第一篇：某院2012年抗菌藥物使用強度分析

某院2012年抗菌藥物使用強度分析

摘要：目的：通過觀察醫院抗菌藥物使用強度的動態變化，了解是否達到整治的效果，為醫院管理提供參考。方法：采用回顧性調查統計2012年1月―2012年12月住院病人的抗菌藥物使用強度（AUD），2012年住院病人抗菌藥物使用率變化。以1-6月各科室抗菌藥物使用強度為檢驗值，以12月各科室抗菌藥物使用強度為參考值進行單樣本t檢驗。結果：全院抗菌藥物使用率由年初的76%下降到年末的64%，使用強度由年初的72下降到年底的46，全院的抗菌藥物使用強度的t檢驗顯示P=0.013<0.05。結論：經過2012年抗菌藥物專項整治后該院的抗菌藥物使用取得顯著成效，但還未達到國家要求，部分科室還需要加強抗菌藥物的使用管理。

關鍵詞：抗菌藥物 使用強度 限定日劑量 用藥分析

Objective： by observing the dynamic changes of the intensity of hospital antimicrobial drug use，understand whether the effect of regulation，provide reference for hospital management.Methods： retrospective investigation statistics in January 2012each department of antimicrobial drug use strength to test values，each department of antimicrobial drug use intensity in December as the reference value for single sample t-test.Results： floor antimicrobial usage down to the end of the year by 64%，from 76% at the beginning of the intensity of the use by early 72 by the end of the 46，and partial intensity of antibacterial drug use t test show that P = 0.013 < 0.05.Conclusion： after rectification of antimicrobial drugs in 2012 its remarkable achievements were obtained using antibacterial drugs，but also did not meet the national requirements，some departments also need to strengthen the management of the use of antimicrobial agents.Keywords： antimicrobial drug use intensity limit daily dose drug analysis

【中圖分類號】R826.2+3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0001-02

抗菌藥物是目前臨床應用最廣泛且不可缺少的藥物，但是抗菌藥物的濫用問題也是長期難以克服的問題。國家食品藥品監督管理局有報告顯示，近四成居民表示家中常備抗生素類藥品，23.9%的居民感冒后選擇使用抗生素，僅40.1%的居民會在服藥前認真閱讀藥品說明書上的不良反應及注意事項。根據世界衛生組織的統計，抗菌藥在國外的臨床使用率不超過30%，而在國內三級醫院保守估計要達60%～70%，二級醫院甚至超過80%【3】。衛生部全國細菌耐藥監測結果也顯示，我國住院患者中，抗生素的使用率高達70%，其中外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達97%。濫用抗菌藥的一個嚴重后果，就是會誘發細菌耐藥，使部分抗菌治療無效，甚至出現超級細菌的問題，最終可能導致“無藥可用”。為整頓抗菌藥物濫用的情況，衛生部從2004年陸續出臺了《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》、《侵襲性真菌感染的診斷標準和治療原則》、《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛生部38號文件）等文件，從2011年專項整頓以來，各級醫院更是有所改善。

本論文旨在以7月份為轉折點，以AUD標準，分析本院的整治是否取得成效，通過分析全年抗菌藥物使用種類的可以得知該院是否有用藥集中和過度使用廣譜抗生素的問題，能為本醫院未來的抗菌藥物的合理使用和科學管理提供參考。資料與方法

1.1資料來源

由醫院信息科提供2012年全年各科室住院病人抗菌藥物使用率及各抗菌藥物的抗菌藥物強度

1.2方法

由信息科提供2012年全年各科室住院患者抗菌藥物使用率，計算出各科室每月AUD，以2012年7月開始的抗菌藥物臨床使用專項整治為轉折點，從整體和各科室角度比較整治前后發生的變化，采用的DDD值以2012年4月衛生部“抗菌藥物臨床應用監測網”公布的各抗菌藥物DDD值為依據，同時以《四川省衛生廳關于印發2012年四川省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施實案的通知》[（05/04）川衛辦發〔2012〕186號]、《2012年四川省抗菌藥

物臨床應用專項整治活動實施方案》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》為標準，使用的數據處理方法為Excel和spss13.0

結果

2.1 抗菌藥物使用率

從表1可以看出，該院整體上抗菌藥物使用都呈下降趨勢，無論是全院住院患者、門診和急癥科患者的抗菌藥物使用率都比2012年上半年平均值低。住院患者抗菌藥物使用率從76.01%降為12月的64.40%，門診患者抗菌藥物使用率從23.69%降為18%，急診科從39.56%降為35.80%，抗菌藥物金額從14.35%降為12.32%。

從表2可以看出，全院住院患者抗菌藥物使用率呈下降的趨勢，從7月份開始更是比較明顯，不再具有上升的趨勢，可以推斷2012年抗菌藥物專項整治在該院住院患者方面效果顯著。對比表2和表3，全院抗菌藥物使用率從7月份后沒有明顯的變化，但是從表3可以看出從8月份開始有明顯下降趨勢。這種全院住院患者的抗菌藥物使用率變化不大的情況下，而其抗菌藥物使用強度有明顯下降，說明住院患者無論是個體還是整體的抗菌藥物使用量與持續時間都少了[4]。從整體上來看，該院2012年專項整治取得一定的成績。

