第一篇：甘肅省醫療機構不良執業行為積分管理辦法（xiexiebang推薦）

甘肅省醫療機構不良執業行為積分管理辦法 第一章 總 則

第一條 為規范我省醫療機構醫療執業行為，維護醫療市場正常秩序，增強醫療機構依法執業意識，實施對醫療機構的有效監管，根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》、《甘肅省實施醫療機構管理條例辦法》等相關法律、法規和規范性文件，結合我省實際，制定《甘肅省醫療機構不良執業行為積分管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。

第二條 本《辦法》適用于本省行政區域內依法取得《醫療機構執業許可證》的各級各類醫療機構。

第三條 本《辦法》所稱醫療機構不良執業行為，指醫療機構在醫療、預防、保健等醫療執業活動中違反有關法律、法規、規章、規定、制度、診療護理規范和醫療誠信的行為。

第四條 省級衛生行政部門負責全省醫療機構不良執業行為的積分管理工作,并對市（州）衛生行政部門的積分管理工作進行指導和監督。

積分將作為醫療機構原核準登記的衛生行政部門（以下簡稱登記機關）對其進行校驗的參考依據之一。

第五條 不良積分月累計達到5分、季度累計達到10分、年度累計達到40分者，限期整改；不良積分月累計達到10分、季度累計達到20分、年度累計達到60分者，給予通報批評并限期整改；不良積分月累計達到15分、季度累計達到40分、年度累計達到80分者，給予緩期校驗并限期整改；不良積分月累計達到20分、季度累計達到60分、年度累計達到100分者，降低醫院等級并注銷相應執業科目，直至吊銷《醫療機構執業許可證》。第六條 各級衛生行政部門對本轄區內醫療機構有監督管理和記分的權力，按照分級管理和屬地管理相結合的原則，采取日常監督與專項督查等多種形式，加強對醫療機構的監督檢查，對不良執業行為中的違法行為，在實行記分管理的同時依法予以行政處理。

第二章 記分標準

第七條 醫療機構有下列不良執業行為情形之一的，每次記10分：

（一）在醫療行為中，對于突發公共衛生事件，沒有按照有關法律法規及時采取有效措施，隱瞞、緩報、謊報造成不良后果的；

（二）違反血液管理有關法律法規規定，非法采、供血液或血液制品；

（三）使用未經國家有關部門批準的藥品、消毒藥劑；使用偽劣、過期、失效和假藥品以及違禁藥品；

（四）違反醫院消毒管理有關規定，造成醫療機構內感染性疾病暴發、傳播；

（五）發生重大自然災害、突發重大傷亡事故、傳染病流行或者其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，醫療機構拒不服從衛生行政部門的統一調遣、統一管理或不按照要求組織實施；

（六）轉讓、出借《醫療機構執業許可證》，或借用、冒用其他醫療機構名義從事診療活動；

（七）發生一級醫療事故，醫療機構負有完全責任者，或者發生同類醫療事故未采取有效防范措施，或者連續發生原因不明的同類患者死亡事件；

（八）違反醫療器械監督管理有關規定，使用無產品注冊證書、合格證書醫療器材；使用過期、失效、淘汰醫療器材；未按照國家有關規定重復使用一次性醫療器械和器材；

（九）未經衛生行政部門準入擅自開展特殊臨床診療項目（器官移植、介入手術、試管嬰兒等）和新技術、專項技術；

（十）新審批的醫療機構，在未完成衛生技術人員注冊等事項擅自開業的；

（十一）在暫緩校驗期內發布有關醫療服務信息，不設床位的醫療機構在暫緩校驗期內仍然開展門診的診療服務；

（十二）違反《醫療廣告管理辦法》，被撤銷《醫療廣告審查證明》；或未取得《醫療廣告審查證明》發布廣告的；

（十三）抗拒衛生行政部門監督執法或者拒不改正違法違規行為；

（十四）違反法律法規規定或不執行衛生行政部門的有關規定，造成惡劣社會影響的其他行為；

（十五）醫院院務公開內容嚴重不符合衛生行政部門要求的；

（十六）發生嚴重不良影響醫德醫風事件的；

（十七）發生醫療事故爭議，未能妥善處理，在同一級政府部門或信訪部門累計上訪超過5次，或造成患方長期上訪或纏訪的。

第八條 醫療機構有下列不良執業行為情形之一的，每次記8分：

（一）發生一級醫療事故，醫療機構負有主要責任；發生二級醫療事故，醫療機構負有事故完全責任；

（二）以雇傭“醫托”等實施不正當行業競爭；

（三）非營利性醫療機構與境內外社會組織或個人合資合作設置非獨立法人營利性“科室”、“病區”和“項目”的；

（四）超出核準登記的診療科目開展診療活動；

（五）違反《醫療廢物管理條例》有關規定，受到衛生行政部門處罰；

（六）隱匿、偽造、擅自銷毀或者未按有關規定保存病歷及有關資料；

（七）使用一名非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作（含未取得相應資格證的醫學生獨立從事醫療工作）；

（八）將科室或者房屋承包、出租給醫療機構內的有關人員或者其他人員、機構，承包人、承租人以該醫療機構名義開展診療活動的；

（九）違反醫療衛生法律法規，受到3000元以上罰款；

（十）未取得《醫療機構制劑許可證》擅自配制和使用自制藥劑；

（十一）《醫療機構執業許可證》到校驗期，逾期不主動申請校驗；

（十二）出具虛假證明文件造成延誤診治，或故意出具虛假醫學檢查報告；

（十三）醫院院務公開內容不符合衛生行政部門要求的；

（十四）發生醫療事故爭議，未能妥善處理，在同一級政府部門或信訪部門累計上訪超過3次；

（十五）發生不良影響醫德醫風事件的，工作人員吃拿卡要或收受紅包、不當得利等經查證屬實的。

第九條 醫療機構有下列不良執業行為情形之一的，每次記6分：

（一）發生一級醫療事故，醫療機構負有次要責任，或發生二級醫療事故，醫療機構負有主要責任者；

（二）未經變更登記，醫療機構擅自改變地點、服務方式和服務對象等；

（三）使用一名未經注冊的醫師、外籍醫師或者護士從事診療活動的；

（四）使用一名衛生技術人員從事本專業以外診療活動的；

（五）使用一名執業助理醫師獨立從事診療活動的(鄉鎮衛生院除外)；

（六）未按規定配置、使用大型醫用設備；

（七）未按規定組織實施醫師定期考核的；

（八）冒用、買賣、出借或者轉讓標有醫療機構標識的票據和病歷冊以及處方箋、各種檢查的申請單、報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標簽等；

（九）無故不參加依據國家有關規定經醫療、預防、保健機構批準的衛生支農、會診、進修、學術交流，承擔政府交辦的任務和衛生行政部門批準的義診等；

（十）對傳染病、精神病、職業病等患者的特殊診療和處理，未按照國家有關法律、法規的規定辦理；

（十一）違反《放射診療管理規定》受到處罰的；

（十二）未按照規定購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品的；

（十三）違反臨床用血有關規定的；

（十四）未按照有關規定將醫療機構的資質信息、醫療服務價格、收費信息等進行公開；

（十五）未按照規定上報重大醫療過失行為和醫療事故；

（十六）違反抗生素臨床應用指導原則及其他衛生行政規章制度、診療技術操作規范、各級各類人員責任制；

（十七）未向衛生行政部門申請備案，擅自組織義診活動（大型健康咨詢、健康體檢與疾病普查等）；

（十八）未按批準內容發布醫療廣告或者使用過期被撤消的醫療廣告審查證明文號發布醫療廣告的；

（十九）違反醫療衛生法律法規，受到3000元以下罰款；

（二十）發生醫療事故爭議，未能妥善處理，在同一級政府部門或信訪部門累計上訪超過2次。

第十條 醫療機構有下列不良執業行為情形之一的，一次記2分：

（一）發生除第八條、第九條規定的情形以外的其他等級醫療事故的；

（二）未經批準或未按規定，使用一名未注冊在本醫療機構內的醫師從事診療活動的；

（三）醫療機構不按照規定使用核定名稱，或者擅自變更業務科室名稱；

（四）《醫療機構執業許可證》正本未按照規定懸掛在醒目位置的；

（五）未按照規定對醫療機構相關信息、診療科目、診療時間等進行公開，或者醫務人員不佩戴胸卡上崗；

（六）未按規定組織外出會診或者對外出會診疏于管理的；

（七）未按規定執行消毒、隔離制度，或者對醫療廢物、污水處置和管理不符合要求的；

（八）未經許可，醫療機構以與其他機構合作名義掛牌開展診療活動的；

（九）醫療機構所屬的從事醫療衛生信息服務的網站違反規定從事醫療衛生信息服務的；

（十）為未在本醫療機構內聘用實習的人員出具試用期滿一年并考核合格證明的；

（十一）從事醫療美容、性病診療工作的衛生技術人員不符合相關要求的；

（十二）未按規定在新、改、擴建一級、二級實驗室時及時向所在地上級衛生行政部門備案；

（十三）未按病原微生物實驗室管理等法律法規以及《消毒管理辦法》、《醫院感染管理辦法》開展工作，及使用未經國家有關部門準入的消毒劑、消毒器械等行為；

（十四）被其他管理部門認定為屬于擅自提高收費價格、分解收費、重復收費等行為后，反饋至衛生行政部門的。

第三章 記分管理

第十一條 本省實行醫療機構不良執業行為年度內累積記分制度。

醫療機構不良執業行為的累積記分周期以年度為單位，從醫療機構取得《醫療機構執業許可證》之日起計算，12個月為一個周期，期滿后，該周期內的積分分值清除，重新開始積分。

