第一篇：醫院醫療管理原則、職能和基本內容

醫院醫療管理原則、職能和基本內容

一、醫院醫療管理的概念

醫院的醫療管理是指對醫院醫療系統活動全過程的進行的組織、計劃、協調和控制，使之經常處于運作的狀態，并對變化了的客觀環境有較強的適應性，以達到最佳醫療效率和醫療效果的目的。

醫院的功能與作用決定了醫療管理是醫院管理的中心，其他各項管理都應與醫療管理相協調。由于醫院模式已經突破傳統的醫療型模式，從而醫療管理的涵蓋面還應包括預防與康復，以及院外的社會醫療衛生服務。但是，醫療工作的主體地位并未改變，因此，醫療管理仍主要從醫院診治工作而言之。它大體包括門診、急診→住院診療→康復→離院等幾個階段。

醫療工作是依靠醫療系統的運行而展示出來的。因此，醫療管理亦是對此系統的管理。即選擇最佳結構形式，充分發揮其功能，便是醫療管理的著眼點。醫療系統是由組織分系統、技術分系統和醫療支持分系統集合而成的。其中，醫療支持分系統又含有物力支持、信息支持和能源支持等部分。而醫療管理部門直接管理的是醫療組織系統與技術系統。

二、醫療管理的基本原則 醫療管理的原則，可以概括為：

1.病人第一原則。即一切從病人需要出發，在現實可能與可行條件下，讓病人滿意；要以病人為中心，而不是以疾病為中心展開診療工作，體現現代醫學模式的要求。

2.安全有效原則。即以醫療質量為首位，力求高的療效；必須保證醫療安全，不能發生醫療引起的可允許變化范圍之外的機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡，給病人帶來不應發生的痛苦。

3.診療責任原則。在病人診療的全過程中各環節、各崗位都定有責任的規定并予落實。特別是首診責任制，即對首診病人做到及時、認真、負責，和主管責任制，即直接負責病人診療工作的科室和醫生，做到全面負責，及時處置各種情況。

4.重點加強原則，即對急癥、高癥、疑難癥病人加強診療，及時處置，尤其對高危病人的搶救，務必分秒必爭地采取一切必要的措施，爭取搶救成功。

由于醫療工作是醫院的中心工作，從而上述原則亦應成為醫院工作必須遵循的原則，從各方面保證原則的實施。

三、醫療管理的主要職能 1.制訂醫療管理計劃

依據衛生事業的方針、政策，上級要求和指令，地區衛生規劃，社會醫療需求情況以及醫院的醫療資源狀況，在醫院工作總體計劃下，制訂醫療計劃，分長遠的目標計劃和近期的執行計劃。計劃內容主要是：醫療規模和數、質量要求，醫療業務技術的發展，規章制度的建設，醫療資源的調配與開發，以及重點解決的現實問題等。應將計劃逐項分評和落實到各環節、各科室，建立相應的檢查反饋制度。2.合理組織醫療技術力量

根據醫療管理計劃的目標與任務規定，合理組織醫療技術力量，主要內容為：醫療組織機構的設置和調整，醫療技術人員的配備、組合與調度，醫療技術人員的調整與排班，健全醫療指揮系統及精干高效的職能部門，健全科室的醫療班子。使醫療技術力量的工作效率與效能得到充分發揮，產生最佳的整體效應。3.制訂各項醫療規章制度

醫療規章制度的制訂要依據上級頒布的有關法規與要求，遵循醫療活動規律和醫療管理原則，反映醫學科學技術，尤其是臨床醫學的發展。要從有利于提高醫療技術水平和質量水平，提高醫療資源的效益角度，科學地制訂本醫院范圍所需的規章制度，主要包括：以責任制為中心的醫療管理制度、各級人員職責、各種診療常規、各項技術操作規范，有關的報告、會議制度等。4.做好醫療活動中的調控

醫療活動的變量多且有難于預測性。從而要求做好醫療活動中的調控。這是一項經常性的任務，目的在于使醫療系統的活動處于應有狀態，保持常規運行又能隨機運作。醫療活動的調控是多方面的、多環節的。諸如：（1）社會對醫療需求的增加而進行工作量的調度與分配；（2）醫療任務量擴大或醫療機構改革對技術人員的再組合；（3）醫療技術發展或新的學科的建立要求業務科室再調整，業務發展方向再確定；（4）開展新技術項目的合作攻關及互相支援；（5）由于醫療業務工作或某項醫療活動必須加強科室間、部門間的協作；（6）危重病人的多科聯合共管；（7）完成某項臨時性任務的人力、物力應急性調配；（8）人際間關系的調節等。對于診療工作中常發生不協調的地方，如急診病人的診療工作，難于確定屬于某學科的病人住院等問題，應該在充分掌握情況，摸準其規律性，并經科室領導的共同討論，制定出相應的協調合作制度，使之處于慣性運行?；谡{控工作是經常的、大量的，從而應當建立相應的制度，如病例會診制度、病例討論制度、聯合查房制度、醫護交接班制度、執行醫囑制度以及一些專項工作的協調會、工作會議等。

5.檢查評審醫療過程與效果

醫療評審在醫療管理中的重要作用，使之成為科學地醫療管理的重要標志。檢查評審醫療活動，首先應建立相應的數質量指標系統，統一標準，形成檢查評審的制度。許多檢查評價是遂行于醫療活動中，如檢驗的質控檢查、醫院感染的檢查與評定等，有時則需定期的檢查。不僅要對終末的效果進行評定，還應對醫療活動進行過程的檢查與評審?，F在，醫院分級管理制度的實施，使對醫療質量與水平的檢查與評審系統化，成為醫院醫療活動評審的基本依據。

