第一篇：赤峰市城鎮醫療保險定點

赤峰市城鎮醫療保險定點

零售藥店服務協議

甲方：

乙方：

為保證定點零售藥店更好地為參保人員提供基本醫療保險范圍內的用藥服務，根據《赤峰市城鎮職工基本醫療保險辦法》和《赤峰市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理辦法》的有關規定，經甲乙雙方協商，甲方確定乙方為城鎮醫療保險定點零售藥店，簽訂協議如下：

第一條 甲乙雙方應嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《赤峰市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理辦法》及相關法律、法規，嚴格執行藥品價格政策。

第二條 乙方根據本協議規定，為參保人員提供城鎮醫療保險用藥服務，并建立規范的內部管理制度，做到藥品質量合格、安全有效。乙方應配備專（兼）職管理人員，并配備與基本醫療保險相配套的計算機硬件系統，與甲方共同做好各項管理工作。

第三條 甲方應及時向乙方通報城鎮醫療保險政策的調整情況及信息變化情況。

第四條 乙方應在藥店的顯要位置懸掛甲方統一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辨認購藥；設立參保人員意見箱，公布投訴電話，接受群眾的監督。第五條 乙方從業人員需經市級以上藥品監督管理部門和勞動保障部門培訓合格，持證上崗。

第六條 乙方保證及時供應基本醫療保險用藥，西藥備藥率達到70%以上，中藥達到50%以上（針劑類藥品除外）。

第七條 乙方應具備每天24小時提供服務的能力。營業時間內至少要有一名藥師以上職稱的專業技術人員在崗。

第八條 乙方必須做到藥品進藥渠道規范，保證藥品安全有效。

第九條 根據《勞動保障監察條例》對違返醫療保險規定，乙方有下列情況之一的甲方予以處罰：

（一）、年度質量信用等級被藥監部門評估為C級以下的（含C級），終止協議并提請人力資源和社會保障行政部門取消定點零售藥店資格。

（二）、參保人員在定點零售藥店購藥發生藥事糾紛時，經有關部門鑒定屬于藥事責任事故的，一切后果由乙方承擔，乙方多次發生藥事責任事故的，解除服務協議，造成嚴重后果的由人力資源和社會保障行政部門取消其定點資格。

（三）、乙方刷卡出售生活用品、食品、日用品、化妝品等非藥品及出售假藥、劣藥、兌換現金等違規行為，一經發現甲方將終止協議并報人力資源和社會保障行政部門取消其定點資格。

（四）、乙方銷售藥品價格超過物價部門限定的價格及刷卡購藥價格與現金購藥價格不符的，停止醫保刷卡1個月，2次違規的終止協議，并報人力資源和社會保障行政部門取消其定點資格。

（五）、發現乙方營業時間內無藥師在崗，給予通報批評；3次不在崗的停止醫保刷卡1個月。

（六）、乙方在經營過程中，發現以藥易藥、以藥易物的，停止醫保刷卡3個月。停止刷卡整改無效的，提請人力資源和社會保障行政部門取消定點資格，并在一年內不得再次申請醫保定點。

第十條 乙方要在每月20日前將上月費用清單審查無誤后上報甲方，甲方審核無誤后，及時予以結算。

第十一條 甲方為了審查費用結算情況，請乙方提供說明，或派人赴乙方查詢或調用帳單、收據及有關文件資料時，乙方應詳細說明并提供有關文件及資料，不得拒絕。

第十二條 在協議期內，乙方名稱、地址變更應向甲方提出申請，經甲方批準后，方可繼續辦理刷卡業務。如乙方被吊銷《藥品經營許可證》和《營業執照》，自吊銷之日起終止協議。

第十三條

根據《赤峰市城鎮職工醫療保險定點零售藥店管理辦法》和《赤峰市本級城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店考核辦法》，甲方對乙方在平時稽核的基礎上，每年綜合考核一次。考核結果以分值體現，滿分為100分?？己私Y果為90分以上的定點零售藥店，評為優秀醫保服務單位；考核結果為70至89分的定點零售藥店，評為合格醫保服務單位，考核結果為60分至69分的定點零售藥店，評為基本合格醫保服務單位，限期整改，并由乙方支付違約金5000至10000元（在結算中扣除）；考核結果為60分以下的定點零售藥店，評為不合格醫保服務單位，甲方將與其終止服務協議，并由乙方支付違約金10000元（在結算中扣除）。

第十四條 雙方無論以何種理由終止協議，必須提前一個月通知對方。

第十五條 如乙方違反國家有關法律、法規，則按有關規定處理。

第十六條 本協議未盡事宜，甲乙雙方可以協商解決。

第十七條 本協議有效期1年，自

****年**月**日起至

****年**月**日止。

第十八條 協議期滿，經雙方協商，可以在協議期滿前1個月內續簽。

第十九條 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

甲方:

乙方：

（簽 章）

（簽

章）

法人代表：（簽名）

法人代表：（簽名）

****年**月**日

****年**月**日

二O一

****年**月**日

第二篇：南寧市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法[定稿]

南寧市人民政府辦公廳

關于印發《南寧市城鎮基本醫療保險費用結算 辦法》等八個基本醫療保險配套文件的通知

南府辦〔2012〕173號

各縣、區人民政府，市政府各部門，各管委會，市級各雙管單位，市直各事業、企業單位：

經市人民政府同意，現將《南寧市城鎮基本醫療保險費用結算辦法》、《南寧市城鎮基本醫療保險藥品目錄、診 療項目和醫療服務設施范圍與支付標準管理辦法》、《南寧市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》、《南寧市城鎮基本醫療保險定點零售藥店管理辦法》、《南寧市城鎮職工醫療互助管理辦法》、《南寧市離休干部醫療費用統籌管理辦法》、《南寧市機關事業單位職工公傷醫療費用支付暫行辦法》和《南寧市機關事業單位女職工生育費用支付暫行辦法》等8個基本醫療保險配套文件印發給你們，請結合實際，認真組織實施。

南寧市人民政府辦公廳

二〇一二年六月五日

南寧市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

第一條 根據《中華人民共和國社會保險法》和國家、自治區社會保險行政部門的有關規定，以及《南寧市城鎮居 民基本醫療保險辦法》（南府發〔2012〕44號）和《南寧市城鎮職工基本醫療保險辦法》

—1—（南府發〔2012〕45號）精神，為加強和規范南寧市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫療機構，是指經統籌地區社會保險行政部門確定定點資格，并與社會保險經辦機構和 人力資源社會保障信息化綜合管理機構簽訂定點醫療機構服務協議和網絡安全管理協議，為基本醫療保險參保人 員提供醫療保險就醫服務的醫療機構。

第三條 以下經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，可以申請定點醫療機構資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫醫院、民族醫醫院、?？漆t院；

（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、民族醫門診部；

（四）駐邕及市屬各高等院校、中專技校衛生所、醫務室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）社區衛生服務機構；

（七）軍隊（武警部隊）主管部門批準有資格開展對外有償服務的部隊醫療機構。

第四條 申請定點醫療機構資格應具備以下條件：

（一）符合統籌地區醫療機構設置規劃。

（二）取得《醫療機構執業許可證》并通過醫療機構等級評審資格或符合醫療機構等級評審標準。

（三）遵守《中華人民共和國社會保險法》和國家、自治區、南寧市有關的政策、法律、法規，建立健全完善的 醫療服務管理的規章制度。

（四）建立與基本醫療保險管理服務相適應的內部管理制度；具備與人力資源社會保障信息化綜合管理機構信息系 統聯網運行的條件和能力。

—2—

（五）提出申請定點的醫療機構需在統籌地區所在地開展正常醫療服務2年以上（中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道 衛生院和社區衛生服務中心（站）不受時間限制），且在2年內無勞動用工、社會保障、衛生、物價、食品藥品監 督和工商管理方面的不良記錄；并經食品藥品監督、衛生、物價和工商行政管理部門監督檢查合格。

（六）醫療機構的醫療服務場所使用面積、科室設置、人員配置及技術水平、藥品備藥數量及質量、儀器設備及 服務設施等條件符合衛生行政部門規定的同類醫療機構基本標準設置的要求，能確保參保人員的基本醫療需求。

（七）醫療機構應按照《醫療機構執業許可證》核準的服務范圍執業。

（八）開展門診及住院醫療服務的綜合醫療機構，醫療服務場所使用面積2000平方米以上；開展綜合門診醫療服 務的醫療機構，醫療服務場所使用面積300平方米以上，在職執業醫師5名以上；民族醫門診部、衛生所、醫務室、社區衛生服務中心（站）醫療服務場所使用面積符合衛生部門的規定要求。

從提交申請材料之日起，醫療服務場所使用權限或租賃合同的剩余有效期限3年以上。

（九）醫療機構的醫務人員必須具有符合規定的執業資格證或上崗資格；計算機技術人員應經過相應的職業培訓 機構培訓合格，持證上崗。

（十）醫療機構依法與本單位建立勞動關系的職工簽訂勞動合同，參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費。

（十一）民營醫療機構須取得工商行政管理部門頒發的《營業執照》。

（十二）醫療機構負責人及相關人員熟悉醫療衛生政策、法規，熟悉基本醫療保險的有關政策規定。

（十三）社會保險行政部門規定的其他條件。

—3—

第五條 符合本辦法第四條規定的條件，愿意承擔城鎮基本醫療保險定點服務的醫療機構，可在每年6月或12月的1-10日向市、縣社會保險行政部門提出申請，并提供以下材 料：

