第一篇：手術(shù)室質(zhì)量管理計劃

手術(shù)室質(zhì)量管理工作計劃

手術(shù)室時實施手術(shù)治療以及搶救危重患者的重要場所，也是對患者實施開放性治療最集中的科室，因而決定了手術(shù)是護(hù)理人員工作環(huán)境和工作性質(zhì)的特殊性。手術(shù)是護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到患者手術(shù)效果，同時也體現(xiàn)了護(hù)理人員素質(zhì)、護(hù)理管理水平、護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)和工作成效。手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理工作基本包括以下幾個方面內(nèi)容：

1.護(hù)理人員管理

手術(shù)室的護(hù)士長必須樹立“資源=效能”的管理理念，利用現(xiàn)代管理的手段，使各級人員的知識、潛能得到最大程度的發(fā)揮，并釋放出巨大的管理效能，提高人力資源的有效利用。在抓基礎(chǔ)護(hù)理的同時，要按期組織專業(yè)性的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，以提高護(hù)理人員的理論及專業(yè)技術(shù)水平，具備高尚的職業(yè)道德、過硬的操作技術(shù)、極強(qiáng)的應(yīng)急能力等。手術(shù)是各類人員的規(guī)范管理是手術(shù)成功的重要保證。而做好各級人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、合理培養(yǎng)人才又是保證手術(shù)室質(zhì)量的一個重要前提和基礎(chǔ)。

（1）新入科護(hù)士培養(yǎng)

1）制訂目標(biāo)計劃：培養(yǎng)愛崗敬業(yè)思想，養(yǎng)成良好工作作風(fēng)。掌握手術(shù)室基本專業(yè)理論及操作技能。熟練掌握無菌操作及常規(guī)手術(shù)配合。掌握手術(shù)室各種消毒隔離技術(shù)。

2）制訂培訓(xùn)計劃：指定帶教老師，選擇工作作風(fēng)好、專業(yè)理論知識豐富、操作技術(shù)熟練的主管護(hù)師帶教指導(dǎo)，制訂授課計劃及量化目標(biāo)；由護(hù)士長、帶教老師授課，由淺入深、由易到難，逐步講解手術(shù)室專業(yè)理論知識，制訂各項工作量化目標(biāo)，檢查完成的情況及配合各種手術(shù)的次數(shù)。

3）評估：通過一個階段的理論知識及操作技能的培養(yǎng)，采用考核、綜合評議等形式作為轉(zhuǎn)正的依據(jù)。

（2）專業(yè)護(hù)士培養(yǎng)：分階段、分層次加強(qiáng)手術(shù)室專科護(hù)士專業(yè)理論與技術(shù)操作規(guī)范化培訓(xùn)。如專科手術(shù)的配合，特殊體位的安全舒適擺放、各種器械儀器的使用、專科輪轉(zhuǎn)年輕護(hù)士的帶教、突發(fā)應(yīng)急事件的處理以及專科器械、設(shè)備的管理等，都是培訓(xùn)手術(shù)室專科護(hù)士的內(nèi)容要求。

（3）進(jìn)修實習(xí)人員管理

1）從規(guī)范儀表、規(guī)范行為著手，嚴(yán)格遵守手術(shù)室的各項規(guī)章制度。

2）根據(jù)帶教計劃安排好帶教老師，保證進(jìn)修實習(xí)計劃的順利完成。

3）評價考評與征求意見相結(jié)合，提高科室整體帶教水平，保證質(zhì)量安全。

（4）其他人員的管理：包括保潔人員、護(hù)理員（刷洗器械、包裝敷料）、接送患者人員、門徑管理員、手術(shù)室外廊垃圾回收人員等。該部分人員是手術(shù)室人員管理中的難點和重點。他們受教育層次低，無相關(guān)的專業(yè)知識，隊伍不穩(wěn)定，溝通及應(yīng)變能力差等，但其所承擔(dān)的工作卻直接影響著手術(shù)室的工作質(zhì)量，所以護(hù)士長應(yīng)重視和加強(qiáng)該部分人員的管理和培訓(xùn)。

1）嚴(yán)格按照《手術(shù)室工人培訓(xùn)手冊》進(jìn)行培訓(xùn)。內(nèi)容應(yīng)包括手術(shù)室的基礎(chǔ)消毒隔離知識、接送患者制度及安全管理措施、廢物處理的安全管理以及手術(shù)間的清潔消毒制度、溝通技巧、服務(wù)規(guī)范等。實行定期、隨機(jī)培訓(xùn)與考核相結(jié)合，達(dá)到《工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)要求。

2）工作內(nèi)容實行量化管理模式，目標(biāo)責(zé)任明確，分工到人。護(hù)士長及相關(guān)質(zhì)控人員按照《工人工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》隨時進(jìn)行檢查反饋。月底實行綜合考評制，手術(shù)室全體護(hù)士對該部分人員的工作質(zhì)量進(jìn)行評估，護(hù)士長結(jié)合護(hù)士評價結(jié)果、質(zhì)控小組及護(hù)士長檢查結(jié)果，綜合評議，確保工作質(zhì)量

2.手術(shù)中的質(zhì)量管理

手術(shù)過程中護(hù)理人員相關(guān)質(zhì)量要求參照第四節(jié)手術(shù)室各級人員工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士長根據(jù)各級工作人員《工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》對手術(shù)人員進(jìn)行質(zhì)量管理和考評。

3.手術(shù)室感染控制管理

（1）手術(shù)室的環(huán)境：清潔、整齊、安靜，手術(shù)間溫度保持在22~25℃，相對濕度在40％～60％，適宜手術(shù)治療。層流凈化手術(shù)室或者非層流凈化手術(shù)室在環(huán)境管理方面嚴(yán)格按照相關(guān)要求管理。手術(shù)室分區(qū)明確，各區(qū)要有標(biāo)志。污染或特殊感染手術(shù)按不同類型分別進(jìn)行隔離消毒處理，如乙肝、結(jié)核病或傳染性手術(shù)，應(yīng)在特殊感染手術(shù)間、負(fù)壓或正負(fù)壓切換手術(shù)間進(jìn)行，術(shù)后環(huán)境的處理應(yīng)符合規(guī)定。

