第一篇：加強環節質量管理 促進醫療質量持續改進

加強環節質量管理 促進醫療質量持續改進

發布人：晉世書 2011年10月9日 來源：張秀

醫療質量分為三級質量結構，即結構質量、環節質量和終末質量。其中環節質量是指醫療全過程中的各個環節質量，又稱過程質量，是終末質量的保證。

近年來，隨著人們維權意識、保健意識的增強，對診療技術規范化的要求不斷提高，環節質量管理建設越來越多受到醫院管理者的重視，醫療質量管理也從過去的終末質量管理轉變為對整個醫療過程多個環節質量的控制，更具體更直接地把質量控制落實在診療過程。

一、醫院在環節質量控制方面存在的問題

（一）管理部門注重終末質量控制而忽視了對環節質量的監控，重視“救火”甚于“防火”，病人滿意度不高。

管理部門的管理理念仍停留在計劃經濟時期對醫療質量進行事后檢查和回顧性分析上，注重對統計報表上的好轉率、死亡率、感染率等綜合指標的控制。當然，這種事后性的檢查和回顧性分析是必要的，但隨著醫療事業的不斷進步，我們更應該強調對環節質量和基礎質量的控制，不僅要看結果，更應該重視過程。對一個病人術前檢查、術前準備、手術、康復出院的醫療全過程，不僅應保證手術順利、恢復良好，更應該關注住院時間是否合理？費用是否合理？有無過度醫療？病人對醫療服務是否滿意等各個質量要素進行全面的監督檢查。

（二）管理信息反饋慢，問題處理不及時，醫療過程中的各個環節未得到有效監控。

管理部門人手緊張，各級醫療行政部門檢查多，管理人員下科室有限，對于醫療過程中出現的問題發現不及時，處理滯后，未能做到適時監控。

（三）科室被動管理，缺乏積極性。臨床科室、醫技科室僅是被動地服從管理，對本科室某些方面的環節控制認識不夠，科室自我管理較為松懈，導致相同的問題，在某些科室屢次發生。

（四）醫務人員服務觀念未得到徹底轉變，還停留在過去“看病不看人”的“病本位”服務模式上，主動服務意識不強，醫患間的溝通不到位，健康宣傳教育欠缺。

目前，醫院非常重視醫患溝通在建設和諧醫患關系中的作用，也制定了相應的制度和措施，但由于醫療業務量增加，醫療工作任務重，大部分的醫患溝通只是停留在“談話”階段，停留在醫務人員單方面告之病人注意事項階段，醫務人員在溝通手段和溝通技巧方面還有待提高。

二、改進措施

（一）建立完善環節質量控制管理體系

1、建立三級醫療質量控制管理機構。一是以院長為首的醫療質量管理委員會，負責制定全院性的醫療質量管理規劃，并定期進行醫療質量檢查；二是以醫務科、護理部等職能部門為主的質控檢查督導小組，負責醫療各個環節的質量管理規劃的落實，堅持隨時深入科室督導檢查，發現問題，及時處理；三是以一線科主任、護士長為核心的科室醫療質量管理小組，對本科室醫療質量實行動態把關。

2、制定科學的環節質量控制、環節質量考核標準。一是完善各項規章制度，強化規范化管理，使醫院的環節質量控制管理有章可循；二是制定科學、具體的環節質量考核標準并落實到位，讓環節質量控制成為員工的自覺行動。

環節質量控制標準應包括：科室管理、儀態儀表、醫療服務質量、護理服務質量、技術操作、消毒隔離、核心制度、醫療文書、設備管理制度、差錯登記報告、緊急醫療風險預案等管理制度考核標準。

（二）實施全面監控，提高全員環節質量意識。

1、加強環節質量控制的宣傳教育，提高環節質量管理全員意識。醫療質量是醫院工作永恒的主題，是醫院各項工作的重中之重，在新醫改背景下，環節質量對醫療質量的影響起著關鍵作用。統一規范的環節質量控制在我院才剛剛起步，還有著許多不盡如人意的地方，醫療環節質量管理的任務還相當艱巨。醫院必須結合“醫院管理年”活動，從質量意識教育入手，采取多種形式進行全員環節質量的教育，改變大部分職工只重視終末質量而忽視環節質量的陋習，抓好醫院全面質量控制，提高醫院核心競爭力。

