第一篇：醫學影像診斷報告書書寫常規

醫學影像診斷報告書書寫常規

一、診斷報告書寫規范是診斷質量的最終反映

醫學服務涉及人的生命與健康，其服務質量的重要意義是不言而喻的。為此，醫學管理學就提出了質量保證與質量控制的種種規范與辦法。發達國家的醫學質量保證，質量控制是由政府有關部門與醫學學術團體共同實施的。從我國近年來的實踐看，也是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關的醫學團體制定統一質量保證與質量控制的規范與實施辦法，并加以貫徹與推廣。

診斷報告書能反映醫學影像的診斷質量。從一份規范的診斷報告書中可以看得出使用的設備是什么，檢查的操作技術或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認為在逐步完善醫學影像學質量保證或質量控制的進程中，第一步要走的路就是診斷報告書的規范化。

二、規范化醫學影像學診斷報告的格式

醫學影像學診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內容必須要符合質量保證與質量控制要求。縱觀現在國內、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。但是從質量保證與質量控制角度出發，我們認為醫學影像學的診斷報告書的格式應包括以下5項。

1、一般資料，往往是表格式的應逐項填寫：

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區、病床、門診號、X線號、CT號、MRI 號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術。

3、影像學表現：如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。

4、影像學診斷及建議。

5、書寫報告與審核報告醫師簽名。

三、規范化醫學影像學診斷報告書的內容：

規范化醫學影像學診斷報告書的五個項目所包括的內容各不相同，但卻有一定的聯系，它們與報告形式是統一的。我們將每一項目應書寫的內容，建議如下。

1、一般資料：

各家醫院可以根據各種不同設備的醫學影像學科具體情況設計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應逐一填寫。我們建議檢查號分成幾項，即X線號、CT號、MRI號與DSA號等，適用于較大醫院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應的編號。這是因為放射科的技術部門或某幾位技師往往相對固定于幾組機房。而醫師分別輪轉工作于幾個如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報告。而檢查號則由技師統一編排。序號是從屬于檢查號的。

患者的姓名、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據住院號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別。

2、檢查名稱與檢查方法或技術：

對于規模較小的醫院放射科（指二類乙級醫院以下標準的醫院放射科）在影像診斷報告書中只用“檢查名稱”一項就可以。這類科室一股均采用檢查常規，一切按常規辦事。或雖無書面的常規，但有科室人員相互默契的常規。例如會診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側位。會診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對于二甲以上標準醫院規模較大的放射科，在報告中須增加“檢查方法”或“檢查技術”一項。這類科室開展項目很多，新開展項目出現且科室主治醫師以上醫師較多，各人常用檢查技術可能不一致，這些情況應在“檢查方法”一項中有所說明。傳統的檢查如鋇餐造影等，均按統一常規操作，其它 1 臨床醫師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項中注明為“常規”即可，否則應對“檢查方法”或技術作一交代。

3、影像學表現：

過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數目較少，多主張對其表現作較全面的描述與討論。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與胸廓軟組織進行較詳細描述。當然也有少數醫師只在醫學影像學表現項下書寫“心、肺、膈無異常”一句，同時在“醫學影像學診斷”項下書寫相同的結論，我們認為這樣書寫不規范。

現在不少檢查項目觀察內容很多，如 CT增強前、后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進行觀察，書寫報吉醫師不可能也無必要對所觀察過的全部內容作所有陽性或陰性的敘述。根據當前的情況我們認為在“醫學影像學表現”項目中應包括以下三方面的內容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。

（1）臨床對醫學影像學診斷所要求的內容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現或征象，如有者則應對所出現的病變大小、形態與部位等等—一加以描述，并對該疾病應該或可能出現而未出現的表現說明“未見”。此外還應對疾病定位與定性有關表現或征象說明“見到”或“未見到”。“見到”者再加以必要的描述。（2）臨床要求（即臨床所疑疾病）以外的陽性發現。（a）意外或偶然發現“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發現骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現；（c）成像的偽影的表現；（d）難以解釋的不能據之作出醫學影像學診斷的一些表現。對于后一種情況應在“醫學影像學診斷”項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現的意義。

（3）討論：對于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報告書一般無需“討論”。對于診斷比較復雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫師了解書寫報告醫師的思路與診斷依據，“討論”就成為必須的內容。對于一些影像表現的病理基礎，如CT所見代表腦水腫的腦內病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫學影像學表現”中述及。對于一些影像表現可能出現那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫學影像學表現”項下述及。

4、影像學診斷：

為整個醫學影像這一檢查的結論。不少閱讀報告的臨床醫師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據醫學影像學表現恰如其分地做出這一檢查結論。一般分為以下5種情況：（1）正常或未見異常；（2）病變肯定，性質肯定；

（3）病變肯定，性質不肯定，這種結論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應說明不典型的理由。（b）病變表現無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。

（4）可疑病變，所見表現不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫師簽名：

簽名醫師即是此份醫學影像診斷報告書的責任人，如只有一名醫師簽名須職稱為主治醫師以上的醫師。如書寫報告者為住院醫師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名，而另有職稱為主治醫師以上醫師在“審核報告醫師”項下簽名。

普通X線檢查診斷報告書寫規范

一、胸部X線報告

（1）胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。

（2）肺野：肺內血管紋理，肺內有無病灶，如發現病灶要描述其部位,形

態、邊緣、大小、有無空洞等等情況。

（3）肺門：正常、增大，有無腫塊等。

（4）縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發現等。（5）橫隔：位置、形態有無改變，肋隔角與心膈角情況。（6）心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。

二、心臟平片X線診斷報告

攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側位。（1）胸廓：縱隔與橫形態有無異常。

（2）肺部：重點描述肺門、肺內動、靜脈血管紋理變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現．（3）心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。

三、泌尿系統X線診斷報告

1、平片：

（1）兩腎輪廓、位置、形態與大小。（2）全尿路區域有無鈣化或結石樣陰影。（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。（4）脊椎、骨盆區、骨骼有無異常。（5）腸道內容情況及其他腹部異常陰影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）兩腎輪廓、位置、形態、大小。（2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。

（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時45’－60’或更長時間攝片觀察。

（4）兩側腎盞、腎孟輪廓顯示情況。（5）膀胱充盈情況。

（6）兩側輸尿管顯示情況。（7）腰椎與骨盆區骨質情況。

3、逆行腎盂造影（RCP）

（l）兩腎輪廓、位置、形態、大小、注明導管位置。（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。

（3）兩側腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。（4）腰骶椎與骨盆區骨質情況。

4、膀胱造影

（1）造影劑名稱、濃度、劑量。

（2）膀胱充盈的輪廓、形態、大小；病理性改變應說明病變范圍大 小，邊界與鄰近臟器的關系。

（3）若觀察膀胱壁者應測量其厚度，邊緣與周圍情況。（4）男性應包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。

3（5）有無其它異常發現。

四、頭顱、五官X線診斷報告

1、頭顱平片X線診斷報告（1）頭顱大小與形態。

（2）顱骨內外板與板障厚度與密度情況。（3）顱縫與囪門有無異常。（4）腦回壓跡有無增多、增深。（5）顱板血管壓跡有無異常。

（6）蝶鞍大小、形態。骨質有無異常。

（7）顱內有無生理或病理性鈣化，其位置、形態。大小、數目如何。（8）頭顱軟組織情況。

2、副鼻竇X線診斷報告（l）各組竇腔發育情況。

（2）各竇腔大小、形態、密度有無異常，黏膜有無增厚，有否液平。（3）鼻腔與眼眶情況。

（4）如竇腔出現占位性病變應重點描述病理變化情況。

3、乳突X線診斷報告

（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（2）鼓竇入口與鼓竇區有無擴大或骨質破壞。（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質情況。（4）內外耳道情況。

（5）周圍組織骨質結構情況。

4、眼眶X線診斷報告（1）眶窩大小與形態。（2）眶壁骨質結構。

（3）眶內軟組織密度有何異常改變。

（4）眶裂、視神經孔形態、大小及骨壁清況。（5）周圍副鼻竇與顱內情況。

5、下頜骨X線診斷報告

（1）下頷骨骨質有無異常情況，如有病變應按基本病理變化重點描述。（2）牙槽有無病變情況。（3）軟組織情況。

五、骨與關節系統X線診斷報告

1、骨與關節外傷X線診斷報告（1）骨折或關節脫位部位與名稱。

（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關節有無骨質破壞，或其它骨質改變。

2、關節病變X線診斷報告

（1）關節病變發生部位：干骺端、骨干或關節。

（2）骨與關節骨質結構有無異常：如有病變應按基本病理變化重點描述。（3）關節間隙與軟組織情況。

3、四肢長骨病變X線診斷報告（1）病變發生部位及累及范圍。

（2）四肢長骨病變基本病理變化情況應重點描述（3）軟組織變化情況。

（4）如果是腫瘤病變應描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。

4、脊柱病變X線診斷報告（1）脊柱曲度變化情況。

（2）病椎的部位，數目與基本病理變化情況應重點描述。（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。

六、急腹癥平片X線診斷報告

1、立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。

2、臥位片：

（1）

膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態及大小。（2）

腰大肌與腹膜內外脂肪層影。

（3）

何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結石影。（4）

脊柱、盆腔、骨骼有無異常。

七、消化道造影X線診斷報告

1、食道造影診斷報告

（1）胸部常規透視情況、胃泡大小、食道內有無食物滯留。（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。（3）食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。

（4）經過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。

2、上胃腸造影診斷報告（1）腹部常規透視情況。（2）食道有無異常。

（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。（4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。

