第一篇：江西省第三周期醫院評審工作方案

附件

江西省第三周期醫院評審工作方案

為科學、規范地開展全省第三周期醫院評審工作，根據衛生部《醫院評審暫行辦法》、《江西省醫院評審辦法（試行）》有關規定，制定本方案。

一、指導思想

圍繞深化醫藥衛生體制改革工作的要求，堅持“政府主導、分級負責、社會參與、公平公正”的評審原則和“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的評審方針，以“質量、安全、服務、管理、績效”為評審重點，突出“以病人為中心”的醫院系統性評價，促進醫院可持續發展，全面提高各級醫院綜合實力，提升醫療服務體系整體績效,為群眾提供更加安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

二、組織機構

成立江西省第三周期醫院評審領導小組，負責全省第三周期醫院評審的組織管理工作，協調解決評審工作中的重大問題，研究決定評審工作中的重大事項，根據專家評審意見審定醫院評審結果。領導小組下設辦公室，負責全省醫院評審的日常管理和協調落實領導小組的決定。組建江西省醫院評審委員會，負責醫院評審的事務性工作。各地、各單位成立相應的領導機構和辦事機構。

三、評審權限

省衛生廳負責三級醫院、二級專科醫院、中外合資合作或外資獨資醫院、二級及以上民營醫院的評審工作。省衛生廳委托各設區市衛生局負責二級綜合醫院、一級專科醫院以及一級民營醫院的評審工作。

四、總體安排

（一）準備階段（2012年2月-2013年3月）

１、召開全省醫院評審工作會議，部署評審工作。

２、成立醫院評審領導小組，組建醫院評審委員會。

３、制定印發《江西省醫院評審辦法（試行）》、《江西省第三周期醫院評審工作方案》以及各級各類醫院評審標準實施細則等醫院評審文件。

４、組建醫院評審專家庫并完成培訓、考核工作。

（二）自評上報階段(2013年4月-2013年9月)

５、醫院開展不少于6個月的自評工作，并按要求上報評審材料。

６、省醫院評審工作辦公室適時選擇1-3家三級醫院進行預評審，完善評審流程，優化評審方式，提高評審工作質量和效率。

（三）現場評審階段(2013年10月開始)

７、省衛生廳根據上一周期評審時間節點，統籌安排、統一下達評審醫院名單、時間安排并組織現場評審。醫院評審基本順序先為政府舉辦的三級醫院(含專科醫院)，后為二級專科及二級

以上民營醫院。委托各設區市衛生行政部門開展的評審工作，原則上在省衛生廳開展三級醫院評審基本結束以后進行。

（四）評審結論公布階段

８、省醫院評審工作辦公室對醫院評審工作報告進行初審后，報送省醫院評審領導小組審核、省衛生廳廳長辦公會審議。廳長辦公會審議通過后，向社會公示醫院評審結論７天。

９、公示無異議后，根據醫院評審結論，由省衛生廳向被評審的醫院頒發衛生部統一格式的等級證書及標識。

五、工作要求

（一）加強組織領導。開展第三周期醫院評審，對于促進醫院內涵建設、深化醫藥衛生體制改革、推動醫療衛生事業科學發展具有重要意義。各地、各單位要充分認識開展醫院評審的重要性和必要性,切實增強責任感和緊迫感，加強組織領導，精心組織實施，扎實做好醫院評審各項工作。

（二）認真自查創評。各地、各單位要按照本方案要求，結合實際，制定具體方案或計劃。各級醫院要嚴格對照醫院評審標準，認真開展自查自評工作，發現問題，及時整改，達不到申報級別的要提出規劃目標和創建時間表，通過開展創評工作，促進醫院各項工作再上水平。

（三）及時交流總結。各地、各單位要充分運用報刊、互聯網、簡報等多種形式，廣泛宣傳動員，營造“人人參與創評，事事關系評審”的濃厚氛圍。要充分利用新聞媒體宣傳醫院評審工

作的目的、意義，努力營造良好的社會氛圍。要及時梳理總結評審工作中的好經驗、好做法，促進全省醫院評審工作科學、規范、有序進行。

（四）公正廉潔評審。各級醫院要以嚴肅認真的態度提出申請、接受評審，不得提供虛假資料或以其他不正當手段干擾評審工作。各級評審組織和評審專家要嚴格遵守國家法律法規和廉潔自律規定，不得利用工作之便收受財物、謀取不正當利益。評審期間，省、市衛生行政部門要設置舉報箱和舉報電話，接受社會監督。發現有違法違紀違規行為，按照有關規定嚴肅處理，并取消已評定的醫院等級。

中醫醫院、中西醫結合醫院、婦幼保健機構評審方案由我廳另行制定。

第二篇：百姓放心醫院第三周期匯報材料

百姓放心醫院第三周期匯報材料

尊敬的各位專家、各位領導：

首先我向各位專家把我所的基本情況做個簡單介紹。平羅縣婦幼保健所為國家二級甲等婦幼保健所，全國愛嬰醫院、全國百姓放心醫院。是一所集婦科、產科、兒科、婦幼保健、婚前醫學檢查、計劃生育技術服務為一體的綜合性服務機構。主要承擔全縣孕產婦系統管理、兒童系統管理、婦女病普查普治、婦幼衛生“三項監測”工作、兒童疾病管理、“降消”項目工作、免費婚前檢查工作、婦產科及兒科疾病診治等工作。同時承擔多項國家重大公共衛生項目。

平羅縣婦幼保健所設有十一個科室，主要科室有住院部、門診部、保健科、功能科、檢驗科、醫教科等科室。住院部設置床位為30張，每年收治人數1200人次左右。門診部每年門診人次為4萬人次。目前共有職工73人，80%以上為專業技術人員，副主任醫師以上職稱12人，中級職稱26人。目前主要的設備為飛利浦彩超，全自動生化分析儀，微量元素測定儀，飛利浦胎心監護儀，婦科臭氧治療儀，光譜治療儀等設備。主要開展的臨床業務是住院分娩，剖宮產，婦科常見疾病的診斷和治療，計劃生育手術等。

