第一篇：醫保報銷的審核

關于印發《滕州市醫療保險住院費用審核辦法》的通知

各定點醫療機構：

為進一步做好醫療保險住院費用審核結算工作，優化審核結算程序，糾正參保人員就醫診療過程中的違規行為，根據有關規定，特制定《滕州市醫療保險住院費用審核辦法》，現印發給你們，望遵照執行。

滕州市醫療保險住院費用審核辦法

一、審核依據：

1、《棗莊市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》(棗莊市人民政府第56號令)；

2、《棗莊市城鎮職工基本醫療保險醫療費用結算暫行辦法》（棗勞社發[2000]181號）；

《、棗莊市城鎮職工基本醫療保險醫療管理暫行辦法》（棗勞社發[2000]182號）；、《棗莊市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（棗勞社發[2000]183號）；

5、《山東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《山東省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》、《山東省基本醫療保險服務設施項目范圍》；

5、《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議》；

7、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發[2004]285號）。

二、審核范圍：

1、滕州市城鎮職工住院費用；

2、滕州市城鎮居民住院費用；

3、滕州市離休干部住院費用；

4、滕州市工傷人員住院費用；

5、滕州市二等乙級以上革命傷殘軍人住院費用；

三、審核內容：

1、審核資料

（1）、住院醫療費報銷，須提供下列材料: ①住院病歷復印件；

②醫療費用正式發票；

③醫療費用明細清單;④醫療保險證（離休干部證、革命傷殘軍人證）。（2）、定點醫院申報撥付統籌金，須提供下列材料: ①城鎮職工（居民）基本醫療保險統籌費用結算單；

②住院醫療費清單（明細和匯總）；

③住院病歷原件；

④大病救助人員的結算單、發票復印件、住院病歷復印件。

2、審核手續

①轉外就醫人員、長駐外地工作人員、離退休異地安置人員是否已辦理登記備案手續；

②住本地定點醫院人員是否及時辦理住院登記手續；

③特殊醫療項目是否已辦理審批登記手續；

④需參保人員全額自負的藥品、醫療服務項目是否書面征求參保人員意見；

⑤其它按規定應辦理的手續。

3、審核醫療費用

①審核病種是否符合醫療保險支付范圍，排除因工傷、生育、出國、出境、違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒、交通事故、醫療事故和其他責任性傷害等原因發生的醫療費用；

②審核排除病歷無記錄或病歷書寫不符合要求導致無法對其合理性作出正確判斷的醫療費用。包括醫囑中無記錄，清單中存在的收費項目（含藥品、檢查、治療）；住院病歷中主要內容和項目發生明顯涂改；病歷醫囑中記載的檢查無相應報告單；

③是否符合醫療服務收費標準，有無提高收費標準、分解、重復、增加收費項目等產生的醫療費;④按照因病施治、合理用藥、合理檢查原則，審核排除無住院指征人員、符合出院條件拖延住院人員、無用藥指征的藥品及無應用指征的醫療服務項目醫療費。包括出院帶藥有無與診斷無關的藥品及超過協議規定量帶藥；使用金額較大自費藥品未征得本人或親屬簽字知情同意制度發生的費用；預收的檢查、治療費用；將不符合適應指征的血液及血液制品納入統籌支付范圍的費用；

⑤審核將不屬于醫療保險“三個目錄”的自費項目更改、串換為目錄內項目發生的費用；

⑥稽查、審核過程中其他違反基本醫療保險制度和醫療保險管理規定的醫療費用。

四、審核方式

1、定點醫院每月5日前將結算資料報送市醫療保險事業處，醫保處采取查閱病歷、清單、核對微機憑單等方式進行審核，審核過程中有疑問的情形轉交稽查科進行核實，同時將稽查過程中查實的違規人員及金額記錄在案。

2、中心人民醫院單次住院費用超過1萬元、王開醫院單次住院費用超過8千元、中醫院及工人醫院單次住院費用超過5千元的病歷重點審核。

3、人民醫院按出院人次不低于20%的比例審核，中醫院工人醫院按不低于50%的比例審核，王開醫院按不低于80%的比例審核，其余醫院100%審核。

五、審核結果的處理

1、對醫療過程、診斷治療項目和費用情況有疑問的，必須到定點醫院了解情況、查閱病歷，如醫院不配合檢查，拒絕提供病歷、清單等相關資料，此次發生的診療費用視為違規費用。