（一）南寧市城鎮基本醫療保險定點醫療機構資格申請；

（二）南寧市城鎮基本醫療保險定點醫療機構資格申請表；

（三）《醫療機構執業許可證》、《營業執照》（私營和個體醫療機構提供）、《組織機構代碼證》、《法定代 表人證》、《收費許可證》、《稅務登記證》和法定代表人或負責人身份證復印件；

（四）軍隊（武警部隊）的醫療機構，提供《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》或《中國人民武裝警察部 隊事業單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業單位有償收費許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業單 位有償收費許可證》、法定代表人或負責人身份證復印件；

（五）醫療機構醫療儀器、設備目錄，診療項目目錄及收費價格，藥品品種目錄及價格；

（六）上醫療機構運營情況，主要包括：可承擔醫療保險服務的能力、醫療業務收入、門診人次、住院人次、次均門診費用、次均住院費用等；

（七）獲得醫療機構等級評審資格或符合醫療機構等級評審標準的證明材料；

（八）食品藥品監督管理部門和物價管理部門監督檢查合格的證明材料；

（九）醫療機構主要的醫療管理制度和有關內部管理制度，執行城鎮基本醫療保險管理制度相關的管理和工作制度；

（十）醫療機構人員花名冊和按時足額繳納社會保險費的證明材料；

（十一）醫療機構依法與建立勞動關系的員工簽訂的勞動合同；

（十二）醫類、護類、藥類技術人員的職稱證明或執業資格證書

—4— 材料，計算機技術人員參加培訓合格的證明材料 ；

（十三）醫療機構營業場所產權證明或租賃合同；

（十四）社區衛生服務中心（站）提供衛生行政管理部門批準設立的批復；

（十五）報送申請定點醫療機構資格的人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復印件；

（十六）醫療機構地址平面圖（標明清楚所在區域周邊路段名稱、標志性建筑物名稱及臨近的定點醫療機構名稱）（用A4紙制作）；

（十七）社會保險行政部門規定的其他材料。

第六條 市（縣）社會保險行政部門收到醫療機構申請材料后，申請材料符合要求的，由市（縣）社會保險行政部 門會同衛生、物價、食品藥品監督管理部門和社會保險經辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構等有關 人員組成實地考查組，對申請定點的醫療機構進行實地考查。市（縣）社會保險行政部門根據申報材料和實地考 查情況報告，對申請定點的醫療機構進行綜合評審，將擬確定為定點的醫療機構向社會公示。符合規定的確定定點醫療機構資格，并發給定點醫療機構資格證書。

第七條 根據管理服務的需要，社會保險經辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構分別與具備定點醫療機 構資格的醫療機構簽訂服務協議和網絡安全管理協議。簽訂服務協議和網絡安全管理協議后，發放“城鎮基本醫療 保險定點醫療機構”標牌。

服務協議內容包括：服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法以及醫療費用審核與控制等；

網絡安全管理協議內容包括：安全防護、規范使用等。

定點醫療機構因故暫停醫療保險服務協議的，須提前1個月向社會保險經辦機構提出申請，經同意后方可暫停服務 協議；未經同意不得隨意停止為參保人員提供基本醫療保險診療服務。

第八條 定點醫療機構應在顯著位置懸掛“城鎮基本醫療保險定

—5— 點醫療機構”資格標牌，設立社會保險經辦機構的監 督電話和意見簿或投訴箱，并向社會公示。

第九條 定點醫療機構在簽訂服務協議和網絡安全管理協議后，按協議約定的時間，開通醫療保險信息網絡系統，為參保人員提供醫療保險服務。如在協議約定的時間內未能為參保人員提供基本醫療保險診療服務的，社會保險 經辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構與其終止服務協議和網絡安全管理協議，并報社會保險行政部 門備案。

第十條 定點醫療機構名稱、法定代表人或主要負責人發生變更的，應自變更之日起15個工作日內持新舊《醫療機 構執業許可證》、《營業執照》等相關證明材料及變更申請到社會保險行政部門辦理變更手續；未按規定辦理變 更手續的，暫停服務協議和網絡安全管理協議。

定點醫療機構地址發生變更的，視為自動放棄定點醫療機構資格，終止服務協議和網絡安全管理協議，應自變更 之日起15個工作日內持相關證明到社會保險行政部門辦理撤銷定點醫療機構資格手續。

