第一篇：18年基層醫療機構整頓方案

2018年基層醫療機構整頓方案

為全面貫徹落實醫藥衛生體制改革“保基本、強基層、建機制”的總體要求，加強基層醫療機構監管，規范醫療行為，提高醫療質量，國家衛生和計劃生育委員會、國家中醫藥管理局決定自2016年3月起，在全國開展為期1年的基層醫療機構集中整頓工作。根據《市2016年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》，決定在全縣范圍內組織開展為期一年的基層醫療機構集中整頓工作，現結合我縣實際情況，制定本實施方案。

一、指導思想

堅持以人為本，貫徹以病人為中心的理念，認真履行衛生行政部門的法定監管職責，全面加強基層醫療機構監管

體系和制度建設，強化監督管理，規范醫療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，促進基層醫療機構科學健康發展，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。

二、工作范圍及主要內容

對全縣基層醫療機構（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、社區衛生服務站、村衛生室、一級民營醫院、醫務室、診所及門診部）進行全面清理整頓，嚴格準入管理，規范執業行為，嚴抓消毒隔離，消除醫療安全隱患和突出問題，做到縱向到底，橫向到邊，不留死角，全面提高基層醫療機構醫療水平和質量安全。

（一）全面清理整頓，依法加強監管

1.對基層醫療機構注冊、審批、校驗管理開展全面復核清理工作，進一步規范醫療機構準入管理；同時，將基層醫療機構相關信息與“醫療機構注冊聯網系統”中的醫療機構信息進行比對，進

一步完善醫療機構注冊聯網信息數據，做到底數清楚、信息準確、動態管理。

2.根據基層醫療機構功能定位，結合人員、設備和技術水平，嚴格核定診療科目，明確執業范圍。科室達不到標準要求的，注銷相應診療科目；機構達不到基本標準的，依法暫停執業，責令限期整改，經整改仍不達標的，吊銷《醫療機構執業許可證》。

3.加大對基層醫療機構超范圍執業、超范圍開展技術項目（手術）、出租承包科室、使用非衛生技術人員等違法違規案件的查處力度，涉嫌犯罪的及時移送司法機關。

（二）加強制度建設，規范執業行為

1.加強對基層醫療機構執業行為的監管，指導基層醫療機構加強基礎管理規章制度建設。落實醫療質量安全事件報告制度，健全醫療質量安全責任制。

2.建立和完善我縣醫療質量控制中心，加強對基層醫療機構的指導與管

理，落實各項醫療質量安全核心制度，嚴格按照診療常規和操作規范開展診療活動。

3.醫務人員（含執業醫師、執業助理醫師、鄉村醫生、護士、醫技人員等）要嚴格按照法律、法規及規定開展執業活動。在鄉鎮衛生院和社區衛生機構中執業的醫師，需注冊多個執業范圍的，應及時按規定辦理。

4.按照有關法律法規以及病歷管理規定，健全完善門診記錄制度，確保門診病人和診療情況的可追溯性。

5.遵照藥品說明書使用藥品，嚴格把握藥品適應癥、禁忌癥等。及時報告藥品不良反應信息。重點規范抗生素、激素等藥品的使用。嚴禁使用過期藥品。

（三）嚴抓消毒隔離，杜絕感染事故

1.加強基層醫療機構手術室、口腔科、產房、消毒供應室及注射室等重點部門的管理。嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”。

2.規范基層醫療機構醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節管理，定期開展消毒與滅菌效果檢測，建立健全一次性醫療用品、消毒劑、消毒器械等進貨驗收登記制度和使用管理制度，索取、審核相關許可證明等文件。

3.落實基層醫療機構感染和傳染病報告制度，做到早發現、早報告、早處置，杜絕遲報、漏報、瞞報等現象。

4.規范醫療廢物分類收集、存放、標識，做好醫療廢物處置交接時間、種類、重量等登記工作。醫療廢物交送市危險廢物處置中心進行集中處置。

三、職責分工：

（一）縣衛生局職責：負責全縣基層醫療機構集中整頓工作的組織領導工作，制定方案，布署全縣基層醫療機構集中整頓工作的實施，對基層醫療機構注冊、審批、校驗管理進行全面復核清理，將各單位上報的基層醫療機構相關信息與“醫療機構注冊聯網系統”中的醫療機構信息進行比對，負責全縣基層醫

療機構集中整頓工作的宣傳、督查，資料的收集、匯總、總結上報工作。

（二）縣衛生監督所職責：對各鎮衛生院、社區衛生服務中心、一級民營醫院、醫務室、診所及門診部進行全面的監督檢查，對各單位的集中整頓工作進行指導和抽查，對無醫療機構許可證或無醫師執業證的黑診所、黑窩點依法取締，并對違法行為進行立案查處。