第十二條 實行醫療機構不良執業行為積分公示制度。登記機關應當每年兩次將醫療機構不良執業行為和積分情況通過適當方式向社會公布，引導群眾安全就醫。省衛生廳網站將在醫政管理欄目及時公布有關醫療機構不良積分情況。

第十三條 衛生行政部門在監督檢查中發現醫療機構有不良執業行為的，應當在現場檢查筆錄上做好記錄，要求醫療機構當事人及負責人簽字確認，并告知醫療機構立即或者限期改正。

衛生行政部門應當在監督檢查后的15個工作日內制作《醫療機構不良執業行為記分通知書》（以下簡稱《通知書》），并應當及時送達該醫療機構。

《通知書》應當載明醫療機構基本情況（名稱、法人代表、聯系方式）、不良執業行為的事實、違反相關法律、法規、規章制度及診療護理規范的依據，處置意見，監督檢查人員姓名及職務、聯系方式。

第十四條 醫療機構違反相應的法律、法規應受到行政處罰的，衛生行政部門應當在作出行政處罰決定后制作《通知書》，并在15個工作日內送達其核準登記的衛生行政部門作為校驗依據存檔。

第十五條 衛生行政部門應當建立本轄區醫療機構不良行為日常監督檔案。

第十六條 醫療機構不良執業行為累積記分超過10分時，屬地衛生行政部門應當及時將該醫療機構的不良執業行為和積分情況報告其上級主管部門。

第十七條 醫療機構不良執業行為積分達到24分時，登記機關及時將該機構的積分情況以書面形式通知有人事處分權的主管機關，并建議對其法定代表人或負責人進行誡勉談話和相關法律知識的培訓，督促其對不良執業行為進行整改。手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十、醫務科應加強對各科手術安全核查制度實施情況的監督與管理，將其作為科室綜合目標考核、業務查房和病例評分的重要內容之一。天水市中西醫結合醫院

手術及高風險有創操作分級管理規范

為了確保手術及高風險有創操作安全和質量，規范醫院、科室、醫師的手術及有創操作管理，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、衛生部《醫院管理評價指南（試行）》《醫療技術臨床應用管理辦法》、《甘肅省醫院手術分級管理規范(暫行)》，結合醫院分級管理要求，參照有關資料，制定本規范。

一、手術及有創操作分級

手術及有創操作系指各類開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將分為四級：

（一）四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

（二）三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

（三）二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

（四）一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

二、手術醫師分級 依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。二級及二級以上手術必須有兩名以上本院醫師參加。

一、二級手術應有術前小結，三級及以上手術應有術前討論。

（一）住院醫師

1、低年資住院醫師：從事住院醫師崗位3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師2年以內者。

2、高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師2年以上者。

（二）主治醫師

1、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位3年以內，或臨床博士生畢業2年以內者。

2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或臨床博士生畢業2年以上者。

（三）副主任醫師

1、低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或博士后從事臨床工作2年以上者。

2、高年資副主任醫師：從事副主任醫師工作3年以上者。

（四）主任醫師

1、主任醫師：從事主任醫師工作3年以內。

2、資深主任醫師：從事主任醫師工作3年以上。

三、各級醫師手術權限

（一）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。

（二）高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

（三）主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

（四）高年資主治醫師：可主持三級手術。

（五）低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

（六）高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

（七）主任醫師：可主持四級手術及一般新技術、新項目手術。

（八）資深主任醫師：主持四級手術，經主管部門批準主持高風險科研項目手術。

（九）對資格準入技術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

（十）新聘任各級醫師開展手術前應有高一級的醫師帶教考核一定例數的手術，或由醫學會專業委員會進行考核認定。

（十一）任何級別手術醫師的手術權限均不可超出所受聘醫院的手術權限。

四、手術科室分級。依據專科醫師水平及人員數量分類分級。

（一）從事所有級別手術科室：具備本專業1名高年資副主任醫師以上及相應醫療梯隊。

（二）從事三級以下手術科室：具備本專業1名副主任醫師以上及相應醫療梯隊。

（三）從事二級以下手術科室：具備本專業1名高年資主治醫師及相應醫療梯隊。

（四）新增設的手術科室：需經醫學會專業委員會考核達標后確定為相應級別手術科室。

五、手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術及不同情況、不同類別手術的審批權限。手術通知單應在規定時限內，送達麻醉科、供應室、醫務科。醫務科定期核查。

(一)常規手術

1、四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師報批手術通知單（已進行電腦管理手術通知單的醫院需規定相應的簽字手續，下同），首次開展的報醫務科備案。重大疑難、毀損和特殊病例手術須填寫《重大疑難手術審批表》《毀損、特殊手術審批記錄表》，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務處(科)，由業務副院長審批。

2、三級手術：科主任審批，由副主任醫師以上醫師報批手術通知單。

3、二級手術：科主任審批，高年資主治醫師以上人員報批手術通知單。

4、一級手術：科主任審批，主治醫師以上醫師可簽發手術通知單。

（二）資格準入技術

資格準入技術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有支持資格準入手術的權限。任何級別的資格準入手術均由業務院長簽發手術通知單。

（三）高度風險手術

高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科或業務副院長審批。

（四）急診手術

預期手術的級別在值班醫生權限級別內時，請示科主任同意后，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，可以根據具體情況主持搶救手術。急診手術中如發現需施行的手術超出自己手術權限時，應立即口頭上報請示。

（五）新技術、新項目、科研手術

1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術報醫務科或業務副院長審批。

2、高風險的新技術、新項目、科研手術由醫院上報市衛生局審批。

（六）外出會診手術

本院醫師受邀請到下級醫院指導手術，必須按《醫師外出會診管理暫行規定》辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本規范規定的相應手術級別。外藉醫師的執業手續按《外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法》有關規定審批。

六、罰責

1、我院各級醫生在臨床工作中必須遵照本手術分級管理制度，主刀醫生僅施行本級規定范圍內的手術，特殊緊急情況下，主刀醫生施行超級別搶救手術時，可電話或委托他人通知相關的上級醫生到場參加指導。

2、科室安排手術時要按照本科手術分級規定妥善安排主刀醫生，三級及以上手術必須經科室集體討論方可安排。

3、沒有遵照本手術分級管理制度，擅自越級手術，造成不良后果的由手術當事人全部承擔，并停手術三個月，扣除科室效益工資1000元、當事人各記重度缺陷并記錄不良行為記錄1分；沒有造成不良后果的，發現一起，予以停手術1個月，扣科室績效工資400元，所有當事人記重度缺陷。

