第一篇：具體案例為您分析戶外運動保險的理賠缺憾

具體案例為您分析戶外運動保險的理賠缺憾

隨著經濟的發展，人們娛樂的方式也越來越多。其中，戶外運動旅游就受到很多人的喜愛。但在戶外運動時，總有一些意外狀況出現，為很多戶外運動愛好者帶來了苦惱。為了解決這些苦惱，很多人都會在外出前為自己購買戶外運動保險。然而，在投保時若不仔細甄選，就會帶來新的麻煩。那么，購買戶外運動保險需要注意哪些問題呢？小編帶您通過案例一起分析。

戶外運動保險不賠猝死

今年3月4日，白金帶領一批驢友徒步穿越惠州與深圳交界處的山脊線路“三水線”時，一名叫宋松的驢友不幸中暑身亡。因為每位驢友都購買了某保險公司新推出的“為驢友量身打造的”登山戶外運動專項保險，按所購保險的類別，驢友們都以為宋松的父母可以獲得10萬元賠償。但是，宋松火化已一個星期了，宋松的父母家人卻沒有拿到賠償金。法醫開出死亡證明書中的死亡原因是：“符合猝死”。保險公司說：“猝死，不在理賠范圍。”

保險公司的解釋讓關注此事的驢友們難以接受，他們認為這是保險公司找拒絕賠償的借口，大家忿忿不平。白金困惑地說：“從宋松暈倒到最后停止呼吸，前后大約90分鐘，這能算猝死嗎？”

對此，龍崗公安分局刑警支隊法醫何警官做了耐心的解答，并希望通過媒體給關注此事的驢友作個說明。何警官說：“登山中暑身亡，無論對于當事人還是對于其家人確實是一個意外，但這個意外并不屬于法醫定義上的意外傷害。法醫學對猝死的定義是：由潛在的疾病或功能性障礙導致的突然的意外死亡。”何警官舉例說，比如情緒過于激動、氣溫過冷過熱或暴飲暴食等都可能誘發猝死。按國際標準，猝死可能是在幾十秒鐘之內、也可能在24小時之內發生。

冷靜下來的驢友們上網搜索了很多有關運動猝死的案件。根據有關資料，無論是國內還是國外，凡因為“猝死”的意外傷害險都未獲得賠償，訴諸法律的也不見有獲勝的先例。

戶外運動保險不賠高原反應

去年10月，69歲的廣東退休教師鄒欽在去九寨溝旅游途中，因高原反應導致突發腦栓塞，搶救無效死亡。一年后，他的妻兒與保險公司就“高原反應”是否屬于“意外事故”產生了激烈爭論，并索賠12萬。

購買了意外險，為何卻得不到經濟賠償？“因為高原反應不屬于意外事故的范疇！”保險公司的代理律師表示，保險公司對意外下的定義是：“外來的、突發的、非疾病性的、非本人意愿的事件”。旅游景點海拔很高，會有高原反應，參團之前游客自己應該有防范措施。所以高原缺氧只是外界條件，是可以預知的，并非意外。律師說，鄒老師是因為高原反應誘發其他疾病而導致死亡，也就是說，不是高原反應直接造成的死亡，屬于間接因素，所以按照保險賠付“近因原則”，保險公司不予理賠。

調查發現，游客高原反應引發傷病是否屬于意外卻成為各家保險公司與投保人爭執的焦點。據成都某財險公司資深人士藍先生介紹，30%的游客進入高原都會產生高原反應，只是輕重程度不同，鄒老師的案例比較罕見。在高原地區意外摔傷，各保險公司一般都給予賠付，但高原反應引起的疾病或死亡，屬于重疾險的理賠范圍，旅游意外險一般不予理賠。

戶外旅游保險應選擇合適的保險產品

某市的小陳是一位戶外運動愛好者，他不僅有許多同樣喜愛戶外運動的朋友，還經常和大家一起參加各種戶外運動，如攀巖、探險什么的。由于戶外運動具有的危險性，小陳投保了一款意外險保險產品。去年11月，他和朋友們到某地探險時，不小心從山上摔下來受了傷，到醫療治療時花了三千多元。病愈出院后，小陳去保險公司進行戶外旅游保險理賠的時候，卻由于投保的一般意外險保險產品保障范圍不包括高風險運動保險，因而他所受到的損失沒有得到賠償。

在上述的幾個案例中我們可以發現，購買戶外運動保險是對外出旅游的安全保障。但是廣大消費者在購買保險時應注意的是，需要針對自己的旅游條件選擇合適的產品，同時要認真審核保險產品的各項條款，以免發生意外時不能及時獲得保險公司的賠付。

第二篇：保險理賠案例

1一女子駕車發生事故，卻因故未向保險公司索賠，事后為騙得賠償，竟又讓人駕車故意撞在樹上，再次制造事故現場，不料被民警識破。

7月6日11點左右，張家港長江路天臺路口發生一起小車撞樹事故。民警迅速趕赴事故現場，看到一輛奧迪轎車右側車頭頂在路邊的一棵樹上，右大燈、右側保險杠損壞，右前輪爆裂。一名名叫姚某的年輕女子走到民警跟前，自稱是駕駛員，因開車大意沒把握住方向，故而不慎撞到了樹上。“一般這種情況下不會發生爆胎啊。”民警覺得事有蹊蹺，隨即調出了現場監控錄像。果然，監控畫面顯示該車從一個小巷中慢慢駛出時，右大燈和保險杠已明顯損壞，只見該車輕輕在樹上磕了一下，隨即一名男子打開駕駛室的門鉆了出來。

在鐵證面前，姚某羞愧地低下了頭：原來，23歲的姚某來自濱海縣，目前在張家港市開了家飯店，前幾日她駕車時出了一場單方事故，將車子撞損，當場卻沒有報警，也沒有聯系保險公司，事后，姚某想到要花錢去維修，卻又心疼起來，于是喊來一名飯店員工，合演了一出撞樹騙保的鬧劇。而當民警詢問為何之前發生事故時不及時報警，姚某卻連連表示不方便透露。目前，此案當地派出所正在進一步處理中。

2今年2月，張某駕駛一輛帕薩特轎車在滬寧高速上發生追尾事故，在汽車修理廠初步定損后，更換保險杠、玻璃、重新噴漆等項目，估計維修費用在8000元左右。保險公司兩名理賠員接到報案來到修理廠定損，張某和修理廠老板本是朋友關系，通過夸大損失、偽造照片等手段，最終將維修費用定為25000元。

這不過是許多案例中的一例———車險騙賠正蠶食著本已微薄的車險利潤。目前，滬上車險的賠付率平均在55%左右，而諸如象上述騙賠案例所說的夸大損失更是屢見不鮮。有業內人士直言不諱地指出：將近四分之一的車險理賠款緣于騙賠。