圍繞示范醫院動態管理第三周期主題，我們緊扣一個目標、兩個提高、三個重點、四個減少和五個評價的要求，積極開展各項工作。

一、領導重視，認真組織、貫徹落實

為加強對創建工作的領導，確保創建“活動”的順利開展，并達 到“活動”的預期目標，扎扎實實抓好醫院各項工作，所里多次召開辦公會，專門研究創建“活動”實施辦法，并成立“活動”領導小組。所長王久林任領導小組組長，業務副組長王寧馨任副組長。醫教科、各臨床科室負責人為成員，下設創建“活動”辦公室。辦公室主任負責制定方案，組織相關人員學習《考核細則》，并分解任務到各部門，指定專人負責，以便明確責任。領導小組成員定期或不定期的下科室進行檢查，特別是各項工作的落實情況，認真把關，督促整改。為創建“活動”的順利開展起到了重要作用。

二、強化管理、夯實基礎

1、抓核心制度的落實，促進醫療質量的提高。完善的工作制度是做好醫院各項工作的重要保證，醫院按照《CHA患者安全目標》的實施方案和評分標準，從源頭入手，從基礎抓起，加大力度落實13項醫療核心制度。出臺了手術室與病房管理流程和交接規范、產房與病房之間的管理流程和交接規范、《手術查對制度》、《三查十對制度》、《術前患者溝通制度》、《術前患者確認制度》、《毒麻藥品管理制度》等十多項規章制度，一系列醫療質量與安全等核心內容得到規范，形成了一套較為完善的質量監控體系。

2、從加強醫療安全管理入手，強化基本技能考核。抓三基技能訓練，促進醫技水平提高。醫教科每月組織兩次專業技術人員業務學習，各科室每月組織兩次業務學習，每月組織一項技能操作培訓與考試，8月份還組織了一次三基理論與操作技能知識競賽活動，按照《病歷書寫規范》要求，組織全體醫生參加病歷書寫培訓，反復多次強化 訓練，規范病歷和處方書寫。醫教科不定期抽查病歷書寫質量和實行處方點評制度，發現問題及時整改。結合臨床工作實際，針對醫技科室的工作特點，建立“危急值”報告制度，醫技輔助科室在檢測中發現危急數值，立即與患者所在科室聯系，雙方做好登記，給予緊急處置，為急危重患者增加醫療安全防護措施，減少醫療糾紛發生。通過有計劃的培訓、檢查，病歷、處方書寫質量有了一定程度的提高。在基本技能操作方面，制定《專業技術人員技能操作培訓與考試計劃》，按照《專業技術人員技能操作培訓與考試計劃》要求，每月一個主題進行考核，醫院還對全所醫師進行了急救知識和技能的培訓，提高急診搶救成功率，調動了廣大醫務人員學習業務的積極性，提高了操作技能。

3、嚴抓護理安全管理，提高護理質量。醫院在抓醫療質量的同時，嚴抓護理安全管理，提高護理質量。根據CHA患者安全目標的要求，建立健全了各項護理工作制度，使各項工作有章可循。同時積極加強護理質量監控，提高專業護理水平和隊伍綜合素質，護士長每周進行大查房和工作例會，發現問題及時解決，及時防范，使護理更趨科學化、專業化。完善了質量考核標準，加強夜間及節假日等薄弱時間段的檢查，確保護理質量監督的經常性。

為確保患者安全目標的落實，醫院還將各臨床科室的科主任確定為科室安全目標的第一責任人，醫院定期召開科主任、護士長工作會議，要求科室負責人嚴把科內醫療質量、手術質量、護理質量、病歷書寫質量、各種檢查、檢驗質量等質量關口，明確工作程序、內容、時限、要求，做到了操作有標準，行為有規范，考核有細則，一系列措施的出臺，進一步規范了醫院的醫療服務行為，提高了醫療服務質量，實現了管理與臨床醫療質量的“無縫”連接。近年來，醫院無重大醫療差錯及事故發生，繼續保持了幾年來醫療安全生產的良好態勢。、在服務質量的考核上，所里成立考核領導小組，每季度對各科室進行一次全面檢查考核，對醫療質量的方方面面，進行督促檢查，嚴格按操作規程辦事。近年來滿意度逐年上升。

5、加強醫院感染管理

醫院感染管理組織機構健全、感染管理制度完善，特別是醫院感染病例監測、耐藥菌監測，加強了重點部門、重點部位、重點環節的監測與管理工作，提高了醫療質量，確保了患者安全。嚴格執行手衛生規范，定期進行手衛生規范培訓與考核。

工作實踐告訴我們，開展百姓放心示范醫院動態管理活動，是醫療行業學習實踐科學發展觀，確保醫療事業健康持續發展的一項重大舉措，是探索新時期強化醫院管理，促進醫院科學化規范化、標準化建設的機遇。活動的開展，不進加強了醫院的內涵建設，規范了職業行為，提升了服務水平，重塑了醫務人員的形象，提高了百姓的滿意度，有力促進了醫院管理年活動的深入開展，推動了婦幼保健各項事業又好又快發展。

第三篇：XX醫院迎接醫院等級評審工作方案

大埔縣人民醫院“二甲“復審工作實施方案

根據《醫院評審暫行辦法》和廣東省衛生和計劃生育委員會廣東省中醫藥局《關于進一步加強醫院評審工作的通知》（粵衛函〔2014〕315號）的精神，市衛計局決定開展我市二級綜合醫院等級評（復）審工作。為確保我院二甲醫院復審工作順利進行，進一步加強我院自身建設和規范化管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，促進醫院全面、協調、可持續性發展，確保我院順利通過二級甲等綜合醫院（以下簡稱“二甲”）復審，結合我院實際，制定本方案：

一、指導思想

深入貫徹落實醫藥衛生體制改革總體部署，緊密圍繞公立醫院改革各項工作任務，堅持以病人為中心，維護公立醫院公益性，加強醫院內涵建設，提高運行效率，提高醫療質量，保證醫療安全，進一步完善醫院科學管理的長效機制，促進醫院科學發展，為群眾提供安全、有效、優質、價廉的醫療衛生服務。

二、工作目標

1、通過“二甲”醫院復審，進一步加強醫院自身建設，全面規范醫院管理，促進我院科學、快速、健康發展。堅持“以審促建、以審促改、審建結合、重在建設”的思想，在確保我院已通過“二甲”評審的基礎上，通過系統、規范、深入的自查整改工作，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優質的職工隊伍和合理的人才梯隊。