4、本手術及高風險有創操作分級管理規范在實踐中逐漸完善。附則：本制度執行之日起，與本管理規范有沖突的，按本規定執行。

附件：各專業手術分級目錄 各專業手術分級目錄

一、普外手術分級 一級手術：

1、闌尾切除術

2、疝修補術

3、體表腫瘤、異物摘除術

4、痔核切除、肛旁膿腫切開引流術

5、體表膿腫切開引流術

6、清創縫合術

7、靜脈切開術 二級手術：

1、肝膿腫切開引流術

2、小腸切除術

3、腹部損傷剖腹探查術

4、胃腸造瘺術

5、胃腸穿孔修補術

6、大隱靜脈結扎轉流術及剔除術

7、單純膽囊切除術

8、單純乳房腫塊切除術

9、PTC及PTCD技術 三級手術：

1、四級手術以外的肝、膽、胰的各種手術

2、胃部及十二指腸手術、3、肝脾損傷的處理

4、直腸切除術、回盲部腸切除術

5、結腸癌根治術

6、改良根治性乳癌切除術

7、胸、腹聯合損傷的救治手術

8、復雜環狀痔切除術

9、復雜高位肛瘺切除術

10、簡單的腹腔鏡診療手術（膽囊或闌尾切除）、結腸造瘺術、膽囊造瘺術 四級手術：

1、膽道癌根治術，復雜的膽道再次手術

2、肝臟腫瘤左、右半肝切除術及左、右肝葉切除術

3、甲狀腺癌頸淋巴結廓清術

4、新開展的各種手術

5、門靜脈高壓的各級分流術及斷流術

二、骨科手術分級 一級手術

1、關節脫位手法復位

2、關節腔切開引流術

3、骨牽引術

4、常見骨折手法復位術

5、植皮術

6、筋膜間隙綜合癥切開減壓術

7、截指（趾）術 二級手術

1、肌腱移位術、跟腱延長術

2、腱鞘囊腫切除術

3、拇指外翻矯形術

4、四肢閉合性骨折復位固定術

5、四肢骨折開復位鋼板內固定術

6、低毒性骨膿腫病灶清除術

7、截肢（指、趾）術

8、關節融合術

9、三翼釘固定、拔釘術

10、骨疣切除術

11、良性骨腫瘤刮除植骨術

12、腘窩囊腫切除術

三級手術

1、先天性髖脫位手術

2、骨盆骨折手術復位內固定術

3、髖臼骨折復位內固定術

4、人工全髖關節置換術

5、骨關節腫瘤切除術

6、斷肢（指、趾）再植術

7、脊柱后路椎板減壓及椎弓根內固定的應用

8、腰椎間盤脫出髓核摘除術

9、脊柱結核病灶清除術

10、胸椎管狹窄減壓術

11、B超引導下的穿刺活檢

12、四肢骨折交鎖髓內釘內固定術

13、周圍神經損傷（缺損）的修補術

14、關節鏡手術

四級手術

1、關節人工關節置換術及返修術（膝、髖）

2、特殊部位骨關節巨大腫瘤切除術

3、臂叢神經損傷修復術

4、脊柱前路手術（頸）

5、上頸椎后路手術

三、神經外科手術分級 一級手術：

1、各種輕度頭皮外傷清創術

2、頭皮及顱骨腫瘤切除術 二級手術：

1、各種復雜頭皮外傷清創術

2、各種頭皮腫瘤切除術

3、各種外生骨疣切除術

4、開放性顱腦外傷清創術

5、顱骨凹陷骨折復位術

6、各種顱內血腫清除術

7、椎板切除減壓術、8、腦膿腫引流手術

9、腦室穿刺引流術

10、腦室—腹腔分流術

11、大腦半球腫瘤手術 三級手術：

1、腦膿腫切除手術

2、椎管內外手術

3、顱骨病變切除術

4、各類經顱骨鉆孔、引流、抽吸手術

5、全腦血管造影術 四級手術

1、小腦腫瘤切除術

2、新開展的部分手術

四、泌尿外科手術分級 一級手術

1、單純包皮環切及外傷縫合2、膀胱穿刺造瘺術

3、睪丸鞘膜翻轉術

4、睪丸—附睪切除術

5、尿道擴張術 二級手術

1、單純腎切除腎造瘺術

2、輸尿管吻合術

3、經直腸前列腺活檢術

4、精索靜脈曲張高位結扎術

5、膀胱部分切除術、修補術

6、交通性鞘膜積液高位結扎術

7、睪丸下降固定術

8、輸尿管鏡檢查術 三級手術

1、較復雜的腎臟手術如：根治性腎切除術、腎部分切除術、復雜性腎結石手術

2、腸管代輸尿管手術

3、膀胱擴大手術

4、泌尿系造瘺的修補、成形手術

5、前列腺摘除術

6、經腹腔鏡手術

7、經皮腎鏡手術

8、經尿道前列腺電切除術

9、腎上腺切除術

10、輸精管吻合術

11、體外震波碎石療法

12、陰囊陰莖手術 四級手術

1、各種復雜巨大的腎上腺手術

2、腹膜后淋巴清掃術

3、全膀胱切除+腸道尿流分流手術

4、復雜尿路修補術

5、腎癌根治術

6、前列腺癌根治術

7、經膀胱鏡復雜性手術

五、胸外腫瘤科手術分級 一級手術：

1、胸壁傷口清創縫合術

2、胸腔穿刺術

3、胸腔閉式引流術

4、體表腫瘤摘除術 二級手術：

1、胸壁軟組織良性腫瘤切除術

2、血氣胸開胸探查術

3、膿胸開放引流術

4、胸壁結核病灶清除術

5、賁門括約肌切開成形術

6、賁門食管下段腫瘤切除術

7、肺大泡切除術

8、肺楔形切除術

9、食管憩室切除術

10、食管平滑肌瘤切除術

11、單純乳腺腫塊切除術 三級手術

1、心包部分切除術

2、動脈導管未閉手術

3、胸膜切除術

4、心包開窗引流術

5、肺破裂修補術

6、全肺及肺葉切除術

7、縱隔腫瘤切除術

8、胸廓成形術

9、食管癌根治術

10、除四級以外的胸腔探查術

11、膈肌破裂修補術

12、心臟破裂修補術

13、結腸癌根治術

14、改良根治性乳癌切除術

15、胃及十二指腸手術

16、胸腹聯合損傷救治術

17、直腸癌根治術 四級手術：

1、復雜食管癌切除術

2、全胸膜全肺切除術

3、復雜胰腺癌根治術

4、甲狀腺癌頸淋巴結廓清術

5、甲狀旁腺腫瘤切除術

六、婦產科手術分級 一級手術：

1、宮頸活檢

2、上環、取環、人流術、藥流

3、抬頭吸引術

4、人工剝離胎盤術

5、臀位牽引術

6、前庭腺膿腫切開引流術

7、處女膜切開術

8、二度以下會陰裂傷縫合術

9、會陰側切縫合術

10、宮頸炎的各種物理治療（電、激光、微波、冷凍等）

11、輸卵管通液粘查術

12、診斷性刮宮術

13、巴氏腺囊腫切開術 二級手術：

1、子宮全切術

2、子宮肌瘤剜除術

3、古典式刨宮產術、子宮下段刨宮產

4、宮外孕手術

5、二度會陰裂傷縫合術

6、有異常的人流取環術

7、附件切除術

8、前庭大腺囊腫手術

9、無痛人流

10、中期妊娠引產術

11、異常駐環位的取環術

12、輸卵管造型術 三級手術：

1、復雜子宮全切術

2、單純性外陰切除術

3、碎胎術、穿顱術

4、陰道成形術

5、闊韌帶內腫瘤手術

6、三度會陰裂傷縫合術

7、宮腔鏡技術的應用

8、子宮內膜異位癥的手術

9、子宮肌瘤剔除術

10、附件全切術

11、產后陰道大血腫切開縫合術 四級手術：

1、子宮體癌根治術

2、腹腔鏡診斷與經宮腹腔鏡手術

3、各種難產的復雜手術

4、診斷不明確的探查術

5、宮頸癌根治術

6、陰道內子宮切除術

7、有嚴重合并癥的產科及婦產科各種手術

七、口腔科手術分級 一級手術：

1、普通牙撥除術

2、阻生牙撥除術

3、舌系帶修整術

4、牙再植術

5、牙移植術

6、牙槽嵴增高術

7、牙槽骨修整術

8、頜骨囊腫摘除術(1-3個牙位)

9、牙外傷結扎固定術

10、頜骨單純性骨折頜間固定術

11、口內口外膿腫切開創流術

12、口腔頜面部軟組織清創術(小)二級手術：

1、頜骨良性病變切除術或刮治術

2、腮裂囊腫切除術

3、甲狀舌管囊腫切除術

4、頜下腺切除術

5、舌下腺切除術

6、口腔頜面部軟組織清創術（大）

7、各類頜骨骨折復位固定術

8、上頜竇瘺修補術

9、上頜竇開窗異物取出術

10、疑難阻生牙撥除術

11、心電監護撥牙術

12、一般美容整形手術

13、牙種植術 三級手術：

1、腮腺淺葉切除面神經解剖書

2、腮腺全切術

3、下頜關節成形術

4、上頜骨次全切除術

5、下頜骨全切及部分切除術

6、唇裂修補術

7、腭裂修補術

8、唇裂Ⅱ期修復術

9、復雜的美容整形術

10、復雜面裂畸形整復術

11、冠狀切口頜面骨復位內固定術 四級手術：

1、巨大良性腫瘤切除術

2、正頜外科手術

3、上頜骨全切及擴大切除

4、口腔頜面部嚴重外傷危機生命的手術搶救

八、眼科手術分級 一級手術：

1、單純鹿肉切除術

2、眼瞼內翻矯正術

3、眼球摘除術

4、麥粒腫切開術

5、霰粒腫刮除術

6、淚囊摘除術

7、結膜瓣遮蓋術

8、角鞏膜穿通傷縫合術

9、眼球內容物剜除術

10、眼瞼、球結膜色素痣切除術

11、眼瞼外傷縫合術

12、球結膜環切、新生血管燒灼術

13、雙重瞼手術

14、眼袋成形術

15、白內障冷凍摘除術

16、光學虹膜切除術

17、絕對期青光眼減壓術

18、睫狀體冷凝術

19、角膜球結膜異物剔除術

20、淚道沖洗術

21、瞼結膜結石剔除術

22、球結膜下球后注射術 二級手術

1、白內障囊外摘除、人工晶體植入術

2、青光眼小梁切除術

3、眼瞼植皮術

4、上瞼下垂矯正術

5、共同性斜射矯正術

6、前段眼內磁性異物摘除術

7、鼻腔內囊吻合術

8、眼瞼外翻矯正術

9、先天性白內障、外傷性白內障手術

10、內眥贅皮成形術

11、羊膜移植術

12、淚腺、眼瞼、腫瘤摘除術

13、復發性胬肉切除術

14、前房穿刺術

15、眼內異物取出術

九、耳鼻喉科手術分級 一級手術：

1、上頜竇穿刺術

2、鼓膜穿刺與切開術

3、扁桃體膿腫切開引流術

4、鼻甲封閉、激光、微波治療

5、咽后膿腫切開引流術 二級手術：

1、上頜竇癌根治術

2、氣管切開術

3、扁桃體摘除（擠切）術

4、腺樣體刮除術

5、鼻息肉切除術

6、喉顯微手術

7、中下鼻甲部分切除術

8、鼻中隔手術

9、鼓膜修補術 三級手術：

1、氣管、食管異物取出術

2、外耳道狹窄閉鎖整復術

3、鼻外徑路蝶竇、篩竇手術

4、鼾癥手術

5、鼻竇內窺鏡手術

6、腮裂瘺（囊腫）手術

四級手術：

1、喉部分切除術

2、鼻成形術

3、頸部淋巴結清掃術

4、外、中耳癌根治術

5、咽旁間隙腫瘤切除術

6、新開展的各種手術

7、科研項目手術

十、重要的有創操作目錄（納入手術管理）神經內科：

顱內血腫微創清除術 神經介入診斷與治療 消化內科：

內鏡治療（胃鏡下治療、腸鏡下治療）心血管內科：

心血管疾病的介入診斷與治療 呼吸內科

支氣鏡下各種治療術 外科系統：

十二指腸鏡、膽道鏡、膀胱鏡等內鏡治斷與治療 各科室：

一、深靜脈置管術

二、氣管切開術

三、大動脈穿刺術

四、血液透析治療

五、腫瘤病人的放、化療

六、局麻外的各種麻醉術 天水市第二人民醫院

專業技術人員外出進修管理制度

1、外出進修必須以醫院技術建設的需要和實際情況為原則，擇優選送。

2、外出進修計劃由各科室于每年10月份提出，經科教科審核，報請醫院技術委員會批準，并簽定《進修協議書》后實施。當年未實施者，第二年需重新上報。

3、進修單位原則上根據省、市衛生廳、局安排的進修計劃及醫院人才培養計劃由科教科統一安排。經同意后也可由科室或個人聯系。優先考慮距離近、收費低、有專業特色的單位。

4、外出進修人員必須身體健康，政治表現好，醫德醫風好，團結協作好，工作積極，學習努力，愛崗敬業，具有較扎實的理論基礎知識和專業知識，有5年以上的工作經驗和一定的外語水平。