（2）注重手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)質(zhì)量控制：每月定期對手術(shù)室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員雙手等進(jìn)行微生物檢測，結(jié)果符合要求。

（3）器械的洗刷消毒滅菌：應(yīng)嚴(yán)格遵循《消毒技術(shù)規(guī)范》，手術(shù)器械根據(jù)其性能進(jìn)行消毒滅菌，盡可能應(yīng)用壓力蒸氣滅菌器進(jìn)行滅菌，確保滅菌效果和滅菌質(zhì)量。內(nèi)鏡及器械等處理符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：手術(shù)過程中手術(shù)室護(hù)士作為一個管理者和教育者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督各類手術(shù)人員無菌操作的執(zhí)行，防止無菌物品及無菌區(qū)域被污染。護(hù)士長應(yīng)每天深入手術(shù)現(xiàn)場督促檢查，工作人員相互監(jiān)督，使醫(yī)務(wù)人員牢固樹立無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)進(jìn)行中的無菌操作原則。

1）參加手術(shù)的人員，工作要加強(qiáng)計劃性，手術(shù)開始后，盡量減少出入次數(shù)。

2）術(shù)前對好燈光，擺好體位，做好一切準(zhǔn)備工作，術(shù)中減少大的走動。

3）手術(shù)人員刷好手，穿好無菌衣，戴好無菌手套，不得再接觸污染物，如有接觸應(yīng)重新更換。

4）手術(shù)人員穿好無菌手術(shù)衣后乳平下，臍平上、雙手臂圍無菌區(qū)，肩背部、臍以下、手術(shù)臺面下均為污染區(qū)，故調(diào)換位置，轉(zhuǎn)身操作時，都應(yīng)注意切勿污染無菌區(qū)。

5）手術(shù)人員站立姿勢要端正，不應(yīng)從手臂上、背后傳遞無菌物品，切不可伸臂橫過手術(shù)區(qū)。

6）坐著進(jìn)行手術(shù)時，注意膝蓋不應(yīng)抬高或肘部支撐與膝蓋上。7）切皮、縫皮前均應(yīng)用75％酒精棉球涂擦，切皮后，更換刀片、紗布，用無菌巾保護(hù)皮膚。

8）手套破損或污染時，應(yīng)及時更換，前臂及肘部潮濕或污染時，應(yīng)加無菌袖套。

9）尖銳器械、縫針等針尖應(yīng)朝上，以避免穿透無菌敷料被污染。10）參觀手術(shù)人員不可太靠近手術(shù)人員或站得太高，也不可經(jīng)常在室內(nèi)走動，以減少污染。

（5）做好手術(shù)室醫(yī)療廢物的分類收集和管理工作，有效預(yù)防醫(yī)源性感染：手術(shù)室醫(yī)療廢物的處理嚴(yán)格遵循《醫(yī)療廢物管理條例》的相關(guān)規(guī)定，每日由專人負(fù)責(zé)對手術(shù)室醫(yī)療廢物，進(jìn)行分類收集并詳細(xì)標(biāo)記，與醫(yī)院廢物回收人員進(jìn)行嚴(yán)格交接并記錄。對患者遺棄肢體等的處理，嚴(yán)格執(zhí)行患者遺棄肢體的處理規(guī)定。

4.急救物品管理

手術(shù)室應(yīng)備齊急救物品，急救物品要做到“四定”：定種類、定位放置、定量保管、定期消毒；“三無”：無過期、無變質(zhì)、無失效；“二及時”：及時檢查、及時補(bǔ)充；“一專”：專人管理。

5.器械、設(shè)備、敷料管理

手術(shù)所需器械、設(shè)備的功能良好和各種物品保證供給,對手術(shù)的順利進(jìn)行及手術(shù)質(zhì)量有著重要意義,因此,對儀器的管理應(yīng)作為科室管理的重點。對器械、輔料、設(shè)備等實行定點放置、專人管理。器械、敷料管理人應(yīng)嚴(yán)格履行器械敷料管理人的職責(zé)，執(zhí)行器械間管理制度、敷料間管理制度、借物制度、物資管理制度、消毒技術(shù)規(guī)范等，根據(jù)手術(shù)需要隨時補(bǔ)充、更新、報廢各種器械和敷料，報障手術(shù)供給，滿足手術(shù)需要。

手術(shù)是設(shè)備集中、種類多，科室配備專職的醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員，做好儀器設(shè)備的日常檢修、維護(hù)和保養(yǎng)以及跟臺指導(dǎo)和培訓(xùn)，以保障供給。手術(shù)相關(guān)人員應(yīng)接受相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)和指導(dǎo)，嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行操作，執(zhí)行手術(shù)室儀器設(shè)備使用管理規(guī)定，確保儀器設(shè)備的使用和患者安全。

6.圍手術(shù)期整體護(hù)理 手術(shù)是開展整體護(hù)理，可確保手術(shù)患者護(hù)理過程的完整性和連續(xù)性，增強(qiáng)了現(xiàn)代手術(shù)室護(hù)士服務(wù)的深度、廣度和以患者威中心的整體護(hù)理理念。