2、加強環節質量管理中各職能部門之間、各職能部門與業務科室之間以及各業務科室之間的溝通，提高環節質量控制的工作效率，徹底改變職能部門、業務科室間“各自為政”、“單打獨斗”的管理模式。業務院長應每月組織一次全院科主任、護士長例會，醫務科、護理部、醫保科以及其他相關部門參加例會，相互溝通在醫療質量檢查中發現的問題，對科室提出的問題和醫療質量管理中存在的主要問題集體討論，給予及時解決。

3、實施全面監控，提高全程醫療質量。

（1）全員監控。使醫務人員始終處在認真自控和自覺互控之間，人人都是監控接受者，人人又都是監控實施者。

（2）全崗監控。門診、臨床科室、醫技科室以及醫療行政管理部門，都應有明確的監控指標和具體的監控措施，使醫院各個崗位的質量管理工作都在嚴密的監控中正常進行。（3）全項監控。檢查、診斷、治療、護理工作中各項工作質量達標情況，包括基礎質量、環節質量、終末質量等，所有質量項目都在監控之列。

（4）全日制監控。在全日制監控中，應充分發揮“住院總”的作用，保證質控工作不放松，質控工作無空檔。

（三）優化就醫環境，再造就醫流程。

1、不斷完善基礎設施建設，努力營造溫馨舒適的就醫環境。

2、簡化就醫流程，縮短候診時間。設立導醫，在顯眼位置懸掛就醫流程示意圖，設立方位指標，提供預約服務，開通急救綠色通道等。

（四）轉變服務作風，提高主動服務意識。

1、打造品牌服務。醫院應定期對醫療服務人員進行培訓，增強其責任感和緊迫感。應著重進行業務技能和禮儀知識培訓，規范其語言和行為，苦練扎實的醫療護理基本功，獎勤罰懶、獎優罰劣，不斷激發員工的工作熱情，使主動熱情服務成為醫務人員的行為習慣。除此以外，醫院應逐步設立便民門診、為有需要的患者提供針對性的健康教育處方、定期進行電話隨訪等服務，使醫療質量管理貫穿入院前、住院中、出院后的各個環節。

2、順應時代需要，強化健康教育工作。醫院是指導患者建立積極健康行為的最好場所，隨著社會進步和人們生活水平的提高，人們的就醫理念發生了巨大的變化，醫院應順應時代的發展，用電視、健康教育宣傳欄、健康教育處方、定期講座以及醫務人員在診療過程中的個別指導等方式，加大對患者進行常見病、多發病的宣傳力度，提高患者的滿意度，促進醫患和諧。

第二篇：醫療質量持續改進

手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考核方法及改進措施：各手術科室制定本專業的手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標準3:加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

考核方法及改進措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規范，加強術前、術中、術后環節控制力度，建立大中型手術術前討論、醫患溝通（談話）、重大手術術前醫療技術損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。

檢查標準4:麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。

考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

檢查標準5:加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰其分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準6:落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量能確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、落實。

檢查標準7:規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及濟南市中心醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則，規范科室內抗菌素應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準8:有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準9: 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院 考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節假日正常排手術制度。規定住院病人三日內由主管醫師提出診

斷及處理意見，積極備術。

（三）門診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1:門診環境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫院感染預防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主。考查主要指標：

（1）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；

（2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時。

改進措施：

（1）重點做好門診網絡和設備突然出現故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。

（2）完善和公示醫療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。

（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規范。

（4）配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。檢查標準2:有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。

考核方法：

（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

（2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。改進措施：（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規范，導診專業，服務熱情。

（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

檢查標準3:依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

考核方法：

（1）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責。（2）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。

（3）普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％。

改進措施：

（1）完善和督導門診各項規章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。（2）確保副高以上醫生就診率，正（副）主任醫師占門診醫師率≥60%。（3）完善和公示當日門診醫師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫。

（4）依據工作量及就醫需求，合理安排專業技術人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標準4:建立門診質控組織，落實醫療文書書寫規范，有書寫質量監控措施。

考核方法：

（1）查看門診質控組織。

（2）查看落實醫療文書書寫質量監控措施。(3)門診質控組織的活動記錄。改進措施：

(1)建立門診醫療質量安全管理質控組織。（2）完善落實醫療文書書寫質量監控措施和記錄。

（3）設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統計表；④各專業醫生日工作量一覽表；⑤副主任醫師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續改進門診醫療服務質量。檢查標準5:制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預案》及調度備案。

改進措施：

定期對門診所有醫務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。

檢查標準6:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。

考核方法：

（1）開設糖尿病、老年病、高血壓、營養、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務。

（2）患者對醫師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。

改進措施：

（1）進一步加強疼痛、心理咨詢、營養等專病門診，新開設糖尿病、老年病、高血壓專病門診。

（2）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫療為重點轉移到防治并舉，以醫院為基礎轉移到醫院和社區并重，從醫學轉移到眾多學科和全社會參與。