5、再次外出進修人員必須具有主治醫師以上專業技術職務，是本科室的主要業務技術骨干。

6、進修期間應嚴格遵守接收單位的各項規章制度，認真履行崗位職責。

7、進修期間每季度應向科教科書面匯報學習情況。

8、進修期滿回院后，必須于2周內將所學的有關內容在科內作介紹或在院內作學術報告，并向科教科提交書面匯報材料。

9、進修回院1-2年內應積極開展1-2項新項目；每年度由科教科對其專業理論、操作技能、科研能力、帶教水平、綜合素質等方面進行考核。天水市中西醫結合醫院

發揮中醫藥特色優勢鼓勵和考核制度 為貫徹落實省衛生廳關于在省、市、縣各級各類醫院鼓勵支持應用中醫中藥及健全和完善發展中醫藥保障措施的精神，進一步加強中西醫結合內涵建設，發揮中醫藥特色優勢，造福廣大患者，結合醫院工作實際，特制定本鼓勵措施和考核制度。

一、臨床常見疾病診療中，應體現中醫藥診療方法，參與率應達到60％。

二、臨床中醫藥特色優勢病種的診療中，必須以中醫藥診療為主要辦法，目標為高于60％以上。

三、各臨床科室要根據《中醫醫院管理評價指南（2008）版》制定本科常見疾病及中醫優勢病種診療方案。每年進行一次年度分析、總結、評價和改進。

四、中醫優勢病種診療率＞60％、臨床中醫治療率＞60％、中醫疾病辯證論治優良率＞90%，將此3項列入綜合目標管理考核中。

五、中醫優勢病種診療率每提高5%，獎勵相關科室綜合目標管理考核分值1分，每降低5%，扣除綜合目標管理考核分值1分。

六、臨床中醫治療率每提高5%，獎勵相關科室綜合目標管理考核分1分，每降低5%，扣除綜合目標管理考核分值1分。

七、中醫疾病辯證論治優良率每提高2%，獎勵相關科室綜合目標管理考核分值1分，每降低2%，扣除綜合目標管理考核分值1分。

八、對各科室開具中成藥、中藥飲片處方的臨床醫師按中藥處方金額的5％計入勞務收入。

第二篇：陜西省醫療機構不良執業行為積分管理辦法

陜西省醫療機構不良執業行為積分管理辦法

第一章 總則

第一條 為了規范醫療機構醫療執業行為，維護醫療市場正常秩序，增強醫療機構依法執業意識，健全醫療機構監督、管理長效機制，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等有關法律、法規、規章以及相關規定，結合我省實際制定本辦法。

第二條 本辦法所稱醫療機構不良執業行為指醫療機構在醫療、預防、保健、應急救治等執業活動中違反有關法律、法規、規章、制度和診療規范與要求的行為。

醫療機構不良執業行為實行積分管理制度。

第三條 本辦法適用于我省行政區域內取得《醫療機構執業許可證》的各級各類醫療機構。

第四條 省級衛生行政管理部門主管全省醫療機構不良執業行為的積分宏觀管理，并負責設區市衛生行政部門開展不良執業行為積分管理工作的指導與監督;各設區市、示范區衛生行政部門負責本行政區域內醫療機構不良執業行為積分管理，指導與監督下一級衛生行政部門開展此項工作。

各級各類醫療機構的不良執業行為積分管理工作由核準注冊登記的衛生行政部門(以下簡稱注冊登記機關)主管;各級衛生監督所具體組織實施。

第五條 各級衛生行政部門、衛生監督機構應當按照分級管理和屬地管理相結合的原則，采取日常監督與專項督查等多種形式加強對醫療機構的監督檢查。

第六條 醫療機構不良積分結果將作為各級衛生行政部門對醫療機構校驗判定合格與否的依據之一。

第二章 記分標準

第七條 根據醫療機構不良執業行為類別與情節，不良積分分為10、8、6、4、2分五個檔次，其不良執業行為嚴重程度依實遞減。

第八條 醫療機構有下列不良執業行為情形之一的，一次記10分：

1(一)遇有疫情流行、各類中毒、放射輻射、環境污染等突發公共衛生事件，未按有關法律法規及時采取有效措施應對;或因目前報、謊報、緩報情況造成不良影響或嚴重后果;(二)違反血源、血液管理有關法律法規，非法采集、供應血液或血液制品;(三)使用未經國家有關部門批準藥品和使用假劣、過期、失效及其他違禁藥品;或使用無產品注冊、合格、批準文號的醫療器械、一次性醫用器材，造成不良影響或嚴重后果;(四)違反醫院醫用廢棄物、消毒隔離管理等規定，造成醫療機構內感染性疾病暴發、傳播;(五)發生重大自然災害、突發重大傷亡事故、傳染病流行或者其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況，醫療機構拒不服從衛生行政部門的指派、調遣;(六)發生負有全部責任或者主要責任的一、二級醫療事故，或者未采取有效防范措施接連發生其他醫療事故;或者連續發生原因不明同類患者死亡事件，且存在明顯管理、技術漏洞;(七)發生失火、中毒、爆炸、垮塌、輻射等重大安全生產責任事故;(八)使用非衛生技術人員從事醫療技術工作，造成不良影響或嚴重后果;(九)進行虛假醫療廣告宣傳造成不良影響或嚴重后果;或出具虛假證明醫學文件造成誤診、誤治;(十)未履行三級醫療技術準入許可制度，擅自開展器官移植、介入手術、人工輔助生殖等特殊臨床診療技術，造成不良影響或嚴重后果;(十一)未經批準擅自開展非醫學所需的胎兒性別鑒定、選擇性人工終止妊娠或親子鑒定。

第九條 醫療機構有下列不良執業行為情形之一的，一次記8分:(一)發生負完全責任或主要責任三、四級事故;或者未采取有效防范措施接連發生其他醫療事故;(二)未認真履行首診醫院、首診醫師負責制，造成不良影響或嚴重后果;2(三)擅自隱匿、偽造、銷毀或未按有關規定保存重要病歷資料，造成不良影響或嚴重后果;(四)未取得《醫療廣告審查證明》發布醫療廣告;篡改《醫療廣告審查證明》核準內容或利用注銷《醫療廣告審查證明》發布醫療廣告;(五)采取雇傭“醫托”、貶低對方等不正當行為進行行業競爭;(六)違反《醫療廢物管理條例》有關規定，造成嚴重環境污染或群體性傷害事件;(七)轉讓、出租《醫療機構執業許可證》，或出租、承包非營利醫療機構科室、房屋、設備籌進行營利性活動;(八)未經核準、許可并履行注冊登記變更手續，擅自擴大診療科目、變更執業地點、服務方式和服務對象;第十條 醫療機構有下列不良執業行為情形之一的，一次記6分:(一)發生負有次要責任醫療事故或未采取有效防范措施接連發生其他嚴重醫療差錯;(二)使用未經注冊的醫師、護士從事診療活動;或使用注冊醫師、護士從事本專業以外的診療活動;或使用執業助理醫師獨立從事診療活動的;(三)假冒、倒賣、出借或者轉讓帶有醫療機構標識的票據、病歷冊、處方箋、檢查申請單和報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標簽等;(四)拒絕承擔縣級以上人民政府衛生行政部門安排的支援農村、預防保健、指導基層等工作任務;(五)未按照國家有關法律、法規、規定，對傳染病、精神病、職業病等患者進行特殊診治和處理，造成不良影響或嚴重后果;(六)違反有關放射診療規定和操作規程，造成不良影響或嚴重后果;(七)未按國家有關法律、法規、規定，擅自購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品、放射藥品或致使麻醉、精神藥品流失;(八)未取得《醫療機構制劑許可證》配制、使用診療制劑，或違反臨床用血 3 規定使用血液、血液制品，造成不良影響或嚴重后果;(九)使用未經國家批準生產的消毒制劑、材料、器械，造成不良影響或嚴重后果;(十)擅自提高收費標準、分解收費或重復收費。