手術(shù)室的護(hù)理工作從術(shù)前訪視開始。術(shù)前1日巡回護(hù)士帶?手術(shù)患者健康教育培訓(xùn)手冊?進(jìn)入病區(qū)，按照?手術(shù)患者術(shù)前訪視程序?對患者進(jìn)行術(shù)前訪視，了解患者的一般情況及心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理的同時，將手術(shù)室工作環(huán)境、術(shù)前術(shù)中注意事項等告知患者，指導(dǎo)患者訓(xùn)練麻醉與手術(shù)體位，使患者及家屬有一個最佳的心理狀態(tài)迎接次日手術(shù)。巡回護(hù)士根據(jù)收集到的資料，提出術(shù)中可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，制定具體的護(hù)理措施，預(yù)防和減少手術(shù)過程中可能發(fā)生的護(hù)理并發(fā)癥。患者接至手術(shù)間后，注意保暖和保護(hù)患者隱私，執(zhí)行保護(hù)性的醫(yī)療制度，避免講與手術(shù)無關(guān)的話，保護(hù)手術(shù)間安靜、清潔和整齊，各種操作要輕柔，努力做到“四輕”，盡量減少噪音等對患者引起的不良刺激，注意安慰、體貼、鼓勵患者。術(shù)中護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程和安全管理措施，密切觀察病情變化，確保手術(shù)順利安全進(jìn)行。手術(shù)結(jié)束協(xié)助妥善安置各種引流管，安全運(yùn)送患者回病房。手術(shù)后1周內(nèi)（一般2-3天），巡回護(hù)士按照?手術(shù)患者回訪程序?到病房看望患者，詢問術(shù)后患者切口愈合情況，有無疼痛不適，對手術(shù)護(hù)理過程有無意見或建議，以評價護(hù)理效果，進(jìn)一步改進(jìn)工作，增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系。

第二篇：手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理

手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理

手術(shù)室是為患者進(jìn)行手術(shù)診斷，手術(shù)治療以及擔(dān)負(fù)搶救任務(wù)的重要科室。手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量好壞將影響著醫(yī)療質(zhì)量和病人的安危。因此，手術(shù)室必須有嚴(yán)密的護(hù)理管理知識，健全的制度和嚴(yán)格的無菌技術(shù)管理，才能高標(biāo)準(zhǔn)地完成日益復(fù)雜的手術(shù)任務(wù)。我院手術(shù)室是一個綜合性手術(shù)科，每日除完成各科擇期手術(shù)外，還要應(yīng)付各種類型的急診手術(shù)，參加手術(shù)人員，實習(xí)、進(jìn)修、參觀人員多，手術(shù)器械繁雜。怎樣才能高質(zhì)量高水平地把好管理關(guān)，主要是抓好以下幾個方面管理。

1無菌技術(shù)管理

無菌技術(shù)管理是手術(shù)室工作質(zhì)量管理的重點，也是手術(shù)室感染管理中的關(guān)鍵，關(guān)系到手術(shù)切口的感染和病人術(shù)后愈合的情況，它主要包括幾個方面即手術(shù)室環(huán)境（手術(shù)室潔凈度、空氣和手消毒及細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測、污染性手術(shù)后處理），手術(shù)物品的消毒滅菌，術(shù)中配合的無菌技術(shù)操作。

1.1手術(shù)室工作環(huán)境質(zhì)量控制管理：要求控感護(hù)士每月必須完成空氣培養(yǎng)，手培養(yǎng)以及物品培養(yǎng)，并且記錄培養(yǎng)結(jié)果，每季度做一次紫外線監(jiān)測。每日進(jìn)行紫外線照射消毒，感染性手術(shù)后手術(shù)間及時消毒處理以防止因空氣的傳播或污染

器械、物品后再使用而導(dǎo)致交叉感染，如乙肝、癌腫、傷寒、結(jié)核綠膿桿菌感染的病人用過的手術(shù)器械應(yīng)先用消毒液浸泡后再處理，手術(shù)間門、窗、桌、床踏凳等，手術(shù)室空氣培養(yǎng)細(xì)菌總數(shù)不得超過200cpu/m3，定期對各種消毒（滅菌）后物品進(jìn)行抽樣細(xì)菌培養(yǎng)，如化學(xué)消毒劑、高壓消毒物品、護(hù)士長可根據(jù)監(jiān)測所提供的數(shù)據(jù)，認(rèn)真總結(jié)消毒滅菌和清潔衛(wèi)生質(zhì)量，對出現(xiàn)的問題應(yīng)分析原因制訂改進(jìn)措施，并督導(dǎo)全體人員執(zhí)行。

1.2手術(shù)物品消毒滅菌的管理：對已消毒滅菌的物品，每周清整一次，過期器械、敷料應(yīng)重新消毒滅菌，熏蒸消毒物品由器械班每日檢查、添加更換、訂出各類物品消毒更換日期，落實執(zhí)行者。

1.3手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真做好手衛(wèi)生。用最簡單有效的方法減少交叉感染的機(jī)會。

1.4無菌操作技術(shù)的管理：手術(shù)室工作人員的每一舉動，即從入手術(shù)室至手消毒到手術(shù)臺的每一操作環(huán)節(jié)稍有疏忽都可導(dǎo)致無菌技術(shù)的失敗，造成手術(shù)感染，而對無菌技術(shù)的認(rèn)真操作必須依靠全體醫(yī)生、護(hù)士共同完成。

2器械保管及維護(hù)情況

一般器械由專人保管，定期保養(yǎng)，精密儀器定位、定人專管，采用登記本，由使用者簽名，消耗性敷料定人負(fù)責(zé)，及時制作補(bǔ)充。

3術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合安排工作經(jīng)驗豐富的同志配合器械班做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，建立各類手術(shù)器械準(zhǔn)備用物本以確保手術(shù)用物齊全、適用、合符要求。要求手術(shù)室護(hù)士術(shù)前了解病情、手術(shù)方案、方式和體位，做好手術(shù)患者的心理護(hù)理，術(shù)中做到技術(shù)熟練、準(zhǔn)備、主動、工作細(xì)致。

4差錯事故的防范

手術(shù)室容易發(fā)生差錯事故的環(huán)節(jié)較多，如接送患者、手術(shù)部位、器械的準(zhǔn)備、術(shù)中用藥和輸血、標(biāo)本的送檢、異物遺留體腔等，任何一個環(huán)節(jié)的疏忽均可給患者造成嚴(yán)重的后果甚至危及生命。

4.1加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格崗位責(zé)任制，做到人在崗位在，誰在崗誰負(fù)責(zé)，健全規(guī)章制度使之成為習(xí)慣。

4.2積極組織專業(yè)知識學(xué)習(xí)，以提高思想認(rèn)識從而達(dá)到預(yù)防的目的，做好以老帶新，新老搭配排班，發(fā)現(xiàn)隱患及時解決，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。

