)生、科主任、護士長及藥劑科。

2、配合醫(yī)生進行搶救，必要時請藥劑科專職藥師到科室指導(dǎo)處理。

3、作好護理記錄。

4、作好病人及家屬的安撫工作，必要時醫(yī)患雙方封存藥物。

5、必要時報護理部、醫(yī)務(wù)科或總值班。

流程

做好安全防范→發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)時→立即停止所給藥→報告主管醫(yī)生、科主任、護士長、藥劑科→配合醫(yī)生進行搶救→必要時請藥劑科專職藥師到科室指導(dǎo)處理→做好護理記錄→作好病人及家屬的安撫工作→必要時報護理部、醫(yī)務(wù)科或總值班。第九節(jié) 住院患者應(yīng)用化療藥物出現(xiàn)外滲的預(yù)防與處理流程

預(yù)防

1、首選中心靜脈途徑給藥，取得患者配合。

2、教會患者切勿自行調(diào)節(jié)輸液速度。

3、叮囑患者盡量減少去衛(wèi)生間、就餐等軀體移動，注意輸液肢體的活動，避免注射針頭移位，輸液的肢體勿被壓迫，以免影響血液回流造成藥物外滲。

4、詢問患者輸注化療藥物時有無疼痛、腫脹的感覺，5、掌握化療藥物的相關(guān)知識：化療藥物刺激性的分類，外滲的相關(guān)因素；外滲的預(yù)防及處理方法。

6、掌握化療給藥的注意事項：

7、每15～30min巡視患者1次，檢查注射部位有無回血及外滲現(xiàn)象。對于發(fā)泡性藥物要專人床邊守護，密切觀察至用藥完畢。

8、嚴(yán)格床頭交接班，每班交接內(nèi)容包括：化療藥物名稱、注射部位、輸注時間、藥物余量、輸液通暢情況等。

9、合理使用靜脈血管，左右臂交替使用，對強刺激藥物宜選用前臂靜脈，忌在手背及腕部注藥。

處理

1、發(fā)現(xiàn)化療藥物出現(xiàn)外滲應(yīng)立即停止化療藥物的輸注，并報告 醫(yī)生和護士長。

2、護士應(yīng)及時了解化療藥物的名稱、劑量、輸注的方法，評估 患者藥物外滲的穿刺部位、面積、外滲藥物的量、皮膚的顏 色、溫度、疼痛的性質(zhì)。

3、護理人員準(zhǔn)確評估外滲藥液損失量，如損失量超過原藥液量 的10%，在重新輸注時應(yīng)遵醫(yī)囑補足損失量。

4、出現(xiàn)化療藥物外滲時應(yīng)立即遵醫(yī)囑做皮下封閉。

5、護士應(yīng)每天嚴(yán)密觀察患者皮膚藥物外滲處的情況，如：皮膚 顏色、溫度、彈性、疼痛的程度等情況，做好護理記錄。

6、局部選用33%硫酸鎂濕敷：紗布浸硫酸鎂溶液，以不滴液為 宜；濕敷面積應(yīng)超過外滲部位外圍2-3cm，濕敷時間應(yīng)保持 24h以上。

7、外敷時，注意保持患者衣物、床單的清潔、干燥。

8、患者自感外滲部位有燒灼感時，遵醫(yī)囑用冷敷。禁止使用任 何方式的熱敷。

9、因藥物外滲局部有破潰、感染時，應(yīng)報告醫(yī)生及時給予清創(chuàng)、換藥處理。

10、抬高患肢，減輕因藥液外滲引起的肢體腫脹。下肢藥液外滲 時，應(yīng)讓患者臥床休息，床尾抬高150。上肢藥液外滲，可 用繃帶懸吊上肢，盡量減輕肢體負擔(dān)。

11、外滲部位未痊愈前，禁止在外滲區(qū)域及遠心端再行各種穿刺

注射。

12、護士在整個化療藥外滲處理過程中，要關(guān)心體貼患者，做好 心理護理，減輕患者的恐懼、不安情緒，以取得患者的合作。流程

立即停止應(yīng)用化療藥物→了解化療藥物的性質(zhì)→評估外滲藥液損失量 →皮下封閉→記錄過程→嚴(yán)密觀察患者皮膚→局部用33%硫酸鎂濕敷→禁用熱敷→破潰、感染時應(yīng)報告醫(yī)生→抬高患肢→做好心理護理。

第十節(jié)輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時的預(yù)防與處理流程25

預(yù)防

1、輸液速度應(yīng)根據(jù)患者年齡、病情、輸液總量、輸液目的和藥 物性質(zhì)等嚴(yán)格控制速度.2、成年人輸液速度在40～60滴/分鐘，兒童、老年人速度不宜 超過20～40滴/分?；加行呐K(特別是心功能不全)或肺部疾病 的患者，輸液速度要更慢，以免因心臟負荷加重而引起急性 心衰或肺水