2、力爭2017年2月（復審時間暫定2017年2月中下旬）以優異成績一次性通過市等級評審委員會對我院的“二甲”復審。

三、組織機構

1、“二甲”復審工作實行院長掛帥，分管副院長主抓，各科室主任、護士長各司其職、各負其責的工作責任制。

2、醫院成立“二甲”復審工作領導小組，院長任組長，分管副院長任副組長，其他院長辦公會人員任成員。

組 長：黃裕堅 副組長：黃曉斌

成 員：陳詩權 葉 聰 黃裕平黃偉勝 張志明 廖安慶

張遷華 鄧廣寧

職

責：全面負責 “二甲”復審的領導、組織、督查工作，做好與縣委縣政府、上級衛計主管部門和相關單位的請示協調工作。

3、領導小組下設“二甲”復審辦公室，辦公室設在醫務科，負責“迎審”的具體工作。

主 任：曾令先 副主任：傅冬梅

成 員：鄧遠亮 胡麗玲 陳有全 藍海妮 劉筱梅

黃永昌 管瑞蓮 李巧珍 黃軼紅 楊佐欽 饒偉華 陳信良 饒光明

職

責：

（一）負責“二甲”復審活動相關文件包括“復審”工作方案、工作計劃、各階段工作安排和要求、復審申請、自評報告、工作總結等的起草制定及具體組織實施。

（二）負責“二甲”復審相關工作任務的分解、下發、指導、督查、考核。

（三）負責“二甲”復審相關資料的收集整理、分類匯總、核對編排、保管、利用等。

（四）負責制訂“二甲”復審接待工作方案等。

（五）及時做好復審工作中各種問題的上下反饋，對復審工作每一個階段的完成情況進行全院通報。

4、各職能部門要加強組織領導，根據醫院實施方案、各階段工作要求和安排，及時進行部署和落實。加大指導、督導力度，做好資料的完善、收集整理、建冊歸檔工作。

5、全院各科要在醫院統一部署下，成立醫院“二甲”復審科室工作小組，由科主任跟護士長（或科室負責人）具體負責，責任到人，做好醫院階段性工作安排及完善、整理相關資料、記錄等，時間涵蓋為2012、2013、2014、2015年共四年，有計劃、有步驟的完成本科室的復審達標任務，積極做好迎審工作。

6、醫院二甲復審工作領導小組、辦公室、各職能部門結合“二甲”復審階段性的工作重點，適時召開全院性的“二甲”復審動員及專題部署大會，研究分析重大事項，制定工作策略，部署落實復審工作計劃和工作安排。

7、醫院“二甲”復審工作領導小組適時的向上級衛計主管部門、縣委縣政府匯報工作進展情況，獲得上級的支持和幫助。

四、工作實施步驟

（一）學習動員階段（2016年8月22日—2016年9月30日）

1、建立健全“二甲”復審組織機構，制定實施方案、各階段工作安排和要求，明確工作職責和任務分工，訂購各類迎審書籍資料。

2、領導小組召開專題部署會，制定工作策略，部署落實復審工作計劃和工作安排。召開全院“復審”學習動員大會，學習《廣東省二級綜合醫院評審標準2012版》的目的、要求，提出工作要求，強化全院復審意識。利用我院微信公眾號、網站、LED燈、短信、宣傳欄反復宣傳，營造濃厚的醫院“二甲”復審氛圍，讓全院職工了解和認識“二甲”復審對我院的重大意義，全院動員，人人參與創建，事事關系評審，要求全院每一個職工都明白自己的職責，做好各自的每一項工作，灌輸“院榮我榮，院衰我恥”的理念，形成全院上下一盤棋的良好氛圍，使全院職工在思想上有一個充分的準備。

3、各科室成立醫院“二甲”復審科室工作小組，由科主任跟護士長（或科室負責人）具體負責，責任到人，按照醫院“二甲”復審實施方案、本階段工作要求和安排，緊密聯系科室工作實際，認真學習下發的《廣東省二級綜合醫院評審標準2012版》、《醫院評審評價準備指南》、《廣東省二級綜合醫院評審標準實施細則2012版》，按照《廣東省二級綜合醫院評審標準2012版》要求，制定復審工作計劃、召開科室會議，逐條落實工作要求，做好醫療護理質量、醫療護理安全及科室管理工作。醫院“二甲”復審科室工作小組成員名單、科室復審工作計劃于2016年9月30號前報醫院“二甲”復審辦公室。

4、組織部分“二甲”復審工作領導小組及復審辦公室成員到相鄰市、縣醫院參觀，學習先進經驗，提升管理和“迎審”水平、能力。

（二）組織實施階段（2016年9月1日—2016年10月30日）

1、按照《廣東省二級綜合醫院評審標準2012版》的要求進行分解任務，落實責任，責任科室、責任人要認真學習標準，做好科室管理，結合科室職能，召開會議，醫院“二甲”復審科室工作小組對所負責的章節、條款內容要逐一進行比對，逐條梳理，逐條落實，責任到人，完成標準中要求的工作并規范、完善相關資料，應有詳實的原始材料作支撐，做好復審匯報材料的準備。科主任、護士長（負責人）對所負責的章節、項目負全責。

2、職能部門要加強檢查考核，職能科室按照《廣東省二級綜合醫院評審標準2012版》的要求，結合醫院的各項管理制度，進一步加大管理力度，按照科室職能，繼續落實好以下工作。

（1）全面建設醫院文化，依法依規辦院。把“以病人為中心”作為醫院建設與發展的核心理念，醫院每位職工要切實履行崗位職責，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，構建醫院特色文化。

（2）嚴格依法執業，實施規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范，認真落實醫院各類工作制度，進一步完成考核約束機制，完善制度管理、規范管理。

（3）合理設置醫院組織機構，切實落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主決策，認真推行院務公開，充分調動全院干部職工的積極性，加強協調，充分發揮醫院整體管理效能。

（4）發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥事、輸血、感染等委員會的職能和作用，加強細節管理，提高工作質量，按照“質量、安全、服務、管理、績效”綜合目標認真開展質量管理活動。

（5）統籌協調，推進學科建設。結合創建我縣衛生強縣及對口幫扶的契機，加強重點學科和專科建設，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院各學科可持續性發展。