4.3定期組織討論，分析差錯發(fā)生的原因，借鑒其教訓(xùn)。

5提高護(hù)士的自身素質(zhì)

手術(shù)室護(hù)士要有較強(qiáng)事業(yè)心，責(zé)任感，工作積極能干，有良好的思想品德及身體素質(zhì)。護(hù)士長要對全體護(hù)理人員進(jìn)行全面質(zhì)量管理，增強(qiáng)科室凝聚力，以促進(jìn)各項工作順利圓滿完成。提高手術(shù)室護(hù)士整體素質(zhì)。

強(qiáng)化護(hù)理人員的培訓(xùn)

5.1.1專業(yè)技能培訓(xùn)根據(jù)不同層次的護(hù)理人員制定合適的發(fā)展計劃，不斷提高手術(shù)室護(hù)士的業(yè)務(wù)水平。新職工制定嚴(yán)密的培養(yǎng)計劃，確保在規(guī)定的時間內(nèi)達(dá)到一定的要求；從各個方面提高新進(jìn)護(hù)理人員的綜合素質(zhì)以不斷適應(yīng)現(xiàn)代手術(shù)室護(hù)理學(xué)科的發(fā)展；使新生力量能夠按照現(xiàn)代護(hù)理觀的要求做一名合格的手術(shù)室護(hù)士。帶領(lǐng)大家養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍，訂閱各種護(hù)理雜志，更新觀念、更新知識，用新的理論武裝、充實自己，認(rèn)真學(xué)習(xí)新知識、新設(shè)備、新技術(shù)，直到掌握要領(lǐng)，并根據(jù)本院本科室的情況積極把知識融入工作中；請臨床手術(shù)醫(yī)師為大家講課，對各科手術(shù)的特殊要求尤其是新開展及高難度手術(shù)的配合定期學(xué)習(xí)強(qiáng)化，提高手術(shù)室護(hù)士專科技術(shù)水平。每周選擇1天集

體晨會時間，總結(jié)上周工作重點，對工作中出現(xiàn)的不足再集體反饋一次，引起大家警惕。堅持每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次，特殊操作、特殊護(hù)理問題、小經(jīng)驗、新知識新技術(shù)、各班工作體會等，學(xué)習(xí)有記錄、有提問、有成績。每月堅持理論考試1次，操作考核2項，成績記錄在檔。選定課題，組織大家講課，調(diào)動學(xué)習(xí)熱情。加強(qiáng)職業(yè)道德教育及法律意識培養(yǎng)，更新服務(wù)理念，保證護(hù)士素質(zhì)方方面面都處在一個較高水平。

5.1.2 服務(wù)理念的更新醫(yī)療護(hù)理行業(yè)作為服務(wù)行業(yè)的一個范疇，要求手術(shù)室工作人員必須牢固樹立以病人為中心的服務(wù)理念。手術(shù)室護(hù)士在與患者接觸時應(yīng)做到態(tài)度和藹可親、語言柔和恰當(dāng)，避免與之發(fā)生正面沖突，做到換位思考。

5.1.3加強(qiáng)法律意識的培養(yǎng)手術(shù)室護(hù)士應(yīng)知法、懂法，杜絕侵權(quán)行為，防范互利糾紛的發(fā)生，提高護(hù)理人員的工作責(zé)任心和法律意識，更好的保護(hù)自己，從而更好地服務(wù)于患者，服務(wù)于社會。

6做好臨床科室的配合護(hù)士長除了在縱的方面領(lǐng)導(dǎo)全體人員進(jìn)行全面質(zhì)量管理外，還要注意與各手術(shù)科室保持聯(lián)系，定期向臨床手術(shù)科室征求意見，以不斷的改進(jìn)和協(xié)調(diào)手術(shù)配合的工作，對工作中出現(xiàn)的科室之間的矛盾，應(yīng)本著一切從工作和患者的利益出發(fā)，互換意見，互相支持，以保證工作協(xié)調(diào)、手術(shù)室護(hù)士態(tài)度要謙虛、誠懇，切忌互相指責(zé)，甚至爭吵，否則只能事與愿違。

7加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，掌握全面知識技能有計劃的組織護(hù)理人員更新操作技術(shù)，以適應(yīng)配合手術(shù)的需要。

護(hù)士長可根據(jù)護(hù)理人員的個人具體情況，制訂出全年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃，每月指定人員講課，內(nèi)容為手術(shù)室的專業(yè)理論要求既強(qiáng)調(diào)專業(yè)性也強(qiáng)調(diào)相關(guān)的理論學(xué)科，結(jié)合臨床實際，示范操作，使理論與實際操作相結(jié)合，力求做到學(xué)以致用，更好地做好手術(shù)配合如新手術(shù)的開展，使用新設(shè)備、新儀器請專人講課，參加術(shù)前討論及動物實驗等，以掌握手術(shù)步驟和方法，使用和配合上則得心應(yīng)手，有條不紊。

第三篇：手術(shù)室護(hù)理安全質(zhì)量管理

手術(shù)室護(hù)理安全質(zhì)量管理

（一）嚴(yán)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤 1.建立使用腕帶作為手術(shù)患者身份識別標(biāo)示的制度。

2.手術(shù)患者接送程序嚴(yán)格遵守《護(hù)理工作管理規(guī)范》的手術(shù)患者查對制度、交接班制度，提高手術(shù)患者基本信息掌握的準(zhǔn)確性。運(yùn)用《臨床護(hù)理文書規(guī)范》的“術(shù)前準(zhǔn)備單”，臨床科室護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士對患者身份、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備及帶入手術(shù)室物品等進(jìn)行交接核對。

3.按照制度與規(guī)范，術(shù)前有手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位做標(biāo)示，并主動邀請患者參與認(rèn)定，避免錯誤的患者、錯誤的部位、實施錯誤的手術(shù)。

4.按照《手術(shù)安全核對單》內(nèi)容，在麻醉、手術(shù)開始實施前，實施暫停程序，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、器械/巡回護(hù)士共同執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實施麻醉、手術(shù)。