3、不同藥物對輸液速度也有要求，比如抗菌藥物中的萬古霉素、克林霉素以及氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星等喹喏酮類 藥物，輸液速度都不能過快。如果補鉀過程中給藥速度過快，很可能使心臟驟停，有生命危險。

4、告知病人和家屬切不可自行隨意調(diào)整，以免產(chǎn)生嚴(yán)重后果。處理

1、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉?至最低。

2、及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理。

3、將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕 心臟負擔(dān)。

4、高流量給氧，減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出，同時濕化瓶內(nèi)加入 20％～30％的 酒精，改善肺部氣體交換，或遵醫(yī)囑使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。

5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、擴血管和強心藥物。

6、必要時進行四肢輪流結(jié)扎，每隔5～10 分鐘輪流放松一側(cè)肢

體止血帶，可有效地減少回心血量。

7、認真記錄患者搶救過程。

8、患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點交接班。

流程

停止輸液或降低速度→報告醫(yī)師搶救→患者端坐位，雙下肢下垂→高流量給氧→遵醫(yī)囑給藥→必要時四肢輪流結(jié)扎→記錄搶救過程→觀察病情→重點交接班。

第二篇：鼻飼并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范

鼻飼并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范

【窒息預(yù)防措施】

一、操作時動作必須輕柔，避免誤入氣管，在插管過程出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、口唇紫紺等立即停止插管。

二、鼻飼時應(yīng)抬高床頭30°，病情允許時可采用半臥位。鼻飼完畢維持體位30分鐘，避免搬動患者。

三、鼻飼時先確定胃管在胃內(nèi)方可予鼻飼。注意鼻飼速度要緩慢均勻，避免過快。

四、每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。

五、密切監(jiān)測胃潴留量，當(dāng)>150ml時，應(yīng)通知醫(yī)生了解是否暫停鼻飼。

六、鼻飼前將呼吸道痰液、分泌物等吸凈，在鼻飼中及鼻飼后30分鐘內(nèi)盡量不進行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起嘔吐。

六、每日口腔護理2次，及時清潔口腔分泌物。

【窒息處理規(guī)范】

一、如發(fā)生誤吸，病人出現(xiàn)呼吸困難等，應(yīng)立即停止鼻飼。

二、立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，快速吸出口鼻及呼吸道內(nèi)的吸入物。

三、當(dāng)患者神志不清，呼吸心跳停止時，應(yīng)立即進行胸外心臟按壓、氣管插管、人工呼吸機輔助呼吸等心肺復(fù)蘇搶救措施，并遵醫(yī)囑給予搶救用藥。

四、及時采取腦復(fù)蘇措施，如給予患者頭戴冰帽保護腦細胞，遵醫(yī)囑給予患者腦細胞活性劑、脫水劑等。

五、在搶救過程中要觀察誤吸患者意識、面色、呼吸等情況。

【鼻飼管堵塞預(yù)防措施】

一、應(yīng)用柔軟、穩(wěn)定性好的鼻飼管，以求舒適、安全。

二、鼻飼前應(yīng)檢查鼻飼管是否通暢，制作營養(yǎng)食時要打爛，過稠時加水稀釋，藥物要研成細未服用，牛奶不要與果汁同時喂。

三、鼻飼前后應(yīng)用溫開水20-30ml沖洗管道，避免堵塞。

【鼻飼管堵塞處理規(guī)范】

一、在確定鼻飼管位置正常后，對已發(fā)生堵塞鼻飼管，可用溫水沖洗，使之再通。沖洗時注意用力不可過猛，阻力大時不可硬沖。

二、如沖洗不通時，給予重新置管。

【鼻飼管脫出預(yù)防措施】

一、留置鼻飼管做好固定，膠布固定管道外漏部位于鼻翼、臉頰部，別針固定鼻飼管遠端于枕邊。

二、意識不清或躁動患者，必要時給予約束帶約束兩上肢，使用約束帶前要向家屬解釋清楚目的。

三、搬動或翻動患者時做好管道管理，防止胃管脫出。

四、做好患者及家屬指導(dǎo)使其配合，避免自行拔管。

五、加強巡視，認真交接鼻飼管留置情況。

【鼻飼管脫出處理規(guī)范】

一、鼻飼管部分脫出，患者無禁忌癥時可酌情進行續(xù)管。

二、鼻飼管全部脫出時應(yīng)重新插管。

三、對于食道等手術(shù)患者留置鼻飼管，胃管脫出后及時通知醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑謹慎插管，不能盲目試插。

第三篇：靜脈輸液并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范

密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范

【發(fā)熱反應(yīng)預(yù)防措施】

一、輸液前嚴(yán)格檢查藥液質(zhì)量與有效期。

二、檢查輸液器外包裝有無破損、漏氣，生產(chǎn)日期和有效期。

三、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。【發(fā)熱反應(yīng)處理規(guī)范】