2.2 抗菌藥物使用強度

表4為各科住院患者抗菌藥物使用強度表，表5抗菌藥物使用的單樣本t檢驗（以1-6月份各科室抗菌藥物使用強度為檢驗值，以12月各科室的抗菌藥物使用強度為參考值），從表5可以看出，從總體上來看，全院的抗菌藥物使用強度的t檢驗顯示P=0.013<0.05（P<0.05視為有統計學差異，數字越大，偏離0.05越遠則表示差異越不可能發生），說明該院整體上2012年的抗菌藥物使用專項整治活動中取得顯著的成績，整治前后有明顯改善的是：消化內科（P=0.049）、呼吸內科（P=0.047）、普外科（P=0.001）、胸外科（P=0.019）、婦產科（P=0.000）、兒科（P=0.001）、康復科（P=0.021）、肛腸科（P=0.001），其中整治效果不明顯的是：心內科（P=0.363）、腎和血液科（P=0.144）、骨科（P=0.123）、腦外科（0.085）、五官科（P=0.366）、口腔科（P=0.086）、ICU（P=0.327）。由于腎和血液科和腦外科本身用的抗菌藥物就很少，接近40[2]，所以可以視作該院多數科室抗菌藥物專項整治取得成效。討論

3.1 就該院整體來看，2012年的抗菌藥物專項整治活動取得了顯著的效果。據衛生廳規定，綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%[2]，對比以上結果可以知道，該院雖然專項整治取得成效，但在2012年12月，全院抗菌藥物使用率仍然達到64.4%，高于國家規定的60%，說明該院仍需要加強相關管理。門診和急診在12月份抗菌藥物使用率是符合衛生廳規定的。

3.2 抗菌藥物使用強度是使用強度是目前監測抗菌藥物使用情況的最重要指標，可實現各種水平的比較，如不同病區、醫院、地區，甚至不同國家，能更準確地反映抗菌藥物的消耗情況[4，5，6 ]因此，利用抗菌藥物使用強度來分析醫院抗菌藥物使用情況具有準確和普遍性。該院從總體上來看，抗菌藥物專項整治活動取得顯著成績，但還是有部分科室停滯不前。在所有的科室中值得注意的是兒科的抗菌藥物使用強度前后具有明顯差異，說明兒科在專項整治活動中取得良好的成效，這是難能可貴的，因為多年來兒科抗菌藥物使用一直都居高難下，從表4可知口腔科AUD基本上處于下降趨勢，但是當12月份是卻突然回升至186.23，這種現象可能是因為我院口腔病人住院人數很少，且12月份有位住院患者三聯用藥，從而造成AUD大幅度上升。

由以上的分析可以知道，該院經過2012抗菌藥物專項整治后，住院患者抗菌藥物使用有明顯下降、但是還是高于衛生局規定的60%，從總體上來看，可能存在抗菌藥物使用過量、廣譜抗菌藥使用集中等問題，個別科室需要加強管理才能提高整體的質量。另外該院需要加強醫務人員抗菌藥物合理使用的觀念，使該院抗菌藥物使用更為科學合理。嚴格把握抗菌藥物使用適應證，確保藥物的安全有效，從而降低藥物的不良反應和耐藥的發生，避免國家資源的浪費，從而使臨床藥物治療達到安全、有效、經濟這三項合理用藥的要求。

參考文獻

[1] World Healt h Organization Collaborating Cent re for Drug Sta2tistics Met hodology.Anatomical Therapeutic Chemical（ATC）Classification System： Guidelines for ATC classifica2tion and DDD assignment [ EB/ OL ].Available at ： http ：/ /www.whocc.no/ atcddd.[2] 四川省衛生廳，四川省衛生廳關于印發2012年四川省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知（05/04）.衛辦醫政發〔2012〕32號

[3] 國家食品藥品監督管理局.2012公眾安全用藥現狀調查報告.2012.9.[4] 李道佩.某醫院抗菌藥物使用強度分析[J].中國藥物與臨床，2012，12（9）.

第二篇：抗菌藥物使用強度整改的PDCA案例

4.5.7.1-針對抗菌藥物使用強度整改的PDCA案例

（心內3病區）

抗菌藥物的合理使用情況通常反映在使用強度及使用率上。抗菌藥物使用強度（DDD）是指限定日劑量，它是抗菌藥物合理使用管理中的一項重要指標。我科既往在抗菌藥物的使用強度方面基本無扣分情況，但從2015年1月份開始存在扣分，影響我科質控考核，經過科室內部質控小組開會分析討論后總結經驗教訓，利用PCDA循環制定整改措施進行整改后，我科抗菌藥物使用強度從2015年3月至6月持續達標，現將具體PDCA過程總結如下。

