第一篇：交通事故中“非醫保用藥”保險公司是否應該承擔？

交通事故中“非醫保用藥”保險公司是否應該承擔？

交通事故傷者的醫藥費，和解時保險公司總要剔除一部分，不能全賠。按照保險公司的解釋“非醫保范圍用藥”不屬于保險賠償范圍。

這種規定是否合理呢？在審判實踐當中，情況還是比較混亂，各種支持和反對的判例都有。元甲專業處理交通事故以來，對于“非醫保范圍”的醫療費基本上都得到了法院的支持，我們收集了在庭審中支持方和反對方的各方的主要論點，分享給大家，供大家討論。

正方觀點：

1）符合合同意思自治原則。保險合同是雙方在平等、自愿的基礎上簽訂的，保險公司提供保單及保險條款，明確約定保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額，投保人已簽字確認，雙方形成合意，保險公司有權扣除非醫保用藥不賠。該做法完全符合民法的相關規定，沒有任何不妥。

2）符合民法公平原則。對于非醫保用藥，不在醫療報銷范圍之內，連國家都不會賠償，卻要求保險公司承擔賠償責任，明顯增加保險公司的責任，顯然是有失公平。

再者，如果支持非醫保用藥由保險公司賠付，實踐中可能會小病大養，小病大治，人為擴大治療，最終不僅只是保險公司的利益損失，也是對國家醫療資源造成不必要的浪費。保險公司提供保險業務是一種商業行為，如果出現虧損，國家會允許其通過調整保費來作調節，最終還是將風險轉嫁到投保人身上，于整個社會無益。

3）并非格式免責條款。我們來看看幾家保險公司對此是如何規定的。太平洋保險公司《機動車第三者責任保險條款》第十四條載明：“保險事故發生后，保險人按照國家法律、法規規定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的規定，在保險單載明的賠償限額內核定賠償金額。保險事故造成第三者人身傷亡的，保險人按照《交通事故人員創傷臨床診療指南》和國家基本醫療保險標準核定醫療費用。”人保公司機動車第三者責任保險條款第二十七條：保險事故發生后，保險人按照國家相關法律法規的賠償范圍、項目和標準以及本合同的約定，在保險單載明的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額。保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額“。平安公司機動車車輛保險條款（2009版）第十七條：“保險事故發生后，保險人按照國家相關法律法規的賠償范圍、項目和標準以及本合同的約定，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準，在保險單載明的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額”。

保險公司均認為，非醫保條款針對賠償范圍、項目及標準，不屬于免除保險人責任的條款，條款約定表述清晰、明確，不存在歧義，且上述信息為社會公開信息，可以自行查詢或向保險公司查詢。

反方觀點：

1）符合相關法律規定。《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條“醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任”。以上規定可以看出，治療事故傷害所花費的醫療費用保險公司均應賠償，并未將醫療費的賠償范圍限定在醫保用藥范圍。

2）格式免責條款，未盡提示說明義務，應屬無效。對于保險合同被認定屬于格式合同應無異議，該條款“非醫保用藥不賠”屬于格式免責條款，根據合同法要求，要求保險公司盡到提示和明確說明的義務。實踐中，保險公司絕大多數都未盡到提示說明義務，更有甚者，投保人并未在保單上簽字都有，也就是說根本無從知曉保險條款。

3）符合不利解釋原則。保險條款規定的“國家基本醫療保險的標準”含義不明確，并不必然應理解為保險公司所主張的“非醫保費用”不理賠，根據合同法相關法律解釋，如果對合同條款理解產生歧義，對該條款應當作出對提供格式條款方不利的解釋，故法院認為非醫保部分的醫療費用被告應賠償。

4）符合合同目的。投保人購買保險，目的就是為了造成損害時能有保險公司全額承擔，如果一定要規定非醫保用藥不賠，違背投保人訂立保險公司的真實意圖，相信每個投保人都是這種想法。

5）符合公平原則。用藥是醫院行為，受害人與肇事者均不是專業人員，根本不可能判斷醫保用藥的具體內容和范圍。醫院每次用藥或使用器具時，并沒有征詢當事人意見，對于非醫保用藥是否可以用？因此，若要肇事方承擔非醫保用藥部分，顯失公平。