一、立即停止輸液或者保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。

二、報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

三、注意觀察體溫變化，寒戰(zhàn)者給予保暖，高熱者遵醫(yī)囑給予物理降溫。

四、及時報告醫(yī)院感染科、藥劑科、供應(yīng)室、護理部。

五、保留輸液器和藥液分別送供應(yīng)室和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

六、患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M行封存。

【發(fā)熱反應(yīng)處理程序】

立即停止輸液→更換液體和輸液器→報告醫(yī)生→遵醫(yī)囑給藥→就地搶救→觀察生命體征→記錄搶救過程→及時上報→保留輸液器和藥液→送檢

【急性肺水腫預(yù)防措施】

一、嚴(yán)格控制輸液速度與輸液量。

二、年老體弱、嬰幼兒、心肺功能不良的患者需要特別慎重并密切觀察。

【急性肺水腫處理規(guī)范】

一、立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?/p>

二、及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理。

三、病情允許可將患者安置為端坐位，兩腿下垂，以減少下肢靜脈血液的回流，減輕心臟負擔(dān)。

四、給予高流量吸氧，一般氧流量為6～8升/分，減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。

五、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、擴血管藥物、平喘、強心和利尿劑。

六、必要時進行四肢輪流結(jié)扎，每隔5-10分鐘輪流放松一側(cè)肢體的止血帶，可有效的減少靜脈回心血量。

七、認真記錄患者的搶救過程。

八、患者病情平穩(wěn)后，要加強巡視，重點交接班。

九、做好心理護理，安慰患者，緩解其緊張情緒。

【急性肺水腫處理程序】

立即停止輸液→通知醫(yī)生→將患者安置為端坐位，雙腿下垂 →高流量給氧→遵醫(yī)囑用藥→必要時四肢輪扎→做好病情及搶救的記錄

【靜脈炎預(yù)防措施】

一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

二、對血管壁有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后再使用。同時減慢輸液速度，防止藥液滲出血管外。

三、有計劃地更換輸液部位，保護靜脈。

四、靜脈內(nèi)置管，應(yīng)選擇無刺激性或刺激性小的導(dǎo)管，置管時間不宜過久。

【靜脈炎處理規(guī)范】

一、停止在靜脈炎部位輸液，將患者抬高并制動。

二、可用50%硫酸鎂液濕敷每日2次，可行超短波治療。

三、如合并感染，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素治療。

【靜脈炎處理程序】

停止局部輸液→局部50%硫酸鎂濕敷→遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物

【空氣栓塞預(yù)防措施】

一、輸液前認真檢查輸液器質(zhì)量，排盡輸液管內(nèi)空氣。

二、輸液過程中加強巡視，連續(xù)輸液應(yīng)及時更換輸液瓶或添加藥液；輸液完畢及時拔針。

三、加壓輸液時應(yīng)專人看護。

【空氣栓塞處理規(guī)范】

一、立即通知醫(yī)生并配合搶救。

二、協(xié)助患者取左側(cè)臥位和頭低足高臥位。左側(cè)臥位可使肺動脈的位置處于低位，利于 氣泡漂移至右心室尖部，從而避開肺動脈入口，隨著心臟的舒縮，較大的氣泡碎成泡沫，分次小量進入肺動脈內(nèi)，逐漸被吸收。

三、給予高流量氧氣吸入，提高機體的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。

四、有條件者，通過中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。

五、密切觀察患者病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時對癥處理。

六、記錄搶救過程。

【空氣栓塞處理流程】

立即通知醫(yī)生并配合搶救→置患者頭低足高左側(cè)臥位→給予高流量吸氧→密切觀察病情→記錄搶救過程

第四篇：靜脈輸液常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范

三、靜脈輸液常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范

（一）靜脈炎 1．預(yù)防措施

嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則與操作規(guī)程，控制藥液濃度和速度；嚴(yán)禁在癱瘓肢體行靜脈穿刺和輸液；根據(jù)所用藥物特性合理安排輸液順序；成人不宜選擇下肢靜脈輸液；選擇上肢粗直彈性好的血管，避開關(guān)節(jié)部位；有計劃地更換輸液部位，勿在同一部位反復(fù)穿刺；消毒液待干后在穿刺；敷料有卷曲或潮濕應(yīng)及時更換；提高穿刺成功率；選擇合適的導(dǎo)管型號；嚴(yán)格執(zhí)行沖、封管操作規(guī)程；動態(tài)評估穿刺部位。2．處理規(guī)范

（1）評估靜脈炎的級別并分析原因。（2）停止輸液，報告醫(yī)生。

（3）應(yīng)拔除PVC，可暫時保留PICC、CVC、PORT。（4）提高患肢并制動。（5）避免穿刺部位受壓。（6）局部濕熱敷或藥物治療。（7）超短波、紅外線理療。

