第一篇：關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范醫(yī)療行為的通知

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范醫(yī)療行為的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：

近期，我局組織專家對部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室開展了醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)調(diào)研，在調(diào)研過程中，發(fā)現(xiàn)部分衛(wèi)生院管理松懈，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識淡漠，存在較多醫(yī)療安全隱患。為了從源頭上控制和防止醫(yī)療事故（糾紛）的出現(xiàn)，最大限度地保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員和患者的合法權(quán)益，提高為人民健康服務(wù)的水平，根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》、《處方管理辦法》以及《病歷書寫規(guī)范》等法規(guī)和規(guī)范的要求，經(jīng)研究，現(xiàn)將調(diào)研發(fā)現(xiàn)的問題、醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范以及具體要求下發(fā)給你們，請對照各自存在的問題，按照醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)真加以整改并貫徹執(zhí)行。

一、存在的問題

1、處方書寫不規(guī)范，如填寫不全，無臨床診斷和科別，藥房調(diào)配人員未簽名，未正確書寫藥物規(guī)格，劑型、用法及用量等。

2、病歷書寫不規(guī)范，如住院本人缺“醫(yī)患溝通書”，入院錄無入院診斷或簽寫入院診斷的醫(yī)生資質(zhì)不符，缺上級醫(yī)師查房記錄；外科手術(shù)缺規(guī)范的手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、患者授權(quán)委托書、術(shù)前小結(jié)專用單，少數(shù)單位外科手術(shù)術(shù)后未連續(xù)記三天病程紀(jì)錄，更改治療方案及護(hù)理級別無病程記錄等。

3、護(hù)理質(zhì)量管理制度不規(guī)范，如搶救車內(nèi)藥品物品擺放混亂、位置不固定、無計數(shù)、標(biāo)簽不明、有過期現(xiàn)象，搶救藥品、儀器未進(jìn)行定期檢查和記錄，消毒器械包包布破損、潮濕、無標(biāo)簽、無消毒時間、無消毒指示膠帶、過期現(xiàn)象；紫外線燈消毒無登記或登記不全，燈管無使用累計時間，醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放，一次性皮條無焚燒記錄等。

4、護(hù)理設(shè)施不規(guī)范，如：搶救室和護(hù)士站、治療室分開，甚至不在一個樓層，有的衛(wèi)生院無急救車或急救箱，無開口器、拉舌鉗等基本搶救器械，推車、擔(dān)架陳舊，病床無床欄，搶救儀器維護(hù)不佳等。

5、法律意識和自我保護(hù)意識淡薄，少數(shù)護(hù)理人員缺乏職業(yè)道德和法制教育。對患者潛在的護(hù)理安全隱患缺乏預(yù)見性，如“三查七對”、藥物配伍禁忌表、輸液反應(yīng)搶救程序、消毒等制度未張貼，輸液瓶上無添加藥品標(biāo)簽，護(hù)理文書書寫缺乏規(guī)范性，如皮試無簽名或一人簽名，醫(yī)囑無執(zhí)行時間，無執(zhí)行、核對者簽名，護(hù)理記錄過于簡單化，缺乏連續(xù)性，主觀判斷偏多，內(nèi)容質(zhì)量不高，重點不突出，內(nèi)容不嚴(yán)謹(jǐn)，缺項、涂改等破壞了記錄的原始性和真實性等。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范要求

<一>、處方規(guī)范要求

1、處方應(yīng)由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具，村衛(wèi)生室（站）可由注冊的鄉(xiāng)村醫(yī)生開具。

2、處方格式應(yīng)按衛(wèi)生部統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)印刷，楣欄包括患者一般情況（患者姓名、性別、年齡），疾病診斷，科別。處方分普通處方和麻醉處方兩種。（樣式附后）

3、開具處方的醫(yī)師應(yīng)簽全名，藥師在完成處方調(diào)劑后應(yīng)簽名。

4、正確書寫藥品的名稱、劑量、規(guī)格、用法及用量。

5、每張?zhí)幏较抻谝幻颊哂盟帲坏贸^5種藥品。

6、處方如有修改，醫(yī)師需在修改處簽名。

7、急診處方一般不得超過3天用量，普通門診處方不得超過7天用量，慢性病、老年病或特殊情況下需延長處方用量應(yīng)注明理由。<二>、病歷規(guī)范要求

1、基本要求。（1）、病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門急診病歷可以使用藍(lán)色或黑色的圓珠筆。

（2）、病歷中各項記錄應(yīng)頂格書寫，記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，并注明年、月、日。

（3）、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字、錯句時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字、錯句上，保留原記錄清楚、可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

（4）、實習(xí)醫(yī)師及試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

（5）、病歷書寫一律采用24小時制記錄，不能用“Am”或“Pm”代表。（6）、需要在同行適中位置用紅墨水筆標(biāo)明記錄名稱的有：上級醫(yī)師查房記錄、特殊診療記錄（如胸穿、骨穿、腰穿等）、術(shù)前記錄、術(shù)后記錄。

