第一篇：醫保病歷審核制度

醫保病歷審核制度

1、病人出院，醫保工作人員進行了結算同時審核住院病歷；

2、審核病歷登記的常規性項目的準確性，如：姓名、年齡、性別、入住院時間等，查看登記項目、病程、單據、醫囑簽名、護理記錄時間等全不全；

3、審核病程記錄的延續性。疾病診斷前后要一致，診斷要符合疾病轉歸變化特點，有無亂用藥不合理用藥、有無濫檢查重復檢查，有無不合理收費重復收費等；

4、審核病程、醫囑、清單的一致性。不能出現人、用藥無醫囑，檢查無記錄等現象；

5、要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費的合理性

中山醫院

2012年2月25日

第二篇：病歷審核制度

病歷審核制度

1、病人出院，醫保工作人員進行草算或直算時要同時

審核住院病歷；

2、審核病例登記的常規性項目的準確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時間等，查看登記項目、病程、單據、醫囑簽名、護理記錄時間等全不全；

3、審核病程記錄的延續性。疾病診斷前后要一致，診

治要符合疾病轉歸變化特點，有無亂用藥不合理用藥，有無濫檢查重復檢查無記錄等現象；

4、審核病程、醫囑、清單的一致性。病歷的合理性主 要診斷用藥、收費的合理性。

第三篇：病歷審核制度

病歷審核制度

1.病人出院，醫保工作人員進行草算或直算時要同時審核住院病歷； 2.審核病歷登記的常規性項目的準確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時間等，查看登記項目、病程、單據、醫囑簽名、護理記錄時間等全不全； 3.審核病程記錄的延續性。疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉歸變化特點，有無亂用藥、不合理用藥，有無濫檢查、重復檢查，有無不合理收費、重復收費等；

4.審核病程、醫囑、清單的一致性。不能出現用藥無醫囑，檢查無記錄等現象；

5.要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費的合理性。

醫保獎懲制度

為了更好地貫徹執行醫療政策，把醫院醫保工作做得更好，根據醫保工作情況，特制定如下考評獎罰制度；

1.乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款20元； 2.杜絕掛床住院和冒名頂替住院現象，違規者，每例罰款50元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵50元；

3.抗生素使用合理：不合理使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款20元；

4.出院未上醫囑，超標準帶藥的，每例罰款20元；

5.未及時開具診斷建議書，造成病人未經醫保辦審核住院的每例罰款50元，并承擔相關責任；

6.住院病人滿意度調查<85%，罰款100元，>95%以上獎勵100元； 7.將不屬于基本醫療保險支付范圍疾病納入醫保，每例罰款50元。

第四篇：醫療保險病歷、處方審核制度

醫療保險病歷、處方審核制度

1、醫保住院患者均需由主管醫師、主治醫師按醫保管理規定，審核無誤后辦理出院。

2、出院后的所有病歷均由醫保辦再次審核，違紀者按院內醫療保險處罰標準進行處罰。

3、醫保辦定期到病房檢查醫療保險患者的診療情況。

4、每月對醫療保險處方進行抽查，按《處方管理辦法》及《醫保管理處罰標準》進行管理。

石和鎮衛生院 2018年06月20日

第五篇：醫保審核工作總結

醫保審核工作總結

醫保審核工作總結 篇1

20xx年，我院在醫保中心的領導下，依據《xxx鐵路局醫療保險定點醫療機構醫療效勞協議書》與《城鎮職工根本醫療保險管理暫行規定》的規定，謹慎開展工作，落實了一系列的醫保監管措施，標準了用藥、檢查、診療行為，提高了醫療質量，改善了效勞看法、條件和環境，取得了必須的成效，但也存在必須的缺乏，針對醫療保險定點醫療機構效勞質量監視考核的效勞內容，做總結如下：

一、建立醫療保險組織

有健全的醫保管理組織。有一名業務院長分管醫保工作，有特地的醫保效勞機構，醫院設有一名特地的醫保聯絡員。

制作標準的患者就醫流程圖，以便利廣闊患者清晰便捷的進展就醫。將制作的就醫流程圖擺放于醫院明顯的位置，使廣闊患者明白自己的就醫流程。

建立和完善了醫保病人、醫保網絡管理等制度，并依據考核管理細那么定期考核。

設有醫保政策傳播欄、看法箱及投訴詢問電話，定期發放醫保政策傳播單20xx余份。科室及醫保部門剛好謹慎解答醫保工作中病人及家屬提出的問題，剛好解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療工程價格，剛好公布藥品及醫療效勞調價信息。組織全院特地的醫保學問培訓2次，有記錄、有考試。

二、執行醫療保險政策狀況

20xx年6-11月份，我院共接收鐵路職工、家屬住院病人 人次，支付鐵路統籌基金xxxx萬元，門診刷卡費用xxx萬元。藥品總費用根本限制在住院總費用的40％左右，在合理檢查，合理用藥方面上根本到達了要求，嚴格限制出院帶藥量，在今年8 月份醫保中心領導給我院進展了醫保工作指導，依據指出的`問題和缺乏我院馬上采納措施整改。

加強了門診及住院病人的管理，嚴格限制藥物的不合理應用，對違反醫保規定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫保扣款，這些損失就從當月獎金中扣除，對一些有屢次犯規行為者進展肅穆處理，直至停頓處方權，每次醫保檢查結果均由醫院質控辦下發通報，罰款由財務科落實到科室或責任人。

