第一篇：醫學影像診斷中心管理規范2016

醫學影像診斷中心管理規范

（試行）

為規范醫學影像診斷中心的管理工作，保障醫療安全，提高影像診斷準確率，根據《中華人民共和國職業病防治法》、《醫療機構管理條例》、《放射診療管理規定》及《放射工作人員職業健康管理辦法》等有關法律法規，制定本規范。本規范適用于獨立設置的應用X射線、CT、磁共振（MRI）、超聲等現代成像技術對人體進行檢查，出具影像診斷結果報告的醫療機構，不包括醫療機構內設的醫學影像診斷中心。

一、機構管理

（一）醫學影像診斷中心不得開展放射產前篩查與診斷、治療及介入治療工作。

（二）應當制定并落實管理規章制度，執行國家制定或者認可的技術規范和操作規程，明確工作人員崗位職責，落實放射安全和控制措施，保障醫學影像診斷工作安全、有效地開展。

（三）應當設置獨立醫療質量安全管理部門或配備專職人員，負責質量管理與控制工作，履行以下職責：

1.對規章制度、技術規范、操作規程的落實情況進行檢查；

2.對醫療質量、醫院感染管理、器械和設備管理、一次性使用醫療器具管理等方面進行檢查;3.對重點環節和影響醫療安全的高危因素進行監測、分析和反饋，提出控制措施； 4.對工作人員的職業安全防護和健康管理提供指導；

5.監督、指導醫學影像診斷中心的醫院感染預防與控制，包括手衛生、消毒、一次性

6.用物品的管理和醫療廢物的管理等，并提出質量控制改進意見和措施； 7.對醫學影像診斷中心的影像報告書寫、保存進行指導和檢查；對影像病例的信息登記進行督查，并保障登記數據的真實性和及時性； 8.對設置的影像診斷科、超聲診斷科、信息科等部門進行指導和檢查，并提出質量控制改進意見和措施。

（四）醫療質量安全管理人員應當由具有中級以上職稱的執業醫師擔任，具備相關專業知識和工作經驗。

（五）財務部門要對醫療費用結算進行檢查，并提出控制措施。

（六）后勤管理部門負責防火、防盜、醫療糾紛等安全工作。

二、質量管理

醫學影像診斷中心應當按照以下要求開展醫療質量管理工作：

（一）建立質量管理體系，保證質量管理體系運行有效，健全并執行各項規章制度，遵守相關技術規范和標準，落實影像質量控制與評價制度和影像診斷項目相關的標準化操作規程，持續改進醫學影像診斷質量。

（二）嚴格按照操作規范開展相關工作，建立合理、規范的影像檢查流程，制定嚴格的接診制度，施行患者實名制管理。

（三）定期進行影像診斷與手術、病理或出院診斷隨訪對比，統計影像診斷與臨床診斷的符合率，分析誤診漏診原因，不斷總結經驗，提高診斷正確性。

（四）建立日常工作中發現質量問題逐級報告的機制，出現較多或明顯的質量問題時，應及時由影像質量保證工作組組織集體分析研究、協調解決。

（五）至少有1名高級專業技術任職資格、具有五年以上影像診斷資歷的醫師（可以多點執業）不少于每周1次的定期巡查影像質量和報告質量。

（六）部門負責人直接負責影像質量管理和控制，根據影像診斷質量評價標準，組織影像質量管理組定期對影像診斷質量進行評價，及時發現問題，提出改進意見，對評價結果進行分析并提出持續改進措施。定期分析影像質量優良率，根據圖像質量缺陷，對成像環節進行核查，有評價結果分析與持續改進措施。

（七）設立影像質量與安全管理工作組織，成立質量控制管理小組，應包括影像診斷醫師、技師、影像設備維修工程技術人員，負責質量管理。設立圖像質量評價小組，定期開展影像質量和診斷報告的自查和質量評價的業務活動。