（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區、社區健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

檢查標準7:嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。考核方法：

（1）查看傳染病預檢分診有關制度。（2）法定傳染病報告率100％。改進措施：

（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

第三篇：醫療質量管理和持續改進方案

醫療質量管理和持續改進方案

醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進的過程。為嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質量管理和持續改進方案。

一、醫療質量管理組織

醫院醫療質量管理委員會負責醫院醫療質量管理，制定醫院質量管理方案，對醫院醫療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫療質量管理的第一責任人。

質控科、醫務科、護理部、院感科等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。

科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。

醫院實行醫療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫療質量管理的執行者，又是醫療質量管理的監督者。醫院實行醫療質量管理三級質控，實行責任

追究制。

二、目標

不斷提高醫院的醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務。

三、醫療質量管理的內容

1．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、醫患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

2．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

四、醫療質量管理的措施和方法

（一）醫療技術的管理

醫院實行新業務、新技術準入制度。開展的醫療技術必

須是執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫務科申報，醫務科初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。醫務科應建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

（二）基礎醫療質量管理

1．醫務科、護理部等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核。每月一次基礎醫療質量檢查，每季度組織一次由醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫療質量檢查。

2．科室質量管理小組應制定科室醫療質量持續改進方案，定期對科室醫療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。

3．醫院對醫療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

五、醫療質量的評價和改進

監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，可以及時發現和解決實施持續醫療

質量改進過程中存在的問題，對持續醫療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

相關職能部門應對醫療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫院質量管理委員會每年召開兩次醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。

醫療質量管理與持續性改進制度

一、醫院必須把工作質量放在第一位，把醫療質量管理與持續性改進納入各項工作中。

二、醫院成立醫療質量管理委員會，專(兼)職人員負責

醫療質量管理及持續性改進工作。

三、醫院醫療質量管理委員會根據上級有關要求和醫院醫療、護理工作的實際，建立切實可行的質量管理制度、實施方案、考核辦法。

四、加強對醫院全體人員的質量管理教育，督促醫護人員嚴格執行各項規章制度、操作規程，杜絕差錯事故，保證醫患權利。

五、醫療質量管理委員會建立定期會議制度，督導質控科、醫務科、護理部、院感科等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。每季度組織一次全院檢查匯總評價。

六、醫療質量管理工作要有文字記錄，由質量管理委員會監管下的質控科定期檢查，進行講評，提出改進意見。有利于不斷改進醫院醫療服務技巧，提高醫療服務質量。

七、醫療質量管理的檢查結果與個人考評掛鉤，以促進醫療質量管理與持續性改進工作的真正落實。

第四篇：醫療質量管理及持續改進方案

普洱新區醫院

醫療質量管理及持續改進方案

醫療質量管理是醫院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫院的生存和發展。為了使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標

通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療水平，保證醫療安全。

三、健全質量管理及考核組織

(一)成立醫療安全和質量管理領導小組 組長：鄒洪才（業務副院長）

副組長：彭顯權（業務顧問）成員：高良、羅棟翠、楊麗 各科室負責人為第一責任人

（二）管理制度和實施措施

1、醫院醫療質量管理委員會（院級醫療質量管理控制體系）（1）管理制度：見醫療質量管理委員會管理制度

（2）實施措施：主要有建立、修改質量控制目標值；病歷書寫質量檢查；醫療環節（流程）質量實時檢查監控；醫技環節（流程）質量實時檢查監控；醫療質量專題調研評價；醫療質量量化綜合評價、總結報告；醫療糾紛、醫療過失、醫療事故分析、評價、教訓總結與改進；（3）考評內容、方式及獎懲見《醫療質量考評實施細則》。

2、二級質控組織：每月對各種醫療文書書寫情況及核心制度執行情況進行督導檢查1-2次，并對檢查結果進行分析、評價且提出改進措施。

3、病區醫療質量管理控制小組

（1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫療質量管理控制小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：定期組織科室醫護人員學習醫德規范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫德；利用早會或其他時間經常性地組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進，定期向醫院醫療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。

四、環節（流程）質量實時檢查控制管理辦法

環節（流程）質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1、現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。

2、前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。

3、反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1、病案調查：檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。

2、疾病相關檢查：通過臨床了解醫技科室檢查質量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫技科室檢查陽性率等。