CT、彩超等大型檢查嚴格審查適應癥，檢查陽性率達60%以上。

三、醫療效勞管理工作

有醫保專用處方，病歷和結算單，藥品運用統一名稱。

嚴格按協議規定存放處方及病歷，病歷剛好歸檔保存，門診處方遵照醫保要求妥當保管。

對到達出院條件的病人剛好辦理出院手續，并實行了住院費用一日清單制。

對超出醫保范圍藥品及診療工程，由家屬或病人簽字同意方可運用。

醫保科發揮良好的溝通橋梁作用。在醫、患雙方政策理解上發生沖突時，醫保科依據相關政策和規定站在公正的立場上當好裁判，以實事求是的看法作好雙方的溝通說明，對臨床醫務人員重點是政策的

宣講，對參保人員重點是專業學問的說明，使雙方到達統一的相識，切實維護了參保人的利益。

醫保科將醫保有關政策、法規，醫保藥品適應癥以及自費藥品書目匯編成冊，下發全院醫護人員并深化科室進展醫保政策法規的培訓，強化醫護人員對醫保政策的理解與實施，駕馭醫保藥品適應癥。通過培訓、傳播工作，使全院醫護人員對醫保政策有較多的了解，為臨床貫徹、實施好醫保政策奠定根底。通過對護士長、醫保聯絡員的強化培訓，使其在臨床工作中能嚴格駕馭政策、謹慎執行規定、精確核查費用，隨時按醫保要求提示、監視、標準醫生的治療、檢查、用藥狀況，從而杜絕或削減不合理費用的發生。與醫務科、護理部通力協作要求各科室各種報告單的數量應與醫囑、結算清單三者統一，幸免多收或漏收費用；嚴格駕馭適應癥用藥及特別治療、特別檢查的運用標準，完善病程記錄中對運用其藥品、特治特檢結果的分析；嚴格駕馭自費工程的運用，自費協議書簽署內容應明確、詳細；與財務科親密合作，保障參保人員入院身份確認、出院結算精確無誤等。做到了一

查病人，核實是否有假冒現象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核管用藥是否標準；五查清單，核實收費是否標準；六查賬目，核實報銷是否合理。半年來沒有違規、違紀現象發生。

四、醫療收費與結算工作

嚴格執行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復收費現象。今年10月份，剛好更新了20xx年醫保根本用藥數據庫及診療工程價

格，保證了臨床記賬、結算的順當進展。

五、醫保信息系統運用及維護狀況

按要求每天做了數據備份、傳輸和防病毒工作。半年來，系統運行平安，未發覺病毒感染及錯帳、亂帳狀況的發生，診療工程數據庫剛好維護、參照。網絡系統管理到位，沒有數據喪失，造成損失狀況的發生。

工作中存在的缺乏之處：如有的醫務人員對病歷書寫的重要性相識缺乏：對病情改變的用藥狀況記錄不剛好；有的對醫技科室反應的檢查單不謹慎核對、分析，造成病歷記載不完善現象；有些醫生對慢性病用藥范圍的標準駕馭不清晰，有時有模棱兩可的現象。對參保人群傳播不夠，局部參保人員對我院診療工作開展狀況不盡了解。這些是我們相識到的缺乏之處，今后會針對缺乏之處謹慎學習、嚴格管理、剛好向醫保中心請教，以促使我院的醫療保險工作愈來愈標準。

六、明年工作的準備和設想

1、加大醫保工作考核力度。增加一名專職人員，協作醫院質控

部門考評醫療保險效勞工作〔效勞看法、醫療質量、費用限制等〕。

2、加強醫保政策和醫保學問的學習、傳播和教育。

3、進一步標準和提高醫療文書的書寫質量，做到合理檢查、合理用藥。每季度召開醫院醫保工作協調會，總結分析和整改近期工作中存在的問題，把各項政策、措施落到實處。

4、申請每年外派2-3名工作人員到鐵路局管理先進的醫院學習和提高。

醫保審核工作總結 篇2

今年以來，我社區緊扣社區居民基本醫療保險工作“保障民生”的主題，緊緊咬住目標，積極創新工作措施，各項工作取得了一定成效。

一、組織領導到位

社區黨委、政府立即召開黨政聯席會，經過研究決定成立了**社區社區居民基本醫療保險工作領導小組。分工明確，任務到人，一級抓一級，層層抓落實，為社區居民基本醫療保險提供了有力的保證。

二、宣傳發動到位

為使我社區社區居民基本醫療保險工作深入群眾，做到家喻戶曉，社區黨委、政府不斷加大宣傳投入，并利用社區作為首要宣傳陣地，設立政策咨詢臺，印制和發放宣傳單、宣傳冊共3千余份，從而大大提高了廣大人民群眾的知曉率和參與率。

三、成效顯著

社區居民基本醫療保險工作今年三月下旬才正式啟動，旗里下達我社區的任務數是880人。由于時間緊，任務重，為使我社區該項工作穩步推進，真正落到實處，社區黨委、政府多次開會研究切實可行的辦法和措施，八個月來，通過大家的共同努力，實際完成888人，完成計劃的100.91%。

四、存在問題

通過大家的一致努力，雖然已按時完成上級下達的任務數。但是經過半年來的工作，我們也驚喜的發現，廣大人民群眾對社區居民基本醫療保險有了初步的認識，而且擴大了影響面，為將來的工作開展奠定了很好的`基礎。社區居民基本醫療保險工作開展的不盡如人意，主要存在以下問題。