（八）按照規定使用和管理醫療設備、醫療耗材、放射防護用品、消毒藥械和醫療用品等。

（九）建立影像設備檔案管理制度，為影像設備建立檔案，對影像設備進行日常維護，保證影像設備及其他相關設備正常運行。

（十）建立患者登記及醫療文書管理制度，加強患者的信息管理。

（十一）建立良好的醫患溝通機制，按照規定對患者進行告知，加強溝通，維護患者合法權益。

三、安全與感染防控

（一）醫學影像診斷中心應當加強醫院感染預防與控制工作，建立并落實相關規章制度和工作規范，科學設置工作流程，降低醫院感染的風險。

（二）建筑布局應當遵循環境衛生學和感染控制的原則，做到布局合理、分區明確、標識清楚，配備必要的防護用品和監測儀器，符合功能流程合理的基本要求。

（三）醫學影像診斷中心應當劃分為影像診斷功能區、輔助功能區和管理區。影像診斷功能區包括登記及候診區、檢查區、檢查機房、試劑和耗品保存區、醫療廢物處理區和醫務人員辦公區等基本功能區域；輔助功能區包括醫療費用結算，以及藥劑和消毒供應室等；管理區包括病案、信息、器械管理、實驗室質量控制與安全管理部門等。

（四）檢查區域應當達到《醫院消毒衛生標準》中規定Ⅱ類環境標準。應當配備必要的安全設備和個人防護用品，保證工作人員能夠正確使用。

（五）放射科輻射防護與安全管理應當符合以下要求：

1.根據《放射診療管理規定》和《放射科X射線輻射防護管理規定》的要求，遵守醫療照射正當化和放射防護最優化的原則，加強放射科輻射防護安全管理。在實施放射診斷檢查前應當對不同檢查方法進行利弊分析，在保證診斷效果的前提下，優先采用對人體健康影響較小的影像診斷技術。

2.各X射線檢查室和CT檢查室門應設置電離輻射警示標志，有醒目的工作指示燈和相應X射線防護的告示，MR機房門要貼有高磁場、有心臟起搏器和鐵磁性植入物患者禁止入內的警示標志。各X射線機房內配備必要的個人輻射防護用品，X射線檢查過程中無關人員不得進入機房，如確需陪同則應采取防輻射措施，并叮囑陪同人員盡量遠離輻射源。3.應按照操作規程嚴格控制受檢者受照劑量。對鄰近照射野的敏感器官和組織應當進行屏蔽防護。對嬰幼兒應采取適當的輻射防護,對育齡婦女腹部或骨盆進行X射線檢查前，應問明是否懷孕。非特殊需要，對**后8周至15周的育齡婦女，不得進行下腹部放射影像檢查。對孕婦的X射線檢查應向受檢者說明可能的危害,在受檢者本人知情同意并本人或直系親屬簽字后方可實施此類檢查。

（六）應當按照《醫院感染管理辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒技術規范，并達到以下要求：

1.進入患者組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。2.接觸患者皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。

3.各種用于注射、穿刺、造影等有創操作的醫療器具必須采用一次性耗材。醫學影像中心使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

4.醫務人員的手衛生應當遵循《醫務人員手衛生規范》。

（七）醫學影像診斷中心應當具有應急處理能力，并定期進行應急處理能力培訓和演練。嚴格掌握放射影像檢查適應證和注意事項，熟悉各種設備及藥物對受檢者的風險。受檢者檢查過程中，發生意外或病情突然加重，立即停止檢查，現場按照應急預案緊急施救。在MR檢查室內發生意外，首先將受檢者抬到MR檢查室外，再實施搶救。

（八）必須制定危重病處理和對比劑不良反應搶救應急預案，熟悉危重病處理和對比劑不良反應處理流程和搶救預案的內容，掌握危重受檢者的一般處理，熟悉對比劑不良反應的臨床表現，掌握對比劑過敏反應的應急處理，配備必要的搶救藥品、設備和器械。

（九）強化危急值報告制度，必須與就近具有救治能力的醫院簽訂對急危重癥患者處理與轉診的專門協議。

（十）增強網絡與數據安全意識，自覺遵守信息安全管理有關法律、法規，PACS/RIS信息運行要設置防火墻，安裝防病毒軟件，拒絕外來病毒的惡意攻擊。PACS設計與實施工程應滿足國家對醫學大數據的管理，包括上傳、多向傳輸與存儲要求，以便各類檢查數據的開放。同時設定崗位人員不同的訪問權限，保護受檢者個人隱私，不得隨意公布與和拷貝受檢者有關資料。