有些非醫保用藥可能是必要的或者不必要，但效果比較明顯，且能縮短住院時間，實際也是節約了醫療費用，這部分用藥不要求保險公司承擔，并不合理。

第二篇：交通事故中“非醫保用藥”保險公司是否應承擔

交通事故中“非醫保用藥”保險公司是否應承擔？

一、案例介紹

2012年7月31日16時，被告湯某駕駛滬牌的中型貨車，與原告王某所騎電動車在十字路口相撞，導致王某身體受傷及車輛損壞。后來交警部門出具交通事故責任認定書，認定被告湯某負全部責任，王某無責任。此后，雙方就賠償事宜發生糾紛，原告將被告起訴至閔行區人民法院要求依法賠償，其中醫療費一項金額是104385.87元人民幣（含自費、非醫保等部分45203.59元）。被告車輛在保險公司購買了機動車第三者強制保險(以下簡稱“交強險”)、商業第三者責任保險（以下簡稱“商三險”）且都在有效期內。但保險公司主張非醫保用藥不屬交強險和商三險賠償范圍，不予賠付。閔行區人民法院經過審理后認為，對于保險合同條款約定非醫保用藥不予賠付的約定有效，遂直接作出評判：自費、非醫保用藥等部分，屬原告產生的實際損失，也與本案直接相關，應當計入交強險，但不應計入商業險理賠范圍。法院最終作出判決，非醫保用藥等部分扣除計入交強險的1萬元后，對不能計入商三險的余款35203.59元，全部判由被告湯某承擔。被告湯某不服一審判決，向上海市第一中級人民法院提出上訴。第一中級人民法院審理后認為，超過醫保報銷范圍的醫療費系因本次交通事故支出的必要費用，但根據保險合同約定，又不屬于保險公司理賠范圍，故應當由被告湯某承擔。二審法院最終駁回上訴，維持原判。被告湯某依舊不服，向上海市高級人民法院提請再審，亦被裁定駁回。最終法院從湯某賬戶上直接強制執行以上款項，湯某也只能自認倒霉。但遺憾的是，湯某在向其他律師咨詢時，得到完全不同的說法，上海的各個法院做法也不統一，很多法院都是直接判給保險公司承擔的。

說到這里，我們不免要問，交通事故中非醫保用藥究竟由保險公司承擔，還是由投保人自己承擔？

二、對于非醫保用藥保險公司是否賠償，各地法院做法不一。

1、有的法院認為不存在醫保和非醫保用藥之分，其全部都是受害人產生的實際損失，沒有其他理由和解釋，應當全部由保險公司承擔賠償責任。

2、有的法院將非醫保用藥先在交強險內賠付，超出1萬元的部分，不予賠付，也就是在商業險范圍內支持非醫保用藥保險公司不予賠付。

3、有的法院對非醫保用藥人為劃出一定限額，比如不得超過10%或15%，超出部分仍由保險公司承擔。或者允許當事人之間相互協商，如果協商同意，可以由當事人承擔10%或15%，超出部分就會由保險公司承擔。

4、有的法院認為保險公司主張非醫保用藥不賠，屬于合同格式條款，如果保險公司不能提供對格式條款進行提示和說明義務的證據，就會以格式條款無效，判決由保險公司全部承擔賠償責任。

5、有的法院根據當事人要求對于醫療用藥進行鑒定，由鑒定機構出具鑒定意見，認定哪些屬于非醫保用藥，然后，法院會根據鑒定結果計算出非醫保用藥，然后最終要求肇事方自己承擔，也就是認可保險公司非醫保用藥不予賠付的主張。

三、對于非醫保用藥究竟該如何處理，主要有三種觀點：

1、支持非醫保用藥保險公司不用賠付，主要理由如下：

1）符合合同意思自治原則。保險合同是雙方在平等、自愿的基礎上簽訂的，保險公司提供保單及保險條款，明確約定保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額，投保人已簽字確認，雙方形成合意，保險公司有權扣除非醫保用藥不賠。該做法完全符合民法的相關規定，沒有任何不妥。2）符合民法公平原則。對于非醫保用藥，不在醫療報銷范圍之內，連國家都不會賠償，卻要求保險公司承擔賠償責任，明顯增加保險公司的責任，顯然是有失公平。

再者，如果支持非醫保用藥由保險公司賠付，實踐中可能會小病大養，小病大治，人為擴大治療，最終不僅只是保險公司的利益損失，也是對國家醫療資源造成不必要的浪費。保險公司提供保險業務是一種商業行為，如果出現虧損，國家會允許其通過調整保費來作調節，最終還是將風險轉嫁到投保人身上，于整個社會無益。