四、醫療管理的基本內容

上述醫療管理的職能是從管理功能角度闡述了它應做到的工作，從一定意義上講，可視為管理的基本內容，而這里要談的是從管理業務項目角度，說明管理的基本內容。1.診療組織的管理

診療組織是醫療活動的組織保證。沒有診療組織，醫療活動無從談起。因此，加強診療組織的管理是醫療管理的重要基礎性工作。隨著衛生事業的發展，醫學科學技術的進步，社會健康水平的提高以及人群疾病譜的變化，使醫院的診療組織有了很大的發展和變革，呈現出日益專科（業）化，專系、專病診療的組織形式，醫療設施中心化和診療組織中心化，以及相應于診療時空通道的捷便化而形成的診療組織方式等。

因此，診療組織的管理在保證診療活動得于有序、相對穩定的同時，應當重視適時地變革。然而，務必重視：一是有名有實，防止不經充分論證而隨意設置；二是緊湊，防止貪大臃腫；三是任務與業務明確，防止互相重疊；四是在總體上相對配套，特別是技術上的配置，和能夠帶動一片的學科群建設，避免“孤軍”奮斗而難于事成；五是量力而行，滾動發展，避免陷于物力財力過度負荷。2.醫療技術的管理

醫療管理是一個具有強烈技術性的管理。因而，醫療技術管理是它的中心環節。隨著臨床醫學科學技術的巨大發展，醫療技術管理日益呈現精細化、綜合化、系列化和實時化。不僅要依靠醫療行政職能部門的管理，大量的、普遍的是各科室的管理，包括每個醫務人員的自我管理。不僅要通過制訂科學的醫療技術規范和技術常規，還應結合醫療業務技術的開展而實時地具體管理。醫療技術管理的關鍵在于建立相關的質量標準及其管理檢查制度。醫療技術的管理應與醫院醫療技術的提高和發展同步。3.醫療安全管理

醫療工作的對象是人及人群，人命關天，使醫療安全管理成為醫療管理的基本內容，不可有時刻的松懈。要針對產生醫療不安全的因素，如醫源性因素、醫療技術因素、藥源性因素、醫院衛生學因素和組織管理因素，建立相應的管理對策和方法。關鍵在于醫院全體人員樹立醫療安全的觀念，克服醫療不安全不可避免的思想，及時總結經驗教訓，防患于未然。為此從管理角度，堅持對醫務人員加強思想教育，特別是職業道德教育，幫助他們樹立全心全意為人民服務思想，養成良好的職業道德，不斷改進服務態度，時刻把病人安危放在心上，建立“安全第一”的觀點。應有計劃地對醫務人員進行技術培訓，首要的是抓好基本功訓練；嚴格規定和執行各級各類醫療技術人員的職責和技術操作范圍；注意加強醫院衛生學管理；及時總結醫療不安全的教訓；加強易于發生醫療不安全的環節、時節的管理。醫療安全管理不光是醫療行政職能部門的職責，政治部門、后勤保障部門都有責無旁貸的責任。醫院的領導者更應時刻放在心上。醫療管理，從醫療程序上，包括門診，急診管理，急救管理、住院管理及出院時的管理，應將這些環節的管理有機地銜接起來。

第二篇：醫院職能科室醫療質量及安全管理目標

醫院職能科室醫療質量與安全管理目標

第一部分：門診部質量管理目標

一、質量管理相關目標

1.認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行醫療質量責任追究制。

2.門診布局合理，符合醫院感染預防與控制要求。3.有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。4.依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

5.規范門診醫療文書，有書寫質量監控措施。

6.制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。7.開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。