第十一條 定點醫療機構應當遵守以下規定：

（一）堅持“因病施治，合理用藥，合理檢查，依法收費”的原則，嚴格執行基本醫療保險藥品目錄和診療項目的 規定，禁止重復掛號、分解處方、開人情方和大處方。

（二）嚴格掌握各種疾病輔助檢查的適應癥，可用一般檢查明確診斷的，則不用高新技術設備檢查，對特殊檢查、特殊治療及轉院，按規定辦理審批手續。

（三）加強內部收費管理，各項收費記錄清楚，主要收費項目公布在明顯的位置，接受參保人員的監督。

（四）嚴格執行物價管理部門制定的收費標準，規范收費行為，不得自立收費項目，擅自提高收費標準，擴大收 費范圍，或以其它名義分解收費項目。

—6—

（五）對診治中必須使用自費項目、自費藥品以及進行特殊檢查特殊治療的，應事先征得患者的同意。

第十二條 定點醫療機構有義務向在該醫療機構就醫的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點醫療機構購 藥或持處方到定點零售藥店購藥。

第十三條 對參保人員發生的符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，定點醫療機構應按規定給予結算；不符合的，不得納入基本醫療保險結算范圍。

第十四條 定點醫療機構應對城鎮基本醫療保險參保人員的醫療費用單獨建帳，建立定點醫療機構HIS系統與金保 工程社會保險管理信息系統醫院端結算軟件的數據接口，實現參保人員醫療消費信息的實時傳送、實時審核。有 義務按要求及時、準確地向社會保險經辦機構提供審核醫療費用所需的全部診治資料、帳目清單及參保人員醫療 費用的發生情況等有關信息。

第十五條 定點醫療機構的定點資格實行年檢制度。每年8月1日至10月31日為定點醫療機構自行申報年檢時間，社 會保險行政部門按規定對定點醫療機構進行年檢；在規定時間內不參加年檢或年檢未通過的定點醫療機構，社會 保險經辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構不再與其續簽服務協議和網絡安全管理協議。當年取得定 點醫療機構資格的醫療機構不需參加當年年檢。

第十六條 定點醫療機構應建立健全基本醫療保險管理組織，配備專（兼）職醫保管理人員，積極配合社會保險經辦機 構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構共同做好各項管理工作，并接受社會保險經辦機構、人力資源社會保障信息化綜合管理機構組織的醫療保險政策和相關業務培訓。

第十七條 社會保險行政部門會同衛生、物價、食品藥品監督和工商管理等有關部門，加強對定點醫療機構監督檢 查。定點醫療機構違反國家、自治區及我市衛生、物價、食品藥品監督和工商管理等政

—7— 策規定的，由有關部門按 照有關規定依法進行查處。違反服務協議和網絡安全管理協議規定的，由社會保險經辦機構和人力資源社會保障 信息化綜合管理機構按照協議進行處理。情節嚴重的，社會保險行政部門可以取消其定點資格。

第十八條 定點醫療機構及其工作人員在為參保人員提供基本醫療服務過程中，不得有下列行為：

（一）允許非參保人員以參保人員名義就醫；

（二）允許使用醫療保險基金支付應當由參保人員自付、自費的醫療費用；

（三）向參保人員提供不必要的醫療服務和過度醫療服務；

（四）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方或醫療費用票據等材料套取醫療保險統籌基金；

（五）采用虛假廣告宣傳或減免應由個人支付的醫療費用或以提供現金、實物等經濟手段誘導參保人員住院或掛 床住院；

（六）采取醫患串通冒名住院，偽造醫學文書或證明材料，虛報醫療費用，虛假和轉嫁收費等手段騙取醫療保險 基金；

（七）醫囑與實際檢查、治療或檢查、治療與病情不符；

（八）利用醫保專用線路為非定點醫療機構提供網絡接入或代非定點醫療機構套用醫療保險基金進行醫療費用結 算；

（九）以其他手段套騙（盜）取基本醫療保險基金；

（十）將科（診）室或分支機構以合作等方式對外出租或承包，并為承租（包）科（診）室或分支機構提供基本醫療保 險卡刷卡服務；

（十一）因醫療質量、醫療安全和嚴重違規受衛生行政部門處罰；

（十二）違反藥品和物價管理規定或對參保人員就醫收費采取價格歧視；

（十三）被衛生行政部門注銷或吊銷診療科目、醫療機構執業許可證，或有效證件未通過校驗仍提供醫療服 務；

（十四）違反城鎮基本醫療保險規定，在社會上造成不良影響，—8— 在內嚴重違規或受到相關部門處罰；

（十五）以定點醫療機構名義進行違規廣告宣傳；

（十六）違反基本醫療保險規定的其他行為。

定點醫療機構及其工作人員有上述行為之一的，由有關部門按照有關規定依法進行查處。違反服務協議和網絡安 全管理協議的，按照協議約定進行處理。情節嚴重的，社會保險行政部門可以取消其定點資格。