（二）嚴(yán)防手術(shù)物品遺留體內(nèi) 1.建立手術(shù)物品清點制度及工作指引。

2.按照《手術(shù)護(hù)理記錄單》中“手術(shù)器械敷料登記表”的內(nèi)容，在手術(shù)開始前后，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量（包括器械的螺釘、螺帽），并逐項準(zhǔn)確記錄。

3.器械護(hù)士應(yīng)做到在使用各種器械/敷料的前、后均檢查其完整性。

4.及時清點并記錄手術(shù)中追加的器械/敷料。5.關(guān)閉空腔臟器，關(guān)閉切口前、后，器械護(hù)士交接時，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點手術(shù)器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師，方可關(guān)閉切口。

6.清點手術(shù)物品時，必須是兩位護(hù)士按照相同次序，完整攤開紗布并同時發(fā)出聲音，必須使用有X光顯影的紗布，臺上紗布不得剪切，不得拿出手術(shù)間外。

7.建立嚴(yán)防手術(shù)物品遺留體內(nèi)的應(yīng)急預(yù)案，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，立即告知醫(yī)生，并仔細(xì)查找，必要時征求手術(shù)醫(yī)師意見采取適當(dāng)措施如借助X光查找，并在《手術(shù)護(hù)理記錄單》的“術(shù)中特殊記錄”欄中記錄備案。

8.記錄手術(shù)單位時間內(nèi)發(fā)生手術(shù)器械數(shù)量不符/遺失發(fā)生例數(shù)。

（三）嚴(yán)防手術(shù)患者意外傷發(fā)生

1.防墜床：建立手術(shù)患者安全運(yùn)送工作指引，擇期手術(shù)、病情穩(wěn)定的患者必須由病房護(hù)士護(hù)送至手術(shù)室，急、危、重患者必須有手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生或病房護(hù)士共同護(hù)送；建立患者術(shù)前的墜床風(fēng)險評估指引，不得讓任何手術(shù)患者徒步走入手術(shù)室間，低風(fēng)險患者以輪椅運(yùn)送，中度風(fēng)險以上患者以車床運(yùn)送，并確保上好床欄，不得讓有風(fēng)險的患者獨自留在等候室內(nèi)；在全身麻醉的誘導(dǎo)期和復(fù)蘇期這兩個高危期，必須保證有人在患者身邊看護(hù)。

2.防管道脫落：嚴(yán)格遵守《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》中的各管道護(hù)理原則；建立轉(zhuǎn)移患者過床、全身麻醉誘導(dǎo)期、復(fù)蘇期的三階段管道評估及護(hù)理工作指引；轉(zhuǎn)運(yùn)患者時各級人員分工明確：如麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)氣管插管或鼻咽通氣道、巡回護(hù)士負(fù)責(zé)其余各類管道，運(yùn)輸人員負(fù)責(zé)平車的安全；對護(hù)士做好妥善固定靜脈通道及各種引流管道的相關(guān)培訓(xùn)。

3.監(jiān)測患者護(hù)理意外傷發(fā)生率（%）。

（四）手術(shù)體位安全舒適

1.建立各種手術(shù)體位擺放的操作規(guī)程指引及評價標(biāo)準(zhǔn)。2.擺置體位時使用合適的手術(shù)床配件及足夠的抗壓軟墊。對糖尿病、嬰幼兒、老人、消瘦、水腫手術(shù)時間較長等壓瘡高危患者，應(yīng)采取抗壓軟墊保護(hù)受壓部位。

3.在不影響麻醉醫(yī)生操作和麻醉效果的情況下，鼓勵清醒患者參與體位擺放過程。

4.截石位、側(cè)臥位、俯臥位、牽引體位等特殊手術(shù)體位的患者恢復(fù)平臥位時應(yīng)有2人以上協(xié)助；操作上述體位的護(hù)士必須接受過體位擺放的訓(xùn)練。

5.正確使用壓瘡風(fēng)險評估表，根據(jù)患者的病情、年齡營養(yǎng)狀況、手術(shù)時間、術(shù)中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險情況等對受壓部位的皮膚進(jìn)行評估并采取相應(yīng)的保護(hù)措施。

6建立壓瘡評估制度和程序。術(shù)后發(fā)生不可避免壓瘡時有記錄及相應(yīng)措施。

7.建立圍手術(shù)期的健康教育與評估，通過術(shù)前訪視，了解并評估患者的病情、需求，針對性選擇合適的體位及保護(hù)用具，通過術(shù)后隨訪評價手術(shù)體位的安全、舒適及并發(fā)癥，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量的改進(jìn)。8.監(jiān)測手術(shù)體位擺放不合格率（%）。

（五）提高用藥安全

1.建立、健全藥品管理制度和安全用藥管理制度。注射藥、靜脈輸液、消毒液必須分開放置，標(biāo)識清晰。看起來或聽起來類似的藥物分開放置。

2.手術(shù)室使用的外用藥物必須由醫(yī)院藥房直接領(lǐng)用，不得自行稀釋。

3.手術(shù)臺上、臺下所有藥物和盛藥物的容器（如注射器、杯子、碗）必須有明確的標(biāo)簽，標(biāo)簽上注明藥物名稱、濃度、劑量、有效期等。在第一種藥物未做好標(biāo)示前，不可加第二種藥物上臺。

4.每臺手術(shù)患者設(shè)立術(shù)中輸液卡，記錄輸液時間、輸液名稱、量及加入輸液中的藥品名稱劑量，雙人核對并簽名。

5.落實口頭醫(yī)囑管理規(guī)范。建立搶救用藥記錄本，記錄搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內(nèi)容和時間，保留搶救用品，事后由醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核查。

（六）嚴(yán)防手術(shù)患者低體溫

1.術(shù)前、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程中做好保暖工作。

2.患者進(jìn)入手術(shù)間前1h室溫應(yīng)適當(dāng)調(diào)高（以26~28℃為宜），如非手術(shù)特殊需要，整個手術(shù)過程室溫應(yīng)恒定在22~24℃，濕度以50%~60%為宜。新生兒及早產(chǎn)兒室溫宜保持在27~29℃。