（7）、需要在同行適中位置用藍(lán)墨水筆標(biāo)明記錄名稱的有：死亡病例討論記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄。

2、門診病歷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心必須使用門診病歷。門診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、食物藥物過敏史等項目，應(yīng)逐項填寫完整；診斷不明的急危重患者應(yīng)及時安排會診，一般患者3次診斷不明應(yīng)提出會診；如暫時不能明確診斷，可在病名后加 “？”；門診輸液病人如出現(xiàn)輸液反應(yīng)、藥物過敏或病情變化，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時做出處理并詳細(xì)記錄在門診病歷上；門診病歷應(yīng)交由患者保存。村衛(wèi)生室（站）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站可用門診日志登記簿代替門診病歷，但門診日志應(yīng)項目完整，每人必登，處理措施應(yīng)具體到用藥情況。門診日志全區(qū)應(yīng)統(tǒng)一樣式（詳見附件）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在使用門診病歷的同時，也要規(guī)范登記門診日志。

3、住院病歷。（1）、住院病案首頁應(yīng)有項必填，確實沒內(nèi)容的可畫“-”線，有過敏藥物的藥物名稱用紅筆填寫。具體填寫要求我局將另行培訓(xùn)。

（2）、入院記錄應(yīng)于入院后24小時內(nèi)完成，書寫醫(yī)師簽名。入院診斷必須由主治醫(yī)師以上人員在患者入院48小時內(nèi)作出，用紅筆簽寫，簽名并注明日期、時間。

（3）、首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，并于入院后8小時內(nèi)完成。書寫的內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)，列出主要鑒別診斷，制定診療計劃及措施。

（4）、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，經(jīng)治醫(yī)師修改簽名。病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少記1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者每2天記錄1次；病情穩(wěn)定的患者至少每3天記錄1次病程記錄。

（5）、上級醫(yī)師查房錄；①患者入院后48小時內(nèi)由上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或科主任）完成，經(jīng)治醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。②住院時間較長的患者科主任應(yīng)每周查房一次。

（6）、對住院超過一個月以上的患者應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫“階段小結(jié)”，內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名。

（7）、搶救記錄應(yīng)當(dāng)于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（8）、手術(shù)病歷中應(yīng)有手術(shù)知情同意書、術(shù)前小結(jié)專用單、麻醉知情同意書、手術(shù)記錄單、手術(shù)安全核查表、手術(shù)清點記錄單。

（9）、術(shù)前小結(jié)專用單必須由主治醫(yī)師以上人員審簽或書寫。

（10）、手術(shù)病人應(yīng)書寫術(shù)前記錄、術(shù)后記錄（術(shù)后首次病程記錄），術(shù)前記錄是經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所做的總結(jié)性記錄。記錄內(nèi)容包括：一般資料、簡要病情、術(shù)前診斷及依據(jù)、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、麻醉的選擇、術(shù)前準(zhǔn)備情況（病人的準(zhǔn)備、手術(shù)醫(yī)師的安排及特殊器械的準(zhǔn)備）、病人對手術(shù)耐受能力的估 計、對術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)問題的估計以及防止這些問題的措施等。術(shù)前記錄必須由主治以上人員審簽或書寫。術(shù)后記錄（術(shù)后首次病程記錄）應(yīng)由手術(shù)者或第一助手于術(shù)后即刻完成。記錄內(nèi)容包括手術(shù)時間、手術(shù)名稱、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。

（11）、手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成，特殊情況下可由第一助手書寫，手術(shù)者必須審簽。

（12）、凡手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)連續(xù)記三天病程記錄，術(shù)后三天手術(shù)者必須要有查看患者的記錄。

（13）、院感調(diào)查表應(yīng)當(dāng)于患者入院當(dāng)天及時填寫好楣欄項目：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、入院日期、入院診斷。

（14）、住院病歷質(zhì)量評分表在患者出院后由科主任完成。

4、醫(yī)囑書寫基本要求。（1）、醫(yī)囑單應(yīng)分長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。（2）、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑只能包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，具體到分鐘。

（3）、醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)用紅墨水筆在醫(yī)囑內(nèi)容第三個字上重疊書寫“取消”字樣，并在停止日期欄內(nèi)用紅墨水筆注明取消日期、時間并簽名。（4）、醫(yī)囑應(yīng)頂格書寫，一行未寫完的內(nèi)容于第二行后移一格書寫。

（5）、若有數(shù)條醫(yī)囑時間相同，只需第一行及最后一行寫明日期、時間及簽名。（6）、凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑的下面畫一紅橫線，表示停止以上醫(yī)囑。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩以后醫(yī)囑應(yīng)緊接紅橫線下書寫，不另起一頁；重整醫(yī)囑時，應(yīng)保留最后空行用藍(lán)黑墨水筆書寫“整理醫(yī)囑”，并在日期、時間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期、時間。長期醫(yī)囑單只要超過兩張應(yīng)及時整理。