（5）胃雙重對比相，胃小區顯示情況有無異常。（6）十二指腸各部形態，功能變化。

（7）如為全胃腸道造影應觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續觀察直達回盲部顯示為止。

3、結腸造影診斷報告（1）腹部常規透視情況。（2）導管插入順利與否。

（3）結腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結腸收縮功能、粘膜皺壁情況。

（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。

CT與MRI診斷報告書寫規范

CT與MRI各項檢查所要觀察的內容比常規X線觀察的內容要多，近幾年省內各大醫院新增的多排螺旋CT的臨床應用，其增強前后要觀察的層面達幾百層，如果同一層面采用不同窗位進行觀察，其內容就相當多。又如MRI的各項檢查，新開展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強前后的觀察，其內容顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此，書寫報告的醫師不可能也沒有必要對所觀察過的全部內容作所有陰性或陽性的敘述。以下就我們在日常工作中常用全身主要系統部位CT或MRI診斷報告書寫中應描述的范圍及應提及的內容作初步規范，供工作中參考。

一、顱腦與五官CT或MRI診斷報告

1、顱腦：

（1）顱骨骨質情況。（2）腦溝、腦池情況。

（3）腦回、腦灰質與腦白質情況。

（4）腦室大小、形態，位置與移位情況。（5）中線結構是否移位情況。

如發現病灶則應重點描述其發生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變化等情況。

2、眼眶：

（1）眶壁骨質結構：眶頂、眶底、眶內外骨壁。（2）眶裂與視神經管。

（3）眼球：大小、形態與內部結構情況。（4）視神經情況。

（5）眼外肌與眶內脂肪間隙情況。

（6）如有增強片應注意眼上部靜脈與眼動脈‘請況。（7）眶周圍鼻竇竇與顱內情況。

3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。

（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。（3）內耳：包括耳蝸、半規管、面神經管等結構情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區、天蓋與乳突氣房情況。

（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內耳道、乙狀竇以及周圍區域骨質情況。

4、鼻與副鼻竇

（1）鼻腔骨質結構，鼻中隔、鼻甲情況。（2）各組副鼻竇大小、形態及骨壁等情況。

（3）鼻腔內與各組副鼻竇內密度或信號有無異常。

（4）鼻后孔及周圍結構如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。

二、頸部CT或MRI診斷報告

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（3）咽后間隙情況。

（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。

6（5）鼻咽部周圍骨質結構情況。

2、喉部：

（1）聲門上區：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。（2）聲門區：真聲帶，喉室腔等結構情況。（3）聲門下區情況。

（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。

（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（6）喉旁間隙與喉周結構及頸部其它結構有無異常情況。

3、頸部：

（1）臟器區情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結構有無異常．（2）兩側外側區情況：有無占位灶。（3）頸后區情況：有無占位腫塊情況。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形態、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況。

（2）頜下腺大小、形態、位置、深度或信號有無異常，增強后情況。有無占位灶。

三、胸部CT或MRI診斷報告

1、氣管：主氣管及其各分支情況。

2、肺門：肺門結構，血管與淋巴管情況。

3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發現病灶應重點描述。

4、胸膜：壁側與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。

5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結情況。

6、胸壁：骨骼骨質結構與軟組織情況。

7、橫膈情況。

四、心臟CT或MRI診斷報告

1、心肌：厚度、密度或信號有無異常情況。

2、心內膜情況。

3、心房：大小、形態有無異常情況。

4、心室：大小、形態、肌小梁等情況。

5、心瓣膜情況。

6、心包情況。

7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況。

8、冠狀動脈情況。

9、心臟內血流情況。

五、腹部CT或MRI診斷報告

1、肝臟、膽囊：

（1）肝臟外形與各葉比例有無關調。（2）肝門結構、肝內膽管與總膽管情況。

（3）肝內動靜脈（包括門脈）主干與分支情況。

（4）肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。

（5）膽囊大小、形態、膽囊壁、囊內有無占位情況。（6）腹腔內及周圍臟器情況。

2、胰腺：

7（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態情況。（2）總膽管下端與胰管情況。

（3）胰腺增強前、后密度或信號變化措況。（4）胰周有無異常情況。

（5）掃描區域內動、靜脈、淋巴結情況。（6）周圍臟器情況。

3、脾臟：

（1）脾臟大小、形態、密度或信號均勻度如何等情。（2）增強前、后密度或信號變化情況。（3）脾門與脾周圍結構情況。

4、腎臟與腎上腺：

（1）腎上腺大小、形態、密度或信號有無異常改變情況。（2）腎臟外形、大小、腎皮質與髓質結構情況。（3）增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。

（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。

六、盆腔CT或MRI診斷報告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形態、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）精囊情況。（3）前列腺情況。（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。（6）盆腔內其它組織情況。（7）盆腔骨質結構情況。

2、女性盆腔：（1）膀胱情況。

（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。（3）宮頸、陰道情況。（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（6）盆腔內其它組織情況。（7）盆腔骨質結構情況。

七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告

l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關節突、橫突、棘突各部骨質結構，密度或信號有無異常情況。

2、各椎間盤結構、形態、密度或信號有無異常情況。

3、椎管形態、結構情況：有無占位灶。

4、脊膜情況。

5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。

6、椎管內如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。八、四肢關節、骨骼CT或MRI診斷報告： 1．骨皮質、骨膜、骨髓腔、骨質結構情況。

2、關節面、關節軟骨、半月板等結構情況。

3、關節腔情況。

4、關節滑膜、滑膜囊情況。

5、軟組織情況。

發現病灶則要求重點描述部位、大小、形態、邊緣、累及或浸潤周圍結構情況，增強前后密度或信號變化情況。

DSA診斷報告書寫規范

DSA診斷報告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導管型號、導管位置。對比劑名稱、濃度及劑量。注射對比劑方式及對比劑的流速、造影過程的時間等等。

一、心臟大血管DSA診斷報告：

1、造影劑在各房室及主肺動脈循環顯影時間有無異常情況。

2、各房室大小、形態有無異常情況。

3、各房室及主、肺動脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無異常表現。

二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診斷報告：

按時間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態粗細、走行、位置、結構等情況。有無異常血供或病理循環情況。

三、腦血管DSA診斷報告

1、頸動脈造影：

（1）頸內動脈顱內段（C1-5）及其分支（眼動脈、大腦前、中動脈、前后交通動脈、前脈絡膜動脈）充盈管徑粗細、位置與形態情況。

（2）大腦前動脈及各分支（包括回運動脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細，位置與形態情況。

（3）大腦中動脈及各分支（包括額頂升動脈、豆紋動脈、頂后、角回及顳后動脈）顯示充盈，管徑粗細、位置與形態情況。

（4）無異常血管，有無靜脈早顯成側支循環。（5）有無動脈瘤或動靜脈畸形。（6）深部靜脈的位直與形態情況。（7）頸外動脈及各分支情況。

2、椎動脈造影

（1）基底動脈位置、形態與充盈情況。

（2）大腦后動脈及各分支（包括中央小動脈、后脈絡膜動脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細、位置與形態。

（3）小腦前上動脈充盈、管徑粗細、位置與形態情況。

（4）小腦后下動脈及各分支（包括蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態情況。（5）有無動脈瘤或其它異常發現。四、四肢血管DSA診斷報告：

1、對比劑名稱、濃度、劑量、導入途徑。

2、按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態粗細、走向、位置、有無病理血管出現等等情況。

正常X線報告書寫示范

胸部正側位

兩側胸廓對稱，胸廓各骨骨質未見異常；雙肺野清晰，未見肺實質性或間質性病變。雙肺紋理走向分布規則，未見肺充血或郁血征象；縱隔無增寬，心影及雙側肺門大小、形態、位置未見異常。雙側膈面光整，雙側肋膈角銳利。意見：心肺膈未見異常。

頸椎（胸、腰、骶尾椎）正側斜位

頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理彎曲度存在，椎體順列正常；各頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎體、附件骨質未見異常；各椎間隙形態、寬度未見異常；各椎間孔大小、形態未見異常。頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁軟組織未見異常。意見：頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未見異常。

左側髖關節正位

左側股骨骨質結構完整，密度正常，未見骨質破壞、骨質增生、骨質疏松等骨質異常，未見骨折Ｘ線征像。左側髖關節對位良好，關節面光整，關節間隙未見增寬或變窄。相鄰軟組織未見異常。

意見：左側髖關節未見異常。（余各骨關節的Ｘ線報告格式與此大致相同）

頭顱正側位

頭顱各骨骨質結構完整，密度正常，未見骨質破壞、骨質疏松等骨質異常改變，未見骨折Ｘ線征；腦血管壓跡清晰，顱縫無增寬。蝶鞍大小形態未見異常。

意見：頭顱平片未見異常。

上消化道鋇餐造影

食道吞鋇示雙側梨狀窩對稱，未見積鋇，鋇劑通過食道全程順利，食道壁光整，食道粘膜未見中斷破壞，未見充盈缺損或龕影；賁門開放正常。胃充盈良好，呈魚鉤狀；胃粘膜規整，未見中斷破壞或增粗紊亂；胃小彎光整，胃部未見充盈缺損或龕影，蠕動正常；幽門開放正常；十二指腸球部充盈良好，形態正常，余所見十二指腸及空腸上段未見異常。

意見：上消化道鋇餐造影，食道、胃、十二指腸及空腸上段未見明顯器質性病變。

結腸氣鋇灌腸雙重對比造影

肛管插入肛門順利，先注入稀鋇，可見鋇劑逆向充盈各段結腸；然后注入適量空氣，見各段結腸包括回盲部及回腸末段在氣鋇雙重對比下充盈顯影良好；各結腸走形、形態正常，結腸袋完整清晰，未見充盈缺損或異常狹窄段。闌尾顯影，光滑柔軟。余未見異常。