二．急性肺水腫 1．預(yù)防措施

根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度，老年人、兒童、心肺功能不全的患者輸液速度不宜過快、輸液量不宜過多；密切觀察病情、及時發(fā)現(xiàn)急性肺水腫的先兆；加強患者及其家屬的健康教育，不得隨意調(diào)節(jié)速度。2．處理規(guī)范

（1）立即中斷輸液，保留靜脈通路，同時通知醫(yī)生。（2）取端坐位，雙腿下垂，必要時四肢輪流扎止血帶。（3）高流量吸氧（20-30%的酒精濕化吸氧，6-8/min）。

（4）遵醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管、平喘、鎮(zhèn)靜等藥物處理。（5）安慰患者，解除病人的緊張情緒。

（三）發(fā)熱反應(yīng) 1．預(yù)防措施

靜脈輸液過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，輸液前認真檢查藥液質(zhì)量及輸液器具，避免微粒進入藥液，如橡膠塞、玻璃微粒等；注射器嚴(yán)格一人一針一管，不應(yīng)重復(fù)使用；提高穿刺技術(shù)，避免反復(fù)穿刺，重復(fù)穿刺時更；超短波、紅外線理療。2．處理規(guī)范（1）酌情減慢輸液速度或停止輸液,更換藥液及輸液器.（2）保留剩余藥液和輸液器具進行檢測。（3）報告醫(yī)師、遵守醫(yī)囑給予對癥處理。

（4）觀察生命體征、特別注意體溫變化、高熱患者給予物理降溫。（5）上報有關(guān)部門。

（四）液體滲出 1．預(yù)防措施

選擇合適穿剌部位、血管、工具、避免創(chuàng)作性穿剌；提高穿剌成攻率、妥善固定；避免在同一部位反復(fù)穿剌；觀察輸液部位及關(guān)注患者感受、若出現(xiàn)局部疼痛、應(yīng)排除藥液滲出的可能；置管肢體避免過度活動，必要時可適當(dāng)約束。2．處理規(guī)范

（1）評估滲出級別。

（2）立即停止輸液，更換穿刺部位。

（3）腐蝕性等刺激藥液外滲，應(yīng)立即中斷輸液，抽出殘余藥液后拔除導(dǎo)管，遵醫(yī)囑局部處理，滲出部位遠端不宜留置導(dǎo)管。（4）抬高患肢，必要時制動。

（5）觀察滲出部位，包括皮膚顏色、溫度、感覺、關(guān)節(jié)活動和肢端血運情況等。（6）嚴(yán)重者上報有關(guān)部門。

（五）過敏性休克

1．預(yù)防措施

用藥前詢問患者有無過敏史，過敏反應(yīng)陽性者，應(yīng)在床頭卡、病歷、體溫單、臨時醫(yī)囑中注明；輸入易致敏藥物，備好搶救藥物。2．處理規(guī)范

（1）立即停藥，保留通路，就地搶救。

（2）立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5-1.0ML,患兒酌減。如癥狀不緩解?？筛?0min皮下或者靜脈注射給藥0.5ml。（3）如發(fā)生心臟驟停立即行胸外按壓術(shù)。（4）給予氧氣吸入及心電監(jiān)護。（5）遵醫(yī)囑抗休克治療。（6）密切觀察患者生命體征。（7）準(zhǔn)備記錄出入量。

（8）告知患者勿再次使用致敏藥物。

（六）空氣栓塞的預(yù)防與處理 1．預(yù)防措施 確保輸液裝置緊密連接;加強觀察，避免空氣進入輸液裝置;加壓輸液時應(yīng)有專人在旁看護;指導(dǎo)中心靜脈置管患者在導(dǎo)管撥出體外瞬間屏氣，并按壓穿刺點。2．處理規(guī)范

（1）立即取左側(cè)臥位和頭低足高位。（2）立即高流量氧氣吸入。

（3）抽出中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)殘余空氣，夾閉、折疊和夾住現(xiàn)有導(dǎo)管。（4）嚴(yán)密觀察病情變化。

（七）出血/血腫 1．預(yù)防措施

評估患者出凝血時間、用藥史；提高穿刺成功率；選擇合適的導(dǎo)管；避免損傷動脈；拔除導(dǎo)管后，按壓方法正確、時間充足；嚴(yán)格掌握肝素封管液的濃度及使用指征。2．處理規(guī)范（1）加壓止血。

（2）遵醫(yī)囑使用止血藥。

（3）48小時內(nèi)冷敷、制動，48小時后熱敷。（4）動態(tài)觀察血腫變化。

（八）導(dǎo)管脫出 1．預(yù)防措施

妥善固定導(dǎo)管及輸液裝置；向心方向揭除敷料；指導(dǎo)患者置管肢體勿過度活動，避免牽拉導(dǎo)管；觀察貼膜有無卷邊、松動、必要時重新更換貼膜；合作能力欠佳者，應(yīng)適合約束。2．處理規(guī)范