2、審核過程中發現的違規費用在撥付定點醫院上月統籌金的總額中予以扣除，同時向定點醫院出具扣除費用明細表，明細表中注明扣除人員名單、科室、金額、理由等內容。

3、審核情況及醫療保險住院患者費用指標（住院均次費用、平均床日費、平均個人負擔率、統籌外藥品費用比例、住院藥品費用比例）將進行定期上報和公告，每月上報衛生主管部門、分管衛生的副市長，通過勞動保障網或中國滕州網公告；必要時每三個月或六個月通過滕州日報公告一次。

4、對審核結果的處理有疑義的，定點醫療機構可依據《中華人民共和國行政復議法》有關規定向同級勞動保障行政部門或上一級行政機關申請復審。

六、本辦法自發文之日起實施。

第二篇：醫保報銷

河北省醫保如何報銷

根本不用自己去報銷費用!我和你說一下病人住院報銷流程: 患者入院時院方會驗證病人身份證件,把醫保住院手冊交給入院辦理處、再交一定數量押金（記得索要押金收據?。涂扇朐毫?。

治療期間院方用特種藥前一般會問患者有無醫保,意思就是有醫保就會盡量使用醫保報銷范圍內的藥,沒有醫保就不必顧忌藥物類目了.治愈后辦理出院手續時要到主治醫生處開具診斷證明書，拿證明書到出院辦理處辦理出院手續時，要打印一份費用清單，扣除門檻費后（這個你要全額交，不打折扣），余下費用你付二成，還有八成自然有醫保部門為你結算(也就相當報銷了)。

如果患者是當第二次以上住院，就沒有所謂的門檻費了。還有的病種雖是第一次住院也免門檻費的，好象是惡性腫瘤、尿毒癥（腎衰竭）、重癥肝?。ǜ斡不蚣毙愿螇乃溃⒛X中風、急性心肌梗塞、急性壞死性胰腺炎等6個病種，具體是哪些以當地規定為準，在此只提供這個信息你參考。

除了起付線+（醫療費用-起付線）乘以20%（個人掏），比如醫療器械檢查等等不能報以外你可以查看結算費用清單，看看哪些醫療、藥品等費用是不在醫療保險基金支付范圍的費用，你減去這部分，八、九不離十也就差不多了，你要想跟醫院把每一分算的一清二楚是不可能的...醫?？ㄔ趺从?/p>

1.醫保分兩個帳戶，個人帳戶，體現在醫?？▋鹊腻X，可以用來在定點藥店買藥，門診費用的支付和住院費用中個人自付部分的支付；統籌帳戶，由醫保中心管理，參保人員發生符合當地醫保報銷的費用由統籌帳戶支付

2.在就醫的時候，向定點醫院出示醫?？ㄗC明參保身份和掛號，該醫保報銷的部分由醫保和醫院結算，個人不需要先支付再報銷，在結帳的時候，該個人自付的部分由自己用醫?？ㄓ囝~和現金支付

3.住院報銷的時候，有個起付線（起付標準一般為上全市職工年平均工資的10％），也就是說起付線的錢需要自己支付，超過起付線的部分才能根據當地醫保的規定報銷，報銷比例各地是不一樣的，并且不同的醫院和不同的項目也是不一樣的，無法具體給你，大概80%，詳細的你可以去當地勞動保障網上了解。

新參保的制卡需要兩個月之后取卡，你是辦理的城鎮職工醫療保險、居民醫療保險，還是靈活就業人員職工醫療保險哪？不同種類享受的比例與時間都不同哦。就拿靈活就業人員醫保，必須正常繳費半年后才能享受住院。

無論哪種醫保，需要門診就醫或住院治療，必須到指定醫院就診——醫保定點醫院（或居保定點）。這樣的醫院以統一的醫保系統讀卡處理。

所謂醫?？床　皥箐N”，并不是原來以為的憑發票報取現金，而是醫保系統通過讀卡識別持卡人的繳費情況、人員身份情況，在門診繳費或出院結算時，系統自動按文件規定的支付比例，劃取持卡人醫?？ㄉ蟼€人賬戶金額或收取就醫人現金，換句話說，就是用醫?？床〔唤滑F金或少交現金就是社保給你“報銷”了。