3）并非格式免責條款。我們來看看幾家保險公司對此是如何規定的。太平洋保險公司《機動車第三者責任保險條款》第十四條載明：“保險事故發生后，保險人按照國家法律、法規規定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的規定，在保險單載明的賠償限額內核定賠償金額。保險事故造成第三者人身傷亡的，保險人按照《交通事故人員創傷臨床診療指南》和國家基本醫療保險標準核定醫療費用。”人保公司機動車第三者責任保險條款第二十七條：保險事故發生后，保險人按照國家相關法律法規的賠償范圍、項目和標準以及本合同的約定，在保險單載明的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額。保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額“。平安公司機動車車輛保險條款（2009版）第十七條：“保險事故發生后，保險人按照國家相關法律法規的賠償范圍、項目和標準以及本合同的約定，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準，在保險單載明的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額”。

保險公司均認為，非醫保條款針對賠償范圍、項目及標準，不屬于免除保險人責任的條款，條款約定表述清晰、明確，不存在歧義，且上述信息為社會公開信息，可以自行查詢或向保險公司查詢。

2、支持非醫保用藥應當由保險公司賠償，主要理由如下： 1）符合相關法律規定。《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條“醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任”。以上規定可以看出，治療事故傷害所花費的醫療費用保險公司均應賠償，并未將醫療費的賠償范圍限定在醫保用藥范圍。

2）格式免責條款，未盡提示說明義務，應屬無效。對于保險合同被認定屬于格式合同應無異議，該條款“非醫保用藥不賠”屬于格式免責條款，根據合同法要求，要求保險公司盡到提示和明確說明的義務。實踐中，保險公司絕大多數都未盡到提示說明義務，更有甚者，投保人并未在保單上簽字都有，也就是說根本無從知曉保險條款。

3）符合不利解釋原則。保險條款規定的“國家基本醫療保險的標準”含義不明確，并不必然應理解為保險公司所主張的“非醫保費用”不理賠，根據合同法相關法律解釋，如果對合同條款理解產生歧義，對該條款應當作出對提供格式條款方不利的解釋，故法院認為非醫保部分的醫療費用被告應賠償。

4）符合合同目的。投保人購買保險，目的就是為了造成損害時能有保險公司全額承擔，如果一定要規定非醫保用藥不賠，違背投保人訂立保險公司的真實意圖，相信每個投保人都是這種想法。

5）符合公平原則。用藥是醫院行為，受害人與肇事者均不是專業人員，根本不可能判斷醫保用藥的具體內容和范圍。醫院每次用藥或使用器具時，并沒有征詢當事人意見，對于非醫保用藥是否可以用？因此，若要肇事方承擔非醫保用藥部分，顯失公平。

有些非醫保用藥可能是必要的或者不必要，但效果比較明顯，且能縮短住院時間，實際也是節約了醫療費用，這部分用藥不要求保險公司承擔，并不合理。如果是必要的治療用藥，不管是否是非醫保用藥，保險公司都應該承擔。如果不是必要用藥，保險公司不愿承擔，那么，肇事方也不應該承擔，那是否考慮要受害人自行承擔呢？

3、主張非醫保用藥應由醫療機構承擔，主要理由如下：

1）符合法律規定。根據我國《機動車交通事故責任強制保險條例》第三十二條的規定：“醫療機構應當參照國務院衛生主管部門組織制定的有關臨床診療指南，搶救、治療道路交通事故中的受傷人員”。而衛生部《關于印發道路交通事故受傷人員臨床診療指南》的通知（衛醫發[2007]175號），在《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》第二篇“道路交通事故受傷人員醫療處置原則和認定”的第三條是這樣規定的：“在對道路交通事故受傷人員進行臨床診療的過程中，各項臨床檢查、治療包括用藥和使用醫用材料，以及病房和病床等標準在當地基本醫療保險規定的范圍內選擇”。也就是說，衛生部規定了對道路交通事故受傷人員的治療用藥應當在當地基本醫療保險規定的范圍內選擇，如果醫療機構超出醫保范圍用藥，理所當然要承擔相應的責任。該觀點主要存在于理論界，實踐中幾乎沒有人如此主張。

四、本人評述

作為一名執業律師，我更傾向于由保險公司承擔。對于上述支持由保險公司承擔的幾種理由現作簡單評述：

1、符合合同目的。相信大多數人購買保險的初衷都是，在發生交通事故要求理賠時，都希望保險公司能在限額范圍內全部承擔。如果保險公司需要投保人承擔部分，或認為自身盈利由于承擔非醫保用藥部分而嚴重出現虧損，可以考慮增加保費的形式來彌補。這樣對于以后若因責任人無償付能力，但完全可以由保險公司承擔所有賠付責任，有利于矛盾迅速解決，促進社會和諧穩定。唯有此觀點，我可以認同。