一、P-plan

（一）分析現狀、發現問題 從2015年1月份開始醫院對醫療質量考核情況進行通報后，發現我科抗菌藥物使用強度明顯超標，目標值28.77，1月份實際值40.46，2月份實際值35.73。見表1。

表 1 我科2015年1-2月份抗菌藥物用強度

月份 1 2

實際使用強度

40.46 35.73 目標強度 28.77 28.77

（二）查找原因

針對我科抗菌藥物使用強度超標情況科內召開質控會議進行分析，尋找原因，見表

2、圖

1、圖2。

圖 1 抗菌藥物使用強度超標的原因分析

表 2 導致抗菌藥物DDD超標的主要原因

原 因 頻次

醫務人員對于DDD的概念模糊，對藥物的DDD不熟悉 6 各種抗菌藥物的DDD不同 5 醫務人員未認識到DDD的重要性 4 用藥無考慮藥物DDD的習慣 3 抗菌藥物的種類較多 2 存在經驗用藥 1

累計百分比 28.57% 52.38% 71.43% 85.71% 95.24% 100.00%

圖 2 柏拉圖分析DDD超標原因

根據80/20原則，經過分析可見主要原因在于： a)對各種抗菌藥物的DDD不熟悉，概念模糊； b)各種抗菌藥物的DDD不同；

c)醫務人員未認識到DDD的重要性。

（三）制定目標 針對抗菌藥物使用強度超標情況進行整改，力求在抗菌藥物DDD方面達標，做到低于目標值。

二、D-do

（一）針對主要原因制定改進措施

1．科內質控小組切實負責，發揮相應職能。2．制定整改計劃及任務分配，見圖4。

圖 3 持續改進措施及任務分配、進度安排

（二）針對主要原因實施具體整改 1．對各種抗菌藥物的DDD不熟悉

科內組織抗菌藥物合理使用相關學習，重點介紹抗菌藥物DDD的概念、抗菌藥物強度計算的相關公式、抗菌藥物的分類及分級。2．各種抗菌藥物的DDD不同

利用早上交班時間在科室內反復學習我院常用各種抗菌藥物的DDD值，各類抗菌藥物的分級情況，科主任不定期提問相關醫務人員，了解知曉率。3．醫務人員未認識到DDD的重要性

學習抗菌藥物合理使用的相關管理規定，從思想上認識到其重要性，并且科室規定對于特殊限制級的抗菌藥物在使用前必須嚴格按照醫院的相關規定邀請相關學科會診指導抗菌藥物選擇。

三、C-check 整改后效果檢查，把執行結果與要求達到的目標進行對比，見表

3、圖1。

表 3 持續改進后我科1-6月抗菌藥物使用強度比較

月份 1 2 3 4 5 6

使用強度 40.46 35.73 19.19 20.04 17.99 17.83 目標強度 28.77 28.77 28.77 28.77 28.77 28.77

圖 4 我科2015年1-6月份抗菌藥物使用實際強度與目標強度對比 上圖可見通過整改后從2015年3月—6月我科抗菌藥物使用強度均低于目標值（28.77），改進效果明顯。

四、A-action

（一）總結經驗

1．首先經過科內質控小組開會討論存在的問題，針對存在的問題尋找主要的原因是解決DDD超標的重要環節。

2．通過對原因的查找我們發現影響我科抗菌藥物使用強度超標的主要因素為：①醫務人員對于DDD的概念模糊；②對藥物的DDD不熟悉；③各種抗菌藥物的DDD不同。

3．進一步針對主要原因提出改進措施，詳細制定任務，落實到人，由專人負責，從科內培訓到不定期提問全面實施改進，最終使我科抗菌藥物的使用強度持續達標。

（二）存在的問題

之前我們也說過，抗菌藥物的合理使用主要包括使用強度及使用率兩大方面，我科針對抗菌藥物的使用強度超標情況進行了整改后目前使用強度已經達標，但是對于I類手術切口的使用率問題尚未完全解決，因此抗菌藥物合理使用的管理任務任重道遠，需要長期堅持改進，在下一個PDCA中，我們將把抗菌藥物使用率問題的管理作為工作的重點。并繼續將抗菌藥物合理使用的管理作為重要的日常醫療質量控制項目之一，常抓不懈。

第三篇：抗菌藥物使用總結

大連盛和醫院抗菌藥物使用總結

我院自開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動以來，制定了《醫院抗菌藥物專項整治活動方案》，成立了抗菌藥物領導小組和抗菌藥物點評小組，設置了專項活動辦公室，經過2014年和2015年近兩年努力，取得了較好的成績，現將2015年醫院抗菌藥物臨床使用情況總結如下：

一、主要指標完成情況

1、住院患者抗菌藥物使用率：

住院患者抗菌藥物使用率為55%，較2014年下降了10個百分點。

2、門診患者抗菌藥物處方百分率：

門診患者抗菌藥物處方比例為18%，較2014年基本持平。急診患者抗菌藥物處方比例為35%。

3、抗菌藥物使用強度：

2014抗菌藥物使用強度為46DDD，抗菌藥物銷售金額占藥品銷售金額的比例為22%；2012年抗菌藥物使用強度為38DDD。抗菌藥物占藥品銷售金額的比例為16.9%，成效顯著。