8.嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。

二、相關評價指標

1.普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％。

2.門診病歷合格率≥90％。3.門診處方合格率≥95％。

4.掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。

第二部分：護理部質量與安全管理目標

一、具體目標

（一）臨床護理質量

1、建立院科二級護理質量小組，職責分工明確。護理部每月組織全院護理質量檢查?？剖颐吭麻_展自查并有活動記錄。

2、基礎護理合格率≥90%。

3、危重病人合格率≥90%。

4、每月護理質控檢查綜合評分≥85分。

5、病人對護理工作滿意度≥95%。

6、護理文件書寫合格率≥90%。

7、護理技術操作合格率≥90%。

（二）護理安全

1、有護理不良事件上報制度，有原因分析，并落實整改措施。

2、重癥監護、手術病人、意識不清、急診搶救、輸血等病人建立腕帶制度，正確識別患者。

3、嚴格執行手衛生制度，洗手規范達標率100%。

4、嚴格執行特殊藥品（毒、麻、精、放射性）使用管理制度，高危藥品存放有明顯標識。

5、急救物品齊全，處于應急備用狀態。每日有檢查記錄。

6、建立患者意外事件、壓瘡、跌倒防范管理制度并實施到位。

7、每月召開護理質量安全會議，討論并有記錄。

（三）培訓學習

1、一年內選派護士長外出接受管理培訓，培訓率≥50%。主管護師及以上人員繼教參與率≥90%。護士、護師參加學歷教育或規范化培訓≥50%。

2、核心護理制度、應急預案每季度組織培訓或演練，護理人員知曉率100%。

3、護理部每季度組織三次護理業務學習一次，參與率≥95%。各護理單元每月組織疾病護理查房和業務學習一次，參與率100%。

4、每月組織操作培訓和護理技能考核一次。

5、護理部每年組織護士急救儀器使用培訓四次。

6、新護士上崗前培訓率達100%。

7、在崗護理人員35歲以下（含35歲）理論考試每月1次，參與率≥95%，合格率≥85%；35歲以上每年理論考試2次，參與率≥95%，達標率100%。

（四）護理服務

1、開展優質護理服務4個病區。

2、各科患者健康宣教覆蓋率100%

3、一年內護理過失投訴≤1起，無護理服務態度投訴。

二、考核標準

1、《護理質量管理檢查評分表》

2、《分級護理質量評價標準》

3、《基礎護理評分標準》

4、《健康教育專項檢查評分表》

5、《急救藥品、物品及器材管理評價標準》

第三部分：醫院感染管理科質量與安全管理目標

一、具體目標

1、有醫院感染管理領導小組和管理方案，（各科主任為科室感染管理督導員）有工作計劃工作 總結，預防措施有檢查記錄

2、有相關的法律文件

3、預防控制：有各項制度及相關管理制度

4、有醫院感染突發事件的預案

5、建立抗菌藥品臨床使用與管理制度為患者組織醫務人員學習相關文件，使醫務人員合理使用合理治療

6、傳染病報告管理開展傳染病知識的學習培訓，有培訓資料定期考試，傳染病網絡直報率達100%，做到杜絕遲報、漏報，嚴格執行報告時限。

7、無菌操作消毒器材符合國家規定，有關科室空氣物體表面等監測有感染病歷監測診斷的報告制度，無漏報。

8、醫療廢物管理有制度。

9、院感染性疾病科有完善的管理制度，能適應突發性傳染性疾病的預防、處理和治療。

10、院感組織健全、有院感控制方案、管理制度和考評辦法，并定期通報。

11、加強對醫院感染的控制與管理，建立三級監控網絡，有方案、措施、目標及活動記錄。

12、病區要建立嚴格的消毒、隔離和法定傳染病登記報告制度。加強對住院病人院內感染的監控，落實醫院有關合理使用抗生素管理辦法。

二、相關質控指標

1、清潔手術切口甲級愈合率≥97％。

2、清潔手術切口感染率≤1.5％。

3、I類切口手術預防使用抗菌藥物≤30％（使用≤24小時）。

4、住院患者抗菌藥物使用率≤60％。

5、門診患者抗菌藥物處方比例≤20％。

6、一人一針一管一用一滅菌執行率100%。

7、醫院感染現患率≤8％。

8、法定傳染病報告率100％。

9、手衛生依從性、洗手方法正確率≥80％，手術科室、重點部門洗手方法正確率100%。

第四部分：醫務科質量與安全管理目標

一、質控指標：

原則為醫療質量控制第一責任人，充分發揮三級質控網員的作用，實行目標責任制管理，每月組織檢查四次，科室每月自查不少于一次，有活動記錄，有效果評價，有整改措施，每月將結果及時反饋，并定期向院領導和質量管理委員會匯報。

1、科室重視醫務人員的素質培養，有開展業務學習的措施、計劃，有活動記錄。

2、強化終末質量管理，每份歸檔病歷有科主任簽名以示負責外，并有院病案質量管理委員會考評，實行丙級病歷一票否決。

3、開展“三基”“三嚴”訓練，每半年業務考核、技能考核，要求參考率100%，合格分85分。

4、有抗生素合理使用管理辦法，科室有抗生素分級分線使用指征，臨床抗生素使用率控制在50%以內，門診處方抗生素使用比列控制在20%之內。

5、藥劑科有嚴格的特殊藥品、有效期藥品管理措施，制定抗生素生物制品使用規范，開展用藥指導與不良反應監測，合格率大于90%，開展抗生素合理使用、合理用藥、合理檢查、每月予以通報。

6、為確保各項規章制度的落實，組織有關職能科室，對各類人員崗位責任制執行情況定期不定期檢查和監督。

7、各科室能積極完成各項公派任務，如搶救工傷、衛生救災、衛生下鄉、扶貧、義診等。

二、環節質量管理

1、加強門診管理，改善服務態度，指導病人就醫，完善相應措施。

2、門診內、外、婦、兒科，條件允許時，每天要有主治醫師醫師以上人員出診，其中內科、外科門診每天應保證一名主治醫師在崗，并承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題。進修、實習醫師不得單獨出門診。

3、嚴格執行門診“首診負責制”，嚴禁推諉病人，對疑難病人應及時請求上級醫師或相關專科醫師會診，對初診病人進行特殊檢查，沒有結束時，第二天持有關檢查報告復診時，應及時給予診治，不得重復掛號。若首診醫師不在，當班?？漆t師應予接診，不得推諉。

4、門診應保持就診環境的衛生、清潔、建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度，認真做好門診日志的登記工作。

5、急救通道24小時開放，急診室人員、床位、設置、藥品、器械、通訊、車輛配備等保證醫療、搶救、和轉送病人的需要。

5、急診值班醫師在遇到急診病人時，應盡快接診，妥善處理。實施緊急搶救時，若?？漆t師不在現場，其他醫護人員應積極救治，對需要多科協作的緊急搶救，及時通知相關科室主任或醫師，共同救治。

7、嚴格執行《病歷書寫規范》，新入院病人入院病歷24小時內完成。首次病程錄由首診醫師當班完成。

8、嚴格執行《醫囑制度》，凡住院期間進行任何檢查、會診、換藥和小治療及護理項目等，均應有醫囑。

9、嚴格執行“三級查房”制度。副主任（科主任）醫師每周至少查房2次。主治醫師每天至少查房一次。住院醫師每天不少于2次，值班醫師應巡視病房一次，重點查危、急、重、新病人，值班期間要做到對全科危重病人的病情心中有數。