2、其他理由如果仔細推敲，都或多或少存在一些問題。

1）對于符合法律規定理由。此條規定賠償義務人應當承擔舉證責任，保險公司完全可以提出鑒定要求，對用藥的必要性及合理性提出質疑，并最終根據鑒定意見作出是否賠償。這樣就會增加理賠時間和難度，不利于矛盾迅速有效解決。

2）對于格式免責條款。保險法司法解釋規定，保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。通過網絡、電話等方式訂立的保險合同，保險人以網頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認定其履行了提示和明確說明義務。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。如果認為保險公司未盡到提示說明義務，這對于保險不難辦到，完全可以通過加強監管，做到合理地提示和說明義務。3）對于不利解釋原則，意見同2），保險公司完全可以通過管理手段，實現不存在含義模糊的情況。

4）對于公平原則，實際上是雙面的，如果你認為保險公司不承擔非醫保用藥是不公平的，但要求其承擔，對保險公司可以說也是不公平的。

五、能不能出臺明確的司法解釋，直接規定“非醫保用藥”如何處理？ 如果目前直接規定不由保險公司承擔，將會增加投保人的負擔，并且有可能以后因肇事人沒有賠付能力，而使受害人得不到及時的救治，從而使社會矛盾沒有得到更好的解決。并且投保人購買保險的主要目的就是希望保險公司能夠全部承擔賠償責任，如果要求其承擔哪怕一部分，也是違背了合同的目的。如果直接規定由保險公司承擔，允許保險公司通過提高保費的形式來解決自身盈虧，這樣實際中增加了投保人的經濟負擔，并且可能會助長一些醫療機構或受害人的過度醫療，從而造成整個國家醫療資源的嚴重浪費，這與我國處于社會主義初級階段的現實國情不相稱。這里可以設定制度監管，加強對醫療機構及受害人治療的必要限制，從而使治療控制在合理的范圍內，不會造成浪費。但這說來容易做來難。

鑒于以上正反兩方面考慮，目前或者可能很長一段時間內，都不會有明確的意見出臺。對各地法院的判決，只要能自圓其說，并未產生太大實際矛盾，可能都允許。

第三篇：非醫保用藥是否要賠的判決理由PK

非醫保用藥是否要賠的判決理由PK(2013-01-10 00:22:34)

在機動車交通事故引起的保險合同（商業險）糾紛案件中，對于醫療費用，保險公司經常以不支持非醫保用藥費用為由進行抗辯。非醫保用藥到底由誰來買單呢？

首先，我們先來看一下保險公司的“非醫保條款”。人保公司機動車第三者責任保險條款第二十七條：保險事故發生后，保險人按照國家相關法律法規的賠償范圍、項目和標準以及本合同的約定，在保險單載明的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額。保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額。平安公司機動車輛保險條款（2009版）第十七條：保險事故發生后，保險人按照國家相關法律法規的賠償范圍、項目和標準以及本合同的規定，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準，在保險單載明的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額。

在審理保險合同糾紛案件時，對于非醫保用藥，各地法院裁判標準不一。有的法院支持保險公司，有的法院卻判決保險公司必須賠償非醫保用藥。本文僅對上海地區和江蘇地區（尤其是無錫地區）近兩年來的判決理由進行列舉[1]。

（一）支持非醫保用藥不賠的判決理由

1．合同意思自治原則：根據保險條款約定，保險公司有權扣除非醫保用藥。2．非醫保條款系針對賠償范圍、項目及標準，不屬于免除保險人責任的條款，具有合同效力。條款約定的“國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準”表述清晰、明確，不存在歧義，且上述信息為社會公開信息，原告亦可通過自行查詢或向被告咨詢等途徑獲知。

3．醫藥費中自費部分：醫療費中自費部分應予扣除，或者原告同意不賠付自費部分。4．雙方合意：審理過程中原告和保險公司非醫保用藥費用按10%免賠達成合意，法院予以支持。

5．部分費用的扣除：陪護床、護工費、降溫取暖費不屬于治療費用，且護理費中包括對傷者陪護的費用，法院認為對于該三項費用應予以扣除。

（二）支持非醫保用藥要賠的判決理由 1．保險公司未盡明確說明義務：

（1）保險公司沒有證據證明已向原告提交第三者責任險條款。

（2）該條款系部分免除責任條款，保險公司未盡提示義務：條款雖從字面上理解并無分歧，但無法限定案外人在治療時僅使用國家基本醫療保險范圍內用藥（患者不能控制），故該條款應認定為部分免除責任條款，而保險公司未對該條款采用足以引起被保險人注意的提示。[2]