（十一）影像資料保存10年以上，至少3年在線，可供快速調閱、瀏覽和診斷使用。按照衛生計生行政部門有關要求及時上傳影像資料數據信息。

（十二）PACS計算機房建設需符合相關規定，配備獨立UPS不間斷電源、煙霧探測系統和消防系統。機房內保持合適的溫度、濕度和環境整潔。MR機房需配有氣體滅火裝置。

（十三）依法取得《放射診療許可證》和《大型醫用設備配置許可證》，各種設備性能通過技術監督部門的檢查合格。X射線設備檢查輻射劑量在允許范圍。機械裝置安全性能良好，檢查環境要安全。

（十四）有專職人員負責對設備進行定期校正與維護和保養，設備的運行完好率＞95%。嚴格遵守操作規程，每日記錄設備運行狀況。定期進行設備維護并有記錄。應當嚴格按照儀器使用有關操作規范進行操作。

（十五）醫學影像診斷中心應當按照《醫療廢物管理條例》及有關規定對醫療廢物進行分類和處理。

四、人員培訓與職業安全防護

（一）醫學醫學影像中心應當制定并落實工作人員的培訓計劃，使工作人員具備與本職工作相關的專業知識，落實相關管理制度和工作規范。

（二）按照《放射工作人員職業健康管理辦法》，入職前需經職業健康檢查，符合放射工作人員的職業健康要求；經過放射防護和有關法律知識培訓考核合格；遵守放射防護法規和規章制度，接受職業健康監護和個人劑量監測管理；持有《放射工作人員證》或《放射性工作人員培訓證書》。工作人員工作時間佩戴個人劑量儀，接受個人劑量監測，并建立個人劑量檔案。在崗期間定期接受放射工作人員健康檢查，并建立個人健康檔案。縣級以上地方人民政府、衛生計生行政部門應當定期對本行政區域內放射工作單位的放射工作人員職業健康管理進行監督檢查。

（三）醫務人員進入影像室應當穿工作服、換工作鞋。醫務人員對患者進行診療時應當按照醫療護理常規和診療規范，在診療過程中應當實施標準預防，并嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術要求。工作人員在工作中發生傷害時，應當采取相應的處理措施，并及時報告機構內相關部門。

（四）醫學醫學影像中心的執業醫師、技師、護士應接受對比劑過敏反應搶救流程的嚴格培訓，并建立定期復訓考核制度。

五、監督與管理

（一）各級衛生計生行政部門應當加強對轄區內醫學影像診斷中心的監督管理，發現存在質量問題或者安全隱患時,應當責令其立即整改。

（二）各級衛生計生行政部門履行監督檢查職責時，有權采取下列措施： 對醫學影像診斷中心進行現場檢查，了解情況，調查取證；

查閱或者復制影像診斷質量和安全管理的有關資料，采集、封存樣品； 責令違反本規范及有關規定的醫學影像診斷中心停止違法違規行為； 對違反本規范及有關規定的行為進行處理。

（三）醫學影像診斷中心出現以下情形的，衛生計生行政部門應當視情節依法依規從嚴從重處理：

1.使用非專業技術人員從事影像診斷工作的； 2.出具虛假診斷報告的；

3.不接受當地醫學影像診斷質控中心的技術指導和質量評價，或參加質量評價連續兩次以上不合格的，經整改后仍不合格的；

4.其他違反《醫療機構管理條例》及《醫療機構管理條例實施細則》的情形。

第二篇：醫學影像學診斷報告書寫規范

醫學影像學診斷報告書寫規范

一、診斷報告書寫規范是診斷質量的最終反映：

醫學服務涉及人的生命與健康，其服務質量的重要意義是不言而喻的。為此，醫學管理 學就提出了質量保證與質量控制的種種規范與辦法。發達國家的醫學質量保證，質量控制是 由政府有關部門與醫學學術團體共同實施的。從我國近年來的實踐看，也是由政府部門施加 一定的行政影響，并組織有關的醫學團體制定統一質量保證與質量控制的規范與實施辦法，并加以貫徹與推廣。

診斷報告書能反映醫學影像的診斷質量。從一份規范的診斷報告書中可以看得出使用的 設備是什么，檢查的操作技術或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否 正確等等。因此，我們認為在逐步完善醫學影像學質量保證或質量控制的進程中，第一步要 走的路就是診斷報告書的規范化。