1、群眾的認識不到位

對于廣大人民群眾來說，社區醫保畢竟是個新鮮事物，要接受必定需要一個過程。

2、宣傳力度不到位

眾所周知，由于我社區的特殊情況，區域面積較大，在短期內很難宣傳到位，從而影響了參保對象的數量。

醫保審核工作總結 篇3

一年來在縣委、縣政府的領導下，在市醫療保障部門的正確指導與關心下，在局領導班子的高度重視與大力支持下，全所同志緊緊圍繞我局年初制定的連續實施八四四工程和詳細工作目標的要求，以學、轉、促活動為契機，以服務于廣闊的參保患者為宗旨，團結協作共同努力，我縣的醫療保險工作健康平穩的運行，現就一年來的工作總結如下：

一、轉變工作作風、樹立服務觀念

醫療保險工作的宗旨就是服務于廣闊的參保患者，為廣闊的參保人員服務，不應成為一句空洞的口號，在詳細工作中需要有一支敬業、奉獻、廉潔、高效、樂于為參保患者服務，喜愛醫療保險事業的工作人員，因此，依據縣委要求，根據我局開展學、轉、促活動的實施方案精神，全所同志樂觀參與每次局里支配的集體學習活動，通過學習，結合醫療保險工作的實際，在思想觀念，工作作風，工作方法上力爭實現三個轉變，樹立三個觀念，即轉變思想觀念，樹立大局觀念，識大體、顧大局，緊跟時代步伐。醫療保險工作的目的就是要切實讓廣闊的參保患者有病準時得到治療，發生的'醫療費用根據政策規定準時的得到報銷，通過工作人員的辛勤工作，讓廣闊參保人員滿足，促進我縣社會穩定；轉變工作作風，樹立服務觀念。醫療保險工作的宗旨是：服務于廣闊的參保患者，因此，我們以為參保患者服務為中心，把如何為參保患者供應優質服務貫穿于工作的始終，工作中堅持公正、公正、公開的原則，客觀公正，急躁細致，常常加班加點是很平常的事了，有時為了工作加班到深夜兩、三點鐘；轉變工作方法，樹立責任觀念，醫療保險改革是一項全新的工作，沒有勝利的閱歷可直接借鑒，而且直接關系到廣闊參保患者的切身利益，因此，我們在仔細學習政策理論的同時，努力學習業務學問以便能嫻熟把握醫療保險工作的有關政策，提高業務水平，以對事業對參保人員負責的精神，本著既救人治病又讓參保患者的利益最大化，同時，又不鋪張醫療保險基金，節約醫療費用開支，努力使醫療保險基金的風險損失降為零。

二、突出經營意識，仔細做好醫療保險基金的收繳和管理工作。

在基金收繳工作中，我們堅持應收盡收，削減流失的原則。征繳工作確定工資基數是關鍵，征繳醫療保險費是難點。因此，我們首先把參保單位上報的參保人員基本狀況，特殊是月工資基數進行仔細核對，要求參保單位把本人簽字的工資表報上來，經我們審核確定后，參保單位再按政策規定比例繳納醫療保險費，有的單位為了少繳納費用，借口找出各種理由不照實上報工資基數，但我們很急躁，他們跟我們磨，我們不厭其煩地講政策，講原則，我們認為，既然領導和同志們信任我們，讓我們從事醫療保險工作，我們就應盡職盡責，克服各種困難，假如造成基金損失是我們的責任。由于參保單位特殊是非縣財政撥款的企事業單位，經濟實力參差不齊，有的單位繳納一個月或一個季度以后，遲遲不再續繳，針對這種狀況，我們一是不怕丟面子，不怕磨破嘴，樂觀追繳直到單位繳納了費用為止；二是不定期召開催繳醫療保險費會議，要求欠費單位主要負責人和會計參與，組織他們一起學習《社會保險費征繳暫行條例》并以事實說明醫療保險改革給單位和參保職工帶來的諸多好處，通過我們急躁細致的工作，經濟效益較差的單位也能克服困難，想方法繳納了應繳的醫療保險費。到年底，參保單位個，占應參保單位的，參保職工人，占應參保人數的，其中在職人，退休人，超額完成掩蓋人數人的目標。共收繳基本醫療保險金萬元，其中單位繳費萬元，個人繳費萬元，共收繳大病統籌基金萬元，其中單位繳納萬元，個人繳納萬元。

三、穩步擴面，解決困難企業的醫療保障問題。

有勝利的閱歷可直接借鑒，而且直接關系到廣闊參保患者的切身利益，因此，我們在仔細學習政策理論的同時，努力學習業務學問以便能嫻熟把握醫療保險工作的有關政策，提高業務水平，以對事業對參保人員負責的精神，本著既救人治病又讓參保患者的利益最大化，同時，又不鋪張醫療保險基金，節約醫療費用開支，努力使醫療保險基金的風險損失降為零。

醫保審核工作總結 篇4

一、繼續開展制度創新，推動醫保上新臺階

1、開展統籌城鄉居民基本醫療保險

試點工作。按照國家醫改方案中關于探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，并逐步整合基本醫療保障經辦管理資源的要求，我市在蒼溪縣開展了統籌城鄉居民基本醫療保險的試點，打破了城鄉基本醫療保險二元制度模式，實現了城鄉居民基本醫療保險制度和管理“兩統一”，將城鎮居民醫保與新農合制度合二為一，不分城鄉戶籍一個制度覆蓋，繳費三個檔次自愿選擇參保，按選擇的繳費檔次享受相應待遇。為便于管理，將原由衛生部門主管的合管中心、民政部門的醫療救助職能整體劃轉勞動保障部門，實現了城鄉居民經辦工作歸口和統一管理。蒼溪縣統籌城鄉居民醫保制度在實施不到一個月的時間，全縣城鄉居民參保人數達73.9萬人，為應參保人數的100%。城鄉統籌后，城鎮居民醫保和新型農村合作醫療保險二合一運行過程中的矛盾和困難得到了有效解決。