10、嚴格執行病歷討論制度會診制度，新入院病人一周內不能明確診斷者，必須組織疑難病例討論或者院外會診。

11、嚴格執行技術操作規程，各級醫師進行任何技術操作必須嚴格按照《技術操作規程》進行。

12、加強對臨床用血的管理，檢驗科要建立健全輸血工作制度和技術操作規程，建立質量考核指標和質量信息反饋系統，嚴格執行用血報批制度和用血登記制度，嚴格執行輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查制度。臨床科室要嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成份輸血的管理辦法。

13、加強手術審批，術前討論及手術分級管理制度，疑難、危重、大手術、新手術術前必須會診，討論及報告審理。對新開展的四類手術項目，必須提出可行性論證報告，執行率100%，手術室要加強對手術分級的管理并落實圍手術期的監護制度。

14、病人出院后，科室要有專人負責病室的檢查及歸檔，實施科內把關，進行終末質量監控，使病案歸檔合格率100%。

15、醫技科室檢查或檢驗要要求時間出報告，急診或床邊檢查即時出報告，做好門診登記工作。

16、放射科、CT、核磁室要堅持集體讀片制度。報告文書要書寫規范診斷結果正確。

17、影像科室要做好資料登記、保管，建立必要的陽性病人回訪制度，并落實。危重病人、小兒檢查時應有醫護人員在場監護。

三、終末質量管理指標

1、醫院病床與工作人員比1:1.3-1.5（100-500床）。

2、衛生專業技術崗位≥醫院崗位總數80%。

3、重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％。

4、入、出院診斷符合率≥95％。

5、手術前后診斷符合率≥90％。

6、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥50％。

7、首次病程記錄完成≤8小時。

8、主治醫師首次查房記錄完成≤48小時。

9、搶救記錄在搶救結束后完成≤6小時。

10、術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。

11、死亡討論記錄于患者死亡后完成≤7天。

12、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄≤24小時。

13、住院病歷首頁各項信息正確率≥98％。

14、手術離體組織、腫瘤切除組織送檢率100%。

15、重大手術、非計劃再次手術報告率100%。

16、病情告知、病危通知、輸血、有創診療、手術、麻醉等知情同意書執行簽署率100%。

17、手術安全核查表落實并簽字率100%。

18、手術記錄由術者完成≤24小時。

19、CT、核磁檢查陽性率≥60%。

20、大型X光機檢查陽性率≥50％。

21、急危重癥搶救成功率≥80％。

22、醫學影像診斷與手術后診斷符合率≥90％。

23、危急值報告率100%。

24、醫療安全不良事件每百張床年報告≥10件。

25、治愈好轉率≥90％。

26、麻醉死亡率≤0.02％。

27、產后出血率＜5%。

28、圍產兒死亡率＜15‰

29、清潔手術切口甲級愈合率≥97％。30、清潔手術切口感染率≤1.5％。

31、I類切口手術預防使用抗菌藥物≤30％（使用≤24小時）。

32、住院患者抗菌藥物使用率≤60％。

33、門診患者抗菌藥物處方比例≤20％。

34、醫院抗菌藥物品種≤35個。

35、住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%。

36、住院病人抗菌藥物使用強度≤40DDD/100人/天。

37、住院病歷記錄的預防性抗菌藥物使用醫囑≥95%。

38、醫療器械消毒滅菌合格率100％。

39、處方藥品通用名使用率≥95%。40、每張處方開具藥物≤5品種。

41、醫療器械消毒滅菌合格率100％。

42、急診常規檢驗、心電圖、DR、CT等項目報告時間≤30分鐘。

43、普通常規檢驗、心電圖、DR、CT等項目報告時間項目≤2小時。

44、臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤150）。

45、血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）。

46、細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％。

47、院內急會診到位時間≤10分鐘。

48、急救物品完好率100％。

49、急救設備完好率100%

50、甲級病歷率≥90％，無丙級病歷。

51、醫療器械消毒滅菌合格率100％。

52、開展成分輸血比例≥90％。

53、輸血前體檢率100%。

54、供、受血者血型復查率100%。

55、平均住院日≤10天。

56、病床使用率≤93%（85—90%）。

57、病床周轉次數≥20次／年。

第五部分：藥劑科質量與安全管理目標

根據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理辦法》和《醫院工作質量管理考核》等有關文件的規定和要求，結合工作實際，制定以下質 安全管理考核指標，即管理目標： 1．調劑工作：各項工作均符合要求（1）門診處方總數復核率100%.（2）門診處方合格率≥100％。

（3）住院處方復核率100%，處方雙簽字率100%。（4）藥品質量嚴格把關，標簽、標識清晰。（5）發藥出門差錯率為零。（6）中藥飲品誤差±5%。

（7）麻醉藥品、精神藥品、醫療性毒性藥品嚴格按特殊藥品管理制度執行。（8）無偽劣藥品和”四無”藥品（廠牌、國家批準文號、生產批號、有效期）。

（9）建立各種管理制度。

（10）抗菌藥使用率：住院≤60%、門急診≤20%；，（11）每星期滾動通報促使臨床持續性改進。（12）藥品收入占總收入比例≤45%。2．藥庫管理指標

（1）主渠道進藥，常規藥品滿足臨床需求。嚴格執行藥品集中招標采購和藥品物價政策。

（2）嚴格執行采購、驗收、保管管理制度，無偽劣藥品及“四無”藥品。

（3）麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品嚴格按特殊藥品管理執行。

（4）庫存藥品總金額＜1.5月。（5）年報損率＜0.25%。

（6）藥品供應滿足率＞96%，中藥院內配合率＞90%。（7）每季盤點帳物相符、自查盤點更正后達100%合格。（8）藥品儲存合理，藥品完好率100%，中藥飲片95%。（9）月報有效期藥品預警。3．臨床藥學