二、規范化醫學影像學診斷報告的格式

醫學影像學診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內容必須要符合質量保證與質量控制要求。縱觀現在國內、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。但是從質量保證與質量控制角度出發，我們認為醫學影像學的診斷報告書的格式應包括以下5項。

1、一股資料，往往是表格式的。逐項填寫：

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區、病床、門診號、X線號、CT號、MRI 號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術。、3、醫學影像學表現。如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。

4、醫學影像學診斷。

5、書寫報告與審核報告醫師簽名。

三、規范化醫學影像學診斷報告書的內容：

規范化醫學影像學診斷報告書的五個項目所包括的內容各不相同，但卻有一定的聯系，它們與報告形式是統一的。我們將每一項目應書寫的內容，建議如下。

1、一般資料：各家醫院可以根據各種不同設備的醫學影像學科具體情況設計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應逐一填寫。我們建議檢查號分成幾項，即X線號、CT號、MRI號與DSA號等，”適用于較大醫院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應的編號。這是因為放射科的技術部們或某幾位技師往往相對固定于幾組機房。而醫師分別輪轉工作于幾個如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報告。而檢查號則由技師統一編排。序號是從屬于檢查號的。

患者的姓名、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據住院號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別。

2、檢查名稱與檢查方法或技術

對于規模較小的醫院放射科（指二類乙級醫院以下標準的醫院放射科）在影像診斷報告書中只用“檢查名稱”一項就可以。這類科室一股均采用檢查常規，一切按常規辦事。或雖無書面的常規，但有科室人員相互默契的常規。例如會診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側位。會診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對于二甲以上標準醫院規模較大的放射科，在報告中須增加“檢查方法”或“檢查技術”一項。這類科室開展項目很多，新開展項目出現且科室主治醫師以上醫師較多，各人常用檢查技術可能不一致，這些情況應在“檢查方法”一項中有所說明。傳統的檢查如鋇餐造影等，均按統一常規操作，其它臨床醫師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項中注明為“常規”即可，否則應對“檢查方法”或技術作一交代。

3、醫學影像學表現

過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數目較少，多主張對其表現作較全面的描述與 討論。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與 胸廓軟組織進行較詳細描述。當然也有少數醫師只在醫學影像學表現項下書寫“心、肺、膈 無異常”一句，同時在“醫學影像學診斷”項下書寫相同的結論，我們認為這樣書寫不規范。現在不少檢查項目觀察內容很多，如 CT增強前，后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進行觀察，書寫報吉醫師不可能也無必要對所觀察過的全部內容作所有陽 性或陰性的敘述。根據當前的情況我們認為在“醫學影像學表現”項目中應包括以下三方面 的內容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。

（1）臨床對醫學影像學診斷所要求的內容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現或征象，如有者則應對所出現的病變大小，形態與部位等等—一加以描述，并對該疾病應該或可能出現而未出現的表現說明“未見”。此外還應對疾病定位與定性有關表現或征象說明“見到”或“未見到”。“見到”者再加以必要的描述。

（2）臨床要求（即臨床所疑疾病）以外的陽性發現。（a）意外或偶然發現“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發現骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現；（c）成像的偽影的表現；（d）難以解釋的不能據之作出醫學影像學診斷的一些表現。對于后一種情況應在“醫學影像學診斷”項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現的意義。（3）討論：對于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報告書一股無需“討論”。對于 診斷比較復雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫師了解書寫報告醫師的 思路與診斷依據，“討論”就成為必須的內容。對于一些影像表現的病理基礎，如CT所見代表腦水腫的腦內病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫學影像學表現”中述及。對于一些影像表現可能出現那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫學影像學表現”項下述及。

4、醫學影像學診斷：

為整個醫學影像這一檢查的結論。不少閱讀報告的臨床醫師只閱讀這一項。報告書寫者 必須根據醫學影像學表現恰如其分地做出這一檢查結論。一股分為以下5種情況：

（1）正常或未見異常；

（2）病變肯定，性質肯定；

（3）病變肯定，性質不肯定，這種結論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應說明不典型的理由。（b）病變表現無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。

（4）可疑病變，所見表現不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫師簽名：

簽名醫師即是此份醫學影像診斷報告書的責任人，如只有一名醫師簽名須職稱為主治醫 師以上的醫師。如書寫報告者為住院醫師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名，而另有職 稱為主治醫師以上醫師在“審核報告醫師”項下簽名。