意見；結腸氣鋇灌腸雙重對比造影檢查未見明顯器質性病變。

靜脈腎盂造影（ＩＶＰ）

造影前腹平片示腹部腸氣少，雙腎輪廓顯示清晰。雙側泌尿系行程未見明顯陽性結石影。靜脈注射76％泛影葡胺40毫升（或20毫升），雙腎7分鐘時即見顯影，15分鐘時顯影清晰；綜合7，20，30分鐘各片所見，雙側腎盂、腎盞未見擴張積水，大小、形態、位置未見異常；雙側輸尿管通暢，未見擴張積水。膀胱充盈良好，邊緣光整。余未見異常。

意見：1.靜脈腎盂造影雙側泌尿系未見異常。2.雙腎功能良好。

膽道Ｔ形管造影

經Ｔ管往膽道內注入適量20%泛影葡胺，見膽總管、左右肝管及肝內膽管顯影良好，未見擴張積水或充盈缺損；造影劑經膽總管順利進入十二指腸。膽囊未見顯影，為膽囊切除后改變。余未見異常。

意見：1.Ｔ管造影膽道系統未見殘留結石。2.膽道系統通暢。

子宮輸卵管造影

經導管往子宮內注入泛影葡胺適量，可見子宮腔及輸卵管顯影良好；子宮腔形態，大小未見異常；雙側輸卵管通暢，未見阻塞或擴張積水。造影劑進入盆腔，呈波浪狀均勻涂布。余未見異常。

意見：1.子宮腔形態，大小未見異常；

2.雙側輸卵管通暢。

異常X線報告示范

右肺上葉前段肺癌（周圍型）

右肺上葉前段見一圓形腫塊影，表面凹凸不平，有分葉及細長毛刺，外緣呈毛刷狀與前胸膜相連，內緣與肺門血管相續。右側肺門結構不清；左肺門正常。心形大小、形態正常，兩膈未見異常。

意見：右肺上葉前段肺癌（周圍型）

支氣管炎

雙側胸廓對稱。兩肺紋理增多、增濃、模糊，未見明顯實質性病變；兩側肺門大小、形態、位置未見異常；氣管及縱隔居中，心影未見增大；兩側膈肌高度相稱，表面光整，兩側肋膈角銳利。意見：支氣管炎

右下肺炎

胸廓左右對稱，所示骨骼未見骨質異常；右下見小片狀陰影，邊緣模糊，右心緣面毛糙；余肺紋理增多；縱隔無增寬，心影及兩側肺門大小、形態、位置未見異常；雙側肋膈角銳利。意見：右下肺炎

支氣管肺炎

雙側胸廓對稱，氣管及縱隔居中。雙肺門未見異常，雙肺紋理增多增粗、模糊，雙下肺野見斑點狀實變影，邊界模糊，以右下肺為著。心影、縱隔大血管未見異常。雙側膈面光整，雙側肋膈角銳利。意見：支氣管肺炎

Ⅲ型肺結核

上（o）/（-）

胸廓左右對稱，所示骨骼未見骨質異常；右（左）上野見斑片狀、纖維條索狀密度增高陰影，邊緣欠清，內見斑點狀鈣化和薄壁空洞，洞壁光整，未見液氣平。余肺紋理增多，雙側葉段支氣管通暢；雙側肺門未見增大；心影、縱隔大血管未見異常。雙側膈面光整，雙側肋膈角銳利。

意見：Ⅲ型肺結核

上（o）/（-）

雙側老年性肺氣腫

胸廓呈桶狀，左右對稱，肋間隙增寬，所示骨骼未見骨質異常；兩肺清晰，透亮度增高，未見明顯實質性病變；肺紋理稀疏，走向分布規則；雙側肺門大小、形態、位置未見異常；縱隔影狹長，心影未見增大；兩側膈肌低平，表面光整，雙側肋膈角銳利。意見：雙側老年性肺氣腫

左側自發性氣胸

兩側胸廓不對稱，左側肋間隙增寬；左肺野高度透亮，內未見肺紋理，內緣可見肺組織邊緣，呈團塊狀；縱隔、氣管向右側移位，左膈面變低，左側肋膈角變鈍；右肺紋理增多，右膈面光整，右側肋膈角銳利。意見：左側自發性氣胸

返流性食道炎

胸部透視：兩肺、心、膈未見異常，胃泡大小如常，食道內未見食物滯留影。喉及食道鋇劑通過全程順利，食道壁光整、柔軟，擴張度良好，中下段粘膜增粗，未見破壞、中斷，未見充盈缺損或龕影；賁門開放欠自然，可見一時性痙攣及逆流現象，局部無受壓、移位征象；胃底鋇劑涂布良好，膈胃間距正常。意見：返流性食道炎

食道癌

胸部透視：兩肺、心、膈未見異常，胃泡大小如常，食道內未見食物滯留影。食道鋇劑通過不順利，至中段相當于主動脈結高度鋇流分叉，局部見3.0*5.0cm軟組織塊影，局部食道壁僵硬，擴張不良，粘膜破壞、中斷；賁門開放自然，未見痙攣及逆流現象，局部無受壓、移位征象；胃底鋇劑涂布良好，膈胃間距正常。意見：食道癌

腎結石

左腎影輪廓清晰，位置、形態、大小未見異常。左腎區見斑塊狀密度增高陰影，邊緣銳利，大小2.0*1.0cm；右腎、輸尿管、及膀胱區未見明顯陽性結石影，全腹區未見鈣化及其他異常陰影；腰大肌及腹脂線影清晰可見；脊柱腰段正常，骨盆正常。意見：左腎結石

雙側髖關節先天性脫位

雙側髖臼變淺；股骨頸縮短，股骨頭骨骺發育短小，外形不規則；股骨頭向外上脫位，位于Perkin's方格的外上象限，沈通氏線不連續，與髖骨形成“假關節”；相鄰軟組織未見異常。

意見：雙側髖關節先天性脫位

骨肉瘤

左股骨下端可見廣泛溶骨性骨質破壞區，其內可見小斑片狀腫瘤骨影，局部可見層狀骨膜反應及codam三角，鄰近可見軟組織塊影。

意見：左股骨下端骨肉瘤

慢性副鼻竇炎

左右上頜竇、篩竇、額竇發育良好，各竇腔密度增高，均勻；竇壁未見骨質破壞；鼻甲肥大，鼻中隔歪曲；眼眶無異常。

正常CT報告書寫示范

頭顱CT掃描

平掃顯示顱內各層未見異常密度灶，腦室系統大小﹑形態如常，腦溝﹑裂不寬，腦中線結構居中。骨窗觀察顱骨骨質未見異常。意見：頭顱CT掃描未見異常。

垂體CT掃描

增強掃描顯示垂體體積無增大，密度均勻，表面光滑，垂體柄居中，兩側海綿竇對稱，鞍上池無受壓，骨窗觀察蝶鞍及鄰近骨質結構完整。

意見：垂體CT掃描未見異常。

眼眶CT掃描

平掃顯示眼球環壁完整，球內未見異常密度灶，眼內肌對稱未見增粗及異常變細，視神經未見異常密度灶，眶內脂肪間隙清晰，骨窗觀察眼眶壁、視神經管、眶上裂、眶下裂未見破壞擴大。

CT意見：眼眶CT掃描未見異常。

鼻咽鼻竇部CT掃描（橫斷面）

平掃顯示鼻咽頂后壁無增厚，表面光滑，兩側壁軟組織對稱，咽隱窩及咽鼓管開口無變窄，咽旁間隙清晰。雙側上頜竇、篩竇、蝶竇充氣良好，粘膜無增厚。骨窗顯示顱底、各組鼻竇壁骨質結構完整。

意見：鼻咽、鼻竇CT掃描未見異常。

中耳乳突CT掃描

平掃骨窗顯示雙側乳突氣化良好，密度無增高，小房間隙清晰，雙側內聽道對稱無擴大，中耳骨質結構完整，鼓室無增大，聽小骨未見破壞。

意見：雙側中耳乳突 CT掃描未見異常

胸部CT掃描

平掃肺窗顯示兩肺紋理清晰，走向分布無異常，肺實質未見滲出或占位性病變。縱隔窗顯示兩肺門無增大，氣管支氣管通暢，強化血管及脂肪間隙清晰，縱隔未見腫大淋巴結。胸膜﹑肋骨及胸壁軟組織未見異常。

意見：胸部CT掃描未見異常。

腰椎（頸椎、胸椎）椎間盤CT掃描

平掃各層顯示L3/4-L5/S1椎間盤未見脫出或膨出征象，硬膜囊及兩側神經根未見受 13 壓，硬膜囊前脂肪間隙存在。黃韌帶無肥厚，兩側腰大肌對稱無腫脹。骨窗觀察L3-S1椎體及椎間小關節骨質未見異常。定位片見腰椎生理彎曲存在。

意見：L3-S1腰椎（頸椎、胸椎類似）椎間盤CT未見異常。

上腹部CT掃描

平掃顯示肝內未見異常密度灶，表面光滑，肝葉比例協調，肝裂不寬, 肝內外膽管無擴張。膽囊不大，壁不厚，內未見高密度灶，胰腺大小形態未見異常。脾不大，質均勻。腹膜后未見腫大淋巴結。增強后肝、膽、胰、脾未見異常強化灶。