（6）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實醫院財務管理和信息化建設的要求，結合我院改擴建工程，進一步加強住院環境、后期配套設施的改造，著力為患者和工作人員營造良好的就醫和工作環境。

（7）強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”、繼續教育、住院醫師規范化培訓等工作，進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風建設和民主評議工作。

（8）進一步開展優質服務和誠信服務，提高服務水平。全院干部職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心，強化服務、自律意識，規范醫療行為，改進服務作風，做細、做嚴、做實各項工作，持續改進醫療服務質量，保障醫療護理安全，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。

3、污水處理系統、供應室、手術室、重癥監護室的建設正在緊張施工、完善之中，相關分管領導要制訂應對措施及迎審策略，醫院“二甲”復審工作領導小組要將該項特殊情況向上級衛計主管部門、縣委縣政府匯報，爭取獲得支持和幫助，確保醫院“二甲”復審工作順利完成。

4、醫院“二甲”復審辦公室對照《廣東省二級綜合醫院評審標準2012版》的要求，組織相關職能科室人員開展初步的自評工作。此項工作應于2016年10月15日之前完成。

5、醫院“二甲”復審辦公室負責制訂大埔縣人民醫院“二甲”復審申請書及自評報告，并向市評審委員會申請復審。此項工作應于2016年10月25日之前完成。

6、醫院“二甲”復審辦公室負責督促相關部門整理、完善我院評審周期內接受衛生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況的相關資料，并負責資料的收集、歸類，遞交市評審委員會。此項工作應于2016年10月25日之前完成。

7、醫院“二甲”復審辦公室負責督促相關部門整理、完善我院評審周期內各出院患者病案首頁信息及其他反應醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息，并負責資料信息的收集、歸類，遞交市評審委員會。此項工作應于2016年10月25日之前完成。

（三）自查自糾，進一步整改提高階段（2016年11月1日—2016年12月31日）

1、職能部門及科室醫療（護理）質量管理小組對照《廣東省二級綜合醫院評審標準2012版》的要求，每月開展一次自查工作，自查的重點是本部門、科室或護理單元工作的薄弱環節。臨床科室、護理單元自查的核心是醫療服務、醫護質量以及體現質量、安全指標所要求的內容。完善相關文字記錄，記錄中要重點體現對所在存在問題的分析、整改意見或建議。

2、各科室、各部門在前期工作基礎上，重點解決自查自糾過程中發現的問題，以及《大埔縣人民醫院等級復審責任劃分表》所要求的重點內容。每天要有工作重點，醫院“二甲”復審科室工作小組通過努力能夠完成的項目，要指派專人負責，限期整改。對差距較大的項目，要有相對應的措施。

3、醫院“二甲”復審工作領導小組成員、醫院“二甲”復審辦公室要按照《廣東省二級綜合醫院評審標準2012版》的要求以及《大埔縣人民醫院等級復審責任劃分表》，有計劃的組織督導檢查，不斷地查漏補缺，對得分項目做到分分必爭。匯總全院督導檢查中發現的問題，并反饋至相關部門、科室、護理單元，并做好評審匯報材料的準備。此項工作應于2016年11月25日之前完成。

4、各部門、科室、護理單元要針對全面督導檢查中發現的問題，落實責任人，明確整改時間，認真進行限期整改。各科室、各專業不得放棄任何一個項目的分值，對需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見、建議及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理的可上報復審辦公室統一協調解決，復審辦公室應及時做好上下反饋。此項工作應于2016年12月10日之前完成。

5、不定期召開“復審”工作領導小組會議，分析不足，尋找差距，對需要醫院統一解決的問題或項目進行討論、解決。此項工作應于2016年12月20日之前完成。

6、各科室要按照復審標準要求，進一步規范、完善各類迎審資料，時間涵蓋為2012、2013、2014、2015年共四年，應有詳細的原始佐證材料。此項工作應于2016年12月31日之前完成。

（四）迎接“復審”階段（2017年1月1日—2月15日）

1、醫院“二甲”復審辦公室組織相關職能科室人員對臨床各科室,特別是急診科、麻醉科、手術室、檢驗科、血液凈化中心、供應室等重點部門進行最后的督導和檢查。

2、醫院“二甲”復審領導小組統一組織，模擬評審檢查方式，分專業組進行一次全院性達標自查，對醫院復審達標工作進行全面考評驗收。此項工作應于2017年1月10日之前完成。

3、各科室根據模擬自查考評情況及等級評審標準中的重點內容進行最后的檢查和梳理，進一步查漏補缺。此項工作應于2017年1月20日之前完成。

4、醫院邀請上級醫療單位專家進行試評審，對試評審結果進行全院通報，并進行最后的整改。此項工作應于2017年2月10日之前完成。

5、醫院“二甲”復審辦公室收集整理全套迎評資料，分類匯總，上報醫院二甲復審領導小組審閱，審閱后向市評審委員會遞交相關復審申請材料。此項工作應于2017年2月15日之前完成。

6、醫院“二甲”復審辦公室做好“復審”接待工作，制定接待方案，包括布置“復審”會議室，安排評審對接人員等，配合評審專家做好實地評審工作。此項工作應于2017年2月15日之前完成。

7、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的醫療技術，迎接市評審委員會領導、專家的考核評審。

五、工作要求

（一）統一思想，加強領導

醫院等級評（復）審工作，是進一步深化醫藥衛生體制改革，推進公立醫院改革試點工作，創建全省衛生強縣的重要舉措；也是強化醫院內涵建設，提升醫院綜合實力的重要推力。“復審”工作在今后一段時期內將是醫院各項工作任務的重中之重，密切關系到醫院的長遠發展和職工的切身利益。各部門、科室、單位要高度重視，充分認識“復審”工作的重要性，緊迫性和艱巨性，切實加強組織領導，以飽滿的熱情、積極的態度、扎實的工作，確保醫院“二甲”復審順利通過。

（二）精心組織，狠抓落實 各科室及工作組要按照評審工作實施方案的總體安排，統籌規劃，認真組織對《廣東省二級綜合醫院評審標準2012版》、《廣東省二級綜合醫院評審標準實施細則2012版》的學習和培訓，并嚴格按照《大埔縣人民醫院等級復審責任劃分表》的要求完善相關任務和資料，并組織自查，對在自查工作中發現的問題，限期整改。實行時間倒逼機制，使復審工作緊張、有序進行。