4、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例：

Ⅰ類切口手術病例，預防使用抗菌藥物比例62%。比2011年下降38%。

5、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時機：現階段擇期手術預防使用抗菌藥物時間都能在術前30分鐘至2小時給藥。

6、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間：

Ⅰ類切口手術預防用藥時間大大縮短，基本在24小時以內，個別臨床科室手術預防用藥延長至48--72小時。（在專家的建議下）

二、主要措施

1、加強領導，明確責任：

按照《2015年醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，明確了各科室的抗菌藥物臨床應用控制指標。全院醫生簽署了合理使用抗菌藥物承諾書，做到人人知曉抗菌藥物臨床應用專項整治活動的目的和主要內容。

抗菌藥物臨床應用點評小組加強了與臨床科室溝通，對抽查中發現的每一例有問題的病歷，都與相關科室主任及當事醫師約談，對有爭議的問題共同探討，對存在問題較多的科室，進行專項培訓，提高了臨床醫師抗菌藥物臨床應用整體水平。完善制度，嚴格抗菌藥物管理：

結合現階段抗菌藥物使用情況，我院今年先后下發了《關于進一步加強Ⅰ類切口手術預防用藥的補充規定》、《關于加強特殊使用抗菌藥物臨床應用管理的補充規定》二個補充規定。明確特殊使用級抗菌藥物會診專家的人員組成、會診職責，對特殊使用級抗菌藥物的臨床應用指征做出規定，對其使用流程及會診、審批程序進行了細化。對Ⅰ類切口手術預防用藥指征，不同部位Ⅰ類切口手術預防用藥的品種選擇、劑量及療程都做了詳細規定。特殊情況可以延長使用抗菌藥物的，對手術種類也進行了明確。

每半年公示本院的細菌耐藥情況，針對不同的細菌耐藥水平采取相應的應對措施。

3、加強培訓，提高認識：

我院組織全院醫師和藥師進行了二期抗菌藥物知識培訓，培訓后組織了全院醫生和藥師的考試。

4、調整抗菌藥物分級管理目錄：

根據自治區抗菌藥物分級管理目錄，我們醫院的抗菌藥物分級管理目錄進行了調整，抗菌藥物采購品規嚴格限制在35個以內，對醫師處方權限進行嚴格限定。

5、加大抗菌藥物臨床應用督查力度，嚴格落實獎懲措施：

積極開展抗菌藥物處方、醫囑專項點評，每月抽查運行病例300份以上，抽查歸檔病歷100份，其中對一類切口手術病歷全部抽查。對患者主要診斷、手術、使用抗菌藥物品種、劑量、療程、微生物送檢等情況進行登記，并分析患者使用抗菌藥物的合理性。每月抽查門診處方100張。由藥房窗口藥師每天對抗菌藥物處方進行初步分類，抗菌藥物臨床應用點評小組成員進行詳細審核，對不合理處方進行統計和分析。

每月10號前把點評結果上報醫務科，錄入簡報下發到各科室。對重點處方進行點評與公示，對不合理用藥醫生公示其抗菌藥物使用比例，并按相關規定做出相應的處罰。通過全院醫生和臨床藥學人員的共同努力，我院抗菌藥物使用比例有明顯下降，抗菌藥物的臨床應用也日趨合理，按照全數據統計（全年統計數據），全部控制指標均達到明白要求，但是個別科室的部分指標沒有達標，還需要在下階段的工作中將再接再厲讓我院抗菌藥物使用更合理。

第四篇：抗菌藥物季度分析

2013年第三季度抗菌藥物臨床應用

專項檢查分析報告

第一部分、2013年1-9月份全院抗菌藥物使用情況

我院2013年1-9月份抗菌藥物的門診使用率、住院患者使用率、清潔手術使用率及使用強度詳見下面的曲線圖。

一、門診抗菌藥物使用率（圖表1）

20.00%18.00%16.00%14.00%12.00%10.00%8.00%1月2月3月4月5月6月7月8月9月11.87%11.50%10.27%11.56%11.31%11.17%11.46%11.28%11.05%

分析：門診抗菌藥物使用率要求控制在20%以下。我院第一、二、三季度的使用情況遠低于控制線，波動在10%-12%之間。并呈現小幅波動，總體下降趨勢。

二、住院患者使用率（圖表2）

70.00%63.00%56.00%49.00%42.00%35.00%1月2月3月4月5月6月7月8月9月 47.87%47.36%43.62%44.24%43.38%44.93%41.58%43.45%45.24%分析：住院患者抗菌藥物使用率要求控制在60%以下。我院第一、二、三季度的使用情況低于控制線10個百分點，波動在40%-50%之間。并呈現小幅波動，總體下降趨勢。能保持保持較低的使用率。