意見：肝、膽、胰、脾CT掃描未見異常。

男性盆腔CT掃描

平掃顯示前列腺無增大，表面光滑，密度均勻。增強后前列腺強化均勻。膀胱充盈良好，壁不厚，內未見高密度灶。膀胱精囊角呈銳角。盆腔內脂肪間隙清晰，未見明確異常密度灶及腫大淋巴結。

意見：盆腔 CT掃描未見異常。

女性盆腔CT掃描

平掃顯示子宮表面光滑無增大，宮體密度均勻，膀胱充盈良好，壁無增厚，內未見高密度灶。盆腔內脂肪間隙清晰，未見明確異常密度灶及腫大淋巴結。增強后子宮強化均勻。

意見：盆腔 CT掃描未見異常。

雙腎CT掃描

平掃顯示兩側腎上腺形態、位置及大小無異常。兩腎輪廓清楚、平滑，腎實質密度均勻，腎盂、腎盞無擴大，內未見高密度灶，腎周脂肪間隙清晰，椎旁軟組織無腫脹。增強后雙側腎、腎上腺未見異常強化灶。

意見：雙側腎、腎上腺CT掃描未見異常。

異常CT報告書寫示范

頭頸部

腦出血

右(左)側基底節區見大片狀高密度出血影，大小約0.0*0.0cm，邊緣見低密度水腫；右（左）側側腦室受壓變形，中線結構稍左（右）偏。意見：右（左）側基底節區腦出血，伴周圍水腫。

腔隙性梗塞

雙側基底節區見小低密度影，邊緣欠清。腦室系統無擴大，腦溝、裂、池無增寬，中線結構居中。

意見：雙側基底節區腔隙性腦梗塞

蛛網膜下腔出血

鞍上池、腳間池、環池、縱裂池及雙側側裂池內見高密度鑄影，腦實質密度勻稱，未見明顯異常密度影；各腦室系統未見異常，中線結構居中；余無殊。

意見：蛛網膜下腔出血，注意復查。

皮層下動脈硬化腦病

雙側腦室前后角旁及半卵圓區腦白質見斑片狀稍低密度影，邊緣不清。雙側基底節區見小低密度影，各腦室、溝、裂、池擴大及加深，中線結構居中，余無殊。意見：腦白質病。

膠質瘤

右側額葉見等低不均密度腫塊，形態不規則，邊緣不清晰，其內可見斑片狀高密度鈣化，腫塊最大層面約3cmx4cm，注射造影劑后輕度不均強化，周圍繞以不規則指狀低密度水腫區，相鄰腦溝、腦回模糊不清，右側腦室受壓變形，中線結構向左側移位。意見：右額葉占位性病變，考慮膠質瘤。

鼻咽癌

鼻咽部兩側不對稱，右側見不規則形軟組織腫塊，向鼻咽腔內隆起，邊緣界面不清，最大層面約3x4cm，咽旁肌群及咽旁間隙模糊，顱底骨質未見明顯破壞，左側鼻咽部未見明顯異常。

意見：右側鼻咽部占位性病變--鼻咽癌。

甲狀腺腺瘤

右側甲狀腺內類圓形低密度結節，密度均勻，CT26Hu，邊緣清晰，最大層面約2.5cmx2.5cm，注射造影劑后結節輕度強化，甲狀腺周圍間隙清晰，未見明確腫大淋巴結，左側甲狀腺無異常改變。

意見：右側甲狀腺占位性病變--甲狀腺腺瘤。

胸部

肺結核

右肺上葉尖、后段見斑片狀、纖維條索狀稍高密度影，邊緣欠清；余肺野清晰，肺紋理正常，肺內未見實質性病變影。雙側各葉、段支氣管通暢。縱隔內各組織間隙未見腫大淋巴結。雙側胸膜未見增厚。胸腔內未見積液。胸廓諸骨未見骨質破壞，胸廓形態正常。意見：右肺上葉尖、后段結核

肺水腫

胸廓形態正常。兩肺實質呈彌漫性毛玻璃樣密度影，以雙側肺門區為著，肺紋理隱約可見。雙側各葉、段支氣管通暢。心臟各房室大小形態正常；縱隔內各組織間隙未見腫大淋巴結。雙側胸膜未見增厚，胸腔見少量積液。意見：雙側間質性肺水腫

慢性支氣管炎、肺氣腫繼發雙肺感染

胸廓前后徑增大。雙肺透明度增加，肺紋理稀疏、紊亂。雙肺上葉尖后段見多個肺大泡。右肺下葉后基底段、左肺上葉舌段及下葉各段均可見斑片狀實變影及纖維條索影。肺動脈未見增粗。心影未見異常。主動脈壁鈣化。雙肺門及縱隔內未見淋巴結增大。雙側胸腔未見積液。

意見：慢性支氣管炎，肺氣腫，繼發雙肺下葉感染，以左肺明顯。

肺癌

右肺上葉尖段、后段見一約5.6*4.2cm范圍的不規則分葉狀腫塊，邊緣模糊有較多短細毛刺，其遠側右肺上葉部分不張，鄰近肋胸膜增厚。腫塊周圍肺間質模糊水腫，向下累及中間支氣管，致中葉及下葉背段阻塞性實變。右肺門、氣管隆突下、主肺動脈窗、氣管前腔靜脈后均見腫大淋巴結，部分相互融合。左肺未見異常。雙側胸腔未見積液。

意見：右肺上葉尖段、后段肺癌，鄰近肋胸膜受累，縱隔內多發淋巴結轉移。右肺阻塞性炎癥、不張。

肺先天性發育不良伴支氣管囊腫

左胸廓輕度塌陷；左肺見多發囊狀空腔影，囊壁較厚并相互融合，未見正常充氣肺組織。右肺代償性肺氣腫，肺充氣擴張，前、后聯合線向左側移位；縱隔心影向左側明顯移位，心影未見明顯增大，左膈面及縱隔胸膜粘連，未見胸腔積液。

意見：

1、左肺先天性發育不良伴支氣管囊腫，繼發感染。2.右肺代償性肺氣腫。

上腹部

脂肪肝

肝臟大小正常, 各葉比例在正常范圍內, 外形輪廓規整，肝實質密度偏低，低于相同層面脾臟密度，肝血管紋理清晰，CT值00HU；注射造影劑后實質強化欠明顯。脾臟不大，外形光整，實質內密度均勻。膽囊不大，壁不厚，其內未見結石。肝內外膽管未見擴張及結石。胰腺形態大小密度正常。雙腎大小形態正常，密度均勻。腹腔內未見積液。腹膜后未見腫大淋巴結。意見：脂肪肝

肝硬化

肝臟體積縮小, 左右葉比例失調,左葉增大，外形輪廓凹凸不平，呈結節狀；肝實質密度欠勻平掃時CT值60HU左右，增強后平衡期CT值90HU左右，比脾臟略低（119HU）。脾臟增大，上下徑增寬，外形光整，實質內密度均勻。膽囊增大，壁不厚，其內未見結石。肝內外膽管未見擴張及結石。胰腺形態大小密度正常。雙腎大小形態正常，密度均勻。腹腔內未見積液。腹膜后未見腫大淋巴結。意見：肝硬化，脾腫大

肝血管瘤

肝右葉前下段可見一約3*4cm大小，形態不規則的占位性病變。動脈期、靜脈期及平衡期增強掃描，顯示病灶從周邊向中央推進式強化。肝內外膽管未見擴張。胰、脾、雙腎及腎上腺形態、大小、密度未見異常。上中腹部未見淋巴結腫大。未見腹水。腹膜后間隙未見積液。腹膜后大血管未見異常。意見：肝右葉前下段血管瘤。

原發肝癌（多發結節）

肝臟表面凹凸不平，肝裂增寬，左外葉和尾葉相對增大。肝實質密度不均勻，肝內彌漫大小不等的結節及多發的邊緣強化稍低密度占位病變。門靜脈干及左、右主支顯影不清。右 16 肝上間隙、肝腎間隙及右結腸旁溝見腹水。肝胃韌帶及門腔間隙見多個小淋巴結。腹膜后主動脈和下腔靜脈周圍未見淋巴結腫大。膽囊增大，壁增厚且有強化。雙腎及腎上腺未見異常。意見：原發性肝癌，伴門靜脈癌栓，腹水。肝硬化。

轉移性肝癌

肝臟內見多發稍低密度占位病變，邊緣強化，大者直徑約3cm。肝內外膽管未見擴張。胰、脾、雙腎及腎上腺形態、大小及密度未見異常。腹膜后腹主動脈旁可見淋巴結腫大。未見腹水。

意見：肝臟多發轉移性腫瘤，腹膜后淋巴結轉移。

膽囊炎、膽結石

肝臟形態、大小、密度未見異常。肝內外膽管未見擴張。脾臟不大，外形光整，實質內密度均勻。膽囊不大，壁略厚，其內見多發結石。胰、雙腎及腎上腺形態大小密度正常。腹腔內未見積液。腹膜后未見腫大淋巴結。腹膜后大血管未見異常。意見：慢性膽囊炎、膽囊結石。

急性胰腺炎

胰腺頭體尾腫大，以胰頭部為甚，邊緣模糊。胰頭及鉤突周圍腎旁前間隙內見較多積液，鄰近的橫結腸系膜根部、小腸系膜根部腫脹，十二指腸降段和水平段淤張。雙側腎前筋膜增厚。右腎周間隙內見片絮狀密度增高影。雙側胸腔少量積液。未見腹水。意見：急性胰腺炎，腹膜后間隙積液，雙側胸腔積液