（1）協助處理科務工作并做好記錄。

（2）做好科室文書檔案的收集整理工作數據真實可靠，定期出各有關報表。

（3）每月編輯一份藥訊。（4）做好藥品知識的宣傳工作。

（5）收集藥品器材不良反應監察報告，每季一小結，每年一總結。（6）收集藥學情報資料做好藥學咨詢。（7）做好工作日志，及反饋信息。

（8）做好書籍、報刊、雜志的整理、保管工作。4.藥學工作管理情況考核主要指標

（1）特殊藥品管理：麻醉藥品管理“五專”(專方、專柜、專人、專冊、專帳)，精神藥品做到“三?！?專人、專柜、專帳)；毒性藥品及貴重藥品專人專柜管理。

（2）調劑管理：調劑室布局合理，藥品陳列整齊有序，標志醒目，定位存放，定期整理消耗帳物；不使用“四無”藥品、假、劣藥品和過期失效藥品。嚴格執行處方制度、發藥核對制度。

（3）藥品倉庫：做好藥品計劃采購和藥品在庫養護工作，確保庫房通風、干燥、避光；有防盜、防鼠、防蠅、防火、防潮措施；藥品陳列規范化，帳物相符，有冷藏設備。藥品采購、驗收、發放、報損制度健全，單據完整。

（4）發票管理：嚴格執行財務制度、財經紀律，做好有關統計工作。報帳手續完備，原始憑證完整。

（5）嚴格執行各項管理規章制度，如各室組工作制度、考勤制度、勞動紀律、差錯事故登記處理制度、儀器設備和財產管理制度、報損制度、安全衛生制度和醫德醫風管理有關規定等。第六部分：醫學裝備管理質量與安全目標

一、醫學裝備質量與安全指標：

1、加強醫療器械臨床使用安全管理工作，降低醫療器械臨床使用風險，提高醫療質量，保障醫患雙方合法權益。嚴格遵規守法。

2、醫療服務中涉及的醫療器械產品質量、使用人員、技術規范、操作流程、設施環境等的安全管理。

3、醫療器械臨床使用安全管理規范，建立醫療器械臨床使用的安全控制及監測評價體系。

4、設立醫療裝備質量與安全管理小組，開展與其醫療服務相適應的醫療器械臨床使用安全管理工作。具體負責本院醫療器械臨床使用安全管理和工程技術支持工作，并及時處置、上報醫療器械安全事件。

二、臨床使用前評估管理。

1、為確保進入臨床使用的醫療器械合法、安全、有效，而采取的管理和技術措施。

2、建立醫療器械采購論證和技術評估制度，確 保采購的醫療器械符合臨床需求。

3、建立醫療器械供方資質審核及評估制度，審驗生產廠家《醫療器械生產許可證》、《醫療器械注冊許可證》和供貨商的經營資格。納入甲、乙類管理的大型設備應當有衛生行政部門頒發的配置許可證。

4、醫療器械涉及到安裝的，應由生產廠家或其授權并且具備工程技術服務資質的單位實施安裝。特種設備的安裝、存儲和轉運應按有關要求執行，應保存相關記錄。

5、建立醫療器械驗收制度。醫療器械驗收應由醫學裝備管理委員會組織實施并與相關的臨床科室共同評估臨床試用的結果。

6、按照國家分類編碼的要求，對醫療器械進行唯一性標識，并妥善保存本醫療機構高風險醫療器械購入時的包裝標識、標簽、說明書、合格證明等原始資料。

7、應確保醫療器械臨床使用前評估過程中形成的文檔、記錄等信息具有可追溯性。醫療器械信息檔案的保存期限為醫療器械使用壽命周期結束后10年。

8、不得使用無注冊證、無合格證明、過期、失效或者國家規定在技術上淘汰的醫療器械。醫療器械新產品的臨床試用按照相關規定執行。

三、臨床使用管理。

1、醫學裝備技術人員，應具備相應的專業學歷、技術職稱，經過相關技術培訓，獲得國家認可的執業技術水平資格或認證。

2、定期開展醫療器械使用的相關培訓，建立培訓檔案，并建立考核制度。

3、使用醫療器械應當嚴格遵照產品使用說明書、技術規范和操作規程，不得超適用范圍使用醫療器械。

4、發生醫療器械安全事件或出現故障，應立即停止使用，并通知設備科按規定進行檢修；經檢修達不到臨床使用安全標準的醫療器械，不得再用于臨床。

5、臨床使用的設備類、植入與介入的醫療器械名稱及唯一性識別信息應完整記錄到病歷中。應如實向患者告知需說明的有關事項。

6、定期對本院醫療器械使用安全情況進行考核和評估，形成記錄并存檔。

四、臨床保障管理

1、制定醫療器械安裝與集成、驗收與臨床試用評估、使用中的檢測與質量控制、所獲臨床信息的安全保障等階段中各環節的保障制度與技術規范。

2、對醫療器械進行預防性維護，預防性維護方案的內容與程序、技術與方法、時間間隔與頻率應按照相關規范或本院實際情況制定。

3、參照衛生行政部門等制定的醫療器械技術指南和有關國家標準與規程，定期對醫療器械使用環境進行測試、評估和維護。

4、對在用設備類醫療器械預防性維護、檢測與校準、臨床應用效果等信息進行分析與風險評估，保證在用設備類醫療器械處于完好與待用狀態、保障所獲臨床信息的質量和安全。對臨床醫學裝備技術支持與保障的過程、結果進行記錄并存檔。