（1）評估導(dǎo)管脫出狀態(tài)及導(dǎo)管完整性。

（2）完全脫出者，立即按壓穿刺點壓迫止血，消毒穿刺點，覆蓋敷料。（3）部分脫出者，酌情拔管或者重新消毒、妥善固定。（4）嚴(yán)禁將導(dǎo)管脫出部分重新送入體內(nèi)。（5）中心靜脈導(dǎo)管患者必要時重新X線定位。（6）嚴(yán)密觀察患者病情變化。

（九）導(dǎo)管堵塞 1．預(yù)防措施

合理選擇輸液工具的型號；注意藥物的配伍禁忌；輸注高濃度藥品、血液制品前后及采血后應(yīng)徹底沖管；中心靜脈導(dǎo)管無凝血功能障礙者應(yīng)用肝素鹽水正壓封管；輸液接頭等附加裝置有血凝塊時應(yīng)及時更換；觀察輸液是否通暢，及時發(fā)現(xiàn)輸液報警；正確固定導(dǎo)管，避免扭曲、折疊導(dǎo)管；減少肢體受壓，避免回血因素 ；治療間歇定期導(dǎo)管維護。2．處理規(guī)范

（1）評估導(dǎo)管狀況，分析堵管原因。（2）根據(jù)情況選擇拔管或?qū)Ч茉偻夹g(shù)。（3）中心靜脈導(dǎo)管血液堵塞可遵醫(yī)囑溶栓。（4）切忌將導(dǎo)管內(nèi)血凝塊沖入血管內(nèi)，避免栓塞。

（十）感染 1．預(yù)防措施

嚴(yán)格無菌操作；正確沖、封管和更換敷料；定期和按要求更換輸液裝置；合理選擇導(dǎo)管。2．處理規(guī)范

（1）評估局部和全身感染征象，必要時報告醫(yī)生。（2）外周靜脈留置針應(yīng)拔除。

（3）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時，應(yīng)進行血培養(yǎng)和/或?qū)Ч芗舛伺囵B(yǎng)。（4）可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時，應(yīng)進行血培養(yǎng)和/或?qū)Ч芗馀囵B(yǎng)。（5）根據(jù)醫(yī)囑局部用藥或使用抗生素。（6）局部感染者，及時跟換敷料并加強觀察。

（十一）靜脈血栓 1．預(yù)防措施

評估患者血管情況，選擇粗直的血管；中心靜脈置管時評估靜脈血栓形成的高危因素；合理選擇輸液工具；熟練掌握靜脈輸液穿刺技術(shù)，減少反復(fù)穿刺，減少血管內(nèi)膜的損傷；成人避免下肢輸液；患者置管后，應(yīng)適當(dāng)活動和飲水；評估導(dǎo)管功能，正確執(zhí)行沖、封管操作。2．處理規(guī)范

（1）評估導(dǎo)管功能和血栓征象、分析原因。（2）報告醫(yī)生。

（3）抬高患肢，制動；禁止按摩和壓迫患肢。（4）停止在患肢輸液，酌情留置或拔除導(dǎo)管。（5）遵醫(yī)囑使用抗凝或溶栓治療。（6）嚴(yán)重者手術(shù)治療。

（十二）中心靜脈導(dǎo)管移位 1．預(yù)防措施

評估導(dǎo)管置入長度，確定導(dǎo)管尖端位置。；評估相關(guān)因素：胸內(nèi)壓增高（咳嗽、嘔吐）、充血性心衰、體位改變、正壓通氣、高壓注射、導(dǎo)管沖洗；正確固定導(dǎo)管，評估導(dǎo)管外露長度；更換敷料時，避免導(dǎo)管脫出；加強患者及家屬導(dǎo)管相關(guān)知識的健康教育。2．處理規(guī)范

（1）評估導(dǎo)管尖端位置和外露長度。（2）禁止將外露導(dǎo)管送入體內(nèi)。（3）根據(jù)導(dǎo)管尖端位置，酌情進行調(diào)整。

第五篇：靜脈輸血法并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范

靜脈輸血法并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范

靜脈輸血(blood transfusion)是將血液通過靜脈輸入體內(nèi)的方法，包括輸入全血、成分血和血漿增量劑，是治療外傷、失血、感染等疾病引起的血液成分丟失和血容量降低的重要手段。能補充血容量，增加心排出量，提高血壓，改善循環(huán)；能促進攜氧功能，增加血漿蛋白；能供給各種凝血因子，有助于止血；能增加免疫球蛋白，增強免疫力，直接換救患者的生命。