（3）對于免除責任條款，保險公司無法舉證證明其在投保時已經向投保人就該條款作出過說明，故該條款不產生合同效力。

2．不利解釋原則：關于非醫保部分的醫療費用，保險條款規定的“國家基本醫療保險的標準”含義不明確，并不必然應理解為保險公司所主張的“非醫保費用”不理賠，對該條款應當作出對提供格式條款方不利的解釋，故法院認為非醫保部分的醫療費用被告應賠償。

3．保險公司舉證不能：

除前面提到的保險公司未能舉證已經盡到明確說明義務以外，保險公司還可能存在以下幾種舉證不能的情形：

（1）保險公司并未向法院提供不賠付項目不屬于賠償范圍的證明材料，醫療費發票及住院費用清單中也未列明自費項目。（2）保險公司既未能提交國家基本醫療保險的標準，也未能解釋何謂“國家基本醫療保險的標準”及出處。

（3）保險公司未提供超過國家基本醫療保險外用藥的可替代藥品及價格，保險公司提供的替代用藥經法院向有關部門咨詢不能替代。

4．公平合理角度：上述醫療費用是為搶救受害者的生命花費的合理、必要的費用，原告已經向被害人作出賠償，從公平合理的角度出發，保險公司亦應予以理賠。

總體來說，上海地區的法院關于非醫保條款的態度不一，而江蘇地區的法院則比較統一，基本傾向于判決保險公司要賠償非醫保用藥。

參考文章：

余香成，《保險公司按照國家基本醫療保險標準核定醫療費用被法院判無效》，見http://blog.sina.com.cn/s/blog_8b49b35f01013u1e.html。

[1] 本文分析引用的判決書文本全部來自上海法院網和江蘇法院網。[2] 在很多保險公司的條款中，非醫保條款并未加黑加粗。

天平車險理賠扣除“非社保用藥”律師稱霸王條款

http://www.tmdps.cn 2013-03-11 15:19 日前，佛山的鄧先生向信息時報記者投訴稱，他在2011年底駕駛面包車追尾一摩托車，在理賠時遭遇天平汽車保險有限公司佛山分公司(以下簡稱天平車險)扣除“非社保用藥”的“潛規則”，其中自己墊付的15092.5元醫藥費需扣除2176.66元的非社保用藥，令其不明的是全額拒賠的項目中包括“救護車、出診、檢查、監護”等費用。

對此，天平車險回復稱，扣除非社保用藥有規可依，也是保險行業的普遍做法。但有法律界人士卻認為，保險合同中關于非醫保用藥不理賠的條款，減少了保險公司的義務，加重了被保險人的義務，實際上屬于霸王條款。

事件回放

前年事故后，保險公司未墊付任何費用

2011年12月17日晚8時，佛山的鄧先生駕駛長安面包車在廣州白云區廣從路女子監獄路段追尾一無牌摩托車，摩托車駕駛員羅先生倒地受傷，兩車不同程度損壞。事故發生后，鄧先生馬上報110并向其購買了全保的天平車險報案。10多分鐘后，交警趕到處理，隨后白云區太和醫院的救護車也來到現場將傷者送去醫院。該事故中，鄧先生被認定為全責，但天平車險來電以“事故地點離市區太遠且時間已晚”為由不到現場查勘。

現場處理完后，傷者在太和醫院被診斷為左肺挫傷致氣胸及多根肋骨骨折、頭皮血腫、多處軟組織損傷，需住院治療。鄧先生當天支付了醫藥費1639.4元及救護車出診費176元。第二天，鄧先生又向醫院交付住院押金5000元。同日，天平車險來電詢問傷者留醫住院的地址，并隨后到醫院核實情況。

2011年12月23日，傷者突然出現呼吸急促，其家屬要求轉到南方醫院，在做了一番CT檢查后，傷者便留在南方醫院胸外科住院治療。鄧先生于12月25日到醫院探望傷者，并再次交付5000元押金。12月31日，傷者治愈出院，但醫生要求全休三個月。至此，鄧先生先后共支付了醫藥費共15092.5元，保險公司未墊付任何費用。

去年協商不成，傷者家屬起訴天平車險

2012年1月14日，鄧先生與傷者家屬商談賠償問題，家屬方在誤工費、護理費等正當賠付要求之上，提出8000元的營養費和3000元的摩托車維修費用。鄧先生粗略估算，大概仍需要賠償3萬元，加上此前自己墊付的醫藥費和修理車輛的費用，總共需要向天平車險索賠5萬元左右。

不過，鄧先生將傷者家屬的要求告之天平車險，并請求保險公司派人出面處理，但該保險公司一位姓周的工作人員拒絕派人出面處理，只是在口頭上同意賠付誤工費和醫藥費之外，再賠付5000元營養費，該人員還要求鄧先生盡快與對方達成協議。鄧先生估算一下，大概有6000元的缺口需要自己賠付給傷者，于是協議一直難以達成。此后鄧先生又支付了4771元自己的面包車維修費。