（三）定期督查，嚴肅紀律

醫院“二甲”復審工作時間緊、任務重，各部門、科室、單位要充分發揮主觀能動性，認真自查整改；領導小組、“二甲”復審辦公室及相關負責人要定期督查各項工作的落實情況，明確責任分工，實行誰主管誰負責的工作責任制。醫院同時要制定相關獎懲措施，將“復審”工作與績效考核、年終評先評優等相掛鉤，對迎審工作不重視、工作不力、失職、資料不合格、未能及時完成迎審任務的，將按照醫院管理方案等進行問責處理；對工作成績顯著、有突出貢獻、具有大局意識的科室與個人予以全院表彰獎勵。

大埔縣人民醫院 2016年9月19日

第四篇：XX醫院等級評審工作方案(07.20)

XX醫院

迎接醫院等級評審工作方案

為深入開展迎接三級綜合醫院等級評審（以下簡稱“迎評”）工作，進一步加強我院自身建設和規范化管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，確保我院順利通過三級甲等綜合醫院（以下簡稱“三甲”）評審，特制訂本工作方案。

一、指導思想

深入貫徹落實醫藥衛生體制改革總體部署，緊密圍繞公立醫院改革各項工作任務，堅持以病人為中心，維護公立醫院公益性，加強醫院內部管理，提高運行效率，提高醫療質量，保證醫療安全，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

二、工作目標

堅持“以評促建、以評促改、評建結合、重在建設”，在確保我院通過“三甲”評審的基礎上，通過系統、規范、深入的自查整改工作，不斷加強醫院自身建設，全面規范醫院管理，促進我院科學、快速、健康發展。

三、組織機構

為確保“迎評”工作的順利進行，醫院成立“迎評”工作領導小組，成員如下：

組 長： 副組長：

成 員：

領導小組下設等級評審辦公室，成員如下： 主 任： 副主任： 成 員： 職 責：

（一）“迎評”活動的整體策劃、相關文件包括“迎評”工作方案、工作計劃、工作進程等的起草制定及具體組織實施。

（二）“迎評”相關工作任務的分解、下發、指導、督查。

（三）“迎評”相關資料的收集、整理、保管、利用。

（四）醫院評審接待工作等。

“迎評”工作領導小組下設四個檢查組，分別為醫療服務管理組、醫療質量管理組、行政后勤管理組、教學科研管理組，具體成員及職責如下：

（一）醫療服務管理組 組 長： 副組長：

成 員：

職 責：

1．負責我院門急診及住院診療過程中，涉及醫療服務水平與醫療服務質量持續改進相關工作的督查工作。

2．針對在全院醫療服務質量檢查中發現的問題，提出相應的整改措施和工作機制，并責成有關單位限期整改。

3．收集、整理被查科室“迎評”過程中存在的問題，并積極協調解決。

（二）醫療質量管理組 組 長： 副組長：

成 員：

職 責：

1．負責臨床、醫技科室及護理單元醫療、護理質量的督導檢查。2．針對在醫療、護理質量督查中發現的問題，提出整改意見并責成有關單位限期整改。

3．收集、整理被查科室“迎評”過程中存在的困難并積極協調解決。

（三）行政后勤管理組 組 長：

成 員：

職 責：

1．負責行政后勤科室“迎評”工作的監督檢查。

2．針對督查中發現的問題，提出整改意見并責成有關單位限期整改。

3．收集、整理行政后勤科室“迎評”過程中存在的困難并積極協調解決。

（四）教學科研管理組 組 長： 成 員： 職 責：

1．負責教學、科研部門“迎評”工作的督導檢查。

2．針對督查過程中發現的問題，提出整改意見并責成有關單位限期整改。

3．收集、整理被查科室“迎評”過程中存在的困難并積極協調解決。

四、實施步驟

（一）學習動員、認真整改階段（7月11日-7月31日）1．建立健全“迎評”組織機構，明確工作職責和任務分工。2．醫院召開“迎評”動員大會，提出工作要求，強化全院評審意識。對衛生部《三級綜合醫院評審標準條款評價要素與方法說明》（以下簡稱：評價要素與方法說明）進行解讀，并對三級綜合醫院等級評審辦法、流程進行介紹。同時，醫院將與各部門、科室、單位負責人簽訂《XX醫院等級評審工作責任書》。

3．各部門、科室、護理單元認真組織本單位全體人員學習《評價要素與方法說明》，對照評審標準逐一落實相關責任人。職能部門負責人要親自擔任所負責章節重點工作的責任人，臨床科主任、護士長要親自擔任《評價要素與方法說明》第四章“醫療質量安全管理與持續改進”或第五章“護理管理與質量持續改進”主要內容的責任人。

4、責任人對所負責的章節、條款內容要逐一進行比對，確認目前此項工作的“A、B、C”級水平，落實標準中要求的工作并完善相關資料。責任人對所負責的章節、條款負全責，醫院將實行責任追究制。

5、職能部門及科室醫療（護理）質量管理小組每周開展一次自查工作，自查的重點是本部門、科室或護理單元工作的薄弱環節。臨床科室、護理單元自查的核心是醫療服務、醫療安全、醫療質量以及體現質量、安全指標所要求的內容。完善相關文字記錄，記錄中要重點體現對所存在問題的分析、整改以及整改后所取得的效果。

6、邀請省外專家來院傳授迎評工作經驗，現場指導幫助我院迎評工作。

7、醫療質量管理檢查組7月下旬開始對急診科（包括兒內科門急診）、重癥醫學科、麻醉科、手術室、檢驗科、血液凈化中心等重點部門進行督導和檢查。

8、院領導對所聯系的科室進行一次督導檢查。

（二）進一步整改提高階段（8月1日-10日）

1、各部門、科室、護理單元在前期工作基礎上，重點解決自查自糾過程中發現的問題，以及《評價要素與方法說明》所要求的重點內容。能夠立即解決的立即解決；不能解決的要作出應對的可行性計劃；對于特殊的、本部門難以解決的硬性指標將舉全院之力進行重點突破。