第二章 普通X線檢查診斷報告書寫規范

一、胸部X線報告

胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。

肺野：肺內血管紋理，肺內有無病灶，如發現病灶要描述其部位、一形態、邊緣、大小、有無空洞等等情況。

肺門：正常、增大，有無腫塊等。

縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發現等。

橫隔：位置、形態有無改變，肋隔角與心膈角情況。

心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。

二、心臟平片X線診斷報告

攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側位。

胸廓：縱隔與橫蹄形態有無異常。

肺部：重點描述肺門、肺內動、靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現．

心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。

三、泌尿系統X線診斷報告

1、平片：

（1）兩腎輪廓、位置、形態與大小。

（2）全尿路區域有無鈣化或結石樣陰影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。

（4）脊椎、骨盆區、骨骼有無異常。

（5）腸道內容情況及其他腹部異常陰影。

2、排泄性尿路造影（IVP）

（1）兩腎輪廓、位置、形態、大小。

（2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。

（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時45’－60’或更長時間攝片觀察。

（4）兩側腎盞、腎孟輪廓顯示情況。

（5）膀胱充盈情況。

（6）兩側輸尿管顯示情況。

（7）腰椎與骨盆區骨質情況。

3、逆行腎盂造影（RCP）

（l）兩腎輪廓、位置、形態、大小、注明導管位置。

（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。

（3）兩側腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。

（4）腰骶椎與骨盆區骨質情況。

4、膀胱造影

（1）造影劑名稱、濃度、劑量。

（2）膀胱充盈的輪廓、形態、大小；病理性改變應說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關系。

（3）若觀察膀胱壁者應測量其厚度，邊緣與周圍情況。

（4）男性應包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。

（5）有無其它異常發現。

四、頭顱、五官X線診斷報告

1、頭顱平片X線診斷報告

（1）頭顱大小與形態。

（2）顱骨內外板與板障厚度與密度情況。

（3）顱縫與囪門有無異常。

（4）腦回壓跡有無增多、增深。

（5）顱板血管壓跡有無異常。

（6）蝶鞍大小、形態。骨質有無異常。

（7）顱內有無生理或病理性鈣化，其位置、形態。大小、數目如何。

（8）頭顱軟組織情況。

2、副鼻竇X線診斷報告

（l）各組竇腔發育情況。

（2）各竇腔大小、形態、否度有無異常，扣腆有無增1學，有否液平。

（3）鼻腔與眼眶消況。

（4）如美腔出現占位性病變應重點描述清理變化情況。

3、乳突X線診斷報告

（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。

（2）鼓竇入口與鼓竇區有無擴大或骨質破壞。

（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質情況。

（4）內外耳道情況。

（5）周圍組織骨質結構情況。

4、眼眶X線診斷報告

（1）眶窩大小與形態。

（2）眶壁骨質結構。

（3）眶內軟組織密度有何異常改變。

（4）眶裂、視神經孔形態、大小及骨壁清況。

（5）周圍副鼻竇與顱內情況。”