2、開展建立為鼓勵病人合理就醫機制的探索。為建立鼓勵參保病人“小病進小醫院，大病進大醫院”的就醫機制，我市改以往按定點醫院級別確定住院醫療費用報銷起付線為按定點醫院人均次、日均住院費用和2次以上住院率等因素確定起伏線的辦法，其服務指標越高，起付線標準越高。這項機制的建立可引導參保病員根據自身病情和經濟狀況選擇定點醫院就醫，解決了過去“大醫院人滿為患，小醫院無人問津”的現象，更加促進定點醫院合理收費，提高了醫療保險基金的使用效率，市中心醫院的次均住院醫療費用由年初12989元下降到年末7706元，降幅高達40.7%。

3、開展城鎮居民醫療保險門診統籌試點工作。為減輕參加城鎮居民基本醫療保險人員的.門診負擔，解決人民群眾“看病難，看病貴”的問題，結合我市實際，積極開展城鎮居民醫療保險門診統籌試點工作。在不增加參保人員個人繳費負擔的情況下，在城鎮居民基本醫療保險籌資額中按照一定比例標準建立門診統籌基金。參保人員在單次發生符合基本醫療保險報銷范圍的門診醫療費用按照一定比例報銷。醫療保險經辦機構將參保人員門診醫療費用按人頭定額包干逐月撥付給參保人員所選擇的定點醫療機構。

4、開展參保人員異地就醫結算辦法的探索。參保人員在本市范圍內就醫，出院時只結算屬于本人自付的費用，其余屬于統籌支付的費用，由縣區醫保局與定點醫院按規定結算。實行這一辦法，有效解決了參保人員異地就醫墊錢數額大和報賬周期長的問題，大大方便了廣大參保人員。

5、開展關破集體企業職工基本醫療保險關系接續辦法的探索。為妥善解決破產、撤銷、解散城鎮集體企業退休人員醫療保險問題，對有資產能夠足額按省政府川府發〔19xx〕30號文件規定標準清償基本醫療保險費的，按照統帳結合方式納入城鎮職工基本醫療保險；資產不能按川府發〔19xx〕30號文件規定標準足額清償但又能按該文規定標準70%清償的，可以按文件規定70%清償后解決其住院醫療保險；沒有資產清償或雖有資產清償但不足該文件規定標準70%清償的，參加城鎮居民醫療保險。在職人員在職工醫保和居民醫保中選擇參保。

6、開展醫療工傷保險費用結算辦法的探索。我們抓住醫療費用結算辦法這個“牛鼻子”，在全市全面推行總額、指標、單病種、人頭等方式相結合的復合型付費辦法，增加了定點醫院的責任，提高了醫療、工傷、生育保險基金的使用效率，降低了醫療、工傷、生育保險基金支付風險，使醫保基金支出的增幅比收入增幅慢14個百分點。

7、積極進行工傷保險監督管理新路子的探索。今年，針對少數煤礦企業招用矽肺病人，我們出臺了招用工管理辦法，其中規定在企業招用工前必須進行健康體檢，從源頭上堵塞了漏洞，效果明顯。全市經體檢共查處矽肺病人近80例，僅一次性待遇減少支出180余萬元。

二、發揮競爭機制作用，做好“兩定點”監管工作，完善內部控制機制，提升經辦服務水平

根據省醫保中心《關于開展社會保險經辦機構內部控制檢查評估工作意見》的具體要求，我們組織以局長為組長，紀檢員、黨支部書記及各科室科長為成員的內部檢查評估小組，開展了針對局內各科室及各縣區醫保經辦機構內控建設的檢查評估活動。檢查評估主要涉及組織機構控制、業務運行控制、基金財務控制、信息系統控制和內部控制的管理與監督五個方面的內容。內控檢查中發現了一些管理漏洞和制度缺陷，有針對性的提出整改措施。通過檢查，進一步明確和完善醫保經辦機構的職責，優化業務經辦流程和經辦管理，有效地發揮了內控檢查服務決策和促進管理的作用。

三、加強職工隊伍建設，提高職工服務意識

我們以“創一流”活動為載體，以建設學習型、創新型和服務型單位為整體目標，以開展學習實踐科學發展觀活動為重點，努力加強職工隊伍建設，不斷提高職工服務意識和提升服務能力。通過開展理論學習，政策業務知識學習、綜合技能知識學習、到煤礦井下體驗生活與企業職工交心座談等活動，提高了職工的業務素質、創新能力和服務意識。“創一流”活動中，我們組織各科室對業務流程、工作制度及服務承諾等內容進行考核，通過建立意見箱，接受來自社會人民群眾的監督，更有力地促進了機關效能建設，實現職工隊伍服務意識和參保人員滿意度都提高的目標。

醫保審核工作總結 篇5

20xx年我院醫療保險工作在院黨委的高度重視及醫療保險局各級領導的正確指導下，遵循著“把握精神、吃透政策、大力宣揚、穩步推動、狠抓落實”的總體思路，經過全院醫務人員的共同努力，圓滿地完成了20xx年醫療保險管理的各項工作任務。全年共接收醫療保險患者 人次，其中城鎮職工門診就診患者為 人次，城鎮職工住院就診患者為 人次，城鎮居民門診就診患者為 人次，城鎮居民住院就診患者為 人次；共發生醫療費用 元， 其中城鎮職工門診收入 元，城鎮職工住院收入 元，城鎮居民門診收入 元，城鎮居民住院收入元。現將我院醫療保險工作總結如下：