第十九條 被取消定點資格的，由社會保險行政部門收回其定點醫療機構資格證書，2年內不受理其定點醫療機構 資格的申請，同時向社會公示；被終止服務協議和網絡安全管理協議的，由社會保險經辦機構收回其定點醫療機構標牌，同時向社會公示。

第二十條 本辦法自印發之日起實施。

—9—

第三篇：城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法

城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法

第一條 為了加強和規范城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》國發〔１９９８〕４４號，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫療機構，是指經統籌地區勞動保障行政部門審查，并經社會保險經辦機構確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條 定點醫療機構審查和確定的原則是：方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。

第四條 以下類別的經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以申請定點資格： 一二三綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院； 中心衛生院、鄉

鎮

衛生院、街道衛生院、婦幼保健院

所

；

綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部； 四五六診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室； 專科疾病防治院

所、站

；

經地級以上衛生行政部門批準設置的社區衛生服務機構。

第五條 定點醫療機構應具備以下條件： 一二三符合區域醫療機構設置規劃； 符合醫療機構評審標準；

遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度； 四嚴格執行國家、省

自治區、直轄市

物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門監督檢查合格；

五嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關政策規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度；配備了必要的管理人員和設備。

第六條 愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的醫療機構，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料： 一二三執業許可證副本； 大型醫療儀器設備清單；

上一業務收支情況和門診、住院診療服務量

包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等 四五六，以及可承擔醫療保險服務的能力；

符合醫療機構評審標準的證明材料；

藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料； 由勞動保障行政部門規定的其他材料。

第七條 勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的各項材料對醫療機構進行審查。

審查合格的發給定點醫療機構資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。

第八條 參保人員在獲得定點資格的醫療機構范圍內，提出個人就醫的定點醫療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統一報送統籌地區社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點醫療機構。

第九條 獲得定點資格的?？漆t療機構和中醫醫療機構療機構和民族醫醫療機構

含中西醫結合醫，可作為統籌地區全體參保人員的定點醫療機構。

除獲得定點資格的?？漆t療機構和中醫醫療機構外，參保人員一般可再選擇３至５家不同層次的醫療機構，其中至少應包括ｌ至２家基層醫療機構

包括一

。級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構有管理能力的地區可擴大參保人員選擇定點醫療機構的數量。

第十條 參保人員對選定的定點醫療機構，可在１年后提出更改要求，由統籌地區社會保險經辦機構辦理變更手續。

第十一條 社會保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為１ 2 年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前３個月通知對方和有關參保人，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。

第十二條 參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。

第十三條 參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫，個人負擔醫療費用的比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層定點醫療機構就醫。

參保人員在不同等級定點醫療機構就醫時個人負擔醫療費用的具體比例和參保人員轉診、轉院管理辦法，由統籌地區勞動保障行政部門制定。

第十四條 定點醫療機構應配備專

兼

職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。對基本醫療保險參保人員的醫療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向社會保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。

第十五條 社會保險經辦機構要如強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。

定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十六條 社會保險經辦機構要按照基本醫療保險的有關政策規定和與定點醫療機構簽訂的協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，社會保險經辦機構不予支付。

第十七條 勞動保障行政部門要組織衛生、物價等有關部門加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或取消定點資格。

第十八條 定點醫療機構申請書和定點醫療機構資格證書樣式由勞動保障部制定。

第十九條 各省

自治區、直轄市

勞動保障行政部門可根據本辦法組織衛生等有關部門制定實施細則。

第二十條 本辦法自發布之日起施行。

第四篇：阿拉善盟城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

附件2

阿拉善盟城鎮基本醫療保險 定點醫療機構管理辦法

第一章 總 則

第一條、為了加強和規范我盟城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的管理，根據國家勞動和社會保障部、衛生部、中醫藥管理局制定的《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發?1999?14號），特制定本辦法。

第二條、本辦法所稱的定點醫療機構，是指經各級人力資源和社會保障行政部門審查確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條、各級人力資源和社會保障行政部門負責本地區定點醫療機構的申請、資格審核、評定和審批工作。并對醫療經辦機構及定點醫療機構執行社會保險政策情況實施監督管理。

醫療保險經辦機構負責與定點醫療機構簽訂服務協議，并對其履行服務協議情況進行日常管理和考核，對其違規行為實施相應處理。

第四條、定點醫療機構審查和確定的原則是：保障參保人員基本醫療需求，方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中蒙醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，建立公平競爭機制，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。

2第九條、醫療機構申請定點，須填寫《定點醫療機構申請書》，連同提供的材料一并報送人力資源和社會保障行政部門。人力資源和社會保障行政部門對醫療機構的書面申請及相關材料進行初審，符合本辦法第五條的予以受理。