5、下頜骨X線診斷報告

（1）下頷骨骨質有無異常情況，如有病變應按基本病理變化重點描述。

（2）牙槽有無病變情況。

（3）軟組織情況。

五、骨與關節系統X線診斷報告

1、骨與關節外傷X線診斷報告

（1）骨折或關節脫位部位與名稱。

（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。

（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關節有無骨質破壞，或其它骨質改變。

2、關節病變X線診斷報告

（1）關節病變發生部位：干骺端、骨干或關節。

（2）骨與關節骨質結構有無異常：如有病變應按基本病理變化重點描述。

（3）關節間隙與軟組織情況。

3、四肢長骨病變X線診斷報告

（1）病變發生部位及累及范圍。

（2）四肢長骨病變基本病理變化情況應重點描述。

（3）軟組織變化情況。

（4）如果是腫瘤病變應描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。

4、脊柱病變X線診斷報告

（1）脊柱曲度變化情況。

（2）病椎的部位，數目與基本病理變化情況應重點描述。

（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。

六、急腹癥平片X線診斷報告

1、立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。

2、臥位片：

（1）

膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態及大小。（2）腰大肌與腹膜內外脂肪層影。

（3）何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。

七、消化道造影X線診斷報告

1、食道造影診斷報告

（1）胸部常規透視情況、胃泡大小、食道內有無食物滯留。

（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。

（3）食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。

（4）經過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。

（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。

2、上胃腸造影診斷報告

（1）腹部常規透視情況。

（2）食道有無異常。

（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。

（4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。

（5）胃雙重對比相，胃小區顯示情況有無異常。；

（6）十二指腸各部形態，功能變化。

（7）如為全胃腸道造影應觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續觀察直達回盲部顯示為止。

3、結腸造影診斷報告

（1）腹部常規透視情況。

（2）導管插入順利與否。

（3）結腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結腸收縮功能、粘膜皺壁情況。

（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。

第三章CT與MAI診斷報告書寫規范

CT與MRI各項檢查所要觀察的內容比常規X線觀察的內容要多，近幾年省內各大醫院新增的多排螺旋CT的臨床應用，其增強前后要觀察的層面達幾百層，如果同一層面采用不同窗位進行觀察，其內容就相當多。又如MRI的各項檢查，新開展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強前后的觀察，其內容顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此，書寫報告的醫師不可能也沒有必要對所觀察過的全部內容，作所有陰性或陽性的敘述。這一觀點我們已在第一章診斷報告書寫常規中提及。以下就我們在日常工作中常用全身主要系統部位CT或MRI診斷報告書寫規范作一描述（報告中提及的內容與范圍），供工作中參考。

一、顱腦與五官CT或MRI診斷報告

1、顱腦：

（1）顱骨骨質情況。（2）腦溝、腦池情況。

（3）腦回、腦灰質與腦白質情況。（4）腦室大小、形態，位置與移位情況。（5）中線結構是否移位情況。

如發現病灶則應重點描述其發生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變 化等情況。

2、眼眶：

（1）眶壁骨質結構：眶頂、眶底、眶內外骨壁

（2）眶裂與視神經管。

（3）眼球：大小、形態與內部結構情況。

（4）視神經情況。

（5）眼外肌與眶內脂肪間隙情況。

（6）如有增強片應注意眼上部靜脈與眼動脈請況。

（7）眶周村具竇與顱內情況。

3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。

（2）

中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨 鏈等情況。

（3）內耳：包括耳蝸、半規管、面神經管等結構情況。

（4）鼓竇入口、鼓竇區、天蓋與乳突氣房情況。

（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內耳道、乙狀竇以及周圍區域骨質情況。

4、鼻與副鼻竇

（1）鼻腔骨質結構，鼻中隔、鼻甲情況。

（2）各組副鼻竇大小、形態及骨壁等情況。

（3）鼻腔內與各組副鼻竇內密度或信號有無異常。

（4）鼻后孔及周圍結構如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。

二、頸部CT或MRI診斷報告

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側壁與頂壁、咽隱窩等情況。

（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。

（3）咽后間隙情況。

（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。

（5）鼻咽部周圍骨質結構情況。

2、喉部：

（1）聲門上區：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。

（2）聲門區：真聲帶，喉室腔等結構情況。

（3）聲門下區情況。

（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。

（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環狀軟骨、杓狀軟骨等情況。

（6）喉旁間隙與喉周結構及頸部其它結構有無異常情況。

3、頸部：

（1）臟器區情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結構有無異常．（2）兩側外側區情況：有無占位灶。（3）頸后區情況：有無占位腫塊情況。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形態、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況。（2）頜下腺大小、形態、位置、深度或信號有無異常，增強后情況。有無占位灶。

三、胸部CT或MRI診斷報告

1、氣管：主氣管及其各分支情況。

2、肺門：肺門結構，血管與淋巴管情況。

3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發現病灶應重點描述。

4、胸膜：壁側與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。

5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結情況。

6、胸壁：骨骼骨質結構與軟組織情況。

7、橫膈情況

四、心臟CT或MRI診斷報告

1、心肌：厚度、密度或信號有無異常情況。

2、心內膜情況。

3、心房：大小、形態有無異常情況。

4、心室：大小、形態、肌小梁等情況。

5、心瓣膜情況。

6、心包情況。

7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況。

8、冠狀動脈情況。

9、心臟內血流情況。

五、腹部CT或MRI診斷報告

1、肝臟、膽囊：

（1）肝臟外形與各葉比例有無關調。

（2）肝門結構、肝內膽管與總膽管情況。

（3）肝內動靜脈（包括門脈）主干與分支情況。

（4）肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期 掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。