胰頭癌

肝內外膽管明顯擴張，膽囊明顯擴大，膽囊內未見結石影。胰管明顯擴張。膽胰管下段見突然中斷，該處胰頭密度稍低，輕微膨大，邊緣模糊。門靜脈、腸系膜上動脈結構尚清。胰腺體尾部萎縮。肝臟、脾臟及雙腎形態、密度未見異常。腹膜后未見腫大淋巴結。意見：膽管低位梗阻，考慮為胰頭、膽管壺腹部癌所致。

雙腎及輸尿管

兩腎輪廓清楚、平滑，腎實質密度均勻，腎盂、腎盞未見擴大及積水，內未見明顯結石；中上段輸尿管未見明顯擴張，未見積水；腎周脂肪間隙清晰，椎旁軟組織無腫脹。意見：雙腎及輸尿管中上段平掃未見結石。

盆腔 卵巢囊腫

子宮大小正常，外型輪廓規整，略左偏，子宮肌層內密度均勻，宮腔內見陽性節育器。右側附件見一囊狀密度影，大小3.2*4.7cm，囊內密度均勻，無強化效應，囊壁厚薄均勻，有強化。左側附件未見異常改變。膀胱內尿液充盈良好，密度均勻，內未見結石,膀胱壁光整，未見增厚或結節突起。子宮直腸窩偏右側見少量積液，盆腔內未見腫大淋巴結。意見：右側卵巢囊腫伴盆腔少量積液。

畸胎瘤

右中下腹部見一囊實性腫塊影，大小10.6*7.1cm，上緣達臍水平以上2cm，下緣與子宮闊韌帶相連續；腫塊內密度絕對不均勻，分隔狀，CT值-138~963HU不等，可見脂肪、鈣化 17 及實體組織成份；腫塊周壁尚光整，與周圍組織分界尚清；盲腸和升結腸向后上方推移，右下腹組小腸向中線方向推移。腹腔余各臟器未見明顯異常密度影，子宮大小、形態及密度正常，宮內可見金屬節育環；盆腔內未見積液，腹膜后間隙未見明顯腫大淋巴結。意見：右側附件畸胎瘤

頸腰椎及椎間盤

椎間盤突出、變性

頸椎序列未見異常，生理曲度存在。C4-7椎體邊緣及雙側鉤突骨質增生，部分椎體后緣骨質增生，累及硬膜囊前緣。C5/6椎間隙變窄。C4/

5、C5/6椎間盤見局限性軟組織影后突，相應硬膜囊前緣受壓；C5/6椎間盤見“真空征”。椎管及神經根管未見骨性狹窄。黃韌帶未見肥厚及鈣化。椎管內未見異常密度改變。椎旁軟組織未見異常。意見：

1、C4/

5、C5/6椎間盤突出。

2、頸椎退行性改變。

腰椎膨出、突出

腰椎序列正常，生理曲度存在。L1-5椎體邊緣骨質增生。L3/4椎間盤向四周膨出，硬膜囊前緣受壓；L4/5椎間盤向后突出。椎管未見骨性狹窄。黃韌帶未見肥厚及鈣化。小關節結構正常。椎管內未見異常密度改變。椎旁軟組織未見異常。意見：

1、L3/4椎間盤膨出，L4/5椎間盤膨出并突出（中央型），2、腰椎退行性改變。腰椎骨折

L1椎體壓縮爆裂性骨折，部分碎骨片向后移位，進入椎管，壓迫硬脊膜囊；椎管骨性狹窄；雙側椎弓根結構尚存在，椎板未見骨折，棘突、橫突及上下小關節結構正常。椎間隙未見變窄。周圍軟組織稍腫脹。

意見：L1椎體壓縮爆裂性骨折 伴局部椎管狹窄，硬脊膜囊受壓。

正常MRI報告書寫示范

腦部

兩側大腦半球、小腦、腦干信號無異常，腦溝、裂、池未見增寬與擴大，腦室系統大小、形態正常，中線結構居中，顱骨及頭皮軟組織無異常發現。意見：腦部MRI未見異常。

頸（胸、腰）椎

頸椎序列正常，生理性曲度存在。各椎間盤高度及信號無明顯異常，各椎間盤無突出，前縱韌帶，后縱韌帶及黃韌帶無增厚。側隱窩無狹窄，脊髓形態及信號無異常改變，椎體形態正常，信號均勻，周圍軟組織無信號異常，椎管內內未見占位性病變。

意見：頸（胸、腰）椎MRI無異常。

胸部

縱隔各器官大小、形態、信號無明顯異常,兩肺葉未見異常信號病灶,氣管隆突、腔靜脈周圍未見淋巴結腫大。雙側胸腔內未見積液改變。胸壁軟組織內未見異常信號影，肋 18 骨之連續性及信號未見異常。

意見：胸部MRI平掃未見明顯異常。

上腹部

肝臟實質于T1W上呈中高信號,于T2W上呈中低信號。脾臟實質于T1W上呈中低信號,于T2W上呈中高信號。胰腺實質于T1W上呈中等信號,于T2W上呈中低信號。膽囊于T1W上呈低信號,于T2W上呈高信號。肝內膽管形態無異常,其信號未見異常改變。上腹部各實質器官大小、形態、輪廓無異常。后腹膜區未見異常信號。意見：上腹部MRI未見異常。

腎上腺

所見肝臟實質于T1W上呈中高信號,于T2W上呈中低信號。脾臟實質于T1W上呈中低信號,于T2W上呈中高信號。胰腺實質于T1W上呈中等信號,于T2W上呈中低信號。膽囊于T1W上呈低信號,于T2W上呈高信號。雙側腎上腺形態和大小未見異常,其信號未見異常改變。上腹部各實質器官未見異常信號。后腹膜區未見增大淋巴結。

意見：雙側腎上腺MRI未見異常。

磁共振尿路水成像

雙側腎盂,腎盞未見擴張。雙側輸尿管未見異常擴張。膀胱充盈良好，未見異常信號影。雙側腎臟形態、大小及信號未見異常改變。

意見；雙側腎盂、腎盞、輸尿管及膀胱MRU未見異常。

磁共振膽、胰管水成像

肝內膽管、肝總管、膽總管大小、形態無異常，各級膽管分支自然，其內信號無特殊，膽囊體積不大，形態正常，膽囊內信號均勻，所見胰管大小、形態無異常發現。

意見：上腹部MRCP未見異常。

盆腔

各序列見雙側髂骨骨髓信號無異常,T1W與T2W皆呈較高號。雙側臀大肌及髂腰肌走行及信號無異常改變,膀胱形態、大小、信號無異常。盆底各結構形態與信號無特殊。兩側髂總、髂內、髂外區及雙側腹股溝區未見明顯增大淋巴結。前列腺大小、形態及信號未見明顯異常（或子宮大小、形態、信號及兩側附件區域無明顯異常）。

意見：盆腔MRI未見異常。

膝關節

股骨內外踝及脛骨平臺、髕骨形態、信號無明顯異常，內外側半月板形態及信號無異常, 前后交叉韌帶之走行及信號未見異常, 內外側副韌帶信號無異常,關節腔內未見積液信號。

意見：膝關節MRI未見異常。

淺談二級基層醫院放射科管理和發展思路近二十年來，隨著現代放射影像如CT、MRI、DSA、及CR、DR等數字化圖像的發展和應用，使其在疾病的定位、定性方面起到了決定性的舉證作用，臨床各學科在醫療、診療過程中對放射影像診斷依賴性逐步增加；介入放射學集診斷和治療于一體，已滲透到臨床各學科；放射科的醫療設備不斷增多，其資產在醫院中所占比例越來越大；放射科設備數字化，放射科管理也向網絡化發展。以上幾方面表明放射科在醫院中占據越來越重要的地位。縣市級二級醫院，由于歷史原因，放射科職工普遍起點學歷不高，整體素質低于臨床科室；醫院對放射科地位認可偏低，因而對放射科職工認可十分低下，放射科一直以來在各項政策、待遇上處于是最弱勢地位，致使放射科多數職工缺乏動力；科室內部缺乏科學、合理的管理，科室員工工作沒有壓力。以上因素致使放射科大多員工工作處于消極應付狀態，業務上毫無進取心。客觀因素確實存在，但不能作為放射科員工不思進取、自我放松的借口。人一生的能力和成績不能簡單的與起點學歷劃等號，后天的積極進取和努力才最重要；人要得到別人的尊重，必須先做到值得別人的尊重。放射科必須先做好自己，才能得到醫院領導的重視和別的科室的尊重。如何以新的思路和管理模式去適應現代影像學的發展趨勢，去適應醫療市場的需求，搞好放射科的管理和發展，個人有如下幾點淺見： 一 爭取醫院對放射科人才引進的重視，抓緊時機調整人員，引進高學歷人才（技術組除了核心崗位保持人才梯隊建設外，其它的都可招用臨時工，診斷組要提高人才學歷要求）；爭取醫院對放射科在醫療體系中重要地位的肯定，對放射科職工對醫院發展所作貢獻的肯定，在職工待遇和各種激勵機制方面要與其它醫技科室持平，與臨床各科室縮小差距，提高放射科員工的工作積極性。二 實行民主、透明化管理，建立以人為本的管理機制。科室主任除了傳達醫院的各項規章制度、管理規定及工作目標外，如何執行，科室主任應組織科室職工共同策劃、組織實施并在實施過程中激發所有職工對完成工作的欲望，對工作的認可，形成團隊精神，讓每個職工都感覺到自己也是科室管理者，每個人都在為科室的發展盡自己一分力。大家共同建立各項管理制度及標準，并在全過程中控制管理達到應有效果。針對科 室的管理制度應用流程控制： 輸入控制：目標計劃 過程控制：在工作中實施檢查與考核 結果控制：完成工作后總結經驗及各種形式的獎勵及處罰 科室財、物管理公開、透明化，實行按勞分配，多勞多得、能者多得的分配原則。科室建立經濟管理小組，在資金與物資管理中形成互相聯系與監督的符合財務運行規定的機制，帳、物分開，帳、錢分開。對財物的使用和分配，科室每個員工都有知情權、監督權。科室員工獎金基本按個人月工作量分配，勞動價值比向醫療責任大、知識難度高、工作強度大的崗位傾斜；每月拿出一部分作為浮動獎勵基金，對能者進行特別獎勵，建立榜樣效應。何謂能者（1）能開展業務，對科室業務發展作貢獻