2012年2月，傷者多次到南方醫院復檢，并于3月27日做出十級傷殘鑒定。同年5月2日，傷者家屬向白云區人民法院起訴。9月12日法院下達判決書，判天平車險在交強險范圍內賠償傷者精神損失撫慰金、殘疾賠償金、誤工費用等各項費用共71069.77元，鄧先生所墊付的15092.5元醫藥費和汽車修理費依據保險合同另向保險公司辦理理賠手續。

今年事主索賠醫藥費再次遇阻

2012年11月，鄧先生備齊資料到南海桂城的天平車險公司索賠。接到資料后，一位工作人員好心提醒鄧先生，如果急需用錢，公司可以在全部醫藥費的基礎上扣除15%盡快做出賠付；如果不急的話，公司將會審核醫療費清單后并扣除非社保用藥做出賠付。大約過了一個星期，鄧先生接到天平車險的來電稱，15092.5元的醫藥費中有多達2176.66元的非社保用藥費需要扣除。鄧先生粗略計算，扣除的費用接近索賠費用的15%，便當時表示不同意。

今年春節前，鄧先生到天平車險拿回所有索賠資料，發現保險公司所勾畫的需要扣除的“非社保用藥”，竟多達70項，涉及全部費用的三分之二。其中大部分拒賠10%或30%，而包括出診、住院診查、急診監護、救護車費等在內的24項則全部拒賠。對此，鄧先生不能理解，為何醫療費清單上的住院診查費都不賠，所謂的“非社保用藥”不知從何說起。

2013年3月4日，鄧先生再次來到天平車險公司，找到經手訴訟的胡先生，請求全額賠付其墊付的醫藥費。但胡先生表示，全是按法律規定扣除非社保用藥，其無能為力。而對于鄧先生所提出的事故現場的救護車費為何不賠，其解釋稱屬于交通費，還表示諸如一次性注射器等器械都要扣除10%，這是按社保醫保規定辦，如果不同意扣除，只能去法院起訴。事主觀點

保險公司的做法是惜賠

“因為信任一個做保險的朋友，所以近三年就用了她所推薦的天平車險。”鄧先生告訴記者，在這起交通事故中，天平車險公司始終處于局外的角色，不但不出面協調，還采取不主動、不告不賠的政策。

鄧先生表示，他因為這次事故付出大量的時間和精力，而保險公司為了省幾千元不但倒逼傷者起訴，還在醫藥費理賠中以“非社保用藥”壓榨車主，甚至以扣除全部費用的15%為條件快速理賠，作為天平車險的客戶真是難以理解。“非社保用藥”保險公司不賠，難道應該由弱勢的傷者或被保險人到處籌錢救命？

對于醫療費清單中的“救護車費”牽強解釋為“交通費”，鄧先生認為，保險公司的所作所為一切無非是惜賠。“網上有一些有相同遭遇的車主上法院勝訴的案例，我也準備拿起法律的武器，破除天平車險‘非社保用藥’的潛規則，并且要讓更多人知道，為了自己正當的利益，和保險公司較真并不麻煩。”

天平車險回應

扣除“非社保用藥”合規

天平車險佛山分公司表示，是否需要扣除非社保用藥，是根據費用清單中記載的用藥情況來決定。如果治療時用藥全部屬于交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準的規定，就不需要扣除；反之，則需要嚴格按照相關法律、法規、規章進行扣除。而且扣除非社保用藥是根據中國保險行業協會制定的《機動車交通事故責任強制保險條款》相關規定來執行的，同時也是保險行業的普遍做法。

對于加快理賠直接扣除全部金額的15%的問題，該公司表示，這是該公司法務工作人員為了減少鄧先生的等待時間而想出的一個折中辦法。因為扣除非社保用藥是個很專業的問題，只有懂得國家基本醫療保險用藥的專業醫療同事才可以處理，法務工作人員沒有技能去幫助鄧先生扣除非社保用藥，只能協商扣除15%的非社保用藥，該建議并不具有強制性。

律師觀點

扣除“非社保用藥”屬于霸王條款

廣東保險律師網首席律師劉健一表示，在當前沒有實現醫保用藥全履蓋的情況下，醫療過程中使用非醫保用藥不可避免。受害人在醫院治療用什么藥，通常由醫生根據病情決定，受害人和投保人都無權決定。保險理賠時，如果要求被保險人或受害人對醫生使用非醫保用藥的行為承擔責任，就違背了保險法的損害補償原則。