第十四條 醫療機構有下列不良執業行為情形之一的，一次記4分:(一)未按照國家有關規定主動公開醫療服務、收費標準、投訴電話等院務公開信息的;(二)未按照國家有關規定及時上報重大醫療過失行為和醫療事故;(三)違反醫院規章制度、診療操作規范、人員崗位職責，造成不良影響或嚴重后果;(四)造成由醫療質量、醫療安全因素引起的過錯、過失醫療糾紛，且不予積極受理、處臵;(五)未設住院床位的醫療機構在暫緩校驗期內繼續執業;(六)未按規定配臵、使用大型醫用設備;或聘用未取得專業資格的大型醫用設備操作工程技術人員;(七)未按規定履行傳染病報告義務;或未按傳染病、實驗室管理規定，造成細菌、病毒等病原微生物擴散、傳播;(八)違反醫療文書管理制度，出具虛假醫療證明文件延誤診療，或恣意出具虛假醫學檢查報告，獲取非法利益;(九)上一校驗期限內未按規定時限提交校驗申請和執業報告。第十五條 醫療機構有下列不良執業行為情形之一的，一次記2分:(一)發生負有輕微責任的醫療事故或未采取有效防范措施接連發生其他醫療差錯；

(二)使用未經注冊的醫師從事診療活動;(三)未按規定使用核定名稱或擅自變更業務科室名稱;(四)未按規定要求在醒目位臵懸掛《醫療機構執業許可證(正本)》;4（五)聘用或使用不符合國家相關規定要求的醫療技術人員從事醫療美容、性病診療工作;(六)未按《處方管理規定》、《病歷書寫規定》印制、書寫處方、病歷;(七)未履行備案手續擅自開展大型會診、院外義診、疾病普查、健康體檢等診療活動，或對已開展的上述活動疏于管理，造成不良影響的;(八)未按規定公開要求，設臵醫療服務價格公示牌、顯示屏或提供收費清單的;醫護技人員未按要求佩戴胸卡上崗。

第十六條 省級衛生行政部門可結合本地實際情況，規定不良執業行為的其他情形及記分分值。

第三章 記分管理

第十七條 醫療機構不良執業行為累積記分周期以為單位，自醫療機構取得或重新換發《醫療機構執業許可證》之日計，于《醫療機構執業許可證》有效期止。新設機構以取得《醫療機構執業許可證》之日起計算。一個記分周期期滿后該周期累計分值隨即終止并歸零，按重新取得或換發《醫療機構執業許可證》時間，開始按新一周期記分。

第十八條 衛生行政部門在監督檢查中發現醫療機構有不良執業行為的，應當在現場檢查筆錄上做好記錄，醫療機構法定代表人簽字并加蓋公章，予以確認，同時應將督查結果、存在問題、整改期限告知醫療機構。《醫療機構不良執業行為記分通知書》監督檢查當場遞交或隨后10日內送達醫療機構，并報送該醫療機構注冊登記的衛生行政部門，注冊登記機關應及時登記醫療機構不良執業行為積分扣減情況。

第十九條 醫療機構不良執業行為受到法律、法規、規章行政處罰的，衛生行政部門應當在作出行政處罰決定后應予積分，同時記入《醫療機構不良執業行為記分通知書》作為處罰依據，不得以記分替代其他處罰。

第二十條 醫療機構注冊登記機關應建立健全醫療機構不良執業行為檔案，將醫療機構執業基本情況、《醫療機構不良執業行為記分通知書》等相關情況納入檔 5 案內容。

第二十一條 實行醫療機構不良執業行為積分公示制度。注冊登記機關應定期將醫療機構不良執業行為與積分情況向社會公布，便于社會各界監督。

第二十二條 醫療機構不良執業行為累積記分分別超過20分、15分的，注冊登記機關應及時將該積分情況告知其上級主管部門或單位。

第二十三條 醫療機構發生不良執業行為且累積記分達到以下標準的，注冊登記機關應按照《醫療機構管理條例實施細則》、《醫療機構校驗管理辦法(試行)》規定給予相應處理，并向社會予以公示:(一)校驗期為三年的醫療機構，累積記分達到25分的;或連續兩年累積記分均達到20分的，給予3至6個月的暫緩校驗期。

(二)校驗期為一年的醫療機構，累積記分校驗期達到20分的;或連續兩年累積超過15，給予1至3個月的暫緩校驗期。

(三)校驗期內不良執業積分連續三年超過25分的100張床位以上的醫療機構;或連續三年超過20分的100張床位以下(含不設床位的)的醫療機構，可注銷其《醫療機構執業許可證》。

第二十四條 醫療機構暫緩校驗或不能通過校驗的，注冊登記機關應依法給予或建議其上級主管部門予以調整法定代表人、負責人或一定行政處分。

第二十五條 醫療機構因不良執業行為暫緩校驗或未能通過校驗的，注冊登記機關應暫緩對其進行等級評審、授予榮譽稱號。

第二十六條 醫療機構因不良執業行為注銷《醫療機構執業許可證》的，再次取得執業資格應在整改合格基礎上，重新履行相應注冊登記手續。

第四章 附則

第二十七條 本辦法自發布之日起30日后實行，有效期為五年。第二十八條本辦法解釋權在省級衛生行政部門。

第三篇：醫療機構不良執業行為積分管理辦法

四川省醫療機構不良執業行為積分管理辦法

（征求意見稿）

第一章

總則

第一條 為規范我省醫療機構醫療執業行為，維護醫療市場正常秩序，增強醫療機構依法執業意識，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療機構校驗管理辦法（試行）》等有關法律、法規、規章以及相關規定，結合本省實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱醫療機構不良執業行為，指醫療機構在醫療、預防、保健等醫療執業活動中違反有關法律、法規、規章、規定、制度和診療常規等規范的行為。

第三條 本辦法適用于我省行政區域內的各級各類醫療機構。

第四條 省級衛生行政部門負責全省醫療機構不良執業行為的積分管理工作，并對市（州）衛生行政部門的積分管理工作進行指導和監督。

各級各類醫療機構的積分管理工作由其原核準登記的衛生行政部門（以下簡稱登記機關）負責，具體實施由相關衛生監督機構負責。

第五條 各級衛生行政部門應當按照分級管理和屬地管理相結合的原則，采取日常監督與專項督查的形式，加強對醫療機構的監督檢查。不良執業積分將作為醫療機構登記機關對其進行校驗的依據之一。

第二章 積分標準

第六條

根據醫療機構不良執業行為的類別和情節，不良積分共分為10分、6分、4分、2分、1分五個檔次，其中10分代表不良執業行為最為嚴重，其余情況依分值遞減。

第七條

醫療機構有以下情形者，一次積10分。

（一）發生突發公共衛生事件（含放射事件、傳染病疫情），未按有關法律法規及時采取有效措施，或者隱瞞、緩報、謊報造成不良影響；

（二）發生重大自然災害、突發重大傷亡事故、傳染病流行或者其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，醫療機構及其衛生技術人員拒不服從衛生行政部門的調遣；