DSA報告書寫示范

數字減影血管造影、介入治療報告單

姓

名 黃基忠

性

別 男

年

齡 50 檢查日期 2003年 1月 10日 科

室

放療

床

號 19 住院號 A2497 DSA號 0123

插管部位：經皮穿刺股動脈，置入5FCOOK動脈鞘，送5F肝管至腹腔動脈。造影部位：腹腔動脈、肝動脈。造影劑名稱及用量：碘海醇100ml。

使用器械和藥物：5F動脈鞘、5F肝導管、3F SP導管。DSA所見：

腹腔動脈造影：肝右動脈增粗，迂曲，移位；肝左動脈增粗、迂曲，起源于腹腔動脈；動脈期肝左、右葉可見多發結節狀染色，腫塊內見血管湖；靜脈期門靜脈顯影良好，未見動—靜脈瘺。使用SP微導管超選擇插管至肝左動脈，經導管灌注5—FU1.0、DDP80mg、THP50mg。術中無不良反應，拔管、壓迫止血，安返病房。術后建議給予護胃、護肝、水化、利尿、抗感染治療、觀察傷口滲血情況。DSA診斷：原發型肝癌。

第二篇：醫學影像診斷報告書寫常規

一、診斷報告書寫規范是診斷質量的最終反映 醫學服務涉及人的生命與健康，其服務質量的重要意義是不言而喻的。為此，醫學管理學就提出了質量保證與質量控制的種種規范與辦法。發達國家的醫學質量保證，質量控制是由政府有關部門與醫學學術團體共同實施的。從我國近年來的實踐看，也是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關的醫學團體制定統一質量保證與質量控制的規范與實施辦法，并加以貫徹與推廣。診斷報告書能反映醫學影像的診斷質量。從一份規范的診斷報告書中可以看得出使用的設備是什么，檢查的操作技術或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認為在逐步完善醫學影像學質量保證或質量控制的進程中，第一步要走的路就是診斷報告書的規范化。

二、規范化醫學影像學診斷報告的格式 醫學影像學診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內容必須要符合質量保證與質量控制要求。縱觀現在國內、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。但是從質量保證與質量控制角度出發，我們認為醫學影像學的診斷報告書的格式應包括以下5項。

1、一股資料，往往是表格式的。逐項填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區、病床、門診號、X線號、CT號、MRI 號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術。

3、醫學影像學表現。如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。

4、醫學影像學診斷。

5、書寫報告與審核報告醫師簽名。

三、規范化醫學影像學診斷報告書的內容： 規范化醫學影像學診斷報告書的五個項目所包括的內容各不相同，但卻有一定的聯系，它們與報告形式是統一的。我們將每一項目應書寫的內容，建議如下。

1、一般資料： 各家醫院可以根據各種不同設備的醫學影像學科具體情況設計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應逐一填寫。我們建議檢查號分成幾項，即X線號、CT號、MRI號與DSA號等，適用于較大醫院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應的編號。這是因為放射科的技術部門或某幾位技師往往相對固定于幾組機房。而醫師分別輪轉工作于幾個如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報告。而檢查號則由技師統一編排。序號是從屬于檢查號的。患者的姓名、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據住院號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別。

2、檢查名稱與檢查方法或技術。

對于規模較小的醫院放射科（指二類乙級醫院以下標準的醫院放射科）在影像診斷報告書中只用“檢查名稱”一項就可以。這類科室一股均采用檢查常規，一切按常規辦事。或雖無書面的常規，但有科室人員相互默契的常規。例如會診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側位。會診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對于二甲以上標準醫院規模較大的放射科，在報告中須增加“檢查方法”或“檢查技術”一項。這類科室開展項目很多，新開展項目出現且科室主治醫師以上醫師較多，各人常用檢查技術可能不一致，這些情況應在“檢查方法”一項中有所說明。傳統的檢查如鋇餐造影等，均按統一常規操作，其它臨床醫師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項中注明為“常規”即可，否則應對“檢查方法”或技術作一交代。

3、醫學影像學表現 過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數目較少，多主張對其表現作較全面的描述與討論。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與胸廓軟組織

“心、肺、膈無異常”一句，同時在“醫學影像學診斷”項下書寫相同的結論，我們認為這樣書寫不規范。現在不少檢查項目觀察內容很多，如 CT增強前、后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進行觀察，書寫報吉醫師不可能也無必要對所觀察過的全部內容作所有陽性或陰性的敘述。根據當前的情況我們認為在“醫學影像學表現”項目中應包括以下三方面的內容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。

（1）臨床對醫學影像學診斷所要求的內容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現或征象，如有者則應對所出現的病變大小、形態與部位等等—一加以描述，并對該疾病應該或可能出現而未出現的表現說明“未見”。此外還應對疾病定位與定性有關表現或征象說明“見到”或“未見到”。“見到”者再加以必要的描述。（2）臨床要求（即臨床所疑疾病）以外的陽性發現。（a）意外或偶然發現“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發現骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現；（c）成像的偽影的表現；（d）難以解釋的不能據之作出醫學影像學診斷的一些表現。對于后一種情況應在“醫學影像學診斷”項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現的意義。

（3）討論：對于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報告書一股無需“討論”。對于診斷比較復雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫師了解書寫報告醫師的思路與診斷依據，“討論”就成為必須的內容。對于一些影像表現的病理基礎，如CT所見代表腦水腫的腦內病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫學影像學表現”中述及。對于一些影像表現可能出現那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫學影像學表現”項下述及。

4、醫學影像學診斷：為整個醫學影像這一檢查的結論。不少閱讀報告的臨床醫師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據醫學影像學表現恰如其分地做出這一檢查結論。一股分為以下5種情況：（1）正常或未見異常；（2）病變肯定，性質肯定；

（3）病變肯定，性質不肯定，這種結論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應說明不典型的理由。（b）病變表現無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。（4）可疑病變，所見表現不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等。5． 醫師簽名： 簽名醫師即是此份醫學影像診斷報告書的責任人，如只有一名醫師簽名須職稱為主治醫師以上的醫師。如書寫報告者為住院醫師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名，而另有職稱為主治醫師以上醫師在“審核報告醫師”項下簽名。2/2

第三篇：醫學影像診斷報告書

織金妙圣堂中醫醫院

醫學影像學診斷報告書

姓名：楊幼英性別：女年齡 ：50歲科別：門診科

住院號：床位號：／床檢查號：1405013001檢查部位：腰椎片

影像表現：腰椎序列可，生理曲度存在，各椎體骨質未見明顯破裂征象。各椎體前上下緣見齒狀樣骨質增生影，關節間隙不等寬，關節面光滑，骨小梁清晰，余未見明顯異常征象。

印象：1：腰椎骨質增生并退行性改變

2：請結合臨床，建議治療后復查。

報告醫師：蘇亞審核醫師：

報告日期：2014年05月13日注：本報告僅供臨床醫師參考，醫師簽字有效

第四篇：醫學影像學診斷報告書寫規范

醫學影像學診斷報告書寫規范

一、診斷報告書寫規范是診斷質量的最終反映：

醫學服務涉及人的生命與健康，其服務質量的重要意義是不言而喻的。為此，醫學管理 學就提出了質量保證與質量控制的種種規范與辦法。發達國家的醫學質量保證，質量控制是 由政府有關部門與醫學學術團體共同實施的。從我國近年來的實踐看，也是由政府部門施加 一定的行政影響，并組織有關的醫學團體制定統一質量保證與質量控制的規范與實施辦法，并加以貫徹與推廣。

診斷報告書能反映醫學影像的診斷質量。從一份規范的診斷報告書中可以看得出使用的 設備是什么，檢查的操作技術或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否 正確等等。因此，我們認為在逐步完善醫學影像學質量保證或質量控制的進程中，第一步要 走的路就是診斷報告書的規范化。

二、規范化醫學影像學診斷報告的格式

醫學影像學診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內容必須要符合質量保證與質量控制要求。縱觀現在國內、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。但是從質量保證與質量控制角度出發，我們認為醫學影像學的診斷報告書的格式應包括以下5項。

1、一股資料，往往是表格式的。逐項填寫：

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區、病床、門診號、X線號、CT號、MRI 號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術。、3、醫學影像學表現。如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。

4、醫學影像學診斷。

5、書寫報告與審核報告醫師簽名。

三、規范化醫學影像學診斷報告書的內容：

規范化醫學影像學診斷報告書的五個項目所包括的內容各不相同，但卻有一定的聯系，它們與報告形式是統一的。我們將每一項目應書寫的內容，建議如下。

1、一般資料：各家醫院可以根據各種不同設備的醫學影像學科具體情況設計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應逐一填寫。我們建議檢查號分成幾項，即X線號、CT號、MRI號與DSA號等，”適用于較大醫院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應的編號。這是因為放射科的技術部們或某幾位技師往往相對固定于幾組機房。而醫師分別輪轉工作于幾個如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報告。而檢查號則由技師統一編排。序號是從屬于檢查號的。