（三）各鎮衛生院、社區衛生服務中心職責：對本單位進行自查自糾，并按照屬地管理原則，負責轄區內村衛生室、社區衛生服務站集中整頓的實施工作，依法整治和規范基層醫療機構。

四、整頓實施

全縣基層醫療機構集中整頓工作分為工作部署、組織實施、迎接督導檢查和總結評估四個階段。各階段時間安排和工作重點如下：

（一）工作部署階段（2016年5月上旬）

成立全縣基層醫療機構集中整頓

工作領導小組（附件1），制定集中整頓工作的實施方案，宣傳、部署集中整頓具體工作；各醫療衛生單位成立相應的組織，制定集中整頓方案，并組織自查和整改工作。

（二）組織實施階段（2016年5月中旬-2016年7月）

1.貫徹落實。各單位要按照本方案要求，對照整頓主要內容和相關標準要求，結合日常工作，深入開展自查自糾，查找存在問題和不足。縣衛生監督所對各鎮衛生院、社區衛生服務中心、一級民營醫院、醫務室、診所及門診部進行全面的監督檢查；各鎮衛生院、社區衛生服務中心對轄區內的村衛生室（社區衛生服務站）進行全面的監督檢查，做到縣不漏鄉（中心），鄉（中心）不漏村（站），村（站）不漏人，建立一戶一檔，上報相關的信息和數據，做到全覆蓋、全檢查。

2016年6月底前將集中整治情況上報縣衛生局，縣衛生局將對上報的基

層醫療機構相關信息與“醫療機構注冊聯網系統”中的醫療機構信息進行比對，對不達標的醫療機構下達整改通知、實施記分管理并公示通報；一個月后，對整改單位進行驗收，整改仍不達標的，吊銷《醫療機構執業許可證》，并報市衛生局備案。

2.督導檢查。7月中旬前，我局在全面復核清理的基礎上，對集中整頓的重點工作內容進行督查，開展明查暗訪，鞏固工作成果。

（三）總結評估階段（2016年8月-2016年12月）

各單位于8月上旬完成集中整頓工作的總結評估。并于8月10日前將開展基層醫療機構集中整頓工作的總結（重點是醫療機構日常監督管理的特點與亮點、集中整頓工作的組織開展情況、存在的主要問題、整改結果和建議等）及集中整頓工作情況統計表紙質版（加蓋公章）和電子版上報我局。

五、工作要求

（一）加強組織領導，落實工作責任

1.各單位要加強組織領導，將集中整頓工作列入重要議事日程。要明確職責、分工協作，形成合力，確保集中整頓工作取得實效。

2.加大督促檢查力度，落實監管責任制和責任追究制。各單位要認真做好動員、培訓，結合實際，認真查找薄弱環節，集中力量，突出重點，認真開展清查和整治工作，嚴格落實工作責任，做到步調一致，按時完成各階段工作任務。對于不能依法履行監管責任，導致嚴重醫療質量安全事件的，要依法追究責任。

（二）科學設置規劃，強化隊伍建設

1.縣衛生局將根據我縣社會經濟和醫療衛生事業發展水平，結合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，科學設置基層醫療機構，鼓勵和引導社會資源舉辦醫療機構，促進公立醫療機構與民辦

醫療機構協調發展，完善醫療質量安全標準體系，滿足人民群眾基本醫療服務需求。

2.各單位要加強醫療服務監管隊伍建設，充實力量，配齊專業技術和執法工作人員。加強監管人員培訓，增強責任感和使命感，主動學習醫療機構管理的有關法律、法規、規章及規范性文件，熟悉并掌握醫療機構監管內容和程序，認真履行職責，切實提高依法監管能力和水平。

（三）探索長效機制，強化常態監管

1.各單位要認真履行職責，進一步完善各項規章制度，按照標本兼治、綜合治理的原則，做到常態化、系統化和制度化監管，實現關口前移、重心下沉。要強化與工商、宣傳、公安、藥監等部門的協調配合，建立監管長效機制。

2.縣衛生行政部門將加大對基層醫療機構的監督檢查力度，認真貫徹實施《省醫療機構不良執業行為記分管理

辦法（試行）》和《省醫療機構校驗現場審查管理辦法（試行）》，嚴抓日常監管；建立基層醫療機構日常巡查制度，對基層醫療機構的巡查每年不得少于2次；要做到日常監管與現場校驗相結合，宣傳培訓與教育處罰相結合，監督檢查與指導幫扶相結合，不斷提高基層醫療機構醫療水平和服務能力。