為騙賠埋冤枉單

“車主自造單車事故，汽修廠‘變幻’道具車，4S店以次充好。”業內人士這樣形容車險騙賠的花樣。相比于個人的騙賠行為，修理廠的“大手筆”無疑殺傷力更大。太平洋(601099行情,股吧)產險上海分公司保險調查人辦公室主任王慈榮表示，一般對于車主個人的調查涉及很少，這類情況最多就是偽造交警部門公章、代駕他人車輛或者自造單車事故等，涉及金額不大，而且多在2周內就能核實。

裝配工小趙向記者敘述他在一家修配廠打工時的經歷；“一次，一輛奧迪車來修，看樣子車主和老板很熟。他們談了一會兒，車主離開了，老板轉身就讓我把奧迪車的保險杠和大燈拆下來，找來兩個壞燈和一套壞的保險杠換上。原來廠里有輛舊奔馳，是專門用來做假事故用的。當天半夜，老板就找人把兩輛車開了出去，聽說是在一個橋洞里撞了一下。”其他如用膠帶制造劃痕，用打蠟制造擦痕在汽修廠更是司空見慣。

人保財險上海分公司某車險理賠員表示，很多時候定損是在修理廠進行的，而修理廠出于自身的利益考慮，將車輛的損失程度夸大一些，將能修好的零部件換成新的，將低價的零部件報成高價的??種種手段可謂屢見不鮮。在修理廠的如此“配合”下，車主往往能輕易得到超出實際金額的發票，最終保險公司埋下冤枉單。

調查難度加大

雖然對于騙賠的手法略知一二，但保險公司仍坦言，查勘和核賠工作的難度非常大。王慈榮表示，由于保險公司調查工作的成本比較高，案例發生的隨意性較強，再加上各保險公司之間信息資源的閉塞，除非有人舉報，要想大量查處騙賠案件，確實存在著一定的困難。

況且保險公司都沒有偵查權，理賠部門的調查工作往往還需要社會相關部門的支持與協作，如檢察院、法院、公安機關、醫院等。但是在具體調查核賠的過程中，并不是所有的相關部門都支持保險公司的工作。

如今，服務日益被各家保險公司所強調，理賠速度已成為客戶衡量保險公司服務質量的指標之一。“24小時取賠款”等快速理賠的做法在方便客戶的同時，也大大增加了保險公司的經營風險。保險公司在理賠中發現可疑的單證后，往往需要一段時間加以調查取證，這段耽擱的時間在某些時候往往被視為“承保、理賠兩副面孔”的尷尬佐證。

查勘力量薄弱

保險公司往往不能第一時間趕赴現場作詳盡的查勘，這給了騙賠者可乘之機。事實上，保險公司的理賠人員如能及時趕赴現場進行查勘，結合案情對現場進行了解，往往就能對事故原因、保險責任以及事故損失等掌握第一手材料，從而避免被投保人自己出具的種種單證牽著鼻子走。然而，在車險走規模擴張的道路上，保險公司暴露出來的查勘定損人員不到位等服務欠缺已經使公司自身嘗到惡果。

由于業務量龐大、人員短缺，直接導致查勘定損員“倉促上陣”，業務素質基本功差。業內人士表示，如今車險查勘員的培訓期基本上是一周，在由老業務員帶著一周后便要獨立操作，其專業技能和分析能力很難保證。

人員的短缺也直接反映在查勘流程上。根據理賠原則，在處理賠案的過程中應雙人查勘，逐級審批。但在實際操作中，部分公司的少數機構出現了從出險到賠償整個理賠過程均系一個人經辦的現象，一人查勘，一人定損，一人核賠，出現漏洞或“貓膩”在所難免。

目前，平安財險和太平洋產險都對定損員的工作進行監督，通過崗位輪換、交流等方式，避免定損員與修配廠之間產生“默契”。平安財險要求事故車的損壞零配件必須由定損員帶回公司；太平洋產險則不定期進行數據分析，對定損金額時常高于平均水平的定損員進行特別監督。專家指出，擴張快、人員少導致后續服務跟不上的情況，必須引起保險公司的警惕和重視；保險公司還應特別強化培訓體系，提高查勘員的專業素質，在規模和效益兩端進行平衡

3青一男子酒后駕車發生交通事故，為了逃脫肇事責任和騙取保險公司保險賠償金，叫來朋友頂替，蒙過事故現場勘查人員領取了保險賠償金4萬余元。保險公司事后審理時發現端倪，遂向公安部門報案，張店警方接警后經過慎重偵查，掌握了這名男子為躲避責任騙取保險賠償金的犯罪事實，將其刑事拘留。

6月22日，張店警方接到某保險公司淄博分公司報案稱，2010年年底保險公司理賠了一起交通事故，共計賠償車主張某某4.1萬元，今年保險公司在審理這起保險理賠案時發現車主張某某涉嫌酒后駕車發生交通事故。張店公安分局民警立即奔赴高青事故發生地調查。

經查，2010年11月15日16：00許，張某某酒后駕駛一輛吉利轎車拉著朋友何某行至高青縣西一路寧家路口時，張某某操作不慎發生事故，其駕駛的轎車損毀嚴重。由于張某某是酒后駕車，發生車輛損毀保險公司不承擔理賠責任，為了騙領保險金，何某打電話叫來了朋友張某。張某到達事故現場后，張某某要求張某頂替他報案。3人蒙混過了保險公司勘查人員這一關。修復被損壞車輛后，從保險公司得到了4.1萬元保險賠償金。

張店警方掌握張某及張某某等人騙取保險賠償金的犯罪事實后，6月23日，將張某某抓獲，他對騙取保險賠償金的犯罪事實供認不諱，警方隨后將其刑事拘留。3個多月后的2011年1月10日下午，史鎖榮的車在江蘇省溧陽市上興鎮集鎮出險，當他向投保的保險公司——國壽財險溧陽支公司報案后定損金額839元。國壽財險齊齊哈爾中心支公司的一位夏先生表示，“除非有暫住證，公司明令禁止不可以跨省投保，而史鎖榮正是造了假。

史鎖榮，江蘇溧陽的一名普通農民。

2010年9月，史鎖榮花1500元找當地業務員姜某辦理了拖拉機交強險。

3個多月后的2011年1月10日下午，史鎖榮的車在江蘇省溧陽市上興鎮集鎮出險，當他向投保的保險公司——國壽財險溧陽支公司報案后定損金額839元。他交理賠資料時，溧陽支公司工作人員告訴他，他的保單不是溧陽的，而是國壽財險齊齊哈爾中心支公司的，要他將理賠資料寄到黑龍江去??