（5）膽囊大小、形態、膽囊壁、囊內有無占位情況。

（6）腹腔內及周圍臟器情況。

2、胰腺：

（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態情況。

（2）總膽管下端與胰管情況。

（3）胰腺增強前、后密度或信號變化措況。

（4）胰周有無異常情況。

（5）掃描區域內動、靜脈、淋巴結情況。

（6）周圍臟器情況。

3、脾臟：

（1）脾臟大小、形態、密度或信號均勻度如何等情況。（2）增強前、后密度或信號變化情況。

（3）脾門與脾周圍結構情況。

4、腎臟與腎上腺：

（1）腎上腺大小、形態、密度或信號有無異常改變情況。

（2）腎臟外形、大小、腎皮質與髓質結構情況。

（3）增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。

（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。

（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。

六、盆腔CT或MRI診斷報告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形態、位置、膀胱壁厚度等情況。

（2）精囊情況。

（3）前列腺情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。、”

（6）盆腔內其它組織情況。

（7）盆腔骨質結構情況。

2、女性盆腔：

（1）膀胱情況。

（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。

（3）宮頸、陰道情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。

（6）盆腔內其它組織情況。

（7）盆腔骨質結構情況。

七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告：

l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關節突、橫突、棘突各部骨質結構，密度或信號有無異常情況。

2、各椎間盤結構、形態、密度或信號有無異常情況。

3、椎管形態、結構情況：有無占位灶。

4、脊膜情況。

5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。

6、椎管內如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。八、四肢關節、骨骼CT或MRI診斷報告：

1．骨皮質、骨膜、骨髓腔、骨質結構情況。

2、關節面、關節軟骨、半月板等結構情況，3、關節腔情況。

4、關節滑膜、滑膜囊情況。

5、軟組織情況。

如發現病灶則要求重點描述部位、大小、形態、邊緣、累及或浸潤 周圍結構情況，增強前后密度或信號變化情況。

第四章 DSA診斷報告書寫規范

DSA診斷報告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導管型號、導管位置。對比劑名稱、濃度及劑量。注射對比劑方式及對比劑的流速、造影過程的時間等等。

一、心臟大血管DSA診斷報告：

1、造影劑在各房室及主肺動脈循環顯影時間有無異常情況。

2、各房室大小、形態有無異常情況。

3、各房室及主、肺動脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無異常表現。

二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診斷報告：

按時間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態粗細、走行、位置、結構等情況。有無異常血供或病理循環情況。

三、腦血管DSA診斷報告

1、頸動脈造影：

（1）頸內動脈顱內段（C1-5）及其分支（眼動脈、大腦前、中動脈、前后交通動脈、前脈絡膜動脈）充盈管徑粗細、位置與形態情況。

（2）大腦前動脈及各分支（包括回運動脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細，位置與形態情況。

（3）大腦中動脈及各分支（包括額頂升動脈、豆紋動脈、頂后、角回及顳后動脈）顯示充盈，管徑粗細、位置與形態情況。

（4）

無異常血管，有無靜脈早顯成側支循環。（5）有無動脈瘤或動靜脈畸形。

（6）深部靜脈的位直與形態情況。

（7）頸外動脈及各分支情況。

2、椎動脈造影

（1）基底動脈位置、形態與充盈情況。

（2）大腦后動脈及各分支（包括中央小動脈、后脈絡膜動脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細、位置與形態。

（3）小腦前上動脈充盈、管徑粗細、位置與形態情況。

（4）小腦后下動脈及各分支（包括蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態情況。

（5）有無動脈瘤或其它異常發現。四、四肢血管DSA診斷報告：

1、對比劑名稱、濃度、劑量、導入途徑。

2、按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態粗細、走向、位置、有無病理血管出現等等情況。

第三篇：醫學影像學骨關節診斷報告書寫規范 - 副本

骨關節診斷報告規范

一、診斷報告的格式規范

1、一股資料逐項填寫：

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區、病床、門診號、影像號、檢查日期、報告日期等等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術。