3.安全、有效使用各種保溫用具，但應(yīng)避免造成燙傷。4.設(shè)有液體加溫（恒溫）箱，溫度設(shè)定為37℃。專人管理，定期清潔。

5.輸入液體、新鮮全血和成分血輸入時應(yīng)掌握溫度，以37℃左右為宜。

6術(shù)中有體腔大面積暴露的患者（如胸腔、腹腔手術(shù)等），如非手術(shù)特殊需要，沖洗液宜加溫至36~37℃后才供應(yīng)手術(shù)臺使用。

7.對護(hù)士進(jìn)行手術(shù)患者保暖的相關(guān)知識及工具使用的培訓(xùn)。

（七）手術(shù)植入物安全

1.所有植入物使用必須符合《醫(yī)療器械和藥品準(zhǔn)入制度》及相關(guān)規(guī)定。建立外來器械及手術(shù)植入物的管理制度，所有植入物必須是經(jīng)國家批準(zhǔn)的人工假體，同時必須具備法人營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)許可證或經(jīng)營許可證、產(chǎn)品注冊證、稅務(wù)登記證。

2.外來器械（包括廠商提供骨科植入物專用手術(shù)器械）必須在手術(shù)開始的24h前送到中心供應(yīng)室（或手術(shù)室），中心供應(yīng)室（或手術(shù)室）接到器械后必須重新清洗、包裝、滅菌，并與手術(shù)室做好溝通。

3.植入物的每一滅菌循環(huán)，應(yīng)在生物監(jiān)測結(jié)果陰性時方可使用。4.一般情況下快速滅菌、等離子滅菌均不能用于植入物滅菌。當(dāng)出現(xiàn)緊急情況（如突發(fā)性創(chuàng)傷性患者需要骨釘、鋼板等）時應(yīng)記錄備案后，在生物滅菌過程驗證裝置（PCD）中加入5類化學(xué)指示物，5類化學(xué)指示物合格才能在生物監(jiān)測結(jié)果出來前使用植入物，待監(jiān)測結(jié)果出來后也需追蹤記錄在案，記錄保證完全的追溯性。在生物監(jiān)測結(jié)果出來前使用植入物應(yīng)視為特例，而不是操作常規(guī)。對緊急情況必須分析提前使用原因和填寫改進(jìn)措施，以便日后改善。5.植入物使用記錄應(yīng)可追溯到產(chǎn)品名稱、型號、數(shù)量、生產(chǎn)廠商、供應(yīng)商。以上資料一式兩份，一份留病歷（粘貼在《手術(shù)護(hù)理記錄單》或其他指定位置），另一份保存于設(shè)備科或藥械科。

6.可植入物，每個包裝只可一次使用，開包后未用或用后剩余部分，不可在包裝使用。例如：可吸收吻合器、可吸收閉合夾。

（八）安全正確留置手術(shù)標(biāo)本

1.建立標(biāo)本留置、送檢的制度及操作流程。

2.標(biāo)本儲存間應(yīng)具有獨立功能，設(shè)立手術(shù)標(biāo)本存放專柜，標(biāo)本留置液應(yīng)有醫(yī)院藥劑科或藥廠統(tǒng)一配制。

3.器械護(hù)士妥善保管手術(shù)中切下的任何職責(zé)，嚴(yán)防丟失或弄錯標(biāo)本。對不用送檢的標(biāo)本，按病理性廢棄物處理。

4.標(biāo)本袋外粘貼標(biāo)簽，標(biāo)簽上應(yīng)注明患者姓名、科別、住院號、標(biāo)本名稱及留置日期。

5.冰凍切片或需要新鮮活體組織時，巡回護(hù)士應(yīng)立即將標(biāo)本放入密實袋或干凈容器中，貼上標(biāo)簽。標(biāo)簽上注明患者姓名、科別、住院號、標(biāo)本的名稱、數(shù)量，連同病理單及時送病理科，并與病理科做好簽收手續(xù)，立即送檢。

6.建立標(biāo)本送檢登記本，留置標(biāo)本及送病理檢查應(yīng)有雙人核對并簽名，專人定時送檢。

7.監(jiān)測手術(shù)標(biāo)本漏送、遺失發(fā)生例數(shù)。

（九）安全正確使用電外科設(shè)備

1.建立電外科設(shè)備管理制度，專人保管、維修，建立操作規(guī)程，使用登記和維修登記。定期做好儀器設(shè)備的維修、保養(yǎng)。

2.手術(shù)需要同事使用兩支電刀筆時，必須使用兩臺電刀機(jī)；手術(shù)臺上應(yīng)備有絕緣膠套筒，以備電刀筆不用時存放。

3.避免在有揮發(fā)性、易燃、易爆氣體的環(huán)境中使用電外科設(shè)備，例如：腸道手術(shù)，氣管內(nèi)、頭頸面部手術(shù)開放給氧時。

4.對體內(nèi)存放有心臟起搏器、金屬植入物（鋼板等）、人工電子耳蝸、腦部深層刺激器、脊椎刺激器等植入物的患者，應(yīng)使用雙電凝器。

5.使用電外科設(shè)備后應(yīng)在《手術(shù)護(hù)理記錄單》上做好記錄。6.對護(hù)士進(jìn)行電外科原理、安全正確使用電外科設(shè)備等相關(guān)的理論知識及操作培訓(xùn)。

（十）嚴(yán)防手術(shù)室的醫(yī)院感染

1.建立、健全手術(shù)室消毒隔離相關(guān)的各項規(guī)章制度，包括消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度等，并嚴(yán)格執(zhí)行。

2.新建、改建和擴(kuò)建手術(shù)室，應(yīng)遵循《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》的要求及相關(guān)法規(guī)，根據(jù)功能區(qū)域和消毒隔離要求劃分為無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。各區(qū)域之間有清晰標(biāo)志，不同區(qū)域應(yīng)設(shè)隔斷門。