<三>、護(hù)理管理規(guī)范

1、行政管理：（1）結(jié)合科室特點制定切實可行計劃，要求年度工作計劃落實率＞90%，護(hù)士長手冊書寫符合要求。

（2）認(rèn)真貫徹崗位職責(zé)，上班時間不扎堆聊天，人員安排科學(xué)合理.。（3）掌握本病區(qū)工作重點，重點制度落實到位。有針對科室特點的安全管理，有緊急情況下應(yīng)急預(yù)案。24小時內(nèi)讓新病人認(rèn)識護(hù)士長。

（4）病區(qū)整潔安靜，走廊無垃圾，物品放置有序，護(hù)辦室、治療室整齊，治療室、換藥室限制人員進(jìn)入，督促檢查衛(wèi)生員清潔衛(wèi)生工作，有陪客管理，禁止在 4 病區(qū)內(nèi)抽煙及使用電爐、酒精爐等。病區(qū)無長明燈，冰箱內(nèi)無私人物品。（5）護(hù)士儀表符合規(guī)定（頭發(fā)、裙子、手表、鞋等），做到四輕（走路輕、說話輕、關(guān)門輕、操作輕）。

（6）科內(nèi)有差錯事故防范措施，護(hù)理缺陷每月在護(hù)士長手冊上登記上報，并分析原因，提出改進(jìn)措施，一般差錯24小時內(nèi)上報（節(jié)假日除外），嚴(yán)重差錯立即上報，并填寫護(hù)理缺陷分析表，不得隱瞞，科內(nèi)發(fā)生的護(hù)理不良事件及時上報。（7）每季度清點固定資產(chǎn)賬物相符，每月清點易消耗品，無過多積壓，夠1個月使用。

（8）庫房、更衣室、值班室、工友室保持清潔、整潔。（9）每月召開護(hù)士會，有問題記錄及處理結(jié)果。

（10）每月進(jìn)行小型滿意度調(diào)查及征求意見，有反饋，有記錄或每月召開一次工休座談會。

2、業(yè)務(wù)技術(shù)管理：（1）每日有醫(yī)囑核對，每周有醫(yī)囑總核對；每日參加床頭交接班，督促檢查治療護(hù)理工作完成情況。（2）每周參加科主任查房一次，有記錄。

（3）每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房一次有記錄，學(xué)習(xí)內(nèi)容有指導(dǎo)意義。可建立早會提問制度。

（4）每月考核護(hù)士有記錄，對新護(hù)士按計劃培訓(xùn)。<四>、急救藥械管理

1、治療室：“三查七對”、藥物配伍禁忌、輸液反應(yīng)搶救程序、消毒等制度張貼上墻并嚴(yán)格執(zhí)行。

2、搶救車：（1）有急救物品、藥品登記本，做到班班交接，每周清點；有急救藥品、物品使用說明,護(hù)士需熟練掌握。

（2）搶救車內(nèi)搶救藥品和物品按要求統(tǒng)一配備，設(shè)基數(shù)，數(shù)目正確，完好無損，無過期，需配備專科搶救藥物時應(yīng)登記在基數(shù)本上。

（3）搶救車保持清潔、整齊有序。車內(nèi)配備注射用物、開口器、舌鉗、壓舌板、手電筒、吸氧管、吸痰管、簡易呼吸器、心臟按壓板、接線板等，并保持性能良好，搶救完畢，及時整理補(bǔ)充各種物品。

3、急救儀器與物品：（1）做到“五定”：定數(shù)量品種、定放置地點、定人員保 5 管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

（2）各種搶救儀器有使用說明、注意事項、故障排除方法等專人負(fù)責(zé)，保持清潔，定期檢查保養(yǎng)（要有記錄），配件齊全，功能良好，處于良好備用狀態(tài)。

4、急救技能：搶救時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，做到三清（聽清、問清、看清），有護(hù)理記錄。在崗人員熟練掌握護(hù)理急救技術(shù)，熟悉護(hù)理搶救程序，搶救藥品的情況，能獨(dú)立進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，并了解各種儀器的性能及使用方法。各專科護(hù)理人員應(yīng)了解和掌握所在科室配備的急救器械如簡易呼吸器、輸液泵、推注泵、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、電除顫器等。

5、氧氣與吸引器： 病區(qū)備氧氣筒，放置安全，掛“有氧”或“無氧”標(biāo)志，蓋上罩子，使用中的氧氣筒有支架，氧氣裝置各部分完好。氧氣濕化瓶液體量為1/3-1/2，瓶內(nèi)液體和導(dǎo)管每日更換，吸氧病員有輸氧登記，PRN吸氧停氧后鼻塞清潔處理后包裹，保持備用狀態(tài)。吸引器表面清潔，引流瓶用后清洗消毒備用，備用時玻璃接管插入消毒液瓶內(nèi)，連續(xù)使用，應(yīng)每日清洗。