5、設置與醫療器械數量相適應、適宜醫療器械分類保管的貯存場所。有特殊要求的醫療器械，應配備相應的設施，保證醫療器械臨床使用的環境條件。

6、急救類生命支持設備和重要的相關設備，制定應急備用方案。

7、工作人員在醫療器械臨床使用過程中有違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫院感染管理辦法》等法律、法規行為的，按照有關法律、法規進行處罰。

8、依據《醫療機構校驗管理辦法（試行）》等有關規定，向衛生行政部門上報醫療器械臨床使用安全情況和醫療器械安全事件。

五、醫學裝備科質量與安全指標 計量器具檢定100%。

急救類；生命支持類設備完好率100%。萬元以下的設備完好率95%。萬元到五十萬元設備完好率95%。五十萬元以上設備完好率100%。設備巡視（全院）每月一次。

急救類；生命支持類設備巡視每月至少2次。萬元以下的設備保養每季度1次。萬元到五十萬元設備保養每2個月1次。五十萬元以上設備保養每月1次。不良事件上報率100%。

資質認證；驗收；安裝；建檔嚴格按要求執行，執行率100%。申購；論證；審批；采購按照院務會議、醫學裝備委員會會議決定進行，執行率100%。

不得超適用范圍使用，執行率100%。

急救類生命支持設備應急預案及演練，執行率100%。植入及高質耗材信息具有可追溯性為100%。

**市人民醫院 2015年8月

第三篇：醫院醫療安全管理自查報告

醫院醫療安全管理

為了加強醫療安全管理，防范各類事故的發生，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，創建“平安醫院”，深入開展

“三好一滿意”、“醫療質量萬里行”、“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動方案的要求，我院開展了醫療質量安全自查自糾活動，現將自查情況匯報如下：

一、規范執業，規范行醫，強化管理。

嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，我院的醫療機構執業許可證均在有效期內，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規發布醫療廣告等現象。組織學習了衛生法律法規、規章制度、常規規范的學習。我們先后開展了《執業醫師法》《護士條例》、《傳染病防治法》等衛生法律法規，通過開展專題講座和學習小組集中學習、醫務人員自學等形式，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

二、嚴抓醫療質量，確保醫療安全。

加強了安全生產工作，嚴格落實了醫療護理核心制度，嚴格遵守《江西省基本藥物制度》，加強抗菌藥物臨床合理使用管理；強化了醫院感染管理；加強急救工作，配強急救技術力量，強化醫務人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平；進一步規范了醫院臨床輸血管理。各科嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。嚴格落實執業醫師管理制度；嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。落實會診制度的執行。各科室質控醫師要加強指控力度，提高病案質量。

三、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解。

認真落實知情同意書的簽署，入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫護之間的溝通，落實醫療行為的及時到位，各種檢查及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。

四、建立了醫療安全事件報告制度和應急處置預案，為進一步加強監測管理工作，深化思想，提高認識。結合本單位實際，建立和完善相應的管理組織和制度，落實配備專（兼）職人員，并承擔管理工作職責，加強領導，貫徹落實。

經過此次醫療安全情況自查，我院能嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規范執業，執業活動符合執業校驗標準，進一步完善了醫療服務水平和管理規范、提高了服務意識、優化了服務流程、改善了服務態度、增強了服務技能。根據存在的問題和整改措施認真完善醫療衛生各方面工作，全面促進和提升醫療服務衛生，嚴防醫療安全事件發生，為群眾提供安全、放心的醫療環境。但是，由于各種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請上級給予更多指導和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，更好的為轄區群眾服務。

第四篇：醫院醫療廢物管理責任制

醫療廢物管理責任制

1、醫療廢物管理實行管理責任制，醫院法定代表人或者主要負責人為第一責任人。

2、分管院感的主要負責人為部門責任人。切實履行職責，制定相關管理制度、工作要求、組織培訓、業務指導、監查考核，確保各醫療衛生機構醫療廢物的安全管理。

3、各科負責人、護士長或指定負責人為科室責任人，負責落實并執行醫療廢物管理的規章制度、工作流程和要求，履行工作職責，預防、控制和杜絕醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的發生，并對意外發生能作出應急反應。

4、醫、護、藥、技、員、工等均為醫療廢物管理的執行者、維護者。自覺依法執行和維護醫療廢物管理條例和各項相關管理制度。違規者將受到法律制裁。

5、醫療廢物處理專職（兼職）人員必須嚴格履行職責，依法執行醫療廢物管理條例、制度和實施辦法，無故造成醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的發生，將承擔法律責任。