三、清潔手術抗菌藥物預防使用率（圖表3）

95.00%80.00%65.00%56.58%50.00%35.00%20.00%1月2月3月4月5月6月7月8月9月

32.82%35.34%29.11%30.06%29.76%30.52%29.75%32.65%分析：清潔手術抗菌藥物預防使用率應控制在30%以下，我院使用率偏高。但最近一直波動與30%左右，沒有明顯上升。

四、抗菌藥物使用強度（圖表4）

554739DDDs3128.0923151月2月3月4月5月6月7月8月9月

29.6224.7926.1124.7623.6223.5724.2226.37分析：抗菌藥物使用強度要求控制在40DDDs以下，我院第一、二、三季度的抗菌藥物使用強度低于30DDDs，符合標準。

第二部分 臨床科室抗菌藥物合理應用檢查情況 2013年第三季度對各臨床科室的抗菌藥物合理應用每月進行專項檢查，3個月共檢查302個科次。把發現各個科室存在的問題匯總分析。并綜合分析此類問題較上個季度的整改情況。現將檢查情況匯總如下。

一、2013年第1-3季度抗菌藥物合理應用的基本情況：

門診使用率、住院患者使用率總體下降趨勢；清潔手術使用率及使用強度基本穩定。原因：

1、抗菌藥物專項整治力度加大。

2、門診處方嚴格控制；門診管理對應用抗菌藥物的品種、用量等有相應限制，如限制使用級抗菌藥物不能于門診使用。

3、臨床醫師嚴格遵守相關規定，按照適應癥應用抗菌藥物。

4、通過學習培訓，臨床醫師對于藥物的規范用法的認識，如用量、頻次、療程等，較前有提高。減少隨意性。

5、抗菌藥物分級管理相關規定，使應用部分藥物有較高的“門檻”。

6、感染相關管理力度較大，較少院內感染發生，用藥減少。

二、2013年第1-3季度主要問題發生率變化趨勢（圖表5）

47.00%42.00%37.00%32.00%27.00%22.00%17.00%第一季度第二季度第三季度圍手術期抗菌藥物不合理應用抗菌藥物的使用、停止、更換未在病程記錄中說明理由有關微生物學標本送檢不合理

分析：整體情況有好轉趨勢，大部分問題發生的比例減少，但問題仍然存在。

1、圍手術期抗菌藥物不合理使用問題計算方法為：圍手術期抗菌藥物不合理使用占所有手術科室抗菌藥物不合理使用問題的百分比，可以看出圍手術期抗菌藥物不合理使用問題明顯減少。較第一季度下降了超過十個百分點。較前明顯改進。

2、有關微生物學標本送檢不合理的問題也呈逐漸下降趨勢。較前有持續改進。

3、“抗菌藥物的使用、停止、更換未在病程記錄中說明理由”出現較前有上升。原因可能如下：

（1）檢查病歷數量較前增多，原來未發現此類問題的科室，也找出了問題。（2）本季度病人較多，住院患者抗菌藥物使用率在44%左右，使用抗菌藥物 多，病歷中出現問題也相應稍多。（3）其他問題減少。

三、存在問題的科室數（括號內為發現該問題的科室數目）：

1、應用抗菌藥物治療無指征（11個）；

2、聯合用藥無指征或不合理（21個）；

3、抗菌藥物治療用法不規范（27個）：

如選擇藥物不恰當（3個）； 單次劑量過大或過小（6個）； 療程過長或過短（2個）； 頻次不規范（16個）； 給藥途徑錯誤（0個）； 或溶劑不合適（0個）；

4、抗菌藥物的使用、停止、更換未在病程記錄中說明理由（90個）；

5、微生物學標本送檢（62個）：

（1）無法留取標本送檢，未在病程記錄中說明理由（42個）；（2）微生物學標本能送檢的未送檢（13個）；

（3）微生物學標本送檢不合理（標本留取不合理或先用藥后送檢）（7個）；

6、特殊使用級抗菌藥物（18個）：（1）無申請表或申請不合理（13個）；

（2）特殊使用級抗菌藥物未送檢微生物學（1個）；（3）包括有特殊使用級抗菌藥物使用無依據，起點高（4個）；

7、越級使用抗菌藥物（1個），為特殊使用級抗菌藥物；

8、圍手術期應用抗菌藥物（37個）：（1）預防用藥無指征（4個）；（2）術前用藥時間不合理（4個）；

（3）術中用藥，手術時間超過3小時，或出血量〉1500ml，術中未追加抗菌藥物（2個）；

（4）術后用藥，用藥時間長不符合《抗菌藥物臨床使用原則》，或超時病程中未記錄原因（24個）；

（5）藥物用法不合理（如單次劑量過大等）（3個）。

9、其他問題：

（1）抗菌藥物皮試與下達用藥醫囑為同一時間，不符合實際；（2）有家屬拒絕送檢血培養的，病程記錄中無體現。

四、以上問題構成具體分布如下圖（圖表6）

13.85%0.37%6.74%4.12%7.87%無指征用藥聯合用藥無指征10.11%治療用藥不規（品種、用法）病程記錄中未說明理由微生物學標本送檢問題特殊使用級抗菌藥物管理23.22%33.70%越級使用圍手術期應用抗菌藥物

