第一篇：病歷討論制度

病例討論制度

為加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，及時總結(jié)，提高業(yè)務技術(shù)水平，制定如下規(guī)定。

一、建立出院病例、病案質(zhì)量討論制度

（一）臨床科室每季度要舉行一次出院病例、病案質(zhì)量討論會，討論會由科主 任或（副）主任醫(yī)師主持，全科醫(yī)師包括進修、實習醫(yī)師均應參加。

（二）出院病例病案質(zhì)量討論的內(nèi)容： 1.二周與一月內(nèi)再次住院病例； 2.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例； 3.非計劃二次手術(shù)的病例；

4.誤診、漏診、治療效果不理想的病例； 5.引起醫(yī)療糾紛的病例；

6.存在質(zhì)量缺陷和錯誤的病歷。

（三）出院病例、病案質(zhì)量討論內(nèi)容要認真記錄，一式二份，科內(nèi)保存一份，隨病歷存檔一份，同時上報醫(yī)務科備案，作為科室質(zhì)量與安全管理的工作內(nèi)容，與科室醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤。

二、危重、疑難病例討論 各科病房、急診工作中，必須建立危重、疑難病歷討論制度。各科門診碰到 的復雜疑難病例（包括三次門診未確診病人），由門診部統(tǒng)一安排進行多學科聯(lián) 合門診，及時解決診治問題。

（一）討論會由科主任主持，必須有各級醫(yī)師參加，涉及到其他專科的，由 科主任上報醫(yī)務科。醫(yī)務科統(tǒng)一組織全院性大會診，必要時可邀請外院有關(guān)專家 前來指導會診。

（二）為了保證重危、疑難病例討論的質(zhì)量，科內(nèi)應預先通知，并作簡單的 病歷摘要，提出討論重點和難點。

（三）在討論中，要發(fā)揚民主，各抒己見，最后由科主任集中歸納，提出進 一步診療計劃。主管醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行討論決定的診治醫(yī)囑。

（四）組織全院性大會診時，應派出高年資主治以上人員和臨床藥師參加會 診。

（五）急診科遇到重危病人搶救、尤其涉及多科的病例討論、會診時，醫(yī)務 科或醫(yī)院授權(quán)于急診科出面組織。根據(jù)病人病情的需要，急診科有權(quán)要求科室的 二線醫(yī)師參加會議。必要時由醫(yī)務科或業(yè)務副院長協(xié)助指揮，組織搶救工作。

（六）重危疑難病例討論應專冊登記，并詳細記錄在病歷中，內(nèi)容包括：簡 練的病歷摘要，討論目的，各級醫(yī)師發(fā)言的主要內(nèi)容及下一步具體診療措施。

三、術(shù)前病例討論

（一）為提高手術(shù)療效，防止醫(yī)療差錯、事故，手術(shù)科室在病人手術(shù)前應常 規(guī)舉行術(shù)前病歷討論會。

（二）根據(jù)手術(shù)類別進行分級討論。Ⅰ類、Ⅱ類手術(shù)病人，由本科主任查房時 解決，主刀、一助醫(yī)師和麻醉師必須參加。

（三）術(shù)前討論應在手術(shù)前 1-3 天進行，經(jīng)治醫(yī)生要做好討論前的準備工作。

（四）術(shù)前討論內(nèi)容：患者病情評估情況、手術(shù)風險評估內(nèi)容、檢查術(shù)前各 項準備是否完善、術(shù)前診斷、手術(shù)適應癥、手術(shù)方案及利弊、術(shù)中、術(shù)后可能碰 到的意外情況及對策等。術(shù)前討論專冊登記，并記錄在病歷中。

（五）術(shù)前有關(guān)手術(shù)的危險及并發(fā)癥需由主刀向病人直系親屬如實講清，征 得親屬同意并簽字備案，必要時請病人單位領(lǐng)導簽字，否則不可施行。

四、死亡病歷討論 為提高醫(yī)療質(zhì)量，及時總結(jié)診療經(jīng)驗，病人死亡后，科室要在 1 周內(nèi)完成死 亡病例討論。

（一）死亡病例討論，由科主任主持，全科同志均應參加，必要時臨床藥師 和醫(yī)務部人員也參加。

（二）死亡病例討論應專冊登記，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員、專業(yè)技術(shù)職稱、疾病診斷、簡要診療經(jīng)過、搶救過程、死亡原因分析、討論意見 及從中吸取的教訓等。除極個別確實存在明顯責任、技術(shù)因素，要追查當事人責 任外，一般主要通過整個診療、搶救過程的回顧，從中吸取教訓，加強安全醫(yī)療 的觀念，提高醫(yī)療質(zhì)量。

（三）死亡病例討論應詳細記錄在病歷上，由科主任簽字。

第二篇：病歷討論制度

病歷討論制度

（一）臨床病歷（臨床病理）討論

1、醫(yī)院將選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟v舉行不定期的臨床病歷討論會；

2、臨床病歷討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行；

3、每次醫(yī)院臨床病歷討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備；

4、開會時由主治科的主任或責任醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告），會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)；

5、臨床病歷討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷。

（二）出院病歷討論

1、病房應定期（1~2次/月）舉行出院病歷討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查；

2、出院病歷討論會可以分科舉行（由科主任主持）或分病室（組）舉行（由責任醫(yī)師主持），經(jīng)治的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加；