一、醫療保險重點工作回顧

院領導高度重視醫療保險工作，調整和充實了醫療保險科工作人員編制，加強了醫療保險工作的管理力度，形成了齊抓共管，共同推動的局面。對于在醫療保險工作中消失的問題，仔細組織臨床科室和醫務人員進行學習和爭論，不斷加強了醫療保險管理的各項工作。

(一) 加強醫療保險患者的就診管理

醫院對全部參保患者全部實行首診負責制，全院醫務人 員能夠熱忱接待每位前來就診的患者，仔細進行身份和證件識別，做到人、證相符，從未發生過推諉參保患者就診及勸導患者出院或轉院的現象，深受參保患者的好評。醫保科定期對科室參保患者身份進行驗證，實行多環節把關，堅決杜絕了冒名頂替及掛床住院現象。全院醫務人員能夠做到實事求是，對于不符合住院條件的患者堅決不予收治，對就診參保患者進行合理用藥、因病施治，未消失診斷升級及分解住院的現象。

（二）加強參保職工的收費管理

醫院依據社會進展需要，對患者的各項收費進行了信息化管理。實行了一卡通服務，在一樓大廳配置了電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，同時也配置了查詢系統，患者用就診卡隨時可以查詢各項診療費用及每日清單，使每一位患者都能準時明白地把握自己的費用使用狀況。對于自費項目及藥品的應用必需依據病情，如需要時必需征得患者本人及家屬同意并簽字后，方可使用或執行，保證各項收費公開化、合理化。

（三） 加強參保患者的藥品管理

嚴格依據《抗生素合理應用及管理方法》的詳細要求,依據參保患者的病情，嚴格執行急性病3日量，慢性病7日量的用藥原則，杜絕了濫用抗生素及大處方等現象。原則上依據病情需要選擇廣譜、低中檔抗生素，無菌手術患者在預防感染用藥上，盡量縮短使用抗生素時間，避開濫用抗生素。惡性腫瘤患者選擇合理有效的化療方案，視病情需要應用藥物，盡量避開應用高檔化療藥物，杜絕了化療分解住院的現象，實現了真正的因病施治，合理用藥。

（四）加強重癥報告制度的管理

醫院加強了對參保患者重癥報告制度的管理，實行了對危重患者樂觀仔細治療，嚴格按醫療操作規定處理、合理檢查、合理治療，使患者得到準時精確 的治療。重癥的`申報實行專人負責、仔細核實、嚴格把關，全年無違規現象發生。同時，醫院設立了醫療保險鑒定委員會，根據轉診轉院管理制度，本著對醫、保、患三方負責的原則，嚴格執行轉診、轉院審批手續。

（五）加強參保患者門診高檔檢查的管理

醫院嚴格掌握參保患者百元以上（含百元）的高檔檢查審批制度。經治醫生能夠做到檢查申請單由參保患者簽字，開方由醫生審核、做檢查由操作人員負責審核，堅決做到人、證相符，杜絕了冒名頂替現象。醫院根據規定并結合患者病情選擇適當檢查項目為患者檢查（如：放射線、CT、彩超等），使患者真正得到因病施治，避開了無診療意義的各項高檔檢查。

（六）加強參保患者門診化療審批及二次開機審核管理

依據醫保局的相關規定及做出的新要求和指示，醫院設 置了專職人員進行門診放化療申請的審批管理及二次開機入院的審核登記。參保患者的門診化療用藥，醫生必需提前賜予申請審批，并將相關材料預備齊全，審批回報后方可門診開藥。二次開機入院的參保患者必需攜帶項目填寫完整的二次開機申請單、出院證、醫保結算單等相關材料方可到醫保局開機解鎖。

（七）加強醫療保險工作的管理、制定考核制度

今年醫院加大對參保患者住院費用的審核力度，指導各科室醫生規范書寫病歷，合理用藥，按規定使用衛生耗材，并制定了嚴格的管理方法；對于消失的問題準時發覺，準時整改并通過院內OA網每月予以通報懲罰，使各臨床科室能夠準時精確

地了解并把握城鎮職工、居民、同學兒童保險的有關政策及相關業務學問，便于各科室工作的改進。合理地支配醫保科工作人員每周不定時下科室進行抽查，對參保患者進行醫保政策的宣揚和講解，準時解決消失的醫保問題，檢查有無掛床及冒名頂替的現象，保證無患者上訪現象發生，使醫院的醫療保險工作進一步得到了完善。

（八）加強醫療保險財務、信息的管理

醫院領導高度重視醫療保險的管理工作，醫保科配置了專職的財務人員，每月能夠準時、精確 地收集患者的出入院及各項收費信息，對各科室費用、門診高檔檢查、每月醫院醫保收入進行匯總和財務報表，做到醫保財務收入與返款賬 賬相符。醫院加大了信息化管理，進一步完善了醫療保險的微機軟件系統，增加了院內藥品及各項診療項目的維護，使臨床醫護人員能合理規范地應用醫保名目內藥品及診療項目，削減了工作中的不便。

（九）仔細落實醫療保險的政策及文件，加強學問培訓 對醫療保險局下發的相關文件和規定，醫院均賜予高度重視，領導傳閱后準時傳達給相關科室，讓各科室準時把握精神，盡快落實到臨床工作中，做好醫療保險工作。對于醫療保險局召開的醫療保險工作會議，會后院長都要特地聽取醫保科長會議狀況匯報，依據會議精神結合醫院的詳細狀況，支配部署下一步工作。院長在每次院周會上，都依據醫療保險工作的狀況匯報，針對醫院各科室在醫療保險工作方面存在的共性問題，準時提出整改的看法和方法。對于在醫療保險工作中消失的疑難問題，我們能準時請示醫療保險局相關主管部門，協調臨床各科室做好對患者的解釋工作。