（三）使用非法血源或非法開展采、供血活動；

（四）不設床位的醫療機構，在暫緩校驗期仍繼續執業；

（五）由于醫院醫療質量、醫療行為、醫療服務等方面的過錯、過失引發醫療糾紛，且醫院處理不積極，造成嚴重社會群體性事件；

（六）發生遺棄病人或因收費等原因延誤患者治療，造成嚴重后果；

（七）抗拒衛生行政部門監督執法或者拒不改正違法違規行為；

（八）發生重大安全生產責任事故；

（九）發生一級醫療事故，醫療機構承擔完全或主要責任。

第八條

醫療機構有以下情形者，一次積6分。

（一）轉讓、出借《醫療機構執業許可證》或者借用、冒用其他醫療機構名義從事診療活動的；

（二）將醫療機構的科室或者房屋出租、承包給非本醫療機構人員或其他機構，并以本醫療機構名義開展診療活動；

（三）使用一名未按照國家有關規定取得衛生技術人員資格或者職稱的人員從事診療活動的；

（四）未經衛生行政部門批準，擅自開展需經審批的有關醫療技術（包括器官移植、造血干細胞移植、人工受精、心血管介入技術等）；

（五）未經許可，單位內部醫療機構擅自向社會開放的；

（六）未取得《醫療機構制劑許可證》，擅自配制和使用醫療治療用制劑的；

（七）使用未經國家有關部門批準的藥品、醫療器械、消毒劑、消毒器械、一次性使用醫療用品或者使用假劣藥品、過期、失效藥品或者違禁藥品的；

（八）超出核準登記的診療科目開展診療活動；

（九）以雇傭“醫托”等不正當行為謀取利益；

（十）未經批準開展非醫學需要的胎兒性別鑒定及選擇性別的人工終止妊娠手術或親子鑒定。

（十一）疏于管理，致使麻醉、精神藥品流失，造成嚴重后果；

（十二）違反醫院消毒管理有關規定，造成嚴重的醫療機構內感染性疾病暴發、傳播；

（十三）發生一級醫療事故，醫療機構負次要責任或發生二級醫療事故，醫療機構負完全責任和主要責任的。

第九條

醫療機構有以下情形者，一次積4分。

（一）未經變更登記，醫療機構擅自改變名稱、類別、性質、地點或者服務方式的；

（二）違反醫療衛生法律法規，受到3000元以上罰款；

（三）超出核準的診療科目范圍開展診療活動，累計收入3000元（含3000元）以下；

（四）不按規定履行傳染病報告義務的；

（五）出具虛假證明文件造成延誤診治，或故意出具虛假醫學檢查報告；

（六）未按規定配置、使用大型醫用設備的；

（七）違反規定購買、保管、使用、銷毀毒麻和精神類藥品；

（八）未取得《醫療廣告審查證明》發布醫療廣告；

（九）上一校驗期限內未按照規定提出校驗申請；

（十）發生二級醫療事故，醫療機構承擔次要責任或發生三級、四級醫療事故，醫療機構承擔完全責任的；

第十條

醫療機構有以下情形者，一次積2分。

（一）違反醫療衛生法律法規受到3000元以下罰款；

（二）違反醫療機構采、供、用血的有關規定的；

（三）擅自提高服務收費價格、分解收費、重復收費的；

（四）未向衛生行政部門申請備案，擅自組織義診活動（大型健康咨詢、健康體檢與疾病普查等）；

（五）未按《消毒管理辦法》、《醫院感染管理辦法》以及病原微生物實驗室管理等法律法規開展工作，并使用未經國家有關部門準入的消毒劑、消毒器械等行為；

（六）醫療廢棄物未按照規定進行分類收集、存放、運輸和無害化處理，醫院對污水未處理直接排放；

（七）買賣、出借或轉讓標有本醫療機構標識的票據、病歷、處方箋以及各種檢查的報告單、醫學證明等文書及藥品分裝袋、制劑標簽等行為；

（八）違反《醫療廣告管理辦法》發布醫療廣告，被撤銷《醫療廣告審查證明》；

（九）未按照規定上報重大醫療過失行為和醫療事故；

（十）發生三、四級醫療事故，醫療機構承擔主要責任的。

第十一條

醫療機構有以下情形者，一次積1分。

（一）使用一名執業助理醫師獨立從事診療活動（村衛生室、鄉鎮衛生院除外）；

（二）使用未經注冊的醫師或者護士從事診療活動或使用的注冊醫師從事本專業以外的診療活動的；

（三）醫療機構或醫療機構內設科室使用了不符合《醫療機構執業許可證》核準的內容，或未經衛生行政部門批準擅自改變名稱；

（四）《醫療機構執業許可證》正本未按規定懸掛在醒目位置的；

（五）從事醫療美容、性病診療工作的衛生技術人員不符合相關要求的；

（六）處方的印刷書寫不符合相關規定；

（七）未按規定組織外出會診或者對外出會診疏于管理的；

（八）未按規定對醫療機構相關信息、診療科目、診療時間等進行公開，或者醫務人員不佩戴胸卡上崗；

（九）使用中的大型醫療設備操作人員無《大型醫用設備上崗合格證》等資質；

（十）開展診療活動中使用的醫療文書為非本醫療機構標識；

（十一）未按規定將醫療機構的資質信息、醫療服務價格、收費情況等對外公開的

（十二）未按照規定向衛生行政部門報告醫療事故；

（十三）不配合衛生行政部門進行接待和處理投訴、信訪等工作；

（十四）違反醫療衛生法律法規或衛生行政部門規定的其他行為。

第三章

積分管理 第十二條

醫療機構不良執業行為積分為累積記分制度。

醫療機構不良執業行為的累積記分周期以為單位，從醫療機構取得《醫療機構執業許可證》之日起計算，12個月為一個周期。期滿后，該周期內的積分分值消除，重新開始積分。

第十三條 衛生行政部門在監督檢查中發現醫療機構有不良執業行為的，制作有關執法文書，要求醫療機構簽字確認，并告知醫療機構立即或者限期改正，在7個工作日內向醫院送達《醫療機構不良執業行為積分通知書》（以下簡稱《通知書》，格式見附件2）的同時，將《通知書》送達其登記機關作為校驗依據存檔。

第十四條

醫療機構違反相應的法律、法規應受到行政處罰的，衛生行政部門應當在作出行政處罰決定后制作《通知書》，并在7個工作日內送達其登記機關作為校驗依據存檔。不能以積分替代行政處罰。

第十五條

一個積分周期內，醫療事故鑒定最終結論為醫療機構承擔責任的，醫療機構應將《醫療事故技術鑒定書》報當地衛生監督機構，衛生監督機構在收到報告的7個工作日內應制作送達《通知書》，同時送達其登記機關作為校驗依據存檔。

第十六條 衛生行政部門應當建立本轄區醫療機構不良行為日常監督檔案，統一納入醫療機構管理檔案中。

第十七條 醫療機構不良執業行為積分應向社會公示。登記機關應當每年兩次將醫療機構不良執業行為和積分情況通過適當方式向社會公布，引導群眾安全就醫。

第十八條

醫療機構不良執業行為累積記分接近或達到10分以上的醫療機構，應作為衛生監督的重點對象，加強監督管理。

第十九條

醫療機構不良執業行為積分在一個積分周期內達到12分時，由登記機關對其法定代表人或負責人進行約談，督促其對不良執業行為限期進行整改。

第二十條 校驗期為一年的醫療機構，在一個積分周期內累計不良積分超過12分以上（不含12分），登記機關在校驗時應根據《醫療機構管理條例實施細則》第三十七條第二款規定給予該醫療機構1至6個月的暫緩校驗期。

校驗期為三年的醫療機構，在一個積分周期內累計不良積分超過12分以上（不含12分），或三年內累計超過36分的，登記機關在校驗時應給予該醫療機構1至6個月的暫緩校驗期。如涉及等級醫療機構，則可報有關衛生行政主管部門，根據情況給予降級降等處理。

第二十一條 暫緩校驗期內，不設床位的醫療機構不得執業。設有床位的醫療機構在暫緩校驗期內累計不良積分超過6分者，則認定其不能通過校驗，應當注銷其《醫療機構執業許可證》。

第四章

附

則

第二十二條 在本《辦法》施行后取得《醫療機構執業許可證》或者通過校驗的醫療機構，其積分周期從取得《醫療機構執業許可證》或者通過校驗之日起計算。

在本《辦法》施行之前已經取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，其積分周期從《辦法》施行之日起到下次校驗之日止。

第二十三條 根據新頒布的法律、法規和規章，省衛生廳負責對《辦法》進行修訂和補充。

第二十四條 本辦法由省衛生廳負責解釋。

第二十五條 本辦法自2009年

月

日起施行。

附件2

醫療機構不良執業行為積分通知書

編號：執法類別＋〔年份〕＋序號

：

經查，你（單位）有

的行為。按照《四川省醫療機構不良執業行為積分管理辦法（試行）》第條第款的規定，對你（單位）積

分，本周期你單位已累計積

分。

特此通知

衛生行政機關名稱

（蓋章）

年

月

當事人簽收：

****年**月**日

備注：一式兩份，一份留存醫療機構管理檔案，一份交當事人。

第四篇：甘肅省醫務人員不良執業行為積分管理辦法

甘肅省醫務人員不良執業行為積分管理辦法

第一章 總則

第一條 為加強醫務人員執業管理, 進一步規范執業行為,提高醫療服務質量，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《護士條例》、《醫師定期考核管理辦法》及國家衛生計生委、國家中醫藥管理局印發的《加強醫療衛生行風建設“九不準”》等相關法律法規、規章制度和規范性文件，特制定本辦法。

第二條 本辦法適用于全省二級以上醫療機構注冊執業的醫、護、藥、技等各類醫務人員。

第三條 醫務人員不良執業行為指醫務人員在執業活動中違反相關衛生法律法規、診療技術規范及職業道德，給患者造成或者可能造成影響、損害的行為和事件。

第四條 醫務人員不良執業行為積分的具體辦法和日常積分工作由所屬醫療機構負責。

第五條 衛生計生行政部門在監督檢查中發現醫務人員有不良執業行為時，應及時反饋給醫務人員所屬醫療機構并按規定進行積分并記入個人執業管理檔案。積分結果與考核、職稱晉升、績效工資等掛鉤。醫務人員晉升職稱時需同時提交個人不良執業行為積分手冊。

第二章 積分辦法

第六條 根據醫務人員不良執業行為情形，每次積分的分值依次設定為1分、2分、4分、6分、12分，共五個檔次。

第七條 有下列情形之一的，一次積12分：

（一）發生自然災害、傳染病流行、突發公共衛生事件及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，無正當理由不服從衛生計生行政部門調遣的；

（二）未按規定履行醫院感染控制職責，造成疾病傳播、流行的；

（三）醫師定期考核結果不合格的；

（四）未經親自診查、調查就簽署診斷、治療、流行病學等證明文件或者有關出生、死亡等證明文件的；

（五）違規開展非醫學需要胎兒性別鑒定的；

（六）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及其有關資料的。

第八條 有下列情形之一的，一次積6分：

（一）違反《執業醫師法》、《護士條例》、《處方管理辦法》等衛生法律法規和規章制度，被行政處罰的；

（二）不執行首診負責制的；

（三）發現傳染病疫情、患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡不按照規定報告的；

（四）在發生一、二級醫療事故中負有完全或主要責任的；

（五）接受藥品、醫療器械、醫用衛生材料等醫藥產品生產、經營企業或經銷人員以各種名義給予的財物、回扣的；

（六）在臨床診療中索取或收受患者及其親友的“紅包”、有價證券、支付憑證的；

（七）違規進行“統方”，或為醫藥營銷人員提供有關藥品、醫用耗材信息從中牟利的。

第九條 有下列情形之一的，一次積 4分:

（一）通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買醫藥產品等從中牟利的；

（二）違規參與醫藥產品、食品、保健品等商品推銷活動；

（三）違反規定泄露患者等服務對象個人資料和醫學信息的；

（四）違規私自采購、銷售、使用藥品、醫療器械、醫用衛生材料等醫藥產品的；

（五）因亂收費、重復計費受到處罰的：

（六）未取得處方權的醫師擅自開具藥品處方的；

（七）一年內有3次以上醫療服務質量方面投訴，經查證屬實的；

（八）支農隊員在工作期間脫崗的。

第十條 有下列情形之一的，一次積 2分:

（一）考核周期內，有一次以上醫德考評結果為醫德較差的；

（二）發生檢驗報告單丟失、標本丟失和損壞，醫技科室未按要求報告危急值結果的；

（三）在醫療事故或醫療過失中負次要和輕微責任的；

（四）參加各類專業技術人員資格考試，因違紀被處理的；

（五）上班時間脫崗、串崗或者進行網上娛樂活動的；

（六）以單位名義派出培訓進修的醫務人員擅自離崗的；

（七）特殊檢查、特殊治療不按規定向患者履行告知義務的。第十一條 有下列情形之一的，一次積1分:

（一）大型醫用設備使用人員未取得《大型醫用設備上崗證》上崗操作的；

（二）未按規定對醫療器械進行清洗、消毒、滅菌和登記的；

（三）門診日志、臨床用血、醫療廢物交接登記記錄不全的；

（四）被評定為不合理用藥的；(每份記1 分)

（五）不按規定在醫療文書上進行簽名或修改簽名及代他人進行簽名的(每例計1 分)；

（六）出院病歷未按規定及時歸檔的；(每份計1 分)

（七）與服務對象發生爭執或有“生、冷、硬、頂、推、拖”現象，經查證屬實的；

（八）違反醫療服務行為規范的其他行為。

第三章 積分實施辦法

第十二條 醫務人員不良執業行為積分管理與醫師定期考核相銜接，每兩年為一個積分周期。期滿后，該周期內的積分分值自然消除，重新開始積分。

第十三條 本辦法實行積分管理與行政處罰結合。醫務人員不良執業行為根據有關法律、法規、規章規定應當受到行政處罰的，衛生計生行政部門依法做出行政處罰。不能以積分管理代替行政處罰。

第十四條 醫務人員不良執業行為將通過群眾投訴、來信來訪、監督檢查、病人問卷調查、質量檢查、日常巡查、醫療事故鑒定證書、第三方調解建議書、法院判決書等途徑獲得。

第十五條 醫療機構在日常管理中發現醫務人員有不良執業行為的，應當制作《醫務人員不良執業行為積分通知書》（以下簡稱《通知書》），送達當事人簽收確認。

當事人對積分有異議時，可在收到《通知書》3日內向所屬醫療機構書面提出申訴。醫療機構應當組織對當事人提出的申請進行復核。

第十六條 醫療機構要成立執業管理領導小組，負責醫務人員不良執業行為記分工作的指導、協調、監督、考核和復核，對處罰意見進行討論及裁定。

第四章監督管理

第十七條 醫務人員不良執業行為實行備案制度，與醫療機構綜合督查工作同步進行。醫療機構每半年通過“醫療機構綜合督查信息管理系統”提交本單位醫務人員不良執業行為積分情況。

第十八條 醫療機構應定期在專欄公布醫務人員不良執業行為積分及處理意見，并建立醫務人員不良執業行為管理檔案。

第十九條 累積不良積分≥6分時，考核不得評為優秀。一個積分周期累積不良積分≥12分時，不得參加各種評優評先活動，延遲一年晉升（或聘任）高一級職務（自符合申報或聘任時間算起）。

第二十條 累積不良積分≥12分時，暫停醫師處方權3個月參加待崗培訓，延遲二年晉升（或聘任）高一級職務（自符合申報或聘任時間算起）。一個積分周期內累積不良積分≥20分時，醫師定期考核按不合格處理，延遲三年晉升（或聘任）高一級職務（自符合申報或聘任時間算起），也可予以低聘、解職待聘、解聘等處理。

第二十一條 對不按要求開展醫務人員不良執業行為積分管理的醫療機構，衛生計生行政部門要責令其限期整改并記錄醫療機構不良執業行為積分。

第五章附則

第二十二條 醫療機構應根據本辦法制定、完善醫務人員不良執業行為記分標準和日常考核工作。

第二十三條 民營醫療機構醫務人員不良執業積分管理參照本辦法實施，可委托所屬衛生監督機構具體負責。二級以下醫療機構醫務人員不良執業積分管理辦法由市州衛生計生行政部門參照本辦法作出規定。

第二十四條 本辦法自發布之日起施行。原《甘肅省醫務人員考核管理辦法（試行》廢止。

甘肅省醫務人員不良執業行為積分通知書

（式樣）

：

經查，你在執業活動中存在以下不良執業行為：

根據《甘肅省醫務人員不良執業行為積分管理辦法》及本院有關規定，決定給予你本人記錄不良執業行為積分分。

如對上述不良執業行分積分存在異議，可在收到本通知書之日起3日內向所屬醫療機構提出書面申訴，否則則視為認同本決定。

醫療機構（蓋章）當事人簽收

年月日年月日

備注：本通知書一式二份，一份交當事人，一份交醫療機構。

甘肅省醫務人員執業不良執業行為積分手冊（二〇一年）

（式樣）

姓名： 科室： 職務及職稱：

醫務人員不良執業行為記錄

醫療機構復核情況記錄

第五篇：甘肅省醫療機構不良執業行為積分管理暫行辦法

甘肅省衛生廳文件

甘衛醫發〔2009〕112號

關于印發《甘肅省醫療機構不良執業行為積分管理暫行辦法》的通知

各市（州）衛生局，省屬各醫院，蘭州大學第一、二醫院，甘肅中醫學院附屬醫院: 為進一步完善醫療行業長效監管機制和量化管理，有效規范醫療機構執業行為，根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》、《甘肅省實施醫療機構管理條例辦法》等相關法律、法規和規范性文件，省衛生廳制定了《甘肅省醫療機構不良執業行為積分管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》，請從省衛生廳網站醫政管理欄目下載），現印發給你們，請認真遵照執行。并提出如下要求：

一、提高認識，加強領導。各級衛生行政部門和醫療機構要充分認識實施醫療機構不良執業行為積分管理的重要性和必要性，要堅持實事求是、科學嚴謹的工作作風，依法加強醫療機構監督管理，全面提升我省醫療機構的整體管理水平。

二、建立檔案，量化管理。各市、州衛生局要統籌抓好《辦法》的貫徹執行。按照屬地化原則加強對本轄區內各類醫療機構的監督量化管理，建立醫療機構不良執業行為檔案管理制度，將醫療機構不良執業行為檔案歸入醫療機構一戶一檔內，歸檔材料包括醫療機構的基本情況和不良執業行為的基本事實、調查單位、處置意見等。對不良執業行為中的違法行為，在實行記分管理的同時依法予以行政處罰。

三、建立信息上報制度。各市州衛生局要于每季度第一個月10日前，將本轄區內醫療機構上一季度不良執業行為積分管理情況上報省衛生廳醫政處，重大不良執業行為要即時報送。省衛生廳和當地衛生行政部門將其作為醫療機構評價的依據。

二00九年五月十二日

甘肅省醫療機構不良執業行為

積分管理暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為規范我省醫療機構醫療執業行為，維護醫療市場正常秩序，增強醫療機構依法執業意識，實施對醫療機構的有效監管，根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》、《甘肅省實施醫療機構管理條例辦法》等相關法律、法規和規范性文件，結合我省實際，制定《甘肅省醫療機構不良執業行為積分管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。

第二條 本《辦法》適用于本省行政區域內依法取得《醫療機構執業許可證》的各級各類醫療機構。

第三條 本《辦法》所稱醫療機構不良執業行為，指醫療機構在醫療、預防、保健等醫療執業活動中違反有關法律、法規、規章、規定、制度、診療護理規范和醫療誠信的行為。

第四條 省級衛生行政部門負責全省醫療機構不良執業行為的積分管理工作,并對市（州）衛生行政部門的積分管理工作進行指導和監督。

積分將作為醫療機構原核準登記的衛生行政部門（以下簡稱登記機關）對其進行校驗的參考依據之一。

第五條 不良積分月累計達到5分、季度累計達到10分、累計達到40分者，限期整改；不良積分月累計達到10分、季度累計達到20分、累計達到60分者，給予通報批評并限期整改；不良積分月累計達到15分、季度累計達到40分、累計達到80分者，給予緩期校驗并限期整改；不良積分月累計達到20分、季度累計達到60分、累計達到100分者，降低醫院等級并注銷相應執業科目，直至吊銷《醫療機構執業許可證》。

第六條 各級衛生行政部門對本轄區內醫療機構有監督管理和記分的權力，按照分級管理和屬地管理相結合的原則，采取日常監督與專項督查等多種形式，加強對醫療機構的監督檢查，對不良執業行為中的違法行為，在實行記分管理的同時依法予以行政處理。

第二章 記分標準

第七條 醫療機構有下列不良執業行為情形之一的，每次記10分：

（一）在醫療行為中，對于突發公共衛生事件，沒有按照有關法律法規及時采取有效措施，隱瞞、緩報、謊報造成不良后果的；

（二）違反血液管理有關法律法規規定，非法采、供血液或血液制品；

（三）使用未經國家有關部門批準的藥品、消毒藥劑；使用偽劣、過期、失效和假藥品以及違禁藥品；

（四）違反醫院消毒管理有關規定，造成醫療機構內感染性疾病暴發、傳播；

（五）發生重大自然災害、突發重大傷亡事故、傳染病流行或者其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，醫療機構拒不服從衛生行政部門的統一調遣、統一管理或不按照要求組織實施；