他表示，在法院判決的7萬多元賠償中，包含部分醫療費，但法院判決并沒有扣除“非社保用藥”。以過往案例來看，在交通事故人身損害案件中，保險公司要求扣除“非社保用藥”在廣東各級法院是基本上得不到支持的。因此，保險合同中關于“非社保用藥”不理賠的條款，減少了保險公司的義務，加重了被保險人的義務，實際上屬于霸王條款。

劉健一還向記者指出，保險公司即使要免賠，也應該由第三方機構對醫療費中的非醫保用藥種類進行鑒定，而不能由保險公司一方說了算，以至于將住院診查費這些最基本的費用都列在免賠之列。

第四篇：無證駕駛保險公司是否承擔賠償責任

無證駕駛保險公司是否承擔賠償責任

保險公司應當在交強險限額范圍內承擔賠償責任

一、設立交強險的目的是對車輛這種高危工具給第三者造成的損害及時進行救濟，由保險公司在交強險責任限額內予以賠償，以維護社會公眾的利益。《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條規定的保險公司免責事由只有受害人故意一種，《機動車交通事故責任強制保險條例》第二十一條的規定和《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條的規定一致。

國務院《機動車交通事故責任強制保險條例》第二十二條規定：“有下列情形之一的，保險公司在機動車交通事故責任強制保險責任限額范圍內墊付搶救費用，并有權向致害人追償：

（一）駕駛人未取得駕駛資格或者醉酒的；

（二）被保險機動車被盜搶期間肇事的；

（三）被保險人故意制造道路交通事故的。

有前款所列情形之一，發生道路交通事故的，造成受害人的財產損失，保險公司不承擔賠償責任。”該條第一款規定了保險公司對搶救費用的墊付及向致害人追償的規定；該款雖僅規定保險公司在機動車交通事故責任強制保險責任限額范圍內墊付搶救費用，未明確保險公司的賠付責任問題，并不能因此解釋為免除保險公司對受害人的賠付責任，否則就會背離《中華人民共和國道路交通安全法》的立法宗旨。

該條第二款則僅規定保險公司對受害人的財產損失不承擔賠償責任，而未規定對受害人的人身傷亡不承擔賠償責任。因此，機動車駕駛人無證駕駛并不屬于

《中華人民共和國道路交通安全法》和《機動車交通事故責任強制保險條例》所規定的保險公司對受害人直接賠償義務的免責事由。

此外，交強險條款及交強險合同中的免責條款對保險公司和投保人之間具有約束力，不能以此對抗作為交強險保護對象的交通事故受害人。

作者單位：安徽省全椒縣人民法院：劉先勇吳玉才

來源：中國法院網

第五篇：交通事故中承擔同等責任民事判決書

交通事故中承擔同等責任民事判決書

（2011）園民初字第XXXXX號

原告XXXX，女，1989年10月1日生，XXXXXXXX。

委托代理人崔新江，河南鑫苑律師事務所律師。

被告XXXXXXXXX服務有限公司，住所地XXXXXXXX

被告中國太平洋財產保險股份有限公司XXXXX分公司，住所地XXXXXXXXXXXXXXX

原告XXXXX訴被告XXXXXXXX服務有限公司、中國太平洋財產保險股份有限公司XXXX分公司機動車交通事故責任糾紛一案，本院立案受理后，依法由審判員XXXXX適用簡易程序獨任審判，于2011年5月31日公開開庭審理了本案，原告XXXXXX、被告XXXXXXX、被告XXXXXXXXX到庭參加訴訟，本案現已審理終結。

原告XXXXX訴稱，2009年11月2日，被告XXXXXX員工駕車與原告所騎自行車相撞，致原告受傷，故訴至法院請求判令被告賠償各項損失合計245050元，被告保險公司在交強險責任限額內承擔賠償責任。

被告XXXXX辯稱，對于發生事故的事實以及事故責任不持異議，被告已實際支付48900元，其中墊付醫療費18900元、交警隊預付2萬元、交由原告單位轉交1萬元，鑒定費應按責任比例承擔，請求依法處理。

被告XXXXX辯稱，對于發生事故的事實以及存在保險合同關系不持異議，同意在交強險責任限額內承擔合理的賠償責任，對于原告的損失需要進一步審核，此外被告已預付醫療費10000元。

經審理查明，2009年11月2日20時02分，被告XXXX公司員工XXXXXX駕駛蘇EXXXXX中型普通客車沿蘇州工業園區葑亭大道由西向東行駛至港浪路交叉路口處時，車頭與葑亭大道由東向南左轉至上述路口處原告所騎自行車相撞，致XXXXX跌地受傷及兩車不同程度損壞。本次事故經交警部門認定，雙方過錯程度相當，分別承擔同等責任。