6、護(hù)理操作盤：清潔、整齊、放置有序，標(biāo)識明顯。物品齊全完好，無過期。

7、藥品管理：劇限藥品、科內(nèi)備用藥品分類放置、保持清潔，特殊藥品（如氯化鉀等）有醒目標(biāo)識。藥盒標(biāo)簽齊全、字跡清楚，標(biāo)簽統(tǒng)一, 每月清點備用藥品，無過期、專本登記。毒麻藥品定量存放，專人專柜上鎖，專本登記，班班交接。使用時，毒麻藥品殘余量銷毀，要在登記本的備注欄雙人簽名。生物制劑等按規(guī)定存放管理和使用。< 五>、抗生素使用規(guī)范

1、確定為病毒性疾病或以為病毒性疾病的病人，不使用抗生素。

2、發(fā)熱原因不明者在弄清病原學(xué)診斷前，不宜使用抗生素，以免影響臨床癥狀的得出和病原體的檢出。

3、對于細(xì)菌感染的患者，應(yīng)用抗生素前，有條件的應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果指導(dǎo)合理使用抗生素，對于特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染者，可按臨床表現(xiàn)估計的病原菌選擇抗生素。

4、盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素，特別是注意避免青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類抗生素的局部應(yīng)用。

5、盡量避免抗生素聯(lián)合應(yīng)用藥，使用必須有嚴(yán)格指征，抗生素應(yīng)用的指征是指在單用一種抗生素不能控制的嚴(yán)重感染、混合感染、頑固性感染等，以二聯(lián)為宜。

6、抗生素的使用應(yīng)注意配伍禁忌及合理用藥。

7、嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防使用，禁止無針對性的以廣譜抗生素作為預(yù)防感染的手段，外科手術(shù)的預(yù)防用藥應(yīng)有嚴(yán)格的針對性。

8、為預(yù)防抗生素發(fā)生過敏反應(yīng)，在使用青霉素類、頭孢菌素類前，要詢問有無過敏史，并做皮內(nèi)過敏試驗，氨基糖甙類除有特殊指征，一般使用前不做過 6 敏試驗。

<六>、醫(yī)師值班及交接班要求

1、在非辦公時間及節(jié)假日均要安排值班人員，值班人員必須堅守崗位履行職責(zé)，保證診療工作不間斷地進(jìn)行。

2、每日下班前，值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交接班時應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接班。

3、醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿并交班。值班醫(yī)生對危重病員所采取的檢查、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班本。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進(jìn)行檢查、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。

5、值班醫(yī)生遇有疑難問題應(yīng)逐級請示上級醫(yī)師處理。

6、夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿，不得擅自離崗，護(hù)理人員要求其診視病人時，應(yīng)立即前往視診，如有事暫時離開，必須向值班護(hù)士說明去向。

7、值班醫(yī)生在晨會上報告病員情況，危重病員須在床旁交班。<七>、消毒隔離管理

1、病區(qū)管理：（1）有消毒隔離制度，專人負(fù)責(zé)，定期檢查。保持治療室、換藥室、檢查室、處置室清潔整齊。拖把標(biāo)識明確，分區(qū)使用，分開清洗，懸掛晾干。（2）操作臺、操作盤、治療車每次操作后用“84”消毒液擦拭，保持整潔。（3）床單位：一床一套濕掃，刷子擦拭消毒，換洗被服每周1-2次，遇污染隨時更換。

（4）終末處理：出院、轉(zhuǎn)科病人的床單位用消毒液擦拭床頭柜、椅、床架。死亡病人床單位先用紫外線消毒，再用消毒液擦拭，傳染病人則按傳染病人的處理原則處理。

（5）醫(yī)療廢棄物：定位放置，分類正確，黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝感染性廢棄物，損傷性廢物放入專用容器內(nèi)，各類廢物不得混放，用后及時回放，防止泄漏及丟失，做好交接登記，并簽名。患者使用后的一次性用品按感染性廢棄物處理。使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)消毒并作毀行處理，能夠焚燒的應(yīng)當(dāng)及時焚燒，不能焚燒的，消毒后及時填埋。應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人員簽名等項目，登記資料至少保存3年。

2、導(dǎo)管護(hù)理：（1）各種導(dǎo)管、氧氣濕化瓶、負(fù)壓吸引瓶等做到一人一用一消毒。長期使用應(yīng)定時更換消毒。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等應(yīng)每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液每日更換。（2）引流管、瓶、呼吸氣囊、舌鉗、牙墊、開口器、霧化器導(dǎo)管及面罩用后初 7 步清洗后送供應(yīng)室消毒或滅菌，干性保存。