患者的姓名、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據住院號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別。

2、檢查名稱與檢查方法或技術

對于規模較小的醫院放射科（指二類乙級醫院以下標準的醫院放射科）在影像診斷報告書中只用“檢查名稱”一項就可以。這類科室一股均采用檢查常規，一切按常規辦事。或雖無書面的常規，但有科室人員相互默契的常規。例如會診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側位。會診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對于二甲以上標準醫院規模較大的放射科，在報告中須增加“檢查方法”或“檢查技術”一項。這類科室開展項目很多，新開展項目出現且科室主治醫師以上醫師較多，各人常用檢查技術可能不一致，這些情況應在“檢查方法”一項中有所說明。傳統的檢查如鋇餐造影等，均按統一常規操作，其它臨床醫師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項中注明為“常規”即可，否則應對“檢查方法”或技術作一交代。

3、醫學影像學表現

過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數目較少，多主張對其表現作較全面的描述與 討論。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與 胸廓軟組織進行較詳細描述。當然也有少數醫師只在醫學影像學表現項下書寫“心、肺、膈 無異常”一句，同時在“醫學影像學診斷”項下書寫相同的結論，我們認為這樣書寫不規范。現在不少檢查項目觀察內容很多，如 CT增強前，后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進行觀察，書寫報吉醫師不可能也無必要對所觀察過的全部內容作所有陽 性或陰性的敘述。根據當前的情況我們認為在“醫學影像學表現”項目中應包括以下三方面 的內容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。

（1）臨床對醫學影像學診斷所要求的內容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現或征象，如有者則應對所出現的病變大小，形態與部位等等—一加以描述，并對該疾病應該或可能出現而未出現的表現說明“未見”。此外還應對疾病定位與定性有關表現或征象說明“見到”或“未見到”。“見到”者再加以必要的描述。

（2）臨床要求（即臨床所疑疾病）以外的陽性發現。（a）意外或偶然發現“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發現骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現；（c）成像的偽影的表現；（d）難以解釋的不能據之作出醫學影像學診斷的一些表現。對于后一種情況應在“醫學影像學診斷”項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現的意義。（3）討論：對于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報告書一股無需“討論”。對于 診斷比較復雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫師了解書寫報告醫師的 思路與診斷依據，“討論”就成為必須的內容。對于一些影像表現的病理基礎，如CT所見代表腦水腫的腦內病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫學影像學表現”中述及。對于一些影像表現可能出現那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫學影像學表現”項下述及。

4、醫學影像學診斷：

為整個醫學影像這一檢查的結論。不少閱讀報告的臨床醫師只閱讀這一項。報告書寫者 必須根據醫學影像學表現恰如其分地做出這一檢查結論。一股分為以下5種情況：

（1）正常或未見異常；

（2）病變肯定，性質肯定；

（3）病變肯定，性質不肯定，這種結論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應說明不典型的理由。（b）病變表現無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。

（4）可疑病變，所見表現不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫師簽名：

簽名醫師即是此份醫學影像診斷報告書的責任人，如只有一名醫師簽名須職稱為主治醫 師以上的醫師。如書寫報告者為住院醫師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名，而另有職 稱為主治醫師以上醫師在“審核報告醫師”項下簽名。

第二章 普通X線檢查診斷報告書寫規范

一、胸部X線報告

胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。

肺野：肺內血管紋理，肺內有無病灶，如發現病灶要描述其部位、一形態、邊緣、大小、有無空洞等等情況。

肺門：正常、增大，有無腫塊等。

縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發現等。

橫隔：位置、形態有無改變，肋隔角與心膈角情況。

心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。

二、心臟平片X線診斷報告

攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側位。

胸廓：縱隔與橫蹄形態有無異常。

肺部：重點描述肺門、肺內動、靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現．

心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。

三、泌尿系統X線診斷報告

1、平片：

（1）兩腎輪廓、位置、形態與大小。

（2）全尿路區域有無鈣化或結石樣陰影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。

（4）脊椎、骨盆區、骨骼有無異常。

（5）腸道內容情況及其他腹部異常陰影。

2、排泄性尿路造影（IVP）

（1）兩腎輪廓、位置、形態、大小。

（2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。

（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時45’－60’或更長時間攝片觀察。

（4）兩側腎盞、腎孟輪廓顯示情況。

（5）膀胱充盈情況。

（6）兩側輸尿管顯示情況。

（7）腰椎與骨盆區骨質情況。

3、逆行腎盂造影（RCP）

（l）兩腎輪廓、位置、形態、大小、注明導管位置。

（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。

（3）兩側腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。

（4）腰骶椎與骨盆區骨質情況。

4、膀胱造影

（1）造影劑名稱、濃度、劑量。

（2）膀胱充盈的輪廓、形態、大小；病理性改變應說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關系。

（3）若觀察膀胱壁者應測量其厚度，邊緣與周圍情況。

（4）男性應包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。

（5）有無其它異常發現。

四、頭顱、五官X線診斷報告

1、頭顱平片X線診斷報告

（1）頭顱大小與形態。

（2）顱骨內外板與板障厚度與密度情況。

（3）顱縫與囪門有無異常。

（4）腦回壓跡有無增多、增深。

（5）顱板血管壓跡有無異常。

（6）蝶鞍大小、形態。骨質有無異常。

（7）顱內有無生理或病理性鈣化，其位置、形態。大小、數目如何。

（8）頭顱軟組織情況。

2、副鼻竇X線診斷報告

（l）各組竇腔發育情況。

（2）各竇腔大小、形態、否度有無異常，扣腆有無增1學，有否液平。

（3）鼻腔與眼眶消況。

（4）如美腔出現占位性病變應重點描述清理變化情況。

3、乳突X線診斷報告

（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。

（2）鼓竇入口與鼓竇區有無擴大或骨質破壞。

（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質情況。

（4）內外耳道情況。

（5）周圍組織骨質結構情況。

4、眼眶X線診斷報告

（1）眶窩大小與形態。

（2）眶壁骨質結構。

（3）眶內軟組織密度有何異常改變。

（4）眶裂、視神經孔形態、大小及骨壁清況。

（5）周圍副鼻竇與顱內情況。”

5、下頜骨X線診斷報告

（1）下頷骨骨質有無異常情況，如有病變應按基本病理變化重點描述。

（2）牙槽有無病變情況。

（3）軟組織情況。

五、骨與關節系統X線診斷報告

1、骨與關節外傷X線診斷報告

（1）骨折或關節脫位部位與名稱。

（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。

（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關節有無骨質破壞，或其它骨質改變。

2、關節病變X線診斷報告

（1）關節病變發生部位：干骺端、骨干或關節。

（2）骨與關節骨質結構有無異常：如有病變應按基本病理變化重點描述。

（3）關節間隙與軟組織情況。

3、四肢長骨病變X線診斷報告

（1）病變發生部位及累及范圍。

（2）四肢長骨病變基本病理變化情況應重點描述。

（3）軟組織變化情況。

（4）如果是腫瘤病變應描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。

4、脊柱病變X線診斷報告

（1）脊柱曲度變化情況。

（2）病椎的部位，數目與基本病理變化情況應重點描述。

（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。

六、急腹癥平片X線診斷報告

1、立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。

2、臥位片：

（1）

膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態及大小。（2）腰大肌與腹膜內外脂肪層影。

（3）何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。

七、消化道造影X線診斷報告

1、食道造影診斷報告

（1）胸部常規透視情況、胃泡大小、食道內有無食物滯留。

（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。

（3）食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。

（4）經過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。

（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。

2、上胃腸造影診斷報告

（1）腹部常規透視情況。

（2）食道有無異常。

（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。

（4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。

（5）胃雙重對比相，胃小區顯示情況有無異常。；

（6）十二指腸各部形態，功能變化。

（7）如為全胃腸道造影應觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續觀察直達回盲部顯示為止。

3、結腸造影診斷報告

（1）腹部常規透視情況。

（2）導管插入順利與否。

（3）結腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結腸收縮功能、粘膜皺壁情況。

（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。

第三章CT與MAI診斷報告書寫規范

CT與MRI各項檢查所要觀察的內容比常規X線觀察的內容要多，近幾年省內各大醫院新增的多排螺旋CT的臨床應用，其增強前后要觀察的層面達幾百層，如果同一層面采用不同窗位進行觀察，其內容就相當多。又如MRI的各項檢查，新開展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強前后的觀察，其內容顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此，書寫報告的醫師不可能也沒有必要對所觀察過的全部內容，作所有陰性或陽性的敘述。這一觀點我們已在第一章診斷報告書寫常規中提及。以下就我們在日常工作中常用全身主要系統部位CT或MRI診斷報告書寫規范作一描述（報告中提及的內容與范圍），供工作中參考。