至于具體的支付比例、范圍限制就很多了，例如藥物、治療分甲類、乙類、自費等，“報銷比例”不同；醫院級別不同住院“門檻費”不同；內首次住院和后來的住院“門檻費”又不同；在職與退休“報銷比例”不同；公務員與非公務員“報銷比例”也不同......無論怎樣，所有“報銷”條件都是統一的醫保體統設定好的，不會因個人原因或醫院原因而改變，持卡人個人不需要操太多心，自己或單位按時繳費就行了

第三篇：醫保報銷

基本情況

醫療保險是我國基礎的社會保障政策之一，為我國居民的健康提供了基本保障。按照農村

2.1 門診報銷比例

(1)村衛生室及村中心衛生室就診報銷60%，每[1]次就診處方藥費限額10元，衛生院醫生臨時補液處方藥費限額50元。

(2)鎮衛生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額100元。

(3)二級醫院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術費

限額50元，處方藥費限額200元。

(4)三級醫院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。

(5)中藥發票附上處方每貼限額1元。

(6)鎮級合作醫療門診補償年限額5000元。

2.2 住院報銷比例

(1)報銷范圍：

A、藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術費(參照國家標準，超過1000元的按1000元報銷)。

B、60周歲以上老人在興塔鎮衛生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。

(2)報銷比例：

鎮衛生院報銷60%;二級醫院報銷40%;三級醫院報銷30%。

2.3 大病報銷比例

(1)鎮風險基金補償：

凡參加合作醫療的住院病人一次性或全年累計應報醫療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。鎮級合作醫療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。

2.4 不屬報銷范圍

1、自行就醫(未指定醫院就醫或不辦理轉診單)、自購藥品、公費醫療規定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫療費用;

2、門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養費、輸血費(有家庭儲血者除外，按有關規定報銷)、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用;

3、車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫療事故的醫療費用;

4、矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術費、會診費等;

5、報銷范圍內，限額以外部分。按照居民

城鎮居民基本醫療保險起付標準和報銷比例按照參保人員的類別確定不同的標準。[2]

一是學生、兒童。在一個結算內，發生符合報銷范圍的18萬元以下醫療費用，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為55%;二級醫院起付標準為300元，報銷比例為60%;一級醫院不設起付標準，報銷比例為65%。

二是年滿70周歲以上的老年人。在一個結算內，發生符合報銷范圍的10萬元以下醫療費，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為50%;二級醫院起付標準為300元，報銷比例為60%;一級醫院不設起付標準，報銷比例為65%。

三是其他城鎮居民。在一個結算內，發生符合報銷范圍的10萬元以下的醫療費，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為50%;二級醫院住院起付標準為300元，報銷比例為55%;一級醫院不設起付標準，報銷比例為60%。

城鎮居民在一個結算內住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。轉院或者二次以上住院的，按照規定的轉入或再次入住醫院起付標準補足差額。按照職工

一般來說不同地區經濟發展情況有所不同，因此報銷比例也有所差異，以下就北京職工醫療保險保險比例情況進行說明。

上了醫保后，如果是在職職工，到醫院的門診、急診看病后，2000元以上的醫療費用才可以報銷，報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。

而無論哪一類人，門診、急診大額醫療費支付的費用的最高限額是2萬元。舉例來說，如果您是在職職工，在門診看病的花費是2500元，那么500元的部分可以報銷50%，就是250元。

如果是住院的費用，目前一個內首次使用基本醫療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫療費用，起付標準按50%確定，就是650元。而一個內基本醫療保險統籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。

住院報銷的標準與參保人員所住的醫院級別有關，如住的是三級醫院，從起付標準到3萬元的費用，職工支付15%，也就是報銷85%;3萬元到4萬元的費用，職工支付10%，報銷90%;超過4萬元到最高支付限額部分的費用，則95%都可以報銷，職工只要支付5%。而退休人員個人支付的比例是在職(就是上述的)職工的60%，但起付標準以下的，都由個人支付。