3、邏輯功能檢查：通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、特別警惕“三個重點”的醫療安全防范，重點部門、如急診科、重癥監護室等；重點（關鍵）環節如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫師查房等醫院要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環節和重點崗位醫療質量安全。

3、重點做好三大重點工作：①建立新的醫療質量考核體系，②合理檢查，③合理用藥；抓好四個重要環節：①進一步提高急診質量，②進一步提高手術質量，③進一步提高醫技質量，④進一步提高病歷質量。加強四個層次管理：①抓好住院醫師的規范化培訓和管理，②加強主治醫師的管理、④充分發揮三級查房的督導作用，⑤加強高年資醫師的管理。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

六、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

七、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

八、健全規章制度：

1、認真執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程及常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查： ⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫師負責制及查房制度 ⑷術前討論及手術審批制度 ⑸醫囑制度 ⑹會診制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽傳染病登記及報告制度 ⑾業務學習制度 ⑿查對制度等

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

（1）、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

（2）、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

（3）、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

（4）、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

（5）、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

（6）、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

九、建立完整的醫療質量管理監測體系

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

（3）、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

（4）、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

十、建立醫療質量管理獎勵基金 制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

醫 務 科 2017年4月

第五篇：醫療質量管理和持續改進計劃

醫療質量管理和持續改進計劃

及實施方案

一、醫療質量管理和持續改進實施方案

1、臨床科室醫療質量管理小組要完善和落實各項醫療規章和制度,醫療診療規程,各級崗位職責,做到每項醫療行為有制度有規程,各級崗位職責有落實;要提高醫療水平,保證因病施治、合理檢查、合理收費;切實抓好醫務人員的“三基”培訓。

2、按照新的醫療質量管理、考核和評價體系，提升全體醫務人員醫療質量管理與改進的意識，提升各臨床科室自我改進質量管理的能力，促進全程醫療質量管理與環節醫療質量管理的結合與實施。

3、疑難病例討論是一種需要醫院各方面積極參與、互助，利用醫院現有資源優化醫療過程、提高工作效率、減少醫療資源浪費、提升“兩個效益”的先進的醫療質量管理方法；各臨床科室必須每月選擇兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。

4、促進臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水平；完善執業醫師處方制度及管理流程，完善用藥檢測及藥物過敏與不良反應報告制度，規范藥物使用的合理性與安全性，完善用藥差錯登記、報告、處理制度。

5、完善醫療文書書寫規范，在加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎上，重點加強對死亡病歷質量的檢查、剖析及講評，促進病歷質量的提高。

6、抓好住院醫師規范化培訓和管理，建立住院醫師培訓個人檔案，注重住院醫師素質培養和實際工作能力培養；堅決執行住院醫師24小時負責制度；建立住院醫師個人考核檔案定期對住院醫師的履行職責情況和業務水平進行考評。

7、明確主治醫師的工作職責，發揮他們在醫療工作中“對下指導、對上匯報”的核心骨干作用；建立主治醫師個人考核檔案，定期對主治醫師的履行職責情況和業務水平進行考評。

8、嚴格執行三級醫師查房制度，努力提高查房水平，嚴禁擅自取消主任醫師查房；充分發揮三級查房的作用，將此項工作常規化、制度化，定期巡回督導檢查。

9、確保住院病人醫護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可；完善病人出院康復及隨訪制度。

10、加強精神科量表在臨床上的應用；建立完善的急診急救制度，責任到人；加強對衛生法律法規知識的學習；加強精神科新理論新進展的學習。

二、具體計劃1、1月完善、量化、細化醫療質量的控制體系。

2、3月根據衛生部新版病歷書寫規范制訂我院《病歷評價標準》，組建我院病歷檢查小組，制訂《核心制度考核評價細則》，加強對病歷質量和核心制度的監控管理。

3、4月醫療糾紛防范培訓、病歷評比、疑難病例討論、“三基三嚴”及核心制度考試。

4、5月急診急救知識培訓，運行及歸檔病歷的考核評價。5、6月外出學習進修醫生學習匯報，“三基三嚴”及“法律法規”考試。半年工作總結。

6、7月神經系統疾病影像學診斷，疑難病例討論，醫療核心制度考核。

7、8月衛生法律、法規講座，病歷評比，運行及歸檔病例考核。

8、9月急救知識培訓，臨床科研知識培訓，心肺復蘇技能考核，醫師定期考核。

9、10月精神科新理論新進展專題講座，疑難病例討論，運行及歸檔病歷評比。

10、11月缺血性腦血管疾病診療進展，“三基三嚴”及法律知識考試，核心制度考核。