對方的話讓史鎖榮吃驚不小：自己人在江蘇，車險也找江蘇當地的保險代理人買的，怎么保單就變成了黑龍江的呢？

更讓史鎖榮驚奇的還在后面：就在他提交資料三個月后，他沒有等到國壽財險的賠款，卻等來了法院的傳票。國壽財險齊齊哈爾中心支公司在《民事起訴狀》中稱史鎖榮通過假暫住證和機動車合格證，騙取拖拉機交強險保單，請求判處交強險合同無效。

這一曲折的理賠案背后，到底發生了什么？

保單何來保險中介：到外地買的業內人士告訴記者，按照相關規定，投保人不受投保區域的限制，車主到任何地區的保險公司投保都是可以的，但是保險公司的展業行為則有地域限制，也就是說，如果黑龍江的保險公司到江蘇展業，則屬違規行為。那么，這張黑龍江的保險單又是怎樣跑到江蘇去的呢？

據史鎖榮講述，2010年9月，他將身份證、行駛證給了江蘇溧陽的保險代理人姜某，之后他就收到了一份拖拉機交強險保單，花費1500元錢。對此，史鎖榮的保險代理人姜某稱，她將史鎖榮的身份證和行駛證交給了宿遷中介李某，由于江蘇地區拖拉機很難買到交強險，所以中介公司會將拖拉機交強險業務給內蒙、黑龍江、湖南、湖北、廣東等地的中介公司去做，而史鎖榮的拖拉機交強險就是國壽財險齊齊哈爾中心支公司的，經辦人是該公司業務員于某。

國壽財險溧陽支公司相關人士證實，溧陽支公司沒有做過拖拉機交強險的業務，公司這邊有規定暫時還不能做變型拖拉機交強險業務。

國壽財險齊齊哈爾中心支公司理賠部經理孟慶宏稱，根據規定，保險公司不能拒保交強險，但由于當地買不了交強險，沒有交強險就不能年檢，史鎖榮就找中介，中介為了在齊齊哈爾這里辦理保險，提供了捏造的黑龍江省暫住的暫住證和車輛合格證。按照正常的程序，齊齊哈爾是不會承保外地的拖拉機交強險的。

遭起訴車主：未參與造假

2011年1月，史鎖榮的拖拉機與別人車輛發生碰撞，國壽財險定損839元，而這份保單的問題也開始暴露出來。

孟慶宏表示，史鎖榮的拖拉機出險后，公司在審核他的理賠資料時發現他提供的行駛證和駕駛證與投保時提供的資料不符，之后，通過調查，公司發現他用了假的暫住證和車輛合格證投保，騙取了拖拉機交強險的保單。

《每日經濟新聞》記者在國壽財險對史鎖榮的《民事起訴狀》中看到對事件的如下描述：

2010年，作為被告方的史鎖榮到原告方國壽財險辦理車輛保險，在保險公司詢問被告方住所地和車輛相關情況時，被告方拿出了假造的黑龍江省暫住的暫住證，稱雖是外省人卻在黑龍江省暫住，在原告方詢問其車輛相關情況時，被告稱是在2010年剛購買的新車，將在外省運營的舊車假冒新車捏造了新車合格證，向原告方遞交了假造的新車合格證，在原告處騙取了強制保險單。根據相關法律規定，國壽財險請求法院判決史鎖榮的交強險合同無效，并承擔相應的訴訟費用。

國壽財險齊齊哈爾中心支公司的一位夏先生表示，“除非有暫住證，公司明令禁止不可以跨省投保，而史鎖榮正是造了假。”

夏先生認為，史鎖榮在投保時存在三點問題：一是偽造暫住證和新車合格證，欺詐投保；

二、舊車按照新車投保；

三、明明是“營運車”說是“非營運車”。夏先生稱，按照投保時

提供的資料，保險公司對史鎖榮的車僅收取了560元保險費，而根據真實情況，按照該車的載重量、營運性質和舊車的情況，該車的實際保費應在4800元左右。夏先生表示，交強險不存在拒保，但客戶如果采取欺騙手段投保，保險公司則可以拒保。

對于保險公司方面的說法，史鎖榮表示，“暫住證和新車合格證不是我提供的，我也從未去過黑龍江，對此并不知情。”史鎖榮同時認為，“我是將行駛證和身份證給代理人去辦的，只要我的行駛證和身份證不是虛假的就行了，保險公司給我的保單不是虛假的，(保險公司)就應當按照保單上的條款理賠才是，保險公司怎么能找個借口，以保單是以虛假信息投保而拒絕理賠呢？”

保險代理人姜某表示，“我只提供了行駛證和身份證，至于假的暫住證和新車合格證怎么來的，我也不清楚。只有保單上的經辦人于某才知道。”姜某同時稱，去異地投保確實是不得以，她同時呼吁大家關注江蘇當地拖拉機交強險投保難的問題，“前年10月開始江蘇保險公司就很難買到拖拉機交強險，只能通過代理公司在外面買，如果溧陽當地能買到，誰愿意多花錢去外地買？”

“現在看來，是中介欺騙了我們，也騙了他們(史鎖榮)，我們公司起訴史鎖榮也沒有別的意思，就是起訴合同無效，”孟慶宏稱。

曲折騙保案凸顯部分險種尷尬境地

對于史鎖榮的遭遇，北京市中高盛律師事務所保險專業律師李濱告訴《每日經濟新聞》記者，交強險屬于法定強制險種，作為車輛的所有人或是管理人，其投保交強險時，并不存在被拒絕承保的可能性，因此，投保人不存在騙取交強險保單的行為。

從雙方的陳述來看，似乎在這一事件中都有點冤。

史鎖榮確實有點冤：因為按照規定，沒買交強險車輛不能上路，甚至不能年審；而當地保險公司卻不賣，找了中介，卻買了異地保單，甚至因欺騙投保被告上法庭??

當事一方的國壽財險也感到很冤：因為異地承保是根本不被允許的，如果早知道是異地保單，可能根本就不會賣，更何況，中介把營運車輛“整”成了非營運車輛，保費還差了一大截，保險公司豈不成了冤大頭??

保險業相關人士告訴 《每日經濟新聞》記者，交強險屬于強制投保險種，保險公司不得拒保，2009年以來，由于虧損嚴重，部分地區曾出現拒保摩托車、拖拉機交強險的現象，引來保監會關注，保監會為此多次下發文件要求各地保監局加強對拖拉機交強險的監管力度，各地保監局也紛紛下文，要求不得拒保和拖延承保摩托車、拖拉機交強險，“如果反映江蘇投保難的情況屬實，則拒保的保險公司屬于違規行為。”

上述保險業相關人士告訴 《每日經濟新聞》記者，在一些地區拖拉機交強險仍存在投保難的情況下，相信史鎖榮的遭遇絕非個案，通過史鎖榮被訴這一案例，希望引起相關部門的關注，對于保險公司的分支機構拒保、拖延承保拖拉機交強險方面的問題，應加強監督管理。

第三篇：農業保險理賠案例

農 業 保 險 合 同 案 例

院系：政法與公共管理學院

班級：2010級法學本科班

農業保險理賠案例

在農業生產過程中需要有所保障，轉嫁風險，分攤損失是農業保險基本保障范疇。考慮到各類險種的理賠是保險環節中最重要的一環，農業保險亦不例外。下面來以一則農業保險理賠案例為例來解釋說明農業保險理賠的相關知識。