第五篇：民營醫院醫療廢物管理

民營醫院醫療廢物管理存在的問題及對策

彭吉軍

1、付元瑜

1、蔣華

1、萬素芬

1、姚玉洲

2、陳昆

3、劉顯梅

4、楊召竹

5、黃細英

6、李俐輝

7、向岳惠8

（1、懷化市第一醫院院感科

2、懷化市第二醫院院感科

3、懷化市第三醫院院感科

4、懷化市中醫院院感科

5、懷化市婦幼保健院院感科

6、懷化市第五醫院院感科

7、解放軍535醫院院感科

8、懷化市第四醫院院感科湖南、懷化市、418000）

【摘要】目的：就民營醫院醫療廢物管理存在的問題總結，以探討解決民營醫院醫療廢物管理問題的對策。方法：抽調我市醫院感染管理質量控制中心委員組成3組進行檢查，檢查前制定統一檢查項目及評分標準，并組織檢查人員培訓學習領會。由衛生局醫政處派人陪同進行現場檢查在我市衛生局注冊的28家民營醫院。結果：28家民營醫院醫院感染專項檢查得分結果極為不滿意，最高73分，最低30分，得分58.40±13.14，尤以在醫院感染管理組織結構、感控培訓、消毒隔離及醫療廢物處置存在較多問題。結論：醫療廢物管理存在的問題主要是

1、無專人和部門監管。

2、醫療廢物慨念不清。

3、廢物分類不準確。

4、醫療廢物未按要求分類放置。

5、廢物容器隨意放置。

6、醫療廢物放置點不規范。

7、廢棄物回收不規范。

8、處置醫療廢物時無自我防護。民營醫院在醫院感染管理特別是醫療廢物管理存在的問題較多，與國內大部分民營醫院及基層醫院存在的問題類似，與民營基層醫院領導不重視醫院感染防控工作、防控意識淡漠、醫務人員缺乏應有的培訓及與上級主管部門缺乏有效的監管有關。分析民營醫院在醫療廢物管理存在的問題，探討相應的對策，對保證廣大人民群眾醫療安全具有重要意義。

【關鍵詞】民營醫院、醫療廢物、對策

The medical waste management problems in private hospitals and the countermeasures

Pengjijun1,Fuyuanyu1，Janghua1,wangsufen1,Yaoyuzhou2,Chenkuen3,Liuxianmei4,Yangshaozhu5,Huangxiying6,Lilinhuei7,xiangyuehuei8

（1、The first people's hospital，2、The second people's hospital，3、The third people's hospital，4、The traditional Chinese medical hospital，5、The maternal and child Health hospital,6、The fifth people's hospital,7、The 535 Hospital of PLA,8、The fourth people's hospital;Hunan,HuaiHua,418000)

[Abstract] Objective: To inquire into the countermeasures for medical waste management problems in private hospital.Methods:: The 28 enrolled private hospitals in our city health bureau were inspected.Results: 28 private hospital infection special examination score results were not satisfied, the highest score 73 , the lowest score 30 , score 58.40 ± 13.14, The were more problems especially in the hospital infection management organization,training, disinfection and disposal of medical wastes.Conclusion: The presence of medical waste management problems in the most private hospitals were mainly 1, without special and supervision department.2, medical waste concept was not clear.3, medical waste classification was not accurate.4, medical wastes were not in accordance with the requirements of classification placement.5, waste containers were placed randomly and non-standard.6, medical waste temporary placements were non-standard..7, waste recycling was not standard.8, medical waste disposal without self protection.In the management of hospital infection especially problems existing in the management of medical wastes were similar to most private hospitals and basic level hospitals , and the leading in private hospitals did not attach importance to the prevention and control of hospital infection and the awareness was apathetic..lack of personnel medical training and the superiordepartments effective supervise.Analysis of the problems existing in the medical waste management of private hospital infection, puting forward corresponding countermeasures have great significance for the broad masses of medical safety.[keyword]private hospitals,medical waste ,countermeasures

民營醫院近來發展迅速，但對醫院感染管理方面卻缺乏有效的監管，使得民營醫院的醫院感染管理工作存在很多不容忽視的問題，給廣大人民群眾的醫療安全帶來極大隱患。我們2013年8月對我市28家民營醫院進行檢查，就民營醫院醫療廢物管理存在的問題總結，以探討民營醫院醫療廢物管理的對策。

1、材料與方法：

1.1、材料:來源于我市在衛生局注冊的28家民營醫院進行醫院感染管理專項檢查的資料。

1.2、方法：抽調我市醫院感染管理質量控制中心委員組成3組進行檢查，檢查前制定統一檢查項目及評分標準（滿分100分），組織檢查人員培訓學習領會。由衛生局醫政處派人陪同進行現場檢查。

2、檢查結果：28家民營醫院醫院感染專項檢查得分結果極為不滿意，最高73分，最低30分，得分58.40±13.14，尤以醫院感染管理組織機構、感控培訓、消毒隔離及醫療廢物處置得分較低。

3、醫療廢物管理存在的問題：

3.1、無專人和部門監管：表現在大部分民營醫療機構領導的醫院感染管理意識淡薄，醫院的領導對醫院感染工作缺乏正確的認識，不重視醫院感染控制工作，很少過問醫院感染管理工作，未制定任何管理制度或有制度但不重視、不執行，流于形式。人員配置及監管方面不力，或是未設置醫療廢物管理監督人員、或是隨意指定一名護理人員監管，即無工作責職也無檢查監管內容，有名無實且缺乏醫院感染管理的知識經驗，更未經過相關法律等知識的正規培訓或知識嚴重老化，使醫療廢物管理各項工作落實不到位。

3.2、醫療廢物慨念不清：醫務人員對醫療廢物的慨念模糊，特別是感染性廢物認識不全。無專用醫療廢物垃圾袋，而是使用市面上隨便購買無任何標識的塑料袋盛裝醫療廢物、且無顏色之分。無專用垃圾桶而使用一般無蓋塑料桶或盆。大部分醫生認為醫療廢物處置是護士的事，與自已無關，而民營醫院護士的流動性較大，新人員又未及時