第十條、人力資源和社會保障行政部門在受理后組織醫療保險經辦機構相關人員對醫療機構的定點資格進行實地檢查。申報醫院應予以配合，拒不配合的，取消申報資格。

第十一條、人力資源和社會保障部門根據本辦法規定的資格條件，在現場檢查后，經相關會議研究后并在人力資源和社會保障網上公示無異議的，辦理審批手續。醫療保險經辦機構和信息中心對獲得定點資格醫療機構，辦理相關醫療保險信息軟件的聯網手續。對無定點審批手續的，醫療保險經辦機構和信息中心不予辦理聯網手續。

申請盟直定點醫療機構的，按要求在盟行政服務大廳辦理申請和獲批手續。

第十二條、醫療保險經辦機構在獲得定點資格的醫療機構范圍內，統一頒發定點醫療機構標牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。

第四章 要 求

第十三條、醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為一年。在此期間如遇政策調整等特殊情況，還可簽訂補充協議。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人，并報人力資源和社會保障行政部門備案。

第十四條、參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

第十五條、各定點醫療機構必須建立職工基本醫療保險管理組織，指定一名領導負責此項工作，與醫療保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。對基本醫療保險參保人員的醫療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息，并按照醫療保險規定，做好以下工作：

（一）建立基本醫療保險管理組織，配備專職醫療保險管理人員，健全內部醫療保險管理制度，定期自查和考核。

（二）在本單位顯著位置懸掛《阿拉善盟城鎮基本醫療保險定點醫療機構》標牌，并妥善管理，不得轉讓或損壞；對優質服務便民措施、常用藥品及收費項目價格進行公示，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。

（三）對參保人員的醫療費用要單獨建賬，并有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及賬目清單。

（四）根據統籌地區規定的基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準，為參保人員提供基本醫療服務，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費。

（五）嚴格執行“首診負責制”，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫的參保人員。

（六）在為參保人員提供醫療服務時應認真核驗就診人員的病歷、醫療保險證及社會保障卡（以下統稱“證、卡”），6

（十三）將基本醫療保險支付范圍的診療項目和服務設施串換成其他診療項目和服務設施，采用不正當手段劃卡結付的；

（十四）將基本醫療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品，采用不正當手段劃卡結付的；

（十五）惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的；

（十六）內被醫療保險經辦機構通報處理2次以上的；（十七）定點醫療機構出現被撤銷、關閉等情形的；（十八）受到社會保障行政部門責令限期整改處理，整改期滿仍不合格的；

（十九）被衛生行政管理部門吊銷《醫療機構執業許可證》以及被工商部門吊銷營業執照的；

（二十）嚴重違反醫療保險有關法規政策的其他行為。第十八條、取消定點資格的醫療機構一年內不得重新申請定點資格。

第十九條、定點醫療機構名稱、法定代表人或企業負責人、經營范圍等發生變化，應當在衛生管理部門和工商部門辦理變更手續后15日內，持書面變更申請和已變更資料原件及復印件，到人力資源和社會保障行政部門申請辦理變更手續。定點醫療機構發生地址遷移、停業裝修或暫時關閉等情形，應當在10日內向醫療保險經辦機構報告。

第二十條、定點醫療機構標牌由人力資源和社會保障行政部門委托醫療保險經辦機構統一制作、管理頒發。不得復制、偽造、轉讓，遺失或意外損毀應及時向醫療保險經辦機構報告。

第二十一條、建立定點醫療機構考核機制。為加強定點醫療機構的監督管理，督促定點醫療機構更好為參保人員提供用藥服務，由各級醫療保險經辦機構根據本辦法制定定點醫療機構考核、評分辦法，定期對定點醫療機構進行考核。

第二十二條、各旗區確定的定點醫療機構，須報盟人力資源和社會保障行政部門備案。

第二十三條、人力資源和社會保障行政部門要組織衛生、物價等有關部門加強對定點醫療機構服務和管理情況監督檢查和審核；要設立舉報電話，并在各定點醫療機構服務窗口處明示；要逐步建立參保人員社會評議制度。

第六章 附 則

第二十四條、本辦法由盟人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十五條、本辦法自發布之日起實施。

第五篇：寧波市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

寧波市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

第一條根據國家、省、市城鎮職工基本醫療保險有關規定，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的管理。本辦法所稱的定點醫療機構，是指經基本醫療保險統籌地區勞動保障行政部門（以下簡稱勞動保障行政部門）資格審查確認，與統籌地區醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）簽訂協議，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條醫療機構的基本醫療保險服務定點資格由勞動保障行政部門審查確認。勞動保障行政部門在資格審查確認時應遵循下列原則：