一、顱腦與五官CT或MRI診斷報告

1、顱腦：

（1）顱骨骨質情況。（2）腦溝、腦池情況。

（3）腦回、腦灰質與腦白質情況。（4）腦室大小、形態，位置與移位情況。（5）中線結構是否移位情況。

如發現病灶則應重點描述其發生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變 化等情況。

2、眼眶：

（1）眶壁骨質結構：眶頂、眶底、眶內外骨壁

（2）眶裂與視神經管。

（3）眼球：大小、形態與內部結構情況。

（4）視神經情況。

（5）眼外肌與眶內脂肪間隙情況。

（6）如有增強片應注意眼上部靜脈與眼動脈請況。

（7）眶周村具竇與顱內情況。

3、耳與頸骨：（1）外耳道情況。

（2）

中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨 鏈等情況。

（3）內耳：包括耳蝸、半規管、面神經管等結構情況。

（4）鼓竇入口、鼓竇區、天蓋與乳突氣房情況。

（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內耳道、乙狀竇以及周圍區域骨質情況。

4、鼻與副鼻竇

（1）鼻腔骨質結構，鼻中隔、鼻甲情況。

（2）各組副鼻竇大小、形態及骨壁等情況。

（3）鼻腔內與各組副鼻竇內密度或信號有無異常。

（4）鼻后孔及周圍結構如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。

二、頸部CT或MRI診斷報告

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側壁與頂壁、咽隱窩等情況。

（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。

（3）咽后間隙情況。

（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。

（5）鼻咽部周圍骨質結構情況。

2、喉部：

（1）聲門上區：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。

（2）聲門區：真聲帶，喉室腔等結構情況。

（3）聲門下區情況。

（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。

（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環狀軟骨、杓狀軟骨等情況。

（6）喉旁間隙與喉周結構及頸部其它結構有無異常情況。

3、頸部：

（1）臟器區情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結構有無異常．（2）兩側外側區情況：有無占位灶。（3）頸后區情況：有無占位腫塊情況。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形態、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況。（2）頜下腺大小、形態、位置、深度或信號有無異常，增強后情況。有無占位灶。

三、胸部CT或MRI診斷報告

1、氣管：主氣管及其各分支情況。

2、肺門：肺門結構，血管與淋巴管情況。

3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發現病灶應重點描述。

4、胸膜：壁側與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。

5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結情況。

6、胸壁：骨骼骨質結構與軟組織情況。

7、橫膈情況

四、心臟CT或MRI診斷報告

1、心肌：厚度、密度或信號有無異常情況。

2、心內膜情況。

3、心房：大小、形態有無異常情況。

4、心室：大小、形態、肌小梁等情況。

5、心瓣膜情況。

6、心包情況。

7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況。

8、冠狀動脈情況。

9、心臟內血流情況。

五、腹部CT或MRI診斷報告

1、肝臟、膽囊：

（1）肝臟外形與各葉比例有無關調。

（2）肝門結構、肝內膽管與總膽管情況。

（3）肝內動靜脈（包括門脈）主干與分支情況。

（4）肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期 掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。

（5）膽囊大小、形態、膽囊壁、囊內有無占位情況。

（6）腹腔內及周圍臟器情況。

2、胰腺：

（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態情況。

（2）總膽管下端與胰管情況。

（3）胰腺增強前、后密度或信號變化措況。

（4）胰周有無異常情況。

（5）掃描區域內動、靜脈、淋巴結情況。

（6）周圍臟器情況。

3、脾臟：

（1）脾臟大小、形態、密度或信號均勻度如何等情況。（2）增強前、后密度或信號變化情況。

（3）脾門與脾周圍結構情況。

4、腎臟與腎上腺：

（1）腎上腺大小、形態、密度或信號有無異常改變情況。

（2）腎臟外形、大小、腎皮質與髓質結構情況。

（3）增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。

（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。

（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。

六、盆腔CT或MRI診斷報告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形態、位置、膀胱壁厚度等情況。

（2）精囊情況。

（3）前列腺情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。、”

（6）盆腔內其它組織情況。

（7）盆腔骨質結構情況。

2、女性盆腔：

（1）膀胱情況。

（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。

（3）宮頸、陰道情況。

（4）直腸情況。

（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。

（6）盆腔內其它組織情況。

（7）盆腔骨質結構情況。

七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告：

l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關節突、橫突、棘突各部骨質結構，密度或信號有無異常情況。

2、各椎間盤結構、形態、密度或信號有無異常情況。

3、椎管形態、結構情況：有無占位灶。

4、脊膜情況。

5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。

6、椎管內如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。八、四肢關節、骨骼CT或MRI診斷報告：

1．骨皮質、骨膜、骨髓腔、骨質結構情況。

2、關節面、關節軟骨、半月板等結構情況，3、關節腔情況。

4、關節滑膜、滑膜囊情況。

5、軟組織情況。

如發現病灶則要求重點描述部位、大小、形態、邊緣、累及或浸潤 周圍結構情況，增強前后密度或信號變化情況。

第四章 DSA診斷報告書寫規范

DSA診斷報告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導管型號、導管位置。對比劑名稱、濃度及劑量。注射對比劑方式及對比劑的流速、造影過程的時間等等。

一、心臟大血管DSA診斷報告：

1、造影劑在各房室及主肺動脈循環顯影時間有無異常情況。

2、各房室大小、形態有無異常情況。

3、各房室及主、肺動脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無異常表現。

二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診斷報告：

按時間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態粗細、走行、位置、結構等情況。有無異常血供或病理循環情況。

三、腦血管DSA診斷報告

1、頸動脈造影：

（1）頸內動脈顱內段（C1-5）及其分支（眼動脈、大腦前、中動脈、前后交通動脈、前脈絡膜動脈）充盈管徑粗細、位置與形態情況。

（2）大腦前動脈及各分支（包括回運動脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細，位置與形態情況。

（3）大腦中動脈及各分支（包括額頂升動脈、豆紋動脈、頂后、角回及顳后動脈）顯示充盈，管徑粗細、位置與形態情況。

（4）

無異常血管，有無靜脈早顯成側支循環。（5）有無動脈瘤或動靜脈畸形。

（6）深部靜脈的位直與形態情況。

（7）頸外動脈及各分支情況。

2、椎動脈造影

（1）基底動脈位置、形態與充盈情況。

（2）大腦后動脈及各分支（包括中央小動脈、后脈絡膜動脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細、位置與形態。

（3）小腦前上動脈充盈、管徑粗細、位置與形態情況。

（4）小腦后下動脈及各分支（包括蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態情況。

（5）有無動脈瘤或其它異常發現。四、四肢血管DSA診斷報告：

1、對比劑名稱、濃度、劑量、導入途徑。

2、按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態粗細、走向、位置、有無病理血管出現等等情況。

第五篇：醫學影像學骨關節診斷報告書寫規范 - 副本

骨關節診斷報告規范

一、診斷報告的格式規范

1、一股資料逐項填寫：

患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區、病床、門診號、影像號、檢查日期、報告日期等等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術。

3、醫學影像學的表現。

4、醫學影像學的診斷。

5、書寫報告與審核報告醫師簽名。

二、報告內容規范

（1）臨床對醫學影像學診斷所要求的內容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現或征象，如有者則應對所出現的病變大小，形態與部位等等一一加以描述，并對該疾病應該或可能出現而未出現的表現說明“未見”。此外還應對疾病定位與定性有關表現或征象說明“見到”或“未見到”。“見到”者再加以必要的描述。

（2）臨床要求（即臨床所疑疾病）以外的陽性發現。（a）意外或偶然發現“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發現骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現；（c）成像的偽影的表現；（d）難以解釋的不能據之作出醫學影像學診斷的一些表現。對于后一種情況應建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現的意義。（3）討論：對于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報告書一股無需“討論”。對于診斷比較復雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫師了解書寫報告醫師的思路與診斷依據，“討論”就成為必須的內容。對于一些影像表現的病理基礎，如骨肉瘤周圍軟組織情況，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫學影像學表現”中述及。對于一些影像表現可能出現那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫學影像學表現”項下述及。

三、影像學診斷規范：

（1）正常或未見異常；

（2）病變肯定，性質肯定；

（3）病變肯定，性質不肯定，這種結論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應說明不典型的理由。（b）病變表現無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。

（4）可疑病變，所見表現不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。

（5）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫師簽名：

簽名醫師即是此份醫學影像診斷報告書的責任人，如只有一名醫師簽名須職稱為主治醫師以上的醫師。如書寫報告者為住院醫師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名，而另有職稱為主治醫師以上醫師在“審核報告醫師”項下簽名。

（一）、骨與關節系統X線診斷報告

1、骨與關節外傷X線診斷報告

（1）骨折或關節脫位部位與名稱。

（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。

（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。

（4）骨折斷端或脫位關節有無骨質破壞，或其它骨質改變。

2、關節病變X線診斷報告

（1）關節病變發生部位：干骺端、骨干或關節。

（2）骨與關節骨質結構有無異常：如有病變應按基本病理變化重點描述。

（3）關節間隙與軟組織情況。

3、四肢長骨病變X線診斷報告

（1）病變發生部位及累及范圍。

（2）四肢長骨病變基本病理變化情況應重點描述。

（3）軟組織變化情況。

（4）如果是腫瘤病變應描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。

4、脊柱病變X線診斷報告

（1）脊柱曲度變化情況。

（2）病椎的部位，數目與基本病理變化情況應重點描述。

（3）椎間隙改變情況。

（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。

（二）、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告：

l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關節突、橫突、棘突各部骨質結構，密度或信號有無異常情況。

2、各椎間盤結構、形態、密度或信號有無異常情況。

3、椎管形態、結構情況：有無占位灶。

4、脊膜情況。

5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。

6、椎管內如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。

（三）、四肢關節、骨骼CT或MRI診斷報告：

1．骨皮質、骨膜、骨髓腔、骨質結構情況。

2、關節面、關節軟骨、半月板等結構情況，3、關節腔情況。

4、關節滑膜、滑膜囊情況。

5、軟組織情況。

如發現病灶則要求重點描述部位、大小、形態、邊緣、累及或浸潤 周圍結構情況，增強前后密度或信號變化情況。