分析：出現最多問題仍然是以下三個：抗菌藥物的使用、停止、更換未在病程記錄中說明理由；有關微生物學標本送檢不合理或相關記錄不合理；圍手術期抗菌藥物不合理應用。

五、有關微生物學標本送檢的問題構成（圖表7）11.29%20.96%（1）無法留取標本送檢，未在病程記錄中說明理由；（2）微生物學標本能送檢的未送檢；67.74%（3）微生物學標本送檢不合理（標本留取不合理或先用藥后送檢）

分析：“無法留取標本送檢，未在病程記錄中說明理由”所占比例仍是最多。

六、圍手術期抗菌藥物不合理使用問題的構成（圖表8）

8.11%10.81%預防用藥無指征；10.81%術前用藥時間不合理；5.40%64.86%術中用藥，手術時間超過3小時，或出血量〉1500ml，術中未追加抗生素；術后用藥，用藥時間長不符合《抗菌藥物臨床使用原則》，或超時病程中未記錄原因；藥物用法不合理。

分析：術后用藥時間過長，但病程記錄中為記錄原因是最多科室出現的問題。

第三部分 原因分析

1、抗菌藥物的使用、停止、更換未在病程記錄中說明理由。

這一問題出現的科室數量較前有所上升。仍然是涉及科室最廣泛的問題。這是一個沒有較高技術要求，但卻普遍存在的問題。仍是質控重點。原因可能如下：

（1）檢查病歷數量較前增多，加強檢查力度，嚴格檢查標準，原來未發現此類問題的科室，也找出了問題。

（2）本季度病人較多，住院患者抗菌藥物使用率在44%左右，使用抗菌藥物多，病歷中出現問題也相應稍多。

（3）其他問題減少。

（4）臨床醫師“重治療，輕記錄”的觀念。工作強度又大，容易忽略記錄。（5）部分臨床醫師未合理用藥，無據可尋，無理可依，所以無法記錄。

2、有關微生物學標本送檢不合理的問題三個季度以來呈逐漸下降趨勢。較前有持續改進。其中“無法留取標本送檢，未在病程記錄中說明理由”出現的科室數量最多。分析原因主要有以下幾點：

（1）不能送檢的而病程記錄中不記錄原因的問題，這也是一個沒有較高技術要求，但卻普遍存在的問題。部分人認為無法送檢的不需要在病程中記錄原因；但無法送檢標本的情況，也包括一部分無適應癥的用藥，所以無標本可送。

（2）能送檢標本而不送檢問題。臨床醫師的慣性思維，習慣于經驗用藥。認為微生物學標本，尤其是培養，所需時間較長，且陽性率不高，對臨床指導意義不大，以至于送檢率偏低。

（3）部分送檢不及時，主要是取標本與下抗菌藥物醫囑時間相近；但標本并不是隨時隨地就能取到，比如痰培養。有時因操作不當，導致標本不合格，而臨床醫務人員不能發現。檢驗科發現標本不合格時，臨床認為已經送檢，已盡早開始用藥治療，以免貽誤治療時機。

（4）患者盡早用藥，處理及時，符合實際，患者滿意。

（5）患方因素：一直以來都處在濫用抗菌藥物的社會環境中，患者一直把抗菌藥物當做“感冒藥”、“消炎藥”，不認為需要做病原學檢查。病原菌學檢查留取有一定的要求，培養花時間，可能有陰性結果，有一定的費用。有的患者反感、不配合，認為留取標本送檢查多此一舉，是醫院變相收費的伎倆。

3、圍手術期應用抗菌藥物的相關問題。從趨勢圖可以看出，三個季度以來，下降趨勢明顯，下降幅度較大。不合理使用問題明顯減少。較前明顯改進。而且在最多科室中出現的為“術后用藥時間長，但病程中未記錄原因”。此種問題發生率仍有較大的下降空間。出現這類問題的原因主要為：

（1）術后用藥時間長，但病程中未記錄原因。1）部分醫生往往錯誤的認為多用幾天抗菌藥物更保險；有時術后低熱，也不能完全正確區分是否存在感染，就不敢停用抗菌藥物；有時是治療性應用，而病程記錄沒有說明原因，誤認為是不合理；目前的醫患關系較緊張，手術患者術后一旦發生感染或治療反復，往往會產生醫療糾紛。

2）患者因素：常常也認為多用幾天藥，病才好得快，且不易復發；特別是術后患者強烈要求醫師多用幾天藥，便于傷口愈合。用藥時間延長，患者滿意，醫師也更有安全感。

（2）術前用藥時間不合理；選用藥物不合適（起點高等）；用法用量錯誤；手術時間超過3小時，或出血量〉1500ml，術中未追加抗菌藥物等問題，主要原因是醫師對《清潔手術（Ⅰ類切口）圍手術期預防用抗菌藥物術前給藥管理規定》、《普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理細則》、《圍手術期預防應用抗菌藥物管理規定》等規定，抗菌藥物應用、藥理學等知識掌握不熟練。