3、各室要求：（1）室內(nèi)布局合理，清潔衛(wèi)生。治療室應(yīng)通風(fēng)良好、光線充足，能做到清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)相對分開。治療臺、盤、冰箱內(nèi)物品（不可存放私人用品）按要求擺放，并保持整潔、有序、規(guī)范。

（2）室內(nèi)消毒：病房定時通風(fēng)換氣，治療室、換藥室紫外線每日消毒1次（每次2小時），每半年紫外線強(qiáng)度檢測一次。保持紫外線燈管清潔。如使用消毒機(jī)，按要求使用，并做好登記。每季度一次空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，如有超標(biāo)應(yīng)進(jìn)行追蹤。（3）無菌物品的存放：專柜放置，滅菌包內(nèi)外有滅菌指示標(biāo)識，并注明滅菌起止日期及責(zé)任人，每日檢查清點并按滅菌日期依次排放。一次性無菌物品的包裝完好無破損，無過期。

（4）消毒液：應(yīng)注明濃度、名稱、消毒時間、字跡清晰。

（5）開啟后的無菌物品（棉球、紗布、治療巾等）應(yīng)注明開啟日期、時間、使用時間不得超過24小時。開啟無菌溶液應(yīng)注明日期、時間。溶媒開啟后超過24小時、靜脈輸入用的無菌液體開啟后超過2小時、無菌溶液開啟后超過24小時不得使用，無菌盤有效期為4小時。

（6）無菌鉗、鑷應(yīng)定期消毒、使用無菌干燥鑷子每4-8小時更換一次。（7）治療車：集中輸液時鋪消毒巾，車上備有快速手消毒液，車上層是清潔區(qū)，下層是污染區(qū)。

（8）無菌操作：無菌物品一人一用一滅菌，各種注射一人一針一筒一帶一消毒，各種治療、護(hù)理等操作，應(yīng)按清潔傷口、感染傷口，隔離傷口依次進(jìn)行，砂輪有消毒液浸泡。

（9）血壓計、聽診器、手電筒等診療器械保持清潔，血壓計袖帶每周進(jìn)行清潔消毒。體溫計每次用后，消毒液浸泡30分鐘后用清水沖凈擦干備用，每天更換浸泡消毒液，貯存盒每周消毒一次。各種搶救儀器表面清潔，電動吸引器、瓶、管道等使用后均須消毒處理。

（10）、村衛(wèi)生室（站）的治療室（處置室）應(yīng)有急救藥品柜、供氧設(shè)施、消毒盛器、治療盤、紫外線消毒燈（車）等。

4、技能考核：護(hù)理人員應(yīng)掌握消毒滅菌知識，消毒隔離原則，無菌技術(shù)基本操作（持物鉗、鑷使用，無菌容器打開法，滅菌包的包扎與打開法，無菌盤的鋪法，戴無菌手套，取無菌溶液法等）。熟悉并掌握常用消毒液的名稱、原液濃度、使用濃度、配制方法、器具的使用操作；洗手技術(shù)，無菌技術(shù)操作；預(yù)防職業(yè)暴露的相關(guān)常識和規(guī)定。

三、幾點要求

1、要組織醫(yī)護(hù)人員和轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范，并熟練掌握。可將本文發(fā)至各科室、村衛(wèi)生室（站）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

2、要統(tǒng)一使用本文附件規(guī)范的醫(yī)療護(hù)理文書。附件文書樣式到局醫(yī)政醫(yī)教科領(lǐng)取，由各單位印制。

3、要按照醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范的要求，認(rèn)真開展自查自糾，建立健全醫(yī)療護(hù)理等相關(guān)制度，人員分工明確，落實責(zé)任。

醫(yī)療安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的永恒主題，是深入推進(jìn)醫(yī)改、解決看病難、看病貴的前提和基礎(chǔ)。各單位要高度重視醫(yī)療安全工作，始終保持高度警惕，把醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的各項工作措施切實落到實處，嚴(yán)防醫(yī)療安全事故的發(fā)生。

第二篇：進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為自查自糾

進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為 嚴(yán)格控制過度

醫(yī)療自查自糾報告

2018年11月19日，國家衛(wèi)健委召開全國衛(wèi)生健康行業(yè)作風(fēng)整治工作視頻會。會議通報的典型案例觸目驚心。為深入推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療服務(wù)行為，嚴(yán)格控制過度醫(yī)療，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為 嚴(yán)格控制過度醫(yī)療的通知》精神，我院立即針對各種違法違規(guī)和違反診療規(guī)范的執(zhí)業(yè)活動以及各種騙取或套取醫(yī)保資金的診療行為進(jìn)行自查整改，及時糾正各種違法違規(guī)傾向。