（一）總體規劃、布局合理，兼顧?？婆c綜合、中醫與西醫；

（二）符合基本醫療保險服務要求，方便參保人員就醫；

（三）有利于規范醫保管理，合理控制醫療服務費用，提高醫療服務質量；

（四）注重發揮社區衛生服務機構的作用，促進社區醫療衛生服務事業的發展，優化資源配置，提高醫療衛生資源利用效率。

勞動保障行政部門應根據上述原則及基本醫療保險基金支付能力、醫療保險計算機系統容量等對定點醫療機構的數量實行總量控制，并根據醫療機構的布局、服務質量以及參保人員需求變化等進行調整。

第四條經市、縣（市）、區衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的下列醫療機構，可以申請定點資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、?？漆t院；

（二）社區衛生服務中心；

（三）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、婦幼保健院（所）、?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）；

(四)經軍隊主管部門批準開展對外服務并經地方衛生行政部門變更注冊取得執業許可的軍隊醫療機構；

醫療機構的分設機構或協作醫院應另行獨立申請定點資格。經衛生行政部門批準設立的獨立核算的社區衛生服務站，應獨立申請定點資格。

第五條申請定點資格的醫療機構應具備以下條件：

（一）符合區域醫療機構設置規劃和醫保定點機構設置總體規劃要求；

（二）嚴格執行國家和省、市有關醫療衛生服務、物價、藥品監督等有關法律法規和政策；

（三）建立完善的內部醫療服務管理制度；

（四）儲備藥品中，列入《浙江省基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）內藥品品種數量占儲備藥品品種總量的比例，?？漆t院達到60%以上，三級醫療機構達到75%以上，其它醫療機構達到80%以上；

（五）已開展的醫療服務項目中，《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》（以下簡稱《項目目錄》）內服務項目所占比例達到70％以上；

（六）具備獨立的計算機管理系統和與醫療保險計算機管理系統聯網的條件，并配有相應的管理維護和操作人員。

營利性醫療機構申請定點資格，除符合上述條件外，還應具備實際開放床位數達50張以上、正式營業一年以上、床位利用率達60%以上的條件。

第六條符合上述條件的醫療機構，可在每年的6月和12月向勞動保障行政部門書面提出定點資格申請，并提供以下材料：

（一）醫療機構執業許可證副本及復印件；

（二）醫療機構等級證明材料及復印件；

（三）科室設置材料，衛生行政部門確認的執業醫師（包括助理執業醫師）名冊；

（四）已開展的醫療服務項目清單，經省衛生行政部門批準購置的大型醫療儀器設備清單及批件；

（五）計算機設備及網絡設備清單；

（六）上一醫療費收支情況和門診、住院醫療業務量（包括門診人次數、門診每人次醫療費用、出院人數、出院者平均住院日、每出院人次醫療費用、住院每床日醫療費用等）；

（七）勞動保障行政部門所需的其它材料。

第七條勞動保障行政部門在受理醫療機構的申請后，應根據定點醫療機構設置的總體規劃和本辦法第五條規定的條件對其進行審核，在受理之日起60個工作日內作出是否具備定點資格的確認，并書面通知申請單位。

定點資格的有效期為3年。本辦法施行前已取得定點資格的醫療機構，其定點資格有效期自本辦法施行之日起計算。定點資格有效期滿前，醫療機構應向勞動保障行政部門提出重新確認定點資格的申請。

第八條經確認具備定點資格并要求開展基本醫療保險醫療服務的醫療機構，應做好下列準備工作：

（一）建立與基本醫療保險規定相適應的醫療保險內部管理機構和工作制度，并配備相應的管理人員；

（二）按醫保經辦機構的要求建立獨立的計算機管理系統，并與醫保經辦機構的醫保計算機系統聯網；

（三）建立獨立的數據庫，對《藥品目錄》內藥品、《項目目錄》內醫療服務項目等醫保相關信息實行單獨管理；

（四）組織醫保相關政策、業務的內部培訓。

第九條醫保經辦機構應對醫療機構的準備工作進行檢查驗收。經醫保經辦機構驗收確認具備開展醫保醫療服務條件后，醫療機構應與醫保經辦機構簽訂醫療服務協議。納入定點醫療機構范圍后，醫療機構應根據醫療服務協議約定，向參保人員提供醫療保險的醫療服務。

醫療服務協議應明確雙方的責任、權利和義務。協議主要內容應包括：醫?；A管理、醫療服務管理、藥品與醫療服務項目管理、醫療費用結算管理、違約責任、協議的中止或終止條件等。醫保經辦機構與定點醫療機構簽定醫療服務協議后，應向勞動保障行政部門備案，勞動保障行政部門應監督雙方協議履行情況。