4、抗菌藥物治療用法不規范（如選擇藥物不恰當；單次劑量過大或過小；療程過長或過短；頻次不規范；給藥途徑錯誤；或溶劑不合適等）、聯合用藥無指征或不合理、應用抗菌藥物治療無指征、特殊使用級抗菌藥物等問題。出現的原因：

（1）對各種相關法律法規認識不到位。

（2）對藥物說明書等不關注，不了解；存在超說明書用藥的情況。（3）《抗菌藥物臨床應用管理規范》，《抗菌藥物分級管理辦法》等相關規定，藥理學，疾病相關治療等臨床知識掌握不不熟練。

（4）不了解抗菌藥物的特點（如抗菌譜、組織分布和排泄途徑等特點）、藥動學/藥效學，認為“廣譜抗菌藥物比窄譜抗菌藥物療效好”。隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發揮應有的作用。

（5）患者認識誤區。認為大劑量、長療程能“好得快”。部分患者不愿意一天內多次應用抗菌藥物。要求“就那么一小瓶，一塊給我打上吧，省的到時候（半夜）還得再扎一針”。而醫方為避免醫患矛盾，往往接受此類意見。

5、其他情況：

（1）抗菌藥物皮試與下達用藥醫囑為同一時間，不符合實際。

實際正常情況應為先下皮試，觀察皮試為陰性后，才能下達相應抗菌藥物醫囑。但由于以前約定俗成的情況，多將皮試與下達用藥醫囑為同一時間。當皮試為陽性時，再停醫囑。這樣容易造成差錯。在規范抗菌藥物用法之后，皮試為陽性時，就不應該出現相應抗菌藥物醫囑。

（2）有家屬拒絕送檢血培養的，病程記錄中無體現。

這屬于拒絕檢查治療方案的情況。是知情同意制度中涉及的方面。者可能出于降低費用，或懷疑醫生的診療方案等不同情況。應按相關規定處理。當患者可能出于降低費用，或懷疑醫生的診療方案等不同情況，在反復溝通無效的情況下，應將具體情況記錄在病歷中，并請患方簽字確認。

第四部分 整改措施

1、（1）加強法律意識，各種重要的診療活動不僅應正確實施，更均應記錄病程，尤其是抗菌藥物方面。

（2）按《抗菌藥物臨床合理應用原則》等各種管理辦法合理用藥，做到用藥有理有據，好寫記錄。

（3）加強抗菌藥物相關病歷書寫的管理，強化認識。

（4）熟練應用電子病歷，優化工作流程，養成更改醫囑并及時記錄的習慣。

2、（1）嚴格遵守用藥的適應癥，確有指征的應多方尋找病原學，不僅可做培養，也可做病原學鏡檢及PCT等間接指標。確實不能送檢的，要在病程記錄中記錄原因。

（2）醫師加強學習，改變傳統觀念，需找治療證據。病原學結果對治療有較大指導意義，能送檢的盡量送檢。

（3）醫師下醫囑后，立即督促送檢病原學。抗菌藥物使用后再送檢會影響結果的陽性率。

（4）加強臨床和微生物檢驗科的交流，優化送檢環節，增加標本合格率，盡量提高陽性率。

（5）增加合理用藥的宣傳教育，加強溝通。可結合各種媒體的報道，讓患者了解亂用抗菌藥物的巨大危害。目前隨著醫療進步，尋證醫學的發展，留取病原學意義重大，作用明確。可使治療少走彎路，減少住院時間及花費。以增加患者配合送檢的依從性。

3、（1）再學習《抗菌藥物臨床應用管理規范》、《清潔手術（Ⅰ類切口）圍手術期預防用抗菌藥物術前給藥管理規定》、《普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理細則》、《圍手術期預防應用抗菌藥物管理規定》等規定。

（2）加強與患方溝通，預防手術感染，只要在手術開始至縫合完畢這段時間人體的抗菌藥物血藥濃度到達到有效范圍，就可抵御術后可能引起的感染。術前“提前用藥，術后用藥天數越多越保險”“越高級的藥越好”的認識是錯誤的。并且圍術期大量應用抗菌藥物并不能有效地降低術后切口的感染率。（3）醫院、科室均應進一步加強圍手術期用藥的管理、質控。

4、（1）組織科室人員學習《抗菌藥物臨床應用管理規范》、《抗菌藥物分級管理辦法》及抗菌藥物臨床合理應用各相關規定。（2）注意學習藥物說明書。

（3）學習藥理學，疾病相關治療等臨床知識。根據藥物半衰期、藥代動力學等內容個體化用藥，尤其是要注意特殊患者的用藥劑量及用藥頻次。

（4）積極優化科室人員梯隊建設，優化人員結構，彈性排班，增加單班次醫師數量，提高醫療質量。

（5）加強科室質控，嚴格抗菌藥物分級管理。低年資醫師不越級使用；科主任、質控員及時審核醫囑。

（6）加強有關抗菌藥物的健康教育，提高患者和社會公眾對濫用抗菌藥物后果的認識，自覺主動配合醫師的治療并起到監督作用。

5、（1）抗菌藥物皮試與下達用藥醫囑為同一時間，不符合實際；應嚴格遵守各種規范，按照實際情況操作。

（2）有家屬拒絕送檢血培養等病原學的，病程記錄中無體現。

是知情同意制度中涉及的方面。這屬于拒絕檢查治療方案的情況。患者可能出于降低費用，或懷疑醫生的診療方案等不同情況。應按相關規定處理。應反復溝通，取得患者理解，增加依從性。在反復溝通無效的情況下，應簽署相關協議書，將具體情況記錄在病歷中，并請患方簽字確認。