2007年3月，河南省正陽縣農民張某，承包了村里的3座溫室大棚，承包期為3年，簽定了承包合同后，張某便準備與其農學院畢業的兒子一起培育果樹育苗，后經兒子提議應該給大棚上保險，父子倆便到當地的保險公司咨詢，并為自家的三座《農業溫室大棚保險》，同年劃七月駐馬店地區連降大雨并伴有雷雨大風，在7月28日的晚上，張家的三座大棚倒塌了兩個，導致了大棚內的育苗也都遭受了損失，倒塌后第二天張家向保險公司報了案，保險公司理賠人員經過對現場實地勘查后，確定為保險責任范圍內的，就通知張某等待保險公司的賠償結果就可以了，但是三天后保險公司卻向張某出具了拒賠通知書，原因是，保險公司向當地氣象部門了解到，當天的暴風風力未達到保險責任規定的8級以上，故由此造成的責任，保險公司不予以賠償。張某不服保險公司的說法，向當地法院提起訴訟。

理賠焦點

張某認為：張家投保的溫室大棚，在投保前已經對大棚的結構進行了詳細的說明，是完全符合保險要求的，雖然當天的風力未達到8級以上，可是大棚的倒塌并不是因為7月28日一天的原因所吹倒的，在整個七月份，正陽地區連續大雨大風，所以才導致了7月28日晚上大棚的倒塌，大棚倒塌后自己的損失也很大。

保險公司認為：在張某投保的保險合同上，已經詳細注明了，暴風、暴雨、暴雪等保險責任的相關說明。而保險公司也已經從氣象臺詳細了解到，在7月28日之前一個星期內，正陽地區的暴風風力都未達到8級以上，而張家大棚的倒塌很有可能是由于大棚的承載結構不標準造成的，因此保險公司對于此次事故不承擔保險責任。

相關法條 保險法

第十三條 投保人提出保險要求，經保險人同意承保，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發保險單或者其他保險憑證。保險單或者其他保險憑證應當載明當事人雙方約定的合同內容。當事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內容。

依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。農 業 保 險 條 例

第二條 本條例所稱農業保險，是指保險機構根據農業保險合同,對被保險人在種植業、林業、畜牧業和漁業生產中因保險標的遭受約定的自然災害、意外事故、疫病、疾病等保險事故所造成的財產損失，承擔賠償保險金責任的保險活動。

本條例所稱保險機構，是指保險公司以及依法設立的農業互助保險等保險組織。

第十條 農業保險可以由農民、農業生產經營組織自行投保，也可以由農業生產經營組織、村民委員會等單位組織農民投保。

由農業生產經營組織、村民委員會等單位組織農民投保的，保險機構應當在訂立農業保險合同時，制定投保清單，詳細列明被保險人的投保信息，并由被保險人簽字確認。保險機構應當將承保情況予以公示。

第十二條 保險機構接到發生保險事故的通知后，應當及時進行現場查勘，會同被保險人核定保險標的的受損情況。由農業生產經營組織、村民委員會等單位組織農民投保的，保險機構應當將查勘定損結果予以公示。

保險機構按照農業保險合同約定，可以采取抽樣方式或者其他方式核定保險標的的損失程度。采用抽樣方式核定損失程度的，應當符合有關部門規定的抽樣技術規范。

第十四條 保險機構應當在與被保險人達成賠償協議后10日內，將應賠償的保險金支付給被保險人。農業保險合同對賠償保險金的期限有約定的，保險機構應當按照約定履行賠償保險金義務。

第十五條 保險機構應當按照農業保險合同約定，根據核定的保險標的的損失程度足額支付應賠償的保險金。

任何單位和個人不得非法干預保險機構履行賠償保險金的義務，不得限制被保險人取得保險金的權利。

農業生產經營組織、村民委員會等單位組織農民投保的，理賠清單應當由被保險人簽字確認，保險機構應當將理賠結果予以公示。第十六條 本條例對農業保險合同未作規定的，參照適用《中華人民共和國保險法》中保險合同的有關規定。案件評析

根據案件事實和《農業保險條例》第二條可知本案是一起典型的農業保險糾紛案件，張家在投保前已經對所投保的大棚進行了詳細的描述、說明，而說明的內容與事實也完全吻合，說明投保人履行了如實告知義務，而保險公司在未對現場進行實際驗標后便承保了，表示張家投保的溫室大棚是完全符合保險要求的，根據《中華人民共和國保險法》第十三條“投保人提出保險要求，經保險人同意承保，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發保險單或者其他保險憑證。保險單或者其他保險憑證應當載明當事人雙方約定的合同內容。當事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內容。依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限”可知保險合同成立并生效。雖然7月28日當天的風力并未達到保險公司的標準，但是在整個七月份，正陽地區連降大雨并伴有雷雨大風，才導致這場事故，故保險公司主張的抗辯事由不成立，保險公司應按《保險條例》第十四條“保險機構應當在與被保險人達成賠償協議后10日內，將應賠償的保險金支付給被保險人。農業保險合同對賠償保險金的期限有約定的，保險機構應當按照約定履行賠償保險金義務。”的規定對張家的溫室大棚承擔賠償責任。

本案借鑒

1、通過此案例，我們可以看出在財產保險上，對于投保標的要求我們一定要做到嚴格、細致，在投保前我們要對所投保標的進行實際的查勘驗標的工作，以便我們能夠對所要承標的標地進行詳細了解、分析是否能承保，以防止出險后造成很多不必要的糾紛。

2、國家目前正在大力推動發展三農的工作，所以我們也要做好農村的政策性保險工作，在三農的問題上，國家在政策上是有一定的傾斜性的，所以我們今后在發展農業保險上，一定要認真細致的做好工作。

在農業保險出現理賠問題時，不要驚慌失措，投保人應按照規定的保險理賠流程來進行理賠。或必要時可向相關部門進行理賠知識咨詢，好讓理賠順利進行。

第四篇：十大保險理賠案例

2015十大人壽保險理賠案例

一、“6?1東方之星旅游客輪翻沉事故”理賠案

涉及險種：旅游意外險、年金保險、兩全保險、團體意外傷害保險

風險類型：意外風險

賠付金額：7家壽險公司共計賠付4440萬元

案件摘要：

2015年6月1日晚，“東方之星”號游輪在湖北荊州監利縣境內發生翻沉，事故造成442人遇難，獲悉客輪翻沉事件后，保險行業啟動重大突發事件應急預案響應程序，積極開展客戶信息查詢，安撫被保險人家屬，開通理賠綠色通道，簡化理賠手續，開展異地理賠、上門理賠等。在2015中國保險風險典型案例征集過程中共7家壽險公司報送了理賠案件。其中，太保壽險賠付合計3687萬元、中國人壽賠付546.31萬元、平安養老賠付170余萬元、人保健康賠付20萬元、光大永明賠付 10.5萬元、中郵保險賠付 5.42萬元、人保壽險賠付 2.39萬。上述7家壽險公司共賠付4440余萬元。