輸血作為一種治療手段已廣泛應(yīng)用于臨床實踐中。輸血雖然有不可替代的治療作用，但同時應(yīng)當(dāng)注意血液制品也有潛在的危險性，再加之由于醫(yī)務(wù)人員的操作及患者的體質(zhì)等原因，仍有3%～10%的患者可發(fā)生不同程度的不良反應(yīng)及相關(guān)疾病，如：非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)、溶血反應(yīng)、循環(huán)負荷過重(肺水腫)、出血傾向、枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)等等，因此必須嚴(yán)密觀察輸血后的并發(fā)癥，積極地給予預(yù)防和處理。非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 【發(fā)生原因】

1．外來性或內(nèi)生性致熱原：如蛋白質(zhì)、細菌的代謝產(chǎn)物或死菌等，污染保存液或輸血用具，輸血后即可引起發(fā)熱反應(yīng)。

2．免疫反應(yīng)：患者血內(nèi)有白細胞凝集素、白細胞抗HLA、粒細胞特異性抗體或血小板抗體，輸血時對所輸入的白細胞和血小板發(fā)生作用，引起發(fā)熱。主要出現(xiàn)在反復(fù)輸血的患者或經(jīng)產(chǎn)婦中。

3.輸血時沒有嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，造成污染?！九R床表現(xiàn)】

發(fā)生在輸血過程中或輸血后1～2h內(nèi)，初起發(fā)冷或寒顫；繼之體溫逐漸上升，可高達39℃～40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，多數(shù)患者血壓無變化癥狀持續(xù)時間長短不一，多于數(shù)小時內(nèi)緩解，少有超過24h者；少數(shù)反應(yīng)嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷?！绢A(yù)防及處理】

1．嚴(yán)格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具，采用無熱原技術(shù)配制保養(yǎng)液，嚴(yán)格清洗、消毒采血和輸血用具，或用一次性輸血器，可去除致熱原。

2．輸血前進行白細胞交叉配合試驗，選用洗滌紅細胞或用尼龍濾柱過濾血液移除大多數(shù)粒細胞和單核細胞，可以減少免疫反應(yīng)所致的發(fā)熱。

3．一旦發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，立即停止輸血，所使用過的血液廢棄不用。如病情需要可另行配血輸注。

4．遵醫(yī)囑予抑制發(fā)熱反應(yīng)的藥物如阿司匹林，首次劑量1g，然后每1h一次，共3次；伴寒戰(zhàn)者予以抗組胺藥物如異丙嗪25mg或度冷丁5Omg等對癥治療；嚴(yán)重者予以腎上腺皮質(zhì)激素。

5．對癥處理：高熱時給予物理降溫，畏寒、寒戰(zhàn)時應(yīng)保暖，給予熱飲料、熱水袋，加蓋厚被等積極處理。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化并記錄。6.將輸血器、剩余血連同血袋一并送檢.過敏反應(yīng) 【發(fā)生原因】

1．輸入血液中含有致敏物質(zhì)(如獻血員在獻血前4h之內(nèi)曾用過可致敏的藥物或食物)。

2．患者呈過敏體質(zhì)，輸入血液中的異體蛋白質(zhì)同過敏機體組織細胞結(jié)合，形成完全抗原而致敏所致。

3．多次輸血的患者，可產(chǎn)生過敏性抗體，抗原和抗體相互作用而產(chǎn)生過敏反應(yīng)。【臨床表現(xiàn)】

多數(shù)患者發(fā)生在輸血后期或即將結(jié)束時，也可在輸血剛開始時發(fā)生。表現(xiàn)輕重不一，輕者出現(xiàn)皮膚蕁麻疹和瘤癢、輕度血管神經(jīng)性水腫(表現(xiàn)為眼瞼、口唇水腫)；嚴(yán)重者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹痛、腹瀉、神志不清、休克等癥狀，可危及生命?！绢A(yù)防及處理】

1．勿選用有過敏史的獻血員。

2．獻血者在采血前4h內(nèi)不宜吃高蛋白、高脂肪飲食，宜食用少量清淡飲食或糖水。

3．既往有輸血過敏史者應(yīng)盡量避免輸血，若確實因病情需要須輸血時，應(yīng)輸注洗滌紅細胞或冰凍紅細胞，輸血前0.5h口服抗組胺藥或使用類固醇類藥物。

4．輸血前詳細詢問患者的過敏史，了解患者的過敏原，尋找對該過敏原無接觸史的供血者。

5．患者僅表現(xiàn)為局限性皮膚搔癢、蕁麻疹或紅斑時，可減慢輸血速度，不必停止輸血，口服抗組胺藥如苯海拉明25mg，繼續(xù)觀察；反應(yīng)重者須立即停止輸血，保持靜脈暢通，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，根據(jù)醫(yī)囑給予0.1%鹽酸腎上腺素0.5～1m1皮下注射。