事故發生后，原告被送往蘇州九華醫院治療，累計花費醫療費75361元。2011年4月19日，經蘇州同濟醫院司法鑒定所鑒定，原告XXXX因車禍致骨盆多發骨折嚴重畸形，產道破壞構成七級傷殘，誤工期限為傷后14個月，護理期限為傷后一人護理5個月，補充營養期限為傷后4個月。原告為此支出鑒定費2520元。

XXXXX駕駛的蘇EXXXXX中型普通客車所有人為XXXXX公司，該車在XXXXX投保了交強險，事故發生在保險期間內。事故發生后，XXXXX墊付了醫療費10000元，被告XXXXX公司墊付醫療費及預付賠償款累計48900元。上述事實，各方當事人均無異議，本院予以確認。

經各方當事人確認，本案當事人的爭議焦點是：原告的損失如何確定。

在庭審中，被告XXXXXX及XXXXX對原告主張的住院伙食補助費1620元、營養費183552元不持異議，本院予以確認。

1、醫療費，各方當事人對原告提交的票據金額75631元均不持異議，本院對此予以確認。被告XXXXX認為其中用血互助保證金8165元不應作為醫療費計算。本院認為，用血互助保證金雖然可以在特定條件下退還，但在原告提供了未能夠退還且當事人提供了相應票據的情況下仍屬于治療中的合理支出，應按實際發生的醫療費論處，故被告XXXX的抗辯理由本院不予采信，醫療費本院確認為75631元。

2、護理費，原告主張按50元每天計算為7500元，被告對計算期限150天不持異議，但認為計算標準偏高，認可按40元每天的標準計算，本院認為原告主張的數額符合目前本地護工市場勞動力價格水平，故對原告主張的數額本院予以確認。

3、精神損害撫慰金，原告主張20000元，被告對數額不持異議但認為原告應根據自身過錯分擔。本院認為，原告主張的數額符合現行司法實踐中掌握的標準，故對該項請求本院予以支持。

4、交通費，原告主張543元，被告認為數額偏高，請求法院酌定，本院認為，交通費的支出以治療、康復所需為前提，以合理為限，原告主張的數額明顯過高，根據原告的實際醫療情況，本院酌定該項費用為300元。

5、誤工費，原告起訴時主張誤工費34432元，為此原告提交了2008年至2010年三年的完稅證明，在庭審中原告根據完稅證明中所載明的收入狀況以事故發生前一年的月平均收入計算14個月誤工費減去該14個月中實際領取的收入計算為13957.23元，被告對于原告主張的該計算方式及數額均不持異議，故對于誤工費13957.23元本院予以確認。

綜上，原告損失累計為：

75631+1620+2400+7500+300+13957.23+183552+20000=304960.23元。以上損失超出了交強險限額，故應由被告XXXXX在交強險責任限額內賠償120000元，扣除已預付的醫療費10000元，被告XXXXX仍應賠償110000元（含精神損害撫慰金20000元）；超出交強險責任限額的部分184960.23元應由被告XXXXX原告XXXXX根據責任比例分擔，因原告系非機動車輛，根據《江蘇省道路交通安全條例》第五十二條的規定，被告XXXXX應承擔70％的賠償責任，即128422.16元（184960.23*70％）扣除被告已支付的48900元，被告XXXXX尚應賠償80572.16元。

依據《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第十九條、第四十八條、《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條、第二十一條、第二十二條之規定，判決如下：

一、被告中國太平洋財產保險股份有限公司XXXXX分公司于本判決生效之日起15日內賠償原告XXXXX110000元（含精神撫慰金20000元）；

二、被告XXXXXX服務有限公司于本判決生效之日起15日內賠償原告XXXXX80572.16元；

三、駁回原告XXXXX的其他訴訟請求。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

案件受理費減半收取813元、鑒定費2520元，合計3333元，由原告XXXX負擔1633元，被告XXXX負擔1700元。原告同意其所預交的案件受理費中剩余部分由被告向其直接支付，本院不再退還，被告XXXXX應在履行判決時一并向支付原告XXXXXX支付案件受理費及鑒定費1700元。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按當事人的人數提出副本，上訴于江蘇省蘇州市中級人民法院。同時按照國務院《訴訟費用繳納辦法》規定向江蘇省蘇州市中級人民法院預交上訴案件受理費。江蘇省蘇州市中級人民法院開戶行：中國農業銀行蘇州工業園區支行，賬號：***.審判員XXXXXXX

二0一一年六月十日