2、組織一次全院大檢查。“迎評”工作四個檢查組，根據所分擔的任務要求，分別到臨床、醫技科室、護理單元、行政后勤職能部門進行一次全面督導檢查。

3、邀請院外醫院管理專家，對我院“迎評”準備工作進行檢查指導。

（三）督查促進階段（8月11日-20日）

1、召開“迎評”工作領導小組會議，匯總全院大檢查中發現的問題，并反饋至相關部門、科室、護理單元。

2、各部門、科室、護理單元要針對全院大檢查以及院外管理專家檢查指導中發現的問題，認真進行限期整改。

3、召開全院“迎評”工作階段會議，分析不足，尋找差距，進一步提高全院職工對“迎評”工作進展情況的認識。

4、院領導對所聯系的科室再次進行督導檢查。督導檢查的重點內容是處于“B”級和“C”級狀態的工作，并督促其限期整改提高。

（四）查缺補漏階段（8月21日-31日）

1．再次組織一次全院大檢查。檢查的重點內容是第一次全院大檢查中發現的問題及仍處于“B”級和“C”級狀態的工作。

2.召開全院“迎評”工作階段總結會議，實事求是的分析我院在“迎評”工作中依然存在的缺陷與不足，并予以協調解決。

3.組織有關專家嚴格按照《三級綜合醫院評審標準》進行全面自評，逐條逐項考評，對不足之處繼續整改，完善提高，力爭各項指標達到三級甲等醫院的要求。

（五）準備“迎評”階段（9月1日-6日）

1、對重點科室：急診科（包括兒內科門急診）、重癥醫學科、麻醉科、手術室、檢驗科、血液凈化中心等重點部門進行最后的督導和檢查。

2、對等級評審標準中的重點內容進行最后的檢查和梳理。

3、召開“迎評”工作領導小組會議，安排部署專家實地評審工作。

（六）現場評審階段（年9月6日始）1.加強對外聯系，確保“迎評”信息暢通。

2.做好“迎評”接待工作，包括布置“迎評”會議室，安排評審對接人員等，配合評審專家做好實地評審工作。

五、工作要求

（一）統一思想，加強領導。

醫院等級評審工作，是進一步深化醫藥衛生體制改革，推進公立醫院改革試點工作，落實三年重點任務的重要舉措；也是強化醫院內涵建設，提升醫院綜合實力的重要推力。“迎評”工作在今后一段時期內將是醫院各項工作任務的重中之重，密切關系到醫院的長遠發展和職工的切身利益。各部門、科室、單位要高度重視，充分認識“迎評”工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領導，明確責任分工，以飽滿的熱情、積極的態度、扎實的工作，確保醫院“三甲”評審順利通過。

（二）精心組織，狠抓落實。

各科室及工作組要按照評審工作實施方案的總體安排，統籌規劃，認真組織對《三級綜合醫院評審標準》的學習和培訓，并嚴格對照評審標準組織自查，對在自查工作中發現的問題，客觀對待，及時整改，達不到標準的要提出可行性計劃和時間節點，不容許存在半點虛假。

（三）廣泛宣傳，及時總結

通過院報、網站、宣傳欄等宣傳渠道，廣泛發動，層層動員，營造“人人關心，人人支持，人人參與，人人貢獻”的濃厚的創建氛圍，編印《醫院等級評審工作簡報》，及時報道評審工作的進展和取得的階段性成績，加強經驗交流，互相學習和借鑒好的工作思路和做法，確保創建工作在全院職工的支持下有序開展。

（四）建立院領導聯系科室制度

為加強對迎接醫院等級評審工作的領導，醫院建立院領導聯系科室制度。每位院領導負責聯系部分科室，協調解決所聯系科室“迎評”工作中所需要解決的問題，督促、檢查、指導聯系科室“迎評”工作。職能部門負責人要加強對訪視科室的溝通和聯系，積極協助院領導做好聯系科室的“迎評”相關工作。

（五）建立“迎評”工作周例會制度

每周不定期召開迎評工作領導小組會議，必要時邀請部分科主任參加，研究部署階段性“迎評”工作，協調解決“迎評”工作存在的問題，督促指導各部門、科室、護理單元“迎評”工作，認定“迎評”工作崗位職責履行情況及責任追究。

（六）定期督查，嚴肅紀律

“迎評”工作時間緊、任務重，各部門、科室、單位要充分發揮主觀能動性，認真自查整改；領導小組、工作組及相關負責人要定期督查各項工作的落實情況。同時，要嚴肅“迎評”紀律，將“迎評”工作與績效考核、年終評先評優相掛鉤，對創建工作不力、未能及時完成創建任務的，將按照《XX醫院迎接醫院等級評審獎懲辦法》（另行發布）進行處理。

二0一一年七月十日

第五篇：醫院評審

xx市中心醫院接受復評：

一、腫瘤科巡查

腫瘤科巡查 5、9:18分

詢問護士級別護理

護士：張x 一級護理的措施有哪些？答：尿道護理、放化療病人護理等科室一級護理病人的相關措施

6、查54 床病歷

54床蔣xx 住院號57509x 結腸CA 問：化療藥物的副作用。答：一般為惡心、嘔吐等 問：看護理記錄問一級病人多久記錄一次護理記錄，放化療病人的反應有無記錄和護理的健康宣教，建議放化療病人患者的副作用應加強觀察，并體現在護理記錄上，如（未出現惡心、嘔吐等）護理書寫記錄過于簡單，未體現護理具體的措施與內涵 6、9:24

產看輸液流程，專家說輸液操作中均能體現三查，產看2015年護理目標，還有目標管理相關檢查資料問題的反饋

整改

評價

追蹤

7、問護士長

a)

問特一級護理的目標：≥90%

b)

問患者服務滿意度合格標準：90分以上

錯誤

應為95% c)

不良事件報告制度處理流程知曉率

答：100% d)

本崗位職責知曉率

答：100%

錯誤

應為90%

9、查看級別護理，檢查問題的整改及反饋

護士長說每個月若有問題都有整改記錄，每年對級別護理的情況進行總結分析。

10、查看質控手冊相關內容，護理部針對1月檢查要求腫瘤科2月進行輸血培訓，專家追蹤2月是否進行了輸血培訓。

11、查看護理常規（腫瘤專科）。

專家詢問護理部主任何時修訂制度及流程。

何主任答：對于有改動的及時修訂，對變動不大的兩年修訂。

專家說應體現修訂標識，并查看對新修訂制度的培訓記錄（培訓手冊），接著查看護士對培訓的記錄體現（業務學習記錄本），查看新修訂制度的考核記錄本（規培手冊上的抽考記錄、試卷資料）。