20xx年醫保科除每月在OA系統進行醫保學問和相關文件的學習外，針對各臨床科室的詳細狀況，利用早會逐科室走訪的形式為醫護人員進行了“醫療保險相關學問和規范”、“工作中需要留意的問題”、“實際工作中存在的問題”等學問的講解。

二、下一年的工作努力方向：

1．市區醫保總收入較去年增長40％。

2．協調好非定點醫保單位住院病人報銷，削減病人麻煩，一切為病人著想。

3. 重點加強病例書寫規范，用藥合理，檢查合理，做到病例醫囑和費用清單相對比。避開醫保辦病歷檢查不規范的罰款，削減醫院經濟負擔。

4. 努力開通舞陽和臨潁職工居民醫保，削減病人報銷麻煩，增加醫院收入。

5. 對新來院上班工作人員定期培訓醫保政策及規章制度。

6. 大力宣揚職工醫保及居民醫保政策。

7.每月按時報送市直和各縣區醫保資料及病歷，并準時要回醫保款。

8.加強聯系和組織外單位來我院健康體檢。

醫保審核工作總結 篇6

一年以來，在領導的悉心關懷下，在同事們的幫助下，通過自身的努力，各方面都取得了一定的進步，較好地完成了自己的本職工作。現將思想、工作情況作簡要總結。

一、不斷加強學習，素質進一步提高

具備良好的政治和業務素質是做好本職工作的前提和必要條件。一年來，始終把學習放在重要位置，努力在提高自身綜合素質上下功夫。努力豐富自己、充實自己、提高自己。同時積極參加單位組織的各種政治學習活動，通過實踐有效地提高了理論水平和思想政治素質。

二、積極開展工作，力求更好的完成自己的本職工作

（一）檔案管理工作

為進一步做好本單位的檔案工作，本人參加了市檔案局舉辦的培訓班，認真學習了檔案管理業務知識，及時立卷、歸檔xx年檔案。同時，根據號文件精神，花了一個多月時間，整理了自xx年以來的業務檔案，一共收集、整理、裝訂業務檔案xx卷。

（二）辦公室工作

從事辦公室工作，本人深深懂得“辦公室工作無小事”的道理。無論是待人接物、辦文辦會，都要考慮周全、注意形象，只有這樣，才能更好地“服務領導、服務企業、服務群眾”，樹立辦公室“高效辦事、認真干事、干凈做事”的'良好形象。

（三）人事勞資工作

完成了本單位職工工資正常晉升及標準調整工作，準確無誤填寫個人調標晉檔審批表，上報各種工資、干部年報，及時維護人事工資管理信息系統，切實保障了本單位職工的利益。

三、存在問題

（一）在工作中積極性差，常常是被動的做事情，安排一件做一件，工作不夠主動。

（二）在工作中，自我要求不夠嚴格。在思想中存在著只求過得去、不求高質量的滿足意識；有時自由散漫；有時對有難度的工作，有畏難情緒，拖著不辦，不按時完成任務。

在今后的工作中，還需要進一步的努力，不斷提高自己的綜合素質，克服畏難心理，更加出色的完成好各項工作任務。思想素質上還需要不斷的提高，克服懶惰情緒，進一步加強自己的政治理論修養。

醫保審核工作總結 篇7

20xx，在局領導班子的領導下，在局里各科室的嚴密協作下，基金科依據年初打算，編制預算，核算收支，報送報表，力求做到“以收定支，收支平衡，略有節余”，現就20xx的工作總結如下：

一、基金收支狀況

1、1－11月城鎮職工根本醫療保險基金收入20xx萬元，城鎮職工根本醫療保險基金支出3184萬元，其中統籌基金支出2149萬元，個人帳戶支出1035萬元，已出現收不抵支。

2、1—11月工傷保險基金收入101萬元，工傷保險基金支出102萬元，生育保險基金收入1.4萬元，生育保險基金支出0.9萬元。

3、1—11月城鎮居民根本醫療保險基金收入2820萬元，支出900萬元。

二、主要工作狀況

1、按上級要求，剛好編制上報了20xx各項基金預算報表、月報及季報，并于每季依據數據編寫基金運行狀況分析，力求更好的為領導決策做好參謀。

2、加大各項醫療保險費征收力度，做到應收盡收。

一是職工醫療保險費用的征收，今年在各單位報送職工參保資料時，我科與職工保險科協作先把工資基數核準再錄入檔案，6月份在財政與銀行的協作下，扣繳財政供給人員個人繳納全年醫療保險費447.42萬元，通過核對，誤差比以前削減，防止了基金的流失。

二是工傷生育保險費用的征收，每月將各單位繳納的工傷生育保險費明細剛好供應給職工保險科，使他們能通知沒有繳納費用的單位按時足額繳納。

三是協作向上爭資爭工程的工作，工業濾布目前城鎮職工醫療保險困難企業省級配套資金已到156.3萬元，城鎮居民醫療保險資金中心配套1267萬元，省級配套1094.5萬元已全部入賬。

3、限制支出，保證基金流向的合理與標準。對每月的基金支出先與業務科室進展核對，做到數字無誤，合理標準，再向財政申請各項醫療保險基金，剛好劃撥到各定點醫療機構、定點藥店及患者賬上，以確保參保對象享受正常的醫療待遇。