6．過敏反應(yīng)嚴(yán)重者，注意保持呼吸道通暢，立即予以高流量吸氧；有呼吸困難或喉頭水腫時，應(yīng)及時作氣管插管或氣管切開，以防窒息；遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物，如鹽酸異丙嗪25mg肌肉注射，地塞米松5mg靜脈注射；必要時行心肺功能監(jiān)護。溶血反應(yīng) 【發(fā)生原因】

1．輸入異型血：即供血者和受血者血型不符，造成血管內(nèi)溶血，一般輸入10～15m1即可產(chǎn)生癥狀。

2．輸血前紅細胞已被破壞發(fā)生溶血：如血液貯存過久、保存溫度不當(dāng)(血庫冰箱應(yīng)恒溫4℃)、血液震蕩過劇、血液內(nèi)加入高滲或低滲溶液或影響pH值的藥物、血液受到細菌污染等，均可導(dǎo)致紅細胞大量破壞。

3．Rh因子所致溶血：人類紅細胞除含有A、B凝集原外，還有另一種凝集原，稱Rh因子。我國人口99%為陽性，1%為陰性。Rh陰性者接受Rh陽性血液后，其血清中產(chǎn)生抗Rh陽性抗體，當(dāng)再次接受Rh陽性血液時可發(fā)生溶血反應(yīng)。一般在輸血后1～2h發(fā)生，也可延遲至6～7天后出現(xiàn)癥狀。

4．輸入未被發(fā)現(xiàn)的抗體所致延遲性的溶血反應(yīng)?！九R床表現(xiàn)】

1．為輸血中最嚴(yán)重的反應(yīng)。開始階段，由于紅細胞凝集成團，阻塞部分小血管，可引起頭脹痛、面部潮紅、惡心嘔吐、心前區(qū)壓迫感、四肢麻木、腰背部劇烈疼痛和胸悶等癥狀。中間階段，由于凝集的紅細胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白散布到血漿中，可出現(xiàn)黃疽和血紅蛋白尿，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降等癥狀。最后階段，由于大量血紅蛋白從血漿中迸入腎小管，遇酸性物質(zhì)變成結(jié)晶體，致使腎小管阻塞；又因為血紅蛋白的分解產(chǎn)物使腎小管內(nèi)皮缺血、缺氧而壞死脫落，也可導(dǎo)致腎小管阻塞?；颊叱霈F(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭癥狀，可迅速死亡。

2．溶血程度較輕的延遲性溶血反應(yīng)可發(fā)生在輸血后7～14天，表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、貧血、黃疽和血紅蛋白尿等。

3．還可伴有出血傾向，引起出血。【預(yù)防及處理】

1．認真做好血型鑒定和交叉配血試驗。

2．加強工作責(zé)任心，嚴(yán)格核對患者和供血者姓名、血袋號和配血報告有無錯誤，采用同型輸血。

3．采血時要輕拿輕放，運送血液時不要劇烈震蕩；嚴(yán)格觀察儲血冰箱溫度，并詳細記錄，嚴(yán)格執(zhí)行血液保存規(guī)則，不可采用變質(zhì)血液。

4．一旦懷疑發(fā)生溶血，應(yīng)立即停止輸血，維持靜脈通路，及時報告醫(yī)生。5．溶血反應(yīng)發(fā)生后，立即抽取受血者靜脈血加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿色澤，若呈粉紅色，可協(xié)助診斷，同時測定血漿游離血紅蛋白量。

6．核對受血者與供血者姓名和AB0血型、Rh血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重做AB0血型、Rh血型、不規(guī)則抗體及交叉配血試驗。

7．抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢驗，以排除細菌污染反應(yīng)。8．維持靜脈輸液，以備搶救時靜脈給藥。

9．口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，以堿化尿液，防止或減少血紅蛋白結(jié)晶阻塞腎小管。

10．雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)或雙腎超短波透熱療法，以解除腎血管痙攣，保護腎臟。

11．嚴(yán)密觀察生命體征和尿量、尿色的變化并記錄。同時做尿血紅蛋白測定。對少尿、無尿者，按急性腎功能衰竭護理。如出現(xiàn)休克癥狀，給予抗休克治療。

12.心理護理：安慰患者消除其緊張、恐懼心理.循環(huán)負荷過重(急性左心衰)【發(fā)生原因】

由于輸血速度過快，短時間內(nèi)輸入過多血液，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負荷過重而引起心力衰竭和急性肺水腫。多見于心臟代償功能減退的患者，如心臟患者、老年人、幼兒或慢性嚴(yán)重貧血患者(紅細胞減少而血容量增多者)?！九R床表現(xiàn)】

1．表現(xiàn)為輸血過程中或輸血后患者自訴胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量粉紅色泡沫痰。嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。