專家說護士業務記錄本未記錄有制定修訂程序與規定的記錄，但只要問題回答，也算是培訓。

12、查看新技術、新業務準入、資質準入

專家建議，只針對科室的新技術、新項目，可理解為外院有本院無，其他科室有本科室無，如果這樣的話就都算開展新技術、新項目。定期召開新技術、新項目論證會，由護理部、科教部牽頭，醫生、律師、護理共同參加。從技術倫理各方面進行論證，以確定是否適合開展。過半年追蹤新技術、新項目開展的效果怎么樣。

13、查看人力資源調配方案。

二、神經外科巡查

1、專家詢問護士病人的主要病情。

詢問患者住院時間，患者講述住院原因。詢問患者排泄、活動情況。

2、詢問患者輸液的藥物，腕帶的作用。3、1床

a)

護士介紹主要病情

b)

專家查看護士對患者進行翻身 c)

詢問護士患者的管道，胃管的作用及檢查方法，并詢問格拉氏評分項目。護士長介紹目前已將評分表更改。專家建議：不能在沒有循證的情況下更改。

現場要求責任護士對患者進行格拉氏評分，責任護士的評分與組長的評分不一致。

建議：患者應進行良姿位擺放。

4、問題：患者需要避光，頭皮針管道部分未避光 建議：采取不同措施進行避光

5、專家詢問創腔引流的情況以及注意事項（詢問護士何冬梅：年限7年）a)

最近科室進行了哪些培訓？應急演練是什么？ b)

護理部層面的應急演練是什么？

c)

問病房有患者說液體有問題，護士應該怎么辦 專家到第一診療室

a)

查看冰箱溫度登記本 b)

查看無菌包 c)

詢問藥物配制 d)

查看高危藥品 避光延長管注意頭皮針部分要避光，鄭主任建議把患者衣袖拉下來就起到避光作用

6、專家查看護理質控手冊，詢問質控活動開展情況

a)

查看質控活動記錄：查三級質控的執行 b)

對不良事件報告，建議報告單上責任人一欄不要只是責任人和當事人，科室的原因分析較簡單，建議細化 c)

查看2015年不良事件報告 d)

查看科室組織的業務學習記錄

e)

詢問護士患者發生輸血反應的表現、處理 f)

詢問輸血執行后的流程 g)

詢問醫生輸血核對內容 h)

詢問醫生患者用血的原則

i)

詢問醫生遇到左右手術，怎樣預防手術部位錯誤 j)

詢問醫生針刺傷的處理流程

k)

問題：醫生對針刺傷的處理流程回答不全 l)

針刺傷的培訓時間

7、問醫生

問醫生：什么叫標準預防。答：是將普遍預防和體內物質隔離的許多特點進行綜合，認定病人血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜．接觸上述物質者必須采取防護措施．根據傳播途徑采取接觸隔離，飛沫隔離，空氣隔離，是預防醫院感染成功而有效的措施。

醫生回答不出來。

科室對醫生進行了哪些培訓？

問醫生：滅火器在病區哪些地方放置了？滅火器的使用。

三、心胸外科巡查

1、詢問護士長床位數，上班護士總數，危重病人有哪些。

2、專家查看護士排班本，詢問能級對應如何體現，詢問護士長應急人力資源調配方案。

3、詢問護士長工作年限，發生胸腔閉式引流管脫落應急預案，拔管的指針，老年患者多不多，是否有跌倒風險。消化內科巡查記錄 14：:30

四、消化內科

1、詢問內鏡檢查、腸道準備

（1）瀉藥（2）服腸道動力的藥物

2、問內鏡護士。答：有四個護士。

詢問內鏡消毒時間、4臺主機、13條胃鏡、6臺消毒機、每臺消毒14分鐘。每年開診量：腸鏡200例，胃鏡1000多例 詢問食管擴張、支架、息肉的治療

3、優質護理服務舉措，無具體的實施及措施

4、口服藥發放的具體操作。答：單次發放

5、詢問電話回訪。答：護理人員電話回訪，針對回訪的信息與醫療共同討論進行整改。

6、優質護理服務專項評價，優質護理服務聯席會議，優質護理服務應有各種保障制度、激勵機制。

7、查看用藥（口服藥）：對于那種輸完液要離院的病人，口服藥應怎么發放。答：對于這種病人護士指導病人服藥后，病人家屬和在院病人帶藥單后帶藥回家。

2、五、門診

護理x主任今天在門診看了注射室、眼科治療室、康復治療室、心電圖室，1、問了醫生手衛生時機．現場洗手．洗手時間．門診患者如何身份識別。

2、心電圖室問危急值包括哪些、現場查看危急值登記本、如何通知門診及住院病人的危急值、現場抽考CPR。

3、問注射室的工作量，過敏性休克咋個搶救，采取哪些措施

六、康復科

1.詢問主任康復科現狀；治療師人數；學歷情況 2.詢問康復專科護士人數，查看醫技康復資料 3.查看醫技組質量管理小組構架與質量活動開展情況 好的地方：把醫院領導的精神傳達文件放在質控資料里 4.詢問質量會議內容

5.問患者主要病種，關注兒童康復，主要類型腦癱,運動神經癱瘓等 6.對于卒中，吞咽障礙等患者的主要治療，主任向專家介紹吞咽障礙治療開展情況

7.康復出院后的指導怎么做的，主任向專家介紹門診指導、隨訪指導 8.向專家介紹微信平臺的消息推送情況，四個視頻的制作內容等，專家表示贊許 9.查看輸液管理情況

10.查看跌倒專項分析，詢問治療師對跌倒的評分是否知曉，因為跌倒發生地點多在訓練區，建議治療師應熟悉

七、急診科：

分診臺護士測血壓、傳染病人測血壓后問袖帶該怎么處理、問實習護生崗位職責，查看處置室、保潔值班室，查看搶救室，還抽查了洗胃，接著又查資料。

八、肝膽外科

肝膽外科晨會

一、床旁交班時夜班者敘述較少，都是由責任護士在做健康指導

二、患者濕化瓶內水較少

三、交班者對患者的到院情況未做交接

四、護士長對胸腔閉式引流未做指導性介紹，護士長在床旁交班過程中未參與

五、胸腔閉式引流在出口處未進行規范固定

六、向患者做引流管知識介紹時未告知其引流管滑脫的危險性 晨會通報：（護理組）

1、用藥、采血、自殺未深度分析

2、未體現上級護士對下級護士的指導

3、師資培訓效果未分析

肝膽外科巡查：

七、專家查看一覽表，詢問責任護士分管的是否有老年患者，責任護士介紹27床病史。專家詢問患者吹氣球的作用是什么，詢問護士如何指導患者吹氣球？安置T管的時間？引流量是多少？護士對引流情況不熟悉。詢問患者能否下床，如何進行活動？術后5天，第4天下床。