一、召開動員大會

11月20日上午召開動員大會，傳達(dá)全國衛(wèi)生健康行業(yè)作風(fēng)整治工作視頻會精神，安排部署為期三個月的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)整治選項行動。院長做動員講話，要求充分提高行業(yè)作風(fēng)建設(shè)重要性的認(rèn)識，嚴(yán)格遵守“八項規(guī)定”及醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”，落實行風(fēng)建設(shè)主體責(zé)任，認(rèn)真自查整改，打造風(fēng)清氣正的醫(yī)療氛圍。

二、自查自糾

（一）重點檢查收受回扣等違反行業(yè)作風(fēng)紀(jì)律的行為。檢查行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”落實情況，排查是否有收受紅包、回扣、推薦患者購買院外藥品或耗材的情況。

（二）嚴(yán)肅查處不合理診療行為。重點檢查臨床醫(yī)技科室是否存在過度治療、過度用藥、過度檢查，醫(yī)務(wù)人員是否存在濫用藥品、濫開檢查、小病大治等問題。入院出院要嚴(yán)格把握指征，堅決杜絕違規(guī)將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理出院后再次辦理入院，從而形成多次住院變相增加患者負(fù)擔(dān)的行為發(fā)生。

（三）堅決杜絕騙取醫(yī)保基金行為。重點排查有無誘導(dǎo)、騙參保人員住院或惡意掛床住院，留存、盜刷、冒用參保人員社會保險卡，虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用等問題。

（四））嚴(yán)格控制醫(yī)療質(zhì)量。檢查各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度落實情況，對診療行為的規(guī)范性、合規(guī)性進(jìn)行質(zhì)量控制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保證醫(yī)療安全。

三、問題整改

經(jīng)自查，我院行風(fēng)建設(shè)情況總體良好，未發(fā)現(xiàn)收受紅包、索取回扣等行為。診療過程中能夠遵循臨床診療和技術(shù)規(guī)范，使用適宜診療技術(shù)和藥物因病施治。醫(yī)保管理嚴(yán)格，沒有發(fā)現(xiàn)騙取、套取基本醫(yī)療保障資金的情況，也沒有為他人騙取、套取提供便利。但是，檢查也發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識還有待提高，服務(wù)質(zhì)量還有待加強(qiáng)，就醫(yī)體驗還有 待完善。

下一步，我院將加大行風(fēng)作風(fēng)建設(shè)的宣傳力度，組織開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、“三基三嚴(yán)”等培訓(xùn)考核。執(zhí)業(yè)活動要嚴(yán)格依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《護(hù)士條例》等法律法規(guī)及各專業(yè)診療規(guī)范等要求，保證各項診療活動有法可依、有規(guī)可循。加強(qiáng)宗旨意識教育，發(fā)揚(yáng)大醫(yī)精誠理念和人道主義精神，以病人為中心，全心全意為人民健康服務(wù)，自覺維護(hù)患者的合法權(quán)益。

第三篇：為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保住院病人醫(yī)療行為

檢查工作匯報

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保住院病人醫(yī)療行為，加強(qiáng)住院病人管理，使醫(yī)保基金得到有效合理控制，醫(yī)保處稽核科人員對城區(qū)的幾家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了突擊檢查，檢查情況如下：

一、人民醫(yī)院檢查的情況來看主要有兩個方面的突出問題：

1、不刷卡住院。按照有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保病人住院當(dāng)時必須刷卡，最遲在3日內(nèi)補(bǔ)刷。但在我們這次的檢查中發(fā)現(xiàn)，人民醫(yī)院不能嚴(yán)格執(zhí)行“刷卡住院”制度，“晚刷卡”現(xiàn)象依然存在，常常有病人辦理出院手續(xù)時才辦理刷卡，這樣既逃避了稽核人員的監(jiān)管，又給患者報銷增添了麻煩。

2、是掛床住院、空床住院。醫(yī)保政策及服務(wù)協(xié)議都明確強(qiáng)調(diào)定點醫(yī)院要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的病人收入院，不得為醫(yī)保病人辦理掛床住院，但人民醫(yī)院不能嚴(yán)格執(zhí)行。

這次檢查的過程如下稽核人員于五月十日當(dāng)天先后兩次到縣人民醫(yī)院檢查，第一次檢查時間是下午3：00發(fā)現(xiàn)內(nèi)科樓三個病區(qū)共有10人不在床位其中內(nèi)一病區(qū)掛床住院現(xiàn)象及其嚴(yán)重掛床人數(shù)達(dá)到7人，這些人多數(shù)患有都是一些腦梗塞，高血壓等常見慢性病。通過走訪調(diào)查這些掛床住院病人的臨床或者臨床病人家屬都明確表示這些人在治療期間多次離開醫(yī)院只是在用藥期間才返回醫(yī)院。另外內(nèi)科病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員明知道醫(yī)院管理制度方面不允許這樣做但是確對此現(xiàn)象表示非常無奈，病人本人并沒有征求床位醫(yī)生同意或者向醫(yī)院出示請假條就擅自離開醫(yī)院只是到了每天上午用藥期間才返回醫(yī)院進(jìn)行治療后離開。稽核人員為了更加肯定這些住院病人是掛床住院于當(dāng)日晚上9：00又一次來到人民醫(yī)院對以上人員進(jìn)行核對是否是掛床住院，經(jīng)過檢查以上9人并不在床位。對外科樓的檢查發(fā)現(xiàn)3人晚上不在床位，主要是九樓五官科和五樓腫瘤內(nèi)科，其情況也是平時不在醫(yī)院住院只是在用藥期間才回到醫(yī)院進(jìn)行治療。經(jīng)當(dāng)天兩次先后檢查共查掛床住院病人12人，人員名單詳見附表。