醫療服務協議每年簽定一次。醫保經辦機構可根據定點醫療機構履行協議情況及醫療保險運行情況，決定是否與定點醫療機構續簽協議；定點醫療機構也可決定是否與醫保經辦機構續簽協議。協議期滿未辦理續簽手續的，協議自動終止。

第十條經衛生行政部門批準設立并取得《醫療機構執業許可證》的社區衛生服務站，符合下列條件的，經勞動保障行政部門審核確認后，可納入其所屬的社區衛生服務中心的基本醫療保險結算范圍，為參保人員提供基本醫療保險服務：

（一）與社區衛生服務中心屬于同一財務核算單位；

（二）藥品由社區衛生服務中心統一配送；

（三）工作人員由社區衛生服務中心聘用；

（四）計算機管理系統與社區衛生服務中心聯網。

參加本市城鎮職工基本醫療保險的機關、企事業單位中的內部醫療機構（門診部、衛生所、醫務室等），經勞動保障行政部門核準后納入定點范圍，具體管理辦法另行制定。

第十一條醫保經辦機構與定點醫療機構簽定醫療服務協議后，定點醫療機構的名單由勞動保障行政部門向社會公布，并由醫保經辦機構向定點醫療機構發放統一制作的“城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構”銅牌。

第十二條定點醫療機構定點資格的條件發生變化，或出現合并、分立、類別性質變更等情形的，應重新辦理定點資格確認手續。

定點醫療機構經衛生行政部門批準變更名稱、執業地點、法定代表人（負責人）和執業范圍的，應在批準變更后的15個工作日內向勞動保障行政部門備案。

第十三條定點醫療機構應建立健全醫保內部管理制度。二級（含）以上定點醫療機構應指定專門的科（室）管理，并配備專職人員管理醫療保險工作；其

他醫療機構應明確醫保管理的責任科（室），并配備熟悉醫保政策、崗位相對穩定的專（兼）職管理人員。

第十四條定點醫療機構應嚴格執行醫?！端幤纺夸洝芳跋嚓P規定。

按規定實施藥品集中招標的定點醫療機構應必須執行該政策。對臨床確需使用非集中招標藥品的，經向勞動保障行政部門備案后納入基本醫療保險基金支付范圍。各級衛生行政部門對定點醫療機構藥品占業務收入的比例要建立考核制度，并要求定點醫療機構藥品費用所占比例逐年下降。

第十五條定點醫療機構應嚴格執行醫保《項目目錄》及相關規定。定點醫療機構開展的醫療服務項目屬于《項目目錄》內的，經勞動保障行政部門核準后納入醫保基金支付范圍。

定點醫療機構醫療服務項目收費標準不得高于《浙江省醫療服務價格手冊》規定的標準，并要做好收費公示。

第十六條定點醫療機構的執業醫師情況有變動的，應及時告知醫保經辦機構。未及時告知或未取得執業資格的醫師為參保人員提供醫保醫療服務發生的費用，醫療保險基金不予支付。

第十七條定點醫療機構應加強對外配處方的管理,參保人員要求到定點零售藥店購藥的，定點醫療機構應在處方上加蓋外配處方專用章。

第十八條定點醫療機構不得以醫保定點的名義從事商業廣告和促銷活動。第十九條定點醫療機構應加強計算機系統的管理和維護，并按要求及時、準確地向醫保經辦機構傳輸相關信息。

第二十條勞動保障行政部門和醫保經辦機構開展醫療保險監察、檢查和調查時，定點醫療機構及相關人員應予配合，并應根據需要提供相關材料。

第二十一條定點醫療機構違反基本醫療保險有關規定的，由醫保經辦機構追回醫療保險基金損失，并由勞動保障行政部門依據城鎮職工基本醫療保險的有關規定予以處理。

定點醫療機構被暫停或取消定點資格后，勞動保障行政部門應向社會公告，醫療機構被取消定點資格后，醫保經辦機構應收回“城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構”銅牌。

醫療機構被取消定點資格后，勞動保障行政部門在一年內不再受理其定點資格申請。

第二十二條勞動保障行政部門應會同發改、衛生、財政等有關部門，定期或不定期地對定點醫療機構的基本醫療保險服務管理情況進行檢查和考核。對考核成績優良的單位發給獎牌并給予適當物質獎勵；對考核檢查不合格的單位，由勞動保障行政部門依據城鎮職工基本醫療保險的有關規定作出處理。具體考核辦法另行制定。

醫保定點醫療機構同時又是工傷保險、生育保險定點醫療機構的，其工傷保險、生育保險的醫療服務情況與醫療保險一并考核。

第二十三條本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。