案件特點：該事件是由突發罕見的強對流天氣帶來的強風暴雨襲擊導致的特別重大災難性事件，社會影響大、公眾關注度高、涉及險種多，保險業積極配合各方面快速應對、克服困難、積極理賠。

專家點評：

在重大突發全體災難事件處理過程中，保險公司各項工作均做到了快速、及時、細致、周到，既做好了遇難家屬的安撫慰問，又在最大化地尊重家屬的訴求意愿的基礎上完成了理賠工作，體現了保險公司專業的理賠服務，也體現了重大事故面前主動承擔風險管理的社會責任，展現保險價值。

二、臺灣復興航空客機空難事故理賠案

涉及險種：旅游意外險、交通意外險

風險類型：航空意外風險

賠付金額：兩家壽險公司賠付1588.89萬元

案件摘要：

2015年2月4日臺灣復興航空ATR-72班機于上午近11時許在臺北市基隆河墜河失聯，空難事件共導致43人死亡，15人受傷。事故發生后，保險業迅速啟動快速反應機制，積極配合各有關部門跟蹤情況進展，及時開啟綠色服務通道。其中中國人壽積極為客戶家屬提供交通支持、協助客戶家屬辦理入臺手續，并對入臺家屬進行慰問，協助家屬處理在臺后續事宜。本次事故中國人壽賠付1346.39萬元;太保壽險賠付242.5萬元。

案件特點：該事件為重大突發意外空難事件。

專家點評：

目前外出旅游的人越來越多，旅游業成為新經濟增長的一個亮點。我國游客正朝散客化、個性化發展，越來越多的游客選擇自駕游、自由行等方式出游，旅游安全風險不斷增加。保險行業充分發揮保險的保障功能，在意外事故發生后，盡快啟動應急預案，積極配合政府部門做好家屬的安撫和善后工作，以實際行動兌現保險的承諾，積極履行保險社會責任。

三、湖南郴州大病保險理賠服務典型案例

涉及險種：大病醫療保險

風險類型：健康風險(醫療費用)

賠付金額：6700萬元

案件摘要：

湖南郴州市城鄉居民大病保險政策實施以來，均由中國人壽郴州分公司承辦，2015年為全市414萬人提供大病保險保障服務，其中新農合344萬人，城鎮居民70萬人。通過采取“直接結算”、“合署辦公”的模式，極大方便了百姓辦理大病醫療保險的報銷，患者出院時只需支付個人自付部分費用，避免了客戶在社保機構和保險公司之間周折往返。截止2016年2月，全市共計賠付1.5萬人次，賠付金額6700多萬元。當地大病醫療保險機制實施，有效緩解了因病致貧，因病返貧的現象。

案件特點：該案實現了商業保險與社會保險的無縫對接，便于醫保和大病的報賬;理賠時效做到極致，避免了社保和商保之間來回跑;“醫院直補”模式突破了傳統的先治病后賠付的模式。

專家點評：

大病保險涉及參保人員的切身利益，是國務院領導十分關心的一項重大民生工程和民心工程，保險業站在“講政治、顧大局、負責任”的高度，統籌規劃、精心組織，切實做好大病保險各項工作，努力做到讓政府放心，讓百姓滿意。本案例有力證明了，引入商業保險機制參與社會保障公共服務，有利于提高服務水平，方便參保民眾，為廣大參保人員提供便捷服務。

四、國內壽險個險最大單筆理賠案

涉及險種：萬能險、終身壽險和附加意外險

風險類型：意外身故風險

賠付金額：1524萬元

案件摘要：

2014年11月，張先生因外出時遭遇意外事故導致墜樓身故。接報案后平安人壽快速啟動調查前置程序，核實事故經過，堅持全心服務客戶的宗旨，未等客戶家屬提出理賠申請，迅速與家屬聯系，主動上門慰問及了解情況，收集客戶資料，及時解答客戶家屬的疑難問題，主動提供專業理賠服務，快速賠付1524萬元。

案件特點：該案件是2015年平安人壽最大單筆人身險賠付案件，同時也刷新了2015年國內個人壽險最高賠付紀錄。

專家點評：

近年來民眾保險意識日漸增強，全社會對保險的看法發生了巨大的變化。高額賠付對身故客戶家屬是悲愴中的撫慰，對普通大眾來說則是一次現實而深刻的提醒。風險面前人人平等，經濟能力寬裕的客戶更該匹配與自身經濟實力相符的充足保障，在風險來臨時才能最大限度發揮保險的保障功能。月有陰晴圓缺，人有旦夕禍福，這是誰也無法控制的，保險正是意外來臨時能夠提供保障的有力后盾，為千千萬萬的家庭提供經濟支撐和精神慰藉。

五、《人身保險傷殘評定標準》實施后最大傷殘理賠案

涉及險種：個人意外傷害保險

風險類型：意外傷殘風險

賠付金額：302.4萬元

案件摘要：

2014年12月15日，客戶李某被貨車意外碾壓右腿，進行了右大腿膝關節以上截肢術，接到客戶報案后理賠人員第一時間趕到醫院安撫慰問客戶及家屬，立即展開事故調查與核實，理賠人員第一時間主動陪同客戶完成傷殘等級鑒定。由于李先生出行不便，理賠人員主動上門理賠，5個工作日將302.4萬元賠款送到客戶手中。

案件特點： 該案是新版《人身保險傷殘評定標準》實施后，保險行業最大額傷殘賠付案。

專家點評：

作為商業保險領域人身保險傷殘評定標準的行業標準，《人身保險傷殘評定標準》發布和推廣是國內意外傷害保險產品發展進程中的一次重要改革和創新，新標準在傷殘分類、殘情條目以及保障覆蓋范圍上均處于世界同業標準的先進水平。本案例有力說明，新標準實施有利于進一步增加保險行業意外險產品的保障功能，擴大意外傷殘保障范圍，切實提升保險消費者的保障權益和滿意度。

六、保險服務小微貸款保障金融安全理賠案

涉及險種：安貸寶意外傷害保險

風險類型：駕乘交通意外風險

賠付金額：460萬元

案件摘要：

2015年10月12日，余女士在四川金川縣乘坐車輛發生車禍致當場身故。太保壽險接到報案后第一時間奔赴事發地，了解事發經過，向交警、公安、醫院等機構取證核實;與受益人信用社電話聯系核實投保情況，告知受益人辦理理賠所需資料。經審核，事故責任明確，理賠資料齊全，快速賠付受益人信用社支付保險金460萬元。