2．體查：患者常端坐呼吸，頸靜脈怒張、聽診肺部有大量水泡音、中心靜脈壓升高。

3．胸部攝片顯示肺水腫影像?！绢A(yù)防及處理】

1．嚴(yán)格控制輸血速度和短時間內(nèi)輸血量，對心、肺疾患者或老年、兒童尤應(yīng)注意。2．出現(xiàn)肺水腫癥狀，立即停止輸血，及時與醫(yī)生聯(lián)系，配合搶救。協(xié)助患者取端坐位，兩腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔(dān)。

3．加壓給氧，可使肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出液的產(chǎn)生；同時給予20%～30%乙醇濕化吸氧，因乙醇能降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，迅速緩解缺氧癥狀。但要注意吸入時間不可過長，以免引起乙醇中毒。

4．遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、利尿、強心、血管擴張劑等藥物治療以減輕心臟負荷。同時應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化并記錄。

5．清除呼吸道分泌物，保持呼吸通暢，定時給患者拍背，協(xié)助排痰，并指導(dǎo)患者進行有效呼吸。

6．必要時用止血帶進行四肢輪扎，即用止血帶或血壓計袖帶作適當(dāng)加壓，以阻斷靜脈血流，但動脈血流仍通暢。每隔5～lOmin輪流放松一側(cè)肢體的止血帶，可有效地減少靜脈回心血量，待癥狀緩解后，逐步解除止血帶。

7．心理護理，耐心向其簡要解釋檢查和治療的目的，以減輕患者的焦慮和恐懼。出血傾向 【發(fā)生原因】

1．稀釋性血小板減少：庫存血超過3h后，血小板存活指數(shù)僅為正常的60%，24h及48h后，分別降為12%和2%，若大量輸入無活性血小板的血液，導(dǎo)致稀釋性血小板減少癥。

2．凝血因子減少：庫存血液中，血漿中第V、Ⅷ、Ⅺ因子都會減少。3．枸櫞酸鈉輸入過多：枸櫞酸鹽與鈣離子結(jié)合，使鈣離子下降，從而導(dǎo)致凝血功能障礙。

4．彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、輸血前使用過右旋糖酐等擴容劑等。5．長期反復(fù)輸血。【臨床表現(xiàn)】 患者創(chuàng)面滲血不止或手術(shù)野滲血不止，手術(shù)后持續(xù)出血；非手術(shù)部位皮膚、黏膜出現(xiàn)紫癲、痰斑、鼻衄、牙根出血、血尿、消化道出血、靜脈穿刺處出血等。凝血功能檢查可發(fā)現(xiàn)PT、APTT、PIT明顯降低?！绢A(yù)防及處理】

1．短時間內(nèi)輸入大量庫存血時應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識、血壓、脈搏等變化注意皮膚、黏膜或手術(shù)傷口有無出血。

2．盡可能的輸注保存期較短的血液，情況許可時每輸庫血3～5單位，應(yīng)補充鮮血1單位。即每輸1500ml庫血即給予新鮮血500ml，以補充凝血因子。

3．若發(fā)現(xiàn)出血表現(xiàn)，首先排除溶血反應(yīng)，立即抽血做出血、凝血項目檢查，查明原因，輸注新鮮血、血小板懸液，補充各種凝血因子。枸櫞酸鈉中毒反應(yīng) 【發(fā)生原因】

大量輸血的同時輸入大量枸櫞酸鈉，如肝功能不全，枸櫞酸鈉尚未氧化即和血中游離鈣結(jié)合而使血鈣下降，導(dǎo)致凝血功能障礙、毛細血管張力減低、血管收縮不良和心肌收縮無力等。【臨床表現(xiàn)】

手足搐搦、出血傾向、血壓下降、心率減慢，甚至心跳驟停；心電圖示QT時間延長，ST段延長，T波低平倒置;血液化驗血清鈣小于2.2mmol/L?！绢A(yù)防及處理】

1．嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)，慎用堿性藥物，注意監(jiān)測血氣和電解質(zhì)化驗結(jié)果，以維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿的平衡。

2．每輸注庫血1000ml，須按醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣l0ml，以補充鈣離子。低體溫

【發(fā)生原因】輸入的血液溫度過低，或輸血過快、過量。【臨床表現(xiàn)】

患者出現(xiàn)寒冷或寒顫，皮膚冰冷，心律紊亂，監(jiān)測體溫降至30℃左右?！绢A(yù)防及處理】

1．將大量備用的庫血放在溫度適宜的環(huán)境中自然升至室溫再輸入，也可以用熱水袋加溫輸血的肢體。

2．大量、快速輸血時將房間溫度控制在24～25℃。

3．注意給患者保溫，避免不必要的軀體暴露;輸血過程中使用溫?zé)岬柠}水作為沖洗液;低體溫者給予熱水袋保暖。

4．密切觀察并記錄患者的體溫變化。使用能測量35.5℃以下的體溫計。