3.各鄉鎮衛生院要充分發揮核心管理職能，健全鄉村一體化管理網絡，縣醫院和縣疾控中心要發揮農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭管理作用；社區衛生服務中心要做好城市基層醫療機構管理服務；公立醫院要充分發揮在技術指導、人員培訓等方面的支持作用，進一步規范基層醫療機構醫療行為，提高醫療質量，保證醫療安全。

4.縣級衛生行政部門將通過熱線電話、滿意度調查及第三方評價等方式，及時受理和解決人民群眾反映的問題；對群眾舉報投訴線索要認真查處。

（四）加強教育培訓，營造輿論氛

圍

1.各單位要加強醫務人員業務能力培訓和醫德醫風教育。根據實際情況，針對不同對象，制定有針對性的教育培訓方案，落實培訓考核和醫師定期考核制度，逐步完善醫務人員執業檔案。

2.各單位要圍繞集中整頓工作主題，營造良好的集中整頓輿論氛圍。利用網絡、報刊、廣播、電視等公共媒介，做好宣傳工作。及時報道各單位的做法、經驗和典型，樹立和推廣行業標桿。

第二篇：基層醫療機構整頓自查報告

基層醫療機構集中整頓工作自查報告

根據《市衛生局關于轉發開展2013年基層醫療機構集中整頓工作督導檢查的通知》的文件精神，我院組織相關人員進行了一次自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：

一、領導重視，認真組織

我院召開了醫療機構整頓工作會議，對自查工作進行嚴密部署。嚴格按照《國家衛生計生委辦公廳關于開展2013年基層醫療機構集中整頓工作督導檢查的通知》（國衛辦醫函[2013]91號）文件內容，進行了一次的自查自糾工作。

二、自查情況

（一）復核清理工作情況：我院的科室、人員、設備等均達到基層醫療機構基本標準，無超出診療科目范圍執業、醫療機構發布醫療廣告情況等。

（二）醫務人員規范執業情況：我院在崗人數**人，其中醫生**人，護士**人，其他**人。從未超范圍開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，并在相關科室前設立了監督欄對外公開。

（三）醫療機構信息錄入：我院按照上級主管部門要求，完整地將基層醫療機構相關信息錄入“國家基層醫療機構電子信息檔案系統”。

（四）院內感染管理情況：成立有院內感染管理領導小組，經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，認真落實一次性醫療用品、消毒劑、消毒器械等進貨驗收登記制度和使用管理制度。定期對手術室、產房、消毒供應室及注射室進行監測，以及醫療器械的清洗、消毒、滅菌等環節的管理。

三、存在不足

（一）受編制及人員經費所限，工作人員普遍配備過少工作量較大，外出進修的機會不多，知識更新的周期長，影響了服務水平向更高層次提高。

（二）個別醫護人員無菌觀念不夠，未能做好消毒隔離及自我防護工作。

****人民醫院

2013年8月5日

第三篇：基層醫療機構整頓自查報告

基層醫療機構整頓自查報告范文

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，臨城街道社區衛生服務中心按照《醫療機構管理條例實施細則》、《薛城區xx年年基層醫療機構集中整頓實施方案》組織相關人員進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：

一、領導重視，認真組織

我們召開了醫療機構整頓工作會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格按照《醫療機構管理條例實施細則》、《薛城區基層醫療機構集中整頓實施方案》進行了認真細致的自查自糾工作。

二、自查基本情況

(一)機構自查情況：

臨城街道社區衛生服務中心是薛城區中醫院延伸舉辦的城市社區衛生服務機構，轄4個社區衛生服務站、5個行政村衛生室，服務臨城街道10萬城鄉居民。所有機構均按要求辦理了《醫療機構執業許可證》，并按規定的范圍開展執業活動。

(二)人員自查情況：

臨城街道社區衛生服務中心現有工作人員76人，副主任醫師1名，主治醫師7名，執業醫師12名(含助理醫師)，主管護師6名，護師24名。我院從未多范圍注冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》;從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立了監督欄對外公開。

(三)重視醫療安全，提高服務質量：

按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案;定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。參照病歷管理規定，完善門診登記制度，規范門診登記。加強處方的管理與使用，建立處方點評制度，開展處方點評工作，規范抗生素、激素等藥品的使用。

(四)院內交叉感染管理情況：

成立有院內交叉感染管理領導小組，經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。

(五)固體醫療廢物處理情況：

對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。

(六)一次性使用醫療用品處理情況：

所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

第四篇：2013基層醫療機構整頓自查報告

醫療機構自查報告

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，保障醫療安全，********醫院按照《****區2013年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》組織相關人員進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：

一、領導重視，認真組織

我們召開了醫療機構整頓工作會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格按照《****區2013年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》進行了認真細致的自查自糾工作。

二、自查基本情況

（一）機構自查情況：********醫院是********舉辦的衛生服務機構，為********提供社區醫療服務。我院已經按要求辦理了《醫療機構執業許可證》，并按規定的范圍開展執業活動。