3.手術(shù)器械應(yīng)集中在醫(yī)院的消毒供應(yīng)中心清洗、消毒及滅菌處理。醫(yī)院消毒供應(yīng)中心不能集中處理手術(shù)器械室，手術(shù)室應(yīng)建立規(guī)范的清洗、消毒滅菌工作流程。

4.快速壓力蒸汽滅菌器消毒的器械適用卡式盒或?qū)Ｓ脺缇萜魇⒎柯懵段锲窚缇?h內(nèi)使用，不能儲存。

5.預(yù)防性應(yīng)用抗生素用藥起始時間、持續(xù)時間及給藥方法要按照衛(wèi)生部的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定：術(shù)前0.5~2h內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥，手術(shù)時間超過3h或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不得超過24h。使用后應(yīng)在《手術(shù)護(hù)理記錄單》上做好記錄。

6.貫徹并落實醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

7.醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

8.對特殊感染和耐藥菌感染的患者，手術(shù)、術(shù)后手術(shù)間的用物按有關(guān)規(guī)定處理。

9.手術(shù)患者皮膚準(zhǔn)備時，其毛發(fā)不宜在術(shù)前日去除，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天去除，毛發(fā)的去除最好用電動發(fā)剪。根據(jù)手術(shù)患者年齡和手術(shù)部位不同，手術(shù)野皮膚消毒選用合適的消毒劑。

10.人工關(guān)節(jié)、人工椎體、鋼板、螺釘、髓內(nèi)釘、人工血管、人工晶體等手術(shù)，手術(shù)室潔凈度應(yīng)達(dá)到百級以上的標(biāo)準(zhǔn)，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)間凈面積建議不小于40m2。

11監(jiān)測不同風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率。

第四篇：手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測

手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測方案

二、分工及職責(zé)

組長職責(zé)：

1、在護(hù)理部的指導(dǎo)下，結(jié)合科室實際情況，制訂本科護(hù)理工作制度、護(hù)理工作指引、手術(shù)室專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及科室培訓(xùn)計劃，指導(dǎo)、組織科室內(nèi)護(hù)士實施。

2、負(fù)責(zé)全科護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)，按照專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期或不定期組織檢查，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，進(jìn)行原因分析，提出整改措施，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3、督促檢查進(jìn)入手術(shù)室人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)格無菌技術(shù)、查對制度和交接班實施情況，預(yù)防事故、差錯。

4、經(jīng)常與各手術(shù)科室取得聯(lián)系，了解病員術(shù)后情況，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。

5、指導(dǎo)護(hù)理人員做好各種手術(shù)配合和搶救工作。

6、檢查督促所屬人員做好消毒、滅菌工作，定期進(jìn)行空氣、物品表面及工作人員手部的細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測消毒、滅菌效果，預(yù)防醫(yī)院感染。

7、組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)考核，定期進(jìn)行護(hù)理跟班、護(hù)理查房和護(hù)理安全形勢分析，確保護(hù)理安全。

8、負(fù)責(zé)安排進(jìn)修，實習(xí)護(hù)士的培訓(xùn)，組織開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和科研工作。

副組長職責(zé)

1、完成本專科的日常工作，協(xié)助護(hù)士長對組內(nèi)人員及護(hù)理工作進(jìn)行二級管理。

2、擔(dān)任本專科組手術(shù)配合及搶救工作，了解本專科手術(shù)進(jìn)展及新業(yè)務(wù)的開展情況。

3、擔(dān)任指導(dǎo)本專科組護(hù)士的技術(shù)培訓(xùn)，參與考核工作。

4、負(fù)責(zé)本專科組手術(shù)器械、手術(shù)物品的調(diào)整和補(bǔ)充，以適應(yīng)手術(shù)發(fā)展的需要。

5、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)本專科組與手術(shù)科室的關(guān)系，定期征求科室意見。定期召開組務(wù)會，分析護(hù)理形勢。

6、參加科室護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施，參與護(hù)理科研活動。成員職責(zé)：

1、在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理組長指導(dǎo)下進(jìn)行工作，參加科室一級質(zhì)量管理工作

2、擔(dān)任器械護(hù)士和巡回護(hù)士，負(fù)責(zé)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后整理及手術(shù)標(biāo)本的留取、保管和送檢。

3、嚴(yán)格落實無菌技術(shù)操作和查對制度，預(yù)防事故、差錯和醫(yī)院感染發(fā)生。

4、負(fù)責(zé)管理手術(shù)間，及時檢查、清理、補(bǔ)充各種物品，并做好登記。

5、負(fù)責(zé)監(jiān)督手術(shù)人員的無菌技術(shù)操作，認(rèn)真管理手術(shù)間工作環(huán)境。

6、指導(dǎo)消毒員、護(hù)理員進(jìn)行手術(shù)物品消毒和手術(shù)間的清潔、整理工作。

7、協(xié)助配合新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，認(rèn)真撰寫學(xué)習(xí)筆記。

三、手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)

1.消毒滅菌合格率100%

2.急救器械齊備完好率100%

3.病人滿意率≥95%

4.醫(yī)生滿意率≥95%

5.護(hù)理差錯事故發(fā)生率0

6.壓瘡發(fā)生次數(shù)0

7.墜床發(fā)生次數(shù)0

8.護(hù)理文書書寫合格率97%

9.護(hù)士三基考核平均分≥80分

10.專科護(hù)理考核平均分≥85分

四、手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測內(nèi)容

1、手術(shù)室制度管理：在護(hù)理部的指導(dǎo)下，結(jié)合科室實際情況，制訂本科完整的、系統(tǒng)的、切實可行的規(guī)章制度、護(hù)理工作指引、手術(shù)專科護(hù)理

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及科室培訓(xùn)計劃，指導(dǎo)、組織科室內(nèi)護(hù)士實施。

2、護(hù)理人員的管理：建立各班、各崗位護(hù)士的職責(zé)及工作標(biāo)準(zhǔn)，建立所有護(hù)理操作、儀器的操作指引及考核標(biāo)準(zhǔn)，要求科室內(nèi)護(hù)士工作中嚴(yán)格執(zhí)行。