3、醫學影像學的表現。

4、醫學影像學的診斷。

5、書寫報告與審核報告醫師簽名。

二、報告內容規范

（1）臨床對醫學影像學診斷所要求的內容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現或征象，如有者則應對所出現的病變大小，形態與部位等等一一加以描述，并對該疾病應該或可能出現而未出現的表現說明“未見”。此外還應對疾病定位與定性有關表現或征象說明“見到”或“未見到”。“見到”者再加以必要的描述。

（2）臨床要求（即臨床所疑疾病）以外的陽性發現。（a）意外或偶然發現“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發現骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現；（c）成像的偽影的表現；（d）難以解釋的不能據之作出醫學影像學診斷的一些表現。對于后一種情況應建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現的意義。（3）討論：對于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報告書一股無需“討論”。對于診斷比較復雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫師了解書寫報告醫師的思路與診斷依據，“討論”就成為必須的內容。對于一些影像表現的病理基礎，如骨肉瘤周圍軟組織情況，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫學影像學表現”中述及。對于一些影像表現可能出現那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫學影像學表現”項下述及。

三、影像學診斷規范：

（1）正常或未見異常；

（2）病變肯定，性質肯定；

（3）病變肯定，性質不肯定，這種結論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應說明不典型的理由。（b）病變表現無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。

（4）可疑病變，所見表現不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫師簽名：

簽名醫師即是此份醫學影像診斷報告書的責任人，如只有一名醫師簽名須職稱為主治醫師以上的醫師。如書寫報告者為住院醫師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名，而另有職稱為主治醫師以上醫師在“審核報告醫師”項下簽名。

（一）、骨與關節系統X線診斷報告

1、骨與關節外傷X線診斷報告

（1）骨折或關節脫位部位與名稱。

（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。

（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關節有無骨質破壞，或其它骨質改變。

2、關節病變X線診斷報告

（1）關節病變發生部位：干骺端、骨干或關節。

（2）骨與關節骨質結構有無異常：如有病變應按基本病理變化重點描述。

（3）關節間隙與軟組織情況。

3、四肢長骨病變X線診斷報告

（1）病變發生部位及累及范圍。

（2）四肢長骨病變基本病理變化情況應重點描述。

（3）軟組織變化情況。

（4）如果是腫瘤病變應描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。

4、脊柱病變X線診斷報告

（1）脊柱曲度變化情況。

（2）病椎的部位，數目與基本病理變化情況應重點描述。

（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。

（二）、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告：

l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關節突、橫突、棘突各部骨質結構，密度或信號有無異常情況。

2、各椎間盤結構、形態、密度或信號有無異常情況。

3、椎管形態、結構情況：有無占位灶。

4、脊膜情況。

5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。

6、椎管內如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。

（三）、四肢關節、骨骼CT或MRI診斷報告：

1．骨皮質、骨膜、骨髓腔、骨質結構情況。

2、關節面、關節軟骨、半月板等結構情況，3、關節腔情況。

4、關節滑膜、滑膜囊情況。

5、軟組織情況。

如發現病灶則要求重點描述部位、大小、形態、邊緣、累及或浸潤 周圍結構情況，增強前后密度或信號變化情況。

第四篇：醫學影像診斷報告書

織金妙圣堂中醫醫院

醫學影像學診斷報告書

姓名：楊幼英性別：女年齡 ：50歲科別：門診科

住院號：床位號：／床檢查號：1405013001檢查部位：腰椎片

影像表現：腰椎序列可，生理曲度存在，各椎體骨質未見明顯破裂征象。各椎體前上下緣見齒狀樣骨質增生影，關節間隙不等寬，關節面光滑，骨小梁清晰，余未見明顯異常征象。

印象：1：腰椎骨質增生并退行性改變

2：請結合臨床，建議治療后復查。

報告醫師：蘇亞審核醫師：

報告日期：2014年05月13日注：本報告僅供臨床醫師參考，醫師簽字有效

第五篇：醫院醫學影像診斷報告單

XXXXXXXX醫院 影像診斷報告單

XR號：

姓名：性別：年齡：門診號：攝片日期：

病區： 病床： 科別：門診

報告日期： 檢查設備：

臨床診斷：

檢查名稱：

檢查方法：

表現：

診斷：

此報告僅供臨床醫生參考報告醫師： 地址：郵編： 電話：傳真：

住院號： 核片日期： 攝片醫生：

攝片序號：