二、中醫(yī)院方面

1、醫(yī)保信息傳遞不完整，中醫(yī)院傳遞來的刷卡信息沒有完整的病種資料、所在病區(qū)、床位號。

2、掛床住院方面：稽核人員于5月11日先后兩次到中醫(yī)院稽核，共發(fā)現(xiàn)兩例掛床住院病人。

三、博愛醫(yī)院方面

1、住院病歷書寫不規(guī)范，住院病歷的護(hù)理記錄不完整，醫(yī)保住院病人沒有使用醫(yī)保專用住院通知單。

2、掛床住院現(xiàn)象嚴(yán)重，博愛醫(yī)院共有5個醫(yī)保住院病人。通過5月11日晚上兩次檢查5個住院病人全部不在床位，一方面查看這五個住院病人的住院病歷發(fā)現(xiàn)里面的護(hù)理記錄都是非常不完整，有的僅僅記錄了入院當(dāng)天的護(hù)理情況，僅通過此項就可以認(rèn)定是掛床住院。另一方面這幾個住院病人的床位上很整潔，床頭柜包括抽屜里面什么東西都沒有，根本不像那種有長期住院病人的床位，通過檢查完全可以認(rèn)定為全部是掛床住院。

通過這次的檢查發(fā)現(xiàn)這都是由于醫(yī)院把關(guān)不嚴(yán)造成的，今后我們一方面將加大對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)宣傳同時將加強(qiáng)住院稽核，加強(qiáng)異地就醫(yī)稽核，另一方面開通舉報電話，建立舉報獎勵制度，聘請社會監(jiān)督員等，構(gòu)建醫(yī)保立體式的稽查網(wǎng)絡(luò)，有效控制違規(guī)住院現(xiàn)象上升的勢頭。

醫(yī)保處 稽核科

第四篇：為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保住院病人醫(yī)療行為

檢查工作匯報

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保住院病人醫(yī)療行為，加強(qiáng)住院病人管理，使醫(yī)保基金得到有效合理控制，醫(yī)保處稽核科人員對城區(qū)的幾家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了突擊檢查，檢查情況如下：

一、人民醫(yī)院檢查的情況來看主要有兩個方面的突出問題：

1、不刷卡住院。按照有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保病人住院當(dāng)時必須刷卡，最遲在3日內(nèi)補(bǔ)刷。但在我們這次的檢查中發(fā)現(xiàn)，人民醫(yī)院不能嚴(yán)格執(zhí)行“刷卡住院”制度，“晚刷卡”現(xiàn)象依然存在，常常有病人辦理出院手續(xù)時才辦理刷卡，這樣既逃避了稽核人員的監(jiān)管，又給患者報銷增添了麻煩。

2、是掛床住院、空床住院。醫(yī)保政策及服務(wù)協(xié)議都明確強(qiáng)調(diào)定點醫(yī)院要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的病人收入院，不得為醫(yī)保病人辦理掛床住院，但人民醫(yī)院不能嚴(yán)格執(zhí)行。

這次檢查的過程如下稽核人員于五月十日當(dāng)天先后兩次到縣人民醫(yī)院檢查，第一次檢查時間是下午3：00發(fā)現(xiàn)內(nèi)科樓三個病區(qū)共有10人不在床位其中內(nèi)一病區(qū)掛床住院現(xiàn)象及其嚴(yán)重掛床人數(shù)達(dá)到7人，這些人多數(shù)患有都是一些腦梗塞，高血壓等常見慢性病。通過走訪調(diào)查這些掛床住院病人的臨床或者臨床病人家屬都明確表示這些人在治療期間多次離開醫(yī)院只是在用藥期間才返回醫(yī)院。另外內(nèi)科病區(qū)的醫(yī)