（六）轉讓、出借《醫療機構執業許可證》，或借用、冒用其他醫療機構名義從事診療活動；

（七）發生一級醫療事故，醫療機構負有完全責任者，或者發生同類醫療事故未采取有效防范措施，或者連續發生原因不明的同類患者死亡事件；

（八）違反醫療器械監督管理有關規定，使用無產品注冊證書、合格證書醫療器材；使用過期、失效、淘汰醫療器材；未按照國家有關規定重復使用一次性醫療器械和器材；

（九）未經衛生行政部門準入擅自開展特殊臨床診療項目（器官移植、介入手術、試管嬰兒等）和新技術、專項技術；

（十）新審批的醫療機構，在未完成衛生技術人員注冊等事項擅自開業的；

（十一）在暫緩校驗期內發布有關醫療服務信息，不設床位的醫療機構在暫緩校驗期內仍然開展門診的診療服務；

（十二）違反《醫療廣告管理辦法》，被撤銷《醫療廣告審查證明》；或未取得《醫療廣告審查證明》發布廣告的；

（十三）抗拒衛生行政部門監督執法或者拒不改正違法違規行為；

（十四）違反法律法規規定或不執行衛生行政部門的有關規定，造成惡劣社會影響的其他行為；

（十五）醫院院務公開內容嚴重不符合衛生行政部門要求的；

（十六）發生嚴重不良影響醫德醫風事件的；

（十七）發生醫療事故爭議，未能妥善處理，在同一級政府部門或信訪部門累計上訪超過5次，或造成患方長期上訪或纏訪的。

第八條 醫療機構有下列不良執業行為情形之一的，每次記8分：

（一）發生一級醫療事故，醫療機構負有主要責任；發生二級醫療事故，醫療機構負有事故完全責任；

（二）以雇傭“醫托”等實施不正當行業競爭；

（三）非營利性醫療機構與境內外社會組織或個人合資合作設置非獨立法人營利性“科室”、“病區”和“項目”的；

（四）超出核準登記的診療科目開展診療活動；

（五）違反《醫療廢物管理條例》有關規定，受到衛生行政部門處罰；

（六）隱匿、偽造、擅自銷毀或者未按有關規定保存病歷及有關資料；

（七）使用一名非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作（含未取得相應資格證的醫學生獨立從事醫療工作）；

（八）將科室或者房屋承包、出租給醫療機構內的有關人員或者其他人員、機構，承包人、承租人以該醫療機構名義開展診療活動的；

（九）違反醫療衛生法律法規，受到3000元以上罰款；

（十）未取得《醫療機構制劑許可證》擅自配制和使用自制藥劑；

（十一）《醫療機構執業許可證》到校驗期，逾期不主動申請校驗；

（十二）出具虛假證明文件造成延誤診治，或故意出具虛假醫學檢查報告；

（十三）醫院院務公開內容不符合衛生行政部門要求的；

（十四）發生醫療事故爭議，未能妥善處理，在同一級政府部門或信訪部門累計上訪超過3次；

（十五）發生不良影響醫德醫風事件的，工作人員吃拿卡要或收受紅包、不當得利等經查證屬實的。

第九條 醫療機構有下列不良執業行為情形之一的，每次記6分：

（一）發生一級醫療事故，醫療機構負有次要責任，或發生二級醫療事故，醫療機構負有主要責任者；

（二）未經變更登記，醫療機構擅自改變地點、服務方式和服務對象等；

（三）使用一名未經注冊的醫師、外籍醫師或者護士從事診療活動的；

（四）使用一名衛生技術人員從事本專業以外診療活動的；

（五）使用一名執業助理醫師獨立從事診療活動的(鄉鎮衛生院除外)；

（六）未按規定配置、使用大型醫用設備；

（七）未按規定組織實施醫師定期考核的；

（八）冒用、買賣、出借或者轉讓標有醫療機構標識的票據和病歷冊以及處方箋、各種檢查的申請單、報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標簽等；

（九）無故不參加依據國家有關規定經醫療、預防、保健機構批準的衛生支農、會診、進修、學術交流，承擔政府交辦的任務和衛生行政部門批準的義診等；

（十）對傳染病、精神病、職業病等患者的特殊診療和處理，未按照國家有關法律、法規的規定辦理；

（十一）違反《放射診療管理規定》受到處罰的；

（十二）未按照規定購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品的；

（十三）違反臨床用血有關規定的；

（十四）未按照有關規定將醫療機構的資質信息、醫療服務價格、收費信息等進行公開；

（十五）未按照規定上報重大醫療過失行為和醫療事故；

（十六）違反抗生素臨床應用指導原則及其他衛生行政規章制度、診療技術操作規范、各級各類人員責任制；

（十七）未向衛生行政部門申請備案，擅自組織義診活動（大型健康咨詢、健康體檢與疾病普查等）；

（十八）未按批準內容發布醫療廣告或者使用過期被撤消的醫療廣告審查證明文號發布醫療廣告的；

（十九）違反醫療衛生法律法規，受到3000元以下罰款；

（二十）發生醫療事故爭議，未能妥善處理，在同一級政府部門或信訪部門累計上訪超過2次。

第十條 醫療機構有下列不良執業行為情形之一的，一次記2分：

（一）發生除第八條、第九條規定的情形以外的其他等級醫療事故的；

（二）未經批準或未按規定，使用一名未注冊在本醫療機構內的醫師從事診療活動的；

（三）醫療機構不按照規定使用核定名稱，或者擅自變更業務科室名稱；

（四）《醫療機構執業許可證》正本未按照規定懸掛在醒目位置的；

（五）未按照規定對醫療機構相關信息、診療科目、診療時間等進行公開，或者醫務人員不佩戴胸卡上崗；

（六）未按規定組織外出會診或者對外出會診疏于管理的；

（七）未按規定執行消毒、隔離制度，或者對醫療廢物、污水處置和管理不符合要求的；

（八）未經許可，醫療機構以與其他機構合作名義掛牌開展診療活動的；

（九）醫療機構所屬的從事醫療衛生信息服務的網站違反規定從事醫療衛生信息服務的；

（十）為未在本醫療機構內聘用實習的人員出具試用期滿一年并考核合格證明的；

（十一）從事醫療美容、性病診療工作的衛生技術人員不符合相關要求的；

（十二）未按規定在新、改、擴建一級、二級實驗室時及時向所在地上級衛生行政部門備案；

（十三）未按病原微生物實驗室管理等法律法規以及《消毒管理辦法》、《醫院感染管理辦法》開展工作，及使用未經國家有關部門準入的消毒劑、消毒器械等行為；

（十四）被其他管理部門認定為屬于擅自提高收費價格、分解收費、重復收費等行為后，反饋至衛生行政部門的。

第三章 記分管理

第十一條 本省實行醫療機構不良執業行為內累積記分制度。

醫療機構不良執業行為的累積記分周期以為單位，從醫療機構取得《醫療機構執業許可證》之日起計算，12個月為一個周期，期滿后，該周期內的積分分值清除，重新開始積分。

第十二條 實行醫療機構不良執業行為積分公示制度。登記機關應當每年兩次將醫療機構不良執業行為和積分情況通過適當方式向社會公布，引導群眾安全就醫。省衛生廳網站將在醫政管理欄目及時公布有關醫療機構不良積分情況。

第十三條 衛生行政部門在監督檢查中發現醫療機構有不良執業行為的，應當在現場檢查筆錄上做好記錄，要求醫療機構當事人及負責人簽字確認，并告知醫療機構立即或者限期改正。

衛生行政部門應當在監督檢查后的15個工作日內制作《醫療機構不良執業行為記分通知書》（以下簡稱《通知書》），并應當及時送達該醫療機構。

《通知書》應當載明醫療機構基本情況（名稱、法人代表、聯系方式）、不良執業行為的事實、違反相關法律、法規、規章制度及診療護理規范的依據，處置意見，監督檢查人員姓名及職務、聯系方式。

第十四條 醫療機構違反相應的法律、法規應受到行政處罰的，衛生行政部門應當在作出行政處罰決定后制作《通知書》，并在15個工作日內送達其核準登記的衛生行政部門作為校驗依據存檔。

第十五條 衛生行政部門應當建立本轄區醫療機構不良行為日常監督檔案。

第十六條 醫療機構不良執業行為累積記分超過10分時，屬地衛生行政部門應當及時將該醫療機構的不良執業行為和積分情況報告其上級主管部門。

第十七條 醫療機構不良執業行為積分達到24分時，登記機關及時將該機構的積分情況以書面形式通知有人事處分權的主管機關，并建議對其法定代表人或負責人進行誡勉談話和相關法律知識的培訓，督促其對不良執業行為進行整改。

第四章 附 則

第十八條 根據新頒布的法律、法規和規章，省衛生行政部門負責對《辦法》進行適時修改和補充。

第十九條 本辦法由省衛生廳負責解釋。

第二十條 本辦法自2009年6月1日起施行。主題詞：醫政 醫療機構 管理 通知

主送：各市（州）衛生局，省屬各醫院，蘭州大學第一、二醫院，甘肅中醫學院附屬醫院

抄送：衛生部醫政司、醫管司