給予培訓。

3.3、廢物分類不準確：大部分醫院無醫療廢物的標識，廢棄物容器上也無標識，對一次性醫療廢物的認識不清，將口罩、棉簽、一次性輸液袋放入生活廢物袋中。

3.4、醫療廢物未按要求分類放置：混裝現象嚴重，藥品外包裝及一些感染性廢物放入生活廢物袋中，而感染性廢物袋中有許多生活廢物，甚至飯盒也混入感染性廢物中，許多安瓶等銳器物混裝于感染性廢物里。在病房換藥的敷料隨意丟棄于病房的生活垃圾袋中。更甚者將醫療廢物直接丟棄于未套塑料袋的無蓋塑料桶或臉盆內。

3.5、廢物容器隨意放置：廢棄物容器放在護士治療室內，銳器盒放在配液臺上，銳器盒無蓋，且常滿于容器外?；蛏俨糠指緵]有銳器盒，直接丟棄于垃圾袋中，或小塑料盆內露天放置。無安全防盜設施。

3.6、醫療廢物放置點不規范：隨意性較大，暫存點用房設施不符要求；一些就放置在病房的另一邊或治療室門外，無蓋及任何警示標識，且廢棄物常滿出容器外或直接丟在容器外，暫存點無醫療廢物專用警示標識；醫療廢物暫存點沒有做到每日沖洗消毒，臭氣較重。少數民營醫院醫療廢物暫存點就設在樓梯下的小儲存間內，無燈及水龍頭。

3.7、廢棄物回收不規范：有的醫院垃圾有分類，但在回收時又混裝，有的醫院未分類回收。用回收的塑料箱未套任何裝置直接盛裝醫療垃圾，清水沖一下，未進行消毒又送回，且無蓋。均與市環保部門簽訂有正式的醫療廢物處置協議，但因醫療廢物量不多故有醫療廢物儲存時間過長現象。交接醫療廢物登記記錄不完整。

3.8、處置醫療廢物時無自我防護：常見有針具和輸液袋一起丟于廢物袋中，而處置垃圾袋時無任何保護措施，自我防護意識全無，且未配備有必要的防護物品，處理完垃圾后未正確進行手衛生。

4、對策：民營醫院在醫院感染管理特別是醫療廢物管理存在的問題較多，與國內大部分民營醫院及基層醫院存在的問題類似【1】，與民營基層醫院領導不重視醫院感染防控工作、防控意識淡漠、醫務人員缺乏應有的培訓有關【2】，另也與上級主管部門缺乏有效的監管有關。民營醫院作為我國目前醫療體制改革的重要組成部分，民間資金介入醫療機構蓬勃發展，但由于民營醫院以盈利為主，對醫院感染防控的投入很少，且民營醫院醫務人員流動性較大，人員素質參差不齊，與基層醫院在醫院感染管理工作中存在的問題帶有普遍性，有報道基層醫院醫療廢物管理不規范達94.4%【3】，分析民營醫院醫院醫療廢物管理存在的問題，探討相應的對策，對保證廣大人民群眾醫療安全具有重要意義。

4.1、加強組織建設：民營醫院的領導要重視醫院感染組織建設，強化醫院感染防控的意識，配備兼職或專職人員督查監管，有工作職責及監管內容，加強醫務人員的培訓，上級主管部門應履行監管職責，定期進行檢查，幫助民營醫院完善各種醫院感染防控制度的建設，對醫療廢物產生、收集、儲存、轉運等細節存在的問題及時進行協商、溝通、協調、整改。

4.2、加強醫療廢物的分類管理：嚴格按照《醫療廢物分類目錄》實行醫療廢物分類管理，損傷性廢物放置特制的衛生部許可的有蓋銳器

盒中，銳器盒實行裝滿3/4即更換，其余的醫療廢物放置于不同規格的黃色醫療廢物專用塑料袋中，袋外有醒目的醫療廢物警示標識，對混裝現象兼職或專職人員在監管中及時糾正。

4.3、儲存地點的管理：醫療廢物暫存點應設有明顯的警示標識，醫療廢物應加蓋或加鎖，防止拾荒者或病人及家屬拿走、或損傷，引起不必要的麻煩及負擔。在醫療廢物轉運后，應對儲存地點清洗消毒處理。定期或不定期的抽查，做到醫療廢物在分類、包裝、收集、登記和交接符合要求。

4.4、加強職業防護：應對醫務人員及保潔員、暫儲間人員進行培訓，使其掌握防護、意外損傷等基本知識，使其認識醫療廢物管理的重要性，主動自覺地執行各項規定，每天工作時按需佩戴個人防護用品（如帽子、手套、防護鏡等），在處理廢物時要確保不泄漏和拋撒，必要時使用雙層塑料袋包裝，處理完廢物后要正確進行手衛生。

參考文獻

1、吳紅梅，徐子琴，高勝春，等 溫州民營醫院感染管理存在的問題與對策。中華醫院感染學雜志２０１３，２３（６）：1409-14142、周敏娣，基層醫療機構醫院感染管理的薄弱環節及整改措施。當代醫學 2011，17（4）：253、林紅，王美容，基層醫療衛生機構醫院感染管理問題分析與對策。福建醫藥雜志 2013，35（1）：153-154

第一作者：彭吉軍 懷化市錦溪南路144號 懷化市第一人民醫院醫院感染管理科 懷化市醫院感染管理質量控制中心主任 418000 手機

*** email:pjjun88@sian.com