（二）人員自查情況：我院現有工作人員16人，主治醫師1名，執業醫師9名（含助理醫師），護師2名，護士1名，藥師1名。我院從未多范圍注冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動。

（三）重視醫療安全，提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方

案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任

制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高

服務水平。參照病歷管理規定，完善門診登記制度，規范門

診登記。

（四）院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理

領導小組，經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫

療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案

等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等

進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。

（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分

類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行

了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”。

（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫

療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有

專用防護設施設備。

（七）疫情管理報告情況：我院建立了嚴格的疫情管理及

上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情報告每月開展自

查，無漏報或遲報情況發生。

（八）藥品管理自查情況：我院全部使用國家基本藥物，藥品供應由正規醫藥批發公司采購配發，全部零差率銷售，從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

（一）、由于資金投入不足，有些醫療設備未能配備或

得不到及時維護與更新，阻礙了相關業務的深入開展，發展的后勁不足。

（二）、受人員以及經費所限，工作人員普遍配備過少

工作量較大，外出進修的機會不多，知識更新的周期長，影

響了服務水平向更高層次提高。

（三）、部分醫護人員無菌觀念淡薄，不能做好消毒隔離及自

我防護工作。

（四）、需要加強處方的管理與使用，建立處方點評制度，開

展處方點評工作。規范抗生素、激素等藥品的使用，建立抗生素分級管理制度。

（五）、對醫院執業活動的標準化、規范化認識學習不

足，院內監督檢查還不是很到位，相關規章制度不健全或執

行不力。

我院以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導

下，認真貫徹落實《****區2013年基層醫療機構集中整頓

工作實施方案》會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，按時

完成了整改工作，現申請予以現場審核。

********醫院

2013年5月8日

第五篇：基層醫療機構整頓自查報告

醫療機構自查報告

為了提高醫療服務質量和技術服務水平，臨城街道社區衛生服務中心按照《醫療機構管理條例實施細則》、《薛城區2013年基層醫療機構集中整頓實施方案》組織相關人員進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：

一、領導重視，認真組織

我們召開了醫療機構整頓工作會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格按照《醫療機構管理條例實施細則》、《薛城區基層醫療機構集中整頓實施方案》進行了認真細致的自查自糾工作。

二、自查基本情況

（一）機構自查情況：臨城街道社區衛生服務中心是薛城區中醫院延伸舉辦的城市社區衛生服務機構，轄4個社區衛生服務站、5個行政村衛生室，服務臨城街道10萬城鄉居民。所有機構均按要求辦理了《醫療機構執業許可證》，并按規定的范圍開展執業活動。

（二）人員自查情況：臨城街道社區衛生服務中心現有工作人員76人，副主任醫師1名，主治醫師7名，執業醫師12名（含助理醫師），主管護師6名，護師24名。我院從未多范圍注冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用

未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立了監督欄對外公開。

（三）重視醫療安全，提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。參照病歷管理規定，完善門診登記制度，規范門診登記。加強處方的管理與使用，建立處方點評制度，開展處方點評工作，規范抗生素、激素等藥品的使用。

（四）院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。

（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。

（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

（七）疫情管理報告情況：臨城街道社區衛生服務中心建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規范，疫情報告每月開展自查，無漏報或遲報情況發生。

（八）藥品管理自查情況：臨城街道社區衛生服務中心全部使用國家基本藥物，所轄服務站和衛生室藥品供應由社區中心統一網上采購配發，全部零差率銷售，從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

（一）、由于政府投入不足，有些醫療設備未能配備或

得不到及時維護與更新，阻礙了相關業務的深入開展，發展的后勁不足。

（二）、受編制及人員經費所限，工作人員普遍配備過

少工作量較大，外出進修的機會不多，知識更新的周期長，影響了服務水平向更高層次提高。

（三）、臨城街道社區衛生服務中心及所轄的衛生服務

站、村衛生室業務用房均為租賃，面積相對較小，除中心、福泉外均未能做到診斷室與治療室、輸液室分開，輸液室亦不能做到分區管理。

（四）、為配合公共衛生工作中心設立了口腔科，需要增

加相應的診療科目。

（五）、臨城街道轄區除北城、古井村衛生室達到了標準化衛生

室的要求，北

二、張橋、西丁均未達到要求，東丁、繩橋、挪莊尚屬空白村，新建的臨山公寓、永泰花園、燕山社區亦無相應的社區衛生服務站。

（六）、部分醫護人員無菌觀念淡薄，不能做好消毒隔離及自

我防護工作。

臨城街道社區衛生服務中心一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實《薛城區2013年基層醫療機構集中整頓實施方案》會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

臨城街道社區衛生服務中心

2013年5月9日