4、協作審計組，做好全國社會保障資金審計工作。今年2月份，國家審計署派出審計組對我市社會保障資金進展審計，我局的各項基金也承受了此次審計，在歷時兩個月的審計過程中，我科與業務科室相互協調，親密合作，供應與審計有關的會計資料、電子數據、證明材料等，對審計組提出存在的問題進展了整改，通過這次審計，更加標準了基金的征繳、運用及管理。

5、通過協調，解決了歷年來職工醫療保險理賠款難以剛好到位的大難題。今年，在職工保險科的協作下，劃撥了20xx及20xx年所拖欠的團險理賠款481.97萬元，保障了參保對象的醫療待遇。

6、協作居民管理科做好城鎮居民的參續保工作。20xx年，我科向財政領用了400本城鎮居民醫療保險票據，并剛好發放、核銷，確保居民參保工作的正常順當進展。

三、工作的缺乏

1、與財政的'溝通協調不夠，目前城鎮職工醫療保險本級配套資金只到位800萬元，統籌基金收不抵支，使基金運行出現風險，已占用了個人賬戶資金。

2、平常對醫療保險政策及基金的收、支、濾布余狀況調查探究不夠，不能形成信息及調查報告，不能更好地為領導決策起到參謀作

用。

四、工作打算

1、做好20xx年財政供給人員配套資金預算表，多爭取資金，將基金運行風險降到最低。

2、與職工保險科協作，辦理20xx年續保工作時先核定工資基數再進展銀行扣繳，力求做到零誤差。

3、剛好編制及報送各項基金年報和20xx年預算報表。

4、剛好向財政領核居民醫療保險專用票據，發放到各鄉鎮及象湖鎮各居委會，確保20xx年居民參保續保工作順當進展。

5、與業務科室協作，加強定點醫療機構及定點藥店的監視檢查工作，杜絕基金的流失。

6、做好各險種的日常撥付及賬務處理工作，并參加各險種的擴面工作。

7、加強學習，包括政治及專業學習，將新的政策學習通透，更好的為參保對象效勞。

醫保審核工作總結 篇8

今年以來，在縣委縣府、縣醫保局、鄉黨委政府及鄉社保所的堅毅領導下，在相關部門關切和支持下，我院根據年初制定的工作安排，仔細開展各項工作，嚴密部署，落實責任，堅持“以病人為中心”，優化服務看法，強化醫療質量，較好地完成了參合農夫醫療服務及費用報銷等有關事務，現將今年工作狀況總結匯報如下：

一、工作開展狀況：

（一）加強宣揚，引導農夫轉變觀念，增大影響力。 宣揚工作是推行城鄉居民合作醫療的首要環節，只有讓廣闊農夫把城鄉居民合作醫療的政策真正弄懂了，他們才會主動參加和支持。我們在實際工作開展中，注意從多方面、多層次做好宣揚工作。一是加大宣揚力度，擴大城鄉居民合作醫療的影響力。今年，通過宣揚服務車逐村進行宣揚，以專版、專題等多種形式先后公告了我鄉城鄉居民合作醫療工作的開展狀況。二是利用受理補償中的實例，進行廣泛宣揚。在參合農夫醫療費用補償過程中，我窗口工作人員主動、耐性、細致地向每一位農夫宣揚、說明《云陽縣城鄉合作醫療保險試行方法》的條款和各項管理規定，仔細解答參合農夫提出的各種問題，努力做到不讓一位農夫帶著不滿和懷疑離開，使我院醫保服務窗口不但是受理參合農夫醫療費用補償之所，更是宣揚城鄉居民合作醫療政策的.重要陣地。三是通過組織專題會議、政務公開等多種形式定期對外公布參合農夫醫療費用補償信息和合作醫療基金運行狀況，實行陽光操作，讓廣闊參合農夫剛好了解全鄉補償狀況，看到發生在身邊的補償實例，真正感受到城鄉居民合作醫療政策帶來的看得見、摸得著的實惠，體會到城鄉居民合作醫療政策的優越性，從而轉變觀念，主動、主動參與、支持城鄉居民合作醫療。四是開展對外溝通活動，開展對外宣揚。我院對相鄰鄉鎮的參合農夫也加大宣揚，同時為相鄰鄉鎮之間的偏遠地方的老百姓供應便利、優質的健康服務，并不斷征求外鄉參合農夫對我鄉醫保工作提出好的看法和建議，為我們不斷改進工作、完善管理方法、提高服務質量供應了借鑒與參考。這些對外宣揚和溝通工作，也為城鄉居民合作醫療工作的進一步開展創建了較好的外部環境。

（二）強化管理，努力為參合農夫供應優質服務。 經辦機構工作效率好壞、定點醫療機構服務水平凹凸的干脆影響到農夫參與城鄉居民合作醫療的主動性，我們始終把為參合農夫供應優質高效的服務放在工作的重中之重。一方面，我院堅持努力提高醫保服務管理水平。在城鄉居民合作醫療實

施過程中，廣闊農夫最關切的是醫療費用補償兌現問題。城鄉居民合作醫療服務窗口工作人員把“便民、高效、廉潔、規范”的服務宗旨作為行為準則，本著公開、公允、公正的原則，統一政策，嚴格把關，按規操作，實行一站式服務，截至11月30日，全鄉共補償10521人次，其中住院補償494人次，補償金額共計758726.79元，通過近四年運轉，以戶為單位受益面達40％左右。另一方面，我們進一步加強我院醫保工作的自查自糾工作,使之不斷提高服務質量和水平。為的確提高服務水平，我院組織開展了自查工作，針對醫療收費、服務看法、服務質量等相關狀況綻開自查，發覺問題，剛好整改。同時，為剛好了解社會各界特殊是參合農夫對我們工作的看法和建議，在設立了監督、舉報、投訴電話的同時，我們還設立了看法箱，廣泛了解參合農夫對我鄉城鄉居民合作醫療的看法和建議。截止目前，服務對象投訴率為零，獲得了社會的廣泛好評，用一流的服務創建了一流的效益。