3、手術(shù)室環(huán)境管理：布局合理，潔污分開，無逆向，無交叉，嚴(yán)格區(qū)分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，保持室內(nèi)整潔, 肅靜，物品存放有序,定位放置,用后及時補(bǔ)充、歸還原處。手術(shù)間每天早晨濕式擦凈臺面保持整潔。手術(shù)室每周有固定清潔日,每周徹底清潔1次。

4、手術(shù)室消毒隔離管理：1）、嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人數(shù),以手術(shù)通知單為依據(jù)安排人員進(jìn)入手術(shù)間，2）、嚴(yán)格區(qū)分限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū),標(biāo)志明顯。3）、手術(shù)所用物品均應(yīng)達(dá)到無菌要求,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。4）、成立感染監(jiān)測小組, 每周對高壓蒸汽滅菌器滅菌效果進(jìn)行生物監(jiān)測，低溫等離子滅菌器每滅菌批次進(jìn)行生物監(jiān)測，每月對手術(shù)室高壓滅菌器及低溫等離子滅菌器的滅菌物品、手術(shù)間、物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行采樣監(jiān)測，（層流潔凈手術(shù)間空氣培養(yǎng)細(xì)菌≤10cFu/m3，醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌≤5cFu/cm2,物體表面細(xì)菌≤5cFu/cm2）、病人所用物品均一人一消毒,盡量用一次性物品,防止院內(nèi)感染的發(fā)生。

5、手術(shù)室物資的管理：滿足臨床手術(shù)需求，保證質(zhì)量，類別規(guī)格齊全，達(dá)到手術(shù)要求。專人分類管理，每日檢查庫存數(shù)量,及時調(diào)整補(bǔ)充。

6、手術(shù)室藥品管理：常規(guī)藥品及急救藥品齊全，無過期，無混裝，標(biāo)識清晰，定人定量定位管理。

7、手術(shù)室器械、儀器管理：精密儀器及大型設(shè)備有專門的存放室,儀器

由專人負(fù)責(zé)保管。按需裝備，質(zhì)量可靠，完好率達(dá)標(biāo)，維修及時。

8、手術(shù)病人入室至出室的管理：制訂接手術(shù)病人入室、病人入室后管理、核對病人、擺置手術(shù)體位、防止病人墜床、手術(shù)過程中的清點與核對、輸血輸液用藥、防止壓傷與灼傷、手術(shù)麻醉意外搶救、術(shù)畢病人安全運(yùn)送等管理標(biāo)準(zhǔn)和防范措施。

手術(shù)室

2012年1月5日

第五篇：麻醉科手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量管理方案

麻醉科醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理方案

麻醉科手術(shù)室既是醫(yī)院各手術(shù)科室的運(yùn)行樞紐，又是高強(qiáng)度、高節(jié)奏、高風(fēng)險的科室,其專業(yè)特征主要有:1.各種麻醉技術(shù)均為有創(chuàng),存在一定的并發(fā)癥、失誤或失敗的可能性；2.麻醉用藥主要經(jīng)靜脈或椎管內(nèi)給藥,一旦用藥不當(dāng),難以補(bǔ)救,且常用麻醉藥和麻醉方法對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)均有一定的影響；3.麻醉期間患者失去自我保護(hù)能力或處于無意識狀態(tài),一旦麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)機(jī)械或電路故障未及時發(fā)現(xiàn),可造成嚴(yán)重的后果；4.隨著人們生活水平的提高,生活方式的改變,高齡、肥胖及合并有高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥的手術(shù)患者的比例升高,增加了麻醉的技術(shù)難度和危險因素； 5.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展,許多手術(shù)禁區(qū)不斷被突破,從而也對麻醉提出了更高的要求；6.麻醉科手術(shù)室系被動科室,隨機(jī)性強(qiáng),突發(fā)意外情況較多；7.麻醉科手術(shù)室是與多科合作,為了保證各科手術(shù)完成,經(jīng)常需連續(xù)工作,長時間處在緊張狀態(tài),容易產(chǎn)生疲勞、麻痹或失誤。針對這些特點，我們擬以下幾方面持續(xù)改進(jìn)麻醉醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理。

一、加強(qiáng)麻醉質(zhì)量管理與核心制度建設(shè)

1、建立科室質(zhì)量管理小組及制度，制定科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，每月對醫(yī)療管理工作質(zhì)量進(jìn)行分析評價，全員參與質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)的全過程。

2、建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評價制度，按照評價方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評價。

3、依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定麻醉科的規(guī)章制度，診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作

4、有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督查記錄及處理措施

5、有完備的麻醉設(shè)備操作規(guī)程，全員能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，藥品和器材有適度儲備。

6、有麻醉方案確定過程和實施流程，有麻醉醫(yī)師分級管理制度，規(guī)定各級麻醉醫(yī)師權(quán)限。

7、重要制度健全：具有會診制度：病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實

8、術(shù)前麻醉訪視：麻醉醫(yī)師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪視，充分進(jìn)行術(shù)前評估，確定適宜麻醉方案、簽署麻醉知情同意書，并準(zhǔn)備麻醉器械。

9、術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評定，發(fā)生意外情況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行。

10、術(shù)后隨訪：對患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，對蘇醒有判斷基本標(biāo)準(zhǔn)。按規(guī)定時限去病區(qū)查看術(shù)后病人，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄

11、對麻醉、精神性藥品按國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理與儲存，做到“四專”管理（專人、專柜、專冊、專用處方管理）有嚴(yán)格的使用管理規(guī)范與程序。

12、制定全員培訓(xùn)計劃，“三基”“三嚴(yán)”質(zhì)量培訓(xùn)規(guī)劃、制度并實施。不斷更新知識。落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有計劃，有記錄。

二、加強(qiáng)醫(yī)療安全管理

1、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要及時報告、登記、討論。

2、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。

3、建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案，有科室 “人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位。

4、建立落實“危重患者管理制度”，“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。對科室難以處置的危重

5、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展嚴(yán)格執(zhí)行報告審批制度。