護(hù)人員明知道醫(yī)院管理制度方面不允許這樣做但是確對此現(xiàn)象表示非常無奈，病人本人并沒有征求床位醫(yī)生同意或者向醫(yī)院出示請假條就擅自離開醫(yī)院只是到了每天上午用藥期間才返回醫(yī)院進(jìn)行治療后離開。稽核人員為了更加肯定這些住院病人是掛床住院于當(dāng)日晚上9：00又一次來到人民醫(yī)院對以上人員進(jìn)行核對是否是掛床住院，經(jīng)過檢查以上9人并不在床位。對外科樓的檢查發(fā)現(xiàn)3人晚上不在床位，主要是九樓五官科和五樓腫瘤內(nèi)科，其情況也是平時不在醫(yī)院住院只是在用藥期間才回到醫(yī)院進(jìn)行治療。經(jīng)當(dāng)天兩次先后檢查共查掛床住院病人12人，人員名單詳見附表。

二、中醫(yī)院方面

1、醫(yī)保信息傳遞不完整，中醫(yī)院傳遞來的刷卡信息沒有完整的病種資料、所在病區(qū)、床位號。

2、掛床住院方面：稽核人員于5月11日先后兩次到中醫(yī)院稽核，共發(fā)現(xiàn)兩例掛床住院病人。

三、博愛醫(yī)院方面

1、住院病歷書寫不規(guī)范，住院病歷的護(hù)理記錄不完整，醫(yī)保住院病人沒有使用醫(yī)保專用住院通知單。

2、掛床住院現(xiàn)象嚴(yán)重，博愛醫(yī)院共有5個醫(yī)保住院病人。通過5月11日晚上兩次檢查5個住院病人全部不在床位，一方面查看這五個住院病人的住院病歷發(fā)現(xiàn)里面的護(hù)理記錄都是非常不完整，有的僅僅記錄了入院當(dāng)天的護(hù)理情

況，僅通過此項就可以認(rèn)定是掛床住院。另一方面這幾個住院病人的床位上很整潔，床頭柜包括抽屜里面什么東西都沒有，根本不像那種有長期住院病人的床位，通過檢查完全可以認(rèn)定為全部是掛床住院。

通過這次的檢查發(fā)現(xiàn)這都是由于醫(yī)院把關(guān)不嚴(yán)造成的，今后我們一方面將加大對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)宣傳同時將加強(qiáng)住院稽核，加強(qiáng)異地就醫(yī)稽核，另一方面開通舉報電話，建立舉報獎勵制度，聘請社會監(jiān)督員等，構(gòu)建醫(yī)保立體式的稽查網(wǎng)絡(luò)，有效控制違規(guī)住院現(xiàn)象上升的勢頭。

醫(yī)保處

稽核科

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第一章

總

則

第一條

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條

國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國家中醫(yī)藥管理局和軍隊衛(wèi)生主管部門分別在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)中醫(yī)和軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條

醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章

組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第六條

國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機(jī)構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實施方案。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。

第七條

國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的制度和工作機(jī)制。

各級衛(wèi)生計生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱質(zhì)控組織）落實醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。

第八條

國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計生委指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應(yīng)級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

第十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機(jī)構(gòu)（以下稱二級以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：

（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施；

（五）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計劃并監(jiān)督實施；

（六）落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條

二級以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；

（六）按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

第十三條

各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障

第十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

第十五條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

第十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)。

第十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南；加強(qiáng)護(hù)理隊伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量。

第二十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。

第二十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

第二十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

第二十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

第二十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。

第二十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第二十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準(zhǔn)確地報送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第二十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，重視專科協(xié)同發(fā)展，制訂專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高專科臨床服務(wù)能力與水平。

第二十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。

第二十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿意度監(jiān)測指標(biāo)并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展全過程成本精確管理，加強(qiáng)成本核算、過程控制、細(xì)節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。

第三十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，并評估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險防范

第三十四條

國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。

第三十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告。

第三十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險管理，落實患者安全目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險防范意識，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險等風(fēng)險分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第六章 監(jiān)督管理

第三十七條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)對本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關(guān)情況。

第三十八條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度，可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，組織或者委托專業(yè)機(jī)構(gòu)，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結(jié)果。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門和各級質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)重點加強(qiáng)對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。

第三十九條

國家衛(wèi)生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對全國醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標(biāo)信息進(jìn)行收集、分析和反饋。

省級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)依托區(qū)域人口健康信息平臺，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息進(jìn)行收集、分析和反饋，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價，并實現(xiàn)與全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。

第四十條

各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機(jī)制，采取適當(dāng)形式對醫(yī)療質(zhì)量管理先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理人員予以表揚(yáng)和鼓勵，積極推廣先進(jìn)經(jīng)驗和做法。

第四十一條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；對造成嚴(yán)重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。

第四十二條

各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人考核的關(guān)鍵指標(biāo)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結(jié)合。考核不合格的，視情況對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理。

第七章 法律責(zé)任

第四十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、使用不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

第四十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或者落實不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；

（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的；

（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

第四十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；

（二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的；

（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；

（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。

第四十六條

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條

本辦法下列用語的含義：

（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條

本辦法自2016年11月1日起施行。