職工基本醫療保險不予支付費用的診療項目主要是一些非臨床必需、效果不確定的診療項目以及特需醫療服務的診療項目，包括服務項目類如掛號費等，非疾病治療項目類如美容等，治療設備及醫用材料類助聽器等，治療項目類如磁療等以及其他類如不孕癥治療等。按照《國家基本醫療保險診療項目范圍》，具體如下：

(一)服務項目類。(1)掛號費、院外會診費、病歷工本費等;(2)出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。

(二)非疾病治療項目類。(1)各種美容、健美項且以及非功能性整容、矯形手術等;(2)各種減肥、增胖、增高項目.(3)各種健康體檢;(4)各種預防、保健性的診療項目;(5)各種醫療咨詢、醫療鑒定。

(三)診療設備及醫用材料類。(1)應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束cT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目;(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具;(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;(4)各省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用。

(四)治療項目類。(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源;(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;(3)近視眼矯形術;(4)氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

(五)其他。(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;(2)各種科研性、臨床驗證性的診療項目。醫保報銷說明

1、使用特殊醫用材料或使用單價在1000元以上的一次性醫用材料，以及進行人工器官的安裝和置換，由基本醫療保險統籌基金按國產普及型價格支付90%;

2、慢性腎功能衰竭在門診做透析，器官移植后在門診用抗排斥藥，惡性腫瘤在門診化療、放療、介入治療或核素治療的基本醫療費用，由基本醫療保險統籌基金支付90%。

3、門診特殊檢查治療費用由基本醫療保險統籌基金支付80%，個人自付20%;

4、連續繳費與報銷比例掛鉤，參保人連續參保2年后，報銷比例增加到71%，連續參保4年后，報銷比例增加到72%，以此類推

第四篇：醫保報銷

醫療保險報銷

醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫療、勞保醫療。中國職工的醫療費用由國家、單位和個人共同負擔，以減輕企業負擔，避免浪費。

報銷流程

1、參合農民持《新農合證》在定點機構門診治療，由定點醫療機構按《新農合證》家庭門診帳戶診帳戶現有的金額直接減免醫藥費用，超出部由參合農民自付。定點醫療機構應及時與農醫所進行結算。

2、參合農民在市、縣、鄉定點醫療機構住院治療的，由該定點醫療機構進行直補。由定點醫療機構對其發生的醫藥費用進行審核，按實施辦法規定標準墊付應補助金額。參合農民在省級定點醫療機構和非定點醫療機構住院治療的，一律到鄉鎮農醫所補償。其住院醫療費用一次性在2000元以下(含2000元)的由鄉(鎮)農醫所審核報銷，2000元以上或對住院資料有疑問的由鄉(鎮)農醫所審核后交縣農醫局復核批準后方可報銷。

報銷比例范圍：

1、門、急診醫療費用：在職職工內（1月1日~12月31日）符合基本醫療保險規定范圍的醫療費累計超過2000元以上部分。

2、結算比例：合同期內派遣人員2000元以上部分報銷50%，個人自付50%；在一個內累計支付派遣人員門、急診報銷最高數額為2萬元。

3、參保人員要妥善保管好在定點醫院就診的門診醫療單據（含大額以下部分的收據、處方底方等），作為醫療費用報銷憑證。

4、三種特殊病的門診就醫：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫時，由參保人就醫的二、三級定點醫院開據“疾病診斷證明”，并填寫《醫療保險特殊病種申報審批表》，報區醫保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫及取藥僅限在批準就診的定點醫院，不能到定點零售藥店購買。發生的醫療費符合門診特殊病規定范圍的，參照住院進行結算。

5、住院醫療。醫保繳夠20年，才能享受退休后的醫保報銷。

第五篇：醫保報銷

一、住院報銷

首先要確定住院的醫院是否是定點醫院，無論在哪個地方。不是定點醫院的不能報銷

其次要準備以下材料：

1、醫保卡復印件（正反面）一張

2、發票原件

3、明細清單

4、診斷證明書或出院小結（加蓋醫院公章）

注：

1、每人的材料按照以上順序排放裝訂在一起。

2、如是寒暑假住院的需特別說明（住院時間、地點），另附一張小紙條訂在第一頁，由學生處開證明。不是學校安排的實習，自己在非戶籍外地區住院的不能報銷。

二、門診的需等社保局4月撥款到學校才可報銷。