3、出院病歷討論會對該期間出院的病歷依次進行審查；

① 記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；

②

是否按規(guī)定順序排列；

③

確定出院診斷和治療結(jié)果；

④

是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓。

4、一般死亡病歷可與其他出院病歷一起討論，但意外死亡的病歷不論有無醫(yī)療事故，均應單獨討論。

（三）疑難病歷討論會：凡遇疑難病例，由科主任或責任醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，必要時請院領(lǐng)導參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（四）術(shù)前病歷討論會：對重大疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論，由科主任或責任醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。討論手術(shù)指征，檢查術(shù)前準備情況，訂出手術(shù)方案，術(shù)后觀察事項，護理要求等，討論情況記入病歷，一般手術(shù)也應進行相應討論。

（五）死亡病歷討論會：凡死亡病歷，一般應在死亡后一周內(nèi)召開，特殊病歷應及時討論，尸檢病歷，待病理報告后進行，但不遲于兩周，由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請院領(lǐng)導參加。討論情況記入病歷。

（六）新病人討論：凡是新入院的CD型病歷，要在入院后3天內(nèi)進行有科主任、責任醫(yī)師、臨床醫(yī)師參加的新病人討論，做出診斷、治療、檢查方案

第三篇：疑難病歷討論討論制度

疑難病歷討論討論制度

一、疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重病人的診斷、治療難題及臨床教學的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。

二、病例選擇：疑難病例一般是指一周至十天未能確診或治療困難或療效不佳的患者，需組織疑難病例討論。七天內(nèi)未能確診的疑難病例應組織科內(nèi)討論，十五天內(nèi)不能確診者，組織院內(nèi)討論，緊急情況即刻組織討論，非緊急的，在四十八小時內(nèi)組織討論。

三、各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科主任，決定討論范圍和時間，必要時報醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織有關(guān)專家進行院內(nèi)疑難重癥病例討論，同時也可應患者家屬請求吸收院外專家參加。

四、討論方式和討論范圍：

1、全科病例討論：由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。

2、全院討論或外院專家參加的討論會，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務科負責安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時由分管院長或醫(yī)務科主持。

五、討論程序：由主治醫(yī)師詳細介紹病史、診療過程及各種檢查結(jié)果，經(jīng)主治醫(yī)師以病例診斷、治療為重點，陳述當前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化，進行全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難。參加專家需對患者病歷、當前病情進行全面分析，應用國內(nèi)外學術(shù)理論、專業(yè)新進展及針對病情的可行性診治方案做進一步討論，最后由討論會主持者歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。

六、經(jīng)治科室討論前應作好充分的資料準備。應先由住院醫(yī)師與主治醫(yī)師整理有關(guān)臨床資料，盡可能寫出書面摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中，有病理報告者可邀請病理科醫(yī)師參加，報科主任決定討論具體時間與地點，并通知參加討論的有關(guān)人員。

七、專家討論對病情的分析，進一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)生必須 認真記載在“疑難病例會診討論記錄本”中，對有爭議的學術(shù)觀點不必記載在病程記錄中（允許記錄在科室保存的《疑難病例會診討論記錄本》中）

八、討論內(nèi)容包括，病情分析，診斷意見，進一步檢查意見，治療方案，療效分析及預后評估。

九、病程記錄

1、討論情況應及時摘要記入病程記錄中，可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中，內(nèi)容包括：姓名，住院號，記錄時間，討論時間，主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務，參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務，討論意見，簽名等。

2、“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷，治療意見，要求集中主題，歸納討論總結(jié)性意見，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。

第四篇：死亡病歷討論制度

死亡病歷討論制度

1、死亡病例，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。

2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務科、護理部派人參加。

3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。

4、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

新技術(shù)準入制度

1、新技術(shù)應按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

2、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。

3、醫(yī)務科組織學術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

4、新業(yè)務、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。

5、新業(yè)務、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)務科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

6、新業(yè)務、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)務科提交總結(jié)報告，醫(yī)務科召開學術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術(shù)是否在臨床全面開展。

7、科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

第五篇：疑難病歷討論制度

石家莊糖尿病醫(yī)院 疑難病歷討論制度

一、疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重病人的診斷、治療難題及臨床教學的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。

二、病例選擇：疑難病例一般是指五至七天未能確診或治療困難或療效不佳的患者，需組織疑難病例討論。緊急情況即刻組織討論，非緊急的，在四十八小時內(nèi)組織討論。

三、各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科主任，決定討論范圍和時間，必要時報醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織專家組進行院內(nèi)疑難重癥病例討論，同時也可應患者家屬請求吸收院外專家參加。

四、討論方式和討論范圍：

1、全科病例討論：由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。

2、全院討論或外院專家參加的討論會，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務科負責安排、組織，全院討論由科主任主持；由分管院長或醫(yī)務科主持。

五、討論程序：由主治醫(yī)師詳細介紹病史、診療過程及各種檢查結(jié)果，經(jīng)主治醫(yī)師以病例診斷、治療為重點，陳述當前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化，進行全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難。專家組需對患者病歷、當前病情進行全面分析，最后由討論會主持者歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。

六、主管科室討論前應作好充分的資料準備。應先由住院醫(yī)師與主治醫(yī)師整理有關(guān)臨床資料，盡可能寫出書面摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中，報科主任決定討論具體時間與地點，并通知參加討論的有關(guān)人員。

七、專家組討論對病情的分析，進一步診療方案，主管醫(yī)生必須認真記載在“疑難病例會診討論記錄本”中，討論內(nèi)容包括，病情分析，診斷意見，進一步檢查意見，治療方案，療效分析及預后評估。

八、病程記錄

1、討論情況應及時摘要記入病程記錄中，可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中，內(nèi)容包括：姓名，住院號，記錄時間，討論時間，主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務，參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務，討論意見，簽名等。

2、“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷，治療意見，要求集中主題，歸納討論總結(jié)性意見，討論記錄由主管醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。九：專家組成員：組

長：李大鈞

副組長：蔡海云

趙海彬

成員：劉愛敏

巨現(xiàn)朝

梁晴