案件特點：本案險種是專為在信用社或銀行申請各種短期貸款借款人量身開發的保險產品，對于保障金融安全發揮積極作用。

專家點評：

案例反映了保險在服務“三農”，服務于廣大中、小微企業方面發揮的積極作用，通過專業保險保障，實現了貸款客戶有保障，銀行資金得安全，政府監管能放心的“三贏”局面。

七、白血病客戶500萬元大額理賠案

涉及險種：重大疾病

風險類型：疾病風險

賠付金額：500萬元

案件摘要：

2015年7月李先生經醫院檢查確診罹患了急性淋巴細胞性白血病。接到報案后，泰康人壽高度重視，立即組建專案小組，啟動重大疾病提前給付及理賠服務;專案小組前往醫院進行客戶慰問探視，告知理賠申請的相關流程等事項，考慮到客戶患病昏迷，妻子懷孕，父母年紀已大，泰康人壽安排經驗豐富理賠人員提供貼心理賠服務，并多方了解白血病治療方案和就醫途徑，給予家屬就診方面的指導，協助客戶家屬搜集理賠相關資料，并完成500萬元保險理賠。

案件特點：在高額重大疾病理賠案件面前，保險公司不單為客戶提供專業化的理賠服務，還為客戶提供額外的增值性、人性化的服務。

專家點評：

保險不是可有可無的東西，而是真真切切的一份保障。惡性腫瘤目前為人類健康的較大威脅，抵御重大疾病的侵襲，需要未雨綢繆，提前規劃，所以說，保險不是奢侈品，而是生活的必需品。

八、35分鐘快速賠付90萬元重疾理賠案

涉及險種：重大疾病

風險類型: 疾病風險

賠付金額：90萬元

案件摘要：

2015年11月12日，鄭女士被確診患子宮低分化癌，醫院出具了《病理學診斷書》。案件符合平安人壽“重疾先賠”主動服務要求，2015年11月13日平安人壽工作人員帶著鮮花火速趕到醫院探視，使用移動APP終端受理理賠材料，并開啟理賠綠色通道，僅僅35分鐘就審核通過，客戶獲得90萬元重疾理賠金。

案件特點：“重疾先賠”，35分鐘90萬元快速理賠。

專家點評：

近年來，民眾的保險意識逐漸加強，一方面得益于宣傳教育，另一方面也是國內保險產品越來越成熟的結果。保險公司的理賠速度與態度，理賠手續的繁簡都是影響民眾消費保險的重要因素。當然，多種類多層次覆蓋全面的保險產品也是整個社會對保險市場的期望。

九、“情系海峽”，臺胞客戶疾病身故百萬理賠案

涉及險種：兩全保險

風險類型：疾病身故

賠付金額：106.5萬元

案件摘要：

在內地工作的臺灣客戶廖女士2011年為自己投保了兩全保險。2013年8月12日，返回臺灣的廖女士因疾病身故。接報案后，人保壽險積極聯系客戶家屬，告知所需全部理賠材料。同時人保壽險積極與上海的公證協會及臺辦等機構聯系，了解相關理賠證明材料，以及被保險人的法定繼承人的身份及關系證明在臺灣辦理進展證。理賠人員主動通過郵件，電話等多種聯絡方式持續與客戶溝通，保證了106.5萬元的理賠款順利完成。

案件特點：這是一個異地理賠案例，法律條款有很大差異，實現跨地理賠為行業積累了寶貴經驗。

專家點評：

隨著兩岸往來日益密切，兩岸民眾交流也越來越多，發生意外事故情況也越來越多，本案中保險公司通過積極主動的理賠服務，在發生意外事故之后，為臺灣客戶提供及時理賠服務和法律支持，保證客戶利益，兌現保險保障。

十、上海交警執法時遇交通意外身故理賠案

涉及險種：兩全保險

風險類型： 交通意外身故、職業風險

賠付金額： 35萬元

案件摘要：

2015年3月11日17時26分許,上海市公安局閔行分局交通警察支隊民警茆某某在吳中路虹許路路口處理一起機動車交通違法行為時遭遇突發意外，經醫院搶救無效,不幸因公殉職。獲悉事件后，交銀康聯人壽主動核查投保信息，確認茆某某為公司客戶，便立刻啟動理賠綠色通道，于3月13日將35萬元理賠款送到了客戶妻子手中。一方面為其家人送去一份溫暖和慰藉，另一方面也在一定程度上減輕其家庭經濟壓力，護佑被保險人妻子和腹中寶寶。

案件特點：交通警察指揮交通發生意外交通事故的因公殉職。

專家點評：

公安交警是公共交通安全守護使者，公安交警人員在執行交通安全公務時，面臨多樣化的復雜意外風險，意外交通事故發生較多，日常工作處在高危環境中。保險公司勇于承保、周到服務贏得了政府公安部門的認可，也體現了保險公司高度關注公安干警群體，積極履行社會責任的擔當。

十大人壽保險理賠糾紛案例

1、被保險人意外死亡，保險人不得以提供證明和資料不足等為由拒賠

2014年，被保險人王某死亡，第二天上午即被土葬。隨后，當地村委會、派出所出具相關死亡證明。而保險公司認為，因王某死亡后沒有進行尸檢就土葬，導致現在死亡原因不明，以不構成賠償條件為依據拒賠。

法院認為，保險人不得以保險相對人提供證明和資料不足以確認保險事故的性質、原因等為由拒賠。被保險人因突發性意外事件導致傷亡，當務之急是考慮生命健康權益，而非取得何種證明資料。最終判決保險公司給付王某親屬保險金三十萬元。

2、保險公司未履行保險條款和提示說明義務免責條款無效

周某機動車在保險期間，被他人的起重機砸壞。保險公司認為周某報案的時間已經超過保險合同約定的48小時，故不承擔賠償責任。經查，某保險公司未能提供證據證明其將保險條款向周某送達，亦未能證明其就責任免除條款向周某進行過提示說明。

法院認為，保險公司未履行送達保險條款和提示、說明義務，則保險合同中免除保險人責任的條款將不產生法律效力，保險公司也因此會承擔相應的保險賠償責任。

3、合理維修費用保險公司不能拒賠

田某為其所有的汽車投保了車輛損失險。2014年5月16日，被保險車輛與大貨車相撞。事故發生后，保險公司對被保險車輛給出的定損金額為63349.95元。隨后被保險車輛被送至某汽車維修中心進行維修，產生維修費105495元。雙方為車輛維修費用產生爭議。

法院認為，定損金額并非認定維修費用的唯一依據。雙方當事人一旦就維修費用產生爭議，可通過鑒定的方式確定維修費用的合理性。如鑒定結論認定維修費用合理，則保險公司不能拒賠。

4、非保險專業術語產生歧義應作出有利于投保人的解釋

姬某的被保險車輛被剮蹭后到修理點維修，將車停放在該修理點門前空地后，將車鑰匙交給修理點人員，被保險車輛于當晚丟失。保險公司以保險事故發生在“修理期間”為由，不承擔賠償責任。

法院認為，保險人對保險合同格式條款中的非保險專業術語所作的解釋應具有確定性，如有歧義且產生兩種以上合理解釋，應作出有利于投保人、被保險人或者受益人的解釋。保險條款實際上是對“修理期間”設定了二個條件，車輛進入修理廠和辦理完交車手續。本案中，車輛停放位置屬于社會公共區域，不屬于該免責條款約定的范疇，保險公司應承擔賠償責任。