詢問患者的飲食情況，當日已下醫囑進流質食物，責任護士介紹如何進食。

八、專家詢問26床患者，自覺癥狀如何？入廁是否自己去？是否方便？患者自述頭暈，專家詢問患者下床如何緩解頭暈的現狀

12、專家詢問醫生（2013年上班）是否提到過針刺傷，如何處理上報？回答：在手術室遇到過，在科室已上報。專家查看職業暴露的登記，有登記。

13、專家問：如何鼓勵患者參與安全管理。

回答：包括溝通、手術、術后康復、安全核查、腕帶并邀請患者主動參與到安全核查中來。

專家問：那么手術環節中，如何鼓勵患者參與安全管理。

回答：術前準備溝通要求患者參與，手術室中手術開始前給予心理安慰，手術安全核查的核查方式及內容。

14、專家問：假如我是患者，手術需要分左右，如何與患者溝通。回答：先查對腕帶，再查體，詢問病史。專家認為：應詢問患者自己是左邊還是右邊

15、專家問：手術中離體標本如何管理？是由誰送到病理科？ 回答：30分鐘內固定標本，巡回護士送標本，核查很重要。

16、專家問：最近培訓的內容。

17、回答：CPR做一次。

18、詢問用藥是什么？專家查看16床患者？詢問患者目前癥狀？詢問護士生長抑素的作用？泵報警時應急處理辦法？詢問護士工作年限？科室是否進行專科培訓？該患者的護理要點是什么？目前患者輸液用藥是什么？查對如何執行？患者剛才做的檢查項目是什么？上一天排泄情況？患者的飲食情況？

19、查看患者留置針情況，敷貼上的字跡模糊詢問留置針更換的指針？ 20、專家詢問主任（劉）

①科室是否開展優質護理服務？開展的時間？

主任介紹優質護理服務開展的時間及快速發展情況，醫護一體化的開展落實情況 ②詢問主任科室開展優質護理服務以來的變化 主任回答開展以來促進醫療質量的提升，責任制整體護理的落實提升了患者滿意度，醫生滿意度，患者滿意度高了，提升了科室的整體水平。

21、抽考CPR ①醫生發現25床患者需要搶救。醫護一體配合搶救。

專家認為1.建議使用簡易呼吸器，而不是用口對口人工呼吸； ②醫生開放氣道的動作不完全正確；

③通知麻醉科插管時未將床頭移開，未騰開空間； ④建議更好的結合實際，有效展開搶救。（九、護理部

評審員：楊x、鄭xx到護理部指出：

1、不良事件

一、針對不良事件的分析，建議將前三位的科室進行分析，為什么會排在前列，重點進行改善，由科室自己提出意見進行整改分析

二、針對不良事件發生人的職稱、發生時段等建議進行前后對比，不斷細化改進，分析是否需要進行相應內容的改進

三、針對發生地點的每個項目建議與上一年進行對比，分析各項目發生的具體原因以促進改善

四、對非計劃性拔管的原因建議原因分析應具體細化

五、用藥錯誤、采血錯識分析的時候應分開分析。應具體分析每個次目的分生原因，找到真因。護理部分析的深度不夠，需要進行更深入的分析。

六、針對患者自殺事件護理部應進行重點分析，從護理管理角度查找原因，有針對性進行整改。

七、建議針對用錯藥事件，建議信息科對醫囑執行進行設障，即未掃描ＰＤＡ就無法執行。

2、護理查房

一、護理部的查房應三種查房類型均執行，查房記錄中沒有查房類型，參加人員建議放在前面。

二、業務查房應是誰查房誰主導，查房人不清楚。要體現上級護士對下級護士的督導作用，責任護士應向查房人進行病史匯報，查房人應根據匯報情況，病情進行全面的查體，查看責任護士的護理工作落實是否到位，檢查其匯報的內容是否詳實，以體觀對下級護士的督導，然后通過與患者的溝通，融入學科方面的前沿支態，查房人可抽問年輕護士對患者相關疾病知識的知曉率，同時指導年輕護士的相關內容的掌握。（護理查房記錄更像是總結，沒有體現出查房的步驟及專業性指導。）

3、疑難病例討論

１、討論應有一個主導的人，沒有體現出來

２、循證依據的高度不足，至少應查詢五種以上的數據庫，護理部討論更多的是目前的問題，沒有專業前沿的內容，深度不夠，討論的解決內容不夠細化，沒有體現如何解決問題，相關的建議沒有說明依據，不能是主觀的說明，需要怎么做

4、護理質量與安全

1、護理部領導建議在質量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

四、護理質量與安全

1、護理部領導建議在質量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

2、門急診危急值報告無流程。建議在危急值登記本“是否處理”

3、護理部對危急值的專項督察應有追蹤，分析，整改措施。

5、人力資源管理

1、查看人力資源床護比，詢問心胸外科年心臟手術多少臺次，護士22人是否滿足臨床需求

2、晉級職稱的條件：除現有職稱晉升標準之外，建議對晉升副高人員加入現場查房，查房內容應為本專業內容，晉升主管護師應考核講課水平，專科知識考核與急救技能考核。

3、對護理部干事工作職責的完成情況缺少考核、評價

4、護理部干事在輪轉期間應該參與本專業的培訓（建議護理部干事上午一般參與臨床工作）

6、教學管理

1、護生教學質量分析無追綜，無授課教學評價及分析

2、對教學師資培訓無具體的培訓效果評價，如師資培訓參加多少人，培訓覆蓋率多少，年終的受訓率是否達標。

疑難病例討論和護理查房中存在的問題：1.要有主查人，必須是主管以上人員或護士長。2.參加人員在主查人后，可電子打印。各科室今晚立即整改。