（三）完善制度、規范行為，確保醫保工作運轉平安。 公布就醫流程、設詢問臺（詢問窗口），完善參保對象住院告知手續，便利參保人員就醫購藥。院內各項醫療保險管理制度健全，相關文書按規范管理。嚴格執行基本用藥書目管理規定，基本用藥書目內藥品備藥率達到協議標準，藥品質量合格、平安有效，無假冒偽劣藥品銷售。公布本院醫保政策詢問與投訴電話，熱心為參保人員供應詢問服務，妥當處理參保人員投訴。建立健全了財務管理制度，規范報銷審核程序，對本院和各村衛生室的各項合作醫療報賬報表、票據，逐項審核，驗收，院長最終審批把關，形成嚴格的三級審核程序，確保報銷經額、項目精確無誤。每月按規定剛好上報醫保報表和電子版報表，從未拖欠村衛生室報銷的費用。定期分析參保人員的醫療及費用狀況，剛好解決問題，依據狀況實行不定期對本院和各村衛生室進行抽查，杜絕違規行為的發生。我院住院部嚴格駕馭參合病人的入院指針，住院病人一人一床，從無醫保病人掛床住院，住院病人分不同顏色的住院卡管理，入院24小時內，馬上建立病歷，完善相關內容。

二、下一步工作要點：

（一）加強就醫、補償等各項服務的管理，進一步完善定點醫療機構醫療服務的運行管理機制、優化補償報銷工作程序，主動探究科學、合理、簡便、易行的管理模式、服務模式，取信于民。

（二）提前謀劃，全力以赴，主動協作做好20xx年城鄉居民合作醫療參保籌資的各項打算工作，保證醫保工作持續、健康、穩步推動。

醫保審核工作總結 篇9

20xx年縣醫院醫保工作總結20xx年在我院領導重視下，根據醫保中心的工作精神，我院仔細開展各項工作，經過全院醫務人員的共同努力，我院的醫保工作取得了肯定的成果，現將我院醫保工作總結如下：

一、領導重視，宣揚力度大

為規范診療行為，保障醫保管理持續進展，院領導高度重視，統一思想，明確目標，加強了組織領導。建立了由“一把手”負總責的醫院醫保管理工作領導小組。業務院長詳細抓的醫保工作。各臨床科室科主任為第一責任人，負責本科醫保工作管理，重點負責本科醫保制度詳細實施。

為使廣闊職工對醫保政策及制度有較深的了解和把握，我們進行了廣泛的宣揚學習活動，召開全院職工會議，講解醫保政策，利用會議形式加深大家對醫保工作的熟悉。舉辦醫保學問培訓、發放宣揚資料、閉卷考試等形式增加職工對醫保日常工作的運作力量。

二、措施得力，規章制度嚴

為使醫保病人“清清晰楚就醫，明明白白消費”，我院印發了醫保病人住院須知，使參保病人一目了然。配置了電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監督。全面推行住院病人費用“一日清單制”，并要求病人或病人家屬簽字，對醫保帳目實行公開制度，自覺接受監督。使住院病人明明白白消費。醫保管理工作領導小組制定了醫保管理制度和懲罰條例，每季度召開醫院醫保管理工作領導小組會議，總結分析近期工作中存在的`問題，把各項政策措施落到實處。為進一步強化責任，規范醫療服務行為，從入院登記、住院治療、出院三個環節規范醫保服務行為，嚴格實行責任追究，從嚴處理有關責任人。醫院職工開展以文明禮貌，優質服務，受到病人好評。

為將醫保工作抓緊抓實，醫院結合工作實際，我院制訂了醫療保險服務的管理規章制度，定期考評醫療保險服務態度、醫療質量、費用掌握等方案，并定期進行考評，制定改進措施。加強病房管理，常常巡察病房，進行病床邊即訪政策宣揚，征求病友看法，準時解決問題，查有無掛床現象，查有無冒名頂替的現象，查住院病人有無二證一卡，對不符合住院要求的病人一律不予收住。加強對科室收費及醫務人員的診療行為進行監督管理，督促檢查，準時嚴厲 處理，并予以通報和曝光。今年我院未消失差錯事故，全院無違紀違規現象。

三、改善服務態度，提高醫療質量

醫療保險制度給我院的進展帶來了前所未有的機遇和挑戰，正由于對于醫保工作有了一個正確的熟悉，全院干部職工都樂觀投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責。

我院分管院長不定期在晨會上準時傳達新政策和反饋醫保中心的有關醫療質量和違規通報內容，了解臨床醫務人員對醫保制度執行狀況，準時溝通協調，并要求全體醫務人員嫻熟把握醫保政策及業務，規范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規范行為發生，并將不合格的病歷準時交給責任醫生進行修改。通過狠抓醫療質量管理、規范運作，凈化了醫療不合理的收費行為，提高了醫務人員的管理、醫保的意識，提高了醫療質量為參保人員供應了良好的就醫環境。大大提高了參保住院患者滿足度。 通過全院職工的共同努力和仔細工作，圓滿完成了全年各項任務。在今后的工作中，我們還需嚴把政策關，從細節入手，仔細總結閱歷，不斷完善各項制度，仔細處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，規范業務經辦流程，簡化手續，努力更多更好地為醫保人員服務，力爭把我院的醫保工作推向一個新的高度，為我院醫保工作順當開展作出貢獻。