5、違反禁止性規定保險公司不擔責

田某在保險期間駕車與他車相撞，車輛受損，田某本人全責。田某就事故產生的損失向保險公司請求理賠。保險公司以駕駛人的駕駛證有效期已屆滿，沒有驗本換證出交通事故，造成損害拒絕賠償。

法院認為，保險人將法律、行政法規中的禁止性規定作為免責事由，只需盡到提示義務，無需進行解釋說明。投保人、被保險人或者受益人以保險公司未盡到解釋說明義務進行抗辯的，法院不應支持。

6、投保單與保險單不一致以投保單為準

焦某的投保車輛在行駛過程中，車廂升起并與人行過街天橋相撞。保險公司出具的保險單中特別約定條款中有“保險車輛在車廂舉升狀態下行駛、操作造成的一切損失和費用，保險公司不承擔賠償責任”。而投保單中，特別約定欄為空白。

法院認為，投保單與保險單或者其他保險憑證不一致的，以投保單為準。但不一致的情形系經保險人說明并經投保人同意的，以投保人簽收的保險單或者其他保險憑證載明的內容為準。

7、網頁投保聲明免責條款有效

消費者陳某用網絡方式購買了一份旅行意外傷害保險。2014年1月22日，陳某在自家樓下公園玩滑板摔傷要求保險人賠償，保險人以并非旅行期間受到意外傷害而拒絕賠償。

法院認為，通過網絡、電話等方式訂立的保險合同，保險公司可以通過網頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明。投保人和被保險人表示同意的，該免責條款有效。陳某在電子投保過程中，有被要求必須閱讀相應保險條款，還有“如不同意以上投保聲明，將無法繼續投保”的提示，故法院駁回陳某的訴訟請求。

8、投保人未履行告知義務保險公司擔責

2013年6月，馮某作為投保人以田某為被保險人在某保險公司投保。8月，田某住院，診斷為“酒精性肝硬化……慢性肝衰竭”。后經了解，投保人隱瞞了田某“飲酒20余年，每天1斤白酒”。保險公司作出解除合同并退還部分保險費的決定。

法院認為，投保人因重大過失未履行如實告知義務，且該告知內容屬于足以影響保險人“是否同意承保或者提高保險費率”等情形的，保險人依法享有保險合同的解除權，不承擔賠償或者給付保險金的責任。

9、保險公司有代位求償權

侯某的被保險車輛在小區地下車庫停放時，因旁邊一輛凱越轎車起火而引起燃燒，導致該車右側車身受火烤損害。后經核查，起火原因為凱越轎車上方的地庫指示燈箱電器發生線路故障。保險公司在賠償侯某損失后向物業公司主張支付賠償款。

法院認為，消費者在發生保險事故后，可以通過向保險公司理賠快速獲得賠償金，同時保存相對完整的事故證據，由保險公司代位追償。物業公司未盡安全保障義務導致火災，保險公司承擔支付賠償金后，有權向未盡安全保障義務的物業公司進行追償。

10、改變車輛使用性質保險公司不擔責

某公司為其機動車輛在保險公司投保，保險單載明保險車輛使用性質為“非營業貨車”。司機張某駕駛被保險車輛為他人運送貨物(收取運費350元)，途中發生追尾事故。保險公司拒絕賠償。

法院認為，保險標的為非營運車輛，如果被保險人在保險期間從事營業運輸導致保險車輛的危險程度顯著增加，被保險人應將保險標的危險程度顯著增加的情形及時告知保險人，被保險人未履行該通知義務的，對于因保險標的危險程度顯著增加而發生的保險事故，保險人不承擔賠償保險金的責任。

第五篇：保險理賠問題分析

略談保險理賠存在的問題及分析

保險理賠既是保險業務處理程序的最后環節，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經濟補償和社會管理職能的具體體現，是驗證保險公司業務質量和服務質量最重要的環節，通過處理理賠糾紛可以發現保險公司在業務承保這個“進口”和后續服務中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現場勘查(包括查看出險地點、時間，查明出險原因，了解保險標的受損情況)——責任審核(包括審核保險事故是否發生在保險標的上，是否發生在保單載明的地點，是否發生在保險合同的有效期限內，要求賠償的人是否有權提出要求，保險事故發生的結果是否可以構成要求賠償的條件等)——損失核算(包括保險標的實際損失和發生的一些直接費用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險理賠工作一般應堅持“主動、迅速、準確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應主動深入現場開展理賠工作;所謂迅速，是指保險人應按法律規定的時間，及時賠付，不拖延;所謂準確，是指計算賠付金額應力求準確，不惜賠，也不濫賠;所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實事求是的作風，具體情況具體分析，既符合保險條款的規定，又符合實際情況。然而我國保險公司的理賠服務卻還遠遠達不到以上要求，“理賠難”的現象比較普遍。

一、我國保險理賠低效率的表現

(一)現場勘查難。保險公司有關理賠的規章制度要求第一現場勘查率力爭達100%，而實際工作中卻達不到70%.雖然，保險條款和索賠須知明確要求，發生保險責任范圍內的災害事故，要在第一時間通知保險公司。可實際上，由于缺乏法律層面的理賠規定，加 1

之執法人員的職業素質和事故當事人的不良動機，使保險理賠的責任判定和實際損失的認定，充滿了不確定因素。

(二)調查取證難。為了準確認定責任損失，防止騙保現象的發生，保險公司一般都會制定嚴謹的理賠程序，依據氣象、水文、公檢法等代表國家權威部門或關聯單位出具的相關證明，作為理賠處理的重要或唯一證據。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負責任的亂出證明。對權力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險理賠的專業技術咨詢鑒定系統缺失，常常引發理賠爭議。二是業內信息披露系統缺失，業內外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險公司防不勝防。三是詢報價系統失真，市場信息的權威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險從業人員的職業道德缺失，里外勾結，共同謀利的現象不斷發生，利用了保險公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

(四)依法經營難。現行保險理賠實際運行效果并不理想。有些保險公司為了短期的利潤而對投保人或被保險人的索賠要求故意進行壓賠、限賠或拖賠;而一些保險公司則為了占領市場，擴大市場份額，一味遷就客戶進行通融賠付，以致濫賠;而面對保險欺詐，很多保險公司往往束手無策，以致騙賠猖獗。

二、社會環境影響理賠效率

(一)法制環境不健全。當前，保險業所運用的法律、法規或條例，有些條款已經難以適應新形勢的需要，盡管有些部門已經意識到問題的嚴重性，并正采取措施進行改進，但立法建設滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規并沒有出臺，舊法規是理賠的根據，出現了大量的逆選擇和道德風險，導致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關法規的相應條款之間存在沖突，語言不規范，表述不清晰，使得保險理賠人員在處理賠償實務時，無所適從。保險公司法制觀念薄弱，對采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔心會由此影響社會公眾對保險公司的印象，往往采取“內部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風險的禍根。