6、加強質控，持續整改。

（1）科室內各級醫師各司其職，保證遵守抗菌藥物合理應用的相關規定，科主任、質控醫師加強科室內質控。（2）醫務科加強督導，增加抗菌藥物專項檢查次數、數量，督促現場整改。

7、嚴格獎懲制度

醫務科繼續每月將抗菌藥物專項檢查情況進行督導并通報，并以書面形式向各科室進行反饋。對督導問題限期整改。對反復出現相同問題、嚴重問題，并且整改不到位的科室、個人，將與績效掛鉤。

醫務部 2013年10月14日

第五篇：抗菌藥物合理使用管理制度

寧遠縣中醫醫院抗菌藥物合理使用管理制度

為規范抗菌藥物的合理使用，避免濫用，達到使用安全、有效、經濟的目的，根據《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發[2009]38號）和《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發[2004]285號）文件精神，制定本制度。

一、合理使用抗菌藥物的基本原則

1、使用前提：凡使用抗菌藥物的患者，必須有明確的感染指征。

2、選用依據：必須按抗菌藥物的抗菌譜選用。有條件時，用藥前必須確定病原體，并根據藥敏試驗結果選用有效的抗菌藥物。無條件時，應根據傳統經驗選用相應抗菌譜的抗菌藥物。

3、選用原則：一般情況下，應遵“三先三后”的選用原則，即先用“一級”抗菌藥物，后用“

二、三級”抗菌藥物；先選常用、普通的抗菌藥物，后選取不常用、昂貴的抗菌藥物；先考慮口服給藥，后考慮注射給藥。危重病人除外。

4、抗菌藥物的聯合應用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥：

（1）病原菌尚未查明的嚴重感染。包括免疫缺陷者的嚴重感染。

（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

（3）單一抗菌藥物不能有效的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。

5、合理使用的標志：抗菌藥物的使用，應符合合理用藥的三大特征：安全、有效、經濟。

6、合理使用抗菌藥物的三級分類管理。根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當地社會經濟狀況、藥物價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用，限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

二、分級原則

1、非限制使用（一級）：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。此類藥物有：青霉素類、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛、磺胺類，呋喃類、磷霉類、制霉菌類、甲硝唑、抗結核桿菌藥、紅霉素等。

2、限制使用（二級）：與非限制使用抗菌藥物相對比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。此類藥物有：一代頭孢、二代頭孢、三代頭孢、克林霉素、大環內脂類、氨基糖苷類、四環素類、β內酰抑制劑、喹諾酮類、替硝唑等。

3、特殊使用（三級）：不良反應明顯。不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。此類藥物有：碳青霉烯類、三代頭孢復方制劑、第四代頭孢、鹽酸卷曲霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、抗真菌藥、奧硝唑等。

三、使用原則

住院醫師可根據診斷和患者病情開具“非限制使用”類抗菌藥物處方；需要應用“限制使用”類抗菌藥物治療時，應經具有主治醫師以上專業技術職務責任資格的醫師同意并簽名；需要應用“特殊使用”類抗菌藥物，應具有嚴重臨床用藥指征或診斷依據，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業技術職務任職資格醫師簽名。緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，事后必須報告相應級別醫師補簽字。

四、合理用藥管理

1、實行科主任全面負責制。科主任要及時查房掌握病情，認真查閱病歷和治療方案，指導臨床醫師合理使用抗菌藥物，發現問題及時糾正，監督醫師修正治療方案。凡醫院檢查發現以下問題時，均要與科室目標管理及管理質控分掛鉤，并與科主任目標管理掛鉤。

2、院感控辦協同檢驗科每月公布抗菌藥物耐藥情況，為臨床使用抗菌藥物提供依據。

3、藥事管理委員會根據院感科、檢驗科提供的抗菌藥物耐藥情況，每季度對醫院內使用的抗菌藥物進行評估，必要時進行調整。并定期公布前十位的抗菌藥物。

4、醫院紀委緊系監督，對違反抗菌藥物使用原則的醫師以及違規的藥品提出處理意見。

5、臨床藥學負責對門診處方、死亡病例、運行病例進行抽查，檢查是否存在無指征使用、與診斷不符是使用及其他違反抗菌藥物使用原則的問題，每月對抗菌藥物使用欠款進行統計及分析及時向醫務科、主管院長匯報。

本細則自2011年8月1日起實施，解釋權歸院委會。