(二)誠信環境不理想。我國保險業誠信環境不甚理想是造成我國保險理賠糾紛的一個重要原因。一方面保險公司信用度低。這主要表現在以下幾個方面：第一，“投保容易，索賠難;收費迅速，賠款拖拉”現象已成為廣大投保人的共識。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經過復雜的甚至是不必要的程序。第三，保險公司不嚴格履行賠款時限義務，許多賠款的時限都超出了法律的規定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點是保險欺詐。保險欺詐并非新鮮事物，從保險業誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據有關統計數據顯示，國際上某些險種因被欺詐而導致的賠款支出最高可達保險費收入的50%，平均保險業務的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國保險業的發展，保險公司業務范圍不斷擴大，保險欺詐活動也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2%左右;到1994年底，這類案件上升到6%左右;到2000年，則升至9.1%.(三)人才環境不適應。我國保險理賠糾紛的另一個重要原因是展業人員在展業時沒有履行應盡的解釋說明義務，存在誤導投保人的現象。保險公司在訂立保險合同時，應當向

投保人說明保險合同的條款內容，關于保險公司責任免除條款，《保險法》特別要求保險公司應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。但是在理賠實際工作中，部分業務員在展業時只說明保險事故發生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實際賠付往往達不到投保時的要求，就很容易產生矛盾。

保險理賠是一項專業性很強的工作，不僅保險標的涉及面很廣，而且標的風險的成因也十分復雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應具有相應的專業知識，豐富的理賠經驗，較強的辨偽能力。而現有的理賠人員大多數并不具有這種知識和能力，致使在理賠過程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當出現復雜賠案時，往往難以作出正確的選擇。(四)政府職責不明確。保險事故發生后，保險人作為保險合同的雙方當事人之一，對保險事故進行調查是應該和必須的。但是由于風險因素眾多，因而調查專業性、技術性較強，很多調查工作保險公司還須依賴其他的部門。例如在火災保險中，保險公司需要公安消防機關作起火原因及損失的結論;在交通案件中，需要交通部門對交通事故的原因及事故責任的分析和結論;在人身意外傷害案件中需要醫療部門作出診斷和醫療的結論等等。但是在我國，并沒有相應的法律法規明確規定這些部門有確認和證明的義務。這些部門也沒有建立這方面的工作程序和規定，因而造成了很多保險理賠實踐中的問題。如結論證明隨便開，以及伴隨而來的弄虛作假和腐敗問題。

三、營造良好的社會環境，提高保險理賠效率

(一)與時俱進，完善法制環境。我國新公布的《機動車輛強制保險條例》已在7月1日施行，無疑將給我國保險業法制建設帶來難得機遇，進而推動保險業的迅猛發展。保險 4

監管機構繼續加大對關系國計民生的風險保障需求，如對建設社會主義新農村等進行調研立法，擴大保險依法參與社會管理效能的同時，還應密切聯系國家有關職能部門，組織力量對我國現行的保險法律、法規進行一次大清理，對于相互沖突的相關條款進行規范以及明確，而對于一些實踐中出現的新問題、新矛盾，也應及時進行調研并制定相關的條文，使得保險理賠有法可依。同時，保險監管機構應指導保險行業協會從反應最為強烈的機動車險、健康險等的理賠服務著手，明確理賠服務的時間、程序和標準，逐步制定行業服務標準，向社會公開承諾，并通過簽訂自律公約等形式在全行業普遍推行。目前，發達國家的保險公司已經總結出一套理賠方面的行業經驗和通行標準。如2004年12月24日經濟合作組織(OECD)就推出了一套保險理賠行為管理指南(OECD Guidelines for Good Practice for Insurance Claim Management)，分別從報案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時效、投訴處理、理賠相關服務、市場行為10個方面為其成員國的保險公司提供了一套理賠文化范本。

(二)同心同德，建設保險誠信。建設保險誠信是一項復雜的系統工程，因為保險經營的特殊性，聯系社會的廣泛性，決定了保險誠信建設對整體社會誠信環境的依賴性。所以，政府和監管機構要切實肩負起營造社會誠信環境的責任，促進保險業可持續發展。一是制定市場行為規則，規范保險市場競爭秩序，增加重大項目招投標的透明度，監督和促進保險公司加強同業合作，共同抵制不誠信的行為。二是實施教育與引導，從構建企業文化的長遠發展目標出發，高度重視誠信建設，對其員工進行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機制，樹立起保險企業形象。具體的做法是在保監會、保險行業協會的指導下，逐步建立面向行業內外的保險信息網絡，包括保險公司一般性業務溝通交流網絡。三是建立獎懲機制，在建立保險行業榮譽體系，定期考核評比的基礎上，隆重表彰全國范圍內的誠信建設

先進單位和個人，典型引路，弘揚誠信文化。同時建立保險從業人員和被保險人誠信信息查詢網絡，對有不良記錄的保險公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進行公布。這樣一方面可使失信的業務員難以再從事保險業，為不誠信行為付出沉重的代價，也可以起到警示教育的作用;另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。

(三)以人為本，提高員工素質。保險監管機構要在調研的基礎上，進一步建立健全分門別類的、與國際接軌的從業人員標準，加大監管力度，促進整體素質提高。一要開展保險從業教育，以胡錦濤總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機，在業內深入有效的開展職業道德教育，樹立大服務的戰略經營理念。二要完善準入制度，廣泛推行行業及崗位標準，包括業內評價、文化素質、基本技能、從業經歷等，實行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級機制。三要啟動社會監督機制，建立執業誠信檔案，定期進行評價。要在與保險經營聯系較為緊密的行業或部門，廣泛聘用保險社會監督員，實現保險經營與社會環境的良性互動，提高工作效率。四要提高理賠人員素質。隨著科學技術的發展，保險理賠風險因素的高技術化和隱蔽化趨勢不斷增強，理賠工作的難度越來越大，對保險理賠人員的要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應付各種突發事件的能力，具有從復雜的保險賠案中辨別真偽的能力。

(四)加強合作，利用保險公估資源。保險公估機構的存在與發展，源于保險公估機構的獨特地位和特有職能。保險公估機構介入保險市場，不僅能有效地降低保險商品的邊際交易成本，而且能維護保險關系雙方當事人的合法權益。在建立和完善保險市場體系、實現由粗放型經營向集約型經營轉變的今天，加快培育和發展公估機構是促進保險理賠規范化的需要。目前，我國各家保險公司對各險種的理賠方式不一，規范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊伍不穩定，管理不嚴，往往發生人情賠付、通融賠付，甚至發生以賠謀

利、損公肥私的現象。如果建立了保險公估人制度，在保險事故發生后，公估機構對保險標的損失范圍、損失程度、損失數量進行計算和確定，出具保險公估報告，然后由保險公司負責審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對保險公司而言，既節省了人力物力，縮短了理賠時間，還提高了公司信譽;對被保險人來說，由第三方處理賠付，公證客觀、準確及時，被保險人可以迅速得到補償。在國際上，由保險公估人經辦本國或代理國外保險